1

Directives de l'OMS pour la santé maternelle et néonatale

Soins prénatals (2016)Amélioration de l’issue des naissances prématurées

(2015)Soins postnatals (2014)

Santé et recherche génésiquesSanté de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent

26 septembre 2017

Vers l'accès, la qualité et la couverture des services de santé

Moment décisif pour la santé mondiale

• OMD aux ODD• Deux stratégies complémentaires avec des objectifs

communs– Plan d’Action pour Chaque Nouveau-Né (ENAP)– Mettre Fin aux Décès Evitables de Mères (EPMM)

• Nouvelle stratégie mondiale pour la santé des femmes, des enfants et des adolescents- Survivre, prospérer, transformer

• Lancement de GFF en tant que plateforme de financement pour la SSRMNEA

La couverture et la qualité importent

• Grâce à des efforts ciblés, les naissances au sein de formations sanitaires augmentent dans le monde

– Proportions plus élevées de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales évitables se produisent dans les formations sanitaires

• Principal obstacle: qualité des soins

Les vies de près de 3 millions de bébés et de femmes pourraient être sauvée chaque année avec une couverture élevée de soins de qualité pour la naissance ainsi que pour les bébés

de petites tailles et malades

55

Qualité des soins tout au long du continuum

Ø Réduire la mortalité et la morbidité

Ø Fournir des soins respectueux qui tiennent compte des valeurs et des préférences des clients

Ø Optimiser la prestation de services au sein des systèmes de santé

L’OMS envisage un monde dans lequel « chaque femme enceinte et chaque nouveau-né reçoit des soins de qualité tout au long de la grossesse, de l’accouchement et de la

période post-natale.

Grossesse positiveü Une grossesse saine pour la mère et le

bébé (y compris la prévention et le traitement des risques, de la maladie et de la mort)

ü La normalité physique et socioculturelle au cours de la grossesse

ü Transition efficace à d’une grossesse positive à une naissance positive

ü La maternité positive (y compris l’estime de soi, la compétence et l’autonomie de la mère)

Priorise une santé centrée sur la personne et le bien-être:

66

Qu’est-ce une ligne directrice de l’OMS?

q « Une ligne directrice de l’OMS est un document, quel qu’il soit et quelque soit son titre, qui contient des recommandations de l’OMS sur les interventions de santé, qu’elles soient cliniques, liées la santé publique ou à des interventions politiques. »

q « Une recommandation fournit des informations sur ce que les décideurs politiques, les fournisseurs de soins de santé ou les patients doivent faire. Cela implique un choix entre diverses interventions ayant un impact sur la santé et ayant des conséquences en matière d’utilisation des ressources.”

77

Lignes directrices de l’OMS sur les soins prénatales (2016)

88

Les consultations prénatales (CPN) sont décisives

q Réduit les complications au cours de la grossesse et de l’accouchement

q Réduit les mortinaissances et les décès néonataux

q Services de soins intégrés tout au long de la grossesse

A travers des actions opportunes et appropriées, fondées sur des données probantes, et liées à la

promotion de la santé, à la prévention des maladies, au dépistage et au traitement

99

Modèle pour les CPN – Grossesse positive

Objectif général

Pour fournir aux femmes enceintes des soins respectueux, individualisés et centrés sur la

personne, et cela, à l’occasion de chaque contact, avec la mise en œuvre de pratiques cliniques

efficaces (interventions et tests) et, avec la fourniture d’une information pertinente et

opportune et, avec un appui psychosocial et émotionnel, par des prestataires avec de bonnes

compétences cliniques et interpersonnelles, et cela, dans un système de santé fonctionnant bien.

1010

Recommandations les plus récentes sur les soins prénatals de routine

A. Interventions nutritionnelles (14)B. Evaluation de la mère et du fœtus (8)C. Mesures préventives (5)D. Interventions pour des symptômes

physiologiques communs (6)E. Interventions du système de santé pour

améliorer l’utilisation et la qualité des soins prénatals (6)

Regroupés en cinq domaines: 49 recommandations

Recommandations en matière de soins prénatals de routine tirées d’autres lignes

directrices de l’OMS (10)

1111

Modèle de l’OMS pour les soins prénatals 2016 1

1212

Contact versus visites

q La ligne directrice utilise le terme « contact » – ce terme implique une connexion active entre une femme enceinte et son prestataire ; cette connexion n’est pas contenue dans le « visite ».

q En ce qui concerne l’opérationnalisation de cette recommandation, le « contact » peut avoir lieu au sein d’une formation sanitaire ou au niveau communautaire– doit être adapté au contexte local grâce à des programmes communautaires de

sensibilisation et des agents de santé non-professionnels– Modèles de continuité des soins, menés par des sages-femmes – selon lesquels

une sage-femme connue, ou un petit groupe de sages-femmes, appuient une femme tout au long du continuum prénatal, périnatal et postnatal – sont recommandés pour les femmes enceintes dans les contextes où les programmes de sages-femmes fonctionnent bien.

q Recommandations spécifiques au contexte– Interventions (comme le paludisme, la tuberculose)– Système de santé (tel que le transfert de tâches)

2

1313

Échographie au début de la grossesse

q Dans la nouvelle ligne directrice de l’OMS sur les CPN, il est recommandé que toutes les femmes enceintes effectuent une échographie avant la 24ème semaine de gestation :v estimer l’âge gestationnelv détecter les anomalies fœtales et les grossesses multiplesv et améliorer l’expérience de la grossesse maternelle

q Une échographie après 24 semaines de gestation (échographie tardive) n’est pas conseillée pour les femmes enceintes qui ont effectué une échographie en début de grossesse. – Les parties prenantes doivent envisager d’offrir une échographie tardive aux femmes

enceintes qui n’ont pas effectué d’échographie en début de grossesse.

q La mise en œuvre et l’impact de cette recommandation sur les résultats de santé publique, l’utilisation des centres de santé, et l’équité devraient être surveillés aux niveaux des services de santé, des régions, et du pays– En fonction de critères et d’indicateurs clairement définis, associés à des cibles convenues au

niveau local et appropriées au contexte local.

3

1414

Une mise en œuvre efficace des CPN exige:

q Approche reposant sur les systèmes de santé et renforcement o Continuité des soinso Prestation de services intégrée o Communication améliorée avec les femmes et appui aux

femmeso Disponibilité des biens de première nécessité et de

fournitureso Prestataires de santé habilités

§ Recrutement et maintien du personnel dans les régions rurales et éloignées

§ Renforcement de compétences

4

1515

Recommandations de l’OMS sur les interventions visant à améliorer l’issue

des naissances prématurées

(2015)

1616

Portée des lignes directrices – population et interventions• Population

– les femmes enceintes faisant face à un risque imminent d’accouchement prématuré (<37 semaines de gestation) et les bébés prématurés immédiatement après la naissance dans tous les milieux

• Interventions

– Corticostéroïdes prénatals

– Tocolytiques

– Sulfate de magnésium pour neuro-protection fœtale

– Antibiotiques pour accouchements prématurés avec membranes intactes/rompues

– Mode optimal de naissance

– Soins thermiques (technique de la mère kangourou, enveloppements plastiques)

– Ventilation à pression positive continue

– Surfactant

– Traitement avec oxygène

Filename

Maternelle

Néonatale

1717

Portée des lignes directrices – résultats importantsMaternels

• Naissance avant 28, 32, 34 ou 37 semaines de gestation

• Prolongement de la grossesse (intervalle entre la randomisation de l’étude et la naissance, < 48 heures ou < 7 jours)

• Morbidité maternelle sévère, ou décès

• Septicémie maternelle (chorioamnionite, septicémie puerpérale)

• Effets indésirables sévères du traitement

Néonataux

• Décès néonatal• Décès fœtale ou mortinatalité• Décès périnatal (décès fœtal, ou

néonatal précoce)• Morbidité néonatale grave• Poids à la naissance (moyen,

faible ou très faible)• Décès d’enfants ou de bébés • Morbidité à long terme

Filename

1818

Corticostéroïdes prénatals pour les naissance prématurées (1) • La cure prénatale en corticostéroïdes est recommandée pour

les femmes à risque d’accouchement prématuré de 24 à 34 semaines de gestation, et cela, lorsque les conditions suivantes sont remplies: – l’évaluation de l’âge gestationnel peut être effectuée avec précision;– la naissance prématurée est considérée comme étant imminente;– il n’y a pas de preuve clinique d’infection maternelle;– les soins obstétricaux adéquats sont disponibles (y compris la capacité à

reconnaître et à gérer en toute sécurité l’accouchement et la naissance prématurées);

– le nouveau-né prématuré peut recevoir des soins adéquats en cas de besoin (y compris la réanimation, les soins thermiques, le soutien à l’alimentation, le traitement de l’infection et l’utilisation sans risque d’oxygène).

Forte recommandation basée sur des preuves de qualité modérée pour les résultats néonataux et, des preuves de faible qualité pour les résultats maternels.

1

1919

Corticostéroïdes prénatals pour les naissance prématurées (2) q Recommandé pour les femmes:

– naissance prématurée imminente dans les 7 jours suivants le début du traitement, y compris les premières 24 heures

– naissance simple ou multiples– rupture prématurée des membranes avant terme, et aucun signe clinique

d’infection– troubles hypertensifs pendant la grossesse– femmes avec croissance restreinte du fœtus– femmes avec diabète pré-gestationnel et gestationnel (accompagnées par

des interventions visant à optimiser le contrôle de la glycémie maternelle)

q Non recommandé pour les femmes:– souffrant de chorioamnionite qui sont susceptibles d’accoucher avant

terme– en cours de césarienne planifiée dans le contexte de gestations tardives

(34 à 36 + 6 semaines)

o Bêtaméthasone ou de la dexaméthasone (total 24 mg) intramusculaire

1

2020

Tocolytiques pour les naissance prématurées

• Traitements tocolytiques (traitements aigus et traitements de maintien), afin d’améliorer les résultats néonataux, ne sont pas recommandés pour les femmes faisant face à risque imminent d'accouchement prématuré (Recommandation conditionnelle, preuve de très faible qualité )

– Une utilisation aiguë pour retarder la naissance (jusqu'à 48 heures) peut être envisagée pour le transfert in utero du fœtus vers un milieu de soins néonatals approprié

– La nifédipine est l'agent préféré dans ce contexte

– Les bêtamimétiques comportent un risque important d’effets nocifs de médicaments et ne doivent pas être utilisés

– D'autres essais nécessaires pour déterminer si les tocolytiques peuvent effectivement améliorer les résultats périnataux - priorité de recherche

2

2121

Sulfate de magnésium pour la neuro-protection• Le sulfate de magnésium est recommandé pour les femmes faisant

face à un risque imminent de naissance prématurée, avant 32 semaines de gestation, afin de prévenir une paralysie cérébrale chez le nourrisson et l'enfant. (Forte recommandation, preuves de qualité modérée)

– Ne devrait être administré que si la naissance prématurée est probable dans les prochaines 24 heures

– Des preuves insuffisantes pour recommander un régime posologique par rapport à un autre. Les régimes testés comprennent:

• IV 4 g, puis 1 g / heure jusqu'à la livraison ou pendant 24 heures, selon la première éventualité;

• IV 4 g pendant 30 minutes ou IV 4 g de bolus en une seule dose;

• IV 6 g sur 20-30 minutes, suivi d'une maintenance IV de 2 g / heure.

3

2222

Antibiotiques pour femmes avec rupture prématurée des membranes avant terme (RPM)• L'administration d'antibiotiques est recommandée chez les femmes

avec une RPM

- Aucun antibiotique sans confirmation d’une RPM

– Surveiller les femmes pour des signes de chorioamnionite clinique

• L’érythromycine est recommandé comme antibiotique de choix pour une prophylaxie pour les avec une RPM (recommandation conditionnelle, preuve de qualité modérée)

– Erythromycine orale: 250 mg quatre fois par jour pendant 10 jours (ou jusqu'à l'accouchement)

q La combinaison de l'amoxicilline et de l'acide clavulanique ("co-amoxiclav") n'est pas recommandée

4

2323

La technique de la mère Kangourou

§ La technique de la mère kangourou est recommandée pour la prise en charge systématique des nouveau-nés pesant 2000g, ou moins, à la naissance, et devrait être amorcé dans les formations sanitaires dès que les nouveau-nés sont cliniquement stables.

§ Autant que possible, une utilisation continue de la technique de la mère kangourou

§ Au cas où une utilisation continue de la technique de la mère Kangourou n’est pas possible, l’utiliser de manière intermittente

5

2424

Soutien respiratoire: ventilation à pression positive continue, surfactants, oxygène§ La thérapie de ventilation à pression positive continue est

recommandée afin de traiter les nouveau-nés prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire. Elle doit être initiée que le diagnostic est établi.

§ Le traitement par surfactant exogène est recommandé pour les nouveau-nés intubés et ventilés présentant un syndrome de détresse respiratoire.

§ Au cours de la ventilation des bébés prématurés, nés avant ou au cours des 32 semaines de gestation, il est recommandé de commencer le traitement d'oxygène avec 30% d’oxygène ou d’air (si l’oxygène mélangé est non disponible), plutôt que 100% d’oxygène.

6

2525

Attention: support respiratoire

Le Groupe de Développement des Lignes Directrices était convaincu que le contexte technologique dans lequel les soins sont fournis, y compris la capacité à surveiller la saturation en oxygène et l’état

cardiorespiratoire, doit être considérée avant d’opérer une intervention respiratoire (oxygène supplémentaire, ventilation à

pression positive continue, appui par ventilateur et surfactant) pour les nouveau-nés gravement malades dans les milieux médicaux moins

développés, car ces interventions ont le potentiel de causer davantage de retombées négatives que d'effets positifs

6

2626

Directives de l'OMS sursoins postnatals de

la mère et le nouveau-né(2013)

2727

Soins postnatals de routine: contenu

q Suivi et évaluation du bien-être de la mère et du nouveau-néq Soutien aux bonnes pratiques de soins– Chaleur, hygiène, initiation précoce de l’allaitement et

allaitement exclusif, soins réactifs et stimulationq La prévention, la détection et le traitement des complications– Maternelle: hémorragie postpartum, hypertension,

infection– Néonatal: asphyxie, prématurité, septicémie

§ Fournir des informations et des conseils– Nutrition, planification familiale, soutien psychologique

2828

Douze recommandations

q Évaluation du bébéq Allaitement maternel

exclusifq Soins pour le cordonq Autres soins postnatals pour

le nouveau-né

q Évaluation de la mèreq Conseilsq Supplémentation en fer et

en acide foliqueq Antibiotiques

prophylactiquesq Soutien psychologique

§ Moment de la sortie d'une formation sanitaire§ Nombre et calendrier des contacts postnatals§ Visites à domicile pour des soins postnatals

2929

Moment de sortie et suivi des soins

q Après un accouchement vaginal sans complications au sein d’une formation sanitaire, les mères et les nouveau-nés en bonne santé doivent obtenir des soins au sein de la formation sanitaire pendant au moins 24 h après la naissance– Pour le nouveau-né, cela comprend une évaluation immédiate à la naissance, ainsi

qu’un examen clinique complet environ 1 heure après la naissance et, avant de quitter la formation sanitaire

– Si la naissance a lieu à domicile, le premier contact après la naissance doit être effectué le plus tôt possible, et cela, dans les 24 heures suivant la naissance

q Au moins trois contacts postnatals supplémentaires sont recommandés pour toutes les mères et pour tous les nouveau-nés, et cela, à l’occasion du jour 3 (48-72 h), entre les jours 7 et 14 après la naissance, et 6 semaines après la naissance

Filename

3030

Moment de sortie et suivi des soins

q Les visites à domicile sont recommandées pour les soins de la mère et du nouveau-né, et cela, au cours de la première semaine suivant la naissance– Par des sages-femmes, d'autres prestataires qualifiés, ou par des agents de santé

communautaire (ASC) bien formés et supervisés

q Les soins hygiéniques du cordon ombilical sec sont recommandés pour les nouveau-nés qui sont nés dans des formations sanitaires et à domicile, et cela, dans des contextes de faible mortalité néonatale

q L' application quotidienne de Chlorhexidine au niveau du nœud du cordon ombilical au cours de la première semaine de vie est recommandé pour les nouveau-nés qui sont nés à domicile, et cela, dans des zones à forte mortalité néonatale (> 30 décès néonatals pour 1000 naissances vivantes)

q Le bain doit être retardé jusqu’à 24 heures après la naissance.

Filename

3131

Des lignes directrices auxpolitiques et à la pratique

Vers l'accès, la qualité et la couverture des services de santé

3232 Filename

3333

Implications des nouvelles directives de l'OMS pour les programmes

q Examiner et mettre à jour les politiques et les lignes directrices nationales

q Examiner et mettre à jour les normes nationales et les outils pratiques pour améliorer la qualité des soins

q Faciliter un continuum entre les soins fournis au sein de formations sanitaires et ceux fournis à domicile

q Assurer une infrastructure adéquateq Assurer des ressources humaines adéquates avec un mélange

pertinent de compétencesq Mettre à jour les outils de plaidoyer et de communicationq Surveiller l'adhésion aux recommandations

34

Cadre de référence de l'OMS pour la qualité des soins

3535

Cadre de mise en œuvre de la qualité des soins

Elaborer un plan opérationnel et attribuer des responsabilités

Etablir des politiques, des stratégies et des structures nationales

Adapter et adopter des normes pour la qualité des soins

Renforcer les capacités pour des interventions d’amélioration de qualité

Se mettre d’accord sur les indicateurs et le cadre de suivi

Constituer une large coalition de parties prenantesEffectuer une analyse et examiner les données des établissements de santé

Planifier

Etudier

Mettre en œuvre

Agir Implémenter des interventions

Surveiller les progrès et apprendre

Affiner ou adapter les interventions

3636

Tout rassembler

Refine or adapt intervention

3737

COMMENT améliorer la qualité des soins dans les formations sanitaires SONU?

37

Analyse de données

Réponse et cycle

d’amélioration de qualité

Collecte de données

(indicateurs clés en SR et SMN – par

trimestre)

Plaidoyer

PHASE 1

Conception/Design

Prioritisation et carte SONU

Revue régulière de la performance du système de monitoring et d’amélioration de la qualité des SONU

Analyse de Situation(Information de base)

§ Plans/ Stratégies nationales de santé

§ Enquêtes SONU (ou enquêtes rapide SONU)

§ Enquêtes DHS, SARA, etc

§ SIS

PHASE 2

PHASE 3

PHASE 4

PHASE 5

PHASE 6

PLANIFICATION d’un réseau national de formations sanitaires SONU

MONITORING and AMELIORATION DE LA QUALITE (‘PDSA’)

Addresser les ‘problèmes de planification’ Addresser les ‘problèmes de mise en oeuvre’

GIS/AccessMod

GIS/AccessMod

Contact pour plus d’information sur l’approche: UNFPA Division Technique (Michel Brun brun@unfpa.org and Jean-Pierre Monet monet@unfpa.org)

3838

Résultats de la mise en oeuvre de l’approche au Togo (depuis 2013)

38

Ø Définition des missions et du personnel pour une formation SONUB (standard national SONUB)

Ø 65 sages-femmes additionellesdeployées dans les SONUB

Ø Regular monitoring régulierd’indicateurs cles (DHIS2) et cycle d’amélioration de la qualitédans les formations sanitaires et au niveau sous-national

Proportion des SONU avec du Sulfate de Magnésium

2014 2016

0%

88%

Proportion des SONU avec dispositif intra-utérin (DIU)

2014 2016

0%

51%

Proportion des SONU qui réalisent des accouchements

avec ventouse

2014 2016

0%-5%

47%

29

15

15

17

Q1 2013 Q1 2015

Nombre de SONU fonctionnels au Togo (24h/7j)

CEmONC BEmONCT1 2016

SONUC SONUBT1 2013

3939

Lecons apprises de la mise en oeuvre de l’approche enHaiti, au Togo, Madagascar, Guinee, Burundi, et Benin

39

q Mise en place d’un réseau national SONU – requiert une approche par étapeen commencant avec un nombre limité de structures SONU (en ligne avec la norme internationale) tout en maximisant la couverture de la population (ex. utilisation du SIG/AccessMod)

q Monitoring d’un nombre limité de de données/indicateurs (une page de données) a définir par les acteurs en SR et SMN lors d’un atelier national

q Collecte et analyse pro-active des données dans les formations sanitaires(avec le soutien d’ équipes dediées au niveau sous-national) et mise enoeuvre de réponses

q Cycle d’amélioration de la qualité et utilisation des concepts des ‘sciences de la mise en oeuvre’ (‘approche bottom-up’, renforcement du staff des formations sanitaires, y compris en terme de prise de decision, programme de mentorat, ‘droit a l’erreur’) pour améliorer la qualité des soins, l’organisationdes services

q Monitoring régulier du systeme d’amélioration de qualitéq Importance des mécanismes de coordination national en santé RMNIA (ex.

H6) pour une approche nationale du processus.

4040

Annexes

40

4141

Fonctions signalétiques SONU – 24h/7d

41

1. Administration d’antibiotique par voie parentérale;

2. Administration d’anticonvulsivants par voie parentérale;

3. Administration d’utérotoniques par voie parentérale ;

4. Délivrance manuelle du placenta;5. Evacuation des produits résiduels ou débris

ovulaires,6. Accouchement par voie basse assisté par

ventouse ou forceps,7. Réanimation du nouveau-né avec le ballon et

masque.)8. Transfusion sanguine9. Césarienne

SONUB

SONUC

4242

Guidance sur les indicateurs SONU

42

q 5 formations sanitairesSONU pour 500,000 habitants (minimum recommendé)

q Au moins 1 SONUC

q SONU fonctionnel est un SONU qui fonctionne24h/7j et performe toutesles fonctions signalétiquesendéans les 3 derniersmois

http://www.who.int/reproductivehealth/publications/monitoring/9789241547734/en/

4343

Analyse de situation: disponibilité des SONU dans les pays a haute mortalité maternelle

43

# SONU fonctionnelsavec qualité des soins

# Fo

rmat

ions

Sani

taire

sSON

U

problèmes de planification problèmes de mise en oeuvre

# SONU recommendés

# SONU planifiéspar le Ministere

# SONU fonctionnels

Source: Averting Maternal Death and Disability (AMDD), Columbia University, New York (based on EmONC Needs Assessments of 15 countries)

Standard international(5 SONU par

500,000 hab.)

30%

100%

4444

Détails de la priorisation des FS SONU (Phase 3)

44

Analyse d’accessibilité géographique – Exemple of Togo (2015)

SONUB

4545

Détails de la priorisation des FS SONU (Phase 3)

45

Couverture de la population a 120 min (aire de captage des FS) – Example du Burundi (2017)

4646

‘Outil de Monitoring’ (une page) du reseau SONU

46

Fonctions Signalétiques SONU*

Disponibilite des services SMN (KMC,

PMTCT, BCG/Polio vaccination, #

nouveaux nés avec visite postnatale)

Ressources

Humaines* (sages

femmes, etc),

Intrants*, infrastr.,

Planning familial Complications obstetricales

directes* (# patients gérés/référrés, #

décès, # of décès notifies, # décès revus)

et complications indirectes

Complications neonatales* (# patients gérés/référrés, # décès, #

of décès notifies, # décès revus)

HIS/