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PATHOLOGIE NON TRAUMATIQUE DU

RACHIS

Ph. GILLET

PATHOLOGIES NON TRAUMATIQUES

� Dégénératif�Hernie discale

�Discopathie …. => discarthrose

�Arthrose facettaire postérieure

� Instabilité du segment mobile� Rétrolisthésis et antélisthésis

� Subluxation rotatoire

� Scoliose

�Sténose du canal lombaire et cervical

� Déformations rachidiennes�Plan frontal : scolioses

�Plan sagittal : cyphoses

� Spondylolyse et spondylolisthésis isthmique

� Tumeurs �Bénignes

�Malignes� Primitives

� Métastases

� Infections

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1. Pathologie dégénérative

Discopathies

Discarthrose

Arthrose facettaire

Sténose canalaire

Scolioses dégénératives

Hernies discales

Pathologie dégénérative

�Hernie discale

�Discopathie …. => discarthrose

�Arthrose facettaire postérieure

�Instabilité du segment mobile�Rétrolisthésis et antélisthésis

�Subluxation rotatoire

�Scoliose

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Le segment mobile : soumis à la dégénérescence par vieillissement et contraintes répétées

En avant

� Ligament vertébral commun antérieur

� Disque

� Ligament vertébral commun postérieur

En arrière

� Massifs articulaires et capsules articulaires

� Ligaments jaunes, interépineux, surépineux

Dégradation du segment mobile

� Pincement discal� Dégradation

cartilage facettes� Rétrolisthésis� Ostéophytose

� Instabilité� …(=>) restabilisation

� Sténose du canal vertébral

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Dicopathies au stade préradiologique

� Aspect Rx banal

� IRM (T2) :

�Seuls L4L5 et L5S1 présentent un signal satisfaisant (mais petite protrusion L5S1)

�De D11 à L4 : déshydratation discale et en L2L3 protrusiondiscale sous-ligamentaire

�Signes de Modic aux angles antérosupérieurs des corps vertébraux de L2 à L5

IRM, séquence T2�Signal apparemment

satisfaisant en L5S1 mais protrusion discale

�Signal altéré mais encore bitonal en L3L4 et protrusion discale sous-ligamentaire avec hypersignal postérieur

�Disque noir et HD sous ligamentaire en L4L5, signes de Modic au niveau des plateaux vertébraux adjacents

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Discopathie

�Pincement discal plus ou moins sévère, pas encore d’ostéophytes

�Possibilité de rétrolisthésis ou d’antélisthésis, de subluxation rotatoire

�Potentiellement plus « instable » que lorsqu’il existe des ostéophytes

Discarthrose �Discarthrose L1L2�Discopathie avec ébauche de

rétrolisthésis L2L3 (pente postérieure)

�Discopathie sans désalignement sagittal L3L4 (disque horizontal)

�Discopathie avec antélisthésisL4L5 (pente antérieure) entraînant une sténose du canal lombaire

�Discopathie avec léger antélisthésis L5S1

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Amorce de la pathologie dégénérative�Déshydratation progressive du disque entraînant une

dégradation de ses facultés mécaniques�Les premiers signes en imagerie se reflétent sur l’IRM (très

sensible à la richesse en eau des tissus) en séquence T2 (liquide céphalorachidien blanc) : « disque noir »

�Il peut exister des signes d’œdème des plateaux vertébraux adjacents (signes de Modic), ce qui est un indice de « gravité » au sens symptomatologie douloureuse

�Sur les radiographies standard, la discopathie se marque par une diminution progressive de la hauteur discale

�A ces stades, on parle de discopathie (= maladie du disque)

�La dégradation des qualités mécaniques du segment mobile peut être responsable de douleurs rachidiennes

Discarthrose

� La discarthrose n’est qu’un stade plus évolué de la pathologie discale dégénérative

� Par définition, il existe des ostéophytes en plus du pincement discal plus ou moins important

� C’est un diagnostic déjà posé sur les radiographies standards

� En cas d’importante perte de hauteur de l’espace discal et en particulier en cas de lésions pluriétagées, il peut y avoir une perte de la lordose lombaire voire une véritable cyphose lombaire

� Sur le plan de la symptomatologie, une discarthrose n’est pas nécessairement plus douloureuse qu’une « simple » discopathie, au contraire, la stabilité que procurent les ostéophytes et le pincement discal important peuvent atténuer les douleurs rachidiennes

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Lésions dégénératives facettaires

� Les articulations zygapophysairespostérieures sont de type synovial, elles peuvent donc présenter des lésions dégénératives du même type que les autres articulations synoviales : dégradation du cartilage hyalin, en particulier liée aux contraintes imposées sur ces articulations

� Le plus souvent, l’arthrose facettaireva de pair avec la dégénérescence discale

� Néanmoins, il existe des situations où l’arthrose facettairepostérieure peut prédominer, par exemple : en cas d’importante hyperlordose, l’excès des contraintes au niveau de l’arc postérieur peut conduire à une arthrose facettaire alors que la hauteur discale est préservée

Lésions dégénératives et instabilité

�L’altération du segment mobile (disque et articulations postérieures) peut conduire à une instabilité mécanique, c’est ce qui permet de justifier dans un nombre restreint de cas une intervention chirurgicale de stabilisation : une arthrodèse (voir techniques plus loin)

�Il existe deux types d’instabilité :�Véritable hypermobilité du segment mobile avec défaut

d’alignement intervertébral (macroinstabilité ?)�Absence d’instabilité vraie mais « impossibilité pour le

segment mobile de faire son travail sans symptomatologie douloureuse » ; le terme est impropre mais est consacré par l’usage faute de mieux (microinstabilité ?)

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Types d’instabilité

�Retrolisthésis : c’est la plus banale, la direction des facettes articulaires postérieures est telle que lorsqu’il existe un pincement discal, la vertèbre sus-jacente a naturellement tendance à être attirée un peu vers l’arrière, il n’y a donc pas de véritable instabilité dans ce cas

�Antélisthésis

�Subluxation rotatoire

�Scoliose

Types d’instabilité

�Retrolisthésis�Antélisthésis : si l’espace discal devient potentiellement

instable et qu’il existe également un amincissement des cartilages hyalins au niveau des articulations postérieures, il se développe une vraie instabilité antéro-postérieure ; si le disque à une pente vers l’avant et le bas (L4L5, L5S1, plus rarement L3L4), la vertèbre sus-jacente au segment mobile instable se déplace vers l’avant. L’antélisthésis traduit une instabilité vraie, mais pas nécessairement évolutive.

�Subluxation rotatoire�Scoliose

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Types d’instabilité

�Retrolisthésis

�Antélisthésis

�Subluxation rotatoire : instabilité dans le plan transversal, favorisée par l’altération de l’espace discal et des massif articulaires, potentiellement évolutif, surtout si le segment mobile est oblique dans le plan frontal ou sagittal, en particulier s’il existe une scoliose associée

�Scoliose

Types d’instabilité

�Scoliose : les lésions dégénératives, surtout si la destruction du segment mobile prédomine sur la formation d’ostéophytes (en particulier chez la femme ménopausée), peuvent conduire à une déformation globale du rachis lombaire dans le plan frontal, il s’y associe souvent une composante cyphotique (cyphoscoliose) étant donné la perte de hauteur de plusieurs espaces discaux. Les scolioses dégénératives ont un potentiel évolutif. De plus, elles peuvent conduire souvent à un déséquilibre global du tronc très invalidant (translation latérale de l’ensemble du tronc par rapport au bassin)

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Conséquences sur les dimensions du canal vertébral

� Les dimensions du canal vertébral peuvent être réduites par �Un débord discal dans le canal et l’existence

d’ostéophytes au niveau du bord postérieur des plateaux vertébraux à l’avant

�L’hypertrophie ostéophytique des facettes postérieures et l’épaississement des ligaments jaunes à l’arrière

�Tout désalignement vertébral et en particulier l’antélisthésis et la subluxation rotatoire

� Conduisant au �Niveau lombaire à une sténose du canal lombaire

avec mise à l’étroit de la queue de cheval

�Niveau cervical à une médulopathiecervicarthrosique

Symptomatologie des sténoses canalaires

�Altérations de la sensibilité et de la motricité en aval de la sténose, douleurs le plus souvent imprécises en topographie dans les processus progressifs (contrairement à une hernie discale): dysesthésie, hypoesthésie, fatigabilité des membres (réduction du périmètre de marche : diagnostic différentiel avec la claudication d’origine vasculaire)

�Dans les médulopathies cervicarthrosiques : hyperréflexie possible

�Dans la claudication de la queue de cheval : hyporéflexie possible

�Penser à l’association régulière d’une sténose cervicale et lombaire

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Imagerie des sténoses canalaires

� RX : alignement rachidien, images dynamiques possibles (station debout, flexion extension, latéroflexion => met en évidence une instabilité)

� Scan : montre les dimensions du canal mais peut être faussement rassurant en cas d’instabilité, étant réalisé en décubitus, une sténose due à un antélisthésis peut disparaître dans les conditions de réalisation du scan

� IRM : mêmes avantages que le scan, avec une étude d’un segment anatomique plus large, mais moins facilement accessible et souffre des mêmes défaut quant à l’absence d’étude de l’aspect dynamique

� Myélographie : RX avec produit de contraste, sur le plan de l’imagerie, offre les images les plus parlantes mais c’est un examen indirect, invasif et n’est plus remboursé par l’INAMI

� En pratique : RX + SCAN ou RX + IRM (avec RX dynamiques)

Imagerie des sténoses canalaires, exemples

�Scannormal

�Scan montrant l’aspect trifolié car. du CLE

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Imagerie des sténoses canalaires, exemples

�Myélographie :�Montre parfaitement l’importance de

la sténose en L4L5�Il s’agit néanmoins d’un examen

indirect, qui ne montre pas la structure responsable de cette sténose, à l’inverse du scan et de l’IRM

�Elle reste indiquée uniquement si les autres techniques ne peuvent pas être utilisées ou sont insuffisantes, par exemple dans certaines scolioses dégénératives et lorsqu’il existe un matériel ferromagnétique

Traitement des sténoses canalaires

� La souffrance neurologique constitue la justification du deuxième type d’intervention possible au niveau du rachis : les gestes décompressifs

�Au niveau lombaire� Laminectomie et facettectomies partielles, fenestrations� (Réalignement vertébral et arthrodèse)� (Discectomie)

�Au niveau cervical� Corporectomie partielle et discectomie antérieure� (Laminectomie)

� L’exérèse partielle des structures anatomiques nécessaire à la décompression peut induire une instabilité ou aggraver une instabilité préexistantes => une arthrodèse, instrumentée ou non, doit donc parfois y être associée

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Exemple de décompression par laminectomie et hémifacettectomie classique

�Risque de déstabilisation en raison de l’importance de la résection. Exemple d’apparition d’une subluxation rotatoire sévère

Exemple de décompression par fenestrations étagées�Moindre risque de déstabilisation en raison de la

préservation maximale des structures anatomiques

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Interventions stabilisatrices, rôle respectif de l’ostéosynthèse et de la greffe osseuse�La stabilité à long terme d’un ou plusieurs segments

mobiles ne peut être assurée que par une consolidation osseuse, l’arthrodèse. Celle-ci peut être effectuée au niveau des arcs postérieurs (AD interarticulaires, postérolatérales), ou au niveau de l’espace discal (AD intersomatiques, par voie postérieure endocanallaire ou par voie « antérieure » trans ou rétropéritonéale)

�L’ostéosynthèse permet d’assurer la correction des déformations lorsque c’est nécessaire et assure la stabilité intervertébrale en attendant la consolidation de la greffe osseuse. Elle n’a qu’un rôle temporaire, une ostéosynthèse sans greffe osseuse est vouée à l’échec (revoir les exceptions en traumatologie)

Arthrodèses et ostéosynthèses

Vis pédiculaires et greffe inter-somatique

Greffe postérolatérale

Greffe antérieure intersomatique

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La place des arthroplasties en chirurgie du rachis� L’arthrodèse a au niveau des membres été

supplantée par les reconstructions articulaires� Dans l’état actuel des choses , il apparaît que le

remplacement discal par une prothèse articulée commence à trouver une place restreinte dans l’arsenal thérapeutique destiné à traiter les lésions dégénératives du rachis lombaire et cervical, il ne s’agit pas (encore ?) d’une intervention classique comme une PTH ou une PTG

� Les arthrodèses sont bien tolérées au niveau du rachis sur le plan fonctionnel en raison des possibilités de compensation de perte de mobilité par les articulations voisines, il y a rarement un enraidissement fonctionnel global. Le problème à long terme réside néanmoins dans le surmenage des zones charnières qui peut conduire au développement de lésions dégénératives à leur niveau (=> risque de prolongation d’arthrodèse), d’ou l’intérêt théorique du développement de techniques de remplacement articulaire

Exemples de cas cliniques justifiant une thérapeutique chirurgicale en pathologie dégénérative du rachis cervical et lombaire

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Patiente âgée avec délordose lombaire, scoliose lombaire dégénérative et sténose du canal vertébral => laminectomie, arthrodèse postérolatérale pluriétagée et ostéosynthèse corrigeant la scoliose et rétablissement un bon équilibre sagittal

Patiente jeune, discopathie L5S1 isolée, rebelle aux traitements conservateurs, traitée par arthrodèse antérieure (technique combinant cages et greffe iliaque autologue)

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Patiente jeune, discopathie L5S1 isolée, rebelle aux traitements conservateurs, traitée par prothèse discale

Patiente jeune, discopathie L5S1 surmontée de discopathies banales, rebelle aux traitements conservateurs, traitée par prothèse discale évitant le surmenage des discopathies sus-jancentes pour ne pas favoriser leur décompensation

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Mobilité démontrable d’une prothèse discale en radiographie dynamique

Convalescence des arthrodèses

� La stabilité intervertébrale ne sera acquise qu’après consolidation de la greffe osseuse

� Avant cela, la stabilité est maintenue artificiellement par l’ostéosynthèse

� En fonction de la qualité de celle-ci et de la qualité osseuse (ostéoporose), le risque de faillite de l’ostéosynthèse avant consolidation osseuse est variable

� En fonction des cas, les règles d’épargne rachidienne devront être appliquées avec plus ou moins de rigueur, le strict respect des consignes du chirurgien est capital. Si aucune rééducation n’a été prescrite, c’est qu’elle n’était pas souhaitée pendant les premières semaines, il faut éviter les initiatives à domicile, même bien intentionnées. Les patients doivent accepter que la première priorité est la consolidation osseuse, ce qui requiert un repos mécanique du rachis

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Principes généraux de rééducation post-arthrodèse

� Il faut protéger le segment arthrodésé pendant la période de consolidation osseuse (minimum 3 mois)

� La seule rééducation utile est donc l’apprentissage du verrouillage lombaire, la tonification musculaire ne peut être que douce et isométrique

� La mobilisation passive et active doit être évitée� Ce n’est qu’après consolidation de la greffe qu’une rééducation

plus dynamique est autorisée

� Toute forme de physiothérapie antalgique et décontractante peut être envisagée en évitant les techniques pouvant entraîner un dégagement profond de chaleur en raison de la présence quasi systématique d’un matériel d’ostéosynthèse métallique

Principes généraux de rééducation post-prothèse discale

� Il faut éviter l’ankylose du segment prothésé, à l’opposé d’une arthrodèse

� La mobilisation active et passive est donc souhaitable� Mais il faut éviter d’être excessif et de favoriser un éventuel

déscellement des éléments prothétiques avant que les surfaces métalliques soient réhabitées par les plateaux vertébraux (6 semaines à 3 mois ???)

� La tonification et l’harmonisation musculaire sont utiles et lerappel des principes d’épargne rachidienne sont toujours bienvenus, ce n’est pas en contradiction ave la mobilisation

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Principes généraux de rééducation post-laminectomie ou post-fenestration

�Si une arthrodèse est associée, suivre les principes post-arthrodèse

�Si geste décompressif isolé (hors geste discal), aucune précaution particulière ne doit être prise lors des mobilisations mais ces geste chirurgicaux sont toujours réalisés dans le cadre de pathologies dégénératives où le respect des règles d’épargne est souhaitable

Hernies discales

Fissuration de l’annulus dans laquelle s’engage le nucléus pulposus

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Hernies discales

�Le disque intervertébral est constitué de deux parties distinctes�Le nucleus pulposus au centre, extrèmement riche en eau

�L’annulus fibrosus en périphérie, succession de structures fibreuses dont les fibres sont croisées entre elles et agencées de dedans en dehors comme des pelures d’oignon

�Dans le cas d’une hernie discale, le nucléus s’est insinué dans une brèche située dans l’annulus, il en résulte l’apparition d’une masse de volume plus ou moins important et au potentiel de compression radiculaire ou médullaire en fonction de sa topographie et de son volume

Hernies discales : causes

�Bien que certains affirment qu’une hernie discale ne peut survenir que dans le cadre de lésions discales dégénératives et qu’elle n’est pas la conséquence d’un traumatisme, une origine traumatique peut être reconnue dans la genèse d’une hernie. Il ne s’agit toutefois pas nécessairement d’un traumatisme violent.

�Un disque sain ou partiellement dégénéré (c’est à dire où il existe encore une séparation anatomique entre nucléus et annulus) peut être soumis à une contrainte aiguë au cours de laquelle une hyperpression se développe dans le disque, chassant le nucléus dans une fissure annulaire préexistante ou créée par ce même « traumatisme »

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Migration discale après effort

�Hernie discale aiguë après effort de soulèvement, notion traumatique indubitable, même s’il existe une discopathie préalable

Hernies discales, expulsion du nucléus

�Le nucléus s’insinue dans l’annulus, peut rester contenu par le ligament périphérique qui borde l’annulus ou le traverser : selon le cas, on parle de hernie sous-ligamentaire ou exclue

�Lorsque la hernie reste sous-ligamentaire, le ligament périannulaire, richement innervé, est mis sous tension, il en résulte habituellement d’intenses lombalgies, aggravées par les mouvements et parfois la simple position debout ou assise

�Qu’elle soit sous-ligamentaire ou exclue, la hernie peut entrer en contact avec le tissus nerveux et entraîner irritation et/ou déficit neurologique

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Diverses topographies des HD

� Sous-ligamentaire� Sous-ligamentaire et

migrée� Exclue� Exclue et migrée

� Médiane� Postérolatérale� Intraforaminale� Extraforaminale

Hernies discales : présentation clinique�L’histoire la plus typique est celle d’un patient

soulevant une charge tronc en flexion et en rotation qui ressent une violente douleur rachidienne lombaire (déchirure de l’annulus et expulsion du nucléus dans la fissure), suivie ultérieurement d’une sciatique lorsque le volume herniaire est devenu suffisant pour entrer en contact avec une racine nerveuse ; si la hernie devient extra-ligamentaire, la lombalgie s’atténue ou disparaît par disparition de l’hyperpression sur le ligament annulaire

�Cette histoire clinique est caricaturale mais peu fréquente, elle permet toutefois de bien comprendre les différentes étapes d’apparition de la HD et les différents signes cliniques qui peuvent en découler

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Hernies discales et symptomatologie

�Il faut comprendre la notion de conflit disco-radiculaire comme un problème de relation contenu/contenant : la compression radiculaire dépend du volume de la hernie discale, de sa position, du nombre de racines présentes dans le canal (plus on descend vers le sacrum, moins il y a de racines dans le canal), des dimensions du canal

�Il en résulte que nombre d’hernies discales, même volumineuses sont responsables d’une symptomatologie peu importante ou en tout cas résolutive sans traitement chirurgical et qu’à l’opposé, certaine petites hernies mal situées nécessitent une exérèse chirugicale => thérapeutique très individuelle, au cas par cas

�Globalement, 80 % des HD ne doivent pas être opérées

Hernies discales : quelques topographies habituelles et pronostic individuel�Hernies discales postéro-latérales : souvent, la racine

nerveuse peut contourner l’obstacle et après une période symptomatique, l’évolution devient favorable

�Hernies discales médianes : souvent sous-ligamentaires, elles sont en général responsables d’une symptomatologie lombo-radiculaire bâtarde, si elles sont très volumineuses, elles peuvent par contre entraîner une importante compression pluri-radiculaireallant jusqu’à un syndrome de la queue de cheval (URGENCE !)

�Hernies discales intra-foraminales : les dimensions du canal foraminal n’étant pas très généreuses, une HD même de petit volume peut être souvent responsable d’une symptomatologie invalidante et rebelle

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Hernies discales : examen clinique�Signe de Lassègue : révèle l’irritation radiculaire par la

mise sous tension de celle-ci contre la hernie en étirant le nerf sciatique (radiculalgie, pas lombalgie)

�Altérations de la sensibilité dans le territoire d’une racine nerveuse précise (cf. dermatomes)

�Altération de la force d’un muscle ou d’un groupe musculaire innervé par la racine nerveuse comprimée

�Perte du réflexe ostéo-tendineux lorsqu’il existe un tel réflexe associé à la racine nerveuse comprimée

�A l’inverse des pathologie dégénératives chroniques, les symptômes en relation avec une HD sont souvent précis, « anatomiques »

Hernies discales : traitement� Le traitement conservateur est la règle dans tous les cas pendant

plusieurs semaines (cf. cours de médecine physique), c’est en cas d’échec de celui-ci qu’une intervention chirurgicale est justifiée, celle-ci comporte l’exérèse de la hernie, le curetage discal, parfois une laminectomie (canal étroit associé), exceptionnellement une arthrodèse d’emblée (passé lombalgique intense, instabilité segmentaire et lésion isolée)

� En cas de symptomatologie déficitaire majeure �la chirurgie s’impose en urgence :queue de cheval,�ou peut s’imposer en urgence : paralysie complète d’un

groupe musculaire, dans ce dernier cas toutefois, le traitement conservateur permet parfois d’assister à une récupération motrice => urgence relative, à discuter

� Les discectomies « semi-invasives » sont souvent inefficace et « indiquées » dans des cas qui ne devraient tout simplement pas être soumis à un traitement invasif

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Principe de la cure chirugicale de hernie discale (avec ou sans microscope)

� Abord centré sur l’espace discal atteint

� Exérèse du ligament jaune et du bord de la lame à la demande

� Refoulement prudent de la racine nerveuse

� Exérèse de la hernie et curretage discal

Hernies discales : évolution post-opératoire�La chirurgie discale est destinée à traiter la

symptomatologie neurologique�La persistance de lombalgies peut être due à la

discopathie mécanique résiduelle et ne constitue pas un échec, il faut en prévenir les patients

�Le risque d’être confronté à des lombalgies majeures, invalidantes et imposant une réorientation professionnelle est restreint, il n’est donc pas justifié de prôner des arthrodèses d’emblée, il convient de les réserver aux très rares cas de lombalgies rebelles post-discectomies et pour autant qu’on ne soit pas confronté à une pathologie pluri-étagée (cf. chapitre sur la pathologie lombaire dégénérative)

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Hernies discales : convalescence� La convalescence est dictée par la nécessité d’éviter au disque

résiduel des stress mécaniques pendant sa période de « cicatrisation », bien que le disque persistant évolue nécessairement vers un état dégénératif, une cicatrice discale ferme et homogène est susceptible d’être moins symptomatique qu’un segment lâche et « instable »

� La reprise d’activités professionnelles contraignantes, de sports n’est en général pas autorisée avant deux à trois mois (il faut tenir compte du statut social du patient : salarié, indépendant => utilité de porter un lombostat au début si reprise précoce)

� La rééducation, si elle est envisagée, ne doit pas comporter desexercices comportant un stress discal, personnellement, je n’encourage pas la rééducation post-opératoire précoce et je conseille tout simplement aux patients des promenades fréquentes

Hernies discales : principes de rééducation

�Si une rééducation est envisagée : uniquement verrouillage lombaire, tonification isométrique des muscles du tronc, PAS de mobilisation qui est délétère pour la cicatrisation discale (situation différente de la laminectomie après laquelle « rien ne doit cicatriser »)

�Physiothérapie antalgique et décontractanteautorisée

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Hernies discales cervicales� Les hernies discales

cervicales s’abordent le plus souvent par voie antérieure car il est plus dangenreux de manipuler la moelle que les racines nerveuses de la queue de cheval

� Contrairement aux hernies lombaires, la discectomiecervicale s’accompagne le plus souvent d’une arthrodèse pour maintenir un alignement vertébral adéquat et eviterune sténose secondaire des trous de conjugaison

Médulopathies cervicarthrosiques�Conséquence de diverses

déformations dégénératives du rachis cervical�HD�Ostéophytose�Désalignement

�Traitement par abord antérieur réalisant une tranchée de décompression, suivi d’une greffe avec ostéosynthèse

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Principes généraux de rééducation post-chirurgie cervicale

�Selon le geste réalisé, mêmes principes que pour le rachis lombaire

�Le plus souvent, une arthrodèse est réalisée donc…verrouillage

2. Déformations rachidiennes

Attitudes scoliotiques et cyphotiques (hyperlordoses)

Scolioses

Cyphoses

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Déformations rachidiennes

�Plan frontal : scolioses

�Plan sagittal : cyphoses

�Il importe de différencier les déformations vraies, anatomiques, véritable pathologies du rachis et les

�Attitudes scoliotiques et cyphotiques, les hyperlordosespositionnelles, liées à des troubles au niveau des membres inférieurs ou de simples insuffisances d’action musculaire (attitudes « asthéniques »)

Attitudes scoliotiques

Bascule du bassin�Inégalité de longueur des membres inférieurs�Attitude vicieuse de la hanche ou du genou (responsable

d’un raccourcissement « apparent » d’un membre inférieur)

�Attitude asthénique

�Ne s’accompagnent pas d’une rotation vertébrale marquée dans le plan transversal, si le bassin est remis d’aplomb (planchettes), il n’y a pas de gibbosité lors de la flexion du tronc vers l’avant (cf.cours de propédeutique)

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Scolioses

�Scolioses idiopathiques�La plus fréquente, peut toucher n’importe quelle partie du

rachis dorsal et lombaire, risque évolutif variable en fonction de l’âge (voir plus loin)

�Origine inconnue, maladie neurologique, endocrinienne ?

�Scolioses sur malformations vertébrales, congénitales�Hémivertèbres�Barres (défauts de segmentation)

�Scolioses neurologiques�Nombreuses pathologies (maladies neuromusculaires, polio,

IMC…), risque évolutif variable mais habituellement élevé

�Scolioses acquises en raison d’une déformation induite de la cage thoracique : irradiation dans l’enfance …

Scolioses idiopathiques

�Surviennent le plus souvent à l’adolescence, comportent un haut potentiel évolutif lors du pic de croissance, ce qui impose un suivi systématique de toute scoliose jusqu’en fin de croissance car il est impossible au départ de prévoir celles qui s’aggraveront et celles qui resteront peu importantes

�Peuvent apparaître dans les premières années de la vie (<3ans) : scolioses infantiles, habituellement résolutives

�Si elles apparaissent chez l’enfant (3 à +/-10 ans) : scolioses juvéniles, presque toujours important risque évolutif

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Caractéristiques anatomiques d’une scoliose idiopathique ou apparentée

�La scoliose est une déformation tridimensionelledu rachis et du tronc

�Caractéristique : les gibbosités

Grands groupes de scolioses idiopathiques au point de vue topographie

� Dorsale droite, sommet ~D8, risque respiratoire pour des courbures très évoluées (>>90°)

� Dorso-lombaire, sommet D12, L1 ; souvent très inesthétique, tronc très asymétrique

� Lombaire gauche, sommet ~L3, souvent responsable à l’âge adulte de lombalgies, peut s’enraidir au niveau lombosacré, devenant difficile à corriger

� Double majeure, association d’une dorsale et d’une lombaire toutes deux à potentiel évolutif, souvent bien tolérées

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Mesure de l’angulation d’une scoliose

� Méthode de Cobb, universelle mais souvent mal appliquée => ne pas faire une confiance aveugle au protocole radiologique, remesurer la courbe : angle entre les vertèbres les plus obliques, en rotation neutre (pédicules symétriques)

� Marge d’erreur de 5°, il faut donc plus pour affirmer une aggravation angulaire

� Les inflexions latérales permettent d’évaluer la correctibilité des courbures et de discerner les courbures pathologiques et compensatrices

Exemple de bilan radiologique préopératoire avec « bending films »

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Risque évolutif lié au potentiel de croissance PIC DE CROISSANSE DE L’ADOLESCENCE

�Age biologique

�Indice de Risser

�Apparition des ménarches

�Caractères sexuels secondaires

�Filles plus précoces que garçons

�GRANDE VARIABILITE INDIVIDUELLE, pécher par excès de prudence, suivi tous les 3 à 6 mois

Scolioses idiopathiques, possibilités thérapeutiques voir aussi cours Méd. Phys.� Kinésithérapie : efficacité incertaine pour freiner l’évolution

d’une scoliose idiopathique, surtout un rôle adjuvant pour la statique globale et constitue un lien avec le patient et ses parents qui favorise le suivi en consultation (aucun traitement = pas detraitement nécessaire => négligence pour se soumettre au contrôles)

� Corsets : divers types, en fonction de l’importance de la courbure, de sa localisation. Ne permettent guère d’espérer une correction durable de la déformation rachidienne, ils réalisent une correction artificielle pendant la durée du port du corset, à son ablation, le meilleur résultat qu’on peut habituellement en attendre est un retour à la valeur angulaire du début du traitement => en informer précisément le patient et ses parents

� Chirurgie : uniquement en cas d’échec du traitement conservateur, mais parfois indispensable (voir détails plus loin)

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Corsets �Divers types de corsets en

fonction du type de courbure

�Port « permanent » (~22H/24H) dans les scolioses de plus de 25 à 30°

�Port nocturne en dessous de 25°

�À adapter en fonction de la croissance, veiller au confort pour favoriser l’acceptation

Chirurgie des scolioses idiopathiques

�Envisagée lorsque la courbure atteint minimum 40° (selon la méthode de Cobb) et qu’il existe un risque d’aggravation

�L’indication opératoire dépend donc de la gravité de la déformation mais aussi de l’âge et du degré de maturité�Indice de Risser�Âge osseux�Caractères sexuels secondaires

�Par exemple, une scoliose de 45° chez une fille non pubère de 12 ans risque de devoir être opérée mais la même scoliose, si elle est esthétiquement acceptable ne sera pas opérée chez une jeune fille de 19 ans

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Principes de technique chirurgicale dans la chirurgie des scolioses�Il n’existe à ce jour pas de technique permettant

de corriger une scoliose sans rigidifier définitivement le segment opéré

�L’opération consiste en une greffe osseuse (arthrodèse) du ou des segments malades, cette greffe est destinée à maintenir la stabilité définitive de la correction est obtenue par une ostéosynthèse relativement complexe qui corrige avec plus ou moins de succès la déformation et la maintien comme telle pendant que la greffe osseuse consolide

Exemple de cas chirurgical : scoliose double majeure de plus de 50° chez une adolescente non pubère

62°

70°23°

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Risques du traitement chirurgical

�Tous les risques habituels de la chirurgie, en particulier le risque infectieux

�Risque particulier de déficit neurologique lié au risque de traction longitudinale sur la moelle pendant la correction de la déformation, ce risque est en pratique faible (mais dramatique) en utilisant des techniques modernes qui corrigent surtout la déformation dans le plan transversal et grâce à la réalisation de �Potentiels évoqués somesthésiques peropératoires et du

�Test de réveil

qui alertent le chirurgien d’un incident neurologique

Contrôle neurologique peropératoire

�PES per-opératoire (à comparer aux valeurs de départ => il faut un bilan avant l’opération; la narcose influence aussi les PES)

�Test de réveil de Stagnaraà la fin de l’ostéosynthèse et de la correction, le plus fiable mais les PES peuvent prevenir plus tôt

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Indications opératoires dans les scolioses neurologiques�Le risque d’aggravation de ces scolioses particulières

est en général élevé, toutefois, il s’agit parfois de patients présentant un état de conscience très altéré, l’indication opératoire, dont le but est d’améliorer le confort de l’individu repose donc sur une appréciation de différents facteurs, rachidiens et généraux, et sur la demande du milieu familial

�Il faut savoir que ces scolioses deviennent souvent rapidement très raides, difficiles à corriger, et que si une indication opératoire semble justifiée, il ne faut pas trop tarder à la mettre en pratique

Indications opératoires dans les scolioses neurologiques� Certaines pathologies sont particulièrement propices à un

traitement chirugical : les scolioses neuromusculaires, paralytiques (ex. maladie de Duchène de Boulogne), sont responsables d’un véritable effondrement du tronc. Ceci entraîneune altération d’autant plus grande des facultés respiratoires du patient qui par ailleurs perd l’utilité de ses membres supérieurs, ceux-ci étant utilisés pour essayer de stabiliser le tronc dans la chaise roulante. Ces enfants gardent souvent des facultés intellectuelles relativement satisfaisantes. Dans ces cas particulier, la chirurgie présente plusieurs avantages:�Gain respiratoire�Gain fonctionnel au niveau des membres supérieurs�Évite l’inconfort des corsets=> Véritable gain de qualité de vie, même si la longévité n’est quant à elle

guère prolongée

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Scoliose paralytique

= Effondrement du tronc�Inconfort�Les MS doivent

participer à l’équilibre => perte fonctionnelle

�En cas d’effondrement grave du tronc, compromis respiratoire

�Possibilité de bassin oblique

Scolioses congénitales

� Hémivertèbre : l’assymétrie de croissance induit les scolioses, néanmoins, le risque est très variable en fonction du type d’hémivertèbres, il dépend de la présence d’une plaque de croissance supplémentaire ou non, si l’hémivertèbre est soudée à sa voisine, la valeur angulaire reste stable. Comme il est difficile sur un squelette non encore complètement ossifié de discerner s’il existe ou non un espace discal, toute hémivertèbre est à priorisuspecte

� Barre congénitale : fusion congénitale unilatérale, constituant un frein assymétrique à la croissance, toujours très évolutif

� Traitement général des scolioses congénitales : si elles sont évolutives, les corsets sont souvent insuffisants, le traitementchirurgical habituel est une arthrodèse du côté qui continue à grandir pour stabiliser la courbure

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Hémivertèbres

�Risque évolutif lié à l’existence ou non d’une plaque de croissance au niveau de l’hémivertèbre, si elle est fusionnée à sa voisine la déformation reste en principe stable

�Une mozaïqued’hémivertèbres alternes peut également rester stable

Barres congénitales

�Même de petites fusions congénitales peuvent avoir un effet de frein considérable

�Très haut potentiel évolutif dès les premières années de la vie

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Convalescence et avenir des scolioses opérées� La qualité des ostéosynthèses actuelles, par leurs multiples

ancrages, assure une bonne stabilité de la correction avant que la greffe osseuse soit solide

� Les corsets postopératoires ne sont plus nécessaires� La scolarité peut souvent être reprise après un mois� Il convient de respecter malgré tout les règles d’épargne

rachidienne pendant le délai de consolidation de la greffe osseuse, de 6 à 12 mois : respecter les consignes du chirurgien au cas par cas

� En ce qui concerne la reprise de sports et le choix de la profession future, il faut tenir compte de la longueur de l’arthrodèse : moins il persiste de segments lombaires libres, plus le risque de surmenage et d’arthrose à long terme est élevé

Cyphoses

�Cyphose de Scheuermann�Il existe des indications exceptionnelles de correction

chirurgicale de ces déformations

�Le plus souvent,

� pas de traitement nécessaire car hypercyphose bénigne ou

� utilité d’un traitement par kinésithérapie et corset (ce dernier peut corriger à long terme la cyphose, contrairement aux scolioses)

�Cyphoses de la Spondylarthrite ankylosante�Dans les cyphoses graves, il existe parfois une indication

opératoire dont le but essentiel est de rendre l’horizontalité du regard

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Scolioses et Cyphoses : rééducation opératoire

�Comme toute arthrodèse

3. Spondylolyse isthmique

avec ou sans spondylolisthésis

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Spondylolyse isthmique : définition

� Il s’agit d’une anomalie acquise de l’arc postérieur d’une des vertèbres lombaires inférieures (habituellement L5 ou L4), elle se caractérise par un rupture de l’arc entre le carrefour massifarticulaire, pédicule, apophyse transverse d’une part et la lamevertébrale d’autre part. Cette fracture survient sur une partie naturellement rétrécie de l’arc postérieur appelé isthme

Spondylolyse : origine

� Il s’agit d’une lésion acquise: une fracture de fatigue due à la répétition de stress en hyperextension du rachis, qui entraînent un véritable cisaillement de l’isthme (la pratique de certains sports s’accompagne d’une augmentation considérable de la prévalence des SpL : 20 à 30 % voire plus)

� Apparaît après quelques années de vie, fin de l’enfance, début de l’adolescence

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Spondylolyse isthmique : origine

�Il existe des facteurs génétiques prédisposants, la preuve en est la prévalence parfois inhabituellement élevée dans certaines familles et l’influence de la race (5% de SpL chez les caucasiens, 1 à 2% chez les noirs d’Afrique, plus de 10% chez certains indiens eskimos)

�Il s’agit néanmoins surtout d’une lésion acquise: une fracture de fatigue due à la répétition de stressmécaniques

�Une spondylolyse isthmique pure n’est pas la conséquence d’un traumatisme unique (importance médicolégale)

Spondylolyse isthmique : conséquencesanatomiques� La spondylolyse entraîne une augmentation des contraintes au

niveaux des structures intactes du segment mobile, en particulier du disque, par perte d’efficacité de l’arc postérieur dans le verrouillage de la vertèbre lésée par rapport à sa voisine sous-jacente

� Elle peut dès lors s’accompagner d’un spondylolisthésis. À l’inverse du spondylolisthésis dégénératif, où toute la vertèbre glisse, entraînant systématiquement une sténose du canal lombaire, une partie (lames et apophyse épineuse) de la vertèbrereste en place ; il n’y a donc pas de sténose du canal vertébralcentral mais il peut y avoir une sténose des trous de conjugaison, déformés par le glissement et les tissu de pseudarthrose qui s’est développé dans un vain effort de réparation de la spondylolyse

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Spondylolisthésis sur spondylolyse isthmique

� Le degré de glissement se mesure en fonction de la position de l’angle postéro-inférieur de la vertèbre olisthésique par rapport au plateau vertébral sous-jacent

� Il n’y a pas de facteur de gravité lié au spondylolisthésis chez l’adulte, en particulier il n’y a pas de sténose du canal vertébral

� Chez l’enfant en croissance, le spondylolisthésis peut être évolutif et doit être surveillé

Spondylolyse isthmique : conséquencesfonctionnelles� Curieusement, malgré une instabilité mécanique objective, les

spondylolyses, avec ou sans spondylolisthésis, sont le plus souvent très bien tolérées pendant toute la vie, nécessitent rarement un traitement et exceptionellement un traitement chirurgical

� Ceci est important à retenir puisque 5% de la population présentent cette lésion, d’où un risque élevé de découvrir une SpL lors de RX effectuées chez une personne souffrant de lombalgies. L’existence de cette lésion ne justifie en aucun casune attitude chirurgicale parfois trop généreuse dans certaines mains : toujours commencer par des traitements conservateurs

� Un petit pourcentage de patients nécessite toutefois un geste chirurgical stabilisateur (voir plus loin)

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Scoliose antalgique

�Une attitude scoliotique antalgique peut exister dans le cadre d’une spondylolyse, elle peut également se retrouver entre autre dans :�Tumeur rachidienne ou

intra-rachidienne�Infection�Banal lumbago�Hernie discale

Attitude clinique des spondylolisthésissévères

�Cassure lombaire dans les spondylolisthésissévères (grades 3 et 4)

�Flessum des hanches et des genoux, contracture des ischio-jambiers (tighthamstrings)

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Spondylolyse isthmique : diagnostic

�Suspiscion en cas de facteurs favorisants�Hyperlordose

�Stress répétés en hyperextension

�RX standard : profil et ¾ (collier du chien) centrés sur la vertèbre suspecte

�Scintigraphie osseuse en cas de fracture de fatigue en

voie de formation

�CT scan avec incidence particulière, parallèle à

l’isthme

�IRM en préopératoire pour faire le bilan de l’état

trophique des disques de la région (voir plus loin)

Scintigraphie osseuse

�Comme dans toute autre suspiscionde pathologie comportant une réaction inflammatoire qui n’a pas encore évolué vers un stade reconnaissble sur des radiographies standard, la scintigraphie est un outil diagnostique précieux au stade débutant. Une hypercaptation n’a toutefois rien de spécifique et etrésultat doit être interprété à la lumière des autres données cliniques.

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Compression radiculaire par le crochet isthmique

� Le moignon de lame qui naitdu carrefour arthro-pédiculaire et qui se situe en amont de la spondylolyse est en contact étroit avec la racine nerveuse qui sort par le foramen correspondant

� En cas d’hypertrophie (pseudartrhose) ou de spondylolisthésis, il peut être responsable d’une compression radiculaire

Spondylolyse isthmique : indications chirugicales�Lombalgies avec éventuellement

pseudosciatalgies (souvent douleurs inguinales ou crurales) rebelles au traitement conservateur bien conduit (cf. cours de Médecine Physique)

�Rares cas de spondylolisthésis évolutifs�Troubles radiculaires dus à un déplacement

vertébral ou une hernie discale associée�Conditions locales rendant une arthrodèse

raisonnable et souhaits fonctionnels du patient en harmonie avec ce que l’arthrodèse peut lui offrir

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Spondylolyse isthmique : technique chirugicale�Principe de base : arthrodèse

�Type d’arthrodèse à discuter en fonction du cas particulier : postérolatérale, intersomatique (voie postérieure ou antérieure), ostéosynthèse associée

�Exérèse de l’arc postérieur et des crochets isthmiques s’il existe une compression radiculaire

�Discectomie si hernie discale associée

�Ces deux derniers gestes -discectomie et exérèse de

l’arc postérieur- sont réalisés de principe si une

arthrodèse intersomatique par voie postérieure est

réalisée (PLIF : posterior lumbar interbody fusion)

Spondylo grade I L5S1 opéré par arthrodèse postérolatérale sans ostéosynthèse 10 ans plus tôt, évolution vers une pseudarthrose et des lombalgies rebelles. La pseudarthrose est confirmée par le scan et l’IRM confirme que seul le segment L5S1 est altéré. Reprise par arthrodèse intersomatique par voie postérieure instrumentée avec succès, retour à un travail de maçon après 10 ans d’ITT.

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Spondylolyse isthmique : technique chirugicale « conservatrice »

� Dans certains cas, la spondylolyse est responsable d’une symptomatologie invalidante alors qu’il n’y a encore aucune altération discale. Il est alors possible d’envisager une reconstruction isthmique (réparation par greffe uniquement au niveau de l’anomalie) qui ne sacrifie aucun segment mobile

Spondylolyses : pronostic

�Habituellement excellent avec reprise d’une vie normale -travail et sports- s’il s’agit d’une lésion isolée (pas de lésions dégénératives pluri-étagées)

�Ceci ne justifie toutefois pas une attitude chirurgicale systématique : l’immense majorité des patients atteints d’une spondylolyse, avec ou sans spondylolisthésis, tolèrent bien cette anomalie !

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Spondylolyses : rééducation postopératoire

�Comme toute arthrodèse

4. Tumeurs du rachis

Métastases

Tumeurs bénignes

Tumeurs malignes primitives

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Tumeurs rachidiennes

�CA EXISTE,

�SI UN MEDECIN FAIT LA BETISE DE PRESCRIRE DE LA REEDUCATION OU DE LA PHYSIOTHERAPIE SANS BILAN MINIMAL, SOYEZ PRUDENT ET REFUSER EVENTUELLEMENT DE SOIGNER LE MALADE SANS RADIOGRAPHIE PREALABLE

Tumeurs rachidiennes

�Les tumeurs du systèmes nerveux sont abordées dans le cours de neurochirurgie

�Ne sont abordés ici que les lésions siègeant au niveau de la « charpente » rachidienne

�Certaines lésions bénignes se présentent de manière classique au niveau du rachis, c’est le cas des ostéomes ostéoïdes et des ostéoblastomes

�Les lésions malignes existent le plus souvent sous forme de métastase(s), il s’agit rarement de tumeurs malignes primitives telles un ostéosarcome ou un sarcome d’Ewing, ou encore d’un myélome multiple ou d’un lymphome

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Tumeurs rachidiennes : symptomatologie

�Douleurs rachidiennes de type inflammatoire, éventuellement aggravées à l’effort s’il existe une fragilisation vertébrale

�Attitude antalgique (scoliose)

�Irritation ou déficit neurologique

�Âge : au-delà de 40 ans, toujours envisager une métastase

Tumeurs rachidiennes : ostéome ostéoïde et ostéoblastome

�Diagnostic radiologique, scan, IRM et scintigraphique

�Si douleurs rebelles et topographie accessible sans agression chirurgicale excessive : exérèse de la lésion et arthrodèse en fonction de la déstabilisation iatrogène

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Tumeurs rachidiennes : métastases

�Régulièrement, une métastase rachidienne est responsable d’une symptomatologie qui révèlera l’existence d’une lésion primitive ignorée

�Le risque de complication neurologique lié à la métastase rachidienne ne permet pas toujours de terminer la mise au point de la lésion primitive et le bilan d’extension avant un geste chirurgical rachidien

�LE GESTE CHIRURGICAL DECOMPRESSIF ET STABILISATEUR DOIT PARFOIS ETRE REALISE AVANT LA FIN DE LA MISE AU POINT MEDICALE, VOIRE EN URGENCE

�Si la décompression médullaire est réalisée alors qu’une paraplégie s’est intallée, une récupération est illusoire

Tumeurs rachidiennes, métastases : techniques chirurgicales�L’espérance de vie de ces patients étant hélas souvent

réduite, la chirurgie vise à obtenir un confort de vie rapide, avec une convalescence postopératoire réduite

�Outre le geste décompressif antérieur ou postérieur, une consolidation rachidienne est réalisée, faisant largement appel à des implants d’ostéosynthèse et au ciment acrylique. On ne recherche pas ici une consolidation biologique à long terme par greffe osseuse

�Toutefois, dans certains cas favorables, les principes habituels sont appliqués et l’arthrodèse osseuse reprend ses droits (exemple : métastase unique d’hypernéphrome)

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Exemple de chirurgie palliative pour métastase lombaire

Tumeurs rachidiennes primitives

�Les principes étudiés dans le cours sur la pathologie tumorale primitive des membres sont d’application au niveau du rachis

�Toutefois, l’exérèse vraiment extracompartimentaled’une tumeur maligne du rachis est le plus souvent un leurre car il faut à un endroit ou un autre entrer dans la tumeur ou en tout cas dans la vertèbre potentiellement contaminée sur le plan microscopique puisqu’on ne peut pas emporter un segment du névraxe

�Plus qu’ailleurs, le traitement médical, s’il existe, est capital

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5. Infections du rachis : spondylodiscites

« A germes banals, pyogènes »

Plus spécifiques du rachis : ex. Brucellose

Tuberculeuse : mal de Pott

Spondylodiscites

�A moins d’être traumatique (fracture ouverte du rachis) ou iatrogène (ponction discale, chirurgie discale),

�Les spondylodiscites sont d’origine hématogène, un plateau vertébral est contaminé, infecte l’espace discal, lequel n’étant pas vascularisé se défend mal contre l’infection, le plateau vertébral opposé est infecté à son tour

�Il s’agit donc d’une infection à cheval sur un segment mobile, qui peut progressivement détruire celui-ci et entraîner une cyphose

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Spondylodiscites

� Au début, il n’y a pas de signes radiologiques, le diagnostic initial est difficile, il doit être évoqué devant toute rachialgie violente sans anomalies Rx. La scintigraphie et plus encore l’IRM permettent un diagnostic précoce (parfois avant la biologie). La localisation du foyer permet de cibler une ponction pour essayer de préciser le germe en cause et orienter l’antibiothérapie

Évolution anatomopathologique d’une spondylodiscite, imagerie possible

� A. pincement discal, avant uniquement signes IRM� B et C. altération des berges des vertèbres adjacentes :

pseudogéodes et mélange de lyse osseuse et de sclérose� D. destruction osseuse, risque de cyphose� Non illustré, fusion spontanée en cyphose

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Spondylodiscites : principes thérapeutiques

�Le traitement médical prévaut�Antibiothérapie adaptée : DANS TOUTE LA MESURE DU

POSSIBLE, NE PAS INSTAURER UNE ANTIBIOTHERAPIE AVANT D’AVOIR ISOLE LE GERME PAR HEMOCULTURE OU PONCTION DISCALE

�Repos au lit et corset pour éviter la cyphose

Occasionellement :�Drainage des abcès s’il sont responsables

d’une compression neurologique�Ostéosynthèse de stabilisation

(à distance du foyer infectieux)�Greffe osseuse

Exemple de spondylodiscite tuberculeuse drainée, greffée et ostéosynthésée sous couvert d’une triple association