Disparités de chirurgie élective en Belgique

Jessica JacquesService des Informations Médico-Economiques

Introduction

• 1979 : 1ère étude décrivant la variabilité géographique des taux d’admissions (“small area analysis”)

• La probabilité de subir une intervention chirurgicale dépend de l’endroit où nous vivons

• Que signifie la variabilité des taux de chirurgie ?

taux faible = Trop peu de soins ?

taux élevé = Trop de soins (inappropriés) ?

Introduction

Nombreux essais de modèles explicatifs

Les variables explicatives sont de 2 types– variables de demande (épidémiologie,

variables socio-économiques, sévérité et prévalence des symptomes)

– variables d’offre (densité médicale, accès aux soins, lieu de formation…)

De manière générale, les modèles expliquent peu les variations géographiques observées

Introduction

L’admission hospitalière est au centre des modèles prospectifs de financement des hôpitaux

besoin d’évaluer la pertinence des admissions hospitalières

Question de recherche

• Observer les variations géographiques dans l’utilisation de sept procédures chirurgicales en Belgique

• Comment peut-on expliquer ces différences de recours ?

Méthodologie

Source de données: Résumé Clinique Minimum (RCM)

Le RCM contient les données médico-administratives des séjours hospitaliers càd

code postal du lieu de résidence du patientdiagnostics principal et secondaires (ICD-9-CM)procédures (ICD-9-CM)codes de facturation…

Méthodologie Phase I Choix des procédures

• Identification préalable de 79 APR-DRG– Pas une pathologie lourde– Pas une pathologie avec soins avérés– Pas propre à la demande du patient

5.141.313 séjours survenus entre 1997 et 2002

• Sept procédures sélectionnées sur base de différents critères :– Interventions fréquentes, – dont le recours augmente, – essentiellement programmées– dont la variabilité de la pratique médicale observée dans

la littérature

Nombre moyen de cas par an entre 1997 et 2002(source RCM)

Croissance du nombre de codes Importance de la littérature

Codes de nomenclature (source INAMI)

Codes de procédure ICD-9-CM (source RCM)

Cataracte 50 473 +56% +58% ++

Syndrome du canal carpien 17 684 +31% +32% ++

Arthroscopie du genou 58 473 + 7% + 19% +/-

Prothèse totale de genou (PTG)

9 943 + 65% + 66% +

Prothèse totale de hanche (PTH)

14 434 + 27% + 27% ++

Hystérectomie 18 173 + 3% + 10% ++

Sténose carotidienne 3 263 + 15% + 13% ++

Méthodologie Phase I Choix des procédures

Kappa = 0.963Nomenclature  

Absent Présent Total

ICD-9-CMAbsent 5 081 165 1 775 5 082 940

Présent 2 481 55 892 58 373

  Total 5 083 646 57 667 5 141 313

Définition des procédures sur base d’un croisement entre les codes ICD-9-CM et les codes de facturation

Méthodologie Phase I Choix des procédures

Méthodologie Phase II Standardized Admission Ratio

Estimation de taux d’admissions attendus par la standardisation indirecte (SAR)

Calcul des taux bruts par entité du patient par tranche âge et sexe (ADMobs)

Calcul du taux attendus pour l’entité du patient ADMth = POPcom*(ADMnat/POPnat)

Calcul du SAR = ADMobs *100

ADMth

Méthodologie Phase III Modèles explicatifs

Régression multivariée incluant des variables de demande et d’offre (en 2 étapes)

Variable Source Catégorie

Degré de sévérité RCM Comorbidité

Nombre de systèmes atteints RCM Comorbidité

Méthodologie Phase III Modèles explicatifs

Revenu médian par déclaration INS Statut socio-économique

Pourcentage de ménages composés d’une personne seule

INS Fragilité sociale

Pourcentage de ménages composés de plus de cinq personnes

INS Proxi ethnique

Pourcentage d’habitations avec un loyer de moins de 250€

INS Statut socio-économique

Taux de demandeurs d’emploi INS Statut socio-économique

Taux de ménages sans automobile INS Statut socio-économique

Niveau d’étude (% de personnes ayant au minimum un diplôme d’étude secondaire supérieur)

INS Statut socio-économique

Ruralité SPF Économie - Direction générale Statistique

Proxi de l’accessibilité aux infrastructures de soins et/ou statut socio-professionnel

Densité des médecins généralistes Cadastre des médecins (INAMI)

Offre médicale (quantitative)

Densité des médecins spécialistes cadastre des médecins (INAMI)

Offre médicale (quantitative)

Densité de lits hospitaliers Offre médicale (quantitative)

Taux de substitution vers l’hospitalisation de jour

RCM Offre médicale (qualitative)

• Cataracte = % cas opérés de moins de 70 ans• Arthroscopie = ratio d’actes réalisés >50 ans

vs <50 ans• PTG/PTH = % révision de prothèses• Hystérectomie = degré d’opportunité sur

l’indication de la procédure vs voie d’abord

Construction d’un indicateur d’inopportunité des soins spécifique pour certaines procédures

Méthodologie Phase IV Indicateurs d’opportunité

Résultats La sténose carotidienne

• Dispersions importantes (CV 40)• R2 global = 26;

demande : 21 – offre : 5• Localisations marquées• Mise en discussion dans les

équipes de soins

Résultats L’arthroscopie du genou

• Disparités marquées (CV 40)• R2 global = 71;

demande : 63 – offre : 8• Pouvoir explicatif le plus élevé

lié à une similarité de la distribution des variables

• Indicateurs de non opportunité des soins plus élevés dans les communes à taux élevé

• Association positive entre SAR et hospitalisation de jour

Résultats Le syndrome du canal carpien

• Disparités marquées (CV 35)• Pathologie sous-diagnostiquée

selon la littérature• R2 global = 42;

demande : 37 – offre : 5• Association positive entre SAR et

hospitalisation de jour• Difficile de déterminer si sous-

utilisation ou sur-utilisation

Résultats PTH et PTG

• Disparités modérées et similaires • Croissance importante entre

1997 et 2002• Seules procédures avec un effet

de la densité médicale (mais faible statistiquement)

Résultats L’hystérectomie

• Disparités modérées• Les indications non-évidentes

représentent 13%• Indications vs voies d’abord :

profil national correspond à la logique médicale

• Il existe des dispersions importantes dans ces proportions

• Inopportunité des soins dans les régions avec taux d’incidence élevé

Résultats La cataracte

• Disparités modérées• Recours à l’hospitalisation de jour

favorise des taux élevés• Régions à taux faibles = sous-

utilisation des ressources ?

Limitation des données

• Association statistique ≠ lien de causalité• Utilisation de données agrégées

=> les variances individuelles au sein des communes sont lissées

• Interprétations des variables socio-économiques confondantes

• Manque d’exhaustivité du RCM => limite l’ajustement au risque

Disparité des pratiques et qualité des soins

• Les disparités géographiques subsistent dans le temps

• Ancrage de ces différences chez les prestataires et chez les patients

• Feedbacks informatifs aux prestataires ne suffisent pas

• Méthodes de régulation plus proactives (information au public ciblée, mode de financement, organisation de l’offre médicale, meilleures connaissances des besoins)

Conclusions

Une chirurgie courante dont la fréquence est en constante progression

Le faible pouvoir explicatif des modèles (après ajustement pour des variables de demande et d’offre) pose la question de l’inopportunité des soins et des différences de pratique médicale

Difficile de mettre en évidence une relation entre l’inopportunité des soins et les taux de recours élevés (OK pour arthroscopie et hystérectomie)

Merci de votre attention