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Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome

Directives du Conseil International d’Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome Les directives du Conseil International d'Ophtalmologie (ICO) pour le traitement du glaucome ont été développées comme un outil d’éducation initiale et continue pour les ophtalmologistes et les fournisseurs de soins oculaires à travers le monde. L'objectif est d'améliorer la qualité des soins oculaires pour les patients et de réduire le risque de perte de vision par les formes les plus courantes du glaucome chronique à angle ouvert et par fermeture de l’angle à travers le monde.

Les exigences fondamentales pour le traitement du glaucome à angle ouvert et fermé sont résumées ci-dessous et prennent en considération les ressources des centres qu’elles soient limitées, intermédiaires ou élevées. Ce document constitue la première édition des directives de l'ICO en ce qui concerne le traitement du glaucome (février 2016). Il a été conçu comme un document de travail à adapter aux usages locaux et nous espérons que ces directives sont faciles à lire et à traduire.

Groupe de travail 2015 pour le traitement du glaucome

Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Présidente Tin Aung,

MBBS, PhD

Nathan Congdon, MD Tanuj

Dada, MD Fabian Lerner, MD

Sola Olawoye, MD

Serge Resnikoff, MD, PhD Ningli Wang,

MD, PhD Richard Wormald, MD

Remerciements Nous tenons à remercier le Dr Ivo Kocur, Médecin, Prévention de la Cécité, Organisation mondiale de la Santé (OMS), à Genève (Suisse) pour sa contribution inestimable et pour sa participation dans les discussions du groupe de travail.

Nous remercions sincèrement le Professeur Hugh Taylor, Président de l'ICO, Melbourne (Australie) pour ses nombreuses contributions lors de l'élaboration de ces directives.

Nous remercions Arco International Languages pour la traduction de l'anglais au français des Directives de l'ICO pour le traitement du Glaucome. Nous remercions aussi Professeur Jean-Jacques De Laey, Service d'Ophtalmologie à l'Hôpital Universitaire de Gand, Belgique, pour son aide précieuse lors de la traduction des Directives de l'ICO pour le traitement du Glaucome.

Le Conseil International d’Ophtalmologie | Directives pour le traitement du glaucome

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Table des matières

Introduction 2

Évaluation clinique initiale du glaucome 4

Evaluation du glaucome et équipement nécessaire 5

Check list pour l’évaluation du glaucome 6

Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert 10

Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert 13

Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle 15

Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle 16

Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome 19

Les directives de l’ICO pour le traitement du glaucome 20

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Introduction

Le glaucome est, après la cataracte, la cause principale de cécité dans le monde. Le glaucome concerne un groupe de maladies, où l’atteinte du nerf optique constitue la pathologie commune qui conduit à la perte de vision. Les types de glaucome les plus observés sont la forme à angle ouvert et par fermeture de l’angle et chacune de ces deux formes constitue environ la moitié des cas observés à travers le monde. Ensemble, elles représentent la cause principale de la perte de la vision irréversible à l'échelle mondiale. L’importance de chacune de ces maladies varie aussi considérablement entre les groupes raciaux et ethniques à travers le monde. Par exemple, dans les pays occidentaux, la perte de vision due au glaucome chronique à angle ouvert est la plus courante, alors qu’en Asie de l'Est, la perte de vision due au glaucome par fermeture de l’angle est plus fréquente. Les patients atteints du glaucome ont en général une baisse de la qualité de vie, ainsi qu’une diminution du bien-être physique, émotionnel et social et ils ont besoin de plus de ressources de soins de santé.

L’élévation de la tension intra-oculaire est un facteur de risque majeur de perte de vue à la fois causée par le glaucome à angle ouvert et par le glaucome par fermeture de l’angle. Elle constitue le seul facteur modifiable. Le risque de cécité dépend du niveau de la tension intra-oculaire, de la gravité de la maladie, de l'âge d'apparition, ainsi que d'autres facteurs de vulnérabilité, tels que l'histoire familiale de glaucome. Les études épidémiologiques et les essais cliniques ont démontré que le contrôle optimal de la tension intra-oculaire (TIO) réduit le risque de lésions du nerf optique et ralentit la progression de la maladie. La baisse de la tension intra-oculaire constitue l’unique intervention qui prévient la perte de vue due au glaucome.

L’exclusion du glaucome doit faire partie de tout examen oculaire de routine, car la perte de vue n’y est pas souvent associée. Il est essentiel, du point de vue thérapeutique, de différencier entre le glaucome chronique à angle ouvert et le glaucome par fermeture de l’angle, car la gestion des différentes formes de la maladie comprend des interventions et des aspects spécifiques. Une fois le diagnostic fait et la forme de glaucome identifiée, des mesures appropriées peuvent être prises, que ce soit des médicaments, le laser, ou la microchirurgie. Cette approche peut empêcher la perte de vision sévère et la déficience visuelle résultant du glaucome.

Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, la prise en charge des patients atteints de glaucome constitue des défis uniques. L'incapacité de payer, le refus du traitement, l’inobservation des conseils thérapeutiques et le manque d'éducation et de sensibilisation sont des obstacles au traitement du glaucome. La plupart des patients ne sont pas conscients qu’ils sont atteints de glaucome et une fois les symptômes présents, plusieurs d’entre eux auront déjà subi une perte importante de la vision. La distance importante vers les établissements de soins de santé ainsi que la pénurie des professionnels de la santé et la pénurie d’équipement, ajoutent à la difficulté à traiter le glaucome. Un diagnostic du glaucome qui est soit à angle ouvert ou fermé nécessite une intervention médicale ou chirurgicale afin d’éviter la perte de vision et afin de préserver une bonne qualité de vie. Pour la prévention de la cécité associée au glaucome dans les milieux défavorises il est nécessaire de prêter attention aux besoins d’éducation, à la disponibilité d’expertise et aux besoins d’infrastructure de base.

Il existe une tendance importante à intégrer les soins du glaucome dans les programmes de soins oculaires complets et à considérer les aspects de revalidation. Des efforts persistants pour soutenir des soins efficaces et accessibles du glaucome sont nécessaires.

1. Santé oculaire universelle: plan d’action mondial 2014-2019, WHO, 2013 http://www.who.int/blindness/actionplan/en/.


http://www.who.int/blindness/actionplan/en/

http://www.who.int/blindness/actionplan/en/

Glaucome chronique à angle ouvert La lésion du nerf optique et la perte de fonction visuelle sont caractéristiques du glaucome chronique à angle ouvert, lorsque l’angle ouvert est présent sans pathologie apparente. Cette maladie est chronique et progressive. Bien que la tension intra-oculaire (TIO) élevée soit souvent associée avec cette maladie, elle n’est pas nécessaire pour faire le diagnostic. Les facteurs de risque pour la maladie comprennent la tension intra-oculaire élevée, le vieillissement, les antécédents familiaux positifs, l’origine raciale, la myopie, les cornées minces, l'hypertension artérielle et le diabète. Les patients atteints d'une TIO élevée ou d'autres facteurs de risque devraient faire l’objet d’un suivi régulier afin d’identifier le développement du glaucome.

Glaucome par fermeture de l’angle Dans le glaucome par fermeture de l’angle , les lésions du nerf optique et la perte de vision peuvent se produire lorsqu’il y a un bloc anatomique de l’angle de la chambre antérieure par l’iris. Cela peut conduire à une tension intra-oculaire élevée et une atteinte du nerf optique. Le glaucome à angle fermé aigu peut être une maladie douloureuse, nécessitant des soins d'urgence. La maladie est plus souvent chronique, progressive, et sans symptômes. Les facteurs de risque pour la maladie comprennent l’origine raciale, l'âge, le sexe féminin, les antécédents familiaux et l'hypermétropie. Les patients présentant ces facteurs de risque devraient faire l’objet d’un suivi régulier pour identifier le développement du glaucome à angle fermé.


Angle ouvert

Atteinte glaucomateuse du nerf optique

± TIO élevée

± Atteinte du champ visuel

Angle fermé

± TIO élevée

± Atteinte glaucomateuse du nerf optique

± Atteinte du champ visuel

La plupart des patients atteints des formes du glaucome chronique à angle ouvert ou fermé ne sont pas conscients qu'ils ont une maladie qui menace la vue. Le dépistage de masse de la population n’est pas actuellement recommandé. Cependant, tous les patients qui reçoivent des soins oculaires devraient être examinés pour les facteurs de risque associés au glaucome et subir des examens cliniques afin d’exclure le glaucome. Il faut conseiller aux patients atteints de glaucome d’avertir leurs frères, sœurs, parents, fils et filles qu'ils ont un risque plus élevé de développer la maladie et qu'ils doivent également faire l’objet d’un suivi régulier pour le glaucome. La possibilité de faire un diagnostic précis du glaucome, de déterminer s’il s’agit de la forme ouverte ou fermée et d'évaluer la gravité et la stabilité de la maladie, sont des stratégies essentielles pour des soins appropriés et pour prévenir la cécité.

Évaluation clinique initiale du glaucome

Historique L’évaluation du glaucome comporte un interrogatoire sur les plaintes qui peuvent se rapporter au glaucome, telles que perte de vision, douleurs, rougeur et halos autour des lumières. Le début, la durée, la localisation et la gravité des symptômes doivent être notés. Il est essentiel d’interroger les patients concernant les membres de leur famille atteints de glaucome et de prendre une anamnèse détaillée.

Tableau 1- Check-list de l’historique

Évaluation initiale du glaucome La recherche du glaucome est nécessaire dans le cadre d'un examen complet de la vue. La capacité de diagnostiquer le glaucome dans ses formes à angle ouvert ou fermé, et d'évaluer sa gravité est essentielle pour les soins appropriés au glaucome et pour prévenir la cécité. L'équipement de base nécessaire pour le diagnostic et le suivi de patients atteints de glaucome sont repris dans le Tableau 2 ci-dessous.


Plainte principale Âge, race, profession Anamnèse sociale Possibilité de grossesse Anamnèse familiale en rapport avec le

glaucome Antécédents de maladies oculaires, de

chirurgie ou de traumatismes Utilisation de corticosteroïdes Médicaments pour les yeux Médicaments systémiques Allergies médicamenteuses Consommation de tabac, d’alcool et de

drogues Diabète Maladie pulmonaire Maladie cardiaque Maladie cérébro-vasculaire Hypertension/Hypotension artérielle Calculs rénaux Migraines Maladie de Raynaud Antécédents systémiques Revue des systèmes

Tableau 2 – Évaluation du glaucome et équipement nécessaire: Recommandations Internationales

Évaluation clinique

Equipement de base (Dans le cadre de ressources limitées)

Equipement optionnel (Dans le cadre de ressources

intermédiaires/dans le cadre de ressources abondantes)

Acuité visuelle

Test de Parinaud ou tableau à distance avec 5 lettres ou symboles standards

Trou sténopéique

Acuité visuelle à 3 ou 4 mètres avec une échelle d'acuité visuelle à contraste élevé

Réfraction Boîte avec monture d’essai et lentilles

Rétinoscope, cylindre croisé de Jackson

Réfracteur

Autoréfractomètre

Pupille Photostyle (penlight) ou lampe de poche

Segment antérieur

Lampe à fente (biomicroscope)

Kératomètre Pachymètre cornéen

Tension intra-oculaire

Tonomètre par aplanation Goldmann Tonomètre par aplanation portable Tonomètre de Schiotz

Tono-Pen

Tonomètre à air

Structure d’angle

Gonioscopie à la lampe à fente. Lentilles à gonioscopie de Goldmann, Zeiss / Posner

Tomographie du segment antérieur par cohérence optique

Biomicroscopie échographique

Nerf optique (dilaté si à angle ouvert)

Ophtalmoscope direct

Lampe à fente et lentille portable de 78 ou 90 D

Photographie du fond d’œil

Analyseurs d’image du nerf optique

Ophtalmoscopie au laser confocal à balayage Tomographie par cohérence optique Polarimétrie laser à balayage

Fond d’œil

Ophtalmoscope direct

Ophtalmoscope binoculaire indirect avec lentille de 20 ou 25 D

Lampe à fente avec lentille de 78 D

Lentilles de 12 et 30 D Lentilles de 60 et 90 D

Champ visuel Périmétrie manuelle ou périmétrie automatisée blanc sur blanc

Périmétrie par la technologie à doublement de fréquence

Périmétrie à onde courte automatisée


Check-list pour l’évaluation du glaucome

✓ Acuité visuelle

La vision doit être testée (sans dilatation), sans correction et avec la meilleure correction au loin et de près. La vision centrale peut être atteinte dans le glaucome avancé.

✓ Erreur de réfraction

L'erreur de réfraction aidera à comprendre le risque du glaucome chronique à angle ouvert (myopie) ou du glaucome à angle fermé (hypermétropie). Il est nécessaire de corriger l’erreur de réfraction pour évaluer l'acuité visuelle et le champ visuel.

✓ Pupilles

Les réflexes pupillaires et le déficit pupillaire afférent doivent être testés. Un déficit pupillaire afférent peut révéler un glaucome asymétrique modéré ou avancé.

✓ Paupières/Sclérotique/Conjonctive

La présence d’inflammation, de rougeur, de pathologie de la surface oculaire ou de pathologie locale peut indiquer une TIO incontrôlée par fermeture de l’angle aigue ou chronique, ou éventuellement une possible allergie aux médicaments contre le glaucome, ou d'autres maladies.

✓ Cornée

La cornée doit être examinée pour l'œdème, qui peut survenir dans une TIO élevée aiguë ou chronique. Notez que les mesures de la TIO sont sous-estimées en présence d'un œdème cornéen. Les précipités cornéens peuvent indiquer une inflammation.

✓ Épaisseur de la cornée

L'épaisseur de la cornée est mesurée pour aider à interpréter les mesures de la TIO. En cas de cornée épaissie (~ 600 microns), la mesure de la TIO peut être surestimée et dans le cas de cornée mince (~ 500 microns) la mesure peut être sous-estimée.

✓ Tension intra-oculaire

La tension intra-oculaire doit être mesurée dans chaque œil avant la gonioscopie et avant la dilatation des pupilles. Il est recommandé de noter l’heure de la mesure de la TIO afin de tenir compte de la variation diurne.

✓ Segment antérieur

Le segment antérieur doit être examiné avant et après dilatation de la pupille (si l'angle est ouvert). Rechercher une diminution de la profondeur en particulier en périphérie, une pseudoexfoliation, une dispersion pigmentaire, une inflammation, une néovascularisation ou d'autres causes de glaucome.


Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite)

✓ Structures de l’angle

L’angle doit être examiné, en chambre

noire, pour la présence de contact entre

l’iris et le trabéculum. La localisation et

l’étendue de la fermeture de l’angle et si

elle est du a une apposition ou à des

synechies doivent être déterminées par

gonioscopie avec indentation. La présence

d’inflammation, de pseudo-exfoliation, de

neovascularisatin, et d’autres pathologies

doit être notée.

✓ Iris

La mobilité et la régularité ou l’irrégularité

des iris doivent être examinées, de même

qu’il faut rechercher les synéchies

antérieures et postérieures, et la pseudo

exfoliation au bord de la pupille.

L’inclinaison vers l’avant, l’obstruction de

l’angle périphérique, l’insertion de l’iris

sont à noter ainsi que la présence d’une

inflammation, une néovascularisation, et

d’autres pathologies.

✓ Le cristallin

Le cristallin doit être examiné pour la présence de cataracte, sa taille, sa position, présence de synéchies postérieures, de matériel pseudoexfoliatif, et indications d’ inflammation.

Angle fermé à la gonioscopie sans structures visibles

Dépôts de pseudo-exfoliation au bord de la pupille

Iris-plateau avec rouleau de la périphérie de l’iris

Angle ouvert gonioscopie


Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite) ✓ Nerf optique

Le nerf optique doit être évalué pour des signes caractéristiques du glaucome. Le degré de

l’atteinte du nerf optique permet de guider les objectifs du traitement initial.

• Le début de l’atteinte du nerf optique peut comprendre une excavation de ≥0.5, anomalies

focales de la couche des fibres nerveuses rétiniennes, amincissement localisé de l’anneau

neurorétinien, allongement vertical de l’excavation, asymétrie, excavation focale,

hémorragie de la papille et modification de la règle ISNT (anneau neurorétinien inférieur le

plus épais, suivi par la portion supérieure, l’anneau nasal et enfin la portion temporale).

• Une atteinte du nerf optique modérée ou avancée peut comprendre une forte excavation ≥ 0.7,

des déficits diffus des fibres nerveuses rétiniennes, un amincissement de l’anneau neuro-

rétinien, excavation du nerf optique, trou acquis du nerf optique, et hémorragie de la papille.

Déficit de la couche des fibres nerveuses rétiniennes Amincissement de l’anneau neuro-rétinien

Hémorragie de la papille à 5 heures Glaucome avancé avec excavation verticale de 0.9


Check-list pour l’évaluation du glaucome (suite) ✓ Fond d’œil

Le pôle postérieur doit être évalué pour la présence de rétinopathie diabétique, de

dégénérescence maculaire et ou autres maladies de la rétine (voir les directives de l’ICO pour les

soins oculaires chez les diabétiques:

www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.

✓ Champ visuel

La préservation de la fonction visuelle est le but de traitement du glaucome. Le champ visuel est

une mesure de la fonction visuelle qui n’est pas obtenue par le test de l’acuité visuelle. Les

examens du champ visuel identifient, localisent et quantifient l’ampleur de la perte du champ

visuel. La présence d’atteinte du champ visuel peut indiquer une forme modérée ou avancée de

la maladie. La surveillance du champ visuel est importante pour déterminer l’instabilité de la

maladie comme on le voit ci-dessous.

Perte de vision progressive au fil du temps


http://www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf

Prise en charge du glaucome chronique à angle ouvert

Si un diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert est posé, cela nécessite une intervention médicale et chirurgicale afin d’empêcher la perte de la vision et de préserver la qualité de vie. Une fois le diagnostic du glaucome chronique à angle ouvert posé, le patient doit être informé sur la nature de la maladie, la nécessité de réduire la TIO et les options de traitement doivent être discutées. Les patients doivent être informés de la nécessité d'avertir leur famille au premier degré de l’importance d’un examen pour exclure un glaucome.

Les charges financières, physiques, sociales, émotionnelles et professionnelles associées aux options de traitement du glaucome devraient être soigneusement évaluées pour chaque patient. Les recommandations, les risques, les options, et les conséquences de l'absence de traitement doivent être discutées avec tous les patients dans un langage qui est facilement compréhensible pour toutes les parties présentes. Identifier la maladie comme précoce, modérée ou avancée peut aider à guider les objectifs du traitement de la TIO. Une approche simplifiée pour identifier le traitement chez les patients atteints du glaucome est résumée dans le Tableau 3 ci-dessous.

Tableau 3- Traitement initial du glaucome chronique à angle ouvert – Recommandations internationales

Gravité du glaucome

Observations Réduction de la

TIO suggérée Options de traitement

Début

Lésions du nerf optique ±

Perte du champ visuel

Baisser la TIO de ≥25%

Médicaments ou

Trabéculoplastie au laser

Modéré /

Avancé

Lésions du nerf optique +


Baisser la TIO de ≥25-50%

Médicaments ou

Trabéculoplastie au laser ou

Trabéculectomie +Mitomycine C ou implant de drainage (± opération de cataracte avec lentille intra-oculaire [LIO]) et/ou

Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie)

Phase Terminale (Glaucome réfractaire)

Œil aveugle ±

Douleur


(si douleurs)

Médicaments et/ou

Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie) et

Centres de revalidation


Les centres à ressources limitées posent des défis uniques, variables selon la région. Une attention particulière devrait être accordée en ce qui concerne le suivi du traitement et si le patient a la possibilité d’obtenir et de prendre ses médicaments. Si un patient ne peut pas se permettre le coût des médicaments, la trabéculoplastie au laser initiale serait préférable pour autant que l’équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.

Tableau 4- Médicaments pour le traitement du glaucome: Recommandations Internationales

Gouttes pour les yeux

Médicaments essentiels (ressources limitées)

Médicaments optionnels (ressources intermédiaires /

ressources élevées)

Anesthésique Tétracaine 0.5%

Diagnostique Fluorescéine 1%

Tropicamide 0.5%

Constriction de la pupille Pilocarpine 2% ou 4%

Dilatation des pupilles

Atropine 0.1, 0.5 ou 1%

Homatropine, cyclopentolate cyclopentolate

Anti-Inflammatoire Prednisolone 0.5% or 1%

Anti-Infectieux Ofloxacine 0.3%, gentamycine 0.3% ou azithromycine 1.5%

Pression intra-oculaire

(Traitement Topique)

Latanoprost 50µg/mL

Timolol 0.25% or 0.5%

Analogues des prostaglandines, Autres bêta-bloquants, Inhibiteurs de l'anhydrase carbonique, alpha agonistes, Association fixe de gouttes

Pression intra-oculaire

(Traitement Systémique)

acetazolamide oral et IV

mannitol IV 10% or 20% Glycérol, méthazolamide

Voir 19e Liste modèle établie par l’ OMS des médicaments essentiels (Avril 2015), voir:

www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.

Une approche éthique est indispensable pour assurer des soins cliniques de qualité. Téléchargez le

Code de déontologie de l'ICO à l'adresse:

www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf


http://www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/

http://www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf

Tableau 5- Trabéculoplastie au laser pour le glaucome: Recommandations Internationales

Paramètres de traitement Trabéculoplastie au Laser Argon (ALT)

Trabeculaplastie Sélective au laser (SLT)

Type de laser Argon vert or vert-bleu / Laser Diode Laser Q –switched Nd: Yag à fréquence doublée (532 nm)

Taille du spot 50 microns (Argon) ou 75 microns (diode)

400 microns

Puissance 300 a 1000 mW 0.5 à 2 mJ

Site d’application Jonction non pigmentée/ pigmentée du trabéculum

Trabéculum (TM)

Verre de contact Lentille de Goldmann ou lentille gonioscopique de Ritch

Lentille de Goldmann ou SLT

Circonférence traitée 180-360 degrés

180-360 degrés

Nombre de spots ~ 50 spots par 180 degrés ~ 50 spots par 180 degrés

Nombre de séances 1 ou 2 1 ou 2

Critère

Blanchiment à la jonction du trabéculum antérieur non - pigmenté et pigmenté

Formation de bulles

Table 6- Cyclo-photocoagulation pour le glaucome: Recommandations internationales

Paramètres de traitement Laser Nd: YAG Transscléral Laser Diode Transscléral

Type de laser Laser Nd: YAG Laser Diode

Puissance 4 à 7 J 1.0 à 2.5 W

Temps de coagulation 0.5 à 0.7 secondes 0.5 à 4.0 secondes

Site d’application 1.0 à 2.0 mm du limbe 1.0 à 2.0 mm du limbe

Pièce à main du laser Contact transscléral Contact transscléral

Circonférence traitée 180-360 degrés

180-360 degrés Nombre de coagulation ~ 15 – 20 spots par 180 degrés ~ 12 – 20 spots par 180 degrés

Nombre de séances 1 ou 2 1 ou 2


Suivi du traitement du glaucome chronique à angle ouvert

Le suivi du glaucome dépend de la capacité à évaluer la réaction aux traitements et à déceler la progression de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que pour l'évaluation initiale et doivent inclure l'historique et une évaluation clinique.

Historique Posez des questions sur les modifications de l’état de santé et la prise de

médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement anti-glaucomateux, la

difficulté avec les gouttes, et les effets secondaires éventuels.

Evaluation clinique: Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la

tension intra-oculaire, nouvelle atteinte du segment antérieur, les modifications de l’anatomie

de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.

Indicateurs d’un glaucome chronique à angle ouvert instable

Tension intra-oculaire élevée

• Peut être dû à un mauvais suivi du traitement, une intolérance aux médicaments, ou une aggravation du glaucome.

Changements progressifs du nerf optique

• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation, nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.

Perte progressive de l’anneau neuro-rétinien inférieur

Progression de l’atteinte du champ visuel

• Progression d’une atteinte du champ visuel (en superficie ou en profondeur) confirmée par des examens répétés.

Perte progressive du champ supérieur


Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert

Une augmentation de la TIO et/ou l’atteinte progressive du champ visuel signalent la nécessité d’une intervention médicale et/ou chirurgicale supplémentaire afin de prévenir la perte de vue. Une approche simplifiée pour la surveillance et le suivi de patients atteints de glaucome est résumée dans le tableau 7.

Tableau 7- Poursuite du traitement du glaucome chronique à angle ouvert : Recommandations internationales

Classification Constatations de l’examen Traitement Suivi

Glaucome stable

Pas de modifications de la TIO, du nerf optique et du champ visuel

Poursuite du traitement

~ 4 mois - 1 ans

Glaucome instable

TIO augmentée

et/ou

Augmentation de l’atteinte du nerf optique

et/ou

du champ visuel

Baisse supplémentaire de la TIO de ≥ 25%

nécessaire (Reportez-vous au

tableau 3)

1-4 mois (selon la

gravité de la maladie,

les facteurs de risque

et les ressources du centre)


Un suivi plus régulier est suggéré lorsque la maladie est avancée, lorsque plusieurs facteurs de risque sont présents ou lorsque la maladie s’aggrave rapidement. Dans les centres à faibles ressources, l’adhérence au traitement et la capacité du patient à obtenir et à prendre ses médicaments devraient être envisagées. Les options chirurgicales peuvent être envisagées de façon plus précoce pour autant que l'équipement et l'expertise soient disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, le patient devra être adressé à un centre mieux équipé.

Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle

Le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle nécessite une intervention médicale et chirurgicale pour prévenir la perte de vision. Si l’expertise et les ressources pour gérer le glaucome sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un autre centre.

Une fois le diagnostic du glaucome par fermeture de l’angle posé, les patients doivent être informés sur la nature de la maladie et sur le traitement nécessaire pour aider à prévenir la perte de vision. La cause de la fermeture de l'angle déterminera la stratégie thérapeutique et comme le bloc pupillaire constitue la cause la plus fréquente, l’iridotomie au laser est recommandée comme traitement de première ligne pour tous les patients. Une approche simplifiée pour initier le traitement chez les patients atteints de glaucome par fermeture de l’angle est résumée ci-dessous

Fermeture avancée de l’angle avec yeux rouges et iris bombé

Le faisceau de la lampe à fente montre une profondeur de chambre antérieure très réduite

Tableau 8- Traitement initial du glaucome par fermeture de l’angle: Recommandations internationales

Diagnostic Constatations cliniques Traitement essentiel Options chirurgicales

Glaucome par fermeture de l’angle aigu ou chronique (bloc pupillaire)

Contact Irido –

trabéculaire

Iris bombé

Constriction de la pupille et diminution de la TIO

Iridotomie au laser (souhaitable)

ou

Iridectomie chirurgicale

(laser à l’autre œil)

Extraction

du cristallin / LIO

± trabéculectomie

± mitomycine C

Glaucome à angle fermé (Iris-plateau)

Contact Irido –

trabéculaire

Plan irien plutôt plat

Constriction de la pupille et diminution de la TIO

Iridotomie au laser (souhaitable)

ou iridectomie chirurgicale

et iridoplastie au laser

(laser à l’autre œil)

Extraction

du cristallin / LIO

± trabéculectomie

± mitomycine C


En plus du bloc pupillaire, la fermeture de l'angle progressive et irréversible peut être due à un iris- plateau et à d'autres causes. L'angle de la chambre doit être soigneusement examiné après l’iridotomie au laser afin d’exclure d’autres mécanismes de fermeture de l’angle qui nécessiteraient un traitement.

Tableau 9- Iridotomie et iridoplastie au Laser pour glaucome: Recommandation internationales

Paramètres de traitement Iridotomie au Laser Iridoplastie au Laser

Type de laser Laser Q –switched Nd: Yag Argon vert ou bleu-vert

Taille du spot – 200 – 500 microns Puissance 2mJ à 8mJ 200 – 400 mW

Site d’application iris périphérique iris périphérique

Verre de contact lentille pour iridotomie au laser Lentille gonio de Goldmann ou de Ritch

ougonioscopy lens or itch lens

Circonférence traitée – 180-360 degrés

Nombre de coagulations

– ~ 20-40 spots par 180 degrés

Nombre de séances 1 1 ou 2

Critères d’efficacité Ouverture de pleine épaisseur de l'iris Contraction de l’iris par

brûlures

Suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle

Le suivi du traitement du glaucome par fermeture de l’angle dépend de la possibilité d’évaluer la réponse au traitement et à détecter la progression et l'instabilité de la maladie. Les examens de suivi sont les mêmes que ceux de l’évaluation initiale et doivent inclure l’historique et l'évaluation clinique.

Historique : Posez des questions sur les modifications de l’état de santé générale et de la prise

de médicaments, les modifications de la vision, l’adhérence au traitement prescrit, les

problèmes avec les gouttes et les effets secondaires possibles.

✓ Examen clinique : Evaluer les modifications de l’acuité visuelle, les erreurs de réfraction, la

tension intra-oculaire, avec une attention particulière pour l’angle et modifications de l’état de

fermeture de l’angle, ainsi que les modifications du nerf optique et du champ visuel.

Indicateurs d’instabilité du glaucome par fermeture de l’angle

Fermeture de l’angle persistante

• Formation de synéchies, échec de l’iridotomie

Tension intra-oculaire élevée

• Drainage inadéquat de l’humeur aqueuse

Modifications progressives du nerf optique

• Progression de l’atteinte de la couche des fibres nerveuses, progression de l’excavation, nouvelle hémorragie de la papille et amincissement de l’anneau neuro-rétinien.

Modifications progressives du champ visuel

• Progression d’une atteinte du champ visuel (en taille ou en profondeur) confirmée par des examens répétés.


Poursuite du traitement du glaucome par fermeture de l’angle La fermeture persistante de l'angle avec une augmentation de la TIO ; la progression de l’atteinte du nerf optique, la perte progressive du champ visuel, indiquent la nécessité d’interventions supplémentaires médicales et/ou chirurgicales afin de prévenir la perte de la vue. Une approche simplifiée pour la surveillance de patients atteints de glaucome est résumée ci-dessous.

Tableau 10- Prise en charge du glaucome par fermeture de l’angle – Recommandation internationales

Classification Constatations des examens Traitement Suivi

Glaucome stable

Pas de modifications de la TIO, du nerf optique et du champ visuel Continuer

~ 6 mois -1 an (dépendant de la

gravité de la maladie, des

facteurs de risque et des ressources)

Glaucome Instable

Fermeture persistante de l’angle et

TIO élevée ±

Progression de l’atteinte du nerf optique

± Progression de l’atteinte du champ

visuel

Nécessité d’une diminution de TIO

supplémentaire de ≥ 25%

(Voir Tableau 11)

1 – 4 mois (dépendant de la

gravité de la maladie, des

facteurs de risque, et des ressources)


En cas de maladie avancée, de facteurs de risques multiples, ou de progression rapide un follow-

up plus fréquent est conseillé. Dans les centres à ressource limitée il faut penser à une mauvaise

adhérence du patient au traitement ou éventuellement à ses problèmes à obtenir les

médicaments nécessaires. Un traitement chirurgical plus précoce est à envisager pour autant

que l’expertise et l’équipement sont disponibles. Si les ressources pour gérer le glaucome sont

insuffisantes il est indiqué d’adresser le patient à un centre mieux équipé.

Glaucome instable par fermeture de l’angle

Une fois le glaucome par fermeture de l’angle est considéré comme instable, classer la maladie en débutante, modérée ou avancée permet de déterminer les objectifs du traitement de la TIO et la façon d’y parvenir. Les options de traitement en cas de fermeture de l'angle diffèrent du traitement du glaucome à angle ouvert, et sont résumées ci-dessous. Tableau 11- Glaucome instable par fermeture de l’angle– Recommandations Internationales

Gravité du Glaucome

Constatations Objectifs de

réduction de la TIO et niveau de celle-ci

Considérations de traitement

Débutant

Fermeture de l’angle persistante +

Atteinte du nerf optique ±


Baisser la TIO de ≥25%

Médicaments Extraction du cristallin/ LIO

Modéré /

Avancé

Fermeture de l’angle persistante +

Atteinte du nerf optique +



Médicaments et/ou Trabéculectomie ou implant

de drainage (avec ou sans goniosynechiolyse, extraction

de la cataracte, et LIO) et/ou

Cyclophotocoagulation (ou cryothérapie)

Centres de revalidation

Phase Terminale (Glaucome réfractaire)

Œil aveugle ±

Douleur

Baisser la TIO de ≥25 – 50%

(Si douloureux)

Médicaments et / ou Cyclophotocoagulation (ou

cryothérapie) Centres de revalidation


Le niveau de baisse de la pression intra-oculaire doit être ajusté en fonction des facteurs de risques individuels. Les problèmes financiers ainsi que les contraintes physiques et psychosociales de chaque option de traitement devraient également être considérés.

Dans les milieux défavorisés, avec peu de ressources, les options chirurgicales peuvent être favorisées. Le traitement de la maladie au stade final est similaire à celui du glaucome chronique à angle ouvert. Si les ressources ou l'expertise pour gérer les cas de glaucome à angle fermé sont insuffisantes, il est suggéré d’adresser le patient à un centre mieux équipé.

Indicateurs pour évaluer les programmes de soins du glaucome

a. Prévalence de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome

b. Proportion de cécité et de déficience visuelle dues au glaucome

c. Dernier examen de la vue chez les personnes atteintes de glaucome (hommes/femmes)

• Le patient n’a jamais subi d’examen oculaire

• Il y a 0-12 mois

• Il y a 13–24 mois

• Il y a >24 mois

• Peut être simplifié comme: jamais/Il y a 0-12 mois/Il y a >12 mois

d. Nombre de patients qui ont été examinés pour glaucome au cours de l’année dernière.

e. Nombre de patients qui ont reçu une trabéculoplastie au laser, une iridectomie, une trabéculectomie ou une chirurgie d’implant de drainage au cours de l'année dernière.

Définir les rapports tels que:

f. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie par million d’habitants de la population générale par an [équivalent au taux de chirurgie de la cataracte (RSE)]

g. Le nombre de patients qui on reçu du laser et/ou une trabéculectomie/implant de drainage par nombre de patients atteints de glaucome dans une zone déterminée (zone desservie par un hôpital, district de santé, région, pays)

Numérateur: Nombre de traitements au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage pendant l’année précédente.

Dénominateur: Nombre de patients atteints de glaucome (population x prévalence du glaucome)

h. Nombre de patients qui ont reçu du laser, une trabéculectomie, ou un implant de drainage par nombre des personnes soufrant de glaucome menaçant la vision dans une région donnée (zone desservie par un hôpital, district de santé, région, pays).

Numérateur: Nombre de traitement au laser et/ou trabéculectomie/ implant de drainage pendant l’année précédente.

Dénominateur: Nombre de patients avec glaucome menaçant la vision (population x prévalence du glaucome)


Directives de l’ICO pour le traitement du glaucome Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été créées dans le cadre d'une nouvelle initiative ayant pour but de réduire la perte de vision liée au glaucome à travers le monde. L’ICO a rassemblé des directives pour le traitement du glaucome dans le monde entier. Voir les directives recueillies à: www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucome.html.

En plus de créer un consensus sur les directives techniques, ce document sera également utilisé pour:

• Stimuler une amélioration de la formation et du développement professionnel continu afin de

répondre aux besoins du public.

• Développer un cadre pour évaluer, stimuler et contrôler les systèmes de santé publique

concernés.

Crédit de la conception

Les directives de l'ICO pour le traitement du glaucome ont été conçues en collaboration avec Marcelo Silles et Yuri Markarov (photo, page 1), Médical Médias, Hôpital St. Michael, Toronto, Canada.

Pour en savoir plus: www.stmichaelshospital.com.

Crédit photo Toutes les photos utilisées dans les directives de l’iCO pour le traitement été fournies par le Prof. Neeru Gupta, Hôpital St. Michael, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Vision Sciences, Université de Toronto, à l'exception des images sur la page 7, fournies par le professeur Li Ning Wang, Institut d'Ophtalmologie de Beijing. Celles-ci ne peuvent être utilisées à des fins commerciales. Si les photos sont utilisées, le crédit approprié doit être donné.

A propos de l’ICO

L'ICO est composée de 140 sociétés nationales et de sous-spécialités du monde entier. Les sociétés membre de l'ICO font partie d'une communauté internationale ophtalmique travaillant ensemble pour préserver et restaurer la vision. Pour en savoir plus allez sur: www.icoph.org.

L'ICO souhaite vos réactions, commentaires ou suggestions. S'il vous plaît écrivez-nous à info.icoph.org.

ICO Headquarters: San Francisco, California

United States

Fax: +1 (415) 409-8411

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Notes

Note

Documents

Directives du Conseil International Ophtalmologie …développe la maladie et u'ils doivent également faie l’o jet d’un suivi égulie pou le glaucome. La possibilité de faire