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DIARRHEES AIGUES INFECTIEUSES DU
NOURRISSON ET DE L’ ENFANT
Diarrhée
apparition brutale de selles
anormalement fréquentes et liquides.
Déséquilibre entre l’absorption et la sécrétion intestinale d ’eau
et d ’électrolytes.
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risque de déshydratation aiguë
si perte de poids > 5%
risque de dénutrition
Traitement basé sur :
la correction des pertes en eau et électrolytes grâce aux
solutés de réhydratation (SRO)
la réalimentation précoce.
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SIGNES DE DESHYDRATATION
perte de poids > 5 % du poids du corps
signes de déshydratation extracellulaire :
Persistance du pli cutané
Hypotonie des globes oculaires
Fontanelle antérieure déprimée
Hypovolémie et Collapsus
Oligurie
signes de déshydratation intracellulaire
Sécheresse de la langue et des muqueuses, soif intense
Fièvre
Troubles de conscience : somnolence, coma, convulsions
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Etiologies : 1) Infections entérales
Diarrhées virales
50 à 80 % des GEA
Pic : automne-hiver
Rare : - avant 3 mois, - après 10 mois.
ROTAVIRUS : (70 % des GEA) adeno v, corona v, écho v
Transmission féco-orale
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Velazquez F, N Engl J Med 1996; 336: 1022-28
Infection à Rotavirus
obligatoire avant 5 ans
Mexico,
N= 200 enfants
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Action toxinique (hyper sécrétion H2O + Nacl et défaut de réabsorption)
+ destruction des entérocytes (atrophie villositaire)
Incubation 2 à 4 jours :
Fièvre (38°C-39°C) : 75 % des cas
Vomissements ++
Diarrhée max 24 à 48 h aqueuse, abondante sans sang, ni glaire.
Déshydratation possible en quelques heures.
Abdomen ballonné.
Dans les selles :
virus (Elisa) 24 à 48 H avant le début des SC
pas de leucocytes
persiste 10 à 15 j
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Touchent nourrisson, enfant, adulte.
1) germes invasifs : Multiplication des germes dans les cellules ou la sous-muqueuse
hémocultures +
syndrome dysentérique (selles muco-sanglantes, épreintes, ténesme, faux-besoins)
4 bactéries :
- Shigella (flexeneri) : (caecum) Sd dysentérique, hémocultures rarement +
- Salmonella (typhi et enteritidis), (iléon + côlon), hémocultures souvent +, diarrhée glairo-sanglante, douleurs abdominales
- Campylobacter (jéjuni)
- yersinia (enterocolitica)
2) germe entérotoxinogène : type vibrion cholérique qui stimule la sécrétion H2O + Nacl sans lésion muqueuse → absence de sang et glaires.
En France : E Coli pathogènes.
Diarrhées bactériennes
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1) Infections parentérales :
Association avec infections bactériennes, bronchites, otites, infections urinaires…
Virus à double tropisme.
2) Parasitoses :
Lamblia
Mycoses (cryptosporidie) chez l ’immuno-déprimé.
3) Intoxications alimentaires :
Entérotoxine du staphylocoque
vomissement ± diarrhée dans les 2 à 6 h suivant l ’ingestion alimentaire.
4) Antibiotiques :
Toxicité directe
Colite pseudomembraneuse avec pullulation microbienne (Clostridium difficile)
Autres causes :
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Traitement
1) SRO
- Prévient ou corrige la déshydratation.
- Quel soluté ?
- En France, composition sensiblement identique qui répond aux impératifs
suivants :
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électrolytes = pertes fécales.
Osmolarité << osmolarité Liq extra C
+ Glucose ou saccharose ou DM qui facilite l’absorption du Na+.
Pas de lactose (déficit transitoire en lactase)
Na+ : 40 à 60 mmol/l
K+ : 20 à 25 mmol/l
soit glucose seul
soit glucose + saccharose
soit glucose + dextrine maltose (osmolarité inférieure du saccharose et DM)
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DM + S = Alhydrate
G + S = Adiaril, GES 45
G = Lytren, Fanolyte
- Quelle quantité ?
Ad libitum : > 200 ml/kg/j chez l ’enfant déshydraté.
- Comment ?
En petites quantités : 30 ml.
Fréquentes : tous les 1/4 heure.
- Surveillance : Poids
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2) La réalimentation :
Précoce dès la 4è heure, de toute façon avant 24 h.
Lait habituel
si nourrisson > 3 mois, non dénutri.
NB : l ’allaitement est poursuivi sans interruption.
Lait sans lactose 2 semaines
si diarrhée sévère
et/ou rechute franche à la réalimentation
si dénutrition
Hydrolysat de protéines pendant 1 à 3 mois si nourrisson
< 3 mois
+ diarrhée sévère
+ rechute
+ dénutrition
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3) Les examens de selles :
- Recherche virale :
jamais en pratique de ville
- Coproculture : indication rare si
Syndrome infectieux sévère
Diarrhée sanglante.
A discuter pour les enfants en collectivité si diarrhée prolongée.
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a) Inhibiteurs de la motricité et anti-sécrétoires
* Lopéramide (IMODIUM )
c/indiqué chez le nourrisson
0,03 mg/kg x 2 à 5/j avec intervalle min de 4 h.
* Racécadotril (TIORPHAN )
Antisécrétoire pur (inhibiteur de l ’enképhalinase intestinale).
Efficacité démontrée sur le débit des selles (-60%) et rapide (< 24h). significative de consommation du SRO.
1,5 mg/kg/prise (1 prise d ’emblée) puis 3 prises/j (< 7 jours)
4) Les médicaments :
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b) Agents intraluminaux :
Silicates : diosmectite (SMECTA)
1 à 3 sachets/j si poids > 10 kg.
Action symptomatique portant sur l ’aspect des selles et non sur la sécrétion.
Excellente tolérance.
A donner à distance (2 h) des autres médicaments car effet absorbant .
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Prébiotique : oligosaccharide non digestible stimulant la multiplication et/ou l ’activité d’un nombre limité d ’espèces bactériennes au niveau colique.
Probiotique : micro-organisme non pathogène modifiant positivement l ’écosystème intestinal (digestion du lactose résiduel, production de polyamines à rôle trophique sur la muqueuse, stimulation de la réponse immune…)
Saccharomyces boulardii (ULTRALEVURE)
enfant > 6 ans : 100 mg x 2/j
Diminue la durée de la diarrhée
Agents tués :Lactobacillus acidophilus (LACTEOL FORT)
Diminue la durée de la diarrhée (- 1 à 2 sachets/j nrs)
c) Pré et probiotiques :
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Indication des Antibiotiques : limitées
selon le germe :
shigelle, salmonelle typhimurium, vibriocholerae, E.Coli entéropathogène, salmonelle, yersinia, campylobacter jejuni
selon le terrain :
nourrisson < 3 mois
dénutrition sévère
Déficit immunitaire , drépanocytose
selon la clinique :
sd toxi-infectieux grave
diarrhée glairosanglante prolongée plus de 7Jours
hémocultures positives.
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- Shigelle :
Ampicilline 100 mg/kg/j per os ou IV en 3 à 4 prises, 5 jours
Cotrimoxazole (BACTRIM ®) 50 mg/kg/j en 2 prises per os sans dépasser 800 mg/j, 5 jours.
Ceftriaxone (ROCEPHINE ®) 50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 5 jours.
- Salmonellose :
- Ceftriaxone :50 mg/kg/j en 1 injection IV ou IM, 14 jours.
- Céfotaxime (CLAFORAN ®): 100 mg/kg/j en 3 injections IV ou IM, 14 jours.
- Amoxicilline : 50 mg/kg/j en 3 prises, 14 jours
- Ciprofloxacine en 2 ème intention (CIFLOX ®): 20 mg/kg/j en 2 prises per os ou IV, 5 jours. Pas d’AMM pédiatrique
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Escherichia Coli :
- indication exceptionnelle de traitement pour diarrhée sévère.
Cotrimoxazole
Ciprofloxacine
Yersinia :
- Formes prolongées ou pseudoappendiculaires
- Cotrimoxazole.
Campylobacter jéjunï :
Traiter :
si enfant en collectivité + diarrhée récidivante
ou > 8 jours
ou fièvre > 38,5°C + diarrhée sanglante
ou immuno-déprimé.
Erythromycine : 50 mg/kg/j per os en 2 ou 3 prises, 5 à 7 j.
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Indications d’hospitalisation
Déshydratation > 5% du poids du corps
Vomissements gênant la réhydratation orale
Echec du traitement bien conduit à domicile.
Atteinte neurologique
Signes d’infection systémique
Terrain fragilisé : DI, mucoviscidose, dénutrition…
Conditions socio-familiales
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Objectifs du traitement :
Réhydrater
Limiter la dénutrition
Eléments essentiels du traitement :
SRO
Réalimentation précoce
médicaments (racecadotril)
Antibiotiques : diarrhées bact invasives.
CONCLUSIONS