DIAGNOSTIC ANTENATAL ET PATHOLOGIES …alcciago.free.fr/documents/DAN et Pathologies Foetales_Grossesses... · PHYSIOPATHOLOGIE Insuffisance placentaire primitive du donneur = Transferts

DIAGNOSTIC ANTENATAL

ET

PATHOLOGIES FOETALES

P. VAAST

Clinique d ’ Obstétrique

HOPITAL JEANNE DE FLANDRE

C.H.R.U. LILLE

LES GROSSESSES MULTIPLES

2 MECANISMES ¹ +++++

DIZYGOTES : ( FJ ) Implantation de deux œufs

Fécondation simultanée de deux ovocytes par deux spermatozoïdes

® Patrimoines génétiques différents = 2 grossesses uniques évoluant en parallèle

MONOZYGOTES : ( VJ )

Fécondation d ’un seul ovocyte par un spermatozoïde

donnant un œuf unique se divisant secondairement

® Patrimoines génétiques identiquesPathologies spécifiques

EPIDEMIOLOGIE

DIZYGOTES : ( FJ )

- Facteurs favorisants : Age maternelParitéPrédisposition familialeEthnie (Asie/ Afrique = X 16)Nutritionnels Chimiques

- Traitements AMP ++++++

EPIDEMIOLOGIE


- Facteurs Héréditaires ou Environnementaux @ 0

- Surmaturité ovulaire : Ovulation retardée

Fécondation tardive- Variations avec l ’âge ( < 18 et > 35 ans )

Fréquence stable : 3.5 à 5 / 1000

2 ENTITES TOTALEMENT DIFFERENTES

+++++

PLACENTATIONS ¹ +++++

DIZYGOTES : ( FJ )

- PLACENTATION TOUJOURS DE TYPE BICHORIAL BIAMNIOTIQUE

Deux masses trophoblastiques distinctes séparées ou fusionnées

Membrane interovulaire à 4 feuillets

Anomalies : AOU et insertions vélamenteuses plus fréquentes

JAMAIS D ’ANASTOMOSE VASCULAIRE



PLACENTATION SELON LE TERME DE CLIVAGE DE L’ŒUF

- PLACENTATION BICHORIALE : TOUJOURS BIAMNIOTIQUE

30 % des grossesses monozygotes

Division avant le stade morula ( 5è j )

Deux masses trophoblastiques, distinctes ou souvent fusionnées

Cloison interovulaire à 4 feuillets

Jamais d ’anastomose vasculaire



- PLACENTATION MONOCHORIALE :SPECIFIQUE DES GROSSESSES MONOZYGOTES

ANASTOMOSES VASCULAIRES CONSTANTES

å BIAMNIOTIQUE70 % des grossesses monozygotes

Division avant le stade de bouton embryonnaire ( 8è j )

Masse trophoblastique unique

Cloison interovulaire à 2 feuillets ( amnios )

Insertions funiculaires vélamenteuses fréquentes

PLACENTATIONS ¹ +++++MONOZYGOTES : ( VJ )

- PLACENTATION MONOCHORIALE :SPECIFIQUE DES GROSSESSES MONOZYGOTES


å MONOAMNIOTIQUE1 % des grossesses monozygotes

Division après le 8è j

Masse trophoblastique unique

Absence de cloison interovulaire

Insertions funiculaires voisines ( risques d ’emmêlement )

å Division après le 14è jour : Embryons conjoints ( 1/100000 )

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE POSITIF

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE

DE PLACENTATION

4 ARGUMENTS

- Sexe fœtal

- Placentation

- Signe du LAMBDA +++

- Epaisseur de la cloison


DE PLACENTATION

Bichorial Biamniotique

ECHOGRAPHIE DES GROSSESSES MULTIPLES

DIAGNOSTIC ECHOGRAPHIQUE DE PLACENTATION

Monochorial Biamniotique


DE PLACENTATION

MONOCHORIAL MONOZYGOTE

BICHORIAL ?????

Seul argument = Sexe foetal

FONDAMENTAL AU 1 r TRIMESTRE +++++

INCERTAIN APRÈS

En toutes lettres dans le Compte rendu ... avec arguments et cliché

BIOMETRIE ECHOGRAPHIQUE

- Clinique impossible Que l ’Echo ( 1 / mois )

- Paramètres habituels: BIP, PCFAC ( difficile en fin de grossesse ) F

- Courbes individuelles, superposables jusqu’à 30 SA

( Courbes spécifiques abandonnées )

- RCIU : Fréquence mal évaluée = 20 à 50 %

Diagnostic sur abdominométrie et EPF +++

SURVEILLANCE : Vitalité , LA , Maturation placentaire Avance maturative ( Terme = 38 SA )

DOPPLER

OMBILICAL : Conditions de mesure identiques

Courbes et interprétation = idem fœtus unique

CEREBRAL : idem fœtus unique

UTERIN : Mauvaise prédictivitévaleurs des index inférieures / grossesses uniques

+ variabilité ( surdistension utérine )

JUMEAUX DISCORDANTS

CONSENSUS : - Estimation du poids fœtal

Corrélation la meilleure avec la définition néonatale

- % du poids du plus gros fœtus

Mais seuil de discordance ??? : > 20 % à 25 %

ARGUMENTS ETIOLOGIQUES

Grossesses monochorialesEn première hypothèse : le syndrome transfuseur - transfusé

Autres hypothèses : pathologie malformative non génétique

insuffisance placentaire

Grossesses bichoriales Insuffisance placentaire

Pathologies malformatives ou génétiques

RCIU constitutionnel

CONSEQUENCES PERINATALESdes JUMEAUX DISCORDANTS

Risque anténatal

1r T : FCS , Malformations , S.T.T.

SFA et mortalité du jumeau hypotrophe

2 situations distinctes

- Grossesse bichoriale: Evolutions en parallèlePrématurité induite

- Grossesse monochoriale: Morbidité du fœtus survivant

( QS )

ä césariennes : 53% à 79%

CONSEQUENCES PERINATALESdes JUMEAUX DISCORDANTS

Risque postnatal: ä mortalité : 19 % à 33%

et ä morbidité Apgar < 7 (17%)

Séjours en réanimation (42%)

Détresse respiratoire 21%

HIC 17%

MAIS - ä mortalité et morbidité pour le + petit

- ä risque significatives si G. monochoriale +++++

DIAGNOSTIC DES COMPLICATIONS

EVANESCENCE D ’ UN JUMEAU

Lyse précoce d ’un embryon préalablement visualisé

25% d ’ interruption totale d ’autant plus que tardif

persistance de l ’œuf mort

Pronostic du jumeau survivant non altéré

MIU < 20 SA = momification ( F. Papyracae )


GROSSESSES HETEROTOPIQUES

Association GEU + GIU

1 / 30000 naissance

Facteurs de risques : ceux des GEU ( AMP ? )

Tableau clinique de GEUDANGER : Méconnaissance de l ’œuf ectopique

Pronostic à la GEU ; + risque d ’avortement de la GIU


MALFORMATIONS FŒTALES NON SPECIFIQUES

Fréquence proche de 5%Biais d ’enregistrement nombreux ( G. monozygote ??? )

Intérêt de la morphologie précoce +++

Etude exhaustive difficile Þ Répéter les examens ( Se 88% )

Surtout : Neurologique F X 4,3

Réno-urinaire F X 2,5

Cardiaque F X 2 ( monozygotes )

Associations malformatives ( VACTERL )

MALFORMATIONS ET GROSSESSES

MULTIPLES


MALFORMATIONS FŒTALES NON SPECIFIQUES

DYSCHROMOSOMIES

Soit p probabilité de Dyschromosomie sur grossesse unique( ex : 2 / 100 )

G. Dizygote :

Proba. d ’1 enfant atteint = 2 p ( 4 / 100)

Proba de 2 enfants atteints = p2 ( 4 / 10000 )

G. Monozygote : Proba. de 2 enfants atteints = p ( 2/100 )


MALFORMATIONS FŒTALES SPECIFIQUES

JUMEAUX CONJOINTS

Spécifique des G. Monoamniotiques , 1 / 100000 naissances

Classification : 70% Thoracopages , 70% F

Diagnostic au T1

Si pas IMG : Bilan soigneux des organes communs ( v. vaginale, 3D, IRM)

Risque d ’hydramnios aigu + D Dystocie +++



JUMEAU ACARDIAQUE

- Spécifique des grossesses monochoriales , mono ou biamniotiques

1 / 35000 naissances

- Etiopathogénie : perfusion à contre courant hyperprécoce d’ anastomoses

- Écho :

- Surveillance 2ème J. +++ : Hydramnios ,

IC , Anasarque Intervention in utero

- FREQUENCE FAIBLE : 10 à 15 % DES GROSSESSES MONOCHORIALES

- COMPLICATION

SPECIFIQUE DES GROSSESSES MONOCHORIALES ( donc MONOZYGOTES )

UNIQUEMENT GROSSESSES BIAMNIOTIQUES


- UNIDIRECTIONNELLES = Artério -veineuses

- BIDIRECTIONNELLES = Veino - veineuses

Artério - artérielles


LE SYNDROME TRANSFUSEUR - TRANSFUSE

DESEQUILIBRE


PHYSIOPATHOLOGIE

Art.

Vein.


PHYSIOPATHOLOGIE

Insuffisance placentaire primitive du donneur= Transferts de fluides préférentiels vers le receveur

Hypervolémie

Hyperosmolarité Polyurie

DESEQUILIBRE HEMODYNAMIQUE : Mécanisme mal connu


DIAGNOSTIC

CRITERES ECHOGRAPHIQUES + + + + +

OBLIGATOIRES: Grossesse Monochoriale BiamniotiqueDifférence de volumes vésicaux ( diurèses différentes )

Différence de volumes amniotiques Excès + gros fœtus

Oligo A. + petit fœtus

FACULTATIFS : Discordance biométrique

Différence d ’échogénicité placentaire

Diamètres funiculaires différents

Insuffisance cardiaque chez le receveur

( Echo T1 = MonoCh BiA + Nuque : dépistage )

G. MonoC. BiA.

Hydramnios


Asymétrie des diurèses

Biométrie Cordons

Insertion vélamenteuse Placenta


DIAGNOSTIC

Décompensation brutale et précoce : Hydramnios aigu

STUCK TWIN

- Hydramnios majeur

- Fœtus suspendu à la paroi

moulé dans une poche en oligoanamnios

Impose une cloison interovulaire


CRITERES PRONOSTIQUES

S.T.T. = 17% de la Mortalité Périnatale des G. Gémellaires

TERME D ’APPARITION

T2 ( parfois fin de T1 )Mortalité proche de 100% pour les 2 fœtus si pas de prise en charge

HYDRAMNIOS ( STUCK TWIN )

Tournant évolutif pour le S.T.T.


CRITERES PRONOSTIQUES

ANASARQUE

Presque toujours le Transfusé

Du à Hyperviscosité + Insuffisance cardiaque par surcharge

Cardiomégalie hypertrophique hypokinétique , Insuffisance tricuspide

Mortalité proche de 100 % pour le Transfusé

VELOCIMETRIE DOPPLER FŒTALE

SFC du transfuseur ( Insuffisance placentaire, anémie sévère )

Index diastolique nul voire reverse flow très péjoratif Cardiomégalie hypertrophique, I. T. , Péricardite, D. D. V. pathologique



PRISE EN CHARGE

DEUX GRANDS AXES ACTUELS

- LES AMNIODRAINAGES

- LA PHOTOCOAGULATION LASER DES ANASTOMOSES

( Cf )

INTERRUPTION SELECTIVE DE GROSSESSE

Problèmes techniques complexes : Occlusion du cordon

Problèmes éthiques et psychologiques

DOIT ETRE EVITEE

MORT IN UTERO D ’UN JUMEAU

Fréquence globale : 3 à 9 %

G. BICHORIALE

Étiologies non spécifiques

G. MONOCHORIALES BIAMNIOTIQUES

Syndrome transfuseur - transfusé +++++

Si G. MONOAMNIOTIQUE

Accidents funiculaires +++ ( emmêlement )

RISQUE MATERNEL : Très faible voire nul pour coagulopathie

MORT IN UTERO D ’UN JUMEAU

CONSEQUENCES FŒTALES ( Jumeau survivant )

• GROSSESSES BICHORIALESÉvolution de 2 grossesses en parallèle

PREMATURITE +++++ ( Risque 10 à 15 % )

• GROSSESSES BICHORIALES Le plus souvent : Décès du transfuseur

MORBIDITÉ PÉRINATALE proche de 20%

Etiopathogénie = Collapsus fœtal pré mortem

Lésions vasculaires de type hypoxie - ischémie

Localisations cérébrales +++++, rénales , digestives

Risque de séquelles neurologiques chez le transfusé = 10 à 15%

Documents

DIAGNOSTIC ANTENATAL ET PATHOLOGIES …alcciago.free.fr/documents/DAN et Pathologies Foetales_Grossesses... · PHYSIOPATHOLOGIE Insuffisance placentaire primitive du donneur = Transferts