DISPROPORTIONS FOETO-PELVIENNE DES PRESENTATIONS CEPHALIQUES

Étudiantes sage-femme 2° année

Année 2007-2008

Objectifs: • Comprendre les phénomènes empêchant

le passage du fœtus à travers la filière pelvienne.

• Etre capable de dépister toute

disproportion foeto-pelvienne avant et pendant l’accouchement.

• Savoir réagir face à la situation.

Sommaire

A. Définition B. Le bassin

C. Le fœtus D. Conduite à tenir

• Déclenchement sur bassin limite • Recherche de signes d’engagement • Épreuve du travail

E. Prévention • Examen clinique • Radiopelvimétrie • échographie

F. conclusion

A. INTRODUCTION Définition

• Discordance entre les dimensions du bassin

maternel et celles de la tête du fœtus. • éléments sont mis en jeu : - un rétrécissement pelvien, - un enfant trop gros - ou les deux réunis.

B.LE BASSIN

1.Définition: Cylindre coudé, symétrique que l’on divise

en 3 étages: détroit supérieur détroit moyen détroit inférieur

2.Les dimensions

Le détroit supérieur -le diamètre promonto-rétro

pubien : 10.5 cm -le diamètre transverse

médian : 12.5 -l'indice de Magnin = PRP +

TM = 23 -lediamètre oblique :12.5

• Le détroit moyen Le diamètre bi-sciatique : 10 cm

• Le détroit inférieur Le diamètre bi-ischiatique : 11 cm

3.Les classifications des bassins pathologiques:

- au niveau du détroit supérieur :

• transversalement rétréci, • transversalement et

généralement rétréci, • aplati pur • aplati et généralement

rétréci, • généralement rétréci

- au niveau de l’excavation: • étagé • rétréci au niveau du détroit moyen - au niveau du détroit inférieur : • diminution du diamètre bi-ischiatique en dessous de 8

cm • le coccyx recourbé en hameçon

4.Causes possibles des rétrécissements pelviens:

Lésions congénitales sur le bassin : • Le bassin de la « petite femme » dont la taille se situe

entre 1m35 et 1m45, • Le bassin dit de Noegelé, d’asymétrie violente et rare,

caractérisé par l’atrophie d’un des ailes sacrées. • Le bassin de Robert, caractérisé par l’agénésie ou

l’atrophie des deux ailes sacrées.

des lésions acquises: ex: les ostéomyélites de l’os coxal et les tumeurs du

bassin

Des dégénérescences osseuses

le rachitisme/ostéomalacie. le nanisme pur, et l’achondroplasie.

Des pathologies pelviennes secondaires a des lésions extra-pelvienne

Elles sont représentées par les lésions de la colonne vertébrales : (cyphoses, lordose, scolioses) Ainsi que par les lésions des membres inférieurs : - de luxation congénitale - les paralysies ou amputations - les bassins avec pieds bots bilatéraux non opérés.

5.Une classification pratique :

• basée sur les chiffres de la radiopelvimétrie (sur les diamètres:

• formée de 3 catégories : • -les bassins dit « normaux » • -Les bassins « chirurgicaux » : ils nécessitent

une césarienne • -les bassins « limites »

< 80 mm < 80 mm < 200 mm < 95 mm

< 85 mm

CHRURGICAUX

< 90 mm > 80 mm

< 95 mm > 80 mm

< 220 mm > 200 mm

< 115 mm > 95 mm

< 105 mm > 85 mm

LIMITES

> 90 mm > 95 mm

> 220 mm

> 115 mm

> 105 mm

NORMAUX

BIISCHIATIQUE

BISCIATIQUE

INDICE DE MAGNIN

TM PRP BASSIN

C) Le foetus

• La tête fœtale : défaut de compressibilité. • Suivant les positions de la tête choisie le

diamètre peut aller de 9,5cm à 13,5 cm rendant alors le franchissement de la filière pelvienne plus compliquée.

1.Les dimensions de la tête

2. La mauvaise flexion

• Obligation de flexion (et rotation) • La mauvaise flexion augmente le temps

de franchissement de la filière pelvienne

3. La macrosomie

• Poids de naissance supérieur à 4500g • Les facteurs : - la multiparité - l’âge maternel - la taille et le poids maternel - le diabète gestationnel…

D. Conduite à tenir en salle de naissance

1) LE DECLENCHEMENT SUR BASSIN LIMITE

Peut se discuter chez les multipares à 39 SA, dont le bassin à déjà fait ses preuves.

• limiter le poids fœtal • travaille « en journée » • conditions cervicales sont favorables +++

2)Examen clinique à la recherche de signes d’engagement

• l’interrogatoire, • l’inspection, HU est diminuée • la palpation abdominale :

– Signe de LE LORIER = engagement si on ne peut pas passer 2 doigt entre l’épaule antérieur du fœtus et le bord supérieur du pubis ;

• Au Toucher vaginal :

– Signe de DEMELIN, « Engagement si l’index introduit perpendiculairement à la face antérieure de la

symphyse pubienne (parallèlement au bord inférieur de celui-ci) vient buter contre la présentation »

– Signe de FARABEUF,

Les faux engagements au cours de l’épreuve du travail :

a) tête engagée b) tête non engagée , c) tête non engagée

3)Epreuve du travail

• Le début : rupture artificielle des membranes et dilatation+++

• 4 éléments sont mis en jeux: – L’élément dynamique; – L’élément mécanique; – L’élément cinétique; – Enfin l’état fœtale.

• Durée: 2 heures. Prise de décision

Épreuve du travail dilatation complète

Présentation non engager au bout de 2h césarienne

Présentation au tiers

moyen de l’excavation + rétrécissement du détroit

moyen Forceps d’essais

forceps

– dessous du détroit moyen, – la disproportion doit être minime. – un essai avant la césarienne « forceps

d’essai »

Ventouse

– ventouse d’engagement n’est plus recommandée.

– partie moyenne : variété transverse. flexion

céphalique, la rotation et l’accouchement voie basse.

Césarienne(1)

• Césarienne en urgence Parfois, explications détaillées ne peuvent être données au couple qu’après

l’accouchement

• Indications: – les bassins limites / terme dépassé et conditions cervicales très

défavorables ; – bassins limites et altération du RCF ou liquide amniotique teinté ; – Echec épreuve du travail.

Césarienne(2)

• césarienne dite « programmée »

– Après 39 SA. – Les indications d’une césarienne programmée sont :

• Macrosomie fœtale : (4250,4500 g) femme diabétique ; • Les bassins chirurgicaux ; • les bassins limites et obésité morbide ;

E. dépistage 1. Examen clinique(1)

• L’examen clinique à pour but de dépister toutes anomalies liées au bassin qui pourra compromettre le passage dans la filière pelvienne.

� La HU � Mesure de la taille � Recherche d’une scoliose, d’une claudication � Pointure des chaussures

1. Examen clinique(2)

L’examen du bassin par le toucher vaginal afin d’apprécier : • Le détroit supérieur:

• la distance promoto-sous pubienne (promontoire non atteint)

• les lignes innominées (1/2 ant)

• L’excavation pelvienne : la concavité sacrée et la saillie des épines sciatiques.

• Enfin le détroit inférieur : mesuré directement par la distance bi-ischiatique (11cm).

2.Radiopelvimétrie

• confirme toute suspicion clinique. • aspect et dimensions du bassin • rapports entre le bassin et une tête fœtal, ainsi

de dépister une éventuelle disproportion foeto-pelvienne.

• induire une attitude thérapeutique.

• Plusieurs clichés sont effectués :

– Un de face, étude

des diamètres du détroit supérieurs

– Un de profil, orienté

sur la morphologie du bassin (concavité sacré, saillie du promontoire.)

3.Echographie foetale

• Moyens efficaces de prévention • Estimation du poids fœtale ainsi que l’estimation

de la mesure céphalique. • 3° trimestre (31-33 SA)

CONCLUSION

• La disproportion foeto-pelvienne peut être un obstacle à l’accouchement par voie basse.

• Tout au long de la grossesse plusieurs

examens permettent de diagnostiquer cette situation, qui peut arriver à l’accouchement, ainsi de prévenir des risques de mortalité foetale.

Quels sont les moyens de prévention pour la disproportion foeto-pelvienne?

• EXAMEN CLINIQUE • RADIOPELVIMETRIE • ECHOGRAPHIE

• Citez les 2 éléments intervenant dans disproportion foeto-pelvienne?

• Quelles sont les causes du fœtus dans la disproportion?

• Quels sont les parties du corps qui peuvent donner une pathologie pelvienne (autre que le bassin)?