257. Lésions ligamentaires et méniscales du genou et de la cheville

diagnostic, attitude thérapeutique et suivi

Sommaire

Stabilité fémoro tibiale

• Ligament croisé antéro externe : trois faisceaux, insertion sur la face médiale du condyle latéral et sur la surface pré spinale tibiale

• Ligament croisé postéro interne : insertion sur la face latérale du condyle médial et en inféro-postérieur à la surface pré spinale tibiale

• Ligaments périphériques- Ligament collatéral médial : fixation au ménisque médial- Ligament collatéral latéral : insertion sur la tête de la fibula

• Point d’angle postéro interne : stabilité interne ; corne postérieure du ménisque médial, coque condylienne médiale, ligament oblique postérieur, expansions du muscle semi membraneux

• Point d’angle postéro externe: corne postérieur du ménisque latéral, ligament poplité arqué, ligament fabello fibulaire, tendon des muscles gastrocnémien latéral, poplité et biceps

• Formation antéro externe : capsule articulaire, fascia lata, gracile• Formation postérieure : coques condyliennes• Muscles : quadriceps, ischio jambiers

IRM : LCPI normalIRM : LCM normal

Lésions ligamentaires du genou

• LCAE isolé++, plus rarement LCPI

• Triade antéro interne : LCAE + PAPI + LCM (+ LCPI si violent)

• Triade antéro externe : LCAE + PAPE + LCL (+ LCPI si violent)

• Triade postéro interne : LCPI + PAPI + LCM• Triade postéro externe : LCPI + PAPE + LCL

• Lésions associées- Ménisque médial > latéral- Os : extrémité supérieur tibiale, fémur, patella, cotyle- vaisseaux poplités- Nerf fibulaire

Lésions ligamentaires du genou

• Radiographie standard(face, profil, défilé fémoropatellaire)

- Fracture : ostéochondrale, plateau tibial externe, condyle fémoral

- Arrachement osseux : insertion tibiale LCPI, LCAE (adolescent), proximale LCM, distale LCL (tête fibulaire)

- Fracture de Segond : arrachement de l’insertion tibiale de la formation antéro externe (jamais isolée mais associée à une rupture du LCAE)

• Clichés dynamiquesà distance, mesure subluxationantérieure ou postérieur (laxitéchronique) Fracture de Segond

Lésions ligamentaires du genou

• IRM++ (possible en urgence)- Lésions du pivot central et des ligaments collatéraux- Lésions méniscales associées- Contusions osseuses, hémarthrose, lésions de l’appareil extenseur

• Arthroscanner (à distance)moins performant que l’IRM sauf pour les lésions cartilagineuses débutantes (résolution spatiale+++)

• Artériographiesystématique si luxation fémoro patellaire

IRM : rupture du LCAE « en battant de cloche »

IRM : contusion osseuse du condyle latéral

IRM : rupture du LCL IRM : rupture du LCPI

TDM : arrachement des épines tibialesTDM : arrachement de l’insertion du LCPI

Lésions ligamentaires du genou

• Complications immédiatescf lésions associées

• Complications secondaires- Maladie de Pellegrini Stieda : calcifications du LCM à sa partie

haute- Laxité chronique : clichés dynamiques- Lésions méniscales secondaires : extension d’une lésion de la

corne postérieure du ménisque médial, au maximum « anse de seau » (IRM++, cf lésions méniscales)

- Gonarthrose : si instabilité chronique, lésion du ménisque médial- Algodystrophie (QS)

Ménisques

• Fibro-cartilage entre les condyles fémoraux et les plateaux tibiaux

• Ménisque latéral - Forme triangulaire, demi anneau en « C »- Corne postérieur fait partie du PAPE

• Ménisque médial- Arrondie en « O », - Solidaire du LCM- Corne postérieure fait partie du PAPI

IRM : coupe sagittale ménisque médial normal

IRM : coupe sagittale ménisque latéral normal

Lésions méniscales

• Classification- Ménisque médial++ : corne postérieure ++, lésions

verticales++ (lésions +/- complexes: de la fissure à l’anse de seau luxée dans l’échancrure)

- Ménisque latéral : corne antérieure++, lésions verticales ou horizontales

• Imagerie- Clichés standards : fracture, arthrose- IRM++ : explore toutes les structures, possible en

urgence- Arthroscanner : à distance, lésions ostéo cartilagineuses

IRM : corne postérieure du ménisque latéralLésions horizontale

IRM : corne postérieure du ménisque médialLésions verticale

Ligaments de la cheville

• Ligament collatéral médialDeux faisceaux : talo-tibial (profond), tibio-naviculo-calcanéen (superficiel)

• Ligament collatéral latéral - Triangulaire à sommet malléolaire- Trois faisceaux : talo-fibulaire antérieur,

calcanéo-fibulaire (stabilité), talo-fibulairepostérieur

Lésions ligamentaires de la cheville

• Radiographie standard- Critères d’Ottawa : âge < 18 ans (décollement

épiphysaire) ou > 55 ans (fracture malléolaire), impossibilité de marcher, douleur à la palpation de la pointe des malléoles et du bord postérieur sur 6 cm, styloïde du 5ème métatarsien, tubercule de l’os naviculaire

- 4 clichés : face rotation neutre et rotation interne 20°(dégage dôme talien), profil, oblique externe du tarse

• Clichés dynamiques- À distance, recherche laxité chronique- Varus forcé comparatif, tiroir antérieur

Clichés dynamiqueHyper laxité en varus forcé (30°)

Clichés dynamiquesTiroir antérieur

Fracture arrachement de la styloïdeDu 5ème métatarsienFracture de la malléole fibulaire

Lésions ligamentaires de la cheville• Échographie++ (possible en semi urgence)- étude statique et dynamique- structures ligamentaires (rupture, désinsertion)- Épanchement, syndesmose tibio-fibulaire- Diagnostic différentiel : entorses de l’interligne de Lisfranc, de Choppart, talo

fibulaire antérieure et inférieure, sous talienne, luxation des tendons fibulaires, rupture du tendon calcanéen

• IRMBilan global à distance, contusion de l’os sous chondral, lésions dystrophiques séquellaires ; entorse sous talienne

• TDMfractures occultes (processus latéral du talus, cuboïde, arrachements osseux)

• ArthroscannerA distance, lésion ostéochondrale du dôme du talus (versant médial ou latéral)

Malléolefibulaire

talus

Ligament talo fibulaire normal Ligament talo fibulaire rompu

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