Distrait? Agité? Mon enfant présente-t-il un trouble déficitaire de l'attention avec/sans hyperactivité?

Corinne CATALE

Unité de Neuropsychologie (ULg)

Trouble déficitaire de l’attention avec/ sans

hyperactivité

Diagnostic?

Profil cognitif? Etiologie?

Type de prise en charge?

Comment l’aider à la maison?

Historique

• L’enfant turbulent (Wallon, 1925) • Hypertonique/Type frontal

• DCM (Dysfonctionnement Cérébral Minime)

• Strauss (1947) : troubles du comportement moteur et mental.

• 1950 : Hyperkinétique: comportement moteur à l’avant- plan

Historique

• 1970 : Déficit attentionnel et Impulsivité

• Inattention : Grande sensibilité à des stimuli extérieurs (difficulté à trier les

stimuli pertinents des non pertinents… Échec dans toutes les tâches qui requièrent l’application et le temps…

• Hyperactivité : Niveau d’activité excessif et perturbateur : bougent ++,

hypermotricité, l’enfant supporte mal les situations de repos….

• Impulsivité : Travail bâclé, précipitation de la réponse, interventions

intempestives, incapacité à différer une réponse…

“the problem…

is not that they cannot do the work”

(Barkley, 1995)

Les symptômes-clés peuvent être observés chez tous les individus à un moment ou

l’autre de leur vie

Importance du diagnostic

• Impact significatif sur le devenir scolaire, social et affectif de l’enfant (Woo & Keatinge, 2008)

•Diagnostic le plus précoce possible ! => intervention rapide

Définition du TDA/H

Définition du TDA/H (ADHD)

•Profil persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité/impulsivité

•Plus fréquent et sévère qu’un autre enfant de même niveau développemental

•Conséquences sur les plans scolaire, social et occupationnel.

Définition du TDA/H (DSM-IV) 6 critères d’inattention

- Ne prête pas attention aux détails/faute d’étourderie

- Evite les situations nécessitant un effort mental et soutenu

- Difficulté à soutenir son attention (travail et jeux)

- Semble souvent ne pas écouter (même qd personnalisé)

- Ne se conforme pas aux consignes

- Difficulté d’organisation

- Perd souvent ses objets personnels

- Se laisse facilement distraire

- Oublis fréquents

Définition du TDA/H (DSM-IV)

6 critères d’hyperactivité/impulsivité

- Remue souvent les mains/pieds, se tortille

- Se lève souvent en classe

- Souvent court ou grimpe partout (situation inappropriée)

- Du mal à se tenir tranquille (jeux, activités, …)

- Souvent sur la brèche, agit comme s’il était monté sur des ressorts

- Parle souvent trop

Définition du TDA/H

• Durée des symptômes (6 mois)

• Présence dans au moins deux environnements de vie

• Reconnaissance du caractère inapproprié du comportement (parents et enseignants).

• Pas dans le décours d’un autre trouble mental (Schizophrénie, …).

Définition du TDA/H

Trois sous-types :

• TDA/H type inattention

• TDA/H type hyperactif

• TDA/H mixte

Quelques chiffres …

Le TDA/H en chiffres…

• 6 à 12 %* à travers le monde (âge scolaire)

• Fréquence masculine plus importante (3 à

10 garçons pour une fille **).

• Prévalence du diagnostic en milieu clinique:

22 à 40% (pathologie la plus fréquente en

pédopsychiatrie).

*Faraone et al., 2003 **Barkley; 1998

La comorbidité

Troubles oppositionnels/troubles des conduites 50%

Anxiété 25-30%

Troubles des apprentissages 20-25%

Autres: e.g. Gilles de la Tourette 2%

Evolution du TDA/H

• Hyperactivité/impulsivité: symptômes en maternelle

• Développement de comportements agressifs/troubles des conduites

• Persistance des symptômes à l’adolescence chez 60 à 85% des enfants TDA/H (Pliszka, 2007) et chez l’adulte.

Etiologie

Etiologie du TDA/H

• Héritabilité 80 – 85 %

• Les facteurs environnementaux contribuent à l’expression, la sévérité, le décours et la comorbidité.

• Même fratrie = 20-25%

• Jumeaux Mz = 78-92%

• 25-30 % des pères

• 15-20% des mères

Etiologie du TDA/H

• Dysfonction au niveau des régions préfrontales

• // les fonctions exécutives

• Gènes transporteurs et récepteurs de la Dopamine (DAT1) (DRD4) => expression du TDA/H

• Perturbation des circuits dopaminergiques reliant les lobes frontaux et préfrontaux aux noyaux de la base (striatum)

Etiologie du TDA/H

•Différences du volume cérébral de certaines régions cérébrales

(retard de la maturation cérébrale chez l’enfant TDA/H)

• Cortex préfrontal, corps calleux, cervelet …

Environnement

Facteurs de risque • Facteurs prénataux (tabagisme, drogue)

(Biederman, 2005, Motlagh et al., 2011)

• Complications (détresse foetale, hypoxie, …) (Biederman, 2005)

• Socio-économique (Sagiv et al., 2012)

• Dépression (Sagiv et al., 2012)

• Relations conflictuelles (Anderson et al., 1994)

Les Théories du TDA/H

Les théories du TDA/H

• Théorie motivationnelle • Diminution de sensibilité à la

récompense/punition => Détérioration de la performance quand les RF sont peu fréquents.

•Déficit de régulation • Difficultés de régulation (effort/éveil) sont à la

base des difficultés dans les FE . Déficits=Tps de réaction ralentis/variables.

Les théories du TDA/H

•Déficit de l’inhibition comportementale • Difficultés à contrôler ses comportements

entraînant des difficultés à différents niveaux

Mash & Wolfe, 2007

Le diagnostic

La complexité du diagnostic

• Diagnostic clinique

• Pas de marqueur!

• Symptômes « subjectifs » >< Stress parental

• Importance du diagnostic différentiel : diagnostic réservé aux formes ‘pures’, primaires! => Risque de sur-diagnostic?

La complexité du diagnostic

• Débat public et scientifique sur le sur-diagnostic?

• Peu de données

• Mais….

• Cotuono (1993): réexamine 92 enfants (Centre pour TDA/H): seuls 22% TDA/H (primaire).

• Desgranges et al. (1995): 119 cas: examens pour ADHD => 62% TDA/H non confirmé.

La complexité du diagnostic

• Sur-diagnostic? (Bruchmüller et al., 2012)

• Vignettes 1 (TDA/H) => critères DSM-IV remplis

• Vignettes 2 (non TDA/H) => certains critères DSM-IV remplis mais ne peut conduire à un diagnostic!

• ± 17% des professionnels => diagnostic TDA/H pour vignettes 2 (avec deux fois plus de diagnostic quand vignette concerne un garçon).

• => Sur-diagnostic est possible !

473 Psychiatres, Psychologues de l’enfant, ….

Et le DSM?

•Critiques (Bell, 2011)

• Manque de stabilité des sous-types durant le développement

• ADHD/I vs ADHD/H et ADHD/C?

• Trouble différent sur le plan démographique, cognitif, histoire familiale, réponse au traitement, etc.

Et le DSM?

• Inclure un sous-type neuropsychologique? (Nigg et al., 2004)

• Âge d’apparition des symptômes?

• Catégorie ou Continuum? (Haslam et al., 2006)

• Inclure un point de vue dimensionnel? (léger/modéré/sévère)

L’évaluation du TDA/H

Evaluation du TDA/H

• Evaluation clinique (neuropédiatre, pédopsychiatre, psychologue …)

• Liste de symptômes (Ex: DSM-IV,…)

• Questionnaires (parents et enseignants)

• Bilans neuropsychologique et/ou logopédique

Evaluation du TDA/H

Evaluation clinique • Recueil de données anamnestiques (TC? Troubles

attentionnels dans la famille?, …)

• Intégration des informations (enseignants/parents)

• Evaluation de la persistance du comportement

• Evaluation de la comorbidité

• Impact des difficultés sur la vie de l’enfant? (famille/école/relations sociales, …).

• Ecarter d’autres troubles? (Ex: épilepsie)

Evaluation du TDA/H

• Liste des symptômes repris dans le DSM-IV

• Utilisation de questionnaires d’évaluation (parents et enseignants) pour mieux comprendre les difficultés de l’enfant.

Exemple:

• Questionnaire de Conners (Conners, 1970)

• Questionnaire CBCL (Achenbach & Rescorla, 2001)

• Questionnaire CHEXI (Thorell & Nyberg, 2008)

• Questionnaire BRIEF (Gioa et al.,2003)

• …

Evaluation du TDA/H

Utilité des questionnaires

• Sensibilité/Spécificité dans le TDA/H

CHEXI (Thorell et al., 2010)

Deux Sous-échelles d’inhibition et de Mémoire de travail

Ex: • Présente des difficultés, au milieu d’une activité, pour se rappeler de ce

qu’il/elle est en train de faire

• Quand il/elle doit faire quelque chose, il/elle est souvent distrait(e) par quelque chose de plus attractif

Evaluation du TDA/H

• Utilité des questionnaires

Evaluation du TDA/H • Hypothèse d’un déficit au niveau des processus

exécutifs et d’attention?

FONCTIONS

EXÉCUTIVES

inhibition

attention sélective

flexibilité mentale

attention soutenue

alerte

vigilance

planification de l’action

déduction de concepts

mise à jour

attention divisée

FONCTIONS

ATTENTIONNELLES

Evaluation du TDA/H • Tâches exécutives

• Sensibilité/spécificité variable en fonction des mesures utilisées (75-90% vs 77-90%) (Solanto et al., 2001; Sonuga-

Barke et al., 2003)

• Mais tous les enfants ADHD ne présentent pas de troubles exécutifs (Nigg et al., 2005)

Evaluation du TDA/H • Hypothèse d’un déficit au niveau des processus

d’inhibition?

x

x 206ms

227ms

+

+

Evaluation du TDA/H

• Variabilité inter-individuelle significative

• Manque d’universalité au niveau des déficits exécutifs chez TDA/H

Pas de lien causal exclusif!

Evaluation du TDA/H

• Variabilité intra-individuelle !

« les caractéristiques cliniques les plus frappantes du TDA/H concernent les décrochages attentionnels transitoires mais fréquents, la variabilité d’un moment à l’autre et l’inconsistance dans la performance »

(Castellanos & Tannock 2002)

Evaluation du TDA/H

• Evaluation Complète

• // Questionnaires comportementaux

• Evaluation de la mémoire (à court/long terme)

• Evaluation des fonctions langagières

• Evaluation de la motricité/capacités praxiques

• Evaluation des fonctions attentionnelles et exécutives

Evaluation du TDA/H

Le bilan cognitif

• Profil cognitif spécifique à chaque enfant « distrait »=> importance de l’évaluation cognitive pour la prise en charge!

Calvin 1 Calvin 2

Le bilan cognitif

• Nécessaire d’aller plus loin dans l’investigation? (symptômes attentionnels =symptômes d’autre chose?)

• Essentiel pour caractériser le « profil » de ces enfants!

• Objectivation des troubles attentionnels?

• Profil comportemental?

• Déterminant pour le type de prise en charge proposé

Traitement et prise en charge

• Principe 1. Médication

• Principe 2. Aménagement de l’environnement

• Principe 3. Thérapie comportementale

• Principe 4. Traitement cognitif

• Principe 5. Psycho-Education

Concept général

• Prise en charge dépend du profil de l’enfant !

• Milieu (environnement) joue un rôle déterminant dans la thérapie !

• Privilégier la multimodalité

Principe 1: Médication

• Nombreux traitements :

• Plus souvent utilisé : psycho-stimulant

Calvin sous Rilatine

Principe 1: Médication

– Bons résultats quand bien prescrit!

– 15 à 30 % ne répondent pas ou ne supportent pas

– Agit sur le symptôme!

– Pas de bénéfice à long terme mais sympt âge

– Attention aux effets secondaires (troubles du sommeil, de l’appétit, tics, irritabilité, maux de tête, …Fitzpatrick et al., 1992).

Principe 2: Aménagement de l’environnement Maison :

• Activité sportive peut modifier positivement la plasticité cérébrale (e.g. processus neuroprotecteur, Dishman et al., 2006)

• Aller marcher dans un parc (Taylor & Kuo, 2009).

• Activités physiques (Verret, et al. 2012) (3 Jours/sem pdt 10 sem) pour TDA/H=>Amélioration sur les comportements rapportés par parents et enseignants (e.g. attention)

Principe 2: Aménagement de l’environnement

• Favoriser un bon sommeil (chambre dissociée de toute activité incompatible avec le sommeil, …).

• Responsabiliser par des tâches « motrices »: travail domestique: promener le chien etc.

• Définir un endroit où l’enfant peut « bouger » et un autre où il peut s’isoler pour se calmer (principe du « Time out »).

Principe 2: Aménagement de l’environnement • Environnement scolaire :

• Agir sur l’environnement de la classe (position dans la classe, éviter tout distracteur, …).

• Réduire les exercices en fonction des capacités attentionnelles

• Utilisation de matériel concret

• Favoriser une participation active de l’enfant (parler, aller au tableau,…)

• Renforcer + tout comportement adéquat

Principe 2: Aménagement de l’environnement

Principe 3: Thérapie comportementale • Méta-analyse (Fabiano et al., 2008) montre que

les thérapies comportementales sont efficaces dans le TDA/H

• A privilégier quand des comportements-problèmes (désobéissance, excitabilité, …) sont à l’avant plan! (// questionnaires)

• Effet positif des renforcements

• Primaires (bonbon, boisson)

• Sociaux (contacts corporels, félicitations)

• Signes d’encouragement (activité favorite, …)

• Attribution de points

• Retrait du renforcement (mise à l’écart,…)

Principe 3: Thérapie comportementale 1. Etablissement de la liste de comportements à améliorer

2. Attribution de points pour chacun des comportements visés

3. Utilisation de Boni!

Principe 3: Thérapie comportementale

• Relaxation comportementale : apprentissage d’éléments posturaux correspondant à l’état de relaxation : respiration, calme, absence de mouvement, position de la tête, …

Principe 4: Prise en charge cognitive • Objectif: Entraînement de la fonction

déficiente=> complexité hiérarchisée (voir les modèles attentionnels).

• Alerte

• Attention soutenue

• Inhibition

• Attention divisée

• Flexibilité

• Apprendre à l’enfant à planifier/faire preuve de stratégie.

Principe 4: Prise en charge cognitive

Vérifier si une amélioration a eu lieu = démarche incluant plusieurs étapes principales :

! Amélioration aussi sur le plan de la qualité de vie (voir étude de Noël et al., 2007; Tamm et al., 2010) .

ligne de base ligne de base traitement

comparaison pré/post

Principe 4: Prise en charge cognitive

Principe 4: Prise en charge cognitive • Tools of Mind

Principe 5. La Psycho-Education

• Connaissances et compréhension du TDA/H

• Acquisition de saines habitudes de vie

• Alimentation

• Sommeil

• Exercice physique etc.

Principe 5. La Psycho-Education

• Aider l’enfant à se calmer • Endroit confortable où il pourra se calmer

• Contact physique ferme

• Diminuer le seuil d’excitation • Diminuer TV/jeux vidéo

• Aider l’enfant à diminuer le bruit émis/parler moins fort • Prise de conscience et modulation de l’intensité de la

voix

Principe 5. La Psycho-Education

• Limiter/prévenir certains problèmes liés à l’inattention

•Prévenir la désorganisation

• Identifier les symptômes d’anxiété

•Gestion des relations sociales

•…

Principe 5. La Psycho-Education

Principe 5. La Psycho-Education

Ainsi …

• Bien connaitre le TDA/H

• Connaitre le profil de l’enfant

• Bien évaluer les déficits du jeune et ses ressources

• Intervenir de façon intensive et à long terme

• Se concerter entre milieux et entre intervenants

Chaque enfant est unique

En résumé

• TDA/H: prévalence importante avec déficits significatifs à différents niveaux

• Facteurs environnementaux contribuent à l’expression, la sévérité et le décours des symptômes

• Importance du bilan cognitif pour mieux comprendre le profil de ces enfants et déterminer les pistes de prises en charge.