PNDS - Dermatose à IgA linéaire · systématique d’une immunofluorescence directe devant toute dermatose bulleuse ou érosive. 2.3.3 Recherche de maladie associée L’interrogatoire

PNDS - Dermatose agrave IgA lineacuteaire

Examen par le Collegravege

Avril 2016

Protocole National de diagnostic et de soins

Dermatose agrave IgA lineacuteaire

Texte du PNDS

Centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes


Centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes Avril 2016 2

Sommaire

1 Les maladies bulleuses auto-immunes 3

2 La dermatose agrave IgA lineacuteaire 4

1 Introduction 8

2 Eacutevaluation initiale de la dermatose agrave IgA lineacuteaire (DIGAL) 8 21 Objectifs principaux 8 22 Professionnels impliqueacutes 9 23 Examen clinique 9 24 Examens compleacutementaires 10

3 Prise en charge theacuterapeutique 12 31 Objectifs du traitement 12 32 Professionnels impliqueacutes 13 33 Lieu et rythme du suivi 13 34 Modaliteacutes du traitement 13

4 Seacutequelles eacuteventuelles 15

5 Information des patients 15

Annexe 1 Examens neacutecessaires agrave la mise en place et au suivi des traitements 17

Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients 20

1 Centres de reacutefeacuterence 20

2 Associations de patients 22

Participants 23



Synthegravese agrave destination des meacutedecins traitants

1 Les maladies bulleuses auto-immunes

Les maladies bulleuses auto-immunes constituent un groupe heacuteteacuterogegravene de maladies agrave la fois tregraves diverses peu freacutequentes et de pronostic variable parfois seacutevegravere Elles sont secondaires agrave des leacutesions de diffeacuterents constituants de la peau leacutepiderme la jonction dermo-eacutepidermique ou le derme superficiel Ces leacutesions reacutesultent dune reacuteaction auto-immune et ont pour conseacutequence clinique la formation de bulles cutaneacutees ou des muqueuses externes

Le meacutedecin geacuteneacuteraliste doit eacutevoquer une maladie bulleuse auto-immune et orienter le patient vers un dermatologue face aux signes cliniques suivant dysphagie avec eacuterosions buccales chroniques ne

gueacuterissant pas spontaneacutement en quelques jours ou survenant en dehors drsquoun contexte drsquointroduction meacutedicamenteuse reacutecente

eacuteruption bulleuse ou urticarienne ou eczeacutematiforme chronique (ne gueacuterissant pas spontaneacutement en quelques jours) survenant chez un patient ageacute

eacuteruption urticarienne ou eczeacutematiforme ou bulleuse survenant chez une femme enceinte

conjonctivite chronique drsquoeacutevolution syneacutechiante eacuteruption bulleuse ne gueacuterissant pas spontanneacutement (ou

sous antibiotiques) en quelques jours chez un enfant prurit persistant sans explication chez un sujet jeune

surtout si diarrheacutee ou contexte de malabsorption

Les principaux eacuteleacutements du diagnostic des diffeacuterentes maladies bulleuses auto-immunes figurent dans le tableau 1

Le preacutesent PNDS deacutecrit la prise en charge de la dermatose agrave IgA lineacuteaire



2 La dermatose agrave IgA lineacuteaire

La dermatose agrave IgA lineacuteaire (DIgAL) est une dermatose bulleuse auto-immune de la jonction dermo-eacutepidermique caracteacuteriseacutee par des deacutepocircts lineacuteaires drsquoauto-anticorps IgA isoleacutes ou preacutedominants agrave la jonction dermo-eacutepidermique Ces IgA sont dirigeacutes contre un fragment proteacuteolytique de la BP180 (fragment 97 ou 120 kD) etou drsquoautres constituants de la membrane basale dermo-eacutepidermique

Elle touche lrsquoadulte ou lrsquoenfant chez qui elle repreacutesente la dermatose bulleuse auto-immune la plus freacutequente Elle peut ecirctre induite par des meacutedicaments au premier rang desquels la vancomycine et srsquoassocie dans certains cas agrave une maladie inflammatoire de lrsquointestin Cliniquement elle se caracteacuterise typiquement par des veacutesicules ou des bulles disposeacutees en rosettes sur peau saine ou placards eacuterytheacutemateux Chez lrsquoadulte lrsquoeacuteruption est souvent moins typique que chez lrsquoenfant et srsquoaccompagne plus souvent drsquoune atteinte muqueuse Le diagnostic est confirmeacute par la mise en eacutevidence de deacutepocircts lineacuteaires drsquoIgA le long de la membrane basale en immunofluorescence directe La recherche drsquoanticorps circulants est inconstamment positive

Le traitement repose sur lrsquoarrecirct drsquoun eacuteventuel meacutedicament deacuteclenchant et sur la dapsone rapidement efficace

Quand suspecter un diagnostic de dermatose agrave IgA lineacuteaire Y penser devant une eacuteruption bulleuse survenant au cours drsquoun traitement

antibiotique chez lrsquoadulte (notamment vancomycine) une eacuteruption bulleuse chez lrsquoenfant

Quelle conduite agrave tenir Adresser le patient agrave un dermatologue pour la reacutealisation

drsquoune biopsie cutaneacutee avec immunoflorescence directe Ne pas deacutemarrer un traitement (surtout si corticotheacuterapie

geacuteneacuterale) sans que le diagnostic ne soit confirmeacute Le risque est la neacutegativation des examens immunologiques en particulier lrsquoimmunofluorescence directe



Implication du meacutedecin traitant dans le suivi du patient Surveillance de la reacutegression des leacutesions sous dapsone

etou corticotheacuterapie locale Deacutepistage des complications de la maladie notamment

oculaires (douleurs baisse de lrsquoacuiteacute visuelle) Surveillance du traitement par dapsone et par corticoiumldes


Tableau 1 ndash Eleacutements du diagnostic des diffeacuterentes maladies bulleuses auto-immunes Maladie Contexte Leacutesion

eacuteleacutementaire Prurit Signes

associeacutes Atteinte des muqueuses

Diagnostic Traitement

Dermatite herpeacutetiforme

Maladie cœliaque connue ou pas enfants adultes jeunes

Veacutesicules ou excoriations peu speacutecifiques

++ (premier symptocircme)

Pas de signe de Nikolsky

0 Biopsie avec IFD Anticorps antitransglutaminase antiendomysium

Reacutegime sans gluten Disulone Reacuteponse freacutequente


Enfants surtout adultes origine meacutedicamenteuse (vancomycine)

Bulle tendue sur peau saine ou urticarienne (atteinte du siegravege chez lrsquoenfant)

+ Pas de signe de Nikolsky

Rare chez enfant Possible chez adulte

Biopsie avec IFD

Arrecirct si meacutedicament inducteur Disulone ou corticoiumldes per os

Epidermolyse bulleuse acquise

Adulte

Bulle en peau saine (zones de frottement ++)

0 Kystes milium

Freacutequente Biopsie avec IFD IME directe

Immunosuppresseurs +- corticoiumldes

Pemphigoiumlde de la grossesse (pemphigoiumlde gestationis)

Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre

Bulle sur fond eacuterytheacutemateux (abdomen peacuteri-ombilicale)

+++ Plaques urticariennes (abdomen)

0 Biopsie avec IFD

Dermocorticoiumldes +- corticoiumldes per os



Pemphigoiumlde bulleuse

Sujets acircgeacutes Association maladies neurologiques grabatisantes (deacutemence AVC Maladie de Parkinson)

Bulle tendue Leacutesions urticariennes

+++ parfois initial

Pas de signe de Nikolsky Parfois leacutesions purement urticariennes ou eczeacutematiformes

rare Biopsie avec IFD Anticorps seacuteriques anti-peau (IFI et ELISA anti-BPAG1-2)

Dermocorticoiumldes seuls Rarement corticoiumldes per os ou Immunosuppresseurs

Pemphigoiumlde cicatricielle Synonyme Pemphigoiumlde des muqueuses

Sujets acircgeacutes Syneacutechies oculaires Erosions buccales (dysphagie) ou geacutenitales Evolution cicatricielle

0 Atteinte corneacutee pharynx œsophage

Preacutedominante Biopsie avec IFD IME

Disulone Immunosuppresseurs +- corticoiumldes per os

Pemphigus Contexte drsquoauto-immuniteacute

Bulle flasque sur peau saine Erosions buccales dysphagie +++

0 Signe de Nikolsky

Au cours du pemphigus vulgaire

Biopsie avec IFD Anticorps seacuteriques anti-peau (IFI et ELISA anti-desmogleacuteines)

Corticoiumldes oraux Immunosuppresseurs

Signe de Nikolsky deacutecollement provoqueacute par le frottement cutaneacute en peau saine



Guide

1 Introduction Lrsquoobjectif de ce protocole national de soins (PNDS) est drsquoexpliciter pour les professionnels de santeacute la prise en charge optimale actuelle et le parcours de soins drsquoun patient atteint de dermatose agrave IgA lineacuteaire Ce PNDS et la liste des actes et prestations (LAP) qui lui est adjointe peuvent servir de reacutefeacuterence au meacutedecin traitant (Meacutedecin traitant meacutedecin deacutesigneacute par le patient aupregraves de la Caisse drsquoassurance maladie) en concertation avec le meacutedecin speacutecialiste notamment au moment drsquoeacutetablir le protocole de soins conjointement avec le meacutedecin conseil et le patient dans le cas dune demande dexoneacuteration du ticket modeacuterateur au titre dune affection hors liste Le PNDS a pour but drsquohomogeacuteneacuteiser la prise en charge et le suivi de la maladie afin drsquoameacuteliorer la qualiteacute de vie des patients et de leur entourage Le PNDS ne peut cependant pas envisager tous les cas speacutecifiques toutes les comorbiditeacutes toutes les particulariteacutes theacuterapeutiques protocoles de soins hospitaliers etc Il ne peut pas revendiquer lrsquoexhaustiviteacute des conduites de prise en charge possibles ni se substituer agrave la responsabiliteacute individuelle du meacutedecin vis-agrave-vis de son patient Ce protocole reflegravete cependant la structure essentielle de prise en charge drsquoun patient atteint de dermatose agrave IgA lineacuteaire et sera mis agrave jour en fonction de la validation de donneacutees nouvelles Lrsquoannexe bibliographique eacutelaboreacutee par le centre de reacutefeacuterence est disponible sur le site internet du centre de reacutefeacuterence (httpwwwchu-rouenfrcrnmba)

2 Eacutevaluation initiale de la dermatose agrave IgA lineacuteaire (DIGAL)

21 Objectifs principaux

Poser le diagnostic Rechercher un meacutedicament deacuteclenchant ou une maladie

associeacutee



Introduire le traitement adapteacute Organiser le suivi

22 Professionnels impliqueacutes

Dermatologue hospitalier Dermatologue libeacuteral meacutedecin traitant peacutediatre Autres intervenants meacutedicaux tout autre speacutecialiste dont lrsquoavis

est neacutecessaire en fonction des signes drsquoappel notamment dans les formes avec atteinte muqueuse stomatologue ophtalmologiste ORL gastro-enteacuterologue gyneacutecologue urologue proctologue

Intervenants parameacutedicaux infirmier(egravere)s masseurs-kineacutesitheacuterapeutes dieacuteteacuteticien(ne)s orthoptistes

Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire

Historique des symptocircmes mode eacutevolutif prurit signes en faveur drsquoune atteinte muqueuse

Lrsquointerrogatoire preacutecise les meacutedicaments introduits dans le mois preacuteceacutedant le deacutebut de lrsquoeacuteruption Le meacutedicament le plus souvent impliqueacute est la vancomycine mais des cas deacuteclencheacutes par drsquoautres antibiotiques (peacutenicilline) des anti-inflammatoires non steacuteroiumldiens (naproxegravene piroxicam) des inhibiteurs de lrsquoenzyme de conversion (captopril) des anti-convulsivants (carbamazeacutepine pheacutenytoiumlne) des inhibiteurs de lrsquoHMG-CoA reacuteductase (atorvastatine)hellip ont eacuteteacute deacutecrits La notion drsquoun meacutedicament potentiellement inducteur doit entraicircner lrsquoarrecirct immeacutediat de celui-ci

232 Examen physique

La DIGAL se preacutesente sous la forme drsquoune eacuteruption eacuterytheacutemato-veacutesiculeuse ou bulleuse prurigineuse ou non steacutereacuteotypeacutee chez lrsquoenfant et beaucoup plus polymorphe chez lrsquoadulte Chez lrsquoenfant la DIGAL deacutebute geacuteneacuteralement entre 5 et 10 ans

et touche un peu plus souvent les garccedilons que les filles Les leacutesions sont typiquement groupeacutees en laquo rosettes raquo ou en



bouquets herpeacutetiformes sur peau saine Elles peuvent toucher tout le teacutegument mais lrsquoatteinte peacuterineacuteale fessiegravere des organes geacutenitaux des cuisses de la reacutegion peacuteribuccale et des oreilles est eacutevocatrice Lrsquoatteinte muqueuse est rare

Chez lrsquoadulte lrsquoeacuteruption deacutebute vers 50 ans sans preacutedominance de sexe Les bulles siegravegent en peau saine ou eacuterytheacutemateuse la disposition en laquo rosettes raquo est inconstante Il nrsquoy a pas de cicatrices atrophiques Lrsquoatteinte muqueuse (buccale oculairehellip) est preacutesente dans 30 des cas pouvant ressembler agrave une pemphigoiumlde des muqueuses En effet certaines formes de DIGAL correspondent probablement au plan clinique et immunologique agrave des pemphigoiumldes bulleuses des pemphigoiumldes cicatricielles ou des eacutepidermolyses bulleuses acquises agrave IgA Quelques preacutesentations cliniques trompeuses deacuteclencheacutees ou non par des meacutedicaments ont eacuteteacute deacutecrites (agrave type de drsquoeacuterythegraveme polymorphe de syndrome de Stevens-Johnson ou syndrome de Lyell drsquoeacuteruption morbilliforme sans bulles drsquoeacuterythegraveme annulaire centrifuge) justifiant la pratique systeacutematique drsquoune immunofluorescence directe devant toute dermatose bulleuse ou eacuterosive

233 Recherche de maladie associeacutee

Lrsquointerrogatoire et lrsquoexamen clinique recherchent des arguments pour une maladie digestive chronique (maladie de Crohn colite ulceacutereusehellip) Les cas de DIGAL associeacutes agrave une enteacuteropathie au gluten sont exceptionnels En cas de symptocircmes ou signes cliniques eacutevocateurs de lrsquoune ou lrsquoautre de ces maladies des explorations compleacutementaires adapteacutees seront demandeacutees

24 Examens compleacutementaires

Ils ont pour but de Confirmer le diagnostic de DIGAL Eliminer une contre-indication au traitement

Confirmer le diagnostic de dermatose agrave IgA lineacuteaire

Le diagnostic de dermatose agrave IgA lineacuteaire repose sur la reacutealisation drsquoune biopsie cutaneacutee pour histologie et immunofluorescence directe



Biopsies cutaneacutees

Biopsie drsquoune leacutesion reacutecente pour examen histologique montre une bulle sous-eacutepidermique et un infiltrat dermique superficiel composeacute de polynucleacuteaires neutrophiles et de quelques eacuteosinophiles reacutealisant parfois des micro-abcegraves au sommet des papilles similaires agrave ceux observeacutes dans la dermatite herpeacutetiforme

Biopsie en peau peacuteribulleuse pour immunofluorescence directe (IFD) agrave congeler rapidement dans un cryotube pour transport dans une bonbonne drsquoazote liquide ou agrave mettre dans un flacon de liquide de Michel crsquoest lrsquoexamen obligatoire pour poser le diagnostic montre des deacutepocircts fins et lineacuteaires drsquoIgA +- IgG C3 le long de la membrane basale dermo-eacutepidermique (Srsquoils sont preacutesents les deacutepocircts drsquoIgG sont nettement moins marqueacutes que dans la pemphigoiumlde bulleuse la pemphigoiumlde cicatricielle ou lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise)

Immunomicroscopie eacutelectronique (IME) sa reacutealisation est souhaitable dans les DIGAL idiopathiques de lrsquoadulte ou de lrsquoenfant avec atteinte muqueuse pour un diagnostic de certitude certaines formes de DIGAL correspondant probablement agrave des pemphigoiumldes cicatricielles ou eacutepidermolyses bulleuses acquises agrave IgA les deacutepocircts reacutealisent typiquement une image en miroir sieacutegeant sur la lamina lucida et sous la lamina densa De nombreux autres aspects ont eacuteteacute deacutecrits notamment des deacutepocircts uniquement dans la lamina lucida ou au contraire uniquement dans le derme superficiel soulignant la complexiteacute immunologique de la maladie et soutenant le fait que certaines formes de DIGAL sont en fait drsquoautres maladies bulleuses auto-immunes de la jonction dermo-eacutepidermique mais agrave IgA pures ou preacutedominantes

Si lanalyse en immunomicroscopie eacutelectronique nest pas possible immunofluorescence directe en peau cliveacutee par le NaCl La biopsie cutaneacutee doit parvenir agrave leacutetat frais (dans une compresse imbibeacutee de seacuterum physiologique) au laboratoire pour ecirctre mise pendant environ 24 heures dans du NaCl molaire Dans la DIGAL geacuteneacuteralement marquage du toit de la bulle Ces reacutesultats sont agrave interpreacuteter avec prudence

Deacutetection drsquoanticorps circulants

Lrsquoimmunofluorescence indirecte (IFI) agrave la recherche drsquoanticorps circulants anti-membrane basale de type IgA (IgA1) est inconstamment positive et les taux sont en geacuteneacuteral faibles



LrsquoIFI en peau cliveacutee augmente la sensibiliteacute de la technique montrant une fixation des anticorps au toit de la bulle etou sur le plancher La preacutesence conjointe drsquoIgG est possible

Lrsquoimmunotransfert nrsquoest pas indispensable au diagnostic (reacuteserveacute aux situations de doute diagnostique) montre que les auto-anticorps sont typiquement mais pas exclusivement dirigeacutes contre une proteacuteine de 97 ou de 120 kD fragment proteacuteolytique de la BP180 composeacute drsquoune grande partie de sa portion extracellulaire Une reconnaissance de la BP180 de la BP230 et du collagegravene VII est eacutegalement possible

NB tous les laboratoires danatomopathologie ou dimmunologie ne disposent pas des techniques permettant ces analyses si ce nest pas le cas les preacutelegravevements pourront ecirctre adresseacutes aux laboratoires rattacheacutes aux centres de reacutefeacuterence Le seacuterum doit ecirctre ideacutealement envoyeacute agrave 4degC voire agrave tempeacuterature ambiante

Autres

Pas drsquoindication agrave une recherche de malabsorption Examens avant mise en place de traitement (voir annexe 1)

3 Prise en charge theacuterapeutique

31 Objectifs du traitement

Lrsquoobjectif du traitement est la cicatrisation des leacutesions actives et lrsquoabsence drsquoapparition de nouvelles leacutesions Un traitement drsquoentretien est envisageacute pour eacuteviter les reacutecidives freacutequentes dans la maladie lorsqursquoelle est idiopathique

Dans les formes cutaneacuteo-muqueuses de la maladie la surveillance clinique est multidisciplinaire car il existe une possibiliteacute de rechute dans un site initialement non atteint ce qui neacutecessite une eacuteducation du patient pour que des symptocircmes de rechute lrsquoamegravenent agrave consulter rapidement dans le centre ougrave il est suivi pour sa maladie

Lrsquoeacuteducation theacuterapeutique est tregraves importante explication de la chroniciteacute de la maladie du traitement systeacutemique et de la neacutecessiteacute drsquoun suivi reacutegulier apprentissage des soins locaux (oculaires buccauxhellip)




Dermatologues hospitalier et libeacuteral (un suivi en alternance peut ecirctre proposeacute)

Autres meacutedecins meacutedecin traitant peacutediatre autres speacutecialistes si besoin

Autres intervenants meacutedicaux et parameacutedicaux (Cf 22)

33 Lieu et rythme du suivi

La dermatose agrave IgA lineacuteaire idiopathique a volontiers une eacutevolution chronique ou alternant des peacuteriodes de pousseacutees et reacutemissions pendant plusieurs anneacutees Le suivi se fera le plus souvent en consultation Il sera mensuel jusqursquoau controcircle de la maladie puis plus espaceacute surveillance clinique cicatrisation des leacutesions (cutaneacutees et

muqueuses eacuteventuelles) courbe de croissance chez lrsquoenfant toleacuterance du traitement

surveillance biologique toleacuterance du traitement (dapsone ++) pas drsquointeacuterecirct agrave la surveillance immunologique

34 Modaliteacutes du traitement

DIGAL induite par un meacutedicament

La reacutesolution rapide agrave lrsquoarrecirct du meacutedicament est habituelle arrecirct deacutefinitif et contre-indication agrave vie du meacutedicament imputable abstention ou corticotheacuterapie locale courte en cas drsquoeacutevolution deacutefavorable et drsquoautonomisation dapsone

DIGAL idiopathique

Traitement de fond de la DIGAL de lrsquoadulte

La dapsone est le traitement de choix La dose drsquoattaque est de 50 agrave 100 mg par jour posologie agrave adapter agrave la reacuteponse theacuterapeutique et agrave maintenir jusqursquoau controcircle de la maladie La surveillance biologique se fera selon les recommandations usuelles (voir annexe 1 ) La deacutecroissance sera tregraves progressive



jusqursquoagrave une valeur minimale seuil variable selon les patients Le traitement pourra ecirctre arrecircteacute au bout de quelques anneacutees si lrsquoIFD se neacutegative

En cas drsquointoleacuterance (hors toxidermie) agrave la dapsone sulfasalazine 3 agrave 6 gj

La corticotheacuterapie geacuteneacuterale parfois compleacuteteacutee drsquoimmunosuppresseurs (mycopheacutenolate mofeacutetil azathioprine ciclosporine) est reacuteserveacutee aux formes seacutevegraveres et reacutesistantes

Les DIGAL caracteacuteriseacutees au plan immunomicroscopique et immunologique par des aspects similaires agrave ceux observeacutes dans la pemphigoiumlde cicatricielle ou lrsquoeacutepidermolyse bulleuse acquise seront traiteacutees de faccedilon similaires agrave ces maladies (voir PNDS speacutecifiques)

Traitement de fond de la DIGAL de lrsquoenfant

Dapsone 2 mgkgj sous surveillance clinique et biologique Si eacutechec sulfasalazine 15 agrave 3 gj sous surveillance biologique

adapteacutee La corticotheacuterapie geacuteneacuterale est reacuteserveacutee aux formes seacutevegraveres et

reacutesistantes Pour certains compte-tenu des donneacutees de la litteacuterature un

traitement de premiegravere intention par antibiotheacuterapie geacuteneacuterale (oxacilline ou macrolide) peut ecirctre proposeacute pouvant eacuteviter au moins temporairement le recours agrave la dapsone

Surveillance de la courbe staturo-pondeacuterale (dans les formes chroniques recevant une corticotheacuterapie prolongeacutee)

Traitements locaux (agrave utiliser en association aux traitements systeacutemiques)

Ces soins doivent ecirctre expliciteacutes et appris au patient

Soins locaux cutaneacutes

Comptage et perccedilage des bulles Tamponnement des zones suintantes avec une solution

asseacutechante Utilisation de bains contenant des antiseptiques etou de

lrsquoamidon de bleacute En cas de leacutesions eacuterosives eacutetendues celles-ci peuvent ecirctre

couvertes par des pansements utilisant des compresses de preacutefeacuterence non adheacuterentes pour reacuteduire la surinfection les douleurs et faciliter la cicatrisation



Les leacutesions eacuterosives peuvent ecirctre traiteacutees par des applications de dermocorticoides type dipropionate de betamethasone ou propionate de clobetasol (adulte) ou desonide (enfant)

Traitements locaux pouvant ecirctre appliqueacutes sur la muqueuse buccale

Agrave nutiliser que si les leacutesions sont accessibles preacuteparation magistrale avec une corticotheacuterapie locale forte

(clobeacutetasol) associeacute agrave de lOrabase agrave appliquer directement sur les leacutesions

clobeacutetasol gel bains de bouche avec prednisolone effervescent ou spray

corticoiumlde injections locales de corticoiumldes (agrave discuter sur des leacutesions

reacutecalcitrantes de la muqueuse jugale situation exceptionnelle) On peut y associer des gels contenant un anestheacutesique local Les soins dentaires doivent ecirctre reacutealiseacutes autant que possible en dehors des pousseacutees de la maladie Ils doivent ecirctre peu agressifs pour la muqueuse buccale Lrsquoappareillage ou sa modification ne seront envisageacutes qursquoapregraves mise en reacutemission de la maladie

Vaccinations

Il est conseilleacute aux patients recevant une corticotheacuterapie geacuteneacuterale ou un traitement immunosuppresseur de se faire vacciner contre la grippe saisonniegravere la grippe A H1N1 et le pneumocoque Certains meacutedicaments immunosuppresseurs contre-indiquent la pratique des vaccins vivants atteacutenueacutes

4 Seacutequelles eacuteventuelles La dermatose agrave IgA lineacuteaire peut ecirctre source de seacutequelles deacutefinitives du fait de ses atteintes propres (ophtalmologique buccale œsophagienne anale notamment) mais eacutegalement du fait drsquoeffets secondaires du traitement pouvant justifier une demande de reconnaissance ou lrsquoaide des maisons deacutepartementales du handicap

5 Information des patients Les patients ou leur famille doivent ecirctre informeacutes sur la maladie son pronostic les traitements leurs eacuteventuels effets indeacutesirables et les examens qui seront reacutealiseacutes au cours du suivi pour surveiller lrsquoactiviteacute



de la maladie et deacutepister drsquoeacuteventuelles complications (Cf fiches drsquoinformations eacutetablies par les centres de reacutefeacuterence httpwwwchu-rouenfrcrnmbacrnmba_informationshtml) Les patients doivent ecirctre informeacutes de lrsquoexistence drsquoune association de patients (Pemphigus-Pemphigoiumlde-France wwwpemphigusassofr) Le but de cette association est drsquoapporter du reacuteconfort et drsquoeacutechanger lrsquoexpeacuterience des malades pour la vie au quotidien ainsi que drsquoapporter une diffusion de lrsquoinformation Elle peut contribuer ainsi agrave une meilleure prise en charge globale de la maladie en favorisant la coopeacuteration entre les patients les associations de patients et les professionnels de santeacute Elle peut aider agrave lrsquoorientation des patients vers les centres de reacutefeacuterence ou de compeacutetence



Annexe 1 Examens neacutecessaires agrave la mise en place et au suivi des traitements

Tableau 2 ndash Examens neacutecessaires agrave la mise en place et au suivi des traitements de la dermatose agrave IgA lineacuteaire

Azathioprine Ciclosporine Corticotheacuterapie geacuteneacuterale

Dapsone

(Disulone)

Mycopheacutenolate mofeacutetil

Bilan preacute-theacuterapeutique

- NFS - Ionogramme sanguin ureacutee creacuteatinineacutemie - Bilan heacutepatique complet - βHCG - Dosage activiteacute enzymatique eacuterythrocytaire de la TMPT ou geacutenotypage du gegravene TMPT (consentement du patient) Reacuteduction doses si insuffisance reacutenale insuffisance heacutepatique TPMT diminueacutee

- TA coucheacute debout aux deux bras - Creacuteatinineacutemie 2 dans le mecircme laboratoire - NFS - Ionogramme sanguin ureacutee - Bilan heacutepatique complet - Uriceacutemie - Triglyceacuterides-cholesteacuteroleacutemie - CRP - Seacuterologies VIHVHBVHC - Eliminer cancer sous-jacent (selon contexte PSA mammographie

- NFS - Ionogramme sanguin ureacutee creacuteatinineacutemie - Bilan heacutepatique complet - CRP - Triglyceacuterides-cholesteacuteroleacutemie - Glyceacutemie agrave jeun - Seacuterologies VIHVHBVHC - Electrocardiogramme si bolus

- Osteacuteodensitomeacutetrie en deacutebut de traitement - Echographie cardiaque chez un

- NFS - Reacuteticulocytes - Ionogramme sanguin ureacutee creacuteatinineacutemie - ALAT ASAT - G6PD - Echographie cardiaque chez un sujet ayant une insuffisance cardiaque

- NFS - Ionogramme sanguin ureacutee creacuteatinineacutemie - Clairance de la creacuteatinine - Bilan heacutepatique complet - βHCG

si femme en acircge de procreacuteer - Eliminer cancer sous-jacent (selon contexte PSA mammographie frottis cervico-vaginaux radiographie de thorax etc)



frottis cervico-vaginaux radiographie de thoraxhellip)

sujet ayant une insuffisance cardiaque - Penser au traitement de lrsquoanguillulose si voyage en pays drsquoendeacutemie

Suivi du traitement

- NFS ionogramme sanguin ureacutee creacuteatinineacutemie bilan heacutepatique complet toutes les semaines pendant 8 semaines puis tous les 2 agrave 3 mois pendant toute la dureacutee du traitement si augmentation de la dose reprise de la surveillance hebdomadaire pendant 8 semaines - Photoprotection

- TA et creacuteatinineacutemie tous les 15 jours pendant 2 mois puis 1 fois par mois - Autres paramegravetres biologiques tous les 3 agrave 6 mois - Epreuves fonctionnelles reacutenales au bout drsquoun an si besoin de poursuivre le traitement

Clinique

- Poids TA courbe de croissance (enfants ++)

- Respect du reacutegime

- Troubles psydu sommeil

- Signes musculaires digestifs

- Examen ophtalmo (tension oculaire) chaque anneacutee

Biologiques

- NFS 1 foismois

- NFS + reacuteticulocytes 1 foissemaine le 1er mois puis 2 fois par mois pendant 2 mois puis tous les 3 mois

- Meacutetheacutemoglobineacutemie au 8e jour puis si symptocircme clinique (coloration des ongles) et tous les 3 mois

Diminuer la posologie si gt 10 arrecirct si gt 20

- Creacuteatinineacutemie et transaminases tous les 3 mois

- NFS bilan heacutepatique ureacutee creacuteatinineacutemie 1 fois par semaine le premier mois puis 1 fois tous les 15 jours puis 1 fois par mois - Photoprotection



- Glyceacutemie kalieacutemie 2 foismois en deacutebut de traitement

- Autres paramegravetres selon dose de corticoiumldes et pathologie sous-jacente protideacutemie fonction reacutenale bilan lipidique

- Osteacuteodensitomeacutetrie tous les 12 agrave 24 mois - Sport reacutegulier (marche piscine ++)

- Haptoglobine si doute sur lrsquoobservance du traitement - Photoprotection

NFS heacutemogramme TA tension arteacuterielle Bilan heacutepatique complet = ASAT ALAT GT Phosphatases alcalines bilirubine



Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients

1 Centres de reacutefeacuterence Il existe deux centres de reacutefeacuterence des maladies bulleuses auto-immunes 1) Un centre reacuteparti sur trois sites Rouen (centre coordonnateur) Reims et Limoges (reacutegions Haute-Normandie Champagne-Ardenne et Limousin)

Reacutegion Haute- Normandie

Clinique Dermatologique CHU de Rouen 1 rue de Germont Hocircpital Charles-Nicolle 76031 Rouen Cedex Pr P Joly - Chef de Service (pascaljolychu-rouenfr) Secreacutetariat Teacutel 02 32 88 81 41 Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Nord-Ouest CHU de Nantes Rennes Brest Caen Lille Amiens Tours Quimper

Reacutegion Champagne-Ardenne

Service de Dermatologie CHU de Reims Avenue du Geacuteneacuteral Koenig 51092 Reims Cedex Pr Ph Bernard - Chef de service (pbernardchu-reimsfr) Secreacutetariat Teacutel 03 26 78 43 68 Ce centre collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Est CHU de Nancy Strasbourg Besanccedilon Grenoble Dijon Lyon Colmar Nice Marseille

Reacutegion Limousin

Service de Dermatologie CHU de Limoges 2 avenue Martin Luther King 87042 Limoges Cedex Pr C Bedane - Chef de service (christophebedanechu-limogesfr) Secreacutetariat Teacutel 05 55 05 64 30 Ce site collabore avec les services de Dermatologie de la reacutegion Sud



Ouest CHU de Toulouse Bordeaux Poitiers Montpellier Clermont-Ferrand Orleacuteans

2) Un centre de reacutefeacuterence des dermatoses bulleuses acquises toxiques et auto-immunes en reacutegion Ile-de-France reacuteparti sur 9 sites de lrsquoAP-HP Hocircpitaux Avicenne (centre coordonateur Pr Prost-Squarcioni) Ambroise Pareacute Bichat Henri Mondor Saint Louis Tarnier Tenon et Trousseau (ce dernier ne prenant en charge que les dermatoses bulleuses toxiques de lrsquoenfant)

Service de dermatologie Hocircpital Avicenne APHP 125 rue de Stalingrad 93000 Bobigny Pr F Caux ndash Chef de service (fredericcauxavcaphpfr) Pr C Prost-Squarcioni - Professeur des Universiteacutes (catherineprostavcaphpfr) meacutedecin coordinateur Dr M Alexandre ndash Praticien Hospitalier (marinaalexandreavcaphpfr) meacutedecin du centre de reacutefeacuterence Secreacutetariat 01 48 95 77 07

Service de dermatologie Hocircpital Ambroise Pareacute APHP 9 avenue Charles-de-Gaulle 92100 Boulogne-Billancourt Pr Ph Saiag ndash Chef de service (philippesaiagapraphpfr) Secreacutetariat 01 49 09 44 82

Service de dermatologie Hocircpital Bichat APHP 46 rue Henri Huchard 75018 Paris Pr B Crickx - Chef de service (beatricecrickxbchaphpfr) Secreacutetariat 01 40 25 82 40 Service dophtalmologie Hocircpital Bichat APHP Dr S Doan - Praticien Hospitalier (sergedoannoosfr) Secreacutetariat 01 40 25 84 43

Service de dermatologie CHU H Mondor 51 avenue du mareacutechal de Lattre de Tassigny 94010 Creacuteteil Dr S Oro ndash Praticien Hospitalier (saskiaorohmnaphpfr) Secreacutetariat 01 49 81 25 01

Service de dermatologie Hocircpital Saint-Louis APHP 1 avenue Claude Vellefaux 75010 Paris Pr J-D Bouaziz - Professeur des Universiteacutes (jean-davidbouazizslsaphpfr) Secreacutetariat 01 42 49 98 16



Service de stomatologie Hocircpital Saint-Louis APHP Dr F Pascal ndash stomatologue - praticien attacheacute (docfpascalclub-internetfr) Secreacutetariat 01 42 49 91 9394

Service de dermatologie Hocircpital Cochin APHP 27 rue du faubourg Saint-Jacques 75014 Paris Pr N Dupin - Professeur des Universiteacutes (nicolasdupincchaphpfr) Secreacutetariat 01 58 41 17 97

Service de dermatologie et drsquoallergologie Hocircpital Tenon APHP 4 rue de la Chine 75020 Paris Pr C Frances - Professeur des Universiteacutes (camillefrancestnnaphpfr) Secreacutetariat 01 56 01 76 72

Le centre collabore avec des services de dermatologie des hocircpitaux geacuteneacuteraux drsquoIle de France (Argenteuil Saint-Cloud Mantes-la-Jolie Pontoise Saint-Germain-en-Laye)

2 Associations de patients Association franccedilaise des intoleacuterants au gluten (maladie cœliaque et dermatite herpeacutetiforme) AFDIAG 15 rue drsquoHauteville 75010 Paris Tel 0156080822 Site internet wwwafdiagorg Association Pemphigus ndash Pemphigoiumlde - France Reacutesidence le Val Vert A3 3 rue Jacques Durand 77210 Avon Tel 01 60 72 18 73 06 24 24 81 01 Site internet wwwpemphigusassofr



Participants

Ce travail a eacuteteacute coordonneacute par le Pr Pascal Joly Centre de reacutefeacuterence des maladies bulleuses autoimmunes (Clinique Dermatologique Hopital Charles Nicolles Rouen) en collaboration avec le Dr Saskia Oro Centre de reacutefeacuterence des maladies bulleuses autoimmunes et toxiques (Service de dermatologie Hopital Henri Mondor Creacuteteil) en liaison avec le Dr Valeacuterie Lindecker-Cournil chef de projet au service des bonnes pratiques professionnelles agrave la Haute Autoriteacute de Santeacute Ont participeacute agrave lrsquoeacutelaboration du PNDS

Groupe de pilotage Pr Pascal Joly dermatologue Rouen Dr Saskia Oro dermatologue Creacuteteil Pr Catherine Prost-Squarcioni dermatologue Bobigny Pr Philippe Bernard dermatologue Reims Pr Christophe Bedane dermatologue Limoge Madame Joseacutee de Feacutelice association pemphigus-pemphigoiumlde Paris Madame Isabelle Gentile association pemphigus-pemphigoiumlde Paris

Groupe de cotation Pr Marie Aleth Richard dermatologue Marseille Pr Marie Sylvie Doutre dermatologue Bordeaux Pr Michel DrsquoIncan dermatologue Clermont Ferrand Pr Loiumlc Vaillant dermatologue Tours Pr Brigitte Dreno dermatologue Nantes Pr Emmanuel Delaporte dermatologue Lille Dr Herveacute Maillard dermatologue Le Mans

Groupe de lecture Pr Catherine Lok dermatologue Amiens Dr Claire Abasc dermatologue Brest Dr Ingrid Kupfer dermatologue Quimper Dr Catherine Girardin-Tordeur dermatologue Bois Guillaume Dr Marie-Claude Boullieacute dermatologue Rouen Dr Christine Pieto dermatologue Dol de Bretagne Dr Herveacute Picherit geacuteneacuteraliste Deville les Rouen Madame Heluin cadre de santeacute Rouen Madame Ceacuteline Dionisus infirmiegravere Rouen Madame Joseacutee de Feacutelice association pemphigus-pemphigoiumlde Paris Madame Isabelle Gentile association pemphigus-pemphigoiumlde Paris



Sommaire

1 Les maladies bulleuses auto-immunes 3

2 La dermatose agrave IgA lineacuteaire 4

1 Introduction 8

2 Eacutevaluation initiale de la dermatose agrave IgA lineacuteaire (DIGAL) 8 21 Objectifs principaux 8 22 Professionnels impliqueacutes 9 23 Examen clinique 9 24 Examens compleacutementaires 10

3 Prise en charge theacuterapeutique 12 31 Objectifs du traitement 12 32 Professionnels impliqueacutes 13 33 Lieu et rythme du suivi 13 34 Modaliteacutes du traitement 13

4 Seacutequelles eacuteventuelles 15

5 Information des patients 15

Annexe 1 Examens neacutecessaires agrave la mise en place et au suivi des traitements 17

Annexe 2 Coordonneacutees des centres de reacutefeacuterence et des associations de patients 20

1 Centres de reacutefeacuterence 20

2 Associations de patients 22

Participants 23
















































Biopsie avec IFD



Adulte


0 Kystes milium




Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre



0 Biopsie avec IFD







+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants




















































Biopsie avec IFD



Adulte


0 Kystes milium




Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre



0 Biopsie avec IFD







+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants






































Biopsie avec IFD



Adulte


0 Kystes milium




Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre



0 Biopsie avec IFD







+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants



























Biopsie avec IFD



Adulte


0 Kystes milium




Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre



0 Biopsie avec IFD







+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants






















Biopsie avec IFD



Adulte


0 Kystes milium




Grossesse 2

e ou 3

e

trimestre



0 Biopsie avec IFD







+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants










+++ parfois initial











0 Signe de Nikolsky







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants







Guide





associeacutee








Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants












Psychologues

23 Examen clinique

231 Interrogatoire



232 Examen physique



























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants





























Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants



















Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants










Autres




















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants


















DIGAL idiopathique































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants

































Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants














Vaccinations












Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants













Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants










Dapsone

(Disulone)














Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants









Suivi du traitement



Clinique






Biologiques

- NFS 1 foismois









































Participants








































Participants

































Participants























Participants














Participants







Participants





Documents

PNDS - Dermatose à IgA linéaire · systématique d’une immunofluorescence directe devant toute dermatose bulleuse ou érosive. 2.3.3 Recherche de maladie associée L’interrogatoire