Dimension verticale : aspects physiologiques

Dimension verticale :aspects physiologiques

J.-M. Ferrigno, P. Tavitian, A. Tosello, V. Pouysségur

La dimension verticale, qui correspond à la hauteur de l’étage inférieur de la face, s’établit durant lacroissance grâce à la divergence des axes de croissance des maxillaires. Elle est conditionnée par lesorganes dentaires, ainsi que par l’articulation temporomandibulaire et son complexe neuro-musculo-articulaire, eux-mêmes sous la dépendance de phénomènes neurophysiologiques. Cette dimensionverticale s’adapte tout au long de la vie aux divers troubles pathologiques, aux éléments perturbateurs etau vieillissement des tissus afin de préserver son rôle fonctionnel dans la mastication, la respiration, ladéglutition et la phonation. Les méthodes d’enregistrement de la dimension verticale d’occlusion, derepos ou verticale phonétique sont très nombreuses, attestant de l’absence de méthode scientifiqueuniverselle pour sa détermination. Le critère esthétique du respect des proportions morphologiquesconstitue pour de nombreux auteurs un guide de référence préférentiel.© 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Vertical ; Dimension ; Occlusion

Plan

¶ Introduction 1

¶ Physiologie des déterminants antérieurs et postérieursde la face 1

Dents 1Surfaces articulaires de l’articulation temporomandibulaire 2Complexe neuromusculaire 2

¶ Dimension verticale et croissance 4Croissance verticale du maxillaire supérieur 4Croissance verticale de la mandibule 5Croissance verticale alvéolaire 5

¶ Dimension verticale adaptative 5Facteurs pouvant faire varier la dimension verticale 5Dimension verticale fonctionnelle 6

¶ Détermination de la dimension verticale prothétique 6Conditions d’examen 6Détermination de la dimension verticale d’occlusion 7Détermination de la dimension verticale de repos 9Détermination de la dimension verticale phonétique (DVP) 9

¶ Conclusion 10

■ IntroductionLa position spatiale mandibulaire, caractérisée par la relation

intermaxillaire, est déterminée par trois composantes : deuxcomposantes horizontales que sont le positionnement dans leplan frontal et dans le plan horizontal de la mandibule, ainsiqu’une composante verticale déterminée par la dimensionverticale (DV) de l’étage inférieur de la face.

Sous la dépendance physiologique des déterminants anté-rieurs et postérieurs de la face que sont les dents, l’articulation

temporomandibulaire (ATM) et le complexe neuromusculaire, laDV peut être considérée dans un premier temps comme évolu-tive de la naissance à la puberté, sous l’influence de la crois-sance des maxillaires et des procès alvéolaires.

Cette croissance achevée, la DV ne se stabilise pas mais entreplutôt dans une phase d’adaptabilité, permettant chez l’adultela réalisation des fonctions, en réponse aux nombreux facteurspouvant la faire varier tels que les troubles pathologiques oufonctionnels, la sénescence, les éléments perturbateurs opportu-nistes et les évolutions anatomiques intrabuccales.

Face aux limites de cette DV adaptative, il est possible deredéterminer une dimension verticale d’occlusion (DVO), àpartir de repères préextractionnels ou sans repères, par desméthodes directes liées au sens clinique du praticien ouindirectes par évaluation de la dimension verticale de repos(DVR). Cependant, si cette dernière semble la plus utilisée, lamultiplicité des techniques décrites dans la littérature pour sadétermination fait état de la difficulté à en privilégier une seule.Il apparaît qu’une combinaison de deux ou trois méthodes dedétermination puisse être le réel compromis pour réévaluer uneDV tolérable pour le patient tant d’un point de vue fonctionnelqu’esthétique.

■ Physiologie des déterminantsantérieurs et postérieurs de la face

DentsLes arcades dentaires constituent le déterminant antérieur de

l’occlusion. Elles jouent un rôle important, puisque complètes,elles assurent un équilibre et une répartition des forces mastica-trices. Leur position est déterminante, puisqu’elles permettentque s’établissent des contacts harmonieux entre arcades dentai-res antagonistes. Enfin, l’intégrité des dents permet d’évitertoute modification de ces contacts.

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1Médecine buccale

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Surfaces articulaires de l’articulationtemporomandibulaireArticulation temporomandibulaire déterminantpostérieur

C’est une diarthrose, articulation bicondylienne discordante,lâche, unissant la mandibule au massif crânien.

Elle comprend deux surfaces articulaires : la cavité glénoïde etle condyle mandibulaire.

Condyle et cavité glénoïdeLe condyle du temporal est une saillie à peu près transversale,

cependant un peu oblique en dehors et en arrière. Il s’articuleen avant avec la surface plane sous-temporale et en arrière avecla cavité glénoïde qui est placée en avant du conduit auditifexterne et en arrière du condyle.

Condyle mandibulaireCe sont deux saillies oblongues allongées de dehors en

dedans et d’avant en arrière.

Ménisque interarticulaireBiconcave, il assure la concordance entre deux surfaces

articulaires convexes. C’est un disque allongé transversalement,ovalaire à grosse extrémité interne.

Moyens d’unionCapsule articulaire. C’est un manchon tronconique fibreux,

s’insérant en haut au pourtour de la zone articulaire temporale.Elle descend en se rétrécissant et s’insère sur le col ducondyle [1].

Ligaments. Trois groupes se distinguent :• le ligament latéral externe ;• le ligament latéral interne ;• les ligaments accessoires, comprenant les ligaments sphéno-

maxillaire, stylomaxillaire et ptérygomaxillaire.Ce sont les ligaments latéraux interne et externe qui stabili-

sent le condyle quand ce dernier est en position axialeterminale [2].

Interaction de l’articulationtemporomandibulaire

Cette partie postérieure de l’ATM est une zone bilaminaireriche en fibres, vaisseaux et nerfs. L’ATM est innervée par le nerftrijumeau ; ses parties postérieures et latérales par le nerfauriculotemporal, sa partie antérieure par une branche du nerfmassétérin et parfois par le nerf temporal profond. Quant à lapartie médiane, elle reçoit une innervation venant des petitesbranches des nerfs auriculotemporaux et massétérins.

Complexe neuromusculaireLes muscles constituent une enveloppe de tissus mous unis

aux pièces osseuses (Fig. 1). On les divise en plusieurs groupes

selon leurs fonctions : les muscles masticateurs, les muscles del’expression (muscles peauciers du visage) et les muscles de ladéglutition (langue).

Muscles masticateurs

Muscles élévateurs

Muscles propulseurs. On distingue tout d’abord le masséter,qui est le muscle masticateur le plus superficiel. C’est un musclepuissant et épais qui s’allonge de l’arcade zygomatique jusqu’àla face externe de la branche montante de la mandibule. Il estcomposé d’un chef superficiel et d’un chef profond. Soninnervation est assurée par une branche du nerf mandibulaireou V3, collatérale du trijumeau.

Symétrique au masséter, le muscle ptérygoïdien médial(interne), épais, quadrangulaire est toujours innervé par desbranches du nerf mandibulaire. En s’étendant depuis la surfacede la fosse ptérygoïde jusqu’à la face interne de l’angle de lamandibule, il constitue avec le masséter une sangle musculairequi enveloppe la mandibule.

Muscles rétropulseurs. Seul le temporal assure cette fonction.C’est un muscle large et plat, en forme d’éventail recouvrant lapartie latérale du crâne. En s’insérant dans sa partie supérieuresur la fosse temporale, ainsi que sur l’aponévrose temporale etdans sa partie inférieure sur l’apophyse coronoïde de la mandi-bule tout en se prolongeant jusqu’au trigone rétromolaire, iloccupe l’intégralité de la fosse temporale.

Carlsoo [3] note que le temporal est le muscle de la posture leplus important de la mâchoire.

Il est composé de trois faisceaux :• un chef antérieur vertical ;• un chef moyen oblique ;• un chef postérieur horizontal.

Les branches temporales profondes postérieures, moyennes etantérieures du nerf mandibulaire sont en charge de soninnervation.

Le temporal, ainsi que le masséter et le ptérygoïdien médialconstituent une chaîne verticale postérieure. En ajoutant à celale fait que ces trois muscles comportent un grand nombre defuseaux neuromusculaires (FNM), ainsi qu’une compositionfibrillaire spécifique, on se rend mieux compte de leur rôle dansles déplacements et le positionnement mandibulaires.

Muscles abaisseurs

Muscle propulseur. Il s’agit du muscle ptérygoïdien latéral.Celui-ci est très court et épais, aplati transversalement.

Il comprend deux faisceaux antérieurs qui vont converger enarrière et en dehors pour s’unir et s’insérer sur le bord antérieurdu fibrocartilage interarticulaire et sur la fossette antéro-internedu col du condyle. Ces faisceaux sont le chef sphénoïdal ainsique le chef ptérygoïdien.

Col

onne

ver

tébr

ale

maxillairesupérieur

crâne

mandibule

musclesélévateurs

ceinture scapulaire

muscles paravertébraux

muscles prévertébraux

muscles hyoïdes

muscles suprahyoïdes

hyoïdeT

Te

M

D

SH

SCM

Figure 1. Muscles abaisseurs. T : trapèze ; Te : temporal ; M : masséter ; D : digastrique ; SH : sous-hyoïdien ; SCM : sterno-cléido-mastoïdien.

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2 Médecine buccale


Muscles rétropulseurs.Muscle digastrique. Il naît de la rainure du digastrique en

dedans de l’apophyse mastoïde, formant le ventre postérieur dudigastrique. Il traverse le muscle stylohyoïdien par son tendonintermédiaire. Puis, le ventre antérieur se dirige en avant, enhaut et en dedans, appliqué sur le mylohyoïdien et s’attache àla fossette digastrique du bord inférieur de la mandibule.

Muscles mylohyoïdiens. Les deux mylohyoïdiens s’étendenttransversalement de la face interne de la mandibule (au niveaude la ligne oblique interne) à l’os hyoïde et au raphé médianmaxillohyoïdien. Ce sont deux muscles larges et minces.

Muscle géniohyoïdien. Il s’étend de la partie médiane de lamandibule (au niveau des apophyses geni) à l’os hyoïde suivantune surface d’insertion en « fer à cheval ». C’est un muscle courtet épais.

Muscles peauciers du visage

Au cours de la fermeture forcée, de nombreux musclessuperficiels du visage se contractent et participent en mêmetemps que les muscles élévateurs aux mouvementsmandibulaires.

Les muscles concernés sont :• le petit zygomatique, qui s’étend depuis la partie moyenne de

la face externe de l’os malaire jusqu’à la face profonde de lapeau de la lèvre supérieure. Il tire en haut et en dehors lalèvre supérieure ;

• le releveur superficiel de l’aile du nez et de la lèvre, qui estallongé depuis le rebord interne de l’orbite jusqu’à la lèvresupérieure ;

• le releveur profond de l’aile du nez et de la lèvre, qui tout ens’étendant sur la même zone anatomique est plus mince maisplus large ;

• le canin, qui s’étend de la fosse canine à la lèvre supérieure.Il permet d’élever la commissure labiale et la lèvre inférieure ;

• le myrtiforme, qui permet de tirer vers le bas les ailes du nezgrâce à ses insertions se trouvant au niveau de l’arcadealvéolaire supérieure ainsi que sur le bord postérieur desnarines ;

• l’orbiculaire des lèvres qui, par sa forme elliptique ainsi queses faisceaux périphériques et centraux, permet l’occlusiondes lèvres dont il occupe l’épaisseur ;

• les muscles de la houppe du menton, qui s’attachent en hautsur les saillies alvéolaires des incisives et canines, et en bas auniveau de la peau du menton. Tout comme son nom l’indi-que, sa forme en houppe lui permet d’élever le menton et lalèvre inférieure.Tous ces muscles peauciers du visage sont innervés soit par

des branches terminales du nerf facial provenant des rameauxpalpébraux, buccaux supérieurs et sous-orbiculaires dontl’origine est temporofaciale, soit par les rameaux mentonniers etbuccal inférieur qui ont une origine cervicofaciale.

Langue

Elle est constituée de 17 muscles dont un seul est impair : lemuscle transverse qui n’a que des insertions linguales.• Le muscle génioglosse dont les fibres inférieures tirent l’os

hyoïde vers le haut et les fibres antérieures attirent la pointede la langue en arrière et en bas. Contracté en totalité, ilplaque la langue sur le plancher buccal.

• Le muscle lingual inférieur abaisse et rétracte la langue.• Le muscle hypoglosse a une action similaire.• Le muscle lingual supérieur abaisse et raccourcit la langue.• Le muscle styloglosse élargit la langue et la porte en haut et

en arrière.• Le muscle palatoglosse élève la langue et la porte en arrière.• Le muscle amygdaloglosse élève la base de la langue.• Seul muscle impair, le transverse permet d’allonger et de

rétrécir la langue.Les 17 muscles qui constituent la langue sont innervés par les

IXe, Xe et XIIe paires de nerfs crâniens.Afin d’exercer ses fonctions physiologiques, la langue néces-

site un ou plusieurs points d’appui inscrits dans sa mémoirephysiologique.

Vascularisation des muscles masticateurset peauciers

Éléments artériels

C’est l’artère carotide qui assure l’afflux de sang artériel auniveau de la face grâce à ses branches collatérales et terminales.Les collatérales de l’artère carotide sont constituées par l’artèrethyroïdienne supérieure, linguale, pharyngienne ascendante,faciale ou maxillaire externe, parotidiennes, occipitales et enfinl’auriculaire postérieure.

Les artères temporale superficielle et maxillaire interne enconstituent les branches terminales.

Éléments veineux

Les branches interne, externe et antérieure de la veinejugulaire se chargent d’assurer le retour du sang veineux desmuscles décrits précédemment.

Les veines faciale, linguale, pharyngienne, thyroïdiennesmoyenne et supérieure viennent se drainer dans la veinejugulaire interne dont elles constituent un ensemble de collaté-rales. Grâce aux veines temporale superficielle et maxillaireinterne qui constituent ses branches terminales, ainsi qu’à sesbranches collatérales, constituées par les veines scapulairessupérieure et postérieure, les veines occipitales superficielles, lesveines auriculaires postérieures ainsi que divers rameauxcervicaux sous-cutanés, la veine jugulaire externe draine le sangdes parois crâniennes et des régions profondes de la face.

Équilibre neuromusculaire

Neurophysiologie de base

Au niveau périphérique. Trois types de récepteurs musculai-res sont mis en cause dans des mécanismes sensoriels.

Les FNM sont constitués par un faisceau de fibres musculairesstriées servant de support à des terminaisons sensitives. Ondécrit une capsule fibroconjonctive remplie d’un liquidepériaxial qui entoure la région moyenne du FNM et permet del’isoler des fibres squelettiques extrafusales. Il existe deux sortesde fibres musculaires intrafusales : celles à sac nucléaire et cellesà chaîne nucléaire. Les FNM sont donc composés de deuxparties contractiles polaires et d’une partie équatoriale noncontractile. L’innervation sensitive est assurée par des ramifica-tions terminales d’axone du groupe Ia. L’innervation motrice estassurée par des branches d’axones squelettomoteurs appelésaxones b ;

Les organes tendineux de Golgi (OTG), récepteurs situés dans lestendons et les cloisons aponévrotiques intramusculaires, sontformés par des supports tendineux sur lesquels reposent lesterminaisons sensitives. Ces terminaisons sont reliées à unaxone myélinique du groupe Ib. Le stimulus adéquat des OTGest la tension qui peut résulter soit de l’allongement passif dumuscle, soit de la contraction musculaire.

Enfin, il existe des terminaisons libres qui sont décrites commedes prolongements d’axones de petit diamètre myélinique(groupe III) ou amyélinique (groupe IX). Ceux-ci sont activéssoit par une pression exercée sur les zones de transitioncomprises entre les parties charnues du muscle et les tendons,soit dans des conditions nociceptives.

Ces divers récepteurs sont rencontrés essentiellement dans lesmuscles élévateurs mandibulaires. Cela a été mis en évidencepar l’enregistrement de potentiel d’action avec des microélec-trodes implantées dans le noyau mésencéphalique du trijumeau,lors de l’étirement des muscles élévateurs provoqué par unmouvement d’ouverture mandibulaire. On comprend doncpourquoi la position de repos mandibulaire et le maintien del’espace libre d’inocclusion (ELI) ont comme support neurophy-siologique la proprioception des muscles masticateurs.

Transmission neuromusculaire. Elle a pour caractéristiquel’interposition de la plaque motrice entre le nerf et le muscle.Deux types de motoneurones sont en charge de l’innervationmotrice :• les motoneurones c innervent les fibres du fuseau formant

soit des terminaisons diffuses, soit des plaques fusimotrices.Ils sont dits « fusimoteurs ». Les motoneurones c statiques

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renforcent la sensibilité statique des terminaisons primaires etsecondaires, alors que les motoneurones c dynamiquesaugmentent la sensibilité dynamique des terminaisonsprimaires ;

• la plaque motrice responsable de la dynamique musculaire estconstituée par les motoneurones a. Ils reçoivent des influxdes nerfs crâniens et des influx périphériques issus desnoyaux mésencéphaliques. Les fibres motrices des motoneu-rones a sont les voies efférentes stimulées par tout étirementmusculaire.Mécanismes centraux. Les centres nerveux exercent un

contrôle sur les différents mouvements volontaires ou automa-tiques, les inhibant ou les facilitant selon le cas.

Étage du tronc cérébral. À ce niveau, on distingue deuxstructures : les différents noyaux du trijumeau (V) et la forma-tion réticulaire.

Parmi les noyaux du V, dont les différentes branches des fibresnerveuses conduisent les afférences primaires issues des récep-teurs buccaux, on distingue trois noyaux sensitifs : ce sont lenoyau sensitif principal pontique du V, le noyau spinal du V(formé du sous-noyau oral du V, du noyau interpolaire du V etdu sous-noyau caudal) et le noyau mésencéphalique.

Le noyau moteur, masticateur, renferme les motoneurones aet c des différents muscles masticateurs.

La formation réticulaire est un ensemble de cellules nerveusesdisposées en réseau dense le long du tronc cérébral, de la régionbulbaire basse à l’hypothalamus latéral et postérieur. Elle joueun rôle de coordination et de synthèse très important. Ellecontrôle les activités cérébrales par son système ascendant-activateur et les activités spinales par le système descendant-inhibiteur et facilitateur, réglant le tonus de posture et l’étatvigile. La substance réticulée descendante facilitatrice, enagissant sur les motoneurones a et c tout en recevant lessensations qui parviennent de l’encéphale et dépendant ducortex, est un vecteur de transmission de l’état psychique auniveau musculaire. Cette dernière étant de plus responsable del’automatisme de la mastication, il faudra donc obtenir un étatde relaxation physique et psychique avant tout enregistrementde la DV.

Étage sous-cortical et diencéphalique. Le thalamus, responsabled’une fonction sensitive, est le lieu où convergent tous lesmessages sensitivosensoriels, constituant ainsi un centred’intégration de la plus grande importance, relié au cortex parle faisceau thalamocortical. La composante motrice de cet étageest assurée par les corps striés constitués du noyau caudé, globuspallidus et putamen, responsables de phénomènesautomatiques.

Étage cortical. Le cortex cérébral est constitué d’une couchecontinue de substance grise qui recouvre les hémisphèrescérébraux. Il est formé de nombreuses circonvolutions.

L’étage cortical est divisé en une aire corticale sensitive et uneaire corticale motrice.

L’aire corticale sensitive constituée des aires 1, 2 et 3 deBrodmann, est située dans la circonvolution pariétale ascen-dante. Cette aire sensitive détient une somatotopie détaillée detout le corps, mais la plus importante reste celle de la sphèreorofaciale. Elle est capable d’analyser avec précision, grâce à desneurones spécialisés, toutes sortes d’informations, qu’elles soientarticulaires, musculaires ou encore sensorielles. De ce fait, toutevariation de la position mandibulaire ne peut pas passerinaperçue, même si elle est minime.

L’aire corticale motrice constituée des aires 4 et 6 de Brodmanndépend essentiellement de l’aire 4 ou aire motrice principale.Située dans le lobe frontal en avant de la scissure de Rolando,elle est représentée par des cellules pyramidales géantes appeléescellules de Betz. La surface corporelle est représentée point parpoint au niveau de l’aire 4. Généralement, sa stimulationentraîne une contraction des muscles situés du côté opposé parrapport au plan sagittal, à part pour quelques muscles del’appareil manducateur dont la contraction est homo- etcontrolatérale. La stimulation provoquant la contraction d’unmuscle n’est pas proportionnelle au volume du muscleconcerné, et les muscles de la main mais surtout de la face, dela langue et du pharynx possèdent la représentation corticale la

plus importante. Enfin, certaines fonctions de l’étage inférieurde la face sont sous la dépendance de la partie inférieure del’aire 4, comme la manducation et la phonation.

Réflexes myotatiques

Grâce à leur régulation par les motoneurones c ils permettentla conservation de la position de repos mandibulaire.

Nous distinguons deux types de réflexes responsables de cemaintien : le réflexe monosynaptique trigéminal et le réflexedisynaptique trigéminal.

Réflexe monosynaptique trigéminal. Le point de départ dece réflexe est l’excitation des terminaisons primaires des FNMpar leur propre étirement. Les voies de conduction afférentessont des axones du groupe Ia qui présentent des connexionsmonosynaptiques avec les motoneurones de la couche 9 (zoneventrale motrice) qui innervent ce muscle. Le poids de lamandibule constitue ici le stimulus qui provoque une excitationmonosynaptique des motoneurones a du muscle en cause etune inhibition des muscles antagonistes.

Réflexe disynaptique trigéminal. Parallèlement à la contrac-tion réflexe des muscles élévateurs, il se produit un relâchementdes FNM et une réaction des OTG, ce qui provoque une inhi-bition par voie polysynaptique des motoneurones antagonistes.

Régulation. Les FNM et les OTG régulent conjointementl’activité musculaire. Mais d’autres informations sensoriellesrégulent l’activité posturale du réflexe myotatique. Il s’agitd’informations proprioceptives (musculaires, articulaires etépicritiques cutanées), informations sensorielles visuelles etvestibulaires.

Tonus musculaire et élasticité

C’est l’état permanent de légère tension dans lequel se trouvele muscle squelettique au repos. Il est sous la dépendance dumotoneurone c. Il s’oppose à la force de gravité grâce à lacontraction totale d’un faible nombre de fibres motrices serelayant pour éviter toute fatigue. Cette contraction toniquepermet un maintien de la position de la mandibule par rapportau crâne au repos ; phénomène auquel nous pouvons rajouterl’élasticité et la turgescence musculaire qui, selon Bessou [4],permettent, dans un muscle au repos, d’obtenir l’état de tensionpermanent que ce muscle exerce sur ses insertions.

Réflexe d’inhibition réciproque

C’est une inhibition qui résulte d’un mode d’organisation dusystème nerveux, grâce auquel, lorsque les cellules d’unefonction donnée sont activées, les cellules ayant une fonctionopposée sont inhibées. Ainsi, lorsque les motoneurones inner-vant les fléchisseurs sont activés, il y a inhibition des motoneu-rones homolatéraux innervant les extenseurs.

Différence de pression entre cavité buccale et milieuextérieur

Lejoyeux [5] a pu noter qu’il se produit une dépression àl’intérieur de la cavité buccale lorsque celle-ci est ferméehermétiquement, équivalant à une force de 300 g dirigée de basen haut.

Cette force s’opposant au poids de la mandibule est donc unfacteur important de l’équilibre mandibulaire lors de la positionde repos.

Poids de la mandibule

Les forces de gravité sont à mettre au tout premier plan dansl’explication de la position de repos de la mandibule, condi-tionnant à son tour la DVR.

■ Dimension verticale et croissance

Croissance verticale du maxillaire supérieurElle s’effectue par une croissance suturale complétée par une

croissance modelante périostée.Pour Scott [6], cette croissance suturale connaît son apogée

entre 2 et 3 ans et cesse à partir de 7 ans. Ce sont les sutures


4 Médecine buccale


des systèmes périmaxillaire, craniofacial et coronal qui inter-viennent dans la croissance verticale du squelette facial. Lasuture maxillomalaire, active dans les premières années de lavie, ainsi que la suture frontomaxillaire provoquent un dépla-cement vertical sensible au niveau du palais dur et de l’orbite,ce sont les plus actives.

La croissance modelante est, quant à elle, indépendante de lacroissance structurale, mais s’effectue de manière synchrone parrapport à cette dernière. Organisée à travers des phénomènesd’opposition et de résorption du périoste et dépendant destissus mous environnants, elle aboutit à un abaissement del’épine nasale antérieure et à une augmentation du volume dusinus maxillaire lors de l’éruption des première et deuxièmemolaires définitives. Grâce à ces deux phénomènes, le maxillaireeffectue céphalométriquement une croissance en bas et enavant, le plan palatin descendant parallèlement à lui-même,associé à une rotation. Le pic de croissance maxillaire s’effectue6 mois avant le pic statural et 12 mois avant le pic de croissancemandibulaire. Son édification s’achève 1 à 2 ans avant la fin dela croissance staturale et pubertaire, soit entre 15 et 17 ans.

Croissance verticale de la mandibuleLa mandibule est l’os facial qui a le plus grand potentiel de

croissance postnatal. Sa croissance possède trois composantes :• une croissance verticale condylienne permettant le déplacement

de la mandibule par rapport au crâne et responsable, pourSarnat [7], de 80 % de l’édification de la hauteur du ramus. Lecondyle et son cartilage sont considérés comme le centre dela croissance primaire prédéterminée génétiquement etpermettant la mise en place d’une croissance condylienneadaptative entre la base du crâne et le maxillaire, toutes deuxstructures anatomiques en relation avec la mandibule ;

• une croissance modelante basée sur une activité d’apposition etde résorption périostée permettant un remodelage et unaccroissement de taille dans le sens vertical. Ces phénomènes,comme le note Bjork, ont tendance à atténuer les excès oudéficits de la croissance condylienne, essentiellement auniveau du bord basilaire de la mandibule ;

• une croissance verticale par opposition des os alvéolaires.Comme pour le maxillaire, la croissance mandibulaire dirigée

en bas et en avant s’accompagne d’une rotation, le plus souventantérieure. Bjork [8] estime cette croissance à 3 mm par an avant6 ans, puis 1,5 mm par an en période prépubertaire et enfin5,5 mm par an lors du pic pubertaire ; il ajoute que la quantitéde croissance condylienne est corrélée à la direction decroissance.

Croissance verticale alvéolaireC’est l’espace existant entre la mandibule et le maxillaire qui,

dès la vie intra-utérine, détermine l’importance de la croissancealvéolaire verticale, l’os alvéolaire et les arcades dentaires jouantun rôle de joint face aux variations des rapportsintermaxillaires.

Dale et Enlow [9] distinguent trois processus pour la mise enplace des dents sur l’arcade.

Au maxillaire, c’est une activité suturale qui permet dans unpremier temps le déplacement vers le bas de l’arcade maxillaire.Il est suivi de l’éruption de la dent avec une constructionéquivalente d’os alvéolaire et, pour finir, d’une dérive verticalecontinue de la dent dans son alvéole accompagnée d’une dérivemésiale. À la mandibule, le déplacement vers le bas de ladenture par croissance verticale du ramus est suivi d’un dépla-cement vers le haut par éruption dentaire, puis on assiste à ladérive verticale vers le haut des dents et de l’alvéole.

La croissance verticale des molaires mandibulaires est moinsimportante que les antagonistes maxillaires et que les incisivesmandibulaires. La hauteur du corps mandibulaire dépendessentiellement de la croissance alvéolaire verticale. L’associa-tion des croissances alvéolaire et condylienne représentel’élément le plus important du développement de la DV.

La DV de l’étage inférieur de la face connaît donc une phaseévolutive discontinue lors de la croissance de la face. Elle estsous la dépendance de la croissance verticale alvéolaire jusqu’à

12 ans, correspondant à l’éruption des deuxièmes molairesdéfinitives. Elle se poursuit jusqu’à 17 ans grâce aux directionsde croissance opposées du maxillaire et de la mandibule. Faisantsuite à cette phase évolutive allant de la naissance à 17 ans, ilexiste une phase de pseudostabilité de cette DV ou phased’adaptabilité.

■ Dimension verticale adaptative

Facteurs pouvant faire varier la dimensionverticale

SénescenceLe processus de sénescence entraîne l’atrophie et l’atonie du

tissu musculaire strié, ainsi qu’une ostéoporose et une diminu-tion des réflexes. Il se produit aussi une diminution du tonuset de l’élasticité musculaire, ainsi qu’un abaissement du seuil defatigabilité. De ce fait, le sujet âgé a tendance à se voûter et àavoir un port de la tête vers l’avant, ce qui modifie la posturemandibulaire et donc la DVR.

Éléments perturbateurs opportunistes

Facteurs physiques externes

Tout facteur pouvant altérer la tonicité ou l’élasticité muscu-laire peut donc influencer la posture mandibulaire. C’est, entreautres, le cas de la chaleur, du froid, de la pression et mêmeparfois de l’humidité.

Facteurs chimiques et médicamenteux

Nombreuses sont les substances médicamenteuses ou chimi-ques pouvant avoir une action sur le tonus et l’élasticitémusculaire, la vasomotricité, la proprioception, la stimulationdu cortex cérébral, et donc sur la posture mandibulaire. C’estnotamment le cas de certains antalgiques, vasoconstricteurs ouvasodilatateurs, d’antidépresseurs ou encore de myorelaxants.

État de forme et psychisme

L’état de tonicité musculaire dépend notamment de laformation réticulée qui, reliée au cortex, intègre toute variationdu psychisme de l’individu. La posture mandibulaire et donc laDV varient selon la fatigue, le sommeil et les états d’âme dupatient.

Position de la tête

Smith [10] remarque que la DVR augmente avec l’extension dela tête en arrière et qu’elle diminue quand la tête est penchéeen avant. Kawamura [2] attribue ce phénomène aux influxprovenant des FNM siégeant dans la musculature cervicale. Tousdeux suggèrent donc que la tête du patient soit dans l’axe ducorps avec le plan de Francfort parallèle au sol pour toutemesure de la DV, position correspondant à la positionorthostatique.

Éléments intrabuccaux

Dents et parodonte

La perte d’une simple dent suffit à modifier un tant soit peula DV. En effet, il y aura perte des mécanorécepteurs parodon-taux et donc diminution de la sensibilité. Toute pathologie,qu’il s’agisse d’une pulpite, d’un abcès, d’une desmodontite oud’une parodontite, a des modifications sur la posturemandibulaire.

Langue

La langue, de par sa mémoire physiologique, est en relationavec tous les tissus environnants. Elle intervient dans ladétermination de l’espace de Donders défini verticalement parl’intervalle compris entre la face dorsale de la langue et la voûtepalatine, et par les faces palatines des molaires latéralement. Sicet espace est diminué par l’interposition d’une prothèsemaxillaire, la mandibule effectue un mouvement vers le baspour conserver le volume nécessaire qui le définit.


5Médecine buccale


Reconstitutions prothétiques

Pour le respect de cet espace de Donders, il faut tenir comptede l’épaisseur des maquettes d’occlusion lors de leur mise enplace au cours des divers enregistrements. Ainsi, pour ne pasavoir de modification de cet espace physiologique, la DV doitêtre enregistrée avec des maquettes d’occlusion préfigurant levolume et l’encombrement de la prothèse définitive.

Troubles pathologiques

Niveaux musculaires, articulaires

Comme le rappelle Posselt [11], toute algie faciale provoqueune augmentation de la tension musculaire, modifiant ainsi lesrapports entre le maxillaire et la mandibule. Toute pathologiearticulaire de l’ATM modifiant les rapports articulaires influencele diagramme de Posselt et, de ce fait, a des répercussions sur laposition mandibulaire.

Enfin, le syndrome algodysfonctionnel de l’appareil mandu-cateur (SADAM) a les mêmes conséquences, puisqu’il réunit à lafois des troubles articulaires et musculaires.

Niveaux neurologiques

Toute pathologie du système nerveux central ou du systèmeneuromusculaire influence la DV. C’est notamment le cas de lamaladie de Parkinson et du tétanos.

Troubles fonctionnels

Interposition de la langue entre les dents

Les sujets ayant une infra-alvéolie molaire ont tendance àintercaler leur langue au niveau antérieur pour compenser laperte de DV.

Respiration buccale

Au-delà de ses méfaits sur la croissance, la respiration buccaletend à augmenter la DVR.

Bruxisme

En raison des spasmes musculaires et des abrasions dentairesqui en résultent, ce phénomène n’est pas sans conséquences surla DV.

Dimension verticale fonctionnelleMastication

La mastication est un phénomène complexe qui met en jeupratiquement toute la musculature de la tête et du cou. Elleentraîne une augmentation de la DV, afin de libérer de la placepour le bol alimentaire, par l’action des muscles masséters,temporaux, ptérygoïdiens latéraux et médians.

Si son cycle musculaire est très bien connu, on ne connaît auniveau neurologique que sa grande adaptabilité et son point dedépart réticulé. Malgré cette adaptabilité, une DVO sous-évaluée provoque une fatigue musculaire plus importante, alorsqu’une DVO surévaluée perturbe le patient lors de sonalimentation.

RespirationComme toutes les autres fonctions de la sphère orofaciale, à

la respiration correspond aussi une position mandibulairespécifique. Lejoyeux [5] rappelle que la DVR « correspond » àune position de repos respiratoire : elle marque le mouvementterminal de la phase d’expiration du cycle de la respiration ». Eneffet, à la fin de la phase respiratoire correspond un reposmusculaire complet, recherché pour la détermination de la DVR.

DéglutitionC’est le temps buccal de la déglutition qui intervient dans la

position mandibulaire, puisqu’il nécessite une mise en occlusiondes arcades dentaires antagonistes, correspondant ainsi à laDVO du patient. Il convient de noter que si cette dernière estsous-évaluée, le patient présente alors une déglutition infantilepar interposition de la langue entre les arcades afin de pallier cemanque de hauteur.

Phonation

Cette fonction, essentiellement active sur les muscles de lalangue et de la sangle buccinatolabiale, nécessite une désocclu-sion des arcades antagonistes. La position mandibulaire corres-pondante doit permettre aux muscles masticateurs de ménagerun espace libre d’inocclusion phonétique (ELIP) minimal.

Pour Pound et Silverman cités par Begin [12], c’est l’espacenécessaire et suffisant à la prononciation correcte des sifflantes,phonèmes pour lesquels la mandibule est dans la position laplus haute.

Il est nécessaire de noter que la phonation exige tantôt uneposition mandibulaire proche de la DVO pour la prononciationde certaines consonnes, tantôt en DVR pour d’autres.

Esthétique

Il ne s’agit certes pas d’une fonction, mais de l’harmonie del’étage inférieur de la face par rapport aux proportions desétages moyen et supérieur. En effet, tout effondrement de laDVO s’accompagne d’un affaissement des traits, d’une accen-tuation des rides et d’une modification du profil de l’étageinférieur de la face. Cela confirme les propos de Begin [12] quiaffirme que « la juste détermination de la dimension verticaled’occlusion préserve l’esthétique et assure le confort psychiqueet biologique des prothèses ». Cette harmonie du visage s’avèreutile dans la détermination de la DVO. Ainsi, Turner et Fox,cités par Lejoyeux [5], vont jusqu’à affirmer que « l’apparenceesthétique du visage reste l’unique guide valable pour fixer laposition de la mandibule ».

■ Détermination de la dimensionverticale prothétique

Conditions d’examen

État physiologique du patient

L’intégration de toute prothèse fixe, partielle, amovible oucomplète constitue un corps étranger pour le patient. Il nedépend que du praticien d’assurer son intégration. Un descritères de réussite est conditionné en partie par une bonneévaluation du rapport intermaxillaire dans un sens vertical.

Alain Irsa, pour introduire l’article de Bégin et Rohr [13],précise que « le praticien doit réinventer une position entrantdans le champ de tolérance physiologique du patient ». Pourobtenir un tel résultat, une bonne détermination de la DV estcapitale. Pour que cet enregistrement ne puisse en aucun casperturber la physiologie du patient, deux facteurs sont à prendreen compte :• facteurs intrinsèques : les états physiologiques comme la fatigue

ou le sommeil, les pathologies en cours, comme le souligneLejoyeux [5], qu’elles soient générales ou localisées à l’étageinférieur de la face ;

• facteurs extrinsèques : les variations thermiques, le bruit, laposition du patient. Mizohami [14], observant les modifica-tions de la position mandibulaire en occlusion dans un plansagittal en fonction de l’inclinaison de la tête, suggère que lebuste et la tête soient maintenus droits avec un plan deFrancfort horizontal, lors de l’enregistrement des rapportsintermaxillaires. Begin [12] ajoutant que le patient doit êtredebout ou assis, sans appui et les jambes non croisées.

Physiologie du patient

Plus que pour tout autre acte, le patient doit être le plusdétendu possible. Peur et anxiété ne doivent pas être ressentieschez le patient car elles provoquent une contraction desmuscles élévateurs par augmentation de la tension nerveuse.Pour éviter cela, l’évocation de souvenirs agréables est un desnombreux moyens de détente efficaces à utiliser. Il est préférabledans le cas d’un patient non réceptif, tendu et non coopérant,de reporter la séance d’enregistrement et d’avoir recours à uneprémédication sédative.


6 Médecine buccale


Espace de Donders

Défini dans les paragraphes précédents, cet espace physiolo-gique doit être respecté lors de l’enregistrement de la DV. Pourcela, il est préférable de pratiquer cet enregistrement avec lamaquette maxillaire en bouche d’épaisseur égale à celle de lafuture prothèse maxillaire.

Détermination de la dimension verticaled’occlusion

Selon Batarec [15], « la dimension verticale d’occlusion est lahauteur de l’étage inférieur de la face quand les arcades sont enocclusion centrée. La dimension verticale étant la hauteur del’étage inférieur de la face mesurée entre deux points sagittauxarbitraires situés en dessus et en dessous des lèvres ».

Nous allons développer ici les techniques décrites parSamoïan [16].

Méthodes utiliséesElles sont employées lorsqu’il est possible d’avoir des docu-

ments préextractionnels et que la DVO est correcte.

Méthodes classiques

Moulages préextractionnels. Lejoyeux [5] et Begin [12]

suggèrent de régler des maquettes d’occlusion à la DVO avantles extractions. On procède en premier lieu aux extractionspostérieures pour des raisons de cicatrisation. Pendant ce temps,les maquettes sont placées sur les moulages et montées surarticulateur. Elles sont replacées en bouche après les extractionsdu bloc antérieur.

Tatouages gingivaux de Silverman. Ce dernier suggère detatouer deux petits points d’encre de Chine dans l’espaceinterradiculaire entre la canine et l’incisive latérale, bienentendu au maxillaire ainsi qu’à la mandibule. La distance entreces points est mesurée en occlusion et sert de repère après lesextractions en étant conservée dans la fiche du patient. Pouréviter toute erreur de mesure due à la mobilité des tissus, cespoints se font sur la gencive attachée.

Casque de Landa. Positionné selon le plan de Francfort grâceà deux axes verticaux coulissants, il est fixé sur le haut du crânepar une sangle. Il permet de réaliser, grâce à du plâtre typeProtodont, une empreinte du menton du sujet en occlusion.Après les extractions, il est remplacé et permet de connaître laposition du menton selon la DVO préextractionnelle.

Profilomètre de Sears. Il permet d’obtenir un enregistrementdu profil du patient avant son édentation, grâce à une plaquecartonnée sagittale et une tige munie d’une mine graphique quisuit le contour facial.

C’est le même procédé qu’utilise également le pantographe deTurner.

Fil de Merkeley. Afin d’obtenir un moulage du profil dupatient, un fil enduit d’un matériau à empreinte est appliquésur son visage dans un plan sagittal médian alors que celui-ciest en position d’intercuspidation maximale (PIM). On réaliserapar la suite un patron en carton qui sert de référence après lesextractions. Olsen [17] préconise aussi une technique similaire.

Masque en résine Swenson. Il s’agit d’un masque en résineacrylique transparente provenant d’une empreinte du visageavant extractions. Le praticien conserve ainsi la hauteur et levolume de l’étage inférieur avant les extractions.

Enregistrement du profil obtenu par exposition à desrayons lumineux parallèles selon Smith. Cette techniquepermet d’obtenir un enregistrement du profil du patient.

Enregistrement du profil sur téléradiographie. On effectueune téléradiographie du profil du patient, avant les extractions,en PIM. Un tracé du profil des tissus mous est alors réalisé surpapier calque afin de confectionner deux patrons en cartonrigide de ce même profil.

Après avoir déterminé la marge d’erreur due à la techniqueradiographique, en séparant horizontalement un des deuxpatrons et en appliquant ces deux derniers sur le visage dupatient avec le patron intact, on obtient un enregistrement duprofil et donc de la DVO du patient avant les extractions. Cette

technique, notamment décrite par Crabtree [18], semble aisée etrapide, mais présente l’inconvénient majeur de nécessiter laprésence d’un appareil de téléradiographie peu fréquent dans laplupart des cabinets dentaires.

Méthode photographique

Wright [19] préconise de comparer les rapports de distanceentre certains points du visage sur une photographie de face oude profil avant édentation. Il se base sur les équations suivantesafin de retrouver la DVO :

Distance interpupillaire sur photo

Distance ophryon/gnathion sur photo

Distance interpupillaire sur patient

Distance ophryon/gnathion sur patient=

=Distance ophryon/point sous-nasal sur photo

Distance point sous-nasal/gnathion sur photo

Distance ophryon/point sous-nasal sur patient

Distance point sous-nasal photo/gnathion sur patient

Cette technique peut donner quelques indications globalesmais manque de précision car elle ne tient pas compte de lasénescence et des difficultés de mensuration sur des photosinutilisables.

Méthodes anthropocéphalométriques

Mesure de la distance entre point sous-nasal et pointmenton avec le compas de Willis. Willis [20], en 1935, grâce àdes mesures effectuées avec un compas à coulisse directementsur le patient, établit l’égalité suivante :

Distance bord inférieur de la pupille-fente labiale = distancepoint sous-nasal-gnathion.

Cependant, ce procédé, tout comme le Dakometer de Benettou le Dentoprofil de Sorenson, reste très controversé.

Martin et Monard [21] ont expérimenté cette technique sur60 sujets. Cette égalité n’a jamais été vérifiée, sans doute parceque la compressibilité de la base du nez et du menton fait varierles mesures.

Mesure de la distance entre les freins labiaux inférieurs etsupérieurs. Seul Turrel [22] en 1955 préconise cette mesurepréextractionnelle qui paraît encline à une certaine marged’erreurs.

Mesure de la dimension verticale d’occlusion avec uncondylomètre. Décrit par Lejoyeux [5], le Condylomètre deTully utilisé par Sears permet une mesure directe de la DVO. Ilsuffit pour cela de mettre en place l’appui mentonnier, ainsi quela position repère au niveau du point sous-nasal, puis de releverla mesure au niveau de la tige verticale graduée.

Méthodes téléradiocéphalométriques

La téléradiographie est une technique radiologique particu-lière qui permet de réduire la déformation par agrandissement.Celui-ci est faible, connu et constant, que les radiographiessoient effectuées de face ou de profil.

Cette méthode préconise la réalisation de deux radiographies,une de face et une de profil, lorsque le patient est en PIM. Desmesures ont été effectuées préalablement afin de les retrouverlors d’un examen radiologique postextractionnel.

Ces mesures peuvent être, comme le préconise Samoïan [16],soit linéaires, soit angulaires. Il s’agit ici d’une technique à lafois très louée et très controversée.

Méthodes utilisées sans documentpréextractionnel

Méthodes directes

Il s’agit de déterminer directement la DVO sans passer parl’étape intermédiaire de détermination de la DVR.

Méthodes cliniques.Réglage de la hauteur du bourrelet de cire sur la maquette. On

règle préalablement la maquette en épaisseur et les bourrelets decire en largeur. Le praticien détermine alors la hauteur de cesbourrelets jusqu’à l’obtention de la DVO, et ce afin de permettreà la langue de retrouver une position spatiale optimale quelleque soit sa fonction. Il peut aussi utiliser les prothèses préexis-tantes du patient en rajoutant de la résine sur les faces occlusa-les des dents prothétiques. L’écueil de cette méthode réside dansle fait qu’elle ne fait pas appel qu’au sens critique, mais aussi à


7Médecine buccale


l’expérience du praticien, même si Klein [23] décrit deux systè-mes mécaniques et deux tests de vérification. Ces systèmesmécaniques sont le Centrimétric d’Oppotow et l’Autocluseur deLandé. Quant aux tests, nous n’évoquerons que celui d’Amoedodécrit par Klein qui a pour but de s’assurer qu’en occlusion ladistance pointe du nez-pointe du menton réalise un rapport de6/10 avec la même distance quand la bouche est grandeouverte.

Recherche de la dimension verticale d’occlusion préférée du patienten utilisant son sens tactile. L’utilisation de la sensibilité dupatient est un outil indispensable en prothèse complète.

S’appuyant sur la proprioception des récepteurs endobuccauxdont le seuil absolu avoisine les 10 µm, Orifino et Héraud [24],préconisent l’utilisation de cales d’espacements afin de confir-mer les résultats des différents tests de détermination de laDVO. Pour cela, ils utilisent des cales micrométriques espacéesde 10 en 10 µm juxtaposées sur des cales-supports de 300, 1 000et 2 000 µm. Ils proposent donc une séquence opératoire quicomprend dans un premier temps la détermination de la DVOpar les tests classiques, puis dans un deuxième temps lavérification de cette valeur avec un jeu de cales en faisant varierl’épaisseur de la cale-support interposée entre les maquettesd’occlusion. Si la perception du sujet diminue, la DVO prédé-terminée est correcte. En revanche, si elle augmente, la DVO estsous-évaluée et il faut donc la surélever de la valeur de l’épais-seur de la cale-support.

Trois techniques utilisant la déglutition. Permettant une déter-mination fonctionnelle de la DVO, la déglutition est privilégiéepar de nombreux auteurs car lorsqu’elle s’effectue de manièrenormale, les arcades entrent en contact dans une positionproche de la relation centrée. De plus, c’est une fonctionrépétée 1 800 fois par jour et considérée comme invariable aucours de la vie.

Technique de Shanahan. Shanahan [25] semble avoir développéà partir de 1955 la véritable technique qui permet à la fois uneévaluation et un contrôle, comme le notent Begin et Rohr [13].En pratique, il détermine d’abord la longueur des dents supé-rieures sur le bourrelet occlusal de la maquette supérieure. Dansun second temps, il prend deux boules de cire molle de 5 mmde diamètre qu’il place au niveau des prémolaires inférieures. Ildemande au patient de déglutir plusieurs fois. Normalement, siles cônes de cire sont écrasés, c’est que la DVO est suffisante.L’auteur termine en s’assurant que l’ELI est bien respecté lors dela phonation et de la prononciation de mots contenant leslettres « S » et « M ».

Begin et Rohr [13] suggèrent le renouvellement de cetteméthode en guise de contrôle du montage des dents sur cire.

Technique de Buchman. Buchman, cité par Taddei [26], prévoità la place du bourrelet d’occlusion conventionnel mandibulaireune simple plaque-base sur laquelle sont fixées trois pyramidesde cire molle réglées à la DVR, précédemment déterminée grâceà des tests phonétiques. La maquette supérieure est réglée enbouche parallèlement au plan de Camper et à la ligne bipupil-laire. Puis, le patient est invité à déglutir une fois, ce quiprovoque l’écrasement du tiers supérieur de chacune despyramides correspondant ainsi à la DVO physiologique. Buch-man solidarise alors les trois pyramides par un bourrelet de cireconventionnelle et contrôle la valeur de la DVO par d’autresenregistrements.

Ismael, cité par Taddei [26], suggère de réaliser le même testque Buchman lors de l’essayage des dents montées sur cire, enversant une petite quantité de cire tendre au niveau desprémolaires inférieures.

Technique de Malson [27]. Malson en 1960 souligne qu’au coursde la déglutition, le cartilage thyroïde s’élève d’une façonininterrompue, puis revient à sa position d’origine.

Deux petits cônes de cire tendre sont déposés sur le bourreletocclusal inférieur au niveau des prémolaires d’une prothèsepréexistante. Assis en position verticale, sans appuie-tête, lepatient est invité à déglutir plusieurs fois. Malson étudie le trajetdu cartilage thyroïde lors de cette fonction.

Si son trajet est discontinu ou interrompu, c’est que la DVOest incorrecte et se traduit soit par une absence de contact entreles bourrelets antagonistes, soit par des contacts trop importantsdéplaçant les cônes de cire.

Il existe en effet trois possibilités de DVO :• si elle est surévaluée, le patient se penche en avant pour

déglutir et la palpation du cartilage indique un trajet en troistemps : montée, plateau (arrêt long), descente ;

• si elle est sous-évaluée, le patient ne présente pas de change-ment de posture et le mouvement du cartilage ne présentepas de phase de plateau ;

• en cas de DVO correcte, le patient ne bouge toujours pas. Letrajet du cartilage s’effectue harmonieusement, la phase deplateau est présente mais très courte.Utilisation de la hauteur correspondant au parallélisme des crêtes.

Sears et Saizar, cités par Lejoyeux [5], suggèrent de réglerl’espacement des crêtes de telle sorte que celles-ci soientparallèles afin de recevoir les forces masticatoires perpendiculai-rement. Cette technique reste très controversée, notamment àcause de l’irrégularité des crêtes alvéolaires due aux phénomènesde résorption.

Méthodes anthropocéphalométriques.Règle approchée de la statuaire antique. Léonard de Vinci,

Michel-Ange et bien d’autres ont couramment utilisé lesproportions de la face mises au point par les « canons de beautégrecque ».

Léonard de Vinci estime que front, pointe du nez et mentondoivent toucher un arc de cercle dont le centre est le milieu duconduit auditif interne. En fait, les Anciens distinguaientcomme critère de beauté l’égalité des trois étages frontal, nasalet buccal de la face. Cette règle de beauté ancestrale ne nouspermet cependant qu’un contrôle approximatif dans notreévaluation de la DVO, afin de vérifier la conservation del’harmonie du visage.

Règle de Sigaud. Lejoyeux [5] cite une classification de Sigauddatant de 1910 et indique la proportion idéale des étages de laface suivant le type constitutionnel de l’individu.

Le patient musculaire présente un étage inférieur égal auxdeux autres. Le respiratoire présente un étage inférieur égal àl’étage supérieur et nettement moins développé que l’étagemoyen, le digestif a un étage inférieur prédominant. À l’inverse,le cérébral a un étage inférieur égal à l’étage moyen, l’étagesupérieur étant plus important. Cependant, comme le notentBegin et Rohr [13], « ces méthodes basées sur des donnéesmoyennes font abstraction du comportement neuromusculaireet des particularités de l’individu ».

Règle de Willis. Cet auteur rapporte « la fréquence de l’égalitéentre la distance séparant la fente labiale de l’angle externe del’œil et celle séparant le point sous-nasal du gnathion oudimension verticale recherchée ». Pour cela, il utilise un compascoulisse appelé « compas de Willis » ou un compas à pointesèche dans le cas de profil défavorable.

Règle de Landa. Selon ce dernier, la DVO est correcte quandla distance entre le sommet du crâne et le plan de Francfort estégale à la distance entre le plan de Francfort et la pointe dumenton.

Règle de McGee. McGee, en 1947, mesure sur un sujet aurepos :• la distance séparant le centre de la pupille de la commissure

des lèvres ;• la distance séparant la glabelle du point sous-nasal ;• la distance intercommissurale.

Il considère qu’au moins deux de ces trois mesures sontégales entre elles et constantes au cours de la vie. De plus, ilaffirme que dans 95 % des cas elles correspondent à la DVOmesurée entre nasion et gnathion.

L’étude de McGee a certes porté sur 52 cas mais celle deMartin et Monard [21], qui a porté sur 60 sujets, n’a jamaispermis de vérifier cette égalité.

Règle de Boyanov. Il établit une égalité morphologique quiexiste en cas de DVO normale, à savoir la distance séparant la


8 Médecine buccale


commissure des lèvres au repos et la distance séparant legnathion du point labial. Malgré une étude concluante portantsur 200 cas faite par Boyanov, Begin et Rohr [13] suggèrentd’éliminer cette technique peu fiable.

Technique d’Appenrodt. Il utilise le « Compas d’or » pouraffirmer que le rapport entre l’étage inférieur de la face, bouchegrande ouverte, et la DVO est de 5/3, soit égale au nombred’or : 1,666... Mais cette méthode paraît l’objet de beaucoup decontroverses.

Méthodes téléradiocéphalométriques. De nombreux auteurstels que Leize et al. [28] ou encore Hull et Jughans s’accordent àpenser qu’en subdivisant la hauteur faciale sur une téléradiogra-phie de profil en étage supérieur défini par la distance nasion-épine nasale antérieure et un étage inférieur allant de l’épinenasale antérieure au point menton, l’étage inférieur représente57 % de la hauteur faciale totale. Cette technique nécessite pourla détermination de la DVO la mise en place de maquettesd’occlusion en bouche lors des clichés radiologiques.

Méthodes indirectes

Réduction de la dimension verticale de repos d’une valeurde l’ELI arbitraire. Cela consiste en la détermination de la DVRpar une méthode de son choix, ainsi qu’à sa quantificationgrâce à un pied à coulisse et deux repères faciaux.

Dans un deuxième temps, on réduit la hauteur du bourreletinférieur d’une valeur de l’ELI choisie arbitrairement pourobtenir la DVO.

Méthode de Langer et Michman. Ces deux auteurs utilisent,en plus du compas à pointe sèche comme expliqué ci-dessus, undispositif mécanique adaptable sur les maquettes qui leurpermet de diminuer le bourrelet d’un ELI de manière extrême-ment précise.

Méthode de Provort et Towle. S’appuyant sur le fait que lepatient cherche sa position de repos mandibulaire entre les actesde déglutition et le maintien de celle-ci, ils déterminent la DVRpar un dispositif électronique et, de là, en déduisent la DVO.

Détermination de la dimension verticalede repos

Méthodes cliniques

Critères esthétiques

Le praticien doit redonner à son patient édenté son appa-rence physique antérieure et donc rechercher la DVR enfonction de son aspect esthétique.

En effet, une DV trop faible provoque un affaissement destraits et un abaissement des commissures donnant un aspectvieilli alors qu’une DV trop élevée provoque une tensionfibromusculaire avec effacement de tous les sillons.

Choix de la relaxation comme base de détermination

Cette méthode repose sur le postulat selon lequel la mandi-bule est à ce moment-là en position de repos.

Relaxation naturelle. Elle est physique et mentale, nousl’observons sans intervenir. On suggère au patient de fermer lesyeux ou de respirer par le nez.

Relaxation provoquée. C’est le praticien qui met en œuvrediverses techniques pour l’obtenir. Il existe ainsi la méthodeopen-close qui consiste à faire ouvrir grand la bouche, puis de lafaire fermer jusqu’à affrontement des lèvres sans effort. Laméthode contact-relax consiste à faire serrer les dents du patientpendant 5 secondes, puis à lui demander de se relaxer. Sears faitcompter son patient jusqu’à 30 pour obtenir une position derepos éphémère entre chaque chiffre. Enfin, nous pouvonsutiliser le Myomonitor qui, grâce à des stimulations électriquesrépétées, a une action défatigante.

Enregistrement de la dimension verticale de repos obtenuepar relaxation. Une méthode classique consiste à mesurer ladistance entre deux repères faciaux avec un compas à pointesèche. Certains utilisent une monture de lunettes supportant unfil de plomb réglable en hauteur qui pend au ras de l’aile du nezet dont la partie inférieure est colorée par trempage dans unesolution. Par déplacement du fil sur la monture, ce niveau est

mis en regard d’une petite boucle, fixée au niveau du menton,dans laquelle il passe et qui lui sert de guide. Il peut ainsi noteroù se place habituellement le niveau coloré du fil par rapport àla boule sans modifier la position de repos.

Méthodes photographiques

Comme énoncé auparavant, Wright, cité par Lejoyeux [5],utilise certains rapports faciaux mesurés sur une photographiede face du sujet avant son édentation.

Boyle [29], quant à lui, se sert de photographies antérieuresaux édentations pour redonner à ses patients le même aspectesthétique.

Cependant, Kleinfinger [30] note qu’on ne sait pas si sur lesphotos le patient est en occlusion ou non.

Méthodes téléradiocéphalométriques

Comme nous l’avons déjà expliqué, il est possible de mesurerchez le sujet au repos, grâce à une téléradiographie de profil,une ligne nasion-point menton ou épine nasale antérieure-point menton. Cette technique a été introduite en odontologiepar Broadbent [31] au début du siècle. Afin de déterminer laDVR, il est conseillé de prendre trois clichés radiographiquescorrespondant chacun à une technique de relaxation différente.Quand deux clichés sont superposables, nos mesures sontconsidérées comme correctes.

Méthodes cinématographiques

Qu’il s’agisse de cinématographie conventionnelle ou radio-graphique ou fluoroscopique, ces méthodes permettent d’obte-nir un enregistrement continu des positions mandibulaires sansinterférence du praticien.

Méthodes électroniques

Nous ne faisons ici que citer ces techniques car ces dernièresn’ont pas encore fait leurs preuves. Il s’agit de l’utilisation dephénomènes photoélectriques ou électromagnétiques, oul’utilisation de la radioactivité.

Détermination de la dimension verticalephonétique (DVP)

Ces méthodes décrites ici sont fondées sur une activitémusculaire amenant la mandibule, lors de la prononciation decertains phonèmes, dans une position préservant un ELIP.

Théorie de Silverman

Il fait partie des cliniciens qui pensent que la position derepos mandibulaire ne peut pas servir de point de départ pourla détermination de la DV. Sa technique est basée sur laprononciation de consonnes sibilantes type « S » ou « Z ».

Pour que l’élocution soit possible, il ne doit y avoir aucuncontact dentaire. Au cours de la prononciation du « S », lesbords de la langue se dirigent vers les faces palatines des dentsmaxillaires et ménagent un couloir pour le passage de l’air auniveau du raphé médian. Les arêtes vives des incisives provo-quent un sifflement au passage de l’air qui construit le son du« S ». De plus, lors de la prononciation du « S » la mandibuleoccupe la position la plus rapprochée du maxillaire ou « Sposition », sans pour autant entrer en occlusion, déterminantainsi l’ELIP minimal.

Technique de Silverman

Elle permet de connaître simultanément la DVP, l’ELIP et laDVO.

D’abord, il règle le bourrelet mandibulaire pour préserver unespace d’inocclusion de 2-3 mm. Il fait alors lire au patient untexte contenant des mots avec des « sifflantes » tels que« tendresse », « vitesse », « délicatesse », et modifie le bourreletd’occlusion jusqu’à une lecture parfaite. Pour obtenir la DVO, ilsuffit d’amener les deux maquettes en contact dans la positioncentrée.


9Médecine buccale


Technique de PoundS’inspirant des théories de Silverman, c’est lui qui a défini la

méthode phonétique en prothèse totale. Les dents antérieuresmaxillaires seront préalablement montées sur la maquette enfonction des critères esthétiques et phonétiques. Ensuite, il règlela hauteur et la position antéropostérieure du bourrelet anté-rieur mandibulaire en faisant compter rapidement de 1 à 10 etsuivant la classe d’Angle du patient. Il affine la position dubourrelet inférieur en faisant prononcer des sifflantes. Lesincisives inférieures sont montées de manière à respecter lecontour du bourrelet. L’enregistrement de l’occlusion derelation centrée se fait en fonction du guide incisif ainsi obtenu.Pour obtenir la relation d’intercuspidie maximale avec la ciremolle placée dans les zones postérieures, il manœuvre lamandibule en rétrusion et fait fermer le patient jusqu’à ce quele bord libre des centrales inférieures soit en contact avec lesfaces palatines des centrales supérieures.

Méthode de KleinLe matériel nécessaire est constitué d’une simple plaque-base

au maxillaire et, à la mandibule, d’une plaque-base résinemunie d’un bourrelet avec une surface lisse, et joignant dans lesens antéropostérieur une ligne allant d’un point situé à 2 mmen dessous de l’interligne labial au tiers supérieur du trigonerétromolaire. Les deux plaques sont placées en bouche et onadjoint à la plaque palatine deux cônes en résine autopolymé-risante au stade encore plastique au niveau 36-46, d’unehauteur de 15 mm. Le patient est invité à prononcer laconsonne linguopostdentale « S » à plusieurs reprises. Kleinpréconise de répéter rapidement « six-sept, six-sept... ». Il estimportant qu’aucune déglutition ne s’effectue durant la réactionde prise des cônes. Grâce à cette méthode, on obtient une DVcorrespondant à la DVP minimale du patient à laquelle onenlève par la suite la valeur de l’ELIP pour obtenir la DVO.

Prononciation du mot « Mississippi » et intérêtdu logatome

Alors que Silverman [32] préconise la prononciation du mot« Mississippi » pour déterminer l’ELIP, certains auteurs recom-mandent la réalisation d’exercices de conditionnement tels quela prononciation du mot « Ohio » afin de mettre en fonction lamusculature périlabiale. D’autres, comme Pound et Turrel,pensent que le mot doit être inclus dans une phrase afin que lepatient ne concentre pas toute son attention sur ce mot.

Mais c’est Pouysségur, Serre et Exbrayat [33] qui, en analysantgrâce aux sciences et techniques du langage les tests phonéti-ques classiques, ont démontré la nécessité d’utiliser pour cestests des logatomes qui sont « des séquences phoniques dépour-vues de sens et non assimilables à un référent ». En effet, enanalysant les aspects articulaires, acoustiques et sémantiques, ilsnotent que « selon son environnement consonantique ouvocalique, un même phonème peut être articulé différemment »tout en restant perçu de manière identique par l’auditeur. Ilsnotent aussi que, tant chez le patient, par son autocorrection,que chez le praticien, le succès de la reconnaissance vocale dumot l’emporte sur l’analyse articulatoire. Pour ne garder quel’aspect articulatoire des séquences phoniques, ils suggèrentdonc d’utiliser le phonème « S » entouré de voyelles neutres (é,e, è, eu) qui, selon eux, représente « l’instrument phonétique »idéal à la détermination de la DVP.

■ ConclusionLa hauteur de l’étage inférieur de la face conditionne donc les

fonctions principales de la sphère oropharyngienne. Elle réalisepour cela, avec ses déterminants, une relation de rétroactivitédépendant de facteurs anatomophysiologiques mais pouvantaltérer ces derniers en cas de perturbations modifiant sa valeur.Cependant, cette valeur n’est pas constante au cours de la vie.Elle croît tout d’abord irrégulièrement en fonction de lacroissance des maxillaires. Elle se stabilise vers 17 ans à la finde la croissance pour passer dans une phase de pseudostabilité,

s’adaptant tout au long de la vie à certaines modifications,physiologiques ou non. Cette adaptabilité de la DV peut êtreoccasionnelle dans le cas de pathologies ou d’éléments pertur-bateurs opportunistes, mais elle est continue face aux phéno-mènes de sénescence qui touchent les déterminants de la face.La DV est en corrélation avec diverses fonctions telles que laphonation, la respiration, la mastication et la déglutition, et lerespect de la personnalité du patient en préservant son esthéti-que. Qu’il s’agisse de la DVO, DVR ou DVP, proposer uneméthode clinique de détermination réitérable et applicable àtous les patients semble pour l’heure impossible. La diversité etle nombre de techniques répertoriées dans la littérature sem-blent prouver la constante préoccupation des odontologistes àtrouver une technique efficace. Parmi les méthodes préexistan-tes, celles basées sur la morphologie comme les méthodesphotographiques ou certaines méthodes céphalométriques, ouencore les critères esthétiques, ne peuvent nous donner qu’unevaleur approchée de cette DV pouvant nous servir de guide. Lesméthodes les plus récentes utilisant un dispositif électroniquesont certes très fiables, mais trop lourdes de mise en œuvre dansl’omnipratique. Une combinaison de deux ou trois méthodes dedétermination fonctionnelle représente le meilleur compromisafin d’évaluer une DV entrant dans le champ de tolérance dupatient. D’avis général, les méthodes utilisant la déglutition etla phonation semblent les plus intéressantes, car elles font appelà des fonctions qui restent stables tout au long de la vie.

L’article original a été publié en première parution dans le traité EMCStomatologie/Odontologie, 22-008-C-15, 2000.

■ Références[1] Arstad T. The capsular ligaments of the temporo mandibular joint and

retrusion facets of the dentition in relationship to mandibularmovements. Olso. 1954.

[2] Kawamura Y. Concepts physiologiques de l’occlusion. ActualOdontostomatol (Paris) 1973;102:363-415.

[3] Carlsoo S. Nervous coordination and mechanical function of themandibular elevators; and electromyographic study of the activity, andan anatomic analysis of the mechanics of the muscles. Acta OdontolScand 1952;10:1-32 [suppl].

[4] Bessou P. Physiologie humaine. Le système nerveux. Villeurbanne:Simep; 1978.

[5] Lejoyeux J. Prothèse complète. Paris: Maloine; 1986 (Tome 2).[6] Scott JH. The growth of the human face. Proc R Soc Med 1954;47:

91-100.[7] Sarnat BG. Normal and abnormal cronice facial growth, some

experimental and clinical considerations. Angle Orthod 1983;53:263-89.

[8] Bjork A. Variations in the growth pattern of the human mandible: alongitudinal radiographic study by the implant method. Rev OrthopDentofac 1969;3:293-307.

[9] Dale J, Enlow DH. Croissance et développement de la face. J Edge1984;10:5-9.

[10] Smith BH. Changes in occlusal face height with removable partialprothesis. J Prosthet Dent 1975;34:278-85.

[11] Posselt U. Physiologie de l’occlusion et réhabilitation. Paris: J Prélat;1969.

[12] Begin M. La dimension verticale en prothèse complète : définitions etméthodes d’enregistrement. Inf Dent 1980;62:3303-16.

[13] Begin M, Rohr M. Le rapport inter-maxillaire en prothèse totale. InfDent 1989;71:1175-84.

[14] Mizohami T. Enregistrement du rapport inter-maxillaire. Cah Prothese1992;78:93-7.

[15] Batarec E. Lexique des termes de prothèse dentaire. Paris: Julien Prélat;1972.

[16] Samoïan R. La dimension verticale de l’étage inférieur de la face.Revue classifiée et analyse des notions actuelles. Grenoble: ImprimerieSAS; 1981.

[17] Olsen ES. Complete denture prosthesis. Philadelphia: WB Saunders;1964 (611p).

[18] Crabtree DG, Ward JE, McCasland JP. A pre-extraction profile record.J Prosthet Dent 1981;45:479-83.

[19] Wright PS. Mandibular posture and movement in edentulousindividuals. J Dent 1975;3:44-50.


10 Médecine buccale


[20] Willis FM. Features of the face involved in full denture prosthetis. DentCosmos 1935;77:851-4.

[21] Martin JP, Monard F. Contribution à la détermination de la DVO chezl’édenté total : vérification chez le denté de plusieurs techniques pro-posées. Cah Prothese 1992;78:67-77.

[22] Turrel AJ. The pre-extraction recording of the vertical dimension by anintraoral method. Dent Pract Dent Rec 1955;6:68-72.

[23] Klein P. Détermination des rapports intermaxillaires : théorie et réa-lisation POS. (Prothèse. Totale). Cheverny et Paris; 1969 (p. 1455-8).

[24] Orofino J, Heraud JE. Extéroception et dimension verticale chezl’édenté. Cah Prothese 1992;77:57-66.

[25] Shanahan EJ. Physiologic jaw relation and occlusion of completedentures. J Prosthet Dent 1955;5:319-24.

[26] Taddei C, Wolfram-Gabel R, Waltmann E. Anatomie de l’édenté total.EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-325-A-10, 1995 :8p.

[27] Malson TS. Recording vertical dimension of occlusion. J Prosthet Dent1960;10:258-9.

[28] Leize M, Joerger R, Turlot JC, Obry-Musset AM. Les dimensions ver-ticales, étude expérimentale téléradiographique. Cah Prothese 1992;77:67-80.

[29] Boyle HH. Importance of the vertical dimension in complete denture.Br Dent J 1947;83:159-65.

[30] Kleinfinger S. Dimension verticale en prothèse complète. Inf Dent1978;60:25-45.

[31] Broadbent BH. A new X-ray technique and its applications toorthodontia. Angle Orthod 1931;1:45-66.

[32] Silverman MM. Determination of vertical dimension by phonetics.J Prosthet Dent 1958;6:465-71.

[33] Pouysségur V, Serre D, Exbrayat J. Tests phonétiques et dimensionverticale : le logatome. Cah Prothese 1997;97:53-7.

J.-M. Ferrigno, Assistant-praticien hospitalier.P. Tavitian, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.A. Tosello, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.Centre dentaire, Hôpital Nord, Chemin des Bourelly, 13015 Marseille, France.

V. Pouysségur, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.Centre de soins, d’enseignement et de recherche dentaire (CSERD), 84, boulevard Delfino, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Ferrigno J.-M., Tavitian P., Tosello A., Pouysségur V. Dimension verticale : aspects physiologiques. EMC(Elsevier Masson SAS, Paris), Stomatologie/Odontologie, 22-008-C-15, 2000, Médecine buccale, 28-160-M-10, 2008.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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