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Diarrhées infectieuses
Microorganismes impliqués
• Origine virale la plus fréquente (culture bactériologique positive dans moins de 5% des cas de diarrhée)
• En cas de diarrhée sévère (>4 selles liquides par jour pendant > 3 jours) : origine bactérienne plus probable
Différents types de diarrhée
• Diarrhées– Osmotiques– Sécrétoires– Hypermotilité– Inflammatoires
Diarrhées infectieuses
• Diarrhées– Osmotiques– Sécrétoires
• Diarrhées par intoxication enterotoxiniques ou diarrhées infectieuses non invasives (origine grêle)
– Hypermotilité– Inflammatoires
• Diarrhées infectieuses invasives : dysenteries (origine colique)
Diarrhées sécrétoires
• Liées à la sécrétion d’une entérotoxine par une bactérie– Soit intoxication par une exotoxine, soit
infection non invasive par une bactérie qui sécrète l’exotoxine
– Une exotoxine stimule la sécrétion et inhibe la résorption
Ingestion d’entérotoxinesIntoxication alimentaire staphylococcique (SEB)
• Début 1 - 6 h. après ingestion de l’aliment contaminé
• nausées et vomissements répétés,crampes abdominales, diarrhée, durant < 24 h.
• déshydratation, lipothymies, voire collapsus• pas de fièvre• Diagnostic: enquête cas- témoin, mise en
culture de l’aliment suspecté
SEB : la diarrhée dépend de l’effet superantigénique
Intoxication entérotoxine staphylococciqueAspects épidémiologiques
• Certains staphylocoques produisent une entérotoxine (SEB)
• prédominance estivale• buffets « froids », crèmes glacées,
pâtisseries à la crème• odeur et goût non modifiés!• Favorisées par des défauts manifestes
d ’hygiène!
Les infections non invasives du grêle Caractéristiques
• Les germes adhèrent à la muqueuse et sécrètent une entérotoxine
• diarrhée aqueuse, sans fièvre
• muqueuse souvent histologiquement intacte (pas de polynucléaires au frottis de selle)
• Parfois superposition d’effets purement fonctionnels et de lésions cellulaires
Les infections non invasives du grêle Exemples
• Choléra
• Certaines diarrhées du voyageur:– E. coli entérotoxinogènes ( « ETEC » )
• Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens
Choléra
Choléra
• Diarrhée massive, aqueuse, collapsus circulatoire
• 25% décès• Sérotypes O1 & O139• Epidémies pays en voie de développement• Risque très faible pour voyageurs• Pas de vaccin efficace disponible en
Belgique
Tableau évoquant une intoxication
alimentaire à Clostridium perfringens • 8 - 12 h. après ingestion de viandes mal
cuites, de sauces:– crampes abdominales , diarrhée aqueuse– nausées et vomissements rares– pas de fièvre– résolution habituelle en 24 H.
• Diagnostic par culture de l’aliment suspect, et des fèces
E. Coli entérotoxinogènes (ETEC)
• ETEC– La cause la plus fréquente de diarrhée des
voyageurs– Plusieurs entérotoxines (qui agissent comme la
toxine cholérique)– Incubation courte : 14-50 h– Il y a d’autres E. Coli plus invasifs voir plus
loin…
LES DIARRHEES INVASIVES DU COLONCaractéristiques
• Infection active de la muqueuse,avec lésions destructives– polynucléaires abondants au frottis de selle
• Diarrhée fébrile, signes de colite,selles mucopurulentes, sanglantes
Diarrhées inflammatoires
• Shigella spp.
• E Coli entéroinvasif
• Campylobacter spp.
• Salmonella spp.
• Yersinia spp.
• Entamoeba histolytica
• Schistosoma mansoni & japonicum
Campylobacter
Campylobacter spp.
• La cause la plus importante de diarrhée infectieuse aiguë dans les pays développés
• Essentiellement une zoonose– Bactérie commensale chez de multiples oiseaux
et mammifères– Toutes les eaux de surface sont contaminées par
Campylobacter (oiseaux sauvages)– Viande contaminée (volaille), eau, lait…
Campylobacter jejuni
• Incubation : 4 jours (mais grandes variations)• Etat grippal puis douleur périombilicale puis
diarrhée d’importance variable (souvent sévère)• Parfois manifestations extraintestinales
– Érythème noueux, arthrite réactionnelle, Guillain-Barré (1/1000), forme de maladie lymphoproliférative intestinale (lymphome du MALT)
• Traitement (souvent trop tardif) érythromycine ou néomacrolides (30% de résistance aux quinolones)
Mimétisme moléculaire
Shigella et E Coli O157:H7 (entérohémorragique ou ShigaToxin
E.Coli)• Diarrhée aqueuse non inflammatoire dans les deux
premiers jours• Puis dysentérie, selles fréquentes de petit volume• Crampes abdominales, ténesme, fièvre, leucocytes
fécaux• Hautement adaptés à l’homme, contamination
interhumaine seule• Enfants en bas âge, homosexuels masculins
Syndrome hémolytique-urémique
• Insuffisance rénale, thrombocytopénie, anémie hémolytique microangiopathique
• Quelques jours après la diarrhée
• Liée à une toxine (shiga-toxine) présente chez Shigella dysenteriae type 1 et E Coli O157:H7
Traitement shigellose
• Ciproxine, cefiximine
Les différents. E. Coli inducteurs de diarrhée
E. Coli entérohémorragique
• Les inhibiteurs de la motricité intestinale et les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique-urémique sur E. Coli entérohémorragique
Salmonella
• S. typhi et paratyphi– Homme : nourriture ou contaminée par des
selles humaines
• Autres sérotypes « non typhoïdes »– Présents chez les animaux et dans la nature :
contamination par viande d’animaux contaminés (volaille) : S. enteridis
– Souvent allure épidémique
Les Salmonelloses « mineures »Epidémiologie
• Réservoir animal très vaste• Transmission à l ’homme:
– eau polluée, aliments contaminés– contamination dans l ’industrie alimentaire,dans le
transport d ’aliments• propagation à grande distance!
• Rôle limité de porteurs humains fécaux• Prédominance dans le jeune âge• Prédominance estivale• Intoxications alimentaires
S. Enteritidis : une épidémie mondiale?
Salmonelloses
• Formes cliniques– Gastroentérites
• Entérotoxine & invasion de l’entérocyte– Fièvres entériques (réaction inflammatoire des tissus
lymphoïdes de l’intestin associée à une fièvre prolongée et à une bactériémie persistante)
– Bactériémies– Infections vasculaires, ostéomyélite– Portage asymptomatique
Gastro-entérites à Salmonelles
• Manifestations cliniques– incubation: 24 - 48 h.– début possible par nausées, vomissements– douleurs abdominales , diarrhée modérée à sévère, voire
sanglante– régression en 3 à 5 jours; parfois plus
• Traitement– souvent symptomatique– antibiotiques: dans les formes graves ou en fonction du
terrain• fluoroquinolones
Traitement de la gastroentérite à Salmonella
• Pas de traitement antibiotique– Les antibiotiques ne raccourcissent pas la phase
symptomatiques et sont associés à plus de rechutes et plus de portages au long cours
• Envisager les antibiotiques chez patients à risque– Immunodéprimés, prothèses valvulaires– Ciproxine, TMP-SMX, amoxicilline
Septicémies à Salmonelles( en dehors des fièvres entériques )
• Salmonelloses de l ’enfant
• Immunodéprimés– risque de localisations septiques secondaires
• Risque de greffe sur des lésions ou prothèses vasculaires
• Antibiothérapie: – fluoroquinolone, 2 semaines
Fièvre typhoïde
• Plusieurs bactéries peuvent provoquer des fièvres entériques (dont S. typhi, Yersinia enterolytica et Francisella tularensis)
• La fièvre entérique provoquée par S. typhi est la fièvre typhoïde
• Rare dans les pays développés
• Fièvre, diarrhée peu fréquente
FIEVRES ENTERIQUES 1
• Manifestations cliniques– forme septicémique pure plus fréquente– forme classique: cfr cours écrit
• Diagnostic– Hémocultures – coprocultures– sérodiagnostic
FIEVRES ENTERIQUES 2.
• Traitement– Traitement classique : chloramphénicol– Traitement actuel:
• Ciprofloxacine, 2 x 200 mg I.V., puis 2 x 500 mg per os, 15 jours au total
• Prévention– indication: voyages aventureux en zone d ’endémie– vaccin injectable: Typhim, Typhérix– vaccin atténué oral; Vivotif, 3 x 1 compr. À 2 jours
d ’intervalle
Porteurs de Salmonella
• Présence de Salmonella dans les selles ou les urines pendant plus d’un an
• Survient après 1-4% des infections
• Infection des voies biliaires
Traitement des porteurs
• Antibiothérapie – Amoxicilline 6 semaines ou ciproxine 4
semaines– Efficacité dans 80%– Écarter les porteurs de l’HORECA et de
l’industrie alimentaire
Vaccins
• Typherix– Vaccin inactivé injectable (immunité trois à
cinq ans)– Indication : voyage de plus d’une semaine dans
un pays à risque et dans des conditions aventureuses
Colite post-antibiotique
• Phénomène fréquent, survenant durant une antibiothérapie et jusqu’à 8 semaines après la fin de celle-ci.
• Liée à la disparition de la flore anaérobe– Attention à l’amoxyclav
• Spectre histologique– Pas de lésion à colite pseudo-membraneuse
• Germes en cause– C. difficile– Plus rarement Salmonella, C. perfringens, C. albicans, S. aureus,…– Pas de cause microbienne identifiée
• Tous les antibiotiques impliqués
Colite pseudo-membraneuse
• Pseudomembranes– Fibrine, mucine, cellules épithéliales nécrotiques et
cellules inflammatoires– Associées à C. difficile dans 100% des cas– Toxine A
• Entérotoxine et cytotoxique
– Toxine B• Très cytotoxique
• Certaines souches de C. difficile ne produisent pas de toxines!
Colite pseudo-membraneuse
• Infection nosocomiale– 50% des soignants prenant en charge des patients ont du Clostridium sur les
mains…– Les spores peuvent rester viable pendant plusieurs mois dans l’unité de soins
• Diagnostic:– détection de la toxine sur les selles– culture de l ’agent en anaérobiose– endoscopie
• Traitement:– arrêt de l ’antibiotique causal– précautions entériques– Métronidazole ( Flagyl ), 3 x 500 mg pendant 10 j, vancomycine dans les
cas résistants– rechutes possibles (10 à 25% - liées aux spores)
Et les probiotiques?
Diarrhées virales
• Rotavirus– Cause la plus fréquente chez les enfants entre 6 et 24
mois – Représente malgré tout 10% des cas de diarrhée chez
l’adulte
• Adenovirus– Seconde cause de diarrhée chez les enfants de moins de
deux ans
• Virus Norwalk (calicivirus)– Diarrhées épidémiques chez les adultes « winter vomiting
disease »
Diarrhées des voyageurs
• Bactériennes dans 85% des cas– ETEC– Shigella spp.– C. jejuni– Salmonella spp– …
• Virus– Norwalk, rotavirus
• Parasites– Giardia, cryptosporidium
Traitement général des diarrhées
• Formes modérées– réhydrataton orale
• eaux minérales bicarbonatées• boissons sucrées• solutions de glucose-électrolytes type OMS
– mesures diététiques– Inhibiteurs de la péristaltique intestinale
• Imodium• Formes sévères
– ré-équilibration hydro-électrolytique I.V.• solutions glucosées + Nacl, Kcl, NaHCO3
Pari microbiologique
Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses
• Les antibiotiques peuvent être inutiles (brève durée des symptômes, entérotoxines) voire dangereux (induction de certaines toxiques comme Shiga toxine chez E. Coli, colite membraneuse à Clostridium difficile)
• Peser soigneusement les indications
Antibiotiques dans les diarrhées?
• Diarrhée avec signes inflammatoires (fièvre, sang sur les selles)– Sauf si prise récente d’antibiotiques
– Sauf si suspicion d’E. Coli producteur de Shigatoxine
• Diarrhée aqueuse– Très sèvère et de longue durée (>8 selles; > 1 semaine)
– Hospitalisation requise
– Immunodépression
Clostridium difficile
Salmonella, Shigella,
Yersinia, E. coli
Pari bactériologique
10 JMetronidazole 3 x 500 mg POPost antibiothérapie
5 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou
Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO
Origine indéterminée
DuréeTraitement (/24h)Circonstances
Tableau IX : Diarrhée infectieuse : traitement empirique
3 J Tinidazole 2 x 1 g POEntamoeba histolytica
1 JTinidazole 2 g en une prise unique POGiardia
10 JMetronidazole 3 x 500 mg POClostridium difficile
5 JClarythromycine 2 x 500 mg Campylobacter sp
5 jOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POShigella sp
Yersina sp
7 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POSalmonella sp
DuréeTraitement (/24h)IdentificationTableau X : Diarrhée infectieuse : traitement étiologique
Et l’Ercefuryl?
La rifaximine : un nouvel antibiotique oral non résorbableTraitement de choix pour les diarrhées non invasives?