DIAGNOSTIC D’UN DIAGNOSTIC D’UN ALLONGEMENT DU ALLONGEMENT DU

TEMPS DE TEMPS DE SAIGNEMENTSAIGNEMENT

LUANGKHOT Elodie

PUTIN Cyril

DES Hématologie

21 Novembre 2006

PHYSIOLOGIE DE PHYSIOLOGIE DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIREPRIMAIRE

GénéralitésGénéralités

Fonction hémostatique normale assureFonction hémostatique normale assure Maintien du sang à l’état liquideMaintien du sang à l’état liquide Maintien de la masse sanguineMaintien de la masse sanguine

En cas de brèche vasculaire : En cas de brèche vasculaire : processus localisés, rapides et non processus localisés, rapides et non

extensifsextensifs permettent la permettent la réparation d’une lésion réparation d’une lésion

vasculaire et l’arrêt d’un saignementvasculaire et l’arrêt d’un saignement

GénéralitésGénéralités Hémostase : étapes inter-dépendantes au Hémostase : étapes inter-dépendantes au

déroulement concomitantdéroulement concomitant

Hémostase primaireHémostase primaire : interaction plaquettes- : interaction plaquettes-vaisseauxvaisseaux

Clou plaquettaireClou plaquettaire ouou thrombus blancthrombus blanc

CoagulationCoagulation : transformation du fibrinogène en : transformation du fibrinogène en fibrinefibrine

Caillot de fibrineCaillot de fibrine ouou thrombus rougethrombus rouge

FibrinolyseFibrinolyse : phénomène lent d’expression tardive : phénomène lent d’expression tardiveDisparition du caillot et cicatrisation Disparition du caillot et cicatrisation

des vaisseauxdes vaisseaux

Hémostase : processus localisé et rapide, en équilibre physiologique entre processus coagulant et

fibrinolyse, régulés eux-mêmes par des inhibiteurs et activateurs

Hémostase primaire

Coagulation

Fibrinolyse

Plaquettes et facteurs de la coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la coagulation

Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse

Activateurs du plasminogène

Syndrome hémorragique : défaillance de l’hémostase physiologique

Thrombose ou CIVD : aberration de l’hémostase physiologique

Hémostase Hémostase primaireprimaire

Objectif : formation d’un clou plaquettaire ou Objectif : formation d’un clou plaquettaire ou thrombus blancthrombus blanc

Suffisant pour arrêter l’hémorragie au niveau Suffisant pour arrêter l’hémorragie au niveau des petits vaisseauxdes petits vaisseaux

InsuffisantInsuffisant mais indispensable pour les plus mais indispensable pour les plus gros vaisseauxgros vaisseaux

Hémostase primaireHémostase primaire Intervenants :Intervenants :

PlaquettesPlaquettes Paroi vasculaire (endothélium, sous Paroi vasculaire (endothélium, sous

endothélium)endothélium) FibrinogèneFibrinogène vWfvWf Conditions hémodynamiques (forces de Conditions hémodynamiques (forces de

cisaillement, fonction du calibre des Vx, cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse d’écoulement)vitesse d’écoulement)

Hémostase primaireHémostase primaire

2 phases 2 phases successives :successives : Temps vasculaireTemps vasculaire Temps plaquettaireTemps plaquettaire

Temps vasculaireTemps vasculaire

Acteur principal : Acteur principal : endotheliumendothelium Barrière de perméabilité sélective Barrière de perméabilité sélective hémocompatible hémocompatible

( protéoglycanes)( protéoglycanes) Surface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculationSurface > 6 500m² dont 80% dans la microcirculation Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA, Synthèse et sécrétion : vWF(corps de Weibel Palade), tPA,

PAIPAI Transformation des phospholipides membranaires (PG I2)Transformation des phospholipides membranaires (PG I2) Contrôle du tonus vasculaireContrôle du tonus vasculaire Balance homéostasique entreBalance homéostasique entre

Propriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAGPropriétés antithrombotiques : PG I2, NO, tPA, ADPase, GAG Propriétés prothrombotiques : vWF, PAIPropriétés prothrombotiques : vWF, PAI

Equilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPAEquilibre de la thrombolyse physiologique : PAI, tPA

Temps vasculaireTemps vasculaire

Vasoconstriction immédiateVasoconstriction immédiate des vaisseaux des vaisseaux léséslésés Petits vaisseaux uniquementPetits vaisseaux uniquement Passive (paroi élastique) Passive (paroi élastique) Puis active par contraction réflexePuis active par contraction réflexe Prolongée et accrue par les substances Prolongée et accrue par les substances

libérées par les plaquettes : adrénaline, TX A2libérées par les plaquettes : adrénaline, TX A2

↓ du diamètre du vaisseau

Ralentissement du débit sanguin favorisant interaction plaquettes/paroi lésée

Temps plaquettaireTemps plaquettaire

Adhésion

Activation

Agrégation

PlaquettesPlaquettes

Cellules anuclées issues des MKCellules anuclées issues des MK Durée de vie : 7-8 jDurée de vie : 7-8 j Membrane : glycocallix, bicouche lipidique Membrane : glycocallix, bicouche lipidique ContenuContenu

Granules denses :Granules denses : ADP, Ca2+, SérotonineADP, Ca2+, Sérotonine

Granules Granules α : vWf, fibrinogène, fibronectine, vWf, fibrinogène, fibronectine,

thrombospondinethrombospondine Facteur de croissance PDGFFacteur de croissance PDGF Protéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, KProtéines de coag = V, VIII, XI, XIII, PS, K

Protéines de mb : Protéines de mb : GPIb-IX, GPIIb-IIIaGPIb-IX, GPIIb-IIIa

Temps plaquettaireTemps plaquettaireAdhésionAdhésion

Sous endothélium : thrombogène, Sous endothélium : thrombogène, composé de macromolécules composé de macromolécules (collagène, fibronectine, héparane (collagène, fibronectine, héparane sulfate)sulfate)

Plaquette/vWfPlaquette/vWf Liaison du vWf au collagène Liaison du vWf au collagène Reconnaît son récepteur plaquettaire : Reconnaît son récepteur plaquettaire : GPIb-IXGPIb-IX

Modification conformationelle du vWfModification conformationelle du vWf

Plaquette/collagènePlaquette/collagène Adhésion GPIb-IX indépendantAdhésion GPIb-IX indépendant

(GPIa-IIa et GPIV)(GPIa-IIa et GPIV)

Temps plaquettaireTemps plaquettaireActivationActivation

Changement de forme Changement de forme et de structure interneet de structure interne

Activation métaboliqueActivation métabolique

Temps plaquettaireTemps plaquettaire Changement de forme et de structure Changement de forme et de structure

interneinterne

1.1. Changement de formeChangement de forme• Discoïde Discoïde sphérique et volumineuse sphérique et volumineuse• Etalement et émission de pseudopodesEtalement et émission de pseudopodes

2.2. Libération des granules (release plaquettaire)Libération des granules (release plaquettaire)• Recrutement de plaquettes (ADP,…)Recrutement de plaquettes (ADP,…)• Facteurs de croissance : modulation de la prolifération Facteurs de croissance : modulation de la prolifération

endothélialeendothéliale• Amplification de l’adhésion (vWf,…)Amplification de l’adhésion (vWf,…)• Expression du Expression du GPIIb-IIIaGPIIb-IIIa (fusion membranaire) (fusion membranaire)

3.3. Activation du GPIIb-IIaActivation du GPIIb-IIa (peut fixer ses ligands) (peut fixer ses ligands)

4.4. Activité pro coagulante Activité pro coagulante• Flip flop = expression du PF3Flip flop = expression du PF3• Sert de support physique à la coagulationSert de support physique à la coagulation

Temps plaquettaireTemps plaquettaire Activation métaboliqueActivation métabolique

Transformation des phospholipides membranaires : production de prostaglandines à partir de l’acide arachidonique

Phospholipase

Cyclo-oxygénase

Prostacycline synthétase

PL membranaires

Ac. arachidonique

Composés intermédiaires

PG I2 TX A2

Phospholipase

Cyclo-oxygénase

Thromboxane synthétase

AMPc ↓

- Agrégation +

Cellule endothéliale

Plaquette

Temps plaquettaireTemps plaquettaireAgrégation plaquettaireAgrégation plaquettaire

Processus actif nécessitant Ca2+, Processus actif nécessitant Ca2+, fibrinogène et de l’énergiefibrinogène et de l’énergie

En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de En réponse à des stimuli : ADP, dérivés de l’acide arachidonique,…l’acide arachidonique,…

Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre 2 plaquettes : réversibleentre 2 plaquettes : réversible

Thrombospondine et fibronectine : Thrombospondine et fibronectine : amplification et consolidationamplification et consolidation

Clou plaquettaire

Complété par la coagulation

EXPLORATION DE EXPLORATION DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIRE PRIMAIRE

TEMPS DE TEMPS DE SAIGNEMENTSAIGNEMENT

DéfinitionDéfinition

TS = temps nécessaire à l’arrêt du TS = temps nécessaire à l’arrêt du saignement d’une petite coupure saignement d’une petite coupure (Vx de petite taille)(Vx de petite taille)

Exploration Exploration in vivoin vivo des fonctions des fonctions plaquettaires et vasculaires plaquettaires et vasculaires

QuandQuand

Indications :Indications : ATCD personnel et/ou familiaux de ATCD personnel et/ou familiaux de

saignement (gingivorragie, epistaxis, saignement (gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou provoquée,…)ecchymose spontanée ou provoquée,…)

Pathologie associée à des perturbations Pathologie associée à des perturbations de l’hémostase primaire (IHC, IRC,…)de l’hémostase primaire (IHC, IRC,…)

PAS systématiquePAS systématique dans le bilan pré- dans le bilan pré-opératoireopératoire

(l’interrogatoire est plus sensible)(l’interrogatoire est plus sensible)

CommentComment TS = test global TS = test global in vivoin vivo 3 techniques :3 techniques :

DUKEDUKE Incision au lobe de l’oreilleIncision au lobe de l’oreille Abandonnée (peu reproductible)Abandonnée (peu reproductible)

IVY 3 pointsIVY 3 points StandardiséStandardisé

• Appareil à tension = Pression cste à 40 mmHgAppareil à tension = Pression cste à 40 mmHg• 3 points de piqûres face antéro-médiale de l’avant bras (zone 3 points de piqûres face antéro-médiale de l’avant bras (zone

sans Vx apparents)sans Vx apparents)• Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm)Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm)• Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher la brèche

vasculairevasculaire Nle varie de 1 à 4 minNle varie de 1 à 4 min Variation = sexe, âge, anémieVariation = sexe, âge, anémie Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang Difficile à réaliser chez les personnes âgées (sang

diffuse dans l’espace sous cutanée)diffuse dans l’espace sous cutanée)

CommentComment TechniquesTechniques

Ivy incision : Ivy incision : référenceréférence Incisions standardisées Incisions standardisées

grâce à des dispositifs grâce à des dispositifs commerciaux : commerciaux : SurgicuttSurgicutt®®, Simplate, Simplate®®

Pression et recueil de Pression et recueil de sang identiquesang identique

Valeurs normales Valeurs normales fonction du dispositiffonction du dispositif

Nouveau-né : dispositif Nouveau-né : dispositif adaptéadapté

Ivy 3 points et Ivy incision : Ivy 3 points et Ivy incision : sensibilité équivalentesensibilité équivalente

Limites :Limites : Peu reproductible (opérateur Peu reproductible (opérateur

dépendant)dépendant) Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3 Standardisation nécessaire (Ivy incision> 3

pts)pts) Peu sensible Peu sensible Pas prédictif du risque hémorragiquePas prédictif du risque hémorragique Faux positifs : si incision trop profondeFaux positifs : si incision trop profondeAtteinte des gros vaisseaux (coagulation)Atteinte des gros vaisseaux (coagulation) Rare cicatrice ( Ivy incision)Rare cicatrice ( Ivy incision)

Comparaison

Temps d’occlusion To Temps d’occlusion To (PFA-100)(PFA-100)

Le sang citraté est déposé Le sang citraté est déposé dans une cartouche test, dans une cartouche test, puis aspiré dans un micro puis aspiré dans un micro capillaire et traverse le capillaire et traverse le micro orifice d’une micro orifice d’une membrane recouverte de membrane recouverte de collagène + EPI ou ADPcollagène + EPI ou ADP

Le système mesure le temps Le système mesure le temps nécessaire à l’occlusion nécessaire à l’occlusion complète = TOcomplète = TO

Test Test in vitroin vitroSimule le passage du sang sur une Simule le passage du sang sur une brèche vasculairebrèche vasculaire

Clou plaquettaire obstruant Clou plaquettaire obstruant progressivement l’orificeprogressivement l’orifice

Temps d’occlusion To Temps d’occlusion To (PFA-100)(PFA-100)

AvantagesAvantages : : Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie Plus Se aux thrombopathies sévères (thrombasthénie

de Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier)de Glanzmann, Sd de J. Bernard et Soulier) Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3, Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3,

type 1 sévère)type 1 sévère) TO>TS pour la détection des Willebrand (?)TO>TS pour la détection des Willebrand (?) Fait partie des tests de réponse au DDAVPFait partie des tests de réponse au DDAVP Non opérateur dépendantNon opérateur dépendant

LimitesLimites : : N’explore pas les facteurs vasculairesN’explore pas les facteurs vasculaires Moins sensible pour les formes modérées de Moins sensible pour les formes modérées de

thrombopathies (granule), et Willebrand modéréthrombopathies (granule), et Willebrand modéré

Conduite à tenir devant Conduite à tenir devant un allongement du TSun allongement du TS

Eliminer une prise Eliminer une prise médicamenteusemédicamenteuse

Eliminer une Eliminer une erreur techniqueerreur technique Incision trop ou pas assez profondeIncision trop ou pas assez profonde Buvard ne doit pas toucher l’incisionBuvard ne doit pas toucher l’incision Maintien d’une pression cste (brassard)Maintien d’une pression cste (brassard)

IninterprétableIninterprétable si si Ht<25%Ht<25% Hb< 6g/dlHb< 6g/dl Plq<70G/lPlq<70G/l Prélèvement>4hPrélèvement>4h

Conduite à tenir devant Conduite à tenir devant un allongement du TSun allongement du TSFaire BC (TP, TCA, Fib)+ NFS-P

Plaquettes

↓ Nle ↑

TCA

Nle ↓

Willebrand Thrombopathie Willebrand Fibrinogène

EXPLORATION DE EXPLORATION DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIRE PRIMAIRE

PLAQUETTESPLAQUETTES

PlaquettesPlaquettes

Anomalies quantitativesAnomalies quantitatives ThrombopénieThrombopénie (<50 G/L) (<50 G/L)

Anomalies qualitativesAnomalies qualitatives Thrombopathies acquisesThrombopathies acquises Thrombopathies congénitalesThrombopathies congénitales

(rare)(rare)

Thrombopénies

Thrombopénies

1.1. Vrai thrombopénie ?Vrai thrombopénie ? Frottis Frottis agrégats plaquettaires agrégats plaquettaires Prélèvement sur citrate

2.2. Thrombopénie isolée ?Thrombopénie isolée ? (orientation (orientation diagnostic)diagnostic)

GR : schizocytes, anisocytose, anémie,…GR : schizocytes, anisocytose, anémie,… GB : blastes, granulations anormales, …GB : blastes, granulations anormales, … Plq : morphologie des plaquettesPlq : morphologie des plaquettes

3.3. Origine centrale ou périphérique ?Origine centrale ou périphérique ? myélogrammemyélogramme

Origines centrales : (pauvre en mégacaryocytes)

congénitale : ~ May Hegglin : plq géantes, inclusions basophiles dans les neutrophiles (corps de Döhle) ~ Wiskott Aldrich : petites plq, immunodépression, eczéma

acquise : aplasie, hémopathies malignes, métastases,

intox. alcoolique aiguë, benzène, médicaments (chimiothérapie, antiviraux, radiothérapie, …), carence en folate

Thrombopénies

Thrombopénies Origines périphériques (riche en mégacaryocytes)

Non immunologiques Dilution ~ Transfusions massives Consommation ~ CIVD +++ coag (fibrinogène, TP, TCA+++)

~ MAT (Purpura Thrombotique Thrombocytopénique ,

Syndrome Hémolytique et Urémique) ~ RM, valve mécanique, CEC, contre pulsion

Par anomalie de répartition : ~ Hypersplénisme

Origines périphériques

Par destruction immunologique : ~ Purpura Thrombopénique Auto-

Immun (PTAI) - infections (HIV++), MAI (lupus),

hémopathies (LLC, Waldenström, lymphome) - Purpura Thrombopénique Idiopathique+++

- diagnostic d’élimination - 2/3 trombopénies

~ immuno-allergique : HEPARINE, quinine, digitaline, sulfamides, sels d’or, methyldopa…

~ allo-immunisation : thrompopénies néonatales (allo-Ac anti-PLT d’origine maternelle) et thrombopénies post-transfusionnelles

Thrombopénies

Thrombopathies

Anomalies qualitatives fonctionnellesAcquises : les + fréquentes

- associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC, IRC,…

- médicamenteuses : Aspirine, Pénicilline, Ticlopidine,…

Constitutionnelles : rares (1/10 Millions) Dystrophie de Bernard-Soulier : déficit GP Ib-IX (adhésion) Thrombasthénie de Glanzmann : déficit GP IIb-IIIa (agrégation) Maladie du pool vide : diminution contenu granules denses Syndrome des Plaquettes grises : diminution contenu granules α Déficit en Cyclo-oxygénase

Thrombopathies

Diagnostic de Diagnostic de thrombopathiethrombopathie

Agrégamétrie Agrégamétrie photométriquephotométrique

Les plaquettes agrégent en présence d’agonistesLes plaquettes agrégent en présence d’agonistes

Mise en évidence de l’agrégation : photométrieMise en évidence de l’agrégation : photométrie Lorsqu’on introduit l’agoniste, les plaquettes agrégent Lorsqu’on introduit l’agoniste, les plaquettes agrégent

les unes aux autres les unes aux autres ↓↓ particules en suspension et donc une particules en suspension et donc une ↑↑ rapide de la rapide de la

transmission lumineusetransmission lumineuse Profils d’agrégation plaquettaire (variation de Profils d’agrégation plaquettaire (variation de

transmission optique de PRP + différents agonistes)transmission optique de PRP + différents agonistes)

Ajout agoniste en 3 phasesAjout agoniste en 3 phases augmentation transmission optique (TO)augmentation transmission optique (TO) ↓↓ TO (plqTO (plq sphériques) sphériques) Tps de latence puis Tps de latence puis ↑TO (agrégation)↑TO (agrégation)

3 3 paramètres paramètres Tps de latence (début agoniste/ début agrégation)Tps de latence (début agoniste/ début agrégation) % max d’agrégation% max d’agrégation Vélocité (pente de la courbe)Vélocité (pente de la courbe)

Agonistes de 1ere intentionAgonistes de 1ere intention ADPADP

Faible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIaFaible C : agrégation dpt fib/GP IIb IIIaForte C : agrégation irréversible Forte C : agrégation irréversible

(dégranulation)(dégranulation) RistocétineRistocétine

Agrégation dpt GP Ib / vWfAgrégation dpt GP Ib / vWfFaible C : pas d’agglutinationFaible C : pas d’agglutination

CollagèneCollagèneAgrégation dépendant de la Agrégation dépendant de la

dégranulation et de la production de dégranulation et de la production de thromboxane A2thromboxane A2

Agrégamétrie photométriqueAgrégamétrie photométrique

Autres Autres agonistesagonistes

Ac. ArachidoniqueAc. Arachidonique = suspicion de = suspicion de pathologie de la dégranulationpathologie de la dégranulation

↓ ↓ agrégation avec ADP forte C et agrégation avec ADP forte C et ↓avec Collagène↓avec Collagène

Adrénaline, PMA,…Adrénaline, PMA,…

(pathologie + rare, précise un diagnostic)(pathologie + rare, précise un diagnostic)

Agrégamétrie photométriqueAgrégamétrie photométrique

Principales anomalies des tests Principales anomalies des tests d’agrégation plaquettaired’agrégation plaquettaire

AgonisteAgonisteGlanzmannGlanzmann

(GP IIb-(GP IIb-IIIa) IIIa)

Bernard Bernard SoulierSoulier

(GP Ib) (GP Ib)

Pseudo-Pseudo-WillebraWillebra

ndnd

(GP Ib) (GP Ib)

Déficit Déficit en en

granulegranules densess denses

Déficit Déficit granules granules a (PLT a (PLT grises)grises)

ADPADP nullenulle NleNle NleNle

DiminuéDiminuée et e et

réversiblréversiblee

NleNle

CollagènCollagènee

nullenulle NleNle NleNle Presque Presque nullenulle DiminuéeDiminuée

Ac.  Ac.  Arachi-Arachi-doniquedonique

nullenulle NleNle NleNleDiminuéDiminuée parfois e parfois

NleNleNleNle

RistocétiRistocétinene

PrésentePrésente mais mais

diminuéediminuéenullenulle

HypoagrHypoagrégég à à faible faible dosedose

NleNle NleNle

AdrénaliAdrénalinene

nullenulle NleNle NleNle NleNle NleNle

Réponses plaquettaires typiques à différents agents inducteurs en PRP

Autres testsAutres tests

Tests spécialisés orientés par Tests spécialisés orientés par l’agrégamétriel’agrégamétrie Cytométrie en flux (étude des Cytométrie en flux (étude des

glycoprotéines)glycoprotéines) Métabolisme plaquettaireMétabolisme plaquettaire Etc..Etc..

EXPLORATION DE EXPLORATION DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIREPRIMAIRE

Facteur Willebrand

Willebrand - vWfWillebrand - vWf Facteur de WillebrandFacteur de Willebrand : :

Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales Glycoprotéine synthétisée par les cellules endothéliales (corps de Weibel palade) et mégacaryocytes (granules)(corps de Weibel palade) et mégacaryocytes (granules)

∑ ∑ sous forme d’un précurseur (monomère)sous forme d’un précurseur (monomère) Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère Actif sous forme de multimère (500 kDa = dimère

20000 kDa)20000 kDa) Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+ Les multimères les plus longs sont les plus efficaces (+

gd nb de site d’interaction à ces ligands)gd nb de site d’interaction à ces ligands) De manière physiologique, une protéase, De manière physiologique, une protéase, ADAMTS 13ADAMTS 13, ,

coupe les sous-unités de manière aléatoire coupe les sous-unités de manière aléatoire multimères + courtsmultimères + courts

inhibe leur fixation spontanée aux plqinhibe leur fixation spontanée aux plq PathoPatho

PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou acquis, -> multimères de très haut PM) -> multimères de très haut PM) microthrombi microthrombi multiplesmultiples

Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)

Willebrand - vWfWillebrand - vWf

2 fonctions du vWF 2 fonctions du vWF Transport et protection du VIIIcTransport et protection du VIIIc Interactions Interactions

plaquettes / paroi vasculaire lésée plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion) : liaison GP-Ib (adhésion) : liaison GP-Ib (ristocétine) (ristocétine)

et entre les plaquettes (agrégation) et entre les plaquettes (agrégation) : GPIIb/IIIa: GPIIb/IIIa

Willebrand - vWfWillebrand - vWf

Variations physiologiquesVariations physiologiques

Augmente au cours de la grossesseAugmente au cours de la grossesse Des SRISDes SRIS Ne pas dépister un Willebrand dans ces Ne pas dépister un Willebrand dans ces

circonstancescirconstances

Taux plus faible chez les sujets de groupe Taux plus faible chez les sujets de groupe sanguin Osanguin O

Maladie de WillebrandMaladie de Willebrand

Maladie hémorragique héréditaire la + Maladie hémorragique héréditaire la + fréquentefréquente

Autosomique dominante >> Autosomique dominante >> autosomique récessifautosomique récessif

1 à 3% pop1 à 3% pop Déficit quantitatif et/ou qualitatif en Déficit quantitatif et/ou qualitatif en

vWfvWf

Maladie de WillebrandMaladie de Willebrand

DépistageDépistage Les tests globaux peuvent être réalisésLes tests globaux peuvent être réalisés TO>TSTO>TS MAIS faible SeMAIS faible Se

On peut d’emblée s’orienter vers des On peut d’emblée s’orienter vers des tests tests spécifiquesspécifiques vWf : RCOvWf : RCO VIIIcVIIIc +/- vWf Ag+/- vWf Ag

Maladie de WillebrandMaladie de Willebrand

Tests de dépistageTests de dépistage TS augmentéTS augmenté TCA souvent allongé (peut être TCA souvent allongé (peut être

Nle)Nle) Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)

Maladie de WillebrandMaladie de Willebrand

Tests spécifiques de 1° intention - ButsTests spécifiques de 1° intention - Buts Diagnostic de WillebrandDiagnostic de Willebrand Typage : intérêt pronostique et Typage : intérêt pronostique et

thérapeutiquethérapeutique

vWf : RCOvWf : RCO WIIIcWIIIc +/-+/- vWf Ag, vWf Ag, si si ↓ ↓ vWf : RCOvWf : RCO (rapport vWf (rapport vWf

RCO/ vWf Ag)RCO/ vWf Ag)

Tests spécifiquesTests spécifiques

Agglutination de Agglutination de plaquettes Nleplaquettes Nle en présence du en présence du plasma du patient (plasma du patient (vWf patientvWf patient) et ristocétine ) et ristocétine (agrégamétrie)(agrégamétrie)

Ristocétine permet l’interaction vWf/plaquette (GPIb Ristocétine permet l’interaction vWf/plaquette (GPIb IX)IX)

Défaut d’agglutination = défaut quantitatif OU Défaut d’agglutination = défaut quantitatif OU qualitatif de vWfqualitatif de vWf

Pb : la ristocétine n’est Pb : la ristocétine n’est pas un agent physiologiquepas un agent physiologiqueCertains auteurs ont proposé d’utiliser du collagène Certains auteurs ont proposé d’utiliser du collagène

pour apprécierpour apprécierl’aspect fonctionnel du vWfl’aspect fonctionnel du vWf

Activité cofacteur de la Activité cofacteur de la ristocétine: vWf RCOristocétine: vWf RCO

Tests spécifiquesTests spécifiques

Quantité de vWf circulantQuantité de vWf circulant Par ELISAPar ELISA Interprété en fonction du groupe sanguinInterprété en fonction du groupe sanguin

Nle 50 – 200%Nle 50 – 200% Nle > 40% (groupe O)Nle > 40% (groupe O)

Dosage du vWf antigène : vWf AgDosage du vWf antigène : vWf Ag

Tests spécifiquesTests spécifiques

Calcul du ratio vWf RCO/ vWf AgCalcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag

Ratio proche de 1 = anomalie Ratio proche de 1 = anomalie quantitativequantitative

Ratio < 0.7 = anomalie qualitativeRatio < 0.7 = anomalie qualitative

(activité du vWf trop basse par rapport(activité du vWf trop basse par rapport

au taux de vWf)au taux de vWf)

Tests spécifiquesTests spécifiques

Mesure du VIIIcMesure du VIIIc

Normal ou abaisséNormal ou abaissé Responsable de la baisse du TCAResponsable de la baisse du TCA

Tests spécifiquesTests spécifiques

RIPA (ristocétine + PRP RIPA (ristocétine + PRP du patientdu patient)) Analyse de la répartition des multimèresAnalyse de la répartition des multimères Adhésion du vWf au VIII (type 2N)Adhésion du vWf au VIII (type 2N)

Autres tests pour différencier les Autres tests pour différencier les anomaliesanomaliesqualitatives: (sous types centres qualitatives: (sous types centres spécialisés)spécialisés)

ClassificationClassification

TypeTypeII

75%75%Iia Iia

20%20%IIbIIb

5%5%

IIMIIM

multimmultimèreère

IINIIN

normandinormandiee

IIIIII

Déficit Déficit partiel en partiel en

vWFvWF

↓ ↓ affinité affinité du vWf du vWf

pour plqpour plq

↑ ↑ affinité affinité du vWf du vWf

pour plqpour plq

↓ ↓ affinité affinité du vWf du vWf

pour plqpour plq

Anomalie Anomalie fixation au fixation au

VIIIVIII

Déficit Déficit totaltotal

(<1%)(<1%)

TOTO ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ NleNle ↑ ↑ ↑↑ ↑ ↑

VIIIcVIIIc variablevariable variablevariable variablevariable NleNle ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓

vW RCOvW RCO ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ NN ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓

vWf AgvWf Ag ↓↓ N ou N ou ↓↓ N ou N ou ↓↓ N ou N ou ↓↓ N ou N ou ↓↓ ↓ ↓ ↓↓ ↓ ↓

vWRCO/vWRCO/vW AgvW Ag 11 <0.7<0.7 <0.7<0.7 <0.7<0.7 11 11

MultimèrMultimère de haut e de haut

PMPM++ 00 00 ++ ++ 00

RIPARIPA ↓↓ ↓↓ ↑↑ ↓↓ NN ↓↓

Test de réponse au Test de réponse au DDAVPDDAVP

DDAVP DDAVP ↑ ↑ libération de vWf endothéliallibération de vWf endothélial

DDAVP DDAVP CI dans forme IIb!!!!!CI dans forme IIb!!!!! Non indiqué dans la III et IINNon indiqué dans la III et IIN

Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de DDAVPDDAVP Hgie mineure (pas de pronostic vital)Hgie mineure (pas de pronostic vital) « petite » chirurgie programmée« petite » chirurgie programmée

Test indispensable (réponse individuelle variable)Test indispensable (réponse individuelle variable)

Test de réponse au Test de réponse au DDAVPDDAVP

Test : Test : après administration de MINURINaprès administration de MINURIN®® IV, IV, OCTIM OCTIM ®® spray nasal spray nasal TS ou TOTS ou TO VIIIc à HO, H1, H2, H4 VIIIc à HO, H1, H2, H4 vWf : RCOvWf : RCO

A H2A H2 VIIIc et vWf RCO x 3VIIIc et vWf RCO x 3 vWf > 30%vWf > 30% Normalisation TONormalisation TO

Diagnostic différentielDiagnostic différentiel

Hémophilie A modérée (2N++)Hémophilie A modérée (2N++) Étude de la fixation du VIII au vWfÉtude de la fixation du VIII au vWf

Hémophile A sévère et type IIIHémophile A sévère et type III

Maladie de Willebrand acquise (Ig Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale, MAI,…)monoclonale, MAI,…)

Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)

EXPLORATION DE EXPLORATION DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIRE PRIMAIRE

FibrinogèneFibrinogène

FibrinogèneFibrinogène

Afibrinogénémie congénitaleAfibrinogénémie congénitale

Autosomique récessive, exceptionnelleAutosomique récessive, exceptionnelle Déficience complète en fibrinogèneDéficience complète en fibrinogène

Fibrinogène < 0,2 g/lFibrinogène < 0,2 g/l Diagnostic évoqué en période néonataleDiagnostic évoqué en période néonatale Hgie importante, pour des traumatismes Hgie importante, pour des traumatismes

minimes minimes Possibilité d’Hgies intra crâniennesPossibilité d’Hgies intra crâniennes

EXPLORATION DE EXPLORATION DE L’HEMOSTASE L’HEMOSTASE

PRIMAIRE PRIMAIRE

Paroi vasculaireParoi vasculaire

Paroi vasculaireParoi vasculaire

Diagnostic d’éliminationDiagnostic d’élimination PathologiesPathologies

Maladie de Rendu OslerMaladie de Rendu Osler Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,

…)…) Sinon : « fragilité capillaire »…Sinon : « fragilité capillaire »…

ConclusionConclusion Exploration de l’hémostase I:Exploration de l’hémostase I:

Test de 1ère intention : TS/TOTest de 1ère intention : TS/TO Seul test global de l’hémostase ISeul test global de l’hémostase I MAIS grandes limites :MAIS grandes limites :

Manque de Se +++Manque de Se +++ Sa normalité n’exclue pas une anomalie de l’hémostase ISa normalité n’exclue pas une anomalie de l’hémostase I

Tests de 2ème intentionTests de 2ème intention Peuvent être réalisés d’emblée si suspicion clinique Peuvent être réalisés d’emblée si suspicion clinique

forteforte

Tests de 3ème intentionTests de 3ème intention Précisent le diagnosticPrécisent le diagnostic