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Discours conclusif du congrès de la FHF IDF

Le mardi 10 juin 2014 – 17h

environ 30 minutes

Monsieur le Président,

Monsieur le directeur général de l’AP-HP, cher Martin

Mesdames et Messieurs les membres du bureau,

Mesdames et Messieurs les directeurs d’établissements,

Chers amis,

C’est un plaisir toujours renouvelé pour moi d’être invité à conclure votre

congrès. Il aura été, comme à son habitude, riche d’enseignements et

d’échanges.

Ce congrès marque une étape particulière de votre vie régionale puisqu’il

est le dernier congrès auquel participe Jean Pierre Burnier. Nous aurons

l’occasion de lui rendre hommage tout à l’heure, mais je veux dire ici devant

vous combien j’ai, comme directeur général de l’ARS, apprécié son

attachement au service de l’hôpital public et son exigence dans le dialogue

avec l’agence. Nous avons en effet besoin de partenaires engagés comme

Jean Pierre l’a été pour construire une réponse aux besoins de nos

concitoyens qui soit sans cesse améliorée.

C’est aussi le dernier congrès auquel Guillaume Wassmer participe comme

délégué régional. Nous aurons naturellement l’occasion de le retrouver

dans d’autres activités régionales comme chef d’établissement. Je me

réjouis de l’intérêt qu’il a porté au territoire de Longjumeau-Orsay- Juvisy. Il

a toute ma confiance pour conduire le rapprochement entre ces

établissements dans le cadre d’un projet médical commun en lien avec le

Sud Francilien.

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En conclusion de vos travaux, je voudrais aborder avec vous trois sujets qui

sont au cœur de nos préoccupations régionales :

- 1) La sécurité et la qualité de l’offre de soins

- 2) La construction territoriale de l’offre

- 3) La nécessaire efficience de notre système de soins

1) Choisir la sécurité et la qualité de l’offre de soins, c’est d’abord

anticiper les problématiques de la démographie médicale.

La question de la démographie médicale est cruciale pour l’avenir de nos

établissements, comme elle l’est pour l’ensemble du tissu de l’offre de soins

dans notre région.

C’est la raison pour laquelle j’ai décidé de créer un pôle RH en santé au sein

de la direction de l’offre de soins de l’ARS : pour impulser une politique

transversale et coordonnée sur l’ensemble du champ sanitaire et médico-

social, et pour travailler sur l’ensemble des enjeux à relever : des questions

liées à l’installation et à l’implantation territoriale des professionnels, à la

question des formations, en passant par l’accompagnement à l’émergence

des nouveaux métiers…

Nous sommes aujourd’hui dans un certain nombre de territoires dans une

situation de grande fragilité qui menace très directement le maintien d’une

offre de soins de qualité et accessible à nos concitoyens.

A titre d’illustration, une étude menée par l’URPS IDF vient de montrer que

sur les 1000 cabinets de groupe installés en IDF on pouvait estimer que

près du quart (250) étaient en situation de fragilité du fait du départ

programmé d’un médecin. L’étude DEMOMED sur Paris a également montré

qu’il n’y a pas de territoire protégé et que même à Paris le tissu du premier

recours pouvait être fragilisé.

Mais le sujet des ressources humaines en santé est une préoccupation pour

l’ensemble des acteurs : ville – hôpital – médico-social… et je suis d’ailleurs

persuadé que nous ne trouverons des solutions que si l’ensemble des

acteurs travaillent ensemble pour consolider et mieux gérer cette si

précieuse ressources.

D’abord grâce à la formation initiale de nos praticiens.

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Leurs compétences reposent sur la qualité de leur formation.

Les stages en internat et les clinicats sont les lieux d‘apprentissage des

professionnels de santé. Ils sont aussi gages de fidélisation dans les

structures.

Ceci étant l’objectif premier de ces stages est la formation des

professionnels. L’Agence et l’Université partagent la même position quant à

l’agrément des services pour l’accueil des internes. C’est la qualité de

l’activité et de l’encadrement médical qui déterminent l’agrément.

Les établissements de grande couronne ont leur rôle à jouer dans la

formation des internes. Je pense notamment à Meaux, Marne La Vallée, le

CHSF, Melun, Pontoise, le CHIPS, Versailles, Gonesse etc.

C’est pour répondre à cet objectif de consolidation de la démographie

médicale que j’ai décidé de créer un Fonds de soutien à la démographie

médicale et à la lutte contre les inégalités territoriales. Ce fonds aura

notamment pour vocation de financer :

des stages en ambulatoire comme à la maison de santé

pluridisciplinaire universitaire de Coulommiers ;

la mise en place d’équipes médicales de territoire. C’est ainsi qu’en

2014 nous créerons des postes d’assistants partagés entre l’APHP et

les établissements publics hors AP.

mais aussi des aides au transport des internes effectuant des stages

dans des établissements de grande couronne

La question de la démographie médicale nous conduit aussi à travailler sur

le temps médical et non médical. Nous avons lancé sur ce sujet plusieurs

programmes dans le cadre du projet performance financés par le FIR pour

accompagner les établissements dans l’amélioration et le développement de

la qualité et de la sécurité des prises en charge. De nouveaux projets seront

mis en œuvre dans le cadre d’appels à projet courant 2014.

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Au-delà de nos efforts sur la formation initiale, nous devons également

anticiper l’évolution des pratiques et des métiers.

Dans ce cadre, nous allons financer l’expérimentation d’une fonction

d’infirmière clinicienne spécialisée dans l’accompagnement de certains

patients souffrant de pathologies chroniques dans les domaines du cancer,

de la santé mentale, des pathologies liées à l’âge. Les infirmières seront

spécifiquement formées au suivi de ces parcours de soins, au lien avec les

partenaires de ville et prendront en charge des délégations de tâche avec

les médecins.

Ces questions de ressources humaines sont d’autant plus importantes

qu’elles impactent directement le maintien d’une permanence des soins de

qualité. Avec l’évolution de la règlementation des astreintes, il est plus que

jamais nécessaire de réfléchir à des réorganisations pour éviter la

multiplication de sites susceptibles de se concurrencer entre eux.

Avec l’évolution de cette réglementation, il faut aussi probablement se

reposer des questions comme vous l’avez souligné, sur l’évolution de la

permanence des soins et évaluer l’organisation que nous avons trouvée

ensemble.

Cette exigence de qualité ne saurait se limiter aux établissements

hospitaliers. Elle vaut également pour les établissements médico-sociaux.

Elle repose notamment sur un suivi régulier des conditions de prises en

charge proposées par les acteurs.

Depuis 2002, la loi pose le principe d’une évaluation continue des activités

des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Pour garantir l’amélioration de la qualité des prises en charge la loi prévoit

que le renouvellement total ou partiel de l’autorisation des établissements

est subordonnée aux résultats de ces évaluations.

Plus de 1600 évaluations internes auraient dû parvenir à l’ARS au 3 janvier

2014. 60% des établissements médico-sociaux franciliens ont transmis

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leurs résultats. Je regrette que ce taux ne soit que de 40% pour les

établissements médico-sociaux gérés par des établissements hospitaliers.

J’attire votre attention sur le nécessaire respect de la réglementation, dont à

terme, le défaut pourra entrainer le non renouvellement de vos

autorisations.

2) Dans la nécessaire réforme de notre système de santé nous

devons construire une organisation territoriale de l’offre

Face à la montée des maladies chroniques et au vieillissement d’une

population poly-pathologique, il nous faut assurer une meilleure

coordination de nos interventions au niveau territorial.

Avoir un coup d’avance sur nos contraintes actuelles, c’est faire le choix de

penser et de s’organiser différemment.

Nous ne pouvons plus raisonner par structure, par secteur, par spécialité ;

mais il nous faut raisonner par patient, par besoins, par parcours.

Il faut investir des domaines de coopérations avec les centres hospitaliers :

- en petite couronne pour mieux répartir et rationaliser l’activité ;

- en grande couronne pour appuyer les équipes médicales et renforcer

l’attractivité.

Il nous faut cesser les visions individualistes et considérer l’offre dans son

ensemble.

Une offre pertinente à l’échelle d’un bassin de santé n’est pas la

juxtaposition ou la somme d’offres locales.

Le Service Territorial de Santé que nous devons construire doit assurer une

gradation des soins, un décloisonnement entre prévention, ambulatoire,

médico-social et social.

Il s’agit d’engager l’ensemble des acteurs d’un même territoire dans une

démarche commune sous tendue par un projet médical commun. Le texte

de loi que Madame la ministre de la santé doit présenter dans quelques

jours donnera une visibilité à la démarche, mais je pense que nous n’avons

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pas besoin de texte de loi dans notre région pour prendre d’ores et déjà des

initiatives.

Des outils pour concrétiser cette approche existent déjà : directions

communes, groupements de coopération sanitaire, communautés

hospitalières de territoire, fusions. Certains d’entre vous les utilisent au

quotidien. Je souhaite qu’on amplifie ces démarches sur l’ensemble du

territoire régional.

Cette organisation territoriale concerne tous les établissements, y compris

bien sûr l’APHP. Je sais qu’elle est attentive :

- à insérer les groupes hospitaliers universitaires dans leurs territoires;

- à intensifier leur travail en réseau avec les établissements proches ;

- à rechercher, avec les autres établissements et la médecine de ville,

une répartition appropriée entre premier recours, spécialités et

proximité ;

- à organiser les prises en charge en pré et post hospitalisation.

Je tiens d’ailleurs à féliciter votre démarche conjointe (APHP et votre

fédération régionale) en faveur d’une véritable approche de parcours,

dépassant les logiques de structure pour s’ouvrir aux coopérations.

Cette démarche illustre votre volonté de répondre aux enjeux auxquels

nous devons faire face et montre que vous êtes conscients des

réorganisations qui s’imposent pour que notre système de santé reste

solidaire.

Le livre vert de l’APHP, qui donne toute son importance aux coopérations

entre acteurs de santé l’illustre particulièrement.

Votre future expérimentation sur le parcours patient retient toute notre

attention et l’Agence souhaite bien entendu y contribuer en premier lieu

par l’implication de mes collaborateurs dans ce projet mais également par

une participation financière.

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Mais, au-delà des coopérations avec l’AP-HP, il est urgent de faire des choix

dans certains territoires et en particulier en périphérie où certaines

situations deviennent critiques.

Très récemment, la CSOS a proposé une motion pour que deux

établissements reprennent leurs réflexions de coopération afin de pouvoir

préserver l’accès à une activité de chirurgie des cancers. Cette position

montre bien l’attention qui est portée par les acteurs sur ces nécessaires

coopérations pour consolider une offre de soins territoriale.

Les CPOM constituent également un outil pour mettre en musique ce

changement.

A ce stade de la vague CPOM-2013, 70% des structures dont la négociation

a abouti ont signé des objectifs à dimension territoriale. 30% des CPOM

négociés comportent des engagements directement liés à la transversalité,

dans le cadre de l’amélioration des parcours de la personne âgée en

particulier.

Nous entendons vos critiques sur cet outil qui peut, nous le pensons

également, être encore amélioré. Nous souhaitons qu’il prenne toute sa

dimension territoriale dans le cadre d’un échange constructif et sincère et

voulons évoluer vers des CPOM transversaux sanitaire-médico-social

Pour la vague 2014, nous continuerons et approfondirons nos efforts vers

une offre plus transversale et plus territorialisée et nous porterons une

attention toute particulière à deux territoires engagés dans une profonde

réorganisation : le nord des Yvelines et l’Essonne.

L’ensemble des CPOM des établissements de santé de ces territoires seront

négociés dans une seule vague, avec une équipe de négociateurs unique au

sein de l’Agence.

Cela ne veut pas dire que nous abandonnerons l’attention portée aux

coopérations dans d’autres territoires et comme je l’indiquais

précédemment, les outils de coopération actuellement en vigueur : CHT,

GCS, directions communes ont vocation à se renforcer. Les territoires qui le

nécessiteront seront pour cela également accompagnés par l’Agence.

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Pour s’inscrire dans la démarche de territorialisation indispensable, les

établissements pourront s’appuyer sur le Schéma Directeur Immobilier

Hospitalier Régional. Je profite d’ailleurs de l’occasion pour vous remercier

de vous être engagés dans les audits immobiliers conduits dans ce cadre.

Comme il vous l’a été indiqué lors de notre réunion sur ce sujet avec votre

bureau le 29 avril, ces enquêtes font l’objet de travaux qui doivent être

finalisés cet été. Ils constituent une étape nécessaire à la réalisation

concrète des objectifs de la future loi de santé publique.

L’offre médico-sociale francilienne doit elle aussi être renforcée,

rééquilibrée au niveau des territoires et plus souvent tournée vers

l’accompagnement en milieu ordinaire.

Sur chaque territoire départemental, nous allons nous efforcer d’identifier

les établissements sanitaires et médico-sociaux en risque de fragilité (par

leur taille, leur activité, leur vétusté…) et d’élaborer des scénarios de

restructuration (rénovation, fusion, transformation…) ou d’évolution de

l’offre par rapport aux besoins.

Nous discuterons notamment avec les établissements publics de santé

gestionnaires d’EHPAD et/ou d’USLD de leur volonté et de leur capacité

financière à rénover leur structure et à défaut d’envisager des transferts

d’activité.

Dans un second temps, il s’agira d’étudier la faisabilité technique, politique

et financière des différents projets ciblés avec comme règle d’or que les

restructurations ne ge ne rent pas de surcou t de fonctionnement et doivent

au contraire améliorer l’efficience de la dépense publique.

Ces actions devront être priorisées et programmées sur les 4 ans à venir

afin d’être accompagnées par l’Agence.

3) Enfin, nous devons, sans cesse, avoir la préoccupation

d’améliorer l’efficience de notre système de santé

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N’oublions pas que le financement de notre système de santé est assuré par

nos cotisations sociales et que celles-ci pèsent à la fois sur le pouvoir

d’achat des salariés et sur notre dynamisme économique.

Or, nous avons par ailleurs, sans cesse, à faire face à des besoins nouveaux

de financement que ce soit pour permettre l’accès à de nouvelles

thérapeutiques ou prises en charge

C’est dans ce cadre que se situe l’objectif de réduction des dépenses de

l’Assurance Maladie à hauteur de 10 milliards d’euros.

Je n’ignore pas que la situation économique des établissements publics est

aujourd’hui compliquée : si certains établissements ont réussi à stabiliser

voire réduire leur déficit comme l’APHP par exemple, d’autres les ont

creusé

En Ile de France, 34 établissements publics de santé ont terminé l’année

2013 en déficit pour un cumul hors aide de 60 Millions, soit une légère

dégradation par rapport à 2012. Il faut toutefois noter que 70 % du

montant des déficits est concentré sur une quinzaine d’établissements.

Si globalement, la situation des établissements ex-DG de la région s’est par

contre très légèrement améliorée, c’est grâce à l’APHP qui a réduit son

déficit de 10 Millions d’euros par rapport à 2012.

Des efforts restent donc encore à faire.

Tous, APHP comme adhérents FHF, je vous encourage à poursuivre le

processus de retour à l’équilibre.

C’est en retrouvant une capacité d’investissement suffisante que les mises

aux normes et les modernisations qui s’imposent à certains établissements

pourront enfin être assurées.

Chacun d’entre nous, Agence, petits et gros établissements, nous devons

fournir des efforts. Il en va de notre responsabilité collective et territoriale.

L’Agence vous aide à mettre en œuvre vos choix, vous soutient en cas de

besoin. C’est l’objectif des programmes ARES ou la Veille active des

situations de trésorerie (VAST) qui rentrent dans leur quatrième année.

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Il est essentiel de s’assurer de l’utilisation optimale de l’ensemble des

capacités financières. Il ne s’agit pas de réduire durablement les moyens

des établissements, mais d’inciter ceux-ci à s’organiser ou à se restructurer

pour répondre pleinement aux besoins de la population.

En effet aux difficultés économiques s’ajoute dans certains territoires et

dans certains établissements un contexte démographie des professionnels

de santé tendue dans certaines spécialités qui nécessitent que nous

travaillions avec ces établissements afin de sécuriser l’offre de soins à la

population de ces territoires.

Ce sont ces contraintes qui nous obligent aujourd’hui à regarder nos

organisations d’un œil neuf.

Il faut trouver des solutions innovantes, faire preuve de créativité et de

solidarité pour continuer à nous améliorer.

La FHF a formulé pour cela un certain nombre de propositions.

Certaines, comme la lutte contre les actes et prescriptions inutiles,

l’accélération du développement des pratiques médicales ambulatoires et à

domicile, la modernisation des organisations de travail, sont des pistes

solides que je souhaite travailler avec vous et approfondir.

Ces propositions montrent bien que vous avez conscience que vous devez

vous adapter pour être précurseurs des évolutions de notre système de

santé.

Elles montrent que vous avez choisi la voie des solutions intelligentes et

pérennes.

Je vous remercie d’ailleurs pour votre implication avec les autres

fédérations sur les sujets identifiés lors de la réunion sur les économies du

système de santé qu’a animé Anne Marie Armanteras de Saxcé.

Choisir l’efficience c’est choisir l’innovation.

L’alliance CHU, établissements non AP permet d’imaginer des solutions

nouvelles, plus performantes, plus sécurisées et financièrement

responsables.

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L’AP-HP développe des idées nouvelles concernant l’imagerie, les blocs

opératoires, la robotique…

Ces innovations ont vocation à irriguer nos territoires et dégager des

ressources.

Nous avons besoin de vos initiatives pour reconfigurer les parcours de

soins dans le domaine des maladies chroniques qui réclament une

meilleure articulation entre opérateurs.

Nous devons en effet faire évoluer les modalités de prise en charge.

C’est ainsi par exemple que le développement de l’hospitalisation à domicile

et de la chirurgie ambulatoire doivent permettre de désengorger les

services hospitaliers en proposant aux patients une prise en charge

sécurisée et dans des conditions de confort plus satisfaisantes.

Pour moi, le développement de la chirurgie ambulatoire répond d’abord à

un objectif de qualité de la prise en charge des patients avant même de

répondre à un objectif économique.

Le taux global de chirurgie ambulatoire en Ile de France a progressé entre

2012 et 2013 de 43.4% à 45.7% soit +2,3 points. Il est supérieur à la

moyenne nationale 2013 qui se situe à 42.7%. L’Ile de France se situe parmi

celles qui présentent le plus fort taux global de chirurgie ambulatoire. Nous

devons poursuivre sur cette lancée et je souhaite que nous puissions

dépasser le seuil de 50 % des actes de chirurgie réalisés en ambulatoire dès

2015.

Pour amplifier nos progrès, nous avons décidé de lancer un nouveau

programme, plus ambitieux, pour développer la chirurgie ambulatoire. Il se

traduira par une série d’appels à projets dont le premier, sur les cataractes,

a été lancé le 6 juin dernier.

Dans cette démarche, nous ne perdons pas de vue nos objectifs, affirmés

dans le PRS : offrir aux usagers du système de santé un haut niveau de

qualité et de sécurité des soins et lutter contre les inégalités sociales et

territoriales.

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Les établissements sanitaires et médico-sociaux aussi doivent contribuer à

accroître l’efficience de la dépense publique, tout en améliorant la qualité et

la coordination territoriale de l’offre.

Pour optimiser les capacités d’accueil des personnes âgées de la région, un

suivi du niveau d’activité des EHPAD est mis en place à compter de cette

année.

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Pour conclure,

Je veux vous redire combien je suis attaché au partenariat que nous avons

Agence et fédération représentant vos établissements.

Ce partenariat ne saurait remettre en cause l’autonomie des établissements

à laquelle je sais combien la FHF est attachée, mais d’un autre côté, il faut

bien aussi que vous sachiez que nous avons collectivement une

responsabilité vis-à-vis de la population de notre région et qu’il est de la

mission de l’agence de veiller à ce que l’efficience économique et la qualité

de la prise en charge sur l’ensemble de la région soient bien au rendez-vous.

C’est dans cet état d’esprit que je crois nous travaillons.

Certes, la tâche est immense.

Plus que jamais nous avons besoin les uns des autres pour permettre à tous

les Franciliens, quels que soient leur territoire de vie ou leur situation

sociale, de rester en bonne santé.

Je vous remercie.