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Diabète de type 2 et
aptitude aéronautique
Actualités thérapeutiques
MP S. BISCONTE(1),MP J. MONIN(2), MC® P. DOIREAU(3), MC S. NGUYEN(1).
Journée de médecine aéronautique du CEMPN de Bordea uxMérignac – 20 octobre 2016
(1) CEMPN, HIA Robert Picqué, Bordeaux
(2) CPEMPN, HIA Percy, Clamart
(3) Service médical de la DGAC Sud-Ouest - Mérignac
.
Médecin Principal Sébastien BISCONTE
Pas de conflit d’intérêt à déclarer
Journée de médecine aéronautiquedu CEMPN de Bordeaux
Jeudi 20 octobre 2016
� En quelques chiffres: (1)
4,6% de la population Française(3 millions).
En augmentation de 5,4%/anRéduit à 2,3%/an depuis 2013
Effet des campagnes de santé publique
Gestion pratique et apports des nouvelles thérapeutiques
Diabète :Une
épidémie mondiale !!!
� Impacte la sécurité des vols:- Atteinte des organes cibles
- Risque d’hypoglycémie induite par le traitement +++
(1) Bulletin épidémiologie hebdomadaire de novembre 2015
� Souvent sous estiméil faut rajouter 1% de patients diabétiques non diagnostiqués
Diagnostic de diabète
1 diabètique sur 5 ne le sait pas !50% des diagnostics au stade de complication
Criteria for the diagnosis of diabetes and of increased risk for diabetes [prediabetes]/Impaired Fasting Glucose [IFG] adopted from ADA—Clinical Practice Recommendations [Diabetes Care, 36 [S1], 2013]Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013
Dépistage
Diagnostic
� Textes réglementaires peu contraignants- Classe 1: admission et 40 ans- BU à chaque visite pour tous
x2
Caractéristiques du diabète
� Secondaire� endocrinopathie, � pancréatopathie, � iatrogène…
� Type 1: carence insulinique� Type 2: (92% des diabète)
Recommandation de la haute autorité de santé :Stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 – janvier 2013
Type de diabète
Equilibre
Prise en charge diététique dès HBA1c > 6 % Objectif HBA1c ≤ 6.5 %Intensification thérapeutique si > 7% avec régime bien conduit
A renouveler tous les 3 mois (durée de vie d’un globule rouge)
2013
Recherche de complications
� Apparition progressive dans le tempsImportance de prendre en compte
l’ancienneté du diabèteNotion de diabétique à haut risque
� Recherche de la cardiopathie ischémique +++
Risque de SCA identique qu’uncoronarien non diabétique
Place essentielle de l’épreuve d’effort
En pratique :
Examen clinique consciencieux ECG,Epreuve d’effort et écho doppler vasculaire
selon le risque cardiovasculaire absoluFond d’œil
Créatinémie et microalbuminurie
Recherche et Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires
- Age - >50 ans chez l’homme - >60 ans chez la femme
- ATCD familial d’accident cardiovasculaire du premier degrés
- Chez un homme < 55 ans- Chez une femme < 65 ans
- ATCD familial d’AVC < 45 ans
FDRCV non modifiables
Recherche et Lutte contre les facteurs de risque cardiovasculaires
1. Surcharge pondérale +++
2. Tabagisme
3. Hypertension artérielle (1)
� Objectif < 140/85 mmhg 130/80
4. Hyper cholestérolémie (2)
� SCORE > 10% ou atteinte des organes cibles � LDL < 0,7 g/l
� SCORE entre 5 et 10% ou diabétique � LDL < 1 g/l
5. Recherche de SAOS
6. Sédentarité
- Age
- ATCD familial d’accident cardiovasculaire du premier degrés
- ATCD familial d’AVC < 45 ans
FDRCV non modifiables FDRCV modifiables
(1) Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Bohm M, et al. ESH/ESC guidelines for the management of hypertension. J Hypertens 2013;31:1281-1357.(2) ESC: Guidelines on management of dyslipidaemia 2016
Aptitude aéronautique
MED.B.025 Systèmes métabolique et endocrinien
Insuline : Inaptitude,
Autre traitement : Concertation avec l’Autorité
pour les pilotes classe 2
AMC2 MED.B.025 Metabolic and endocrin systems (classe 2)
Traitement sans risque d’hypoG : acceptable
Implementing
Rules
Acceptable Means of
Complianceand Guidance
Material AMC5 MED.B.095 (LAPL) MED.C.025 (PNC) Metabolic and
endocrin systems
Insuline : Aptitude possible avec restrictions après
présentation au pôle médical …. mais INAPPLICABLE !!!
Recommandations HAS 2013
Choix guidé par :
• Données des études de morbi-mortalité,
• Efficacité sur HBA1c,
• Tolerance
• COUT +++
En première intention : peu de changement
• Perte de poids > traitements médicamenteux• Element maitrisable par le pilote• Levier majeur de l’aptitude
Mesures hygiéno-diététiques
BiguanidesInhibiteurs del’α-glucosidase
Tolérance…
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
(d) Diabetes mellitus
(3) Applicants with diabetes mellitus Type 2 treated with insulin may be assessed as
fit with limitations for revalidation if blood sugar control has been achieved and the
process under (e) and (f) below is followed. An OSL limitation is required. A TML
limitation for 12 months may be needed to ensure compliance with the follow-up
requirements below. Licence privileges should be restricted to aeroplanes and
sailplanes only.
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
(e) Aero-medical assessment by, or under the guidance of, the licensing authority:
(1) A diabetology review at yearly intervals, including:
(i) symptom review;(ii) review of data logging of blood sugar; (iii) cardiovascular status. Exercise ECG at age 40, at 5-yearly intervals thereafter
and on clinical indication, including an accumulation of risk factors; (iv) nephropathy/ nephropathy status.
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?
(3) Blood testing at 6-monthly intervals:
(i) HbA1c; target is 7,5–8,5 %;(ii) renal profile; (iii) liver profile; (iv) lipid profile.
HBA1c < 8% si
- comorbidité grave avérée- espérance de vie limitée- sujets âgés « fragiles »
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?
� Autogestion du pilote illusoire
(5) Applicants should be assessed as unfit in the following cases:
(i) loss of hypoglycaemia awareness; (ii) …
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?
� Autogestion du pilote illusoire
� Procédure de surveillance anti-SV
(f) Pilot responsibility
(1) Testing during non-operational
periods: normally 3–4 times/day or
as recommended by the treating
physician, and on any awareness of
hypoglycaemia.
(2) Testing frequency during
operational periods:
(i) 120 minutes before departure; (ii) <30 minutes before departure; (iii) 60 minutes during flight; (iv) 30 minutes before landing.
Pilots should prove to the AME or AeMC or licensing authority that testing has been performed as indicated below and with which results.
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?
� Autogestion du pilote illusoire
� Procédure de surveillance anti-SV
� Responsabilisation du pilote de sécurité
(b) The safety pilot should
be briefed pre-flight on the
potential condition of the
pilot. The results of blood
sugar testing before and
during flight should be
shared with the safety pilot
for the acceptability of the
values obtained.
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
� Aptitude en révision uniquement � Limitation pilote de sécurité (OSL),
Avions et Planeurs seulement (OAL), Validité 12 mois (TML)
� Présentation impérative au pôle médical,
� Revue des symptômes et des glycémies… inapplicable
� Les AMC recommandent un diabète non équilibré ?!?
� Autogestion du pilote illusoire
� Procédure de surveillance anti-SV
� Responsabilisation du pilote de sécurité
Insuline =
Inapte
Polémique autour de l’utilisation de l’insuline pour les licences LAPL
O Manen, V Martel, R Germa, JF Paris, E Perrier. Should a pilot on
insulin really fly? Lancet Diabetes Endocrinal.2014. vol 2. 451
Incrétines(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)
Green JB, Bethel MA, Armstrong PW et al. TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes.
N Engl J Med 2015;373(3):23
Mécanisme
� Etude TECOS
Sitagliptine vs placébo
14 671 patient avec une maladie cardiovasculaire avérée
• Pas de majoration du risque cardiovasculaire dans la groupe traité
• Pas d’augmentation du nombre d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque
CCL: Sécurité cardiovasculaire avérée
Nouveauté – inhibiteurs de la DPP4
Efficacité
Réduction de 0,7 à 0,9% de l’HBA1cPas d’hypoglycémie
Kuritzky L, et al. Safety and efficacy of dulaglutide, a once weekly GLP-1 receptor agonist, for the management of type 2 diabetes. Postgrad Med. 2014;126(6):60
DeYoung MB, et al. Encapsulation of exenatide in poly-(D,L-lactide-co-glycolide) microspheres produced an investigational long-acting once-weekly formulation for type 2 diabetes. Diabetes Technol Ther 2011;13:1145-5
Incrétines(inhibiteurs de la DPP4 et analogues du GLP1)
Nouveauté – analogues de la GLP1
� Exénatide retardIncorporé dans des microsphères1 injection par semaineParfois mal toléré au point d’injection
Première molécules:- Demi-vie courte- Voie sous cutané
obligatoire quotidienne- Tolérance digestive parfois
médiocre
� Nouvelle forme galénique
CCL : Efficace, bien supporté, pas de risque d’hypoglycémie, peut être intéressant en cas de nombreux décalages horaires
� DulaglutideLié à un fragment de chaine lourde d’une Ig1 injection par semaineTrès bon tolérance cutanée
Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines
Mécanisme
Effets
?
Réduction de 0,7% de l’HBA1cPerte de poids Pas d’hypoglycémie
Effets secondaires
PolyurieSur risque d’infection urinaire ou génitale
Inhibiteurs du SGLT2: Gliflozines
Results of the EMPA-REG OUTCOME™ Study. Congrès de l’European Association for the Study of Diabetes. Stockholm 17 septembre 2016
Etude EMPA-REG
?
7020 diabétique ayant une maladie
cardiovasculaire
Résultats:
- Moins d’insuffisance cardiaque et de mortalité cardiovasculaire
- Perte de poids- Diminution de la PAS
Actualités et voies de recherche
(non exhaustif)
E-santé et objets
connectés
Implants thérapeutiques
Nouvelles molécules…Ex: Sirtuines
Pancréas artificiel à boucle fermé
Conclusion
Vous avez un rôle essentiel dans le DEPISTAGE du diabète de type 2.
EVALUATION précise centrée sur les facteurs de risque cardiovasculaire et la maladie coronaire.
SUIVI essentiel avec évaluation de l’équilibre glycémique et adaptations thérapeutiques si besoin
InsulineSulfamides
Glinides
MetformineInhibiteurs de la DPP4Analogues du GLP1
Inhibiteurs de l’ α-glucosidase
Gliflozines ?