DISSECTION POST-TRAUMATIQUE DE L’ARTERE CAROTIDE IN TERNE POST-BULBAIRE A PROPOS D’UN CAS.

POST-TRAUMATIC DISSECTION OF INTERNAL CAROTID.A CASE REPORT.

Aliou Amadou Dia (1), Abdoulaye Dione Diop (2), Serigne Moussa Badiane (3), El Hadji Mamadou Ndiaye (1), Papa Souleymane Touré (1), Magatte Madoky Diop (1), Mamadou Mbodji (1), Mamadou

Mourtalla Ka (1).(Dakar, Sénégal)

(1) UFR des Sciences de la Santé, Université de Thiès/Service de radiologie de l’hôpital Saint-Jean de Dieu.

(2) Service de radiologie générale du CHU de Fann.

(3) UFR des Sciences de la Santé, Université Gaston Berger de Saint-Louis.

RESUME : Les dissections de l’artère carotide peuvent survenir spontanément, après un traumatisme ou être associées à une maladie du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos type IV, syndrome de Marfan, dysplasie fibro-musculaire). L’IRM cérébrale couplée à l’angio-IRM des troncs supra-aortiques joue un rôle fondamental dans le diagnostic et la prise en charge des dissections carotidiennes. Nous rapportons un cas de dissection post-traumatique de l’artère carotide interne chez une patiente de 50ans qui présentait cliniquement un syndrome de Claude-Bernard-Horner associé à des algies cervico-crâniennes dont le diagnostic fut posé à l’imagerie. Mots-clés : Dissection, artère carotide interne, IRM, Angio-IRM, Echodoppler. SUMMARY: The dissection of the carotid artery may occur spontaneously, after trauma or be associated with connective tissue disease (Ehlers-Danlos syndrome type IV, Marfan syndrome, fibromuscular dysplasia). Brain MRI coupled with angio-MRA of the supra-aortic trunks has a fundamental role in the diagnosis and management of carotid dissection. We report a case of post-traumatic dissection of the internal carotid artery in a patient of 50 years old who had a clinical syndrome of Claude Bernard-Horner associated with cervico-cranial neuralgia whose diagnosis was done by imaging. Keywords: Dissection, internal carotid artery, MRI, angiography MRA, Doppler. Correspondance et tiré à part : Dr. Aliou Amadou Dia, radiologue Assistant Chef de Clinique à l’UFR de Santé de l’université de Thiès. BP 22254 Dakar-Ponty (Sénégal). E-mail :dialiou@gmail.com Tél. (+221) 775577745, (+221) 707548211.

FAIT CLINIQUE

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INTRODUCTION : Les dissections de l’artère carotide peuvent survenir spontanément, après un traumatisme ou être associées à une maladie du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos type IV, syndrome de Marfan, dysplasie fibro-musculaire). 90% des dissections carotidiennes sont extra-crâniennes. Le diagnostic est suspecté cliniquement devant un syndrome de Claude Bernard-Horner associé à des céphalalgies et des cervicalgies. L’échodoppler, l’angio-IRM ou l’angioscanner des troncs supra-aortiques permettent de confirmer le diagnostic et l’instauration d’un traitement anticoagulant en urgence. OBSERVATION : Madame M. D, 50 ans secrétaire, sans facteur de risque cardiovasculaire connu, aux antécédents médico-chirurgicaux de maladie de Basedow en juillet 2006, en euthyroïdie depuis 2007 est reçue en consultation en urgence pour céphalées hémi-crâniennes droites, pulsatiles, d’intensité modérée et inhabituelle suite à une chute dans sa salle de bain. Ces céphalées étaient associées à une cervicalgie bilatérale. La patiente constatait un ptosis droit non fluant, isolé à J2 de sa chute. L’examen clinique d’entrée montrait une patiente vigilante. On notait un discret ptosis de l’œil droit. On ne notait pas de déficit sensitivo-moteur ni de signe d’irritation pyramidale. Les réflexes ostéo-tendineux étaient positifs et symétriques. Les bruits du cœur étaient réguliers, sans souffle surajouté. L’ECG montrait un rythme régulier et sinusal, sans trouble de repolarisation. Sur le plan biologique, la numération formule sanguine retrouvait une hémoglobine à 14 g/dl,

un bilan hépatique et rénal normal, un bilan lipidique un peu élevé. Une IRM cérébrale fut réalisée avec comme protocole:

- Une Séquence axiale T1 spin écho,

- Une séquence de diffusion B1000 avec cartographie ADC,

- Des séquences axiales T2 FLAIR et T2 écho de gradient,

- Une séquence T1 après triple saturation du signal de la graisse (T1 3SAT),

- Une séquence d’Angio-IRM après injection de gadolinium.

L’IRM cérébrale ne montrait pas de foyer ischémique ou hémorragique récent (figures 1, 2 et 3). L’Angio-IRM des troncs supra-aortiques objectivait une dissection de l’artère carotide interne droite post-bulbaire étendue jusqu’au siphon avec un hématome de paroi en « croissant lunaire » et une importante réduction de la lumière vasculaire (figures 6 et 7). L’hématome de paroi se présentant sous forme d’un hypersignal T1 sur la séquence T1 après saturation de la graisse (figures 4 et 5). L’écho-doppler des vaisseaux du cou montrait un flux de « butée » de l’artère carotide interne droite dans sa portion post-bulbaire, une élévation des index de résistances et des vitesses systoliques ainsi qu’un flux rétréci avec visualisation d’un hématome pariétal hypoéchogéne à l’étude morphologique (figures 8, 9,10 et 11). Sur le plan thérapeutique, un traitement anticoagulant par SAP d’héparine avec relais par les AVK fut instauré. L’évolution était favorable avec une sortie à J5.

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Fig 1,2 et 3 : IRM en séquences axiales Diffusion, FLAIR et T2 écho de gradient.Le parenchyme cérébral est normal, on ne note pas de signe en faveur d’une ischémie ou d’une d’hémorragie.

Fig 4 et 5 : IRM en séquence T1 3SATl’hématome mural en « croissant » avec u Fig 6 et 7 : Angio-IRM montrant un rétrécissement significatif de la lumière de l’ACI droite. Sur la reconstruction coronale, on note un aspect en «(flèches).

IRM en séquences axiales Diffusion, FLAIR et T2 écho de gradient. Le parenchyme cérébral est normal, on ne note pas de signe en faveur d’une ischémie ou d’une

IRM en séquence T1 3SAT : Hypersignal T1 de la carotide interne droite en rapport avec

» avec une lumière vasculaire résiduelle excentrée (flèches).

IRM montrant un rétrécissement significatif de la lumière de l’ACI droite. Sur la reconstruction coronale, on note un aspect en « queue de radis » de l’ACI droite

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Le parenchyme cérébral est normal, on ne note pas de signe en faveur d’une ischémie ou d’une

: Hypersignal T1 de la carotide interne droite en rapport avec ne lumière vasculaire résiduelle excentrée (flèches).

IRM montrant un rétrécissement significatif de la lumière de l’ACI droite. » de l’ACI droite

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Fig 8 et 10:Coupes longitudinale et transversale carotidienne et le rétrécissement luminal. Fig 9 : Coupe longitudinale de l’ACI en mode B montrant l’hématome de paroi récent sous forme d’une formation hypoéchogène intra-mural résultant du clivage des feuillets pariétaux.Fig 11 : Doppler pulsé de l’ACI montrant un flux de «site de la sténose.

DISCUSSION : Comme les dissections aortiques, les dissections des artères cervico-céphaliques résultent du clivage de la paroi artérielle par un hématome [1,2]. Selon le siège de l'hématome dans la paroi artérielle, on distingue les dissections sousintimales et sous-adventicielles. Ainsi, du fait du relatif petit calibre des artères carotide et vertébrale, la conséquence immédiatede la présence de cet hématome au sein de la paroi de l'artère est le rétrécissement important

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Coupes longitudinale et transversale de l’artère carotide interne en Doppler énergie montrant la sténose

Coupe longitudinale de l’ACI en mode B montrant l’hématome de paroi récent sous forme d’une mural résultant du clivage des feuillets pariétaux.

Doppler pulsé de l’ACI montrant un flux de « butée » avec une élévation des vitesses systoliques sur le

Comme les dissections aortiques, les dissections céphaliques résultent du

clivage de la paroi artérielle par un hématome

siège de l'hématome dans la paroi artérielle, on distingue les dissections sous-

Ainsi, du fait du relatif petit calibre des artères carotide et vertébrale, la conséquence immédiate de la présence de cet hématome au sein de la paroi de l'artère est le rétrécissement important

de son calibre (sténose) voire son occlusion, expliquant la grande fréquence des accidents ischémiques constitués [1, 2, 3, 4,6].A l’opposé, il peut y avoir unanévrismale du vaisseau avec la formation de pseudo-anévrysme disséquant [5].Sur le plan épidémiologique, la dissection carotidienne atteint souvent les sujets jeunes et l’âge moyen des patients varie entre 40Il n’y a pas de prépondérance de sexe. L’incidence annuelle de 3 pour 100 000 habitants [5,6].

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de l’artère carotide interne en Doppler énergie montrant la sténose

Coupe longitudinale de l’ACI en mode B montrant l’hématome de paroi récent sous forme d’une

des vitesses systoliques sur le

de son calibre (sténose) voire son occlusion, expliquant la grande fréquence des accidents ischémiques constitués [1, 2, 3, 4,6]. A l’opposé, il peut y avoir une dilatation

vaisseau avec la formation de anévrysme disséquant [5].

Sur le plan épidémiologique, la dissection carotidienne atteint souvent les sujets jeunes et l’âge moyen des patients varie entre 40-45 ans.

prépondérance de sexe. L’incidence annuelle de 3 pour 100 000

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90% des dissections carotidiennes sont extra-crâniennes. La dissection de l’artère carotide interne droite est 4 fois plus fréquente que celle de l’artère vertébrale. Les dissections de l’artère carotide peuvent survenir spontanément, après un traumatisme (traumatisme mineur, mouvements répétés en rotation et/ou en flexion et extension) ou être associées à une maladie du tissu conjonctif (syndrome d’Ehlers-Danlos type IV, syndrome de Marfan, dysplasie fibro-musculaire). L’HTA et les collagénoses sont les principaux facteurs de risque de cette pathologie [1, 2,10]. Chez notre patiente, la dissection carotidienne résulte probablement d’un traumatisme du rachis cervical au décours de la chute. Les céphalées sont présentes chez 44 à 69 % des patients présentant une dissection carotidienne [10] and [11], le plus souvent ipsilatérales à la lésion artérielle et principalement fronto-temporales. Elles sont habituellement résistantes aux traitements antalgiques de palier 1 et 2. Les cervicalgies sont rapportées dans un quart des cas [1, 2, 5,7]. Le syndrome de Claude-Bernard-Horner (par atteinte du sympathique cervical qui est autour de la carotide interne) ipsilatéral est évocateur de cette pathologie, mais il n’est retrouvé que dans moins de 50 % des cas. [1, 2, 5,7]. Les autres signes cliniques peuvent être : une paralysie oculomotrice, des acouphènes pulsatiles et plus rarement une paralysie des paires crâniennes, une dysgueusie et/ou une cécité monoculaire transitoire. Les ischémies cérébrales sont les principales complications neurologiques, retrouvées dans 12 à 35 % des dissections des artères carotidiennes [6, 7,8]. Il s'agit alors d'accidents ischémiques transitoires (AIT) ou constitués (AIC), le plus souvent dans le territoire de l'artère sylvienne, qui peuvent laisser de lourdes séquelles neurologiques [3, 6,8].

Des complications telles qu’une ischémie rétinienne sont également fréquente (dans au moins 75 % des cas) [11]. Notre patiente présentait un tableau clinique associant un syndrome de Claude-Bernard-Horner droit et des algies cervico-crâniennes mais sans déficit sensitivo-moteur. Le diagnostic de certitude de dissection de l’artère carotide repose, en première intention, sur l’angio-IRM des TSA (sensibilité 96%, spécificité de 94% et une VPN à 97%) [4,10]. Cette imagerie permet de visualiser une artère de diamètre élargi, avec une paroi en forme de croissant en hypersignal T1 entourant une lumière artérielle réduite [1, 2, 4,10]. Cet aspect est observé en coupe cervicale axiale et séquence pondérée en T1 ; il signe alors la présence d’un hématome intra-mural. Les autres signes à rechercher à l’imagerie sont la présence d’un voile intimal, d’un faux chenal, d’une sténose longitudinale ou encore d’un anévrisme artériel [1, 2, 4,10]. À défaut d’IRM ou en cas de contre-indication, une Angio-TDM des troncs supra-aortiques doit être réalisée sans délai. En l’absence de disponibilité de l’IRM et de la TDM, l’échographie-Doppler cervicale peut être utilisée. Elle permet souvent de confirmer le diagnostic de dissection extra-crânienne, en montrant la sténose ou l'occlusion de l'artère, l'hématome dans la paroi artérielle et l'élargissement du calibre de l'artère [1, 4,10]. Cependant, cet outil ne doit être considéré que comme un outil de dépistage car il est très opérateur-dépendant et a un rendement diagnostique médiocre [4,9]. Le doppler transcrânien associé à l’échodoppler des TSA permet en outre d'évaluer le retentissement hémodynamique intracrânien (amortissement d'une sylvienne ou du tronc basilaire, inversion d'une ophtalmique), en aval de la dissection, ce qui a des conséquences pronostiques et thérapeutiques importantes [1, 2,9].

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Dans notre cas clinique, l’échodoppler des vaisseaux du cou a pu objectiver la sténose pseudo-occlusive carotidienne droite et son retentissement hémodynamique. La prise en charge thérapeutique des dissections carotidiennes est une urgence afin d’éviter une extension locale de la dissection et la constitution ou majoration d’une ischémie d’aval, cérébrale ou rétinienne. Dans les dissections extra-crâniennes récentes

(moins de 1 mois), le risque élevé de survenue d'un accident thromboembolique justifie habituellement la prescription d'un traitement anticoagulant. Cela est fondé sur les recommandations établies par un consensus d'experts.

En effet, il n'y a pas d'étude qui ait démontré le bénéfice d'un traitement anticoagulant à la phase aiguë d'une dissection extra-crânienne [1, 8,11].

L'héparine est prescrite à la seringue électrique dès la suspicion diagnostique (après avoir vérifié que le scanner cérébral ne montre pas d'hématome), et le relais par antivitamine K (AVK) est débuté dès le diagnostic confirmé [2, 5,8].

Il y a très peu d'indications au traitement chirurgical ou endo-vasculaire (dilatation, pose de stent) en l'état actuel de nos connaissances.

En effet, le pronostic souvent favorable spontané de cette affection comme ce fut le cas chez notre patiente et la normalisation spontanée des artères disséquées (même lorsqu'il existe un pseudo-anévrisme) rendent le plus souvent ces traitements inutiles [5, 8,11].

CONCLUSION : Un syndrome de Claude Bernard-Horner récent

associé à des céphalées et des cervicalgies dans un contexte traumatique doit faire penser systèmatiquement à une dissection de la carotide interne homolatérale et imposer la réalisation d’une IRM cérébrale et/ou d’un doppler des vaisseaux du cou.

L’IRM cérébrale couplée à l’angio-ARM des troncs supra-aortiques permet de confirmer le diagnostic et de débuter un traitement anticoagulant le plus rapidement possible afin d'éviter la survenue d'un accident ischémique constitué cérébral et/ou rétinien.

CONFLIT D’INTERET : Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

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