dmt - rst-sante-travail.fr

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Directeur de la publicationStéphane Pimbert

Comité de rédaction

Rédactrice en chef : Geneviève Abadia

Rédactrice en chef adjointe : Anne Delépine

Secrétaire de rédaction : Anne Schaller

Rubrique fiches d’allergologie : Florence Pillière (responsable), Nadia Nikolova-Pavageau,

aidées de : Déborah Payan

Chargée d’études bibliographiques et de veille : Annie Bijaoui

Correctrice : Christine Heitz

Comité scientifique

Catherine Aubry, Direction scientifique

Isabelle Balty, département Expertise et conseil technique

Michel Falcy, département Études et assistance médicales

Maria Gonzalez, Service de pathologie professionnelle, hôpital civil de Strasbourg

Nathalie Guillemy, département Études, veille et assistance documentaires

Guy Hédelin, département Épidémiologie en entreprise

Colette Le Bâcle, département Études et assistance médicales

Élisabeth Mahé-Tissot, département Produits d’information

Jean-Pierre Meyer, département Homme au travail

Christophe Paris, Centre de consultations de pathologie professionnelle, hôpital Fournier, Nancy

Martine Plawner, département Formation

Jean-Louis Poyard, département Expertise et conseil technique

Alain Robert, département Polluants et santé

Ont participé à la fabrication du numéro :

Atelier Causse

Dépôt légal 3e trimestre 2010. N° 132293 ISSN 0339-6517

www.dmt-prevention.fr

Publication éditée par l’INRS, Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

30, rue Olivier-Noyer75680 Paris cedex 14(France)tél. : 01 40 44 30 00fax : 01 40 44 31 99www.inrs.fr

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Imprimerie CorletZone industrielleBP 8614110 Condé-sur-NoireauFrance

dmtS o m m a i r e

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Pratiques et déontologie

� Suivi post-professionnel après exposition à l’amiante. Rapport d’orientation de la Commissiond’audition, avril 2010 (audition publique)

La Haute Autorité de Santé (HAS) a publié le rapport d’orientation de la Commissiond’audition sur le suivi post-professionnel après exposition à l’amiante, reprenant égalementles recommandations. Le texte est reproduit ici dans son intégralité.

Études et enquêtes

� Questionnaire TMS de l’INRS : utilisation dans les entreprises de conditionnement du secteurde la parfumerie

Des outils existent pour évaluer le risque TMS, très présent dans les activités de condi-tionnement. Cette enquête a eu recours au questionnaire élaboré par l’INRS dans le cadred’une démarche plus globale initiée par quatre entreprises de la parfumerie-cosmétique.

Notes de congrès

� 31e Congrès national de médecine et santé au travail. Toulouse, 1-4 juin 2010La rédaction de la revue Documents pour le Médecin du Travail a choisi de ne rapporter que

la synthèse finale du 31e Congrès national de médecine et santé au travail. Une place parti-culière a été faite à la pluridisciplinarité.

� « Grossesse et travail ». Actes du symposium INRS – CRAM Midi-Pyrénées, 31e Congrès national de médecine et santé au travail, Toulouse, 2 juin 2010

Ce symposium a permis de faire le point sur plusieurs préoccupations des médecins dutravail face à la problématique grossesse et travail (risque cytomégalovirus et toxoplasmose,bruit, travail physique et risque chimique), de présenter l’expérience originale du Québecainsi que les principales recommandations issues de l’Avis d’experts récemment publié sur cethème par l’INRS.

Allergologie professionnelle

� Allergènes responsables de dermatites de contact allergiques en milieu de travail. Classementpar secteur d’activité professionnelle

Cette fiche, sans prétendre à l’exhaustivité, recense les principaux allergènes pouvant êtreresponsables de dermatites de contact allergiques rapportés dans la littérature, par secteurd’activité professionnelle.

RÉFÉRENCES

TM 14

TF 187

TD 169

TD 170

TA 86

- Lancement du second Plan Santé au Travail- La fusion AFSSA-AFSSET donne naissance à l’ANSES - Trois nouvelles publications d’Eurogip, pour mieux comprendre les risques professionnels en Europe- La recherche plus près du terrain :� Exposition professionnelle au béryllium et effets sur la santé respiratoire� Évaluation globale de l’exposition professionnelle à la N-méthylpyrrolidone (NMP)� Surveillance biologique de l’exposition au phtalate de di(2-éthylhexyle)(DEHP) liée au port de gants vinyle- Nouveautés Web et multimédias

- Rappel des textes parus du 1er mai au 30 juin 2010

Éditions INRSAu sommaire de Hygiène et Sécurité du Travail (HST), 3e trimestre 2010Autres éditions

L’agenda des congrès en santé et sécurité au travail

Stages et enseignement post-universitaire

Recommandations aux auteurs

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N° 123DOCUMENTS

POUR LE M É D E C I N

DUT R A V A I L

3e trimestre 2010

Congrès

Formations

Bibliographie

Juridique

Actualités

dmt

DMT assistance

� Questions/réponses : trois demandes d’assistance- La coupure avec la lame d’un microtome est-elle un accident exposant au sang (AES) et quelle est la

réalité du risque viral ?- Existe-t-il une statistique récente sur les dermatoses allergiques liées à l’utilisation d’antiseptiques (sa-

vons, solutions hydroalcooliques) en milieu hospitalier ? - Où trouver les facteurs de protection correspondant à un appareil de protection respiratoire donné ?

� Fièvre Q et milieu professionnel : Où en est-on ?Le signalement par l’Institut national de veille sanitaire d'une épidémie survenue dans un abattoir du

Maine-et-Loire, en février 2009, est l'occasion de faire un bref état des lieux sur la fièvre Q en France :épidémiologie, risque en milieu professionnel et mesures de prévention.

in formations

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Practices and ethics

� Follow-up after occupational exposure to asbestos. The hearings Committee's orientation re-port, April 2010 (public hearing)

The HAS (French National Authority for Health) published the hearings Committee'sorientation report on follow-up after occupational exposure to asbestos. The publicationalso summarises the recommendations. The unabridged text is reproduced here.

Studies and surveys

� The INRS's MSD questionnaire: used in perfumery and cosmetics packaging companiesTools exist to assess MSD risks, which are very present in packaging activities. This sur-

vey used the questionnaire developed by INRS as part of a wider approach started by fourperfumery and cosmetics companies.

Conference reports

� 31st National congress on occupational medicine and health at work. Toulouse, 1-4 June2010

The editors of Documents pour le Médecin du Travail chose only to report the final summaryof the 31st National congress on occupational medicine and health at work. Multidiscipli-narity was given particular emphasis.

� "Pregnancy and work". Proceedings of the INRS-CRAM Midi-Pyrenees symposium, 31st National congress on occupational medicine and health at work, Toulouse, 2 June 2010

For occupational physicians, this symposium was an opportunity to address severalconcerns relating to pregnancy and work (risk of cytomegalovirus and toxoplasmosis infec-tions, noise, physically demanding work and chemical hazards), to present Quebec's origi-nal risk prevention programme as well as the main recommendations based on the Expertopinion recently published on this theme by INRS.

Occupational allergology

� Allergens responsible for occupational allergic contact dermatitis. Grouped by occupationThis data sheet, without claiming to be exhaustive, summarises the main allergens po-

tentially responsible for allergic contact dermatitis, as reported in the literature, and classesthem by occupation.

dmtC o n t e n t s

REFERENCES

TM 14

TF 187

TD 169

TD 170

TA 86

DMT Assistance

� Questions and answers: three requests for assistance- Is a cut with a microtome blade considered a Blood Exposure Accident (BEA) and what is the real viral risk?- Are there recent statistics on cases of allergic dermatitis related to antiseptic use (soaps, hydro-alcoholic solutions) in a hospital setting? - Where can the safety factors relating to a given respiratory protective device be found?

� Q fever and occupational setting: Where are we now?Following the report by InVS (French Institute for Public Health Surveillance) of an epidemic

that started in an abattoir in the Maine-et-Loire region in February 2009, we give a brief report onQ fever in France: epidemiology, occupational risks and preventive measures.

dmtin formation

- Launch of the second Occupational Health Plan- Controlling chemical risks in the workplace:circular DGT 2010/03 of 13 April 2010- AFSSA-AFSSET merger gives rise to the ANSES - Three new publications from Eurogip, for a better understanding of occupational risks in Europe- Shopfloor research:� Occupational exposure to beryllium and its effects on respiratory health� Global evaluation of occupational exposure to N-methylpyrrolidone (NMP)� Biological monitoring for exposure to di(2-ethylhexyl) phtalate (DEHP) related to the use of vinyl gloves - Latest Web and multimedia developments

- Recap of texts published between May 1 and June 30 2010

Latest from INRSOther publications

OSH congress agenda

Post-university teaching

Guidelines for authors

No. 123 3rd quarter2010

DOCUMENTSPOUR LE

M É D E C I NDU

T R A V A I L

Legal Information

Latest news

Conferences

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Documentspour le Médecindu TravailN° 1233e trimestre 2010

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© HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ

p r a t i q u e s e t d é o n t o l o g i e

Suivi post-professionnel après exposition à l’amiante

Rapport d’orientation de la Commission d’audition, avril 2010

Audition publique

Préambule

Le suivi post-professionnel (SPP) des personnesayant été exposées à l’amiante durant leur vie profes-sionnelle a été mis en place en 1993, suite à la direc-tive européenne de 1989. Les objectifs initiaux du SPPvisaient essentiellement le dépistage des affectionscancéreuses liées à l’exposition à divers agents cancé-rogènes professionnels, dans le cadre d’une préventionsecondaire, et à leur reconnaissance en maladie pro-fessionnelle.

Le dispositif tel qu’il est décrit dans les textes n’a quepeu été appliqué sur l’ensemble du territoire national, ycompris pour l’amiante, et ce malgré les recommanda-tions issues de la conférence de consensus de 19991.Ceci semble dû essentiellement à la non-délivrance desattestations d’exposition réglementaires cosignées parl’employeur et le médecin du travail, et à la méconnais-sance de leurs droits par beaucoup de salariés.

Plusieurs rapports scientifiques ou parlementairesont souligné la carence de gestion du risque lié à l’utili-sation de l’amiante, mettant au jour de nombreux dys-

fonctionnements et retards. La reconnaissance de cettegestion défaillante a incité l’État à mettre en œuvre desprocédures spécifiques de réparation du préjudice à lafin des années 90 venant compléter le SPP : le disposi-tif d’allocation de cessation anticipée d’activité des tra-vailleurs de l’amiante (ACAATA) et un dispositifd’indemnisation intégrale (Fonds d’indemnisation desvictimes de l’amiante [Fiva]). Le SPP se situe donc dansun contexte particulier à la fois réglementaire, médicalet social qu’il importe de prendre en compte dans cetteaudition publique.

La commission d’audition a retenu les objectifs sui-vants pour le SPP « amiante » :

- informer les personnes concernées sur leurs expo-sitions professionnelles passées, les conséquences pos-sibles de celles-ci sur leur état de santé et le dispositifde surveillance qui leur est proposé ;

- leur proposer un suivi médical adapté leur permet-tant de connaître leur état de santé ;

- faciliter la reconnaissance des maladies profession-nelles et l'accès aux dispositifs de réparation existants ;

- contribuer à l'amélioration des connaissances épi-démiologiques sur les expositions à l'amiante et leursconséquences sanitaires.

La Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier trois documents sur le suivi post-professionnel après exposition à l’amiante : les recommandations, le rapport d’orientation de la commission d’audition reprenant

également les recommandations, le texte complet des différents experts auditionnés. Il a semblé pertinent à la rédaction deDocuments pour le Médecin du Travail de reproduire ici le deuxième document dans sa version intégrale.

En fin d'article sont présentés la méthode Audition publique (annexe 1) et la liste des participants, ainsi que la fiche descriptive de l’étude (annexe 2).

La rédaction remercie la Haute Autorité de Santé de l'avoir autorisée à reproduire ce texte. Les recommandations de la Commission d’audition et les textes des experts ayant participé à l’audition

publique sont téléchargeables sur :

www.has-sante.fr/portail/jcms/c_935546/suivi-post-professionnel-apres-exposition-a-l-amiante

1) Élaboration d’une stra-tégie médicale clinique desurveillance des personnesexposées à l’amiante.Conférence de consensus, 15 janvier 1999, Sociétéfrançaise de médecine dutravail, Société de pneu-mologie de langue fran-çaise, avec la participationde la Société d’imageriethoracique.

Documents pour le Médecin

du Travail N° 123

3e trimestre 2010

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plaques pleurales est plus faible (entre 4,1 et 13 % se-lon les études).

La prévalence des plaques pleurales repérées parl’examen TDM thoracique n’est pas connue précisé-ment dans la population générale. Les plaques pleu-rales apparaissent rarement moins de 15 ans après ledébut de l’exposition et le temps de latence est inver-sement proportionnel à l’importance de l’exposition.Le temps écoulé depuis le début de l’exposition àl’amiante et l’exposition cumulée sont deux variables si-gnificativement et indépendamment associées à la pré-valence des plaques pleurales. Il n’existe aucun seuildémontrable de durée ou d’intensité minimale d’expo-sition aux fibres d’amiante pour cette pathologie. Cesdonnées ont été confirmées récemment par la seuleétude française basée sur l’examen TDM thoracique(SPP-A régional/ARDCO). Enfin, les lésions se stabili-sent et ne semblent pas progresser 15 ans après leur apparition.

En dehors de l’amiante, les seules causes identifiéesde plaques pleurales sont l’exposition à d’autres fibresminérales (érionite et fibres céramiques réfractaires).

Pleurésies bénignesLes critères de diagnostic associent à une exposition

avérée à l’amiante l’absence d’autre cause. Elles peu-vent évoluer vers une régression complète ou vers unefibrose de la plèvre viscérale. Le temps de latencemoyen est de 30 ans mais des pleurésies de l’amianteont été décrites moins de 10 ans après le début de l’exposition.

Fibrose de la plèvre viscérale (épaississementspleuraux viscéraux)

Les épaississements pleuraux viscéraux ont un re-tentissement clinique plus important que les plaquespleurales. Ils s’accompagnent plus fréquemment dedouleurs thoraciques et d’altérations de la fonction res-piratoire (troubles ventilatoires restrictifs).

Les épaississements de la plèvre viscérale sont beau-coup moins fréquents que les plaques pleurales (entre4 et 10 fois moins fréquents selon les études). S’il sem-ble que la fibrose de la plèvre viscérale résulte de ni-veaux d’exposition élevés, il n’est pas possibled’identifier un seuil d’exposition en-dessous duquel lerisque serait nul. La prévalence varie en fonction del’exposition cumulée et du temps écoulé depuis le dé-but de l’exposition. Comme pour la pleurésie bénigne,dont elle est une séquelle, le temps de latence moyenest de 30 ans, mais la fibrose de la plèvre viscérale peutsurvenir avec une latence relativement courte (moinsde 10 ans) dans le cas de fortes expositions.

Les épaississements pleuraux viscéraux ne sont passpécifiques d’une pathologie de l’amiante, de multiplesautres causes d’inflammation pleurale pouvant donnerles mêmes lésions.

Pathologies pleuro-pulmonaires liées à l’amiante (définition, épidémiologie et évolution,

relations dose-effet)

L’exposition à l’amiante peut causer des maladiesdu poumon et de la plèvre bénignes (asbestose,plaques pleurales, fibroses de la plèvre viscérale, pleu-résies bénignes) ou cancéreuses (mésothéliome pleu-ral, cancer broncho-pulmonaire [CBP])2. Lesaffections bénignes sont beaucoup plus fréquentesque les cancers. Depuis la conférence de consensusde 1999, des données nouvelles ont été acquises enparticulier à partir de séries reposant sur l’utilisationde l’examen tomodensitométrique (TDM) thoraciquepour le diagnostic ou le dépistage des pathologies del’amiante.

PATHOLOGIES BÉNIGNES

Pathologies pleurales

Les maladies pleurales bénignes peuvent concer-ner les deux feuillets de la plèvre : le feuillet pariétalet le feuillet viscéral, qui peuvent tous deux être lesiège de fibrose. Les fibroses pleurales se divisentdonc en plaques pleurales et en épaississements pleu-raux viscéraux (parfois appelés de façon impropre carambiguë « épaississements pleuraux diffus »). Lesplaques pleurales concernent le feuillet pariétal de laplèvre alors que les épaississements pleuraux viscé-raux touchent également la plèvre viscérale. Les dif-férents types de lésions peuvent être observéssimultanément ou successivement chez le même in-dividu. Des pleurésies bénignes peuvent aussi êtreobservées.

Plaques pleuralesLes plaques pleurales sont les plus fréquentes des

pathologies liées à l’amiante. Elles sont en généralasymptomatiques et, lorsque les études sont significa-tives, sont associées à une altération très modérée de lafonction respiratoire.

L’examen TDM thoracique est plus sensible etplus spécifique que la radiographie pulmonaire stan-dard pour la détection des plaques pleurales. Dansles études reposant sur l’examen TDM thoracique, laprévalence de cette affection peut atteindre 50 %dans des populations fortement exposées. Dans despopulations faiblement exposées, la prévalence des

2) L’amiante a été classépar le Centre international

de recherche sur le cancer(CIRC) comme cancéri-

gène de catégorie 1 pour lemésothéliome péritonéal, le

cancer du larynx et del’ovaire. Seules les patholo-

gies pleuro-pulmonairessont prises en compte dans

ce travail. Les autrespathologies seront prises en

compte par la HAS dansun travail ultérieur.

Documents pour le Médecin du Travail N° 1233e trimestre 2010

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Asbestose

L’asbestose est la fibrose pulmonaire induite parl’inhalation d’amiante. Les signes radiologiques et leslésions histologiques ne sont pas spécifiques et sontcomparables à ceux d’autres pneumopathies intersti-tielles. Le diagnostic d’asbestose peut donc être posélorsque sont associées la confirmation en imagerie oupar l’histologie d’anomalies compatibles avec ce diag-nostic, la confirmation d’une exposition à l’amiante etl’absence de tout autre diagnostic. L’asbestose en-traîne un trouble ventilatoire restrictif (avec une dimi-nution de la capacité vitale) et altère la diffusion del’oxyde de carbone.

La prévalence de l’asbestose dans des populationsexposées étudiées par examen TDM thoracique est in-férieure à 10 % dans les séries récentes. Cette préva-lence est associée au temps écoulé depuis le début del’exposition. La latence entre le début de l’expositionet les premiers signes tomodensitométriques de la ma-ladie est de plus de 20 ans pour les niveaux d’exposi-tion actuels, mais peut être plus courte pour desexpositions intenses. Il existe également une relationdose-effet entre le niveau d’exposition cumulée àl’amiante et la fréquence et la sévérité de l’asbestose.Bien que les données disponibles ne permettent pasde confirmer l’existence d’un seuil en-deçà duquel au-cun effet ne serait observé, l’asbestose est rare pourdes niveaux inférieurs au seuil initialement proposé de25 f/ml.années y compris en ayant recours à l’examenTDM thoracique. L’atteinte radiologique peut conti-nuer à évoluer après la cessation de l’exposition, et laprogression dépend des niveaux d’exposition passés.

PATHOLOGIES MALIGNES

Mésothéliome pleural

L’amiante est la cause principale du mésothéliomepleural dont on enregistre actuellement environ 800 cas par an en France. En dehors de l’exposition àl’amiante, le seul facteur étiologique établi est l’exposi-tion à une autre fibre minérale, l’érionite. Le mésothé-liome est une tumeur très rare en l’absence d’expositionà l’amiante, avec une incidence estimée de 1 cas parmillion de personnes par an. La période de latenced’apparition des mésothéliomes liés à l’exposition àl’amiante est très longue, en moyenne de 40 ans, et estsupérieure à 15 ans dans la quasi-totalité des cas. Au-cun seuil d’exposition ne peut être mis en évidence, etdes mésothéliomes sont observés dans des populationsfaiblement exposées. Les relations dose-effet varientd’une étude à l’autre. Plusieurs modèles ont été propo-

sés pour estimer le risque de mésothéliome en fonctiondes caractéristiques de l’exposition. Ces modèles fontintervenir le temps écoulé depuis le début de l’exposi-tion, le niveau et la durée d’exposition (ou directementle niveau cumulé), et ils dépendent du type de fibre(chrysotile, crocidolite, amosite ou expositions mixtes).Les différents modèles conduisent à des estimationsd’excès de risque de mésothéliome différentes, et on nedispose pas d’éléments suffisants pour affirmer la supé-riorité d’un modèle sur l’autre.

Cancer broncho-pulmonaire

L’amiante est une cause établie de CBP. Les CBPdus à l’amiante ne présentent pas de spécificité cli-nique, radiologique ou histologique. Le principal fac-teur étiologique de ces cancers est le tabac.Cependant, l’exposition à l’amiante augmente le risquede CBP chez les fumeurs et chez les non-fumeurs. L’ef-fet conjoint de l’amiante et du tabac est proche d’un ef-fet multiplicatif. Le risque de CBP associé à l’amiantedépend du temps écoulé depuis le début de l’expositionet du niveau cumulé d’exposition. On considère en gé-néral qu’en dessous d’une latence de 10 ans aucun ex-cès de risque ne peut être observé. Comme pour lemésothéliome, les résultats des différentes études ana-lysant les relations dose-effet présentent une grandehétérogénéité. Ici, aussi, plusieurs modèles ont été pro-posés pour estimer l’excès de risque (linéaire sans seuilen fonction du niveau cumulé d’exposition et identiquepour tous les types de fibres, infralinéaire sans seuil enfonction du niveau cumulé d’exposition et dépendantdu type de fibres).

Le risque de CBP et de mésothéliome pleural ainsique les relations dose-effet dépendent aussi des carac-téristiques minéralogiques et dimensionnelles des fi-bres d’amiante. Les informations sur le type et ladimension des fibres auxquelles un travailleur donné aété exposé sont quasiment impossibles à reconstituerrétrospectivement. Néanmoins, toutes les variétésd’amiante sont susceptibles d’induire ces pathologies.

RELATION ENTRE PATHOLOGIES BÉNIGNES ET CANCERS THORACIQUES

L’asbestose, à exposition cumulée identique àl’amiante, majore le risque de CBP. Cela concerne enparticulier les formes rapidement évolutives d’asbes-tose. L’exposition à l’amiante augmente également lerisque de CBP en l’absence d’asbestose.

Les plaques pleurales sont associées à un risque ac-cru de CBP et de mésothéliome, comparativement aurisque de la population générale. Cependant, à exposi-


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

274

tuation précaire), d’autre part, une procédure jugéecomplexe conduisant le salarié à formuler des de-mandes réitérées pour chaque examen de suivi.

Plusieurs dispositifs expérimentaux ont été mis enplace en France au cours de la dernière décennie dansplusieurs départements ou régions (Espaces puis Spi-rale, Espri, SPP-A régional/ARDCO), qui avaient pourbut un repérage des personnes ayant été exposées aucours de leur vie professionnelle. Ils ont concerné plu-sieurs dizaines de milliers de personnes.

Au-delà de leurs différences, ils ont fait la démons-tration pratique que :

� l’identification des populations à risque, le repé-rage d’un nombre significatif de pathologies dues àl’amiante et leur déclaration en maladie professionnellesont possibles ;

� l’organisation du suivi au niveau d’un départementou d’une région, avec un travail en réseau réunissant lesdifférents acteurs, est pertinente ;

� les organismes de protection sociale, en jouant unrôle moteur d’information et de sollicitation des per-sonnes concernées, contribuent de manière détermi-nante au bon fonctionnement du dispositif ;

� la définition d’un protocole précis de suivi est réa-lisable.

Ces dispositifs se distinguent notamment par :� des structures d’appui très différentes : centres

d’examens de santé (CES) de l’Assurance maladie,centres de consultations de pathologie professionnelle(CCPP), service médical de l’Assurance maladie,caisse régionale d’Assurance maladie (CRAM), et laparticipation ou non des associations de défense desvictimes de l’amiante ;

� des modalités de sollicitation des personnes diffé-rentes (médias généraux, courriers personnalisés cibléssur l’âge seul, ou sur l’âge et les secteurs d’activité ou em-plois antérieurement occupés), avec ou sans relance ;

� des définitions des classes d’exposition partielle-ment différentes, et en particulier avec ou sans prise encompte de la durée d’exposition pour la décision deproposer ou non le SPP aux personnes considérées àexposition non nulle.

Ces dispositifs ont en particulier démontré que lerepérage rétrospectif des expositions à l’amiante à par-tir d’une démarche en 2 étapes (questionnaire profes-sionnel initial de repérage, suivi d’une expertise par unepersonne spécifiquement formée) était faisable, avecglobalement une bonne reproductibilité entre les diffé-rentes méthodes proposées. Il apparaît également quela fréquence d’exposition à l’amiante est largement plusélevée (10 à 25 fois) chez les hommes que chez lesfemmes, ceci étant lié aux métiers occupés.

L’utilisation d’une matrice emploi-expositioncomme seul outil de référence pour identifier les sujets

tion cumulée identique à l’amiante, il n’est pas à ce jourdémontré que la présence de plaques pleurales majorele risque de cancer thoracique. Cette hypothèse resteouverte, car les données publiées jusqu’à présent s’ap-puient exclusivement sur des données radiographiques,dont on connaît les limites pour l’estimation de la pré-sence de plaques pleurales.

Outils de repérage des expositions professionnelles

et dispositif de suivi post-professionnel

CONSTAT DU DISPOSITIF DE SUIVI POST-PROFESSIONNEL DEPUIS SA MISE EN PLACE

ET PERSPECTIVES D’ÉVOLUTION

Un dispositif de SPP après exposition à l’amianteexiste en France pour les salariés depuis 1993, et a étéétendu en 2009 aux agents de l’État. Le contexte ré-glementaire européen prévoit un SPP.

Le SPP est pris en charge par la caisse primaire d’as-surance maladie (régime général de la Sécurité sociale)ou l’organisme spécial de Sécurité sociale. Un élémentclé de l’ouverture du dispositif est, actuellement, la pro-duction, par le demandeur d’un suivi, d’une attestationd’exposition remplie par l’employeur et le médecin dutravail.

Le constat fait, notamment à partir des statistiquesde demandes de prise en charge auprès du régime gé-néral de la Sécurité sociale, est celui d’un dysfonction-nement du dispositif. Ce dysfonctionnement est apriori multifactoriel, avec un nombre très faible de de-mandes au regard des estimations du nombre de sujetsantérieurement exposés (moins de 5 000 demandes en2006, soit moins de 10 % des demandeurs potentiels desexe masculin chaque année, d’après les donnéesconcernant les sujets relevant du régime général de laSécurité sociale). Les principaux éléments explicatifsavancés sont, d’une part, une non-application de la ré-glementation, avec un très faible nombre d’attestationsd’exposition délivrées (du fait en particulier des diffi-cultés de repérage des expositions anciennes, souventincertaines ou d’une réticence de la part de certainsemployeurs) et une absence de traçabilité effective desexpositions antérieures dans l’organisation actuelle dudispositif de surveillance médicale du travail (difficultémajorée en particulier pour les très petites entreprises[TPE] et entreprises sous-traitantes ou les salariés en si-


275

a priori possiblement exposés n’apparaît pas suffisante.L’existence de plusieurs étapes successives avant l’ac-cord de l’organisme de protection sociale et la réalisa-tion du bilan médical s’accompagne toutefois d’uneperte progressive d’un pourcentage élevé de sujetséventuellement intéressés.

Compte tenu de ces éléments, plusieurs principespeuvent guider le repérage des populations antérieure-ment exposées :

� le consensus exprimé sur le droit des personnes(inactifs, chômeurs, retraités) à l’information sur leursexpositions antérieures, et le devoir des institutions etemployeurs de leur transmettre cette information ;

� la nécessité de prise en compte des failles du dis-positif actuel, qui laisse de nombreux sujets dans l’igno-rance de leurs expositions antérieures, ou s’avèrecomplexe pour de nombreux sujets en ce qui concernel’obtention d’une évaluation de leur exposition ou l’ac-cord pour la prise en charge d’un bilan médical ;

� la nécessité d’assurer une cohérence entre le suivipost-exposition (SPE) qui concerne les sujets salariésencore en milieu de travail et est assuré par les méde-cins du travail, et le SPP assuré par d’autres acteurs desanté (médecins généralistes, pneumologues, centresd’examens de santé, centres de consultations de patho-logie professionnelle).

Outre une application plus stricte du droit du travail(fiche d’exposition, attestation d’exposition, documentunique, fiche d’entreprise) et du droit de la Sécurité so-ciale (déclaration des procédés susceptibles de provo-quer des maladies professionnelles), les différentsconstats effectués montrent, dans la perspective duSPP, la nécessité d'organiser deux approches complé-mentaires pour le repérage des expositions :

� la mise en place d’une réelle traçabilité des expo-sitions professionnelles des personnes en activité quipourrait être inscrite dans la réforme de la santé autravail ;

� la mise en place d'un dispositif spécifique basé surune information de tous les nouveaux retraités par lesorganismes de protection sociale, dès lors que la pre-mière approche n’est pas effectuée, ce qui est le cas ac-tuellement.

Il apparaît également nécessaire d’organiser demanière globale et stable le dispositif de SPP, afin derépondre aux objectifs décrits ci-dessus. Sur le planorganisationnel, une structuration régionale organiséeautour du service médical régional de l’Assurance ma-ladie et du service de prévention des CRAM pour leSPP proprement dit apparaît nécessaire en termes decoordination, mais aussi en termes de repérage desexpositions, de suivi individuel (prise en charge, répa-ration) et de centralisation des données. Celle-ci de-vrait pouvoir s’articuler avec les nouveaux schémas

institutionnels : ARS, CARSAT. Une coordination na-tionale dont un des objectifs sera la production de ré-férentiels nationaux (notamment sur l’évaluationhomogène des expositions, les informations sur le dis-positif, l’examen TDM thoracique et la grille standar-disée de lecture de l’examen TDM thoracique) estégalement à prévoir.

Un dispositif d’accompagnement aux différentesétapes du processus de SPP semble également im-portant.

Enfin, la formation des professionnels de santé pou-vant être impliqués dans le dispositif est essentielle.

OUTILS DE DÉPISTAGE

Éléments cliniques

L’interrogatoire des sujets vus en dépistage com-porte, après le curriculum laboris et la recherche et laquantification d’un tabagisme, l’analyse des signesfonctionnels pouvant évoquer une pathologie liée àl’amiante. Cependant, ces pathologies peuvent être ini-tialement asymptomatiques.

La dyspnée d’effort est un symptôme qui peut êtrefréquent, mais n’est pas spécifique des lésions pleuralesou pulmonaires dues à l’amiante. Elle est influencée deplus par le tabagisme. Elle doit être quantifiée selondes échelles validées.

Comme la dyspnée, la toux et l’expectoration sontdes symptômes fréquemment rapportés, mais sontsouvent influencées par le tabagisme.

Les épanchements pleuraux, bénins et malins,sont une cause classique de douleurs thoraciques.La responsabilité des épaississements pleuraux dif-fus apparaît certaine dans l’apparition de douleurs,mais reste plus discutable pour les plaques pleurales.Les râles crépitants fins perçus aux bases pulmo-naires peuvent traduire une asbestose débutante. Ilssont corrélés à la durée et à l’intensité de l’expositionet peuvent survenir avant que les anomalies soientvisibles à la radiographie. Cependant, la sensibilitéde ce symptôme dans le dépistage de l’asbestose estfaible.

L’hippocratisme digital est un signe inconstantmais parfois présent chez les patients porteurs d’unCBP ou d’une asbestose. Dans ce dernier cas, il ap-paraît être le signe d’une atteinte respiratoire plus sé-vère et est donc tardif.

Les autres signes d’appel cliniques potentiels d’unCBP ou d’un mésothéliome pleural sont égalementpeu spécifiques (altération de l’état général, métas-tases extra-thoraciques, etc.) et apparaissent sou-vent à un stade avancé de la maladie.


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des anomalies liées à l’exposition à l’amiante chez dessujets asymptomatiques.

Radiographie thoraciqueLa radiographie de face est aujourd’hui réalisée le

plus souvent en technique numérique, ce qui améliorela constance de sa qualité technique mais ne changepas ses performances. L’exposition au rayonnement Xest faible, de moins de 1/10e de l’irradiation naturelleannuelle. Elle est beaucoup moins sensible que l’exa-men TDM thoracique pour la détection des plaques etdes lésions de fibrose pleurale viscérale, de l’asbestoseet du CBP. Elle peut donc être faussement rassuranteou à l’inverse générer de nombreux faux positifs deplaque(s) pleurale(s). Aucune donnée ne permet d’af-firmer son efficacité dans la détection précoce du mé-sothéliome et du CBP chez un sujet asymptomatique.

Examen tomodensitométrique thoraciqueLa tomodensitométrie volumique multicoupe de

l’ensemble du thorax en apnée inspiratoire avec uneépaisseur de coupe nominale de l’ordre du millimètreest aujourd’hui la méthode standardisée d’explorationde la plèvre et du poumon. Un de ses inconvénients estle niveau d’exposition aux rayons X, très supérieur à ce-lui généré par la radiographie thoracique.

Des recommandations techniques de réalisationorientées vers les pathologies à détecter et visant à li-miter la dose de rayons X délivrée et une standardisa-tion de la lecture doivent être proposées. Lesdiagnostics de plaque(s) pleurale(s), de fibrose pleuraleviscérale et d’asbestose doivent reposer sur des critèresmorphologiques et topographiques précis qui font l’ob-jet d’une description sur le compte rendu permettantune conclusion non ambiguë.

L’examen TDM thoracique présente une sensibilitéélevée dans la détection des anomalies pleurales et pul-monaires liées à l’exposition à l’amiante. Sa spécificitéest élevée pour le diagnostic de plaque(s) pleurale(s),moindre pour le diagnostic de fibrose pleurale viscéraleet insuffisante pour différencier à elle seule l’asbestosed’autres causes de fibrose parenchymateuse. La repro-ductibilité interobservateurs du diagnostic de plaque(s)pleurale(s) est acceptable mais modérée entre des lec-teurs non spécialisés et des spécialistes, et bonne lorsde l’utilisation d’une grille standardisée de lecture pardes lecteurs spécialisés. La reproductibilité du diagnos-tic d’asbestose est moins satisfaisante. De plus, pources affections, des anomalies plus discrètes entraînentd’importantes discordances diagnostiques.

Il n’existe aucun argument en faveur de la nécessitéde surveillance des plaques pleurales par l’examenTDM thoracique.

L’examen TDM thoracique est beaucoup plus sensible que la radiographie thoracique pour le dépis-tage du CBP mais au prix de la détection d’un nombre

Explorations fonctionnelles respiratoires

Classiquement, le tableau fonctionnel respiratoirede l’asbestose évoluée est celui de la pneumopathie in-terstitielle diffuse : réduction de la capacité vitale (CV)et de la compliance pulmonaire, débits aériens préser-vés, réduction de la capacité de diffusion (DLCO), hy-perventilation, augmentation de l’espace mort(VD/VT) et désaturation à l’exercice.

La part des lésions pleurales dans les anomaliesfonctionnelles reste un sujet controversé. Sauf excep-tion, les plaques pleurales isolées ne produisent en gé-néral pas de restriction de la capacité respiratoiremesurable à l’échelon individuel.

La fibrose de la plèvre viscérale peut en revanche in-duire un trouble ventilatoire restrictif avec des consé-quences cliniques plus ou moins sévères, mais avec unecapacité de diffusion préservée si la restriction est dueuniquement aux lésions de la plèvre.

La responsabilité de l’inhalation d’amiante dans l’ap-parition d’un trouble ventilatoire obstructif (TVO)reste un sujet controversé.

L’intérêt des explorations fonctionnelles respira-toires (EFR) comme outil de dépistage est non dé-montré, en raison de la réduction des niveauxd’exposition, en accord avec les conclusions de l’expé-rimentation de SPP amiante régional/ARDCO. LesEFR trouvent en revanche leur place en présence d’unsymptôme ou d’une maladie liée à l’amiante dépistée,pour en évaluer le retentissement. La question de laréalisation d’un bilan fonctionnel respiratoire de réfé-rence chez les sujets exposés reste posée. Elle peut ap-paraître utile dans la perspective de comparaison avecdes bilans réalisés ultérieurement, lors de l’évaluationdu retentissement d’une pathologie déclarée, ou êtrejustifiée par d’autres considérations (existence d’autresfacteurs de risque respiratoires professionnels : parexemple exposition à d’autres aérocontaminants, pro-fessionnels ou non, tabac essentiellement).

Imagerie

Les différents outils d’imagerie à discuter lors duSPP et capables de détecter les pathologies thoraciquesliées à l’amiante des sujets exposés sont la radiographiethoracique, l’examen TDM thoracique, l’ultrasonogra-phie (échographie), l’imagerie par résonance magné-tique (IRM) et la tomographie à émission de positons(TEP). L’objectif est la détection des pathologies bé-nignes pleurales (plaques pleurales et atteintes de laplèvre viscérale), parenchymateuses (asbestose) et tho-raciques malignes (CBP et mésothéliome pleural).

Les données scientifiques sont aujourd’hui insuffi-santes pour que l’échographie, l’IRM et la TEP puis-sent se voir attribuer un rôle dans le diagnostic précoce


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important de nodules qui se révéleront ultérieurementbénins (faux positifs).

Les inconvénients de l’examen TDM thoraciquesont les risques collatéraux liés à la découverte et à laprise en charge diagnostique de nodules pulmonairesdont la majorité s’avèrent bénins, l’impact psycholo-gique de la découverte d’affections asymptomatiques,et le risque cancérigène lié à l’exposition aux rayons X.Ce dernier est très faible compte tenu de l’âge des su-jets explorés, mais doit être pris en compte dans la ré-pétition éventuelle des examens. Le taux de détectiond’au moins un nodule pulmonaire a été calculé dans lespopulations de fumeurs ou ex-fumeurs et peut attein-dre jusqu’à 60 % des sujets lorsque l’examen TDM tho-racique est en coupes millimétriques. Quelle que soit lataille d’un nodule, le taux de malignité n’est pas nul. Cetaux varie de moins de 1 % pour les nodules de taille in-férieure à 4 mm à plus de 30 % pour les nodules de plusde 10 mm selon la littérature.

Toutes les études actuellement en cours, et les seulesrecommandations qui sont publiées, proposent un suiviminimal avec un nouvel examen TDM thoracique auplus tard effectué à 1 an pour les nodules découvertsfortuitement chez un sujet à risque et ce quelle que soitsa taille. Le rythme de surveillance est plus rapprochépour les lésions supérieures à 4 mm. Les critères péjo-ratifs justifiant une prise en charge active, c'est-à-direincluant, selon les lésions et les disponibilités et com-pétences locales, imagerie TEP, biopsie et/ou résectionsont les suivants : nodules supérieurs ou égaux à 10 mm, augmentation de volume sur deux examensTDM thoraciques consécutifs de surveillance, et les cri-tères morphologiques que sont le caractère semi-solidedu nodule (appelé aussi nodule mixte), et l’apparitionou l’augmentation de volume de la zone centrale solidedans un nodule mixte ou non solide (appelé aussi no-dule en verre dépoli). Les complications des procé-dures invasives qui sont mises en œuvre en cas dedécouverte d’un nodule considéré comme inquiétantne sont pas négligeables. Le taux de pneumothorax lorsdes biopsies pulmonaires est de l’ordre de 15 à 30 %, laplupart d’entre eux ne nécessitant cependant aucuntraitement complémentaire ; les saignements d’originebronchique sont de l’ordre de 5 à 10 % ; et la mortalitéest exceptionnelle mais pas nulle. Enfin, l’existenced’un impact psychologique négatif doit être prise encompte même si elle n’est pas un élément déterminantde la réalisation ou non d’un examen TDM thoracique.

L’utilité du dépistage du CBP par TDM thoraciquen’est pas démontrée en l’absence actuelle de résultatsdes études randomisées en cours portant sur le dépis-tage du cancer chez les fumeurs et ex-fumeurs.

En l’absence de bénéfice médical démontré, la pertinence de la prescription d’un examen TDM tho-racique dans le cadre du SPP repose sur le droit du su-jet à connaître son état de santé et un bénéfice social

possible. Elle doit être mise en balance avec lesrisques découlant de la prise en charge des nodulespulmonaires isolés mis en évidence par l’examenTDM thoracique.

Marqueurs biologiques

Les données concernant les marqueurs sériques enpopulation générale montrent que leur sensibilité in-suffisante pour une spécificité satisfaisante (> 95 %) nepeut pas les faire recommander pour le dépistage duCBP. Les outils moléculaires modernes de diagnosticprécoce de CBP restent à évaluer, reposant sur quatretechnologies prometteuses : l’étude du méthylomedans le plasma ou l’expectoration, des profils protéo-miques dans le plasma, des micro-ARN dans le plasma,et des condensats exhalés (protéomiques ou méthy-lome). Les coûts de ces tests restent importants, et iln’y a pas à ce jour de données prospectives sur des co-hortes de taille suffisante pour déterminer leurs perfor-mances et donc leur intérêt potentiel dans le suivi despopulations exposées à l’amiante.

Pour le mésothéliome pleural malin, les dosages desmarqueurs sanguins s’avèrent décevants en termes desensibilité ou de spécificités, qu’il s’agisse des peptidessolubles dérivés de la mésothéline (SMRP), de l’ostéo-pontine, du megacaryocyte potentiation factor (MPF), duCA-125 ou de l’association de plusieurs de ces mar-queurs. Le mésothéliome pleural ne remplit pas les cri-tères de l’OMS pour la réalisation d’un dépistage enraison notamment de son incidence et de sa prévalencebasses même chez des sujets exposés professionnelle-ment à l’amiante, de l’absence de traitement curatif etd’outils suffisamment fiables pour ce dépistage.

Bénéfices médicaux et non médicaux du dépistage

En l'état actuel de nos connaissances, il n’y a pas debénéfice démontré sur la mortalité spécifique par CBPou par mésothéliome d’un dépistage de masse selon lescritères OMS par l’examen TDM thoracique. Si lesconclusions des essais randomisés en cours dans despopulations de sujets fumeurs ou ex-fumeurs, et dontles résultats devraient être publiés prochainement,étaient favorables à une telle démarche, il faudrait alorsreconsidérer ce dépistage chez les sujets ayant été ex-posés à l’amiante. La principale question dans cette hy-pothèse serait en effet de définir les critèresd’exposition permettant de déterminer les populationssusceptibles de bénéficier d’un dépistage, étant acquis


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que le facteur de risque lui-même n’interfère pas avecl’efficacité du dépistage proprement dit.

Les atteintes bénignes en tant que telles ne justifientpas non plus aujourd’hui un dépistage de masse au sensdes critères de l’OMS. En effet, sur un plan strictementmédical, les inconvénients liés à une démarche de dé-pistage de masse par l’examen TDM thoracique no-tamment (irradiation, impact psychologique,morbi-mortalité liée aux explorations des incidenta-lomes) sont à mettre en balance avec les avantages mé-dicaux, inexistants pour les plaques pleurales, nondémontrés pour les cancers, mais possiblement favora-bles pour l’asbestose, dans l’état actuel des connais-sances.

Concernant l’impact psychologique, le principal ef-fet négatif est celui lié à l’exposition à l’amiante elle-même. L’expérience clinique et certaines étudesrécentes sont en faveur de l’existence d’un impact né-gatif au décours du bilan médical. Les résultats d’autresétudes sont toutefois discordants et ce point mériteraitd’être approfondi. De plus, le suivi médical peut aussiengendrer des effets psychologiques positifs liés à laprise en charge elle-même (résultat de l’examen TDMnégatif, « coping »). La délivrance d’une informationappropriée et un accompagnement devraient en toutétat de cause permettre de limiter l'impact psycholo-gique négatif.

Si un dépistage du CBP par l’examen TDM thora-cique devait être envisagé dans les populations expo-sées à l’amiante, la place des pathologies bénignes (enparticulier plaques pleurales et asbestose) dans la défi-nition des groupes à risque de survenue de cette pa-thologie devrait alors être reconsidérée.

Il y a peu de données scientifiques qui permettentd'évaluer la pertinence ou la justification en termes mé-dico-économiques d'un SPP « amiante ».

Sur le plan social, le SPP « amiante » comporte plu-sieurs avantages individuels et collectifs : sur le plan in-dividuel, ce suivi permet aux personnes concernées debénéficier d’une information sur leur exposition profes-sionnelle passée à l’amiante et sur leurs droits à bénéfi-cier d’un SPP, d’une connaissance de leur état de santé,d’une reconnaissance sociale et de l’obtention d’une ré-paration des préjudices occasionnés par l’exposition àl’amiante et la maladie (prise en charge au titre du ré-gime des maladies professionnelles, indemnisation parle Fiva, droit à cessation anticipée d'activité pour cer-tains salariés).

Il existe également des avantages collectifs liés auSPP « amiante » dont l’augmentation de la visibilité so-ciale des conséquences de l’exposition professionnelle àl’amiante, l’amélioration des connaissances épidémio-logiques, et enfin une meilleure prise en charge des pa-thologies de l’amiante par le régime social concerné.

Toutefois, l’amélioration de la prise en charge socialedes pathologies malignes (CBP, mésothéliome) au titre

des maladies professionnelles peut également passerpar d’autres voies que le SPP et en particulier desconsultations « cancer professionnel ».

Recommandations

RECOMMANDATIONS GÉNÉRALES

R1. Les personnes ayant été exposées profession-nellement à l’amiante doivent pouvoir bénéficier d’unSPP quel que soit leur régime de protection sociale (sa-lariés, travailleurs indépendants, fonction publique,etc.).

R2. Les personnes ayant été exposées profession-nellement à l’amiante doivent être informées de ma-nière adaptée et pertinente sur les caractéristiques decette exposition (niveau), les risques pour la santé as-sociés, l’effet d’éventuelles expositions conjointes (ta-bac en particulier) et les dispositifs de prise en chargedont elles peuvent bénéficier.

R3. Pour les salariés, cette information doit êtrefaite préalablement à la cessation d’activité au sein desservices de santé au travail. À cette fin, il est recom-mandé d’instituer une visite médicale du travail de finde carrière à l'issue de laquelle le médecin du travail re-mettra un relevé d’exposition de fin de carrière (expo-sition à l’amiante et aux autres cancérogènes).

Cet entretien sera aussi l’occasion de dispenser l’en-semble des informations relatives au SPP.

Le relevé d’exposition, réalisé par le médecin du tra-vail ou une personne formée à l’hygiène du travail, peutconcerner différents agents cancérogènes autres quel’amiante. Il apparaît souhaitable que l’outil utilisé pource relevé rétrospectif soit proche de celui utilisé par lesorganismes intervenant dans le SPP (cf. infra), tout enle complétant éventuellement par des questions spéci-fiques à certains secteurs d’activité le cas échéant (ex. :cas du BTP).

La visite médicale de fin de carrière permet de fairele lien entre le suivi médical en période d’activité et leSPP. L’objectif est de permettre au médecin du travailde communiquer au salarié le relevé des expositions es-timées sur l’ensemble de son cursus professionnel, dediscuter avec lui de la pratique éventuelle d’examenscomplémentaires spécifiques, ainsi que des avan-tages/bénéfices du SPP et de ses modalités. Au termede l’entretien, le médecin du travail délivre un docu-ment qui pourra être utilisé par le salarié auprès de sonorganisme de protection sociale, à défaut ou en com-plément de l’attestation d’exposition.


279

R4. Concernant les expositions à l’amiante, une co-pie du document de relevé d’exposition de fin de car-rière, remis par le médecin du travail au salarié devraêtre transmise pour archivage à une structure centrali-sée au niveau régional (ex : CRAM). Ce relevé d’expo-sition doit faire figurer de manière claire la conclusionconcernant l’existence d’une exposition à l’amiante. Cerelevé a vocation à être utilisé par l’organisme de pro-tection sociale pour la décision ou non de propositionde SPP au moment de la cessation d’activité.

MISE EN PLACE D'UN SUIVI POST-PROFESSIONNEL « AMIANTE »

R5. Il est recommandé de mettre en place un dis-positif de SPP spécifique pour les personnes ayant étéexposées à l'amiante.

R6. Il est recommandé que ce dispositif soit coor-donné à l’échelon régional par les organismes de pro-tection sociale, en collaboration avec les différentsacteurs (notamment CCPP, CES, associations de dé-fense des victimes de l’amiante, représentants des dif-férentes spécialités médicales concernées). Unecoordination nationale est également nécessaire avecles représentations nationales de ces acteurs et plu-sieurs structures nationales (Réseau national de vigi-lance et de prévention des pathologies professionnelles[RNV3P], Institut de veille sanitaire [InVS], Associa-tion nationale de défense des victimes de l’amiante[Andeva], sociétés savantes, etc.), notamment pourl’établissement de référentiels nationaux. Les informa-tions collectées dans le dispositif de SPP devront fairel’objet d’un traitement centralisé aux échelons régionalet national.

R7. Les organismes de protection sociale délivrentune prise en charge pour le SPP selon une codificationfinancière spécifique, permettant l’établissement destatistiques régulières, régionales et nationales, et la va-lorisation de l’activité.

R8. En l’absence actuelle d’un dispositif efficace derepérage des expositions préalablement à la cessationd’activité, il est recommandé d’informer tous les nou-veaux retraités sur les risques liés à l’exposition profes-sionnelle à l’amiante et sur les dispositifs de prise encharge, et de leur envoyer un questionnaire de repéragedes expositions professionnelles. L'envoi de l'informa-tion et des questionnaires devra être fait soit à partird’une structure centralisée, en collaboration avec cedispositif régional, soit de manière coordonnée par ledispositif régional et les organismes de protection

sociale eux-mêmes. Les questionnaires sont traités parune procédure uniformisée au niveau national pour sé-lectionner les sujets susceptibles d'avoir été exposés.Un rendez-vous est ensuite proposé aux sujets suscep-tibles d'avoir été exposés pour évaluer cette exposition.

R9. Cette évaluation devra être réalisée au coursd’une consultation spécialisée, par des acteurs au ni-veau départemental ou régional spécifiquement for-més, afin de déterminer la valeur des paramètres clésde l’exposition : durée, date de début d’exposition (quiconditionne la latence), groupes d’exposition.

R10. L'évaluation de l'exposition est transmise àl'intéressé et à l’organisme de protection socialeconcerné. L’organisme de protection sociale validecette évaluation sur la base de critères établis nationa-lement, et prend contact avec l'intéressé pour lui pro-poser le suivi recommandé. Une information estégalement envoyée au médecin traitant du sujet.

R11. Il est proposé que les évaluations réalisées aucours de l’entretien soient faites dans le cadre du dis-positif régional mentionné ci-dessus, associant les or-ganismes de protection sociale et divers acteursrégionaux (notamment CCPP, CES, associations dedéfense des victimes de l’amiante).

CONTENU DU SUIVI POST-PROFESSIONNEL « AMIANTE »

R12. Il est recommandé de donner à chaque per-sonne concernée une information complète lui per-mettant de choisir librement en toute connaissance decause de réaliser ou non les examens qui lui sont pro-posés. Le sujet devra être informé sur les risques liés àson exposition à l'amiante, les pathologies qu'il est sus-ceptible de développer, les examens qui sont proposéset spécifiquement l’examen TDM thoracique et laprise en charge des nodules pulmonaires isolés (cf. in-fra), et les bénéfices médicaux et sociaux qu'il peut enattendre.

R13. En cas de tabagisme actif, il est recommandéde proposer à chaque personne un sevrage tabagique.

R14. L'examen de référence recommandé pour lediagnostic des pathologies pleuro-pulmonaires nonmalignes associées à une exposition à l’amiante estl’examen TDM thoracique.

R15. En l’état actuel des connaissances, il n'y a pasde bénéfice médical démontré à effectuer un dépistagepar l’examen TDM thoracique des pathologies ma-


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saires lui sont fournies concernant les anomalies dé-couvertes et leurs éventuelles conséquences. Si néces-saire un suivi psychologique est proposé.

R23. Un accompagnement des sujets bénéficiantde ce SPP est recommandé. Il doit en particulier viserà s’assurer que le sujet dispose des informations né-cessaires aux éventuelles démarches médico-légales.

R24. Compte tenu des éléments ci-dessus, la réa-lisation à titre individuel du bilan SPP devra être su-pervisée ou effectuée par une structure spécialisée detype CCPP travaillant en lien avec les médecins trai-tants, spécialistes pneumologues et radiologues. Il ap-partient donc aux structures intervenant dans le SPPd’en informer les sujets, conformément aux recom-mandations ci-dessus.

R25. Il est recommandé une réévaluation des re-commandations précédentes dans un délai maximal de5 ans, pour tenir compte de l'évolution des connais-sances et de l'expérience acquise par leur mise en œu-vre. En particulier, ces éléments devront êtrereconsidérés plus tôt pour le CBP s’il est démontré l’ef-ficacité d’un dépistage de cette affection par les essaisinternationaux en cours.

RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES SUR LA RÉALISATION DE L’EXAMEN

TOMODENSITOMÉTRIQUE THORACIQUE

R26. Des recommandations techniques de réalisa-tion orientées vers les pathologies à détecter et visant àlimiter la dose de rayons X délivrée et une standardisa-tion de la lecture doivent être proposées pour les exa-mens réalisés dans le cadre du SPP « amiante ».

R27. Les diagnostics de plaque(s) pleurale(s), defibrose pleurale viscérale et d’asbestose doivent repo-ser sur des critères morphologiques et topogra-phiques précis qui font l’objet d’une description surle compte rendu permettant une conclusion non am-biguë.

R28. Une double lecture effectuée par des radio-logues ayant satisfait aux exigences d’une formationappropriée est recommandée, et une 3e lecture devraêtre faite par un expert en cas de discordance.

R29. Une information et une formation sont dis-pensées à l’ensemble des acteurs intervenant dans cechamp, et en particulier les médecins traitants, radio-logues et pneumologues. Les informations dispenséesvisent à faire connaître ces recommandations, les

lignes (CBP et mésothéliome) et non malignes(plaques pleurales, asbestose, fibrose de la plèvre viscé-rale) chez les sujets ayant été exposés à l’amiante.

Toutefois compte tenu du droit du sujet exposé àl'amiante de connaître son état de santé et de l’exis-tence de dispositifs de réparation, un examen TDMthoracique est proposé dans le cadre du SPP selon lesmodalités fixées par les recommandations suivantes.

R16. La réalisation d’un examen TDM thoraciquedans le cadre du SPP ne peut être proposée qu’après ladélivrance au sujet d’une information spécifique surl’examen TDM et portant sur les résultats et bénéficesattendus, et sur les conséquences en termes de morbi-mortalité des explorations diagnostiques invasives quipourraient découler des résultats de l’examen TDMthoracique. Ces informations devront être délivrées demanière compréhensible et adaptée au sujet, et fairel’objet d’un consentement écrit et signé.

R17. En l’état actuel de nos connaissances, la pra-tique d’épreuves fonctionnelles respiratoires (EFR) oud’une radiographie pulmonaire et les autres examensd’imagerie ne sont pas recommandés pour le dépistagedes affections malignes ou non malignes associées àune exposition à l’amiante.

R18. La réalisation d’un examen TDM thoracique,après délivrance de l’information décrite ci-dessus, estproposée aux personnes ayant été exposées à l'amiantede manière active pendant une durée minimale cumu-lée de 1 an avec une latence minimale de 30 ans pourles expositions intermédiaires et 20 ans pour les expo-sitions fortes3 (recommandation retenue au terme d’unvote au sein de la commission d’audition, avec 9 voix « pour » et 5 voix « contre » sur 14 votants).

R19. Si l’examen TDM thoracique initial est nor-mal, il est recommandé, concernant la réalisation desexamens TDM thoraciques suivants, une périodicitéde 5 ans pour les expositions fortes à l’amiante et de 10 ans pour les autres expositions.

R20. Une visite médicale entre deux examensTDM thoraciques peut être demandée par le patienten cas d’apparition de signes cliniques respiratoires in-tercurrents, avec une prise en charge au titre du SPP.

R21. L’organisme de protection sociale reprendcontact avec l’intéressé aux dates prévues selon la pé-riodicité recommandée pour les examens TDM thora-ciques afin de lui proposer de bénéficier de ceux-ci.

R22. Les résultats de l'examen TDM thoraciquesont délivrés lors d'un entretien médical individuel avecle sujet au cours duquel toutes les informations néces-

3) La définition des catégo-ries d’expositions profession-nelles à l’amiante renvoie à

celle de la conférence deconsensus de 1999 :

- expositions fortes : exposi-tions certaines, élevées, conti-

nues et d’une durée supé-rieure ou égale à 1 an ;

exemples : activités profes-sionnelles, entrant dans le

cadre du secteur 1 et de leurséquivalents dans le secteur 3

(exemples : flocage, chantiersnavals) ; expositions cer-

taines, élevées, discontinues etd’une durée supérieure ouégale à 10 ans (exemples :

mécaniciens rectifieurs defreins de poids lourds, tronçon-

nage de l’amiante-ciment) ;- expositions intermédiaires :

toutes les autres situationsd’exposition professionnelle

documentée. La majorité entredans le cadre du secteur 3 ;

- expositions faibles : exposi-tions passives (exemples :

résidence, travail dans unlocal contenant de l’amiante

floqué non dégradé).


281

dispositifs de prise en charge et les conseils devant êtreprodigués aux sujets.

RECOMMANDATIONS SPÉCIFIQUES CONCERNANT LA RECHERCHE

R30. Il est recommandé de poursuivre les étudesde cohortes en cours (Espri, Spirale, ARDCO).

R31. Il est recommandé de centraliser les donnéesissues du SPP à l’échelle régionale et nationale et demettre en place un dispositif de suivi épidémiologique.

Plusieurs objectifs généraux apparaissent priori-taires :

� une meilleure caractérisation des expositions pro-fessionnelles à l’amiante dans la population générale,permettant de mieux définir les groupes à risque de pa-thologies associées à l’exposition professionnelle àl’amiante. Une attention particulière devra notammentêtre accordée à la définition des groupes d’expositionafin de mieux les préciser ;

� une meilleure connaissance des pathologies liées àl'amiante, en particulier le rôle pronostique éventueldes plaques pleurales vis-à-vis de la survenue du CBPet du mésothéliome ;

� une meilleure caractérisation du risque de CBP enfonction des données d’exposition ;

� une meilleure connaissance du dispositif de SPPlui-même et de ses effets : fonctionnement, notam-ment statistiques régionales et nationales sur le dispo-sitif « amiante », apport pour les sujets, impactpsychologique, reconnaissances en maladie profession-nelle issues du dispositif, évaluations médico-écono-miques des procédures de suivi ;

� une évaluation de l’évolution des anomalies nonmalignes associées à une exposition à l’amiante enTDM thoracique, dans l’objectif de préciser la périodi-cité de cet examen.

R32. L’utilisation des marqueurs biologiques ac-tuels n’est pas recommandée pour le dépistage du CBPou du mésothéliome pleural malin dans le cadre duSPP « amiante ». Cependant, il est recommandé de fa-voriser l’évaluation des techniques biologiques inno-vantes au sein des cohortes de sujets exposés àl’amiante constituées au sein des différents projets dedépistage en France.

R33. Il est recommandé de financer des protocolesde recherche clinique visant à améliorer la prise encharge thérapeutique des mésothéliomes et l’étude desfacteurs pronostiques au sein d’études multicentriques,y compris rétrospectives.

ANNEXES PAGES SUIVANTES


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Méthode Audition publique

La méthode Audition publique est l’une des méthodes permettant d’élaborer des recommandations. Elle reposesur le travail d’une commission d’audition qui rédige en toute indépendance un rapport d’orientation et desrecommandations au décours d’un débat public sur un problème de santé controversé. Le rapport d’orientation

et les recommandations sont destinés à la fois aux décideurs en santé et aux professionnels de la santé, voire à desprofessionnels d’autres champs. Ils peuvent également contenir des messages spécifiquement destinés aux patients etaux usagers du système de santé.

La réalisation d’une audition publique est particulièrement adaptée lorsque :� le thème traité correspond à un sujet de santé publique qui concerne tous les acteurs de la société, à la fois les

institutionnels, les décideurs, les professionnels de la santé et d’autres domaines, les patients et les usagers. Il peut s’agirpar exemple d’un problème de prise en charge, de prévention ou d’organisation des soins ;

� il existe des controverses ou des incertitudes majeures, et les données scientifiques sont soit rares et incertaines,soit d’interprétation difficile, discutée, voire franchement polémique ;

� le débat public entre experts, professionnels, patients et usagers apparaît indispensable pour discuter des donnéesdisponibles, faire entendre les avis divergents, écouter la parole des patients et usagers, éclairer et, si possible, résou-dre les controverses ;

� les questions à traiter sont précises et peu nombreuses, permettant un débat public de durée limitée (2 à 4 demi-journées) ;

� le travail attendu de la commission d’audition est d’abord de faire un état des lieux des connaissances, des incer-titudes et des débats d’experts, permettant de proposer aux décideurs et aux professionnels des éléments d’orienta-tion en santé publique et en termes d’organisation, de recherche et de prise en charge, et pas seulement de rédigerdes recommandations ou un consensus professionnel.

Choix du thème de travailLes thèmes d’auditions publiques sont choisis par le Collège de la HAS. Ce choix tient compte des priorités de

santé publique et des demandes exprimées par les ministres chargés de la Santé et de la Sécurité sociale. Le Collègede la HAS peut également retenir des thèmes proposés par des sociétés savantes, l'Institut national du cancer, l'Unionnationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations représenta-tives des professionnels ou des établissements de santé, des associations agréées d'usagers.

En cas d’audition publique, la méthode de travail comprend les étapes et l’intervention des groupes suivants.

Comité d’organisationUn comité d’organisation est réuni par la HAS. Il est composé de représentants des sociétés savantes, des associa-

tions professionnelles ou d’usagers, et, si besoin, des agences sanitaires et des institutions concernées. Il définit préci-sément le thème de travail, les questions à traiter, la recherche bibliographique à effectuer, les patients, les usagers etles professionnels concernés. Il désigne les experts amenés à prendre la parole lors de la réunion publique. Il choisitles membres de la commission d’audition et en désigne le président, qui participe aux réunions du comité.

Comité d’auditionUne commission d’audition multidisciplinaire et multiprofessionnelle est constituée. Elle est composée de profes-

sionnels concernés par le thème, issus du champ de la santé ou d’autres domaines, et de représentants d’associations.Les membres de la commission d’audition peuvent être des experts du thème traité.

ANNEXE 1


283

La sélection, l’analyse et la synthèse de la littérature médicale et scientifique pertinente sont effectuées par unchargé de projet (désigné par la HAS), voire par la commission d’audition elle-même. Des réunions de travail de lacommission d’audition ont lieu avant la réunion publique pour lui permettre de prendre connaissance et débattre desdonnées disponibles et des rapports d’experts, pour discuter du niveau de preuve des études identifiées, et pour pré-parer les questions à poser aux experts et le plan du rapport d’orientation.

ExpertsLes experts sont choisis en raison de leur expérience, de leur compétence, de leur notoriété et de leurs publica-

tions sur le thème traité. Chaque expert rédige un rapport, remis à l’avance à la commission d’audition. Chaque ex-pert synthétise les données publiées en soulignant ce qui lui paraît le plus significatif pour résoudre la question qui luiest posée, et donne son avis personnel, fruit de son expérience. Il en fait également une présentation synthétique aucours de la réunion publique et participe à l’intégralité des débats publics.

Rédaction du rapport d’orientation et des recommandationsLa commission d’audition rédige son rapport d’orientation et ses recommandations dans les suites immédiates de

la réunion publique. Elle peut en finaliser la rédaction lors d’une ou deux réunions de travail ultérieures si besoin. Lerapport d’orientation peut contenir des références bibliographiques utiles à l’argumentation développée par la com-mission.

Le rapport d’orientation et les recommandations sont de la responsabilité de la commission d’audition.

Diffusion La HAS met en ligne sur son site (www.has-sante.fr) le rapport d’orientation et les recommandations, et si possi-

ble les rapports d’experts.

Travail interne à la HASUn chef de projet de la HAS assure la coordination de l’ensemble du travail et sa conformité avec les principes mé-

thodologiques de la HAS.

Une recherche documentaire approfondie est effectuée par interrogation systématique des banques de donnéesbibliographiques médicales et scientifiques sur une période adaptée à chaque thème. En fonction du thème traité, elleest complétée par l’interrogation d’autres bases de données spécifiques si besoin. Une étape commune à toutes lesétudes consiste à rechercher systématiquement les recommandations pour la pratique clinique, conférences deconsensus, articles de décision médicale, revues systématiques, méta-analyses et autres travaux d’évaluation déjà pu-bliés au plan national et international. Tous les sites Internet utiles (agences gouvernementales, sociétés savantes, etc.)sont explorés. Les documents non accessibles par les circuits conventionnels de diffusion de l’information (littératuregrise) sont recherchés par tous les moyens disponibles. Les langues retenues sont le français et l’anglais. Les textes lé-gislatifs et réglementaires pouvant avoir un rapport avec le thème sont consultés. Les recherches initiales sont réali-sées dès le démarrage du travail et permettent d’apporter des informations à la commission d’audition pour construireson rapport d’orientation indépendamment des rapports des experts. Ces recherches sont mises à jour régulièrementjusqu’au terme du projet. L’examen des références citées dans les articles analysés et les rapports d’experts permetde sélectionner des articles non identifiés lors de l’interrogation des différentes sources d’information.


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3e trimestre 2010

284

ParticipantsLes déclarations d’intérêts de l’ensemble des participantssont consultables sur le site de la HAS : www.has-sante.fr

Sociétés savantes et associations professionnelles Les sociétés savantes et associations suivantes ont étésollicitées pour la réalisation de cette audition publique :� Association nationale de défense des victimes del’amiante (Andeva)� Regroupement des sociétés scientifiques de médecinegénérale (RSSMG)� Société de pneumologie de langue française (SPLF)� Société française de médecine du travail (SFMT)� Société française de radiologie (SFR)� Société française de santé publique (SFSP)

Comité d’organisationPr Durocher Alain, chef de projet, HAS, Saint-DenisPr Frija Jacques, radiologue, ParisDr Gislard Antoine, médecin du travail, Rouen - chargéde projetPr Lasfargues Gérard, médecin du travail, Maisons-AlfortPr Lemarié Étienne, pneumologue, ToursDr Pauly Jean-Marc, médecin généraliste, RodemackDr Ricard Emmanuel, médecin de santé publique,Vandœuvre-lès-NancyMme Voisin Marie-José, maître de conférences, représen-tante d’usagers, Andeva, Paris

Commission d’auditionPr Paris Christophe, médecin du travail, Nancy – prési-dent de la commission d’auditionM. Parigot Michel, chercheur CNRS, représentant d’usa-gers, Andeva, Paris - vice-président de la commissiond’auditionM. Bobbio Alain, bénévole Andeva, ParisMme Boutin Anne, infirmière, BouffemontDr Coeroli Jean-Noël, médecin généraliste, MarseillePr Grenier Philippe, radiologue, ParisM. Guillemin Michel, professeur honoraire, Crissier – Suisse

M. Jouzel Jean-Noël, sociologue, chercheur CNRS, ParisPr Laurent François, radiologue, PessacDr Lefébure Patricia, médecin généraliste, La Celle-Saint-CloudMme Luce Danièle, directeur de recherche Inserm, VillejuifDr Mezzadri Ange, médecin du travail, ParisPr Pairon Jean-Claude, médecin du travail, CréteilDr Rogeaux Yves, pneumologue retraité, LillePr Scherpereel Arnaud, pneumologue, Lille

Aide méthodologiquePr Durocher Alain, chef de projet, HAS, Saint-DenisDr Gislard Antoine, médecin du travail, Rouen – chargéde projet

Experts Pr Ameille Jacques, pneumologue/médecin du travail, GarchesPr Bergeret Alain, médecin du travail, Pierre-BéniteMme Billon-Galland, directrice du Laboratoire d’étudedes particules (LEPI) – Ville de Paris, ParisPr Brochard Patrick, médecin du travail, BordeauxPr Caillard Jean-François, médecin du travail, RouenPr Carette Marie-France, radiologue, ParisDr Carton Matthieu, épidémiologiste, VillejuifPr Chailleux Edmond, pneumologue, NantesPr Dalphin Jean-Charles, pneumologue, BesançonPr Ferretti Gilbert, radiologue, GrenoblePr Frimat Paul, médecin du travail, LillePr Goldberg Marcel, médecin de santé publique, VillejuifM. Héry Michel, chargé de mission INRS, ParisDr Imbernon Ellen, épidémiologiste, Saint-MauricePr Letourneux Marc, médecin du travail, CaenDr Pascual Marie, médecin du travail, LognesDr Rolland Patrick, épidémiologiste, Saint-MauriceDr Sandret Nicolas, médecin du travail, ParisDr Schorlé Évelyne, médecin-conseil à la Sécurité sociale, LyonPr Zalcman Gérard, pneumologue, Caen

ModérateursPr Fournier Michel, pneumologue, ParisPr Frija Jacques, radiologue, ParisDr Grignet Jean-Pierre, pneumologue, DenainPr Lasfargues Gérard, médecin du travail, Maisons-AlfortPr Lemarié Étienne, pneumologue, ToursDr Pauly Jean-Marc, médecin généraliste, RodemackDr Ricard Emmanuel, médecin de santé publique,Vandœuvre-lès-NancyMme Voisin Marie-José, maître de conférences, représen-tante d’usagers, Andeva, Paris

ANNEXE 2


285

FICHE DESCRIPTIVEDE L’ÉTUDE

TITRE Suivi post-professionnel après exposition à l’amiante

Méthode de travail Audition publique

Date de mise en ligne 11 mai 2010

Réunion publique 19 janvier 2010

Objectifs Préciser le suivi respiratoire post-professionnel des anciens travailleurs exposés à l’amiante ne présentant aucun signe.

Destinataires des Institutionnels. Médecins amenés à suivre des anciens travailleursrecommandations exposés à l’amiante, en particulier médecins du travail, médecins

généralistes, pneumologues, radiologues. Associations de victimes de l’amiante. Épidémiologistes et chercheurs.

Demandeur Ministre de la Santé et Direction générale de la santé

Promoteur Haute Autorité de Santé (HAS), service des bonnes pratiques professionnelles

Financement Fonds publics

Pilotage du projet Coordination : Pr Alain Durocher, chef de projet, service des bonnespratiques professionnelles, HAS (chef de service : Dr Patrice Dosquet)Secrétariat : Mme Sladana Praizovic, service des bonnes pratiques professionnelles, HASRecherche documentaire : Mme Christine Devaud, avec l’aide de Mme Renée Cardoso, service de documentation, HAS (chef du service : Mme Frédérique Pagès)

Participants Sociétés savantes et associations, comité d’organisation, commission d’audition (président : Pr Christophe Paris, médecin du travail, Nancy),experts : cf. liste des participants

Conflits d’intérêts Les membres du comité d’organisation et de la commission d’audition ont communiqué leur déclaration d’intérêt à la HAS.Elles sont consultables sur www.has-sante.fr. Elles ont été analysées au regard du thème traité. Les intérêts déclarés par les membres de la commission d’audition ont été considérés comme compatiblesavec leur participation

Recherche documentaire De janvier 1998 à décembre 2009

Analyse de la littérature Rapports des experts auditionnésTableaux de synthèse de la littérature : Dr Gislard Antoine, médecin du travail, Rouen – chargé de projet (cf. document « Textes des experts »)

Auteurs du rapport d’orientation Commission d’audition (président : Pr Christophe Paris médecin du et des recommandations travail, Nancy ; vice-président : M. Parigot Michel, chercheur CNRS,

représentant d’usagers, Andeva, Paris ; 15 membres au total, cf. liste des participants)

Validation Commission d’audition

Autres formats Rapport d’orientation de la commission d’audition et textes des experts téléchargeables sur www.has-sante.fr


287

dmt TF 187

DENONCIN R (1), DE PARSCAU L (2),DJAOUTI C (1), LÉANDRE E (3),ROUGERON D (4), ROL V (1), SUTRA C (3),TITON N (1)

(1) Médecins du travail,SISTEL, Chartres.(2) Intervenant en prévention des risquesprofessionnels, SISTEL,Chartres.(3) Médecins du travail,SISTEL, Maintenon.(4) Médecin du travail,SISTEL, Dreux.

é t u d e s e t e n q u ê t e s

Questionnaire TMS de l’INRS : utilisation dans les entreprises

de conditionnement du secteur de la parfumerie

La « Cosmetic Valley » a été la-bellisée « pôle de compétitivité »par le Comité interministérield’aménagement et de compéti-tivité des territoires (CIACT) du

12 juillet 2005. Elle est aujourd’hui le premier centrede ressources mondial de la parfumerie-cosmétique etcontribue au développement de la filière cosmétique.

Elle s’étend sur 6 départements (dont l’Eure-et-Loir)répartis sur 3 régions et comprend environ 300 entre-prises regroupant l’ensemble des activités de la filièreparfumerie-cosmétique et représentant 24 500 emplois.

Devant l’augmentation des troubles musculosque-lettiques (TMS), les entreprises de conditionnement deparfum étaient demandeuses d’une information, d’unétat des lieux et d’une aide dans la prévention et la priseen charge de ces affections. Une démarche concertéeentre la direction de la « Cosmetic Valley » et ungroupe de travail du SISTEL, unique service interpro-fessionnel de santé au travail d’Eure-et-Loir a pu ainsiêtre instaurée.

La première étape de cette démarche a été d’établirun état des lieux grâce au recueil de données subjec-tives par le biais du questionnaire proposé par l’INRS[1]. L’objectif de cette enquête était de donner àchaque entreprise un état des lieux de sa situation pro-pre et une référence par rapport aux entreprises dumême secteur.

Matériel et méthode

L’enquête s’est déroulée entre mai 2007 et juin2008.

Ont été inclus les salariés travaillant dans les ateliersde conditionnement des entreprises adhérentes à la « Cosmetic Valley » et au SISTEL et ayant donné leuraccord. Les salariés des magasins, des bureaux ou de

Les activités de conditionnement sont sources de troubles musculosquelettiques (TMS). De nombreux outils sont à disposition pour évaluer ce risque. L’enquête présentée a eu recours

au questionnaire élaboré par l’INRS [1] dans le cadre d’une démarche plus globale initiée par quatre entreprises du plus grand centre de ressources mondial de la parfumerie-cosmétique.

En résumé

Le conditionnement dans l’industrie de la parfumerieet de la cosmétique est une activité à fort risque de trou-bles musculosquelettiques (TMS). Le questionnaire del’INRS a été utilisé dans 4 entreprises de ce secteur chez426 salariés. La population concernée est essentiellementféminine, la moyenne d’âge est de 43,4 ans. Les plaintesconcernent pour les deux tiers le rachis (cervicalgies, lom-balgies…). Un tiers des salariés déclare un arrêt de travailpour TMS dans les 12 mois précédents. Moins d’un salariésur deux se sent reconnu dans son travail et 40 % redou-tent l’automatisation de leurs tâches. Un tiers des salariésdéclare une activité sportive régulière. Ce questionnaire,présenté comme un outil d’évaluation, a été la premièreétape d’une démarche de prévention des TMS dans ces en-treprises regroupées au sein du pôle de compétitivité dela « Cosmetic Valley ».


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

288

La présentation de l'enquête et de ses modalitésétait faite soit par le médecin du travail, soit par l'infir-mière de l'entreprise, soit par un intervenant en pré-vention des risques professionnels (IPRP) ergonome,soit par une secrétaire du SISTEL.

Une liste des personnes présentes était tenue pouréviter les doublons mais toutes les personnes ayantrempli un questionnaire le remettaient dans une boîteavant de partir en tout anonymat.

Sont présentés ici les résultats globaux sans distinc-tion par entreprise, ainsi qu’à chaque grande catégoriede résultats les questions qui se sont alors posées.

Résultats et discussion

POPULATION ÉTUDIÉE

Quatre entreprises ont participé à l’enquête, regrou-pant 630 salariés travaillant dans les ateliers de condi-tionnement et 426 questionnaires ont pu êtreexploités.

La population des répondants est essentiellementféminine (70 %).

La figure 1 montre la répartition par âge des salariésayant répondu. La moyenne d'âge est égale à 43,4 ans.Les tranches d'âges les plus élevées sont les plus repré-sentées : ainsi plus de 81 % des répondants ont plus de36 ans. Aucune différence entre la répartition par âge

l’encadrement ont été exclus. De même, les salariés in-térimaires ou en arrêt de travail au moment de l’en-quête n’ont pas été interrogés.

Le travail de conditionnement peut être décritcomme un travail sur chaîne semi-automatique et au-tomatique qui assure les fonctions de remplissage ducontenant, assemblage des constituants, mise en car-ton et en palette. Différentes tâches y sont effectuées :alimentation de la machine de remplissage, positionne-ment de composants (pompes, bouchons, flacons…),mise en forme de l’emballage, contrôle visuel, manu-tentions manuelles…

Pour la réalisation de cette enquête, le groupe detravail a choisi d’utiliser le questionnaire TMS del'INRS, version octobre 2000 [1]. À côté des questionsspécifiques aux TMS, cet outil comporte égalementdes chapitres spécifiques aux facteurs psychosociaux etrépondait ainsi aux souhaits du groupe de travail. Deplus, ce questionnaire anonyme offre la possibilité derédaction de questions complémentaires propres auxchoix des enquêteurs (annexe 1) et dispose d’une ver-sion informatique de traitement des données.

Sur le plan de l’organisation, l'expérience réussie parune entreprise du département a orienté les choix dugroupe de travail :

� présentation de l’enquête lors de séances pargroupe d’environ 15 salariés dans les locaux de l'entre-prise,

� à charge pour cette dernière de libérer ses salariéspendant une heure,

� remplissage du questionnaire à l’issue de la séanced’information,

� liberté totale des salariés de compléter le ques-tionnaire ou non.

25

20

15

10

5

018-25 ans

1,0 %

26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans

6,5 %

21,4 %20,3 %

4,9 %

1,7 %

8,5 %

18,9 %

12,9 %

2,8 %

NonOui

Fig. 1 : Répartition en pourcentages par classe d’âge des salariés ayantrépondu au questionnaire (n=426).


289

des hommes et des femmes n’a été constatée.Sur le plan personnel, le schéma « couple avec ou

sans enfant » est majoritaire (70 %). Toutefois, 10 % desrépondants sont seuls avec enfant, cette situation fami-liale pouvant générer des contraintes organisationnellessupplémentaires pour les salariés concernés.

DONNÉES SOCIO PROFESSIONNELLES

L’ancienneté moyenne dans l’emploi est d’environ24 ans et d’environ 14 ans dans l’entreprise, sans diffé-rence significative entre les hommes et les femmes.

Les hommes ayant répondu occupent des fonctionsplus techniques (régleurs) ou plus physiques (manu-tentionnaires), alors que les femmes plutôt des fonc-tions d’opératrices de conditionnement.

Pour 75 % des répondants, les horaires de travail sontorganisés sur un fonctionnement par équipes en 2x8.Une forme de polyvalence est rapportée par 80 % des ré-pondants. Cette polyvalence des postes ne s’accompagnepas, dans les entreprises observées, d’une modificationdes contraintes physiques ou gestuelles, ce qui n’est doncpas, a priori, un moyen de prévention des TMS.

Ces résultats incitent à une réflexion sur la compa-tibilité entre gestion d’une polyvalence efficace tenantcompte du geste au poste et des critères de producti-vité (flux tendus).

Dans près de 2 cas sur 3, l'emploi occupé correspondpeu à la formation initiale des salariés. En revanche,

l'entreprise assure une formation interne adaptée re-connue forte à très forte par 58 % d’entre eux.

D’où la question corollaire à l’ensemble de ces don-nées : en regard des 80 % de polyvalence signalés, cetteformation est-elle suffisante ou adaptée à l’organisationdu travail et à l’évolution des carrières ?

FACTEURS BIOMÉCANIQUES

L’indice de masse corporelle (IMC) moyen est de24,1. Pour 55,6 % des répondants il est compris entre20 et 25 et pour 29,1 % il est supérieur à 25.

La figure 2 montre que les plaintes les plus souventrapportées concernent l’ensemble du rachis.

Pour chaque segment corporel, trois questions rela-tives à l'existence de la douleur, sa fréquence, son in-tensité permettent d’établir un score. Plus celui-ci estélevé, plus la souffrance de la personne est importante.La comparaison avec les résultats de la localisation dela douleur, segment par segment, montre une courbedont la distribution est similaire (figure 3).

C’est donc bien au niveau du rachis (cou, haut dudos et bas du dos) que les plaintes sont les plus impor-tantes. Suivent, avec un décalage marqué, les douleursdes membres supérieurs.

Il s’agit d’un résultat assez inattendu dans ces entre-prises de conditionnement. En effet, la grande majoritédes publications se rapportant aux actions de préven-tion des TMS en entreprises, basé sur les chiffres de

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0Cou Haut dos Bas dos Épaule

droiteÉpaule gauche

Coudedroit

Coudegauche

Poignetdroit

Poignetgauche

65,6 %67,9 % 68,9 %

43,2 %

35,9 %

23,5 %21,6 %

44,4 %

36,1 %

Fig. 2 : Pourcentages de répondants déclarant une douleur par segment corporel.


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

290

FACTEURS PSYCHOSOCIAUX

À la question « vous sentez-vous stressé ? », seulement17 % des salariés répondent négativement, 57 % se di-sent un peu stressés et 26 % beaucoup ou énormé-ment. Un quart de la population ayant répondu estdonc soumis au stress et potentiellement à des tensionsmusculaires favorisant l’apparition de TMS [5, 6]. Untiers des personnes identifie clairement la source deleurs préoccupations et, pour 19,6 %, elle est d'origineprofessionnelle.

Les salariés doivent travailler vite (75 % des ré-ponses) et être très productifs (88 %). Le score corres-pondant à la charge de travail, qui prend en compte laquantité de travail à exécuter, est de 75,7 ; ce qui, encomparaison à d’autres études [7], est un score élevé.

Le score correspondant à la pression du travail, fai-sant référence au temps imparti pour la réalisation dela tâche, est de 48,1. Il peut être considéré comme mo-déré : on peut s’interroger sur l’interprétation par les sa-lariés des questions relatives au débordement et auretard comme une remise en cause de leur savoir faire.

L’activité de luxe typique de la « Cosmetic Valley »impose une exigence de qualité importante dont les sa-lariés ont bien conscience et sont fiers (score 20), maisqui doit être analysée en la mettant en face des exi-gences de productivité et de vitesse d’exécution [8].

Le score d’attention requise est élevé (77). Lesscores de contrôle sur le travail et de participation sontplus bas (52), pondérés par d’une part la faible marge demanœuvre et d’autre part la forte exigence de qualité.

maladies professionnelles, les restrictions médicales etles difficultés de reclassement, porte principalementsur les membres supérieurs [2, 3]. Toutefois, depuisl’apparition des tableaux de maladies professionnellesréparant certaines de ces atteintes, les lombalgies sontde plus en plus souvent mentionnées [4]. Des donnéesplus globales relatives à l’ensemble du rachis seraientintéressantes à prendre en compte.

La manutention a probablement une part impor-tante dans la survenue de ces douleurs, son optimisa-tion devrait concourir à les réduire, mais devrait êtrecomplétée par une analyse plus globale des conditionsde travail.

Il semble clair qu’une analyse rigoureuse des si-tuations de travail des salariés et de l’organisationdes activités est d’emblée nécessaire. Sur une lignede conditionnement, le plus souvent, l’agent n’estpas bien assis, n’a pas de place debout, piétine danssa zone de travail. Les déplacements occasionnantun peu de marche sont souvent restreints afin de li-miter les pertes de temps et de favoriser une meil-leure efficacité.

Parmi les répondants, 34 % (145 salariés) ont euun arrêt de travail pour TMS dans les 12 mois précé-dant l’enquête. Pour 8,5 %, la durée de l'arrêt a étésupérieure à quatre semaines. L’enjeu économiquede ces pathologies est évident, puisqu’un calcul ra-pide extrapole la durée totale d’arrêt à 340 semainespar an pour ces 4 entreprises, soit 7 équivalentstemps plein. Ce résultat est peut-être égalementsous-estimé, les salariés en arrêt de travail lors del’enquête n’ayant pas été interrogés.

Fig. 3 : Score moyen de TMS par segment corporel.

45,0

40,0

35,0

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,0Cou Haut dos Bas dos Épaule

droitePoignet

droitCoudedroit

Épaulegauche

Poignetgauche

Coudegauche

38,5 % 40,4 % 39,9 %

26,5 %25,0 %

13,5 %

20,9 % 20,3 %

12,1 %


291

Le collectif de travail fonctionne plutôt bien entrecollègues, pour les problèmes professionnels commepersonnels (score 34,7). Cependant, un peu moins dela moitié des répondants (48,8 %) ont un sentiment dereconnaissance de leur travail par leur entourage pro-fessionnel.

L'attente de soutien de la part du supérieur hiérar-chique immédiat n'est pas complètement satisfaite(score 52,1). Ces résultats posent la question d’uneconfusion possible entre l’aide attendue en cas de diffi-cultés dans le travail (rôle du N+1) et l’aide dans l’exé-cution de la tâche (plutôt le rôle du collègue).

Le score global (37,4) concernant les craintes parrapport à l’avenir professionnel n’est pas alarmant. Lessalariés ayant répondu ne craignent pas la suppressionde leur emploi (score 30,6) notamment par délocalisa-tion, probablement en raison de la fabrication de pro-duits de luxe « made in France ». En revanche, lessalariés redoutent une automatisation de leurs tâches(score 43,6). Alors qu’une automatisation réussie sou-lage la charge physique, elle signe également la montéeen charge des compétences des opérateurs (interven-tions de réglages par exemple). Le niveau de formationinitiale étant faible, certains salariés ont atteint les li-mites de leurs compétences et craignent de se retrou-ver laissés de côté.

Plus les salariés ayant répondu avancent en âge,plus ils estiment pouvoir tenir leur poste jusque la re-traite [9] (figure 4). En revanche, chez les jeunes endessous de 35 ans, le non est majoritaire. Sans doutesous le terme capacité, faut-il distinguer une dimen-sion physique et mentale. Les jeunes ont-ils envie ouimaginent-ils, comme ont fait leurs aînés, faire touteleur carrière dans l’entreprise ? Faut-il y voir un

manque de motivation, la peur de l’avenir ou celle nepas être capable de résister à des conditions de travailexigeantes ?

FACTEURS EXTRAPROFESSIONNELS

Les salariés ayant répondu habitent près de leur lieude travail puisque, pour 68 % d’entre eux, le temps detransport quotidien est inférieur à 30 minutes.

À la journée de travail, s'ajoutent 1 à 3 heures detâches domestiques quotidiennes pour 60 % des sala-riés. À noter que 16 % y consacrent plus de 3 h parjour.

Concernant les activités extraprofessionnelles (etnon domestiques), 54,9 % des salariés déclarent moinsde deux heures de temps de loisirs par semaine ; 58,9 % déclarent pratiquer une activité manuelle (bri-colage, jardinage...), mais seulement 34,7 % pratiquentune activité sportive régulière (figure 5). Alors quecelle-ci est considérée comme un facteur bénéfiquedans la prévention des TMS [10], l’écart entre les spor-tifs et non sportifs est relativement faible entre 18 et 35ans, il se creuse nettement en faveur des non-sportifsaprès 36 ans.

Un salarié sur cinq déclare avoir des responsabilitésdans la vie associative extraprofessionnelle. Pour un sur10, ces responsabilités l’occupent plusieurs fois par se-maine. Dans cette étude, le travail en équipe alternantene semble pas être un obstacle à l’engagement associa-tif ou aux activités de loisirs, en effet 57 % des per-sonnes interrogées trouvent leurs horaires compatiblesavec leur vie privée.

25

20

15

10

5

018-25 ans

1,0 %

26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans

6,5 %

21,4 %20,3 %

4,9 %

1,7 %

8,5 %

18,9 %

12,9 %

2,8 %

NonOui

Fig. 4 : Capacité à occuper son emploi jusqu'à la retraite en fonction de l'âge (n=426).


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

292

Les résultats globaux de l’enquête et les actionsdéveloppées ont été présentés lors d’une réunion re-groupant de nombreux membres de la « CosmeticValley », suscitant l’adhésion de plusieurs d’entre euxà une démarche de prévention des TMS. Les entre-prises ont pris conscience de la nécessité de tenircompte de l’organisation du travail, de l’intérêt del’ergonomie dans l’analyse des conditions de travail,mais aussi de l’importance d’intégrer la prévention leplus en amont possible par exemple lors de l’implan-tation d’une nouvelle ligne de conditionnement, par-fois même avant la commande des machines, pourune démarche efficace de prévention des TMS. Ilreste idéalement à faire travailler ensemble ces en-treprises, pour que les améliorations des unes serventaux autres et qu’un échec ne soit pas inutilement ré-pété. Les facteurs de risque psychosociaux, en re-vanche, sont encore souvent trop négligés malgré desrésultats évoquant un mal être au travail : rachialgies,manque de reconnaissance, craintes pour l’avenir…Ces plaintes subjectives et cet enjeu humain restentencore peu entendus des entreprises soumises à desenjeux économiques forts.

Conclusion

Cette enquête avait pour objectif autant de récolterun maximum de questionnaires pour obtenir un étatdes lieux de qualité que d’offrir un moment d’expres-sion aux salariés permettant une appropriation du pro-blème des TMS. Elle a été présentée comme un outild’évaluation, premier stade d’une démarche d’actioncontre les TMS.

Les résultats ont été restitués à chaque entreprise enpermettant de comparer celle-ci aux résultats globaux.

Les résultats ont permis aux groupes de travail,créés dans chacune des entreprises et incluant repré-sentants de la direction et agents de production, de dé-gager des pistes de travail telles que la prise en comptede l’avis des opérateurs, la mise en place d’essais de fai-sabilité avant le déploiement complet d’un nouveauprocessus… Une des entreprises va entamer le renou-vellement de ces questionnaires, deux ans environaprès la première série afin d’observer les résultats deschangements entrepris.

Fig. 5 : Pratique d'une activité sportive en fonction de l'âge (en pourcentage).

30,0

25,0

20,0

15,0

10,0

5,0

0,018-25 ans

1,2 %

26-35 ans 36-45 ans 46-55 ans 56-65 ans

7,2 %

1,5 %1,5 %

8,2 %

27,2 %

22,5 %

5,9 %

NonOui

12,9 %11,9 %


293

[1] Méthode de prévention des troublesmusculosquelettiques du membre supérieur etoutils simples. Dossier médico-technique TC 78.Doc Méd Trav. 2000 ; 83 : 187-223.

[2] APTEL M, GAUDEZ C - Physiopathologiedes TMS de l’épaule de type musculaire liés autravail : l’hypothèse des fibres de Cendrillon. In :Hérisson C, Fouquet B (Eds) - Ceinture scapu-laire et pathologies professionnelles. Collectionde pathologie locomotrice et de médecineorthopédique. Paris : Masson ; 2003 : 1-12, 134 p.

[3] LECLERC A, HA C, ROQUELAUREY,GOLDBERG M - La situation épidémiologique destroubles musculo-squelettiques : des définitions etdes méthodes différentes, mais un même constat.Bull Épidémiol Hebd. 2005 ; 44-45 : 218-19.

[4] FOUQUET N, HA C, BODIN J, CHOTARD AET AL. - Surveillance des lombalgies et de leursfacteurs de risque professionnels dans les entre-prises des Pays de la Loire. Bull Épidémiol Hebd.2010 ; 5-6 : 48-51.

[5] APTEL M, CNOCKAERT JC - Lien entre lestroubles musculosquelettiques du membresupérieur et le stress. BTS Newsl. 2002 ; 19-20 :57-63.

[6] APTEL M, GAUDEZ C - Plausibilité biolo-gique du lien entre les TMS-MS et le stress. In :Actes du 1er congrès francophone sur les TMS.Session 6. TMS : facteurs psychosociaux et com-préhension du geste. INRS, 2005www.inrs.fr/actus/CongresFrancophonesTMS.html

[7] DOUILLET P, SCHWEITZER JM - TMS, stress :gagner des marges de manœuvre. BTS Newsl.2002 ; 19-20 : 64-66.

[8] BOURGEOIS F, HUBAULT F - Prévenir lesTMS. De la biomécanique à la revalorisation dutravail, l’analyse du geste dans toutes ses dimen-sions. @Activités. 2005 ; 2 (1) : 20-36.

[9] CHIRON E, GOLDBERG M, IMBERNON E,ROQUELAUREY ET AL - Les TMS et le maintien enemploi des salariés de 50 ans et plus : un défipour la santé au travail et la santé publique.Santé Publique. 2008 ; 20 (3) : 19-28.

[10] CHAMOUX A. ET AL - Enquête stress, pra-tiques sportives et monde du travail. In : Stress,pratiques sportives et monde du travail. Actesdu colloque, 20 novembre 1997. Associationnationale pour la promotion des activités phy-siques et sportives dans le monde du travail.Neuilly-sur-Seine : ASMT ; 1997 : 32 p.

Bibliographie

Les TMS sont des maladies professionnelles en forte croissance qui engen-drent des difficultés importantes liées à l’absentéisme, aux aménage-ments de poste, aux reclassements ainsi qu’au maintien dans l’emploi desseniors, ainsi qu’un coût particulièrement élevé sur le plan humain etpour l’entreprise.

Cette étude est le résultat de la rencontre des préoccupations des méde-cins du travail et des entreprises de conditionnement du pôle de compé-titivité de la « Cosmetic Valley ».

426 questionnaires sur 4 entreprises mettent en avant l’importance desplaintes relatives aux rachialgies là où étaient attendues des plaintes rela-tives aux membres supérieurs.

Cette étude a permis d’engager une réflexion de fond intégrant organi-sation du travail, facteurs biomécaniques, prévention dès la conceptionpour une meilleure prévention des TMS.

Points à retenir

QUESTIONS ÉLABORÉES PAR LE SISTEL EN COMPLÉMENT DU QUESTIONNAIRE INRS

RL1 �� Indiquez le nombre de personnes à charge vivant dans votre foyer (enfants, parents, autres) _____________

RL2 �� Indiquez le nombre d'enfants de moins de 3 ans _____________

RL3 �� Indiquez la durée de transport domicile/travail (= durée d'un trajet X nombre de trajets par jour [en minutes]) _____________

RL4 �� Quelle est votre situation de famille ?

� Seul(e) sans enfant à charge

� Seul(e) avec enfant(s) à charge

� Couple sans enfant à charge

� Couple avec enfant(s) à charge

� Famille recomposée

RL5 �� Effectuez-vous régulièrement des tâches domestiques (ménage, préparation des repas, repassage, vaisselle, etc.) ?

� Non

� Moins de 1 h/jour

� Entre 1 et 2 h/jour

� Entre 2 et 3 h/jour

� Plus de 3 h/jour

RL6 �� Êtes-vous membre d'un groupe ou d'une association (à but social, culturel, politique,artistique, sportif, etc.) ? Si oui, y participez-vous de façon régulière ?

� Non (aucune association)

� Moins de 1 fois/mois

� Moins de 1 fois/semaine

� 1 fois/semaine

� Plusieurs fois/semaine

RL7 �� En général, vos horaires de travail s'accordent-ils avec vos engagements sociaux et familiaux ? (comment vous situez-vous ?)

� Pas du tout

� Tout à fait

RL8 �� Avez-vous le sentiment que dans l'ensemble votre travail est reconnu par votre entourage professionnel ?

� Pas du tout

� Tout à fait

RL9 ��Votre emploi actuel correspond t-il à votre formation initiale ?

� Pas du tout

� Tout à fait

Annexe 1


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

294

RL10 �� Avez-vous bénéficié d'une formation adéquate et suffisante à votre poste de travail ?

� Pas du tout

� Tout à fait

RL11 �� Effectuez-vous de façon habituelle ou répétée des activités manuelles (bricolage, jardinage) ? (cochez votre réponse)

� Oui

� Non

RL12 �� Effectuez-vous de façon habituelle des activités sportives ? (cochez votre réponse)

� Oui

� Non

RL13 �� Vous sentez-vous capable d'occuper votre emploi actuel jusqu'à la retraite ? (cochezvotre réponse)

� Oui

� Non

RL14 �� Globalement, combien de temps consacrez-vous à vos activités de loisirs (manuelles,sportives) ?

� Moins de 1 h/semaine

� Entre 1 et 2 h/semaine



� Plus de 4 h/semaine

RL15 �� Avez-vous été absente pour l'une des pathologies précédemment citées dans l'année écoulée ? (au total)

� Non

� Moins de 1 semaine

� 1 à 2 semaines

� 2 à 4 semaines

� Plus de 4 semaines

RL16 �� Quel est le poste de travail ?

� Conditionneur(euse)

� Manutentionnaire

� Régleur(euse)

� Fabrication

� Autres


295


297

dmt TD 169

G. ABADIA, M.C. BAYEUX-DUNGLAS,V. CARON, A. DELÉPINE, M. FALCY, C. GAURON, F. PILLIÈRE, A. SCHALLER

Département Études et assistancemédicales, INRS

n o t e s d e c o n g r è s

31e Congrès national de médecine et santé au travail

Tou louse , 1 -4 ju in 2010

MÉTHODES D’ÉVALUATION ET DE QUANTIFICA-TION DES RISQUES À EFFETS DIFFÉRÉS (CMR)

C. Paris, CHU Nancy

Une session consacrée aux CMR était plus particu-lièrement axée sur la problématique de la traçabilitédes expositions à ces substances et plus spécifique-ment les cancérogènes dont le délai d’action est parti-culièrement long.

L’état des lieux révèle les éléments suivants :- les outils réglementaires sont nombreux, leur éla-

boration incombe soit à l’employeur (évaluation apriori des risques, document unique, attestation d’ex-position…), soit au médecin du travail (dossier médi-cal, fiche d’entreprise…) ;

- la nature des documents et des actions menéespour assurer la traçabilité montre que celle-ci est soitd’ordre collectif avec des travaux par branche profes-sionnelle qui peuvent aboutir à la rédaction de fichesd’entreprise ou d’ordre individuel dont l’exemple leplus notable est le dossier médical ;

- la métrologie (métrologie d’atmosphère et biomé-trologie) est un élément indispensable pour assurer latraçabilité des CMR même si elle ne représente qu’unsubstitut de l’exposition réelle des salariés. L’intérêt estde faire intervenir l’ensemble de l’équipe pluridiscipli-naire de santé au travail ; il est toutefois souligné quela biométrologie doit rester sous le contrôle du méde-cin du travail ;

- l’épidémiologie s’intègre également dans les outilsutilisables pour la traçabilité, elle peut permettre uneconnaissance des professions à risque et elle aide à re-chercher les expositions anciennes par la réalisation dematrice emploi-exposition ;

- enfin, il paraît clair que toutes ces méthodes né-cessitent l’existence de moyens informatiques appro-priés.

La mise en œuvre est possible avec de nombreusesapproches, par branche, par risque, par service desanté au travail… Un outil a, entre autre, ainsi été dé-veloppé pour aider à la gestion des obligations de tra-çabilité : AMERiSC (Aide au Management et àl’Évaluation du Risque Chimique). Cet outil devraitpermettre de gérer les fiches individuelles et les attes-tations d’exposition.

L’obtention de ces documents est souvent freinéepar la judiciarisation qui incite à ne pas les remplir demanière précise. L’imprécision des contenus est égale-ment parfois en relation avec une pluralité d’objectifs.

Il est donc évidemment important pour l’avenir deréfléchir aux objectifs de la traçabilité : informationdes salariés, prévention primaire, surveillance médi-cale, suivi post-professionnel ou encore réparation etcompensation. Les outils utilisables dans chacune deces options ne sont pas nécessairement superposa-bles (1).

Enfin, on peut également définir une traçabilité col-lective et une autre individuelle (par exemple « curricu-lum laboris évolutif » proposé par M. Lejeune).

La rédaction de la revue Documents pour le Médecin du Travail a choisi de ne rapporter quela synthèse finale du 31e Congrès national de médecine et santé au travail. Les thèmes de risques

professionnels suivant y ont été abordés : CMR (Cancérogènes, mutagènes, toxiques pour la reproduction),TMS (troubles musculosquelettiques), allergies (rhinite et asthme, dermato-allergologie), amiante, risques

psychosociaux, personnels de santé, HAP (hydrocarbures aromatiques polycycliques), pénibilité et vieillissement, risque routier et vigilance. Une place particulière a été faite à la pluridisciplinarité.

Les résumés et les communications détaillées peuvent être consultés soit dans les Archives desmaladies professionnelles (31e Congrès national de médecine et santé au travail. Arch Mal Prof

Environ. 2010 ; 71 (3) : 221-601), soit sur le site du congrès (www.medecine-sante-travail.com).

(1) NDLR : Une des limitesde la traçabilité, quelle quesoit la méthode utilisée, estqu’elle se base sur la régle-mentation et notamment laclassification, ce qui impliqueque seules les substancesconnues comme CMR seronttracées et alors que les pro-duits intermédiaires de syn-thèse ou impuretés passerontinaperçus.


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risque, la mise en place d’une surveillance périodique,active ou active renforcée.

- Peut-on définir des seuils de déclenchement d’ac-tion raisonnable ? Ces seuils sont fonction des indica-teurs. La planification des actions est fonction del’évaluation du risque et de la hiérarchisation des prio-rités au sein de l’entreprise.

- Quelle est la probabilité, a priori, du risque de TMS? Un algorithme simplifié permet d’évaluer 3 niveauximpliquant des conduites à tenir spécifiques.

- Comment évaluer l’impact de cette surveillance auniveau de l’entreprise ou sur un plan national ? Uneévaluation régulière des indicateurs est indispensablede même que le rendu aux entreprises.

L’usage de ces recommandations, dont la publica-tion est prévue d’ici la fin de l’année 2010, peut entrerdans la démarche de développement professionnelcontinu des acteurs de la santé au travail.

DE LA RHINITE PROFESSIONNELLE À L’ASTHME PROFESSIONNEL

J. Ameille, CHU Garches

La rhinite allergique professionnelle, facteur derisque de l’asthme ultérieur, est la plus fréquente desmaladies professionnelles respiratoires. Il est importantde la dépister dans les populations exposées à des al-lergènes professionnels.

Quatre professions totalisent 72 % des cas : les bou-langers, les coiffeurs, les professions de santé et lesagents de propreté.

La rhinite allergique professionnelle doit être systé-matiquement dépistée pendant l’apprentissage et/oules deux premières années de travail. La rechercheporte sur les différents symptômes de la rhinite, la ryth-micité des épisodes par rapport aux vacances et autemps de travail.

En cas de repérage positif, elle doit être confirméepar une méthode objective. Un examen nasal par rhi-noscopie antérieure ou fibroscopie permet d’éliminerdes pathologies sinusiennes.

Des tests immunologiques (tests cutanés et dosagedes IgE spécifiques), s’il y a suspicion d’un allergène dehaut poids moléculaire, permettent, en cas d’associa-tion à des signes cliniques de rhinite allergique profes-sionnelle, de conforter le diagnostic.

Lorsque le diagnostic ne peut pas être étayé par destests immunologiques (allergènes de bas poids molé-culaire) ou par un test de provocation nasale spéci-fique, il est recommandé de pratiquer une évaluationde la réponse nasale sur les lieux de travail par l’étudedes symptômes ou des variations de la perméabilité na-sale (par le débit inspiratoire nasal de pointe).

L’imagerie n’est pas nécessaire.

PRÉVENTION DES TROUBLES MUSCULOSQUELETTIQUES (TMS)

Y. Esquirol, CHU Toulouse

L’état des lieux présenté pendant le congrès sur cethème a été divisé en deux parties :

- les TMS du membre supérieur (TMS-MS) avec enparticulier l’élaboration de recommandations pourl’évaluation et la prévention,

- les retours d’expériences de prévention montrantque, dans ce domaine, la multidisciplinarité est appli-quée par la mise en place de réseau, la mutualisationdes moyens techniques et humains. Elle permet ainsil’étude approfondie de différentes catégories profes-sionnelle telles que les ripeurs ou les agents exerçantdans les établissements d’hébergement pour personnesâgées dépendantes (EHPAD). Ces expériences fontétat de démarches innovantes qui mettent le salarié aucœur même du dispositif de prévention.

La synthèse de ce thème a permis, essentiellement,de présenter l’élaboration des recommandations.Pendant l’été 2008, la Direction générale du travail acommandité la Société française de médecine au tra-vail pour l’établissement de référentiels pour les mé-decins du travail. Ainsi, le traitement des TMS estapparu parmi les thèmes prioritaires selon l’intitulé :« Quels sont les indicateurs d’évaluation et de déclenche-ment des actions de prévention des TMS-MS sur le plancollectif et individuel ? ». Selon la méthodologie de laHaute autorité de santé (HAS) pour l’élaboration desaccords professionnels, le groupe projet s’est mis enplace début 2009. La première étape a été de considé-rer l’existant en particulier le consensus européenSALTSA, ainsi que les expériences nationales et inter-nationales ayant permis la production de données deréférences et la mise en place de formations.

L’analyse de cet existant a permis au groupe de tra-vail d’élaborer treize recommandations afin de répon-dre aux questions suivantes :

- Au niveau du service de santé au travail, quels ef-fets doivent être mesurés par les indicateurs ? Il s’agitbien sûr de mesurer les pathologies du membre supé-rieur mais aussi les facteurs de risques professionnelsconnus.

- Quels types d’indicateurs sont pertinents et réa-listes afin de réaliser un diagnostic et un suivi parl’équipe des services de santé au travail ? Ont été rete-nus des indicateurs cliniques sur la base de ceux figu-rant dans le consensus SALTSA, en proposant unedémarche clinique de diagnostic, et des indicateursd’exposition avec le recours à des questionnaires asso-ciés ou non à des approches pluridisciplinaires.

- À quelle population ces indicateurs sont-ils desti-nés ? L’évaluation du risque a priori par l’équipe desanté au travail permet, en fonction du niveau de


299

Les explorations fonctionnelles respiratoires recher-cheront une hyperréactivité bronchique non spéci-fique, facteur de risque pour l’asthme.

L’éviction est recommandée. Si elle n’est pas possi-ble, il faut réduire l’exposition par tout moyen dispo-nible.

La recherche d’une atopie en tant que facteur derisque n’est pas à faire, elle n’a pas de réelle valeur pré-dictive.

AMIANTE

C. Paris, CHU Nancy

La session consacrée à ce sujet a permis, d’une part,de faire l’état des lieux du repérage des expositions etdes bilans médicaux et, d’autre part, de faire état desrecommandations sur le suivi post-professionnel pu-bliées par la HAS.

Concernant l’état des lieux du repérage des exposi-tions, plusieurs dispositifs ont été identifiés dans le ca-dre d’expérimentations effectuées chez les retraités(ESPRI, SPIRAL, SPP-A/ARDCO). Les méthodesdifféraient selon les dispositifs : courrier à l’ensembledes retraités ou dépistage sur populations sélection-nées, auto-questionnaire puis expertise par un hygié-niste industriel ou par entretien.

Les résultats ont montré que la faisabilité de cesétudes était bonne et ont permis d’approcher la fré-quence des expositions identifiées (intermédiaires àfortes) chez les sujets de sexe masculin de 47 % (Spi-rale) à 77 % (ESPRI).

Sur le plan des bilans médicaux, ESPRI a retrouvéune fréquence de plaques pleurales de 14,1 % par to-modensitométrie (TDM) – données sur 1 402 sujets,rapportées par le médecin traitant. Lors de l’expéri-mentation SPP-A/ARDCO, la double relecture desTDM par des experts a retrouvé une prévalence de19,9 % de plaques pleurales. Mais il est à noter que28,4 % des sujets qui avaient été identifiés comme por-teurs de plaques pleurales n’avaient pas leur diagnosticconfirmé à la relecture et que, a contrario, 40 % des su-jets retenus à la relecture comme porteurs de plaquespleurales n’avaient pas été identifiés lors de la lectureinitiale.

Quant aux explorations fonctionnelles respiratoires(EFR), aucune relation entre exposition à l’amiante ettrouble ventilatoire obstructif n’a pu être mise en évi-dence.

Enfin, le score PCQ (Psychological consequences questionnaire) relatif au retentissement psychologiquesecondaire au dépistage augmente significativementaprès scanner.

Quelques éléments clés des recommandations sur lesuivi post-professionnel après exposition à l’amiante

publiés par la HAS (2) ont été détaillés lors de cette pré-sentation.

Les objectifs pour proposer un suivi post-profes-sionnel sont multiples :

- informer les personnes concernées sur leurs expo-sitions professionnelles passées et les conséquenceséventuelles de celles-ci,

- proposer un suivi médical adapté,- faciliter la reconnaissance des maladies profession-

nelles et l’accès aux dispositifs de réparation existants,- et enfin contribuer à l’amélioration des connais-

sances épidémiologiques. Une des conclusions importantes est que le béné-

fice médical du dépistage n’est pas démontré aucontraire du bénéfice social (avantages individuels etcollectifs).

Ce suivi post-professionnel s’adresse à toute per-sonne quel que soit son régime de protection sociale.

En amont de la retraite, deux recommandationsprennent une importance particulière pour le médecindu travail :

- une information pertinente et adaptée des per-sonnes ayant été exposées professionnellement àl’amiante [R2],

- celle-ci est réalisée préalablement à la cessationd’activité au sein des services de santé au travail pourles salariés [R3]. La création d’une visite médicale dutravail de fin de carrière devrait permettre au médecinde remettre au salarié un relevé d’exposition de fin decarrière.

Enfin au moment du départ en retraite, les nou-veaux retraités devraient être informés sur les risquesliés à l’exposition professionnelle à l’amiante, et unquestionnaire de repérage des expositions profession-nelles devrait leur être envoyé [R8].

Les recommandations prônent un dispositif coor-donné à l’échelon régional par les organismes de pro-tection sociale en collaboration avec les différentsacteurs (consultations de pathologie professionnelle,centres d’examens de santé, associations de défensedes victimes…). Ce dispositif régional doit être com-plété par une coordination nationale avec les représen-tants nationaux des différents acteurs et des structuresnationales (Réseau national de vigilance et de prévention des pathologies professionnelles (RNV3P),Institut de veille sanitaire…), notamment pour l’éta-blissement de référentiels nationaux [R6].

Sur le plan du contenu, une TDM thoracique est re-commandée pour les personnes ayant été exposées àl’amiante de manière active pendant une durée mini-male cumulée de 1 an avec une latence minimale de 30 ans pour les expositions intermédiaires et de 20 anspour les fortes expositions [R18].

Les modalités techniques de la pratique de la TDMthoracique sont très encadrées (critères de diagnosticprécis, circuit de double lecture, compte rendu

(2) Elles sont reproduitesdans ce même numéro de larevue, pp. 271-286 : « Suivipost-professionnel aprèsexposition à l’amiante, rapport d’orientation de laCommission d’audition,avril 2010 ».


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a des difficultés à identifier les partenaires d’autant plusqu’il y a une grande diversité de disciplines possible-ment intervenantes. Le rôle et la place du médecin dutravail sont dépendants de la composition du groupe etsont en pleine mutation avec des positionnements trèsvariables ;

- le recours à des méthodes diversifiées aboutissantà une hétérogénéité dans les approches diagnostiqueset les approches préventives ;

- la recherche de bonnes pratiques dans tous les do-maines de la prévention pour répondre aux multiplesquestions telles que : comment interroger le travail et lelien santé-travail ? Quels indicateurs utiliser pour aler-ter le chef d’entreprise ? Comment agir en collectif, enpluridisciplinarité ?

En conclusion, ce congrès national a permis de met-tre en évidence un changement conséquent et très ra-pide dans la perception, la prise en compte et laprévention des RPS par les médecins du travail. La pé-riode actuelle est une période d’élaboration et d’expé-rimentation des outils et des méthodes. Enfin, laprévention des RPS a changé le métier de médecin dutravail et les relations avec les acteurs de l’entreprise etles autres préventeurs.

PÉNIBILITÉ ET VIEILLISSEMENT AU TRAVAIL -TRAVAILLEURS VIEILLISSANTS

G. Lasfargues, Agence nationale de sécurité sa-nitaire, Maisons-Alfort

Le taux d’emploi des travailleurs de 55 à 64 ans en2008 en France est de 38 %, un des plus faibles sur leplan européen (il est par exemple de 70 % en Suède)[OCDE].

La pénibilité chez le travailleur vieillissant est liée àla fois à son état de santé déficient (du fait de patholo-gies excluantes : troubles musculosquelettiques, consé-quences sur la santé des risques psychosociaux…) et àdes conditions de travail qui deviennent plus ou moinsvivables avec l’âge.

La sollicitation des aptitudes cognitives est un fac-teur important de maintien dans l’emploi des travail-leurs « expérimentés » et qui peut être protecteur parrapport à la pénibilité physique ressentie. Ainsi, avoir lechoix de la façon de procéder dans son travail, pouvoircontrôler son propre travail, pouvoir choisir des tâchesnon répétitives, avoir un soutien social sont des fac-teurs de maintien dans l’emploi.

À l’inverse, certaines contraintes peuvent être péna-lisantes sur le plan cognitif : pression temporelle forte,usage abusif de la polyvalence, imprévisibilité dans letravail, exigences sensorielles et motrices élevées.

En ce qui concerne les pistes d’action, il serait

détaillé…) [R26 à R29]. L’examen sera répété tous les 5 à 10 ans selon l’exposition cumulée [R19].

Il n’existe pas d’indication des EFR ou d’une radio-graphie pulmonaire pour la pratique du dépistage[R17].

Les perspectives reposent sur différents points, prin-cipalement :

- une meilleure caractérisation des expositions pro-fessionnelles à l’amiante dans la population générale,avec comme corollaire une définition plus précise degroupes à risque de pathologies ;

- une amélioration des connaissances permettantnotamment de mieux définir le rôle pronostique éven-tuel des plaques pleurales vis-à-vis de la survenue decancer bronchopulmonaire et du mésothéliome ;

- une évaluation de la périodicité de l’examen TDMthoracique ;

- une meilleure connaissance du dispositif de suivipost-professionnel et de ses effets (fonctionnement,statistiques, impact psychologique potentiel, recon-naissances en maladies professionnelles…).

PRÉVENTION DES RISQUES PSYCHOLOGIQUESET ACTIONS SUR LES ORGANISATIONS

DE TRAVAIL

D. Chouanière, Institut romand de la santé autravail, Lausanne

La proportion importante de résumés proposésdans cette thématique (22 % contre 7 % attendus),dont plus de la moitié en communication orale, té-moigne du dynamisme très important des acteurs deprévention et des médecins du travail en particulierdans ce domaine. Parmi ces communications, certainesne traitaient pas, à proprement parler, de préventionmais décrivaient des professions spécifiques telles queles ambulanciers ou les conducteurs de bus.

Sur l’ensemble des communications, cinq constatspeuvent être portés :

- l’affirmation du recentrage de l’activité des servicessur le travail. Celle-ci peut même être considéréecomme la première nouvelle règle de métier des méde-cins du travail. Le travail est au cœur de l’analyse de lasouffrance et de la prévention des risques psychoso-ciaux (RPS). Il n’y a eu aucune communication sur lagestion individuelle du stress ou sur la promotion de lasanté en entreprise ;

- le passage du constat individuel à un diagnosticcollectif qui pourrait être perçu comme la deuxièmenouvelle règle de métier. Les diagnostics individuelsdoivent être accompagnés d’une alerte au chef d’entre-prise sur l’existence d’un problème collectif ;

- une forte multidisciplinarité. En effet, la préven-tion des RPS exige la pluridisciplinarité, cependant il y


301

souhaitable d’introduire de la souplesse dans lecontenu et l’organisation du travail en favorisant laconstruction de l’aspect cognitif de la santé et en met-tant du sens dans le rapport effort / expérience.

Des actions spécifiques pourraient être proposéespar rapport à certaines contraintes pénibles telles quele travail de nuit. Les aménagements organisationnelsdes conditions de travail doivent être proposés aprèsanalyse fine de la situation de travail et peuvent recou-vrir plusieurs aspects tels que des programmes de sen-sibilisation et d’apprentissage, à partir des pratiquesd’expérience, ou un assouplissement du travail prescritavec mise en place de marges de manœuvre pour réor-ganiser l’activité.

En ce qui concerne les programmes de réadaptationpour la réinsertion professionnelle et le retour à l’em-ploi des travailleurs vieillissants, les Québécois insistentsur la prise en charge précoce des travailleurs ciblés etl’intégration rapide du travail réel dans le processus deréadaptation. Ceci nécessite une collaboration étroitedes différents acteurs, notamment des cliniciens et desprofessionnels de la santé au travail. Cette équipe in-terdisciplinaire devrait être stable et en forte cohésion,privilégiant les coopérations entre intervenants, et avecl’employeur. Agir sur les moyens, c’est agir à la fois surl’environnement de travail et les capacités d’adaptationde l’individu.

Pour ce qui est du maintien dans l’emploi et la pré-vention de l’exclusion, il est proposé de passer de la né-gociation sociale à une production commune quiviserait à dépasser les conditions de l’emploi des sala-riés vieillissants (sortie de l’activité, contrats…) pours’intéresser réellement aux conditions de travail (ho-raires, sens du travail, évolution des métiers). Il fautaussi tenir compte des spécificités du travail senior (ex-périence, vécu…) et des facteurs d’usure profession-nelle de l’ensemble de la population.

Sur ce thème des travailleurs vieillissants, au seind’une équipe pluridisciplinaire construite, le médecindu travail occupe une place centrale puisque c’est luiqui suit les salariés dans la durée, au plus près des réa-lités du travail, des parcours, des cumuls d’exposition etde la traçabilité…

L’objectif des politiques gouvernementales est d’ac-croître la proportion des seniors demeurant sur le mar-ché du travail. La comparaison des pratiques dedifférents pays montre que les meilleurs résultats sontceux des politiques s’appuyant sur le « cycle de vie » etles parcours professionnels, avec une flexibilité conju-guée à un niveau élevé de sécurité.

Les pratiques de gestion des ressources humainesqui visent à augmenter le maintien du personnel vieil-lissant dans les entreprises cherchent à valoriser les op-portunités de développement professionnel, laflexibilité de l’organisation du travail permettant uneautonomie des seniors.

En conclusion sur ce thème, quelques recomman-dations peuvent être faites :

- former les gestionnaires de ressources humaines,- rendre plus souple les organisations du travail (ré-

aménagement des tâches, rotation de postes, horaires,encouragement à l’autonomie et initiative…),

- informer de façon réaliste sur la retraite et les sys-tèmes de transition,

- mettre en place des mesures financières incitatives,- gérer la diversité et la synergie des âges,- gérer de façon prévisionnelle emplois et compé-

tences,- lutter contre les stéréotypes et les discriminations,- améliorer le bien-être au travail.

DERMATO-ALLERGOLOGIE PROFESSIONNELLE

P. Frimat, CHU Lille

L’état des lieux de la question des dermatoses pro-fessionnelles (DP) peut être résumé en quelques points.Il s’agit d’un problème ancien mais toujours d’actualité.Les dermites irritatives représentent 80 % des derma-toses professionnelles et atteignent, dans 80 % des cas,la main. De nombreux secteurs d’activité sont concer-nés, en particulier le nettoyage, le secteur du bâtimentet des travaux publics, la coiffure et les métiers de lasanté. Certains allergènes connus depuis longtemps re-viennent au devant de la scène comme la paraphényle-nediamine (PPD), les persulfates, le ciment, les époxy,les aldéhydes, les ammoniums quaternaires, les bio-cides, les huiles minérales… Les solutions hydro-alcoo-liques peuvent favoriser la survenue de dermatosesirritatives mais seulement sur des mains abîmées. Lesdonnées épidémiologiques et socio-économiques sur lesDP sont insuffisantes. La place des services de santé autravail est essentielle dans la formation et l’éducation, etce, dès l’apprentissage. Les expositions extra-profes-sionnelles ne doivent pas être oubliées. Enfin, le terrainatopique reste un facteur de risque important des DP.

Quelques éléments clés pour le médecin du travailont été rappelés. Les facteurs prédisposants sont impor-tants à rechercher : travail en milieu humide pendantplus de 2 heures, port de gants d’une durée de plus de 2 heures, lavage agressif des mains, absence d’utilisationd’émollients… Il est indispensable de définir les actionsà mener avant, pendant et après le travail. Le choix desgants est une prescription médicale. Le médecin du tra-vail a un rôle majeur dans le maintien dans l’emploi (re-classement, adaptation de poste…) ; peut-on encoremettre un salarié inapte au poste de travail pour un pro-blème dermatologique ? La question reste posée…

Le médecin du travail doit suivre régulièrement des formations et utiliser les outils existants tels les Fiches d’allergologie professionnelle de l’INRS


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permet, dès à présent, de quantifier les contraintes psy-chologiques et organisationnelles et d’identifier desscores d’alerte permettant l’action du médecin du tra-vail notamment en termes de prévention. Cette pre-mière étude transversale montre des liens entre lescontraintes psychologiques et organisationnelles en milieu de soins et certains événements de santé, no-tamment la « dépressivité » et les TMS. Intervient éga-lement dans cette relation la notion du déséquilibreeffort / récompense, ou le surengagement, ou le surin-vestissement. Ainsi, par exemple, les mauvaises rela-tions au sein de l’équipe, ou une organisation nepermettant pas une communication pertinente, sontliées avec la dépressivité. De la même façon, il semble-rait que, par exemple, l’absence de soutien de la hiérar-chie soit un des facteurs favorisant la survenue de TMS.

Aujourd’hui, des réflexions sont en cours avec laCNRACL et d’autres institutions telles que la Caissenationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés(CNAMTS), la fédération hospitalière de France, la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation dessoins (DHOS), ou la HAS pour poursuivre ce travailqui a pour vocation de profiter à l’ensemble des struc-tures de soins quels que soientt leur taille ou leur statut.

La session a également abordé la problématique del’évaluation des risques infectieux qui est une préoccu-pation importante en milieu de soins. Une approchedes risques infectieux a priori est nécessaire, reposantsur des bases de données documentaires ou des docu-ments tels que les fiches CNRACL, la veille documen-taire, ou encore les fiches EFICATT de l’INRS… Il aégalement été rappelé, et c’est surtout important pourles petites structures ou les structures de soins très dis-persées, qu’elles soient publiques ou privées, l’intérêtde mettre en œuvre des procédures d’alerte avec desréseaux d’information pertinents. Les relais de cette in-formation sont variables selon les structures. Il peuts’agir, par exemple, de laboratoires ou des comités delutte contre les infections nosocomiales (CLIN) ausein de grosses structures. La constitution de ces ré-seaux est un préalable indispensable à une gestion op-timale des risques biologiques.

TOXICOLOGIE DES HYDROCARBURES AROMATIQUES POLYCYCLIQUES (HAP)

ET DES DÉRIVÉS PÉTROLIERS

C. Trela, Service interentreprises, Castres

Les HAP sont présents dans de nombreux secteursindustriels où sont mis en œuvre des processus de com-bustion. Ils forment une famille comprenant de multi-ples substances et leur toxicité est également trèsvariée. Les HAP sont notamment phototoxiques et induisent une irritation des voies respiratoires. Mais ils

(www.dmt-prevention.fr/fap), le Revidal (3), les bases dedonnées… Les échanges interdisciplinaires entre mé-decins du travail, allergologues, dermatologues, spécia-listes de consultations de pathologies professionnellespermettent de faire progresser les connaissances et laprévention.

Enfin, les perspectives dans le domaine des DP ontété présentées. En terme clinique, il est primordial debien différencier dermatoses irritatives et allergiques ;d’ici à quelques années des marqueurs biologiques d’ir-ritation et d’allergie devraient être disponibles. De nou-velles thérapeutiques pour la prise en charge del’eczéma chronique apparaissent.

D’un point de vue épidémiologique, il est nécessairede disposer de chiffres sur les DP. Le réseau nationalde vigilance pour la prévention des pathologies profes-sionnelles est une des sources d’information ; la créa-tion d’un observatoire des DP comme il existe pour lesasthmes professionnels pourrait être intéressant.

Concernant les actions en milieu de travail, la miseen place de recommandations de bonnes pratiques se-rait tout à fait utile. Par exemple, l’Allemagne disposed’une législation spécifique sur le travail en milieu hu-mide incluse dans la règle technique relative aux subs-tances dangereuses (TRGS 401).

RISQUES PROFESSIONNELS DES PERSONNELS DE SANTÉ

A. Sobaszek, CHU Lille

Les risques psychologiques et organisationnels, chi-miques, physiques et infectieux ont été abordés aucours de cette session dédiée aux risques professionnelschez les personnels de santé.

La session a abordé plus particulièrement les outilsméthodologiques à disposition des médecins du travailet des acteurs de prévention pour l’évaluation desrisques en milieu de soins.

En premier lieu, a été présentée l’étude menée parles médecins du travail de 14 CHU dans le cadre d’unprojet soutenu par le fonds national de prévention de laCaisse nationale de retraite des agents des collectivitéslocales (CNRACL), dont l’objectif était la réalisationd’outils méthodologiques pour l’évaluation des risquesprofessionnels spécifiques aux milieux de soins. Pourles contraintes psychologiques et organisationnelles,l’outil d’évaluation NWI-OH (Nursing Work Index - Oc-cupational Health) a été utilisé. Il s’agit d’un question-naire de 22 items répartis sur 8 dimensions,principalement organisationnelles, dont la fiabilité, lacohérence et l’indépendance ont été validées. Même sice questionnaire n’a pas encore à ce jour de validitépronostique, puisque l’étude n’est pas terminée, il

(3) Réseau de vigilanceen dermato-allergologie.


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sont surtout connus pour provoquer des cancers dontles principaux organes cibles sont les poumons, lapeau et la vessie ; d’autres sites de tumeurs sont sus-pectés comme le rein, le pancréas, le larynx, l’œso-phage… Par ailleurs, certaines études écologiques ontmontré une association entre l’excrétion urinaired’HAP et le risque de diminution de la fertilité mas-culine. L’exposition de la mère pendant la grossesseinduirait une altération du développement neurolo-gique de l’enfant.

Certaines des pathologies mentionnées ont unelongue période de latence et on observe actuellementle résultat d’expositions déjà anciennes. Des mesuresde prévention technique ont permis de réduire les te-neurs en HAP dans certains domaines d’utilisation.Ainsi les bitumes ont bénéficié du remplacement desdérivés de la houille (riches en HAP) par des dérivés dupétrole, les huiles minérales ont été remplacées par deshuiles hautement raffinées ou semi-synthétiques, il enest de même pour l’électrolyse de l’aluminium dont leprocédé Söderberg (émettant de fortes quantitésd’HAP) a été remplacé par un procédé moins polluantà anode précuite. Malgré ces réductions des niveauxd’exposition, il reste nécessaire de maintenir des effortsde prévention, notamment dans des secteurs commeles fours à coke, la production d’électrodes ou cellesd’alliage de silicium, l’électrolyse de l’aluminium et letravail sur bois imprégnés de créosote.

La traçabilité des expositions est indispensablepour ces produits cancérogènes et s’appuie sur unemétrologie atmosphérique de 16 HAP prioritaires(particulaires ou gazeux) pour lesquels peut être fixéun équivalent toxique (BaPeqT). La concentrationatmosphérique de cet équivalent sera comparée à lavaleur provisoire de 150 ng.m-3 recommandée par laCNAMTS. Les HAP sont des polluants ubiquitaireset leur teneur atmosphérique « normale » doit êtreconnue, elle varie en zone urbaine de 0,1 à 5 ng.m-3

selon la saison. La biométrologie joue un rôle im-portant dans cette traçabilité avec le dosage urinairedu 1-OH pyrène, qui est le plus fréquemment effec-tué, mais qui traduit l’exposition au seul pyrène(HAP non cancérogène). Selon les secteurs profes-sionnels, les excrétions sont comprises entre 0,8 et1,6 μmol.mol-1 de créatinine. Il est possible égale-ment de doser le 3-OH benzo(a)pyrène qui, lui, estreprésentatif de l’exposition au benzo(a)pyrène.Pour ce dernier indicateur, une excrétion urinaire de0,4 nmol.mol-1 de créatinine correspond à une expo-sition de 150 ng.m-3 de benzo(a)pyrène. Cette valeura pu être confortée par l’utilisation d’un modèlePBPK (pharmacocinétique basée sur la pharmaco-biologie). Dans l’interprétation de ces deux indica-teurs, il faut naturellement prendre en compte lavariabilité entre les populations de fumeurs et denon-fumeurs.

Dans l’avenir, le développement de tels modèles permettrait également de reconstituer les doses journa-lières et de prédire les voies d’exposition principales.Par ailleurs, la mise au point de nouveaux biomar-queurs sont des éléments importants de recherchepour la prévention des risques des HAP, c’est le caspour la détermination d’adduits spécifiques (indica-teurs de la dose efficace) ; la recherche de biomar-queurs d’effets génotoxiques ayant une bonneprédictivité serait importante de même que celle debiomarqueurs de susceptibilité individuelle. Ces der-niers posent naturellement des problèmes éthiquesdans leur utilisation.

RISQUE ROUTIER ET VIGILANCE

M. Delanoë, Mutualité sociale agricole, Albi

Aujourd’hui en France, 90 % des hommes et 72 %des femmes possèdent un permis de conduire, et onsait qu’un tiers des accidents de la route sont dus à desdéfauts d’attention.

Avant de dresser un état des lieux sur ce thème, il estimportant de bien différencier vigilance et attention :

- la vigilance est un état physiologique d’activationdu système nerveux central ; à ce titre, la somnolencepeut être un facteur de risque majeur ;

- l’attention est, elle, liée à des fonctions cérébralessupérieures générant un contrôle cognitif ; un exempletypique de défaut d’attention est l’utilisation du télé-phone portable au volant. Le cerveau humain ayant desressources limitées, les capacités d’attention le sontégalement. Une surcharge cognitive peut aussi créerdes dysfonctionnements.

Un des éléments clés pour le médecin du travail estl’identification des personnes prédisposées au défautd’attention.

Autre constat lors de cet état des lieux, les acci-dents sont souvent liés aux problèmes de sommeil etde vigilance. Ils sont dus principalement à la somno-lence au volant. En 40 ans, la durée moyenne du som-meil a diminué de 2 heures. En chiffres, 90 000accidents par an sont attribuables à un endormisse-ment au volant et 28 % des conducteurs avouent desendormissements au volant au cours de l’année.

Les facteurs d’endormissement sont l’insomnie, lesyndrome d’apnée du sommeil (SAS), la privationchronique de sommeil (en médecine du travail liéeaux horaires atypiques ou au travail posté…), la nar-colepsie et autres hypersomnies et, bien sûr, la prisede médicaments. En France, une surconsommationde psychotropes est souvent soulignée et le médecindu travail doit rappeler au salarié que ces substancesont une demi-vie très longue.


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réforme, dans un climat d’inquiétude encore accru. En effet, depuis 2004, même si une amélioration a

été constatée, le bilan reste mitigé avec des difficultésde mise en œuvre aggravées par l’accentuation de lachute du nombre de médecins du travail. De nom-breuses évolutions sont à noter depuis cette période : ar-rivée en nombre des intervenants en prévention desrisques professionnels (IPRP) et des infirmières dans lesservices interentreprises, évolution des pratiques liéesaux logiques de planification (loi santé publique, planssanté environnement, plans santé travail avec pour lespremières versions des indicateurs chiffrés, nouvellesinstances nationales et régionales). Les services de santéau travail ont ainsi des missions de plus en plus com-plexes auxquelles il faut ajouter l’obligation de faire face aux questions émergentes de pathologie profes-sionnelle : CMR, TMS, risques psychosociaux… avecparallèlement une augmentation de la judiciarisation.

Les travailleurs à prendre en compte relèvent detous les régimes de protection sociale (régime général,agricole, régime social des indépendants, fonction pu-blique), soit 23 millions de salariés, 2 millions d’indé-pendants et 14 millions de retraités

En conclusion de cet état des lieux, J.F. Caillardcomplète que « la feuille de route du médecin du travailest impossible à tenir et cela constitue un réel problème defond ».

Et l’après 2010 ?Les perspectives démographiques sont préoccu-

pantes : la courbe du nombre des médecins montre uninfléchissement important pour atteindre son mini-mum à l’horizon 2018-2020 et ne reviendra progressi-vement au niveau de 2006 qu’en 2030. Mais « unfacteur d’espoir est que le métier de médecin du travail est unmétier moderne permettant une prise en charge de l’individudans sa globalité, il est nécessaire d’en montrer les faces bril-lantes » estime J.F. Caillard.

La réforme n’en finit pas d’aboutir provoquant uneinquiétude de la profession quant aux modalités de safuture existence : « quand un motocycliste prend un vi-rage trop lentement il tombe ». C’est pourquoi, il appa-raît important que les professionnels puissentproposer un cadre consensuel des modalités de fonc-tionnement des services de santé au travail, la négo-ciation permettant de trancher sur les points dedivergences (essentiellement aptitude et gouver-nance). C’est également pour toutes ces raisons quela profession doit montrer ses capacités d’innovationà réaliser des expériences sérieuses, encadrées par desprotocoles.

Ce congrès est justement un témoignage de la vita-lité de la profession : 3 500 participants très assidus dansles salles, 450 communications, avec un rajeunissementet une diversité des professions représentées. Dans lestrois grands domaines abordés – en synthétisant : ques-

Les éléments clés pour le médecin du travail sont :- Connaître et dépister les défauts d’attention et les

facteurs d’endormissement. Le médecin du travail peutréaliser un examen clinique et se servir de question-naires, d’auto-questionnaires d’évaluation de typeagenda de sommeil ou échelle d’Epworth, qui sont va-lidés internationalement. Il peut interroger le salarié etrechercher les signes de « presqu’accidents », comme,par exemple, le nombre de fois dans l’année où leconducteur aura été alerté en roulant sur les vibreursplacés sur les bords de route.

- Collaborer avec les centres de sommeil. Afin de dé-pister les troubles de la vigilance, le médecin du travailpeut faire pratiquer des examens, ou les faire valider :lorsqu’un chauffeur de poids lourd a un problème desomnolence, le test de maintien de l’éveil (TME) est in-dispensable, par exemple.

- Sensibiliser sur l’enjeu de l’hygiène du sommeil ;dans le cas d’horaires atypiques, mettre en place lameilleure organisation du travail possible.

- S’assurer de l’efficacité des thérapeutiques de l’ap-née du sommeil ; la pression positive continue (PPC)reste la référence surtout en cas de SAS sévère.

En conclusion, la sensibilisation, la prévention etl’accompagnement restent fondamentaux. Cepen-dant, le développement de technologies adaptatives,d’interfaces homme–machine (sans aller jusqu’à ex-clure l’homme de la conduite, quoique l’on s’en rap-prochera de plus en plus…) sont des pistes à ne pasnégliger. Enfin, il est nécessaire de communiquer surl’enjeu de l’hygiène veille/sommeil, en développant laformation des médecins du travail sur les troubles dusommeil et de la vigilance et en favorisant des colla-borations entre les médecins du travail et les centresde sommeil.

LES ACTEURS DE LA SANTÉ AU TRAVAIL : PRÉSENT ET AVENIR

J.F. Caillard, CHU Rouen

Pour finir cette synthèse, J.F. Caillard était chargéde retracer les principaux échanges relatifs à l’ap-proche pluridisciplinaire dans les services de santé entravail sous l’intitulé « Acteurs de la santé au travail :présent et avenir ».

Un état des lieux : de Bordeaux 2004 à Toulouse 2010En 2004, Bordeaux accueillait le 28e Congrès natio-

nal de médecine et santé au travail, et une réforme dela médecine au travail était attendue, réforme qui a af-firmé dans les textes la notion de pluridisciplinarité.Toulouse 2010 voit à nouveau l’attente d’une nouvelle


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tions techniques/risques/pathologies, vieillissement/pé-nibilité/RPS , travail des acteurs –, la mise en coopéra-tion des acteurs est une constante évidente.

Un dispositif complexe avec une multiplicitéde partenaires et d’acteursLes temps ont changé depuis 1946 où le médecin

du travail assurait personnellement l’ensemble de sesmissions, l’infirmière l’assistant. La pluridisciplinaritéest apparue lors d’étapes successives : 2000, accord en-tre partenaires sociaux, 2002 avec la loi de modernisa-tion sociale et son décret en 2003 puis aboutit en 2004au décret sur les services de santé au travail.

Parallèlement, le dispositif de prévention des risquesprofessionnels s’est complexifié avec une multitude departenaires, comportant un très grand nombre d’inter-faces. Ainsi de façon récente sont apparus de nouveauxinterlocuteurs avec de nouveaux rôles : pour exemple leConseil d’orientation sur les conditions de travail et sescommissions (COCT), l’augmentation des collabora-tions interministérielles, les comités régionaux de prévention des risques professionnels (CRPRP), lescellules multidisciplinaires dans les DIRECCTE (ex-DRTEFP), les CARSAT (caisses régionales de retraiteet santé au travail) plus centrées sur la santé au travail,le considérable apport de l’AFSSET et de l’InVS, sansoublier les associations de victimes ; parallèlement onpeut s’interroger sur le rôle futur des Agences régio-nales de santé (ARS)…

Face à la multiplicité des partenaires, se situe la mul-tiplicité des acteurs directement impliqués dans la pré-vention des risques professionnels : à côté des acteursdes services de santé au travail (directeur, médecin,IPRP, infirmière…) peuvent être cités pour exemplemédecins libéraux sans imaginer qu’ils pourront rem-placer le médecin du travail, des toxicologues, des for-mateurs, des juristes d’importance croissante, desaccréditeurs, des chercheurs, des experts en scienceshumaines et sociales que l’on voit apparaître en force…

Ces acteurs sont soit indépendants, soit inclus dansdes structures, leur exercice est varié, interne à l’entre-prise ou externe. Certains ont une approche indivi-duelle, d’autres une approche collective, certains voientleur rôle reconnu par la réglementation, d’autres cher-chent une reconnaissance… Le degré d’indépendanceest différent selon les acteurs, ce qui fait ressortir la né-cessité de l’étendre à d’autres intervenants que le méde-cin du travail. La séparation entre le contrôle et leconseil doit être affirmée, sans oublier l’importance del’alerte. Dans les missions de ces acteurs, l’expression « altération de la santé » induisant directement la notionde prévention primaire est importante à préserver.

Le jeu des acteurs a été abondamment illustré avecla description de très nombreuses collaborations dansde nouvelles formes d’organisation interne des servicesde santé au travail : tout d’abord une concentration

pour une meilleure puissance organisationnelle et tech-nique, mais aussi une réflexion sur le partage destâches et la délégation de fonctions, même si les dispo-sitifs réglementaires restent à ajuster. Il est clair que lemédecin du travail n’a pas à assurer seul l’ensemble desfonctions et des missions, les rôles sont différents allantde l’individuel strict au collectif mais toujours dans lerespect de la relation individuelle. De nombreux mé-tiers sont créés.

C’est ainsi que l’on constate une mobilisation fortedes services autour d’un risque, sur le maintien dansl’emploi, en collaboration avec des acteurs extérieurs :instituts de formation, CARSAT et plans pluriannuels -sans que ces derniers soient trop structurants au risqued’un éloignement de la perception du terrain et d’uneperte d’indépendance ou d’autonomie.

Les collaborations interservices sont également trèsfructueuses avec des projets en commun, dont certainsà grande échelle comme celui sur le maintien dansl’emploi en Ile-de-France. On voit de plus apparaîtredes « services communs » à plusieurs services. Le tra-vail de sensibilisation des TPE-PME aux risques, qu’ilssoient généraux ou par branche, et à l’éducation pourla santé est une priorité affichée.

Toutes ces collaborations permettent de développerla connaissance mutuelle des acteurs, d’effacer la no-tion de concurrence pour aller vers la complémentarité,d’accroître la puissance d’action, la visibilité et la pro-duction d’informations et enfin de s’insérer dans la po-litique régionale de santé.

Identification et reconnaissance des rôles de chacunLes assistants de services sociaux existent à l’inté-

rieur ou hors des entreprises, gèrent des situations in-dividuelles dans le cadre d’une approche globale de lapersonne mais aussi collaborent à l’élaboration et lamise en œuvre de projets collectifs (par exemple dansle domaine des RPS…). Ils doivent être reconnuscomme acteurs de premier rang.

Les secrétaires assistants existent déjà dans les ser-vices interentreprises et participent activement à leurfonctionnement, leur rôle devrait être développé pourévoluer vers des compétences et des fonctions diversi-fiées qui doivent s’inscrire dans les projets de service.

Les infirmières ont un métier reconnu en santé autravail, appuyé par un diplôme professionnalisant. Ellessont actuellement au nombre de 1 000, leur rôle dansles services de santé au travail doit être renforcé.

Enfin, les IPRP (spécialistes en hygiène et sécurité,ergonomes, psychologues du travail…) constituent uncorps en développement depuis 2004.

Cette construction dans les services de santé au tra-vail doit être progressive, en laissant le temps à sa miseen place, sans qu’il y ait de règle absolue posée.Chaque profession n’a pas la même relation au temps


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et pour être efficace cette co-construction doit respec-ter l’identité de chacune d’entre-elles. Ces change-ments constituent l’opportunité de recréation d’unnouveau dispositif dont le terme interdisciplinaire n’estpas le mot adéquat, il faudrait lui préférer comme prin-cipe de base la relation interprofessionnelle. Enfin lagouvernance clinique des services doit laisser aux

acteurs la capacité d’expression et doit leur donner lapossibilité d’afficher leur contribution respective encomplémentarité.

Ainsi a conclu J.F. Caillard en synthèse deséchanges sur le thème : « l’espoir pour demain pour lasanté au travail est un cadre fondateur prescrit par les pro-fessionnels de la santé au travail ».

Le prochain Congrès national de médecine et santé au travail auralieu du 5 au 8 juin 2012, à Clermont-Ferrand. Les thèmes proposésseront :- Bien-être au travail : responsabilité éthique et sociale de l’entreprise- Promouvoir et maintenir la santé au travail- Le risque reprotoxique- Cœur et travail- Comment informer efficacement sur les risques professionnels ?- Surveillance épidémiologique de la santé au travail- Les risques et pathologies émergentes- Employabilité des seniors


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dmt TD 170

D LAFON1, M FALCY1, Y GANEM1, C LE BÂCLE1, N NIKOLOVA1, P CAMPO2, JP MEYER3

1) Département Études et assistance médicales,INRS2) Département Polluantset santé, INRS 3) Département Hommeau travail, INRS

n o t e s d e c o n g r è s

Grossesse et travailActes du sympos ium INRS – CRAM Mid i -Py rénées

31e Congrès nat iona l de médec ine e t santé au t rava i l ,

Tou louse , 2 ju in 2010

INTRODUCTION

S. Pimbert, Directeur général de l’INRS

Ces dernières décennies, le travail féminin a aug-menté régulièrement, de très nombreux métiers sesont féminisés. Parallèlement, la fécondité a égalementprogressé. Chaque année, près de 530 000 enfantsnaissent ainsi de mères ayant eu une activité profes-sionnelle durant leur grossesse.

Si la majorité des enfants naissent en bonne santé,un certain nombre de grossesses présente cependantdes complications dont certaines atteignent l’enfant :avortement, mort fœtale, naissance prématurée, retardde croissance intra-utérin, malformations congénitales,retard de développement psychomoteur.

Les étiologies de ces pathologies sont médicales ougénétiques mais aussi d’origine environnementale ouprofessionnelle. En effet, les femmes enceintes sontsoumises à un certain nombre de risques profession-nels : produits chimiques, agents biologiques, stress,rayonnements, travail physique intense (port decharges, travail debout prolongé…), contraintes organi-sationnelles (horaires importants, travail de nuit). Cer-tains de ces facteurs sont connus, d’autres soupçonnés,pour entraîner des effets néfastes sur l’enfant à naître.

Sur le terrain, médecins du travail ou gynécologuess’interrogent fréquemment sur le rôle de telle ou telleexposition professionnelle vis-à-vis de la grossesse etsont directement confrontés à des difficultés pour en évaluer les risques. Parallèlement, les salariées en-

ceintes se posent de plus en plus de questions sur lesrisques encourus durant leur grossesse. L’INRS estaussi régulièrement sollicité sur l’impact de certainesconditions de travail sur la grossesse.

Dans ce contexte, l’INRS a décidé de lancer une ré-flexion scientifique et de demander à un groupe d’ex-perts de faire le point sur ce sujet afin d’éclairer lesdécideurs et les préventeurs sur la question suivante :le travail est-il actuellement susceptible d’entraîner desconséquences délétères sur les enfants naissant demères ayant eu une activité professionnelle durant lagrossesse ?

À l’occasion de la publication de ces travaux, l’INRSa choisi de reprendre, dans ce symposium, quatrethèmes souvent sujets d’interrogation de la part desmédecins du travail à la suite de la présentation de l’ex-périence du Québec dans la gestion de ce risque.

L’EXPÉRIENCE DU QUÉBEC EN MATIÈRE DE GESTION DES RISQUES

POUR LA TRAVAILLEUSE ENCEINTE OU QUI ALLAITE

M.Trottier, Institut national de santé publique duQuébec

Le Québec s’est doté d’un programme de protec-tion de la maternité au travail unique au monde. De-puis 1981, le programme « Pour une maternité sans

Ce symposium était organisé par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) et la Caisserégionale d’assurance maladie (CRAM)* de la région Midi-Pyrénées, pendant le 31e Congrès national de

médecine et santé au travail qui s’est déroulé à Toulouse. Animé par le Pr F. Puech, président du Collègenational des gynécologues obstétriciens français, il a permis de faire le point sur plusieurs préoccupations des

médecins du travail face à la problématique grossesse et travail (risque cytomégalovirus et toxoplasmose, bruit,travail physique et risque chimique), de présenter l’expérience originale du Québec ainsi que les principales

recommandations issues de l’Avis d’experts récemment publié sur ce thème par l’INRS.

* Depuis le 1er juillet2010, l’Agence françaisede sécurité sanitaire, del’environnement et du tra-vail (AFSSET) et l’Agencefrançaise de sécurité sanitaire des aliments(AFSSA) ont fusionnépour devenir l’Agencenationale de sécurité sani-taire (ANSES). Les caissesrégionales d’assurancemaladie (CRAM) sontdevenues des caisses d'assu-rance retraite et de la santéau travail (CARSAT).Dans cet article rédigéauparavant, les anciennesdénominations ont étéconservées.


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comporte des dangers pour la travailleuse enceinte et,s’il y a lieu, de recommander une date pour une affec-tation à un poste exempt de danger (dangers physiquespour l'enfant à naître ou, à cause de son état de gros-sesse, pour la travailleuse). Le médecin traitant fixe ladate de l’affectation ou du retrait en tenant compte desconditions médicales particulières de sa patiente. Unefois le certificat complété et signé par son médecin trai-tant, la travailleuse en fait parvenir une copie à la Com-mission de la santé et de la sécurité du travail duQuébec (CSST) et en remet une copie à son em-ployeur. Si la demande est acceptée par la CSST et quel’employeur ne peut l'affecter à d'autres tâches ne com-portant pas de danger et qu’elle est raisonnablement enmesure d'accomplir à la date mentionnée sur le certifi-cat, la travailleuse peut cesser de travailler jusqu'à sanouvelle affectation ou jusqu'à la date de son accou-chement.

Durant son arrêt de travail, la femme enceinte rece-vra une indemnité de remplacement équivalant à 90 %de son revenu net jusqu’au début de son congé de ma-ternité. La travailleuse qui cesse de travailler ou qui estaffectée à d'autres tâches conserve tous les avantagesliés à l'emploi qu'elle occupait. L'employeur doit réin-tégrer la travailleuse dans son emploi habituel à la finde son changement d’affectation ou de son retrait dutravail. Afin de diminuer les risques de discrimination,les fonds nécessaires proviennent de l’ensemble desemployeurs sans égard au nombre de femmes en âgede procréer parmi leurs employés.

Afin d’aider les médecins du travail dans cette acti-vité, deux structures complètent le dispositif :

� Le groupe de référence Grossesse et travail(GRGT) est un regroupement de professionnels dontl’objectif est de fournir un soutien scientifique aux pro-

danger (PMSD) » a pour objectif de permettre à la tra-vailleuse enceinte ou qui allaite de poursuivre ses acti-vités professionnelles sans danger. En vertu de la Loisur la santé et la sécurité du travail (LSST), la travail-leuse enceinte (article 40 de la LSST) ou qui allaite (ar-ticle 46 de la LSST) a le droit de travailler sans dangeren étant affectée à d’autres tâches ne comportant pasde danger et qu’elle est en mesure d’accomplir ; si celas’avère impossible, elle pourra être retirée du travail.

L’article 40 dit ainsi qu’« une travailleuse enceinte quifournit à l'employeur un certificat attestant que les condi-tions de son travail comportent des dangers physiques pourl'enfant à naître ou, à cause de son état de grossesse, pourelle-même, peut demander d'être affectée à des tâches necomportant pas de tels dangers et qu'elle est raisonnable-ment en mesure d'accomplir ».

La grande majorité des travailleuses du Québec aaccès au programme. Sont exclues du programme lestravailleuses temporairement inaptes au travail en rai-son de leur état de santé, les travailleuses autonomes,les employées de maison travaillant chez un particulier,les étudiantes en stage, les bénévoles, les travailleusesd’entreprises ou d’organismes sous juridiction fédéraleet les femmes travaillant à l'extérieur du Québec.

En pratique, pour faire une demande au pro-gramme PMSD, la travailleuse doit obtenir un Certifi-cat visant le retrait préventif et l'affectation de la travailleuseenceinte ou qui allaite. Habituellement, la demande estinitiée par la travailleuse lors d’une visite prénatale oùelle explique à son médecin traitant les conditions deson travail et les dangers appréhendés. Avant de déli-vrer le certificat, le médecin traitant doit obligatoire-ment consulter le médecin du travail pour savoir si leposte de travail présente les dangers mentionnés. Lerôle de ce dernier est d’évaluer si le poste de travail

Enseignantes19,40 %

Infirmières15,90 %

« Barmaids »8,70 %

Manutentionnaires4,40 %

Autres33,40 %

Vendeuses7,30 %

Caissières4,70 %

Autre personnel médical6,20 %

Fig. 1 : Professions demandeuses du programme PMSD (données de 2006).


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fessionnels de la santé impliqués dans l'élaboration desrecommandations médicales dans le cadre du pro-gramme PMSD. Le GRGT est composé de médecinsépidémiologistes et de médecins du travail de l’Institutnational de santé publique du Québec et d’une profes-sionnelle en documentation de la CSST. Ce groupe ef-fectue une veille active sur les nouvelles publicationsscientifiques au sujet des effets du travail sur la gros-sesse et l'allaitement et réalise des synthèses de la litté-rature scientifique selon des méthodes standardisées etéprouvées.

� Le Comité médical provincial d'harmonisation –Pour une maternité sans danger (CMPH-PMSD) – apour mission d’élaborer des guides de pratique médi-cale, destinés aux médecins du travail qui doivent éva-luer si les postes de travail comportent des dangersphysiques pour la travailleuse enceinte à cause de sonétat de grossesse ou pour l'enfant à naître ou allaité.Ces guides sont élaborés et mis à jour à la lumière desconnaissances scientifiques disponibles, en particulierles synthèses systématiques de littérature effectuéespar le GRGT. Le CMPH-PMSD se compose de mé-decins de chacune des régions du Québec impliquésdans le dossier PMSD et d’un coordonnateur-accom-pagnateur.

En 2007, 46 % des 69 642 travailleuses enceintes ontbénéficié du programme. Plus de la moitié des requé-rantes ont été retirées du travail et 43 % ont reçu une au-tre affectation. Les risques les plus souvent retenusétaient les risques « ergonomiques » (postures, effortsphysiques, horaire, charge globale de travail...), biolo-giques et chimiques pour respectivement 48,6 %, 28,1 %et 9 % des demandes acceptées. Les professions les plusdemandeuses sont représentées dans la figure 1.

Ce programme a entraîné des difficultés pour lesmédecins du travail pour plusieurs raisons : manqued’effectif médical, peu de temps pour formuler la re-commandation au médecin traitant, peu de ressourcespour analyser des postes complexes, peu de temps pourlire la littérature scientifique, disparité régionale dansles pratiques.

L’évaluation de l’efficacité d’un tel programme estdifficile. Néanmoins les résultats d’une vaste étude épi-démiologique menée par A. Croteau en 2006 et 2007tendent à démontrer que le retrait préventif et l’amé-nagement du poste ou le changement d’affectation dela travailleuse enceinte sont des mesures efficaces pourprévenir l’accouchement avant terme (AAT) et l’insuf-fisance de poids pour l’âge gestationnel (IPAG). En effet, chez des travailleuses qui étaient exposées à plu-sieurs contraintes professionnelles au début de la gros-sesse, on a pu observer que lors de l’élimination descontraintes professionnelles avant 24 semaines de gros-sesse, les risques d’AAT étaient plus faibles pour la plu-part d’entre-elles et que les risques d’IPAG n’étaient

plus en excès, comparativement aux risques observésen l’absence de mesure préventive. Les contraintesconsidérées et associées avec une élévation des risquesd’AAT et d’IPAG étaient, entre autres, l’horaire irrégu-lier, le travail de nuit, la station debout prolongée, lespostures difficiles, le port de charges, le bruit, les vibra-tions, le travail en ambiance trop chaude ou trop froideet la demande psychologique élevée.

LE POINT SUR LA CONDUITE À TENIR PAR LE MÉDECIN DU TRAVAIL FACE AU RISQUE CMV ET TOXOPLASME

C. Le Bâcle, département Études et assistance médicales, INRS

S’interroger sur risque biologique au travail et risquepour la grossesse revient à intégrer l’éventualité d’unegrossesse lors de l’évaluation des risques pour un postede travail et à déterminer s’il existe un risque augmentépour la femme salariée enceinte par rapport à la popu-lation générale. Ce risque peut concerner la mère[forme grave de la maladie du fait de la grossesse(pneumonie varicelleuse, pneumonie virale lors d’unegrippe...)] ou l’enfant à naître [avortement, mort inutero, malformations, handicap immédiat ou d’appari-tion retardée (cécité, surdité, retard de développementpsychomoteur…)].

Évaluation des risques biologiques

En santé publique, l’évaluation du risque de diffu-sion d’une maladie infectieuse utilise le concept dechaîne épidémiologique comme fil rouge. Celui-ci s’ap-plique également à toute situation de risques biolo-giques de type infectieux en milieu de travail. La chaîneépidémiologique est constituée de 5 maillons : réser-voir, porte(s) de sortie du réservoir ou possibilité d’ac-cès, voie de transmission, porte(s) d’entrée et hôteréceptif. Si l’évaluation des risques sur un poste de tra-vail permet de reconstituer cette chaîne pour un ouplusieurs agents biologiques, elle confirme l’existencede risques infectieux. Prévenir ces derniers consistealors à rompre au moins un des maillons de la chaîneou à interposer des « barrières ». Quelques exemplessont présentés dans la figure 2 page suivante.

Bien entendu, les exemples présentés le sont à titreindicatif. Les actions de prévention doivent être adap-tées à l’agent biologique et ses modes de transmission,ainsi qu’à la situation de travail. Faut-il rappeler que lasuppression du réservoir est une solution à envisager enpriorité en santé animale alors qu’elle est formellementinterdite dans les métiers de la santé ?


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3e trimestre 2010

310

Prévenir les risques Rompre la chaîne

L'idéal : supprimer le réservoir, sinon l'isoler, le traiter « Confiner » tout vecteur de l'infection Laver, désinfecter…

Informer sur le risque Former à la prévention et au port d'EPI Vacciner quand un vaccin existe

Réorganiser le travail Respecter les bonnes pratiques Protéger les voies respiratoires, les muqueuses Porter des gants, se laver les mains

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ormer sur le risque

Agent Cytomégalovirus (virus du groupe herpès) ou CMV

Réservoir Strictement humain

Portes de sortie Salives et urines essentiellement, mais aussi gouttelettes oropharyngées, larmes, sang, lait maternel, sécrétions sexuelles

Transmission Projection/contact avec les muqueuses

Portes d'entrée Transmission verticale mère-enfant

Hôte réceptif Toute personne non immunisée par une infection préalable (mais virus restant latent dans l'organisme et réactivation éventuelle, réinfection possible

Fig. 2 : Quelques exemplespour rompre la chaîne épidémiologique.

Fig. 3 : Chaîne épidémiologique de l’infection à CMV.

Infection à cytomégalovirus (CMV) : y a-t-ilun sur-risque dans les métiers de la petiteenfance ?

Le réservoir du CMV est strictement humain et lesenfants en bas âge sont les premiers concernés. Lachaîne épidémiologique est rappelée dans la figure 3.Tout métier en contact avec des enfants en bas âge ex-pose donc à rencontrer le CMV. La transmission se faitessentiellement à partir de la salive et des urines. At-tention, un nouveau-né infecté, symptomatique ou to-talement asymptomatique, excrète du virus pendantplus d’un an.

Depuis qu’un vaccin contre la rubéole est disponi-ble, l’infection à CMV est devenue la cause la plus fré-quente d’infection congénitale. Environ 50 % des

femmes enceintes ne sont pas immunisées. De 1 à 2 %d’entre elles feront une primo-infection pendant lagrossesse, avec dans 30 à 40 % des cas une transmis-sion à leur fœtus. Parmi ces fœtus contaminés in utero,seulement 10 % environ feront une infection symptomatique. Mais parmi les 90 % de fœtus asymp-tomatiques, 10 % présenteront des séquelles neurosen-sorielles tardives.

En fait, les données chiffrées sur le CMV sont trèsvariables selon les publications, selon le pays del’étude… Les connaissances sur le CMV sont loind’être parfaitement consolidées, ce qui a donné lieu en2002-2003 à un débat sur l’intérêt d’un dépistage desfemmes séronégatives pour le CMV, débat tranché en2004 par l’Agence nationale d’accréditation et d’éva-luation en santé (ANAES)(1) qui recommande de ne

(1) Devenue depuisla Haute autorité de santé (HAS).


311

pas effectuer ce dépistage (problèmes de sensibilité etde spécificité des tests, absence de consensus sur lesconséquences possibles d’une séroconversion et laconduite à tenir…).

Les conseils donnés pour la vie professionnelle doi-vent être intégrés autant que possible dans la vie privéepuisque différentes publications mettent l’accent sur lefait que le plus grand risque de séroconversion pourune femme séronégative pour le CMV est d’avoir unenfant en bas âge gardé en collectivité. Par ailleurs, sa-chant que le CMV est transmissible par la salive et lessecrétions génitales, que faut-il conseiller pour la vie decouple si le futur papa séronégatif est lui-même exposéà un risque de séroconversion ?

En milieu de travail, devant l’importance du risqueCMV et en l’absence de thérapeutique ou de vaccina-tion possible, des dispositions spécifiques vont se ra-jouter aux règles de bonnes pratiques habituelles :

- renforcer l’observance des règles d’hygiène avec,par exemple, l’utilisation de solutions hydroalcooliquesou le port de gants pour effectuer les changes ou laverles pots et mini-toilettes des enfants, à moins que la fu-ture maman n’en soit dispensée,

- « confiner » rapidement les couches et mouchoirsen papier dans des poubelles avec couvercle fermé,

- s’interdire tout contact buccal avec les larmes (at-tention lors d’un câlin pour consoler un gros chagrin)ou la salive (ne pas goûter à la nourriture, ne pas léchercuillère ou tétine…).

Une mutation à la section des grands peut égale-ment être envisagée puisqu’ils sont moins à risque deportage du CMV.

La faisabilité de chacune de ces dispositions doitêtre étudiée avant même que le problème ne se pose :quel sera le retentissement sur le reste de l’équipe ?Que ferait-on si le problème se pose au même momentpour plus d’une jeune femme ? Comme pour d’autresrisques, agir à temps c’est agir avant la grossesse.

Toxoplasmose : y a-t-il un sur-risque pourcertaines professions ?

Selon le rapport de l’Agence française de sécurité sa-nitaire des aliments (Afssa) de 2005, entre 200 000 et300 000 nouveaux cas de toxoplasmose sont dénom-brés chaque année, dont environ 2 700 chez desfemmes enceintes. Chez celles-ci, la maladie estasymptomatique dans 80 % des cas, avec un risque detransmission fœtale estimé à environ 600 cas (moinsd’1 femme contaminée sur 3), dont 175 avec des sé-quelles.

La chaîne épidémiologique est rappelée dans la fi-gure 4. Les félins ne sont pas le seul réservoir du toxo-plasme et il serait dangereux de se focaliser sur laprésence d’un chat, en particulier s’il s’agit d’un chat ci-tadin élevé avec de la nourriture industrielle.

La connaissance du cycle du toxoplasme est impor-tante pour comprendre la chaîne épidémiologique et lerôle limité du chat dans le risque de transmission. Unchat (plus souvent un chaton) récemment infecté(consommation d’un rongeur infecté ou de viande ouabat infectés) élimine des oocystes non sporulés (doncnon infectants) dans ses déjections (éventuellementdiarrhéiques) pendant 1 à 3 semaines seulement. Lesoocystes vont sporuler sous l’action du milieu extérieur

Agent Toxoplasma gondii

Les félins, et en particulier le chat (hôte définitif)

Réservoir La viande d'autres animaux (hôtes intermédiaires : mouton, porc, bœuf,

volailles, gibier) consommée crue ou peu cuite. Terre (voire eau) contaminée par des déjections de chat

Portes de sortie Déjections contenant des oocystes non infectants (qui deviennent infectants après 1 à 5 jours au moins de maturation dans le milieu extérieur) Transmission Voies digestives : consommation de crudités mal lavées ou de viande peu cuite, mains contaminées portées à la bouchePortes d'entrée Projection sur la muqueuse oculaire lors de travail en laboratoire sur Toxoplasma gondii

Toute personne non immunisée par une infestation préalable Hôte réceptif (seulement 44 % des femmes enceintes sont immunisées aujourd'hui contre 80 % dans les années 60)

Fig. 4 : Chaîne épidémiologique de la toxoplasmose.


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réel sur-risque d’exposition par rapport à la vie au quo-tidien, en particulier du fait du risque de projection surles muqueuses oculaires. Toute femme travaillant surl’un de ces postes devrait, dès l’embauche, avoirconnaissance de sa sérologie vis-à-vis de la toxoplas-mose afin de pouvoir, en cas de séronégativité, deman-der un changement de poste le plus tôt possible, soitdès son projet de grossesse si elle accepte d’en parleravant qu’il ne soit concrétisé, soit dès qu’elle se sait en-ceinte. Dans ce type d’activité exposante, ce change-ment de poste doit avoir été prévu avant même que leproblème ne se pose afin d’être effectué dans les suitesimmédiates de la demande.

Au total, pour le CMV, le risque professionnel seconfond le plus souvent avec celui de la population gé-nérale et pour le toxoplasme, il est avant tout alimen-taire ou lié à l’hygiène des mains. Dans les 2 cas,l’existence d’un sur-risque en milieu professionnel estloin d’être évident. Qu’il s’agisse du risque CMV ou durisque toxoplasme, sauf pour certains postes en labora-toire et sauf cas particulier, il est donc tout à fait possi-ble de maintenir à son poste une femme enceinte,parfois après quelques aménagements de poste, et ens’assurant qu’elle connaît bien les risques et les moyensde s’en protéger.

LE POINT SUR LES RISQUES DU BRUIT POUR L’ENFANT À NAÎTRE

P. Campo, département Polluants et santé, INRS

Il n’est pas rare que, sur leur lieu de travail, de nom-breuses salariées soient exposées quotidiennement àdes niveaux de bruit supérieurs à 85 dB(A). De tels ni-veaux de bruit sont présents dans les industries du tex-tile, du papier, du caoutchouc, du tabac, des matièresplastiques, de même que dans les entreprises impli-quées dans les secteurs alimentaire et aéronautique. Endépit de cet environnement bruyant, beaucoup de cessalariées poursuivent leurs activités au-delà des six pre-miers mois de leur grossesse. Or, si les équipements deprotection individuelle peuvent protéger l’audition dela mère, il n’en est pas de même pour l’oreille du fœtus.

La maturation de la fonction auditive est bienconnue chez le fœtus : les premières activités physiolo-giques provenant de la cochlée émergent dès le sixièmemois et sont limitées à la perception et à la discrimina-tion de fréquences basses et moyennes, situées entre250 Hz et 3 kHz. Ensuite, la cochlée gagne en sensibi-lité et augmente ses performances sur une gamme defréquences plus large. Lors de ce processus de matura-tion, il existe une période pendant laquelle l’oreille du

(température, humidité, ensoleillement…) et devenirinfectants après 1 à 5 jours minimum. Mais ensuite,l’oocyste sporulé est particulièrement résistant dans lemilieu extérieur et la durée de sa survie se compte enmois.

La transmission au fœtus est de plus en plus fré-quente en s’approchant du terme de la grossesse maisla gravité est inversement proportionnelle à la fré-quence de la transmission. Le risque est plus rare(moins de 6 % des cas) mais grave en cas de contami-nation du fœtus en début de grossesse avec un risquede toxoplasmose congénitale pouvant entraîner soitune perte fœtale soit une encéphalomyélite. En fin degrossesse, la transmission au fœtus est fréquente (80 %des cas), elle est responsable de troubles neurosenso-riels, pour l’essentiel un risque de choriorétinite.

Tout contact avec des félins ou de la viande est apriori une situation à risque, de même que tout contactavec de la terre. Certes la question du maintien au tra-vail des vétérinaires-femmes ou assistantes vétérinairestoxo-négatives pendant leur grossesse est légitime.Mais la même question devrait être posée pour :

- toute femme au contact de chats (élevage, vente,toilettage…) ou de félins (parcs zoologiques…) ou deleurs litières,

- toute femme employée d’abattoir, de boucherie, decuisine, préparant ou inspectant de la viande,

- certaines employées de laboratoire,- les aides à domicile (préparation des repas, pré-

sence d’un chaton…),- les agricultrices, maraîchères,- les paysagistes, préposées à l’entretien des espaces

verts…Ces métiers ont-ils réellement un sur-risque par rap-

port à la population générale ? Dans son rapport de2005, l’Afssa est formelle et vient confirmer ce qu’avaitdéjà dit l’Institut de veille sanitaire (InVS), la toxoplas-mose est avant tout un risque alimentaire. Pour s’enprotéger, les conseils hygiéno-diététiques sont essen-tiels. Ils sont rappelés dans le carnet de maternité. Cer-tains de ces conseils sont à mettre en place au travailcomme à la maison et en tout lieu, en particulier le la-vage soigneux des mains en brossant les ongles aprèsavoir touché des aliments, jardiné ou touché des objetssouillés par de la terre.

Pour certains postes de travail, il y a lieu de complé-ter la prévention habituelle si ces conseils ne sont pasdéjà systématiquement observés. Ainsi, en cas de mé-tier en contact avec des chats, il convient de changer lalitière chaque jour, en mettant des gants, et de rincer lebac à l’eau très chaude en faisant très attention aurisque de brûlures (les oocystes résistent à l’eau de Ja-vel mais sont tués par une température supérieure à 60°C pendant plus d’1 minute).

Seuls certains travaux en laboratoire sur Toxoplasmagondii (recherche, mise en culture…) présentent un


313

fœtus est particulièrement vulnérable au bruit. Cettepériode est appelée « période critique » ; elle s’étale surles trois derniers mois de grossesse.

Pour atteindre la cochlée du fœtus, les bruits exté-rieurs d’une intensité supérieure à celle du bruit defond intra-utérin doivent traverser les parois abdomi-nale et utérine, puis le placenta et le liquide amnio-tique. L’atténuation apportée par cette barrièrenaturelle complexe varie en fonction des fréquencesqui composent la stimulation sonore. En fait, cette bar-rière de transmission et la cavité utérine sont générale-ment considérées comme un filtre passe-bas : les bassesfréquences inférieures à 250 Hz sont faiblement atté-nuées (< 5 dB), tandis que les fréquences supérieures à250 Hz sont atténuées d’environ 6 dB par octave. Parexemple, pour un son de 4 kHz, l’atténuation de la bar-rière abdominale et utérine peut atteindre 20 dB.

Seuls les bruits riches en basses fréquences et deforte intensité peuvent donc atteindre la cochlée dufœtus, au risque d’engendrer des traumatismes sonorespendant les trois derniers mois de grossesse.

En milieu professionnel, les niveaux de bruit mesu-rés sur huit heures sont exprimés en décibel A (dB pon-déré A). Or, cette pondération trouve toute sajustification dans l’atténuation des basses fréquencesnon perçues en milieu aérien par une oreille adulte. Enrevanche, la pondération C, utilisée pour mesurer lesniveaux de bruit de crête, prend en considération toutela gamme de fréquences du bruit, les basses fréquencesy compris. En fonction de la pondération utilisée, lesvaleurs des mesures de bruit peuvent donc varier de fa-çon très significative : la mesure du bruit d’un atelier decartonnage, bruit connu pour être riche en basses fré-quences, varie par exemple de 83 dB en pondération Aà 88,4 dB en pondération C (figure 5).

Compte tenu des caractéristiques inhérentes à l’au-dition du fœtus, et de l’environnement dans lequel ilpeut se trouver lorsque la mère poursuit son activité au-delà des six premiers mois de la grossesse, les mesuresen dB(A) ne sont pas adaptées pour évaluer les risquesencourus pour l’audition d’un fœtus exposé.

La réglementation de protection de l’audition dessalariées présente donc deux faiblesses vis-à-vis de laprotection de l’audition de l’enfant à naître. D’une part,elle est basée sur des actions guidées à partir des me-sures en dB(A) qui ne sont pas suffisamment protec-trices pour le fœtus, et d’autre part, elle autorise lafemme enceinte à s’exposer à des niveaux supérieurs à87 dB(A), si cette dernière porte un casque antibruit…mais celui-ci ne protège pas l’audition du fœtus.

Enfin, il est utile de souligner que le congé mater-nité ne protège pas le fœtus de l’exposition au bruit caril débute bien après le démarrage de la période cri-tique, d’autant plus que depuis la loi n° 2007-293 du 5 mars 2007, la femme enceinte a la possibilité de rac-courcir son congé prénatal de trois semaines, trois se-maines qu’elle peut transformer en congé postnatal.

En conclusion, les risques éventuels pour l’auditiondu fœtus sont probablement limités aux trois derniersmois de grossesse et pour des bruits riches en bassesfréquences essentiellement. Compte tenu de la noci-vité particulière des basses fréquences chez le fœtus,l’utilisation d’une limite d’exposition au bruit ambiantmesurée en dB(C) semble mieux adaptée à la protec-tion de la femme enceinte. Dans cette optique, en lieuet place du niveau d’exposition maximal de 87 dB(A)qui prend en compte l’atténuation apportée par l’équi-pement de protection individuelle, une limite d’exposi-tion au bruit ambiant égale à un Lex,8h de 87 dB(C)(niveau sonore moyen pondéré C, calculé sur 8 heures)

Fréquence (Hz)

83,0 dB(A)

88,4 dB(C)

Niv

eau

de p

ress

ion

sono

re (

dB)

80

75

70

65

60

55

50

45

40

35

30

50 65 80 100

125

160

200

250

315

400

500

630

800

1 K

1,25

K1,6

K 2 K

2,5 K

3,15

K4

K5

K6,3

K 8 K

10 K

Fig. 5 : Spectre de bruit d’un atelier de cartonnage

(In : Lafon D et al. – Grossesse et travail :Quels sont les risques pour l’enfant à naître ? Avis d’experts. Les Ulis ;

EDP Sciences ; 2010 : 561 p.)


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- les troubles musculosquelettiques sont très fré-quents, notamment les douleurs sacro-iliaques, leslombalgies et les syndromes de compression (canal car-pien). Ces troubles sont d’évolution favorable à l'issuede la grossesse ;

- en cas de travail dur, de travail à la chaleur, lerisque cardiaque reste possible.

Les risques pour la grossesse peuvent se traduire pardes avortements spontanés. Ils sont discutés en cas detravail physique dur. L’exposition à la chaleur en débutde grossesse peut entraîner des malformations. Bien queles capacités de régulation thermique soient optimiséeschez la femme enceinte, il faut rester prudent, par exem-ple le risque peut être majoré lors du port de vêtementsde protection étanches qui empêchent l’évaporation.

Le travail physique très dur peut entraîner une souf-france fœtale. C’est le cas lorsque la FC dépasse140 bpm.

La prématurité peut être engendrée par le stress,une astreinte physique élevée, des manutentions ma-nuelles, des postures inconfortables, des vibrations, despostures debout prolongées. Les chocs ou trauma-tismes peuvent avoir des conséquences graves pour lagrossesse et le fœtus.

Il est particulièrement important de rechercher lecumul des facteurs de fatigue. Dès 1981, les étudesépidémiologiques menées par Mamelle et al. avaientdémontré que le cumul des facteurs de risque entraî-nait une augmentation du taux de prématurité. Lescinq facteurs les plus importants étaient les posturesdifficiles, le travail sur machine, la charge physique, lacharge mentale et l’environnement fatigant du poste.Les ouvrières présentaient le taux de prématurité leplus important. Plus que l’identification d’un facteur derisque, c’est leur cumul qu’il faut rechercher.

Il est à souligner, qu’en France, le taux de retour autravail après maternité est élevé et rapide. D’où l’im-portance de revoir ces femmes dès leur reprise, carcette période peut être difficile à vivre, il peut persisterune fatigue, elles peuvent allaiter. Stress, double acti-vité sont aussi des facteurs à prendre en compte.

En termes de prévention, quelques messages peu-vent être proposés afin de favoriser une grossesse har-monieuse, ce qui est le cas dans la grande majorité descas. Ne pas supprimer mais adapter l’activité phy-sique, ne pas faire de la femme enceinte un cas sontles préceptes de base. Les situations à risque pour unefemme enceinte le sont généralement pour tous les sa-lariés. Penser cependant à l’exposition à la chaleur, auxvolumes de travail ainsi qu’au cumul des contraintes.Pour le reste, le bon sens et la connaissance de l’his-toire de la salariée doivent permettre aux médecinstraitant et du travail de prendre des dispositions de re-trait partiel ou complet face à une situation à risqueprésumé.

semble plus à même de protéger l’audition du fœtusporté par la femme enceinte qui continuerait son acti-vité professionnelle pendant le dernier trimestre de sagrossesse.

QUEL IMPACT DU TRAVAIL PHYSIQUE SUR LE DÉROULEMENT DE LA GROSSESSE ?CONSEILS POUR LE MÉDECIN DU TRAVAIL

J. P. Meyer, département Homme au travail, INRS

La grossesse est un état physiologique transitoire.Les trois trimestres successifs présentent chacun descaractéristiques spécifiques dédiées au développementharmonieux du fœtus jusqu'à sa naissance. Ces carac-téristiques vont modifier les capacités biologiques,fonctionnelles et morphologiques de la femme.

Le premier trimestre est biologique et endocrinienavec une charge œstrogénique qui entraîne une réten-tion hydrique et des troubles digestifs à l’origine de ma-laises.

Le deuxième trimestre reste endocrinien avec unesécrétion augmentée de relaxines, une diminution duseuil de douleur et le début de la prise de poids. Ce tri-mestre voit apparaître des troubles musculosquelet-tiques (lombosciatiques et syndromes canalaires). Defaçon plus courante apparaissent des plaintes pour fa-tigue.

Le troisième trimestre amplifiera ces plaintes qui gê-nent la mobilité. La prise de poids va augmenter sensi-blement l’astreinte cardiorespiratoire des tâches et leurpénibilité perçue. Bouger devient plus dur et la mor-phologie de la femme va lui poser des problèmes de vo-lumes de déplacement et de positionnements à unposte de travail fixe.

L'adaptation des capacités cardiovasculaires se tra-duit, au repos, par une augmentation progressive duvolume sanguin, du débit cardiaque, du volume d'éjec-tion systolique et une diminution de la tension arté-rielle (TA). Cette dernière est un bon élément desurveillance de la grossesse pour le médecin du travail.Si elle augmente, c’est un témoin d’une grossesse àrisque. La fréquence cardiaque (FC) de repos aug-mente d'environ 15 à 25 battements par minute (bpm)entre le début et la fin de la grossesse et explique, engrande partie, la réduction des capacités physiques dela femme enceinte. Ces adaptations posent la questiondes risques du travail en cours de grossesse. Ceux pourla mère sont variés :

- l’anthropométrie de la femme enceinte peut en-traîner des pertes d’équilibre, avec le risque de chute,mais aussi des difficultés de mobilité avec des risquesde chocs ;


315

Il peut être utile de se baser sur le ressenti de lafemme elle-même, notamment en utilisant l’échelle deBorg qui permet l’évaluation subjective de l’intensité del’activité physique. Cette échelle va de 6 à 20. On peutconsidérer qu’au-delà de 11, le travail est trop dur pourune femme enceinte. Même en l'absence de risqueavéré, la perception par la salariée de la pénibilité deson travail doit être le point focal des décisions de de-mande de changement, d'aménagement de poste oud'interruption du travail.

D’autres règles doivent être respectées : - éviter les postures pénibles ou prolongées, les ma-

nutentions manuelles lourdes (> 5 kg), le travail phy-sique dur (FC < à 110 bpm à 40 ans, 120 bpm à20 ans) ;

- aménager les horaires de travail si besoin, aména-ger des pauses ;

- adapter les équipements individuels, rester attentifaux volumes de travail et aux risques traumatiques.

En règle générale, la grossesse des femmes ayantune activité professionnelle se passe mieux que celledes femmes qui n’en ont pas. Renforcer cette réalité estpossible en étant informé rapidement de l'état de gros-sesse pour respecter des principes simples et laisserquelques libertés de bon sens à la salariée enceinte.Ceci est particulièrement vrai dans le champ de l'acti-vité physique.

REACH ET CLP : QUELS CHANGEMENTS DANS L’ÉVALUATION DU RISQUE

POUR LA GROSSESSE POUR LE MÉDECIN DU TRAVAIL ?

M. Falcy, département Études et assistance médi-cales, INRS

La réglementation actuelle encadre l’évaluation desrisques chimiques et notamment celle du risque pour lagrossesse et de façon plus générale la reproduction.D’importantes modifications de certains textes condui-sent à des évolutions qui vont porter sur la connais-sance du risque (REACH) et sur l’information sur lesdangers (CLP). Ces changements doivent être connuset pourront avoir des conséquences pour le médecin dutravail dans son appréciation des dangers et l’évaluationdes risques.

REACH

Avant la nouvelle réglementation destinée à l’enre-gistrement, à l’évaluation et à l’autorisation des subs-tances chimiques (REACH), il existait des textes

européens qui visaient déjà à l’évaluation des risquesdes substances mises sur le marché. Il s’agissait de laDirective 67/548/CEE visant à la Notification dessubstances nouvelles mises sur le marché à plus d’unetonne par an (environ 5 000 substances notifiées de-puis 1981) ainsi qu’à la Classification et étiquetage dessubstances dangereuses (environ 3 000 substances àl’Annexe I). Les substances nouvelles sont celles quiont été mises sur le marché après 1981. Quant au Rè-glement 793/93, il concernait l’évaluation des risquesdes substances existantes (anciennes) mises sur le mar-ché à plus de 1 000 tonnes par an (140 substances prio-ritaires). La première directive a fourni desinformations utiles sur de nombreuses substances nou-vellement commercialisées même si les donnéesconcernant les effets sur la reproduction n’étaient pasdéveloppées pour la plupart des substances. Troplourde, la seconde réglementation n’a permis d’évaluerqu’un nombre trop faible de molécules.

Le programme REACH vise à pallier cette insuffi-sance et, à partir de l’année 2010, est prévu l’enregis-trement de 850 CMR (substances cancérogènes,mutagènes ou toxiques pour la reproduction) ou POP(polluants organiques persistants) connus. L’évaluationscientifique correcte d’une substance pour ses effetssur la reproduction requiert l’étude de la fertilité, deseffets sur le développement (malformations, atteintedu système nerveux central…) et des effets tardifs (can-cer, reproduction des générations suivantes). Pour cefaire, les essais réalisés sont bien définis : étude de fer-tilité sur deux générations et étude de développementsur deux espèces.

Qu’en est-il des exigences de REACH en la ma-tière : un test de screening (fertilité ou développe-ment ? à préciser) pour les substances commercialiséesà plus de 10 tonnes par an, une étude de toxicité dudéveloppement prénatal et un test sur 2 générations(si des anomalies des organes de reproduction sontnotées sur les essais de toxicité subaiguë ou subchro-nique) pour les substances commercialisées à plus de100 tonnes par an.

C’est seulement pour les substances commerciali-sées à plus de 1 000 tonnes par an qu’un test sur 2 gé-nérations est exigé. Le programme d’essai estcependant indicatif et peut faire l’objet de nombreusesdérogations (motivées) à chaque étape, ceci dans lebut de limiter le nombre d’essais sur animaux. L’utili-sation de systèmes (Q)SAR pas toujours correctementvalidés, les approches par famille, valables dans cer-tains cas seulement (N-méthylpyrrolidone et N-éthyl-pyrrolidone) ou par read accross (utilisation de testsréalisés sur des substances voisines) sont des mé-thodes privilégiées par la réglementation. Il apparaîtdonc un certain nombre de limitations dans la natureet la valeur des résultats qui pourront sortir de cetteréglementation.


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SYNTHÈSE ET RECOMMANDATIONS DE L’AVISD’EXPERTS « GROSSESSE ET TRAVAIL »

D. Lafon, département Études et assistance médi-cales, INRS

Dans le cadre de ses activités d’assistance, l’INRSest régulièrement sollicité par des médecins du travail,des gynécologues ou même des salariées enceintes àpropos des risques de certaines expositions profession-nelles vis-à-vis de la grossesse. Ces demandes soulèventdeux difficultés : l’urgence de la situation (la salariéeayant généralement débuté une grossesse) et lemanque de données scientifiques stabilisées. Dans denombreux cas, les données scientifiques sont en effetincertaines ou manquantes. Comment répondre dansces cas ? Doit-on invoquer le principe de précaution oune se baser que sur les données stabilisées ? Vu la com-plexité du sujet, les incertitudes scientifiques et l’im-portance sociétale de ce sujet, il a été proposé par ladirection scientifique de réaliser un avis d’experts, s’ap-puyant sur un collectif de spécialistes internes et ex-ternes à l’INRS.

L’INRS a décidé de centrer cet avis d’experts sur laproblématique « Grossesse et travail : quels sont lesrisques pour l’enfant à naître ? ».

Ce travail a été structuré en deux étapes :� Dans une première étape, les experts ont rédigé

une synthèse de l’état des connaissances afin de ré-pondre à la question posée. Le risque chimique, le tra-vail physique, les postures, les vibrations, lescontraintes thermiques, le stress, le bruit, le travail denuit et les horaires irréguliers, les rayonnements ioni-sants, les ondes électromagnétiques et le risque biolo-gique ont été traités.

� Dans une deuxième étape, au vu de l’état desconnaissances, un groupe d’experts, différent en partiedu précédent, a statué collectivement sur l’existenceou non de risques pour l’enfant et a proposé un certainnombre de recommandations afin d’améliorer la priseen compte de ces risques. Ce groupe comportait desmédecins du travail d’horizons variés (hôpital, serviceinter-entreprises, milieu de la recherche universitaireou privée, service autonome), des universitaires enmédecine du travail, des médecins des services pré-vention des caisses régionales d’assurance maladie oude la Mutualité sociale agricole ainsi que de l’inspec-tion médicale du travail, un obstétricien, un pédiatre,des chercheurs (épidémiologistes, physiologistes, toxi-cologues), des juristes et un ingénieur de prévention.

La synthèse rédigée par les experts n’a pas été pré-sentée de manière détaillée dans ce symposium. Il a étésouligné uniquement un double constat : l’existence dedifficultés pour évaluer le risque individuel, au niveau

L’expression des résultats devrait se faire en partiepar le calcul de DNEL ou DMEL [derived (no/mini-mal) effect level] qui seront des valeurs de dose estiméesans risque, en se basant sur les résultats des essais toxi-cologiques pondérés par des facteurs d’ajustement(prenant en compte notamment des différences inter-ou intra-individuelles). Ces valeurs seront calculéespour chaque effet (fertilité ou développement) en te-nant compte des voies d’administration, elles serontétablies par chaque producteur et nécessiteront, pourcertains produits, une harmonisation européenne. CesDNEL devront par ailleurs être confrontées à des VTR(valeur toxicologique de référence) dont certaines sontpubliées en France et concernent les risques pour la re-production ; ces valeurs sont essentiellement établiespour une évaluation du risque environnemental. Ap-prendre à utiliser ces données dans le cadre d’évalua-tion du risque sera une nécessité nouvelle pour lemédecin du travail.

CLP (Classification, labelling and packaging)

Cette déclinaison européenne du système globalharmonisé de classification et d’étiquetage aura égale-ment quelques conséquences en prévention en santéau travail. La moindre est certainement le passage de3 catégories de classification pour les CMR à 2 caté-gories [les anciennes catégories 1 et 2 sont regroupéesen catégorie 1 (A et B) et l’ancienne catégorie 3 devientla catégorie 2]. Ceci nécessitera une période d’adapta-tion et peut-être une modification de la réglementationCMR qui prend en compte les catégories 1 et 2 (an-cienne classification).

Le pictogramme de danger sera le même quelle quesoit la catégorie avec une mention « Danger » pour lacatégorie 1 et « Attention » pour la catégorie 2. L’uni-formité du pictogramme atténuera sans doute la hié-rarchie des dangers mais est-ce un mal pour les CMR ?

Plus importante est la modification des teneursprises en compte pour l’étiquetage des mélanges. Ainsi,pour les toxiques pour la reproduction de catégorie 1,la limite d’étiquetage passe de 0,1 à 0,3 % et pour la ca-tégorie 2 de 1 à 3 %. Ceci entraînera éventuellement,pendant quelques années, pour le même mélange desétiquetages différents.

Au total, les nouvelles réglementations vont imposerde nouvelles règles et de nouvelles habitudes aux-quelles il faudra s’accoutumer. Certaines des modifica-tions peuvent induire des ambiguïtés dans les messagesde prévention et les informations toxicologiques déli-vrés. Ceci, pendant une période de transition dequelques années, pourra provoquer des difficultés decompréhension de la part des salariés et employeurs, cequi peut être dommageable dans un domaine sensiblecomme la toxicité pour la reproduction.


317

du poste de travail, ainsi que pour évaluer le risque col-lectif, à l’échelle d’une population.

Dans le premier cas, ces difficultés sont dues à unmanque de données sur les dangers (par exemple, pro-duit chimique non testé, doutes sur certains effets telsque les cancers ou les impacts sur l’immunité, absencede connaissance des effets des vibrations...), une insuf-fisance de mesures d’exposition, un manque deconnaissances sur les seuils à risque (pour les produitschimiques mais aussi pour les risques physiques : parexemple, quelle charge maximale peut être soulevée ?).Enfin, la connaissance de l’état de grossesse souventtardive est un autre écueil.

Dans le deuxième cas, l’évaluation des risques col-lectifs souffre du faible nombre d’études épidémiolo-giques (notamment en France), cantonnées surquelques métiers, de la non-intégration du facteur pro-fessionnel dans les études de santé publique et de l’ab-sence de suivi organisé du déroulement des grossessesen milieu professionnel.

Avant de présenter leurs recommandations, les ex-perts ont insisté sur la nécessité de respecter plusieursprincipes :

- le premier d’entre eux est la nécessité de prendreen compte l’état de grossesse afin de protéger l’enfantde l’ensemble des dangers présents en milieu de tra-vail ;

- l’importance de veiller à la non-discrimination àl’embauche envers les femmes et ne pas perdre de vueque la priorité est l’amélioration des postes de travail,qui profitera à tout le monde, aux hommes comme auxfemmes ;

- la nécessité de prendre en compte la précarité.Dans le monde du travail, les situations précaires sonten augmentation (stages, CDD, intérim…) et lesfemmes enceintes peuvent se mettre en danger, no-tamment par non déclaration de grossesse ou refusd’être soustraites à un risque de peur de perdre leuremploi. Ces cas sont observés régulièrement par lesmédecins du travail ;

- l’importance de réaliser un effort particulier vers lespetites entreprises. Les grandes entreprises ont généra-lement les moyens de protéger la femme enceinte.Pour les petites, la tâche est plus compliquée : le mé-decin du travail est rarement au courant de la grossesseet, en cas d’exposition professionnelle à risque, il estsouvent difficile d’améliorer ce poste pour des raisonsfinancières ou de changer la femme de poste, tous lessalariés étant exposés.

Au total, huit propositions d’amélioration ont étéprésentées par le groupe d’experts. Elles peuvent êtreregroupées en quatre objectifs :

- mieux connaître les risques,- améliorer la prévention au poste de travail,

- sensibiliser /informer,- assurer une surveillance collective et une veille.Quelques-unes de ces propositions ont été présen-

tées lors de ce symposium :� Afin de mieux connaître les dangers et les risques,

il est proposé de créer un programme national de re-cherche de l’impact du travail sur le déroulement desgrossesses ou intégrer cette problématique dans lesprogrammes de recherche actuels.

� Pour améliorer la prévention au poste de travailet aider les préventeurs qui sont souvent isolés, avecdes pratiques hétérogènes et un manque de référen-tiels, il est proposé de créer un groupe de référence etun réseau d’experts pour le développement de la pré-vention des risques professionnels vis-à-vis de la repro-duction humaine. Les objectifs de ce groupe seraientd’harmoniser et de développer des outils d’évaluationdes risques pour la grossesse par secteur professionnel(tels que indicateurs de pénibilité, recommandationspour évaluer la charge physique…) et de participer audéveloppement des fiches Demeter(2) publiées parl’INRS.

� Devant le manque de connaissance de la problé-matique des risques professionnels par les gynéco-logues et plus largement par les spécialistes de santépublique, il est proposé de développer le travail inter-disciplinaire notamment en réseau. La recréation d’unefeuille de liaison dans le carnet de maternité entre mé-decin du travail et spécialiste en charge de la grossessepourrait être une piste ainsi que le développement deconsultations spécialisées dans les centres de patholo-gie professionnelle.

� Conformément à une directive européenne, ilexiste un système de prise en charge des arrêts de tra-vail, en cas d’impossibilité pour la femme enceinte decontinuer son activité du fait d’expositions profession-nelles à risque. Ce système permet une garantie de ré-munération car les indemnités journalières versées parla Sécurité sociale sont complétées par l’employeur.Bien que l’amélioration des postes de travail doive êtreprivilégiée, dans certains cas, l’éviction du poste est laseule mesure possible. L’efficacité du système a d’ail-leurs été démontrée pour certains risques physiques auQuébec. Cette procédure présente cependant plu-sieurs inconvénients qui nécessiteraient la mise enplace des actions suivantes :

- élargir les facteurs de risque pris en charge. Ce sys-tème ne s’applique, en France, que pour un nombretrès restreint de facteurs de risque professionnels, quine permet pas de prendre en charge toutes les condi-tions d’exposition à risques rencontrées sur le terrain ;

- améliorer l’information. Il convient de mieux faireconnaître cette procédure inconnue du plus grandnombre.

� Des adaptations de la réglementation sont égale-ment proposées : comme signaler les produits non éva-

(2) Documentspour l’ÉvaluationMédicale des pro-duits Toxiques vis-à-vis de laReproduction


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lués, interdire l’exposition aux produits cancérogènespar un mécanisme génotoxique, actualiser la réglemen-tation ayant trait aux risques physiques ou celle sur l’ex-position au bruit comme indiqué dans l’exposé deP. Campo.

� Enfin, l’expertise a montré la faiblesse desconnaissances en ce qui concerne l’impact des condi-tions de travail sur le devenir des grossesses, notam-ment vis-à-vis de l’enfant à naître. L’amélioration desconnaissances peut être obtenue en agissant sur deuxaxes : utiliser les sources d’informations déjà existantesen santé publique sur le déroulement des grossesses etcréer un observatoire de l’impact des risques profes-sionnels sur les naissances avec l’aide des médecins dutravail. Le Code du travail demande au médecin dutravail d’assurer une surveillance médicale renforcéepour les femmes enceintes et les mères d’enfant demoins de six mois, ainsi qu’une visite de reprise systé-matique après un congé de maternité. Chaque méde-cin exerce cette surveillance selon ses propres critèreset/ou moyens et aucune réflexion collective de la pro-fession n’a été organisée afin d’optimiser cette surveil-lance ni de permettre un suivi collectif du devenir desgrossesses en milieu professionnel. Les données col-lectées lors de ces visites pourront alimenter un Ob-servatoire du déroulement des grossesses en milieuprofessionnel.

Au total, l’évaluation des risques en entreprise restedifficile bien que la réglementation CMR ait permisdes avancées. L’amélioration en entreprise ne pourra sefaire qu’à deux conditions : une prise de conscience col-lective et une organisation et des moyens nouveauxpermettant d’améliorer la faisabilité technique et scien-tifique de l’évaluation des risques. En attendant, devantl’incertitude qui existe dans la relation entre risquesprofessionnels et grossesse, la question de l’applicationdu principe de précaution se pose. Plus largement, uneréflexion de société sur « la place de la grossesse en mi-lieu professionnel et la protection souhaitée pour lesenfants à naître » serait utile. Une préoccupation prio-ritaire devra être portée pour les PME-TPE et les sala-riées précaires.

De nombreux métiers se sont féminisés entraî-nant des expositions professionnelles nouvellesdurant la grossesse.

Cinq principes généraux à respecter :- prendre en compte l’état de grossesse afin deprotéger l’enfant de l’ensemble des dangersprésents en milieu de travail, - veiller à la non-discrimination à l’embaucheenvers les femmes, - ne pas perdre de vue la priorité à l’améliora-tion des postes de travail,- prendre en compte la précarité,- réaliser un effort particulier vers les petitesentreprises.

Les nouvelles réglementations concernant lerisque chimique vont imposer de nouvelles règleset de nouvelles habitudes auxquelles il faudra s’ac-coutumer. Certaines des modifications peuventinduire des ambiguïtés dans les messages de pré-vention et les informations toxicologiques déli-vrés.

Pour le cytomégalovirus, le risque professionnelse confond le plus souvent avec celui communau-taire et pour le toxoplasme, il est avant tout ali-mentaire et lié à l’hygiène des mains. Sauf pourcertains postes en laboratoire et cas particuliers,le maintien au poste de travail de la femmeenceinte est possible en s’assurant qu’elle connaîtbien les risques et les moyens de s’en protéger.

C’est le cumul des facteurs de fatigue qui est par-ticulièrement à risque. Il ne faut pas supprimermais adapter l’activité physique en se basant surle ressenti de la femme elle-même, notammenten utilisant l’échelle de Borg qui permet l’évalua-tion subjective de l’intensité de l’activité physique.

L’audition du fœtus se développe dans les troisderniers mois de la grossesse, la cochlée fœtaleest particulièrement sensible aux basses fré-quences. L’utilisation d’une limite d’exposition aubruit ambiant mesurée en dB(C) semble mieuxadaptée à la protection du fœtus.

Points à retenir

dmt

N° 86


319

TA 86

Allergènes responsables de dermatites de contact

allergiques en milieu de travail Classement par secteur d’activité professionnelle

f i c h e d ’ a l l e r g o l o g i e - d e r m a t o l o g i e p r o f e s s i o n n e l l e

M.N. CRÉPY

Consultation de pathologieprofessionnelle, HôpitalCochin, Paris, et HôpitalRaymond Poincaré,Garches.

Abréviations

BHA : tert-butyl-p-hydroxyanisole BHT : butylhydroxytoluèneBIT : 1,2-benzisothiazoline-3-one BUDMA : diméthacrylate de 1,4-butanediolDEA : diéthanolamineDGEBA : éther diglycidylique du bisphénol A DGEBF : éther diglycidylique du bisphénol FDMAPA : 3-diméthylaminopropylamineDMDM (hydantoïne de DMDM) : 1,3-diméthylol-5,5-diméthylhydantoïneDU : diazolidinylurée EGDMA : diméthacrylate d'éthylène-glycolEMA : méthacrylate d’éthyleEPI : équipement de protection individuelleGDODGA : 4-glycidyloxy-N,N-diglycidylaniline2-HEMA : méthacrylate de 2-hydroxyéthyle2-HPMA : méthacrylate de 2-hydroxypropyleIPBC : N-butylcarbamate de 3-iodo-2-propynyle ouiodopropynyl butylcarbamateIPPD : N-isopropyl-N’-phényl-p-phénylènediamineIU : imidazolidinyluréeMCI : méthylchloroisothiazolinoneMI : méthylisothiazolinoneMDA : p,p’-diaminodiphénylméthaneMDBGN : méthyldibromoglutaronitrileMEA : monoéthanolamineMMA : méthacrylate de méthyle PCMC : 4-chloro-3-crésolPCMX : 4-chloro-3,5-xylénolPPD : p-phénylènediaminePTBP : p-tert-butylphénol PTBP-F : p-tert-butylphénol formaldéhydeTEA : triéthanolamineTGIC : isocyanurate de triglycidyle TGMDA : tétraglycidyl-4,4’-méthylènedianiline TGPAP : triglycidyl-p-aminophénol TREGDMA : diméthacrylate de triéthylène-glycolUEDMA : diméthacrylate d’uréthanneZDEC : diéthyldithiocarbamate de zinc

Les allergènes les plus fréquem-ment responsables de derma-tites de contact allergiques enmilieu professionnel font l’objetde fiches d’allergologie-derma-

tologie professionnelle publiées réguliè-rement dans la revue Documents pour leMédecin du Travail.

Cette fiche, sans prétendre à l’exhaustivité, recenseles principaux allergènes pouvant être responsables dedermatites de contact allergiques rapportés dans la lit-térature, par secteur d’activité professionnelle. Devantun eczéma survenu en milieu professionnel, cette fichepermet une première orientation dans l’enquête étiolo-gique réalisée par le médecin du travail, le dermato-logue ou l’allergologue.

ALLERGÈNES COMMUNS À DE NOMBREUSES PROFESSIONS

Les allergènes du caoutchouc des équipements de pro-tection individuelle (EPI) et ceux des cosmétiques sontcommuns à de nombreuses activités professionnelles etleur responsabilité doit systématiquement être évoquéedevant une dermatite de contact allergique suspectéed’origine professionnelle. Les allergènes des biocides,antiseptiques et désinfectants, des détergents et de la miseen œuvre de matières plastiques sont aussi fréquem-ment incriminés. Ces allergènes sont regroupés dansles encadrés 1 à 6 pages suivantes et le lecteur pourras’y référer tout au long de la fiche.

Cette fiche annule et remplace la TA 54 « Allergènes responsables d’eczéma en milieu de travail.Classement par activités professionnelles ».

Documentspour le Médecin

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Caoutchouc / EPI en caoutchouc [1 à 5]

Des allergènes du caoutchouc naturel et synthé-tique sont présents dans de nombreux EPI (gants,masques et lunettes de protection, bottes, bandes deprotection sous la partie métallique des chaussuresde sécurité, élastiques de vêtements) et objets encaoutchouc utilisés en milieu professionnel (poignéesd’outils…) :

� accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc :thiurames, dithiocarbamates, mercaptobenzothiazoleset dérivés, dérivés de la thiourée, diphénylguanidine,dithiomorpholines, hexaméthylènetétramine. Certainsaccélérateurs de vulcanisation du caoutchouc (mer-captobenzothiazoles notamment) sont également uti-lisés comme agents anticorrosion ou biocides dans deshuiles et graisses, antigels de systèmes de refroidisse-ment, adhésifs, peintures, laques ;

� antioxydants : dérivés de la p-phénylènediamineou PPD (particulièrement la N-isopropyl-N’-phényl-p-phénylènediamine ou IPPD) contenus dans les caout-choucs noirs ou foncés, plutôt à usage industriel, naph-tylamines, p,p’-diaminodiphénylméthane ou 4,4’-méthy-lènedianiline (MDA), phénols comme le tert-butyl-p-hydroxyanisole (BHA), thiobis(6-tert-butyl-méta-cré-sol), 2,3-diméthyl-4-(1-méthylcyclohexyl)phénol, filtresanti-UV (cinnamates, benzotriazoles), hydroquinolines,hydroquinones ;

� retardateurs de vulcanisation : N-(cyclohexyl-thio)phtalimide.

ENCADRÉ 1

EPI en cuir [2, 6]

Les EPI en cuir (chaussures, bottes, vêtements, gantsen cuir) peuvent contenir du chrome. Selon la normeEN 420 - 2003, la teneur en chrome hexavalent (VI) desgants de protection ne doit pas être détectable (< 10 ppm).

ENCADRÉ 2

Cosmétiques (savons,crèmes de protection,émollients) [7 à 10]

Les cosmétiques contiennent de nombreux aller-gènes rencontrés dans plusieurs secteurs d’activité :

� conservateurs : formaldéhyde et libérateurs de for-maldéhyde (quaternium 15, imidazolidinylurée (IU),diazolidinylurée (DU), 1,3-diméthylol-5,5-diméthylhy-dantoïne ou hydantoïne de DMDM, 2-bromo-2-nitro-

ENCADRÉ 3

Biocides, désinfectants,antiseptiques [11, 12]

Ces produits, dont l’utilisation est très large, contien-nent des allergènes de différentes familles chimiques :

� aldéhydes : formaldéhyde, glutaraldéhyde, glyoxal ;� ammoniums quaternaires : chlorure de didécyl-

méthylammonium, chlorure de benzalkonium… ;� biguanides : chlorhexidine, polyhexaméthylène

biguanide ;� substances iodées : povidone iodée ;� halogènes chlorés : hypochlorite de sodium, chlo-

ramine T ;� produits amphotères (tensioactifs) : N-(2-((2-(dodé-

cylamino)éthyl)amino)éthyl)glycine ou dodicine (com-posé actif contenu dans certains désinfectants com-mercialisés sous le nom de Tego), bis-(aminopropyl)lau-rylamine, N,N-bis(3-aminopropyl)dodécylamine ;

� alcools : amylique, butylique, éthylique, méthylique,isopropylique.

propane-1,3-diol ou Bronopol), isothiazolinones (méthyl-chloroisothiazolinone (MCI) / méthylisothiazolinone(MI) ou Kathon CG, méthylisothiazolinone), parabènes,N-butylcarbamate de 3-iodo-2-propynyle ou iodopropynylbutylcarbamate (IPBC), chloroacétamide, chlorhexi-dine, chlorphénésine, triclosan, alcool benzylique, acidesorbique, thimérosal (thiomersal ou merthiolate), phé-noxyéthanol, 4-chloro-3-crésol (PCMC), 4-chloro-3,5-xylénol (PCMX), hexaméthylènetétramine ;

� parfums : alcool et aldéhyde cinnamiques, α-pen-tylcinnamaldéhyde, α-hexylcinnamaldéhyde, eugénol etisoeugénol, hydroxycitronellal et géraniol, mousse dechêne, lyral, citral, citronellol, coumarine, dipentèneou d,l-limonène dont les allergènes sont les produitsd’oxydation (limonène oxyde, limonène hydroperoxydes,L-carvone, carvéol)… ;

� excipients, émulsifiants et émollients : lanoline,alcools de lanoline (Amerchol L 101), cocamidopro-pylbétaïne, 3-diméthylaminopropylamine (DMAPA),diéthanolamide d’acide gras de noix de coco ou coca-mide-DEA, triéthanolamine (TEA), alkylglucosides(décylglucoside), sesquioléate de sorbitan, monooléatede sorbitan, monooléate de polyoxyéthylènesorbitan,propylène-glycol, butylène-glycol, huile de ricin, glycé-rine, protéines hydrolysées, colophane, propolis, alcoolstéarylique, alcool cétylique, myristate d’isopropyle,salicylate de benzyle ;

� antioxydants : tert-butyl-p-hydroxyanisole (BHA),butylhydroxytoluène (BHT), t-butylhydroquinone, gal-lates (de dodécyle, d’octyle, de propyle), tocophérols(vitamine E) et ses esters.

ENCADRÉ 4

� � �

� � �


321

Détergents [13, 14]

L’utilisation de détergents concerne de nombreuxsecteurs d’activité et expose à différents allergènes :

� conservateurs : isothiazolinones (méthylchloro-isothiazolinone (MCI) / méthylisothiazolinone (MI), 1,2-benzisothiazoline-3-one (BIT), méthylisothiazolinone),formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde (1,3-diméthylol-5,5-diméthylhydantoïne ou hydantoïne deDMDM, Bronopol, quaternium 15), triclosan, méthyl-dibromoglutaronitrile (MDBGN), hypochlorite desodium, parabènes ;

� parfums : limonène, linalol, baume du Pérou, alcoolbenzylique, alcool cinnamique, citronellol… ;

� tensioactifs : cocamidopropylbétaïne, 3-diméthy-laminopropylamine (DMAPA), nonylphénolpolygly-coléther (éthoxylate de nonylphénol), propylène-gly-col, triéthanolamine ou TEA (inhibeur de corrosion),ammoniums quaternaires, N-(2-((2-(dodécyla-mino)éthyl)amino)éthyl)glycine ou dodicine (com-posé actif contenu dans certains produits commer-cialisés sous le nom de Tego), alcanolamides d’acidesgras (diéthanolamide d’acide gras de noix de coco oucocamide-DEA) ;

� métaux : le nickel et les sels de chrome contenusdans les détergents en Europe sont à des concentra-tions trop faibles pour provoquer de l’eczéma chez lessujets allergiques au nickel ou au chrome lors de la mani-pulation de produits ménagers courants [15] ;

� autres additifs : colophane, lanoline (cires, cirages,encaustiques).

Matières plastiques[16 à 19]

Les composants des matières plastiques (mono-mères et additifs) peuvent être responsables de der-matoses professionnelles essentiellement lors de leurmise en œuvre (secteur de la plasturgie), exception-nellement en tant que produit fini :

� résines époxydiques ou époxy (les allergènes sontsoit les monomères des résines époxy soit les durcis-seurs (amines) ou les diluants réactifs) :

- monomères : surtout l’éther diglycidylique du bis-phénol A (DGEBA),

- durcisseurs : polyamines aliphatiques (éthylène-diamine, diéthylènetriamine, triéthylènetétramine) ;amines aromatiques [p,p’-diaminodiphénylméthaneou ou 4,4’-méthylènedianiline (MDA)] ; amines cyclo-aliphatiques (isophoronediamine),

� � �

ENCADRÉ 5

ENCADRÉ 6

- diluants réactifs : éther glycidylique de phényle,éther glycidylique de crésyle, éther diglycidylique dubutanediol.

Des résines époxy autres que le DGEBA présentdans la batterie standard européenne sont égalementutilisées et sensibilisantes : l’éther diglycidylique dubisphénol F (DGEBF) est de plus en plus utilisé et peutavoir des réactions croisées avec le DGEBA, les résinesépoxy composites à base de o-phtalate de diglycidyle,le tétraglycidyl-4,4’-méthylènedianiline (TGMDA), le 4-glycidyloxy-N,N-diglycidylaniline (GDODGA), le tri-glycidyl-p-aminophénol (TGPAP), l’éther diglycidyliquede tétrabromobisphénol A (4Br-DGEBA).

� résines polyuréthannes : isocyanates, amines [dontle p,p’-diaminodiphénylméthane ou ou 4,4’-méthylè-nedianiline (MDA)], aziridines polyfonctionnelles ;

� résines acryliques et méthacryliques : les produitsacryliques non polymérisés sont les plus allergisants,comparés aux produits finis polymérisés, peu ou nonallergisants ;

� résines polyesters : isocyanurate de triglycidyle(TGIC), peroxyde de benzoyle (catalyseur), sels decobalt (accélérateur), p-tert-butylcatéchol (inhibiteur),hydroquinone (inhibiteur), formaldéhyde ;

� résines phénoplastes : formaldéhyde, résine phénol-formaldéhyde, résine p-tert-butylphénol formaldéhyde(PTBP-F), 2-monométhylolphénol, résine toluènesulfo-namide formaldéhyde, dimères méthylol substitués, p-tert-butylcatéchol, sels de chrome ou de cobalt ;

� résines aminoplastes : formaldéhyde, résines urée-formaldéhyde ou mélamine-formaldéhyde ;

� résines polyvinyliques : 1,2-benzisothiazoline-3-one (BIT), p-tert-butylcatéchol, formaldéhyde, bis-phénol A, résines époxy, colorants, diphénylthiourée ;

� additifs de plastiques : - plastifiants : phtalate de dibutyle, phtalate de dié-

thylhexyle, phosphate de triphényle, phosphate de tri-crésyle,

- stabilisants et antioxydants : p-tert-butylcaté-chol, p-tert-butylphénol, tert-butyl-p-hydroxyanisole(BHA), butylhydroxytoluène (BHT), phénylindole,

- agents anti-UV : salicylate de phényle, 2-(2-hydroxy-5-méthylphényl)benzotriazole, monobenzoate derésorcinol,

- accélérateurs : sels de cobalt,- inhibiteurs : hydroquinone,- biocides : isothiazolinones [méthylchloroisothia-

zolinone (MCI) / méthylisothiazolinone (MI), BIT], for-maldéhyde et libérateurs de formaldéhyde, méthyldi-bromoglutaronitrile (MDBGN), ammoniums quater-naires,

- colorants : surtout colorants azoïques,- autres allergènes : colophane, abitol.

� � �

laques (tableaux de bord…), adhésifs.Composants de flux de soudure : colophane (éga-

lement utilisée comme cire de coulée), hydrazine.Huiles, huiles de coupe et graisses : - biocides : formaldéhyde et libérateurs de formaldé-

hyde, isothiazolinones, N-butylcarbamate de 3-iodo-2-propynyle (IPBC), phénoxyéthanol, pyrithione de sodium,méthyldibromoglutaronitrile (MDBGN), triclosan, chlo-rocrésol, chloroxylénol, parabènes, chloroacétamide. Cesbiocides peuvent également être présents dans les pein-tures, colles, adhésifs, produits d’étanchéité ;

- inhibiteurs de corrosion : monoéthanolamine (MEA),diéthanolamine (DEA), triéthanolamine (TEA), benzo-triazole, mercaptobenzothiazole, chromates, hydrazine ;

- émulsifiants : colophane, acide abiétique, lanoline,diglycolamine, sesquioléate de sorbitan, diéthanolamided’acide gras de noix de coco (ou cocamide-DEA) ;

- antioxydants : p-tert-butylphénol (PTBP), butylhy-droxytoluène (BHT) ;

- additifs anti-usure : lanoline, diéthyldithiocarba-mate de zinc (ZDEC), alcool cétéarylique ;

- parfums : dipentène ou d,l-limonène (additif extrêmepression et parfum) ;

- colorants : notamment colorants azoïques ;- autres : éthylènediamine, propylène-glycol.Additifs de carburant : colorants, amines.Solvant : térébenthine, dipentène.Caoutchouc : principalement gants de protection

cutanée et autres EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-

lients) : (voir encadré 3).

Agriculture (voir aussi Élevage, Sylvicultureet exploitation forestière) [1, 6, 14, 21, 22, 32 à 41]

Produits phytosanitaires (liste non exhaustive) :- fongicides : chlorothalonile, thiophtalimides, carba-

mates, dithiocarbamates et thiurames, sulfate de cuivre ;- insecticides : organophosphorés, carbamates, pro-

pargite ;- herbicides : rarement responsables d’allergie cutanée.Végétaux et substances d’origine végétale surtout : - lactones sesquiterpéniques présentes dans la famille

des Asteraceae (tournesol, mauvaises herbes) et lesFrullania ou mousses de chêne (écorce de chêne, châ-taignier) ;

- Colophane.Caoutchouc (voir encadré 1) et plus spécifiquement :- dithiocarbamates (accélérateurs de vulcanisation

du caoutchouc) : utilisés également comme fongicides.Les sujets allergiques aux additifs du caoutchouc suiteau port de gants peuvent déclencher une dermatite decontact allergique lors de l’utilisation de fongicides decette famille. À l’inverse, le port de gants de protec-


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3e trimestre 2010

322

ALLERGÈNES PAR SECTEURD’ACTIVITÉ

Administratives (Activités)[1, 14, 16, 20 à 28]

Allergènes en fonction du type de papier :- papier sans carbone : proxel (1,2-benzoisothiazoline-

3-one ou BIT), diéthylènetriamine ;- papier diazo : thiourées, colorants azoïques (chlo-

rure de p-diéthylaminobenzène diazonium) ;- papier thermofax : p-tert-butylcatéchol.Produits d’imprégnation de papier : formaldéhyde

et résines phénol-formaldéhyde, résines mélamine-for-maldéhyde, chlorure d’époxypropyltriméthyl ammo-nium.

Encres et colles : aminoazotoluène, violet de gen-tiane, Soudan IV, formaldéhyde.

Colophane : papier, papier journaux, cartons, papiersans carbone.

Métaux : nickel des fournitures et autres objets métal-liques (ciseaux, agrafeuses, trombones, poignées deporte, clés, bords métalliques de bureau, chaînes…).

Caoutchouc : élastiques, doigtiers, néoprène destapis de souris et de clavier (voir encadré 1).

Additifs de plastiques et autres allergènes excep-tionnels : phtalate de diéthylhexyle (plastifiant d’écou-teurs), phtalates et naphténate de cobalt (souris d’ordi-nateur), dérivés de la pyridine (antifongiques et anti-bactériens de sous-main de bureau).

Aéronautique et spatiale(Construction) [6, 14, 16, 21, 22, 29 à 31]

Métaux : - sels de chrome : pièces ou tôles zinguées ayant subi

la chromatation, pigments de peintures surtout les pein-tures spéciales anticorrosion, chromates d’adhésifs, cata-lyseur de résines ;

- nickel : outils métalliques, peintures métallisées ;- cobalt : alliages réfractaires pour turbines et turbo-

réacteurs, métallisation de pièces, accélérateur de résines.Matières plastiques (voir encadré 6) et plus spécifi-

quement dans ce secteur :- résines époxydiques : stratifiés de fuselage de cock-

pit (appelés Prepreg, constitués de toiles de fibres de verre,carbone, graphite, kevlar ou aluminium, enduits derésines semi-solides), peintures, vernis, colles, masticsd’étanchéité ;

- résines polyuréthannes : peintures, laques, colles ;- résines acryliques et méthacryliques : peintures, ver-

nis, colles, adhésifs ;- résines polyesters de matériaux composites ;- résines phénol-formaldéhyde (résols pour stratifiés

en fibres de carbone pour l’industrie de l’aviation), novo-


323

tion en caoutchouc peut aggraver l’eczéma d’agricul-teurs allergiques aux fongicides de la famille des dithio-carbamates ;

- mercaptobenzothiazoles (accélérateurs de vulcani-sation) : utilisés également comme agents anticorrosionou biocides dans les huiles et graisses.

Carburants, huiles, graisses (rarement à l’originede dermatites de contact allergiques) :

- amines (dont la N-phényl-α-naphtylamine) ;- colorants : notamment colorants azoïques ;- mercaptobenzothiazoles (agents anticorrosion, bio-

cides).Allergènes dans le secteur de l’apiculture : propo-

lis, baume du Pérou (allergie croisée avec la propolis),cire d’abeille, alcool cinnamique, colophane.

Métaux : chrome des EPI en cuir (voir encadré 2),nickel d’outils métalliques.

Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Détergents : (voir encadré 5).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Agroalimentaire (voir Agriculture,Alimentation)

Aide à domicile (voir aussi Alimentation)[1, 7, 9, 13 à 15, 22, 42]

Produits alimentaires : surtout lactones sesquiter-péniques (végétaux de la famille des Asteraceae).

Médicaments topiques : anti-inflammatoires nonstéroïdiens (AINS), corticostéroïdes, anesthésiqueslocaux…

Détergents et produits d’entretien (voir encadré 5)et plus spécifiquement :

- biocides, parfums, thiourées : nettoyants pour argen-terie et cuivre ;

- colophane : cires et encaustiques.Métaux : nickel d’ustensiles et objets métalliques

(clés, pièces de monnaie, poignées de porte…).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-

lients) : (voir encadré 3) et aussi la p-phénylènediamine ouPPD (colorations capillaires faites par l’aide à domicile)…

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).

Alimentation (Industrie et Commercealimentaires) (voir aussi Boulangerie -Pâtisserie - Confiserie)[7, 11, 13, 14, 33, 40, 43 à 49]

Produits alimentaires :Aliments :Végétaux :- légumes : famille des Liliaceae (ail, oignon), famille

des Asteraceae contenant des lactones sesquiterpéniques(notamment laitue, chicorée, endive, artichaut), plusrarement crucifères ou Brassicaceae (radis, moutarde…),ombellifères ou Apiaceae (carotte, céleri), Solanaceae(pommes de terre) ;

- fruits : agrumes du genre Citrus (citron, orange),mangue.

Viande et poissons : responsables de dermatites decontact aux protéines alors que cette fiche traite de der-matites de contact allergiques (comme dans Pêche etAquaculture).

Arômes et épices : anis, cardamome, cannelle, gin-gembre, vanille, clous de girofle, alcool cinnamique,aldéhyde cinnamique, eugénol, isoeugénol, menthol,anéthole, huile de rose, citral, géraniol, maltol, propo-lis. Certains de ces allergènes sont contenus dans les testsépicutanés aux parfums de la batterie standard euro-péenne (fragrance mix I et II).

Additifs alimentaires :- conservateurs : acide ascorbique, benzoate de

sodium, sulfites, parabens mix (sauces et conserves) ;- antioxydants : gallate de propyle, d'octyle et de

dodécyle, tert-butyl-p-hydroxyanisole (BHA), BHT, toco-phérols (vitamine E).

Métaux :- nickel : objets métalliques (ustensiles de cuisine,

gants métalliques…) ;- chrome : agent de conservation des échantillons de

lait à tester en laboratoire, agent anticorrosion des boîtesde conserve, saumure rajoutée aux résidus de levure enbrasserie, contaminant de la farine.

Autres allergènes : bois durs de manches de couteau(exemple : Dalbergia latifolia), colophane en poudre(pour plumer gibiers et volailles, peler porcs et san-gliers…).

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Détergents : (voir encadré 5).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Aquaculture (voir Pêche et Aquaculture)

Armée (voir Défense)

Arts (Activités artistiques) (voir Arts plastiques, Musique, Céramique)

Arts plastiques [7, 16, 17, 21, 50 à 53]

Peintures, vernis, colles, résines de coulée :- colophane ;- résines époxy, résines acryliques, résines phénoplastes,


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résines polyuréthannes, résines polyesters et additifs ;- biocides : formaldéhyde et libérateurs de formaldé-

hyde, isothiazolinones [BIT, Kathon CG (MCI / MI),octylisothiazolinone], IPBC, phénoxyéthanol, pyrithionede sodium, MDBGN, triclosan, chlorocrésol, chloroxy-lénol, parabènes, chloroacétamide ;

- parfums : baume du Pérou ;- colorants : azoïques et phtalocyanine.Solvants : térébenthine, dipentène.Métaux : nickel, chrome, cobalt (pigments de pein-

tures), nickel d’outils métalliques.Cosmétiques (savons, crèmes de protection et plus

spécifiquement produits de maquillage utilisés par lesintermittents du spectacle) : (voir encadré 3).

Caoutchouc : EPI : (voir encadré 1).

Automobile (Industrie)[6, 16 à 18, 22, 39, 54 à 56]

Matières plastiques (voir encadré 6) et plus particu-lièrement :

- résines époxy, surtout : adhésifs, moules, modèles,peintures ;

- résines acryliques : peintures et colles (résines acry-liques anaérobies et cyanoacrylates) ;

- résines polyuréthannes (produits en mousse rigides,souples ou semi-rigides dans l’industrie automobile, gar-nissage intérieur pour les isolations thermiques et pho-niques des carrosseries, sièges, tapis, tableaux de bord…),peintures, colles mono ou bi-composants ;

- résines polyesters : mastics de réparation de car-rosserie, colles ;

- résines phénoplastes (dont la résine p-tert-butylphé-nol formaldéhyde ou PTBP-F) : assemblages, adhésifs,huiles de moteur, fabrication de matériaux composites ;

- p,p’-diaminodiphénylméthane ou ou 4,4’-méthylè-nedianiline (MDA).

Métaux :- sels de chrome : gants en cuir (voir encadré 2), pièces ou

tôles zinguées ayant subi la chromatation, pigments de pein-tures, durcisseurs, résines, produits facilitant le glissement des pneus sur les jantes, joints d’étanchéité (accélérateur) ;

- nickel : outils métalliques, peintures métallisées ;- sels de cobalt : industrie de fabrication des pneus

(agent de liaison entre le caoutchouc et les nappes métal-liques des pneus), peintures bleues.

Caoutchouc : EPI essentiellement (voir encadré 1).Huiles de coupe :- biocides : formaldéhyde et libérateurs de formal-

déhyde [benzylhémiformal, Bioban CS 1135, Bioban CS1246, Bioban P 1487, tris-(hydroxyméthyl) nitromé-thane (Tris Nitro), Bronopol, Grotan BK], isothiazoli-nones [BIT, Kathon CG (MCI / MI), octylisothiazoli-none], IPBC, phénoxyéthanol, sodium omadine,MDBGN, triclosan, 4-chloro-3-crésol (PCMC), 4-chloro-3,5-xylénol (PCMX), dipentène, parabènes, chlo-

roacétamide, N-méthylolchloroacétamide, thimérosal.Ces biocides peuvent être aussi présents dans les colles,adhésifs et peintures ;

- inhibiteurs de corrosion : MEA, DEA, TEA, benzo-triazole, mercaptobenzothiazole, borates d’alcanolamines,chromates, hydrazine, acide 4-tert-butylbenzoïque ;

- émulsifiants : colophane, acide abiétique, lanoline,Amerchol L 101, diglycolamine, sesquioléate de sorbi-tan, diéthanolamide d’acide gras de noix de coco (ou coca-mide-DEA) ;

- antioxydants : PTBP, BHT ;- additifs anti-usure : lanoline, ZDEC, alcool cétéa-

rylique ;- parfums : dipentène (additif extrême pression et

parfum) ;- colorants : notamment colorants azoïques ;- autres : éthylènediamine, propylène-glycol.Solvants : dipentène (solvant de dégraissage).Autres allergènes : colophane (flux de soudure),

MDBGN (adhésifs, colles, peintures).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Automobile (Entretien et réparation)[6, 22, 52, 54,57 à 59]

Colles, adhésifs, mastics, peintures :- résines acryliques, résines époxy, résines phénol-

formaldéhyde, isocyanates des peintures polyuré-thannes ;

- biocides : isothiazolinones (MCI/MI), BIT, for-maldéhyde et libérateurs de formaldéhyde, MDBGN,ammoniums quaternaires ;

- autres additifs de plastiques : octoate de cobalt,peroxyde de benzoyle…

Métaux :- nickel : outils métalliques, huiles contaminées par

des particules métalliques ;- chrome : pièces ou tôles zinguées ayant subi la chro-

matation, pigments de peintures spéciales anticorro-sion, antigels et produits de nettoyage de moteurs.

Carburants, huiles, graisses : rarement à l’origine dedermatites de contact allergiques :

- additifs : N-phényl-α-naphtylamine, 2-mercapto-benzothiazole, 2,5-dimercapto-1,3,4-thiadiazole ;

- colorants : notamment colorants azoïques.Solvants : dipentène (solvant de dégraissage).Antigels : chrome, mercaptobenzothiazole, benzo-

triazole.Caoutchouc : principalement EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Bâtiment et Travaux Publics (BTP) (voir Construction des bâtiments, Génie civil)


325

Bijouterie - Joaillerie[6, 14, 21, 22, 40, 60, 61]

Métaux (les plus souvent dans des alliages) : nickel(surtout or gris, bijoux fantaisie provenant d’Asie ouAfrique mais normalement utilisation réglementée), pal-ladium (or gris), cobalt, béryllium, rhodium, vanadium,or, platine, mercure, chromates (dans certains produitsde nettoyage des métaux).

Colles : résines époxy, résines acryliques (cyanoa-crylates), colle PTBP-F (réparation de bracelets-montres).

Désoxydants (produits de nettoyage des métaux) :colophane (également utilisée dans des cires), thiourées(nettoyage de l’argenterie), chromates, persulfates d’am-monium.

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Biotechnologie (Recherche-Développement) (voir Laboratoires médicaux)

Bois (Travail du) (voir Menuiserie,Restauration de meubles anciens,Charpentes, Sylviculture et exploitationforestière)

Boucherie (voir Alimentation)

Boulangerie - Pâtisserie - Confiserie(voir aussi Alimentation)[14, 44, 45, 48, 49, 57, 62, 63]

Additifs du pain et de la pâtisserie-confiserie :- conservateurs : acide ascorbique, benzoate de sodium,

ascorbate de sodium et de calcium, acide sorbique, sor-bate de potasse et de calcium, sulfites et bisulfites ;

- antioxydants : gallate de propyle, d'octyle et dedodécyle, BHA, BHT, tocophérols ;

- arômes : anis, cardamome, cannelle, gingembre,vanille, clous de girofle, alcool cinnamique, aldéhydecinnamique, eugénol, isoeugénol, menthol, anéthole,huile de rose, citral, géraniol, maltol, propolis ;

- colorants alimentaires (très exceptionnellement encause) : dérivés azoïques (tartrazine), curcumin (ou cur-cumine), quinoline yellow ;

Métaux : nickel (objets métalliques).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Cosmétiques : (voir encadré 3).

Caoutchouc (Fabrication de produits en)[1, 3, 40, 63]

Caoutchouc :- accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc (thiu-

rames, dithiocarbamates, mercaptobenzothiazole et déri-vés, dérivés de la thiourée, diphénylguanidine, dithio-morpholines, hexaméthylènetétramine) ;

- antioxydants : dérivés de la p-phényldiamine (N-iso-propyl-N’-phényl-p-phénylènediamine (IPPD) et déri-vés contenus dans les caoutchoucs noirs ou foncés plu-tôt à usage industriel), naphtylamines, MDA, phénolscomme le BHA, thiobis(6-tert-butyl-méta-crésol), 2,3-diméthyl-4-(1-méthylcyclohexyl)phénol, filtres anti-UV(cinnamates, benzotriazoles), hydroquinolines, hydro-quinones ;

- retardateurs de vulcanisation : N-(cyclohexyl-thio)phtalimide ;

- intermédiaires de fabrication : dinitrochloroben-zène ;

- inhibiteurs de polymérisation : p-tert-butylcatéchol.Plastifiants : phtalates, phosphate de tricrésyle.Métaux : sels de cobalt (agent de liaison entre le

caoutchouc et d’autres composés, colorant et cataly-seur), chrome (colorant).

Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-lients) : (voir encadré 3).

Céramique (Fabrication de produits en)[7, 14, 21, 57, 63 à 68]

Métaux : pigments de l’émail (cobalt : bleu ; nickel :gris-brun ; chromates : vert ; trioxyde d’antimoine : jaune).

Autres allergènes : térébenthine, biocides (BIT d’huilede démoulage), résines acryliques, résines époxy, selsd’arsenic (fabrication de cristal).

Caoutchouc : EPI, mercaptobenzothiazole (huile dedémoulage) (voir encadré 1).


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Charpente (voir aussi Menuiserie)[6, 16, 17, 33, 40, 69 à 71]

Produits de traitement du bois : chlorothalonile,IPBC (le plus fréquemment).

Métaux : chrome [ciment, gants en cuir (voir enca-dré 2), courroies en cuir, peinture anticorrosion, agentde mordançage de teintes pour bois], cobalt (siccatif devernis), nickel (outils métalliques).

Autres allergènes : térébenthine et dipentène (sol-vants), végétaux autres que les bois (Frullania, urushiolde la laque du Japon).

Biocides : (voir encadré 4).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons d’atelier, crèmes de protec-

tion, émollients) : (voir encadré 3).

Chauffage (voir Isolation et installationd'équipements thermiques et de climatisation)

Chaussures (voir Cuir et chaussures)

Chimique (Industrie) (voir aussiCaoutchouc, Pharmaceutique, Plastiques)[14, 21, 36, 41, 57, 72, 73]

Allergènes divers. De nombreux secteurs de l’in-dustrie chimique exposent ceux qui y travaillent au risquede sensibilisation cutanée :

- secteur des colorants : amines aromatiques (PPD,colorants azoïques…) ;

- industrie du caoutchouc [voir Caoutchouc (Fabricationde produits en)] ;

- industrie pharmaceutique : médicaments, intermé-diaires de synthèse [voir Pharmaceutique (Industrie et com-merce de produits)] ;

- industrie des matières plastiques : [voir Plastiques(Fabrication d’articles en)] ;

- industrie des produits phytosanitaires ;- industrie des cosmétiques (voir encadré 3) ;- industrie des détergents : (voir encadré 5).Jolanki et Kanerva [73] donnent une liste des nom-

breux allergènes potentiels caractéristiques des procé-dés techniques ayant été exceptionnellement rappor-tés : les produits chimiques intermédiaires sont souventen cause.

Métaux :- chrome : réactif, nettoyage de verrerie (mélange

sulfo-chromique) ;- cobalt : réactif, catalyseur ;- nickel : réactif, catalyseur, outils métalliques.Caoutchouc : (voir encadré 1).Biocides, désinfectants, antiseptiques : (voir enca-

dré 4).

Cosmétiques (savons d’atelier, crèmes de protec-tion, émollients) : (voir encadré 3).

Climatisation (voir Isolation et installationd'équipements thermiques et de climatisation)

Coiffure [7, 22, 58, 74 à 80]

Cosmétiques (voir encadré 3) et plus particulière-ment :

Colorants capillaires : p-phénylènediamine (PPD),toluène-2,5-diamine ou p-toluènediamine, 2-nitro-4-phénylènediamine, aminophénols non substitués (m-aminophénol, p-aminophénol), 4-aminodiphénylamine,résorcinol, p-aminoazobenzène.

Agents de décoloration : persulfates alcalins (essen-tiellement persulfate d'ammonium mais aussi de sodiumet de potassium).

Agents de permanentes : monothioglycolate de gly-céryle, thioglycolate d'ammonium, acide thiolactique,hydrochlorure de cystéamine.

Conservateurs (shampoings…) : - formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde [qua-

ternium 15 (Dowicil 200) (Q 15)], imidazolidinyluréeou IU (Germall 115), diazolidinylurée ou DU (GermallII), 1,3-diméthylol-5,5-diméthylhydantoïne ou hydan-toïne de DMDM, 2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol(Bronopol) ;

- isothiazolinones : Kathon CG (MCI / MI), méthy-lisothiazolinone ;

- autres : parabènes, IPBC, chloroacétamide, triclo-san, chlorhexidine, phénoxyéthanol chlorphénésine, alcool

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benzylique, 4-chloro-3-crésol, 4-chloro-3,5-xylénol.Excipients et émulsifiants : lanoline, cocamidopro-

pylbétaïne, diéthanolamide d’acide gras de noix de coco(ou cocamide-DEA), MEA, lauryl glucosides, propy-lène-glycol.

Antioxydants : BHA, BHT, t-butylhydroquinone, gal-lates (de dodécyle, d’octyle, de propyle), tocophérols(vitamine E) et ses esters, sulfites et bisulfites.

Métaux : nickel (outils de travail métalliques : ciseaux,tondeuses, pinces, sèche-cheveux… ; robinets de lava-bos).

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Autres : colles pour perruques (cyanoacrylates), lin-

gettes désinfectantes (glutaraldéhyde…).

Confiserie (voir Boulangerie - Pâtisserie -Confiserie)

Construction des bâtiments (voir aussiCharpente, Menuiserie, Peinture, Isolation etinstallation d'équipements thermiques et declimatisation) [1, 6, 14, 16, 18, 22, 61, 81 à 83]

Métaux :- sels de chrome : ciment (principalement en cause

dans les dermatites de contact allergiques profession-nelles aux sels de chrome), béton, mortier, briques,joints d’étanchéité (accélérateur), gants en cuir (voirencadré 2) ;

- nickel : outils métalliques de travail, huisseries enaluminium de portes et fenêtres, ascenseurs, robinette-rie, éviers et baignoires, tuyaux métalliques, renfort dechaussures de sécurité, ciment (peut contenir des selsinsolubles de nickel) ;

- cobalt : ciment…Colophane (très utilisée notamment pour ses pro-

priétés collantes et émulsifiantes) : colles, mastics, pro-duits d’étanchéité, asphalte (rajoutée à l’asphalte pouraugmenter sa résistance), peintures, laques, vernis, revê-tements de sol, linoleum.

Matières plastiques (voir encadré 6) et plus spécifi-quement :

- résines époxy : revêtements de sol de parkings,garages et entrepôts, protection de l’armature en acierde bâtiments et ponts en béton, adhésifs, joints d’étan-chéité, liant pour mortier et plâtre, enduits de façade,peintures, citernes de stockage, additifs de fabricationde l’asphalte ;

- résines phénoplastes dont la résine PTBP- F : maté-riaux de construction, isolation avec des laines minérales,colles et adhésifs ;

- résines acryliques : colles, adhésifs, peintures, pro-duits d’étanchéité ;

- résines polyesters : mastics de réparation, colles,éléments de façade, piscine, mobilier ;

- résines polyuréthannes : produits sous forme demousse pour isolation de toitures et terrasses, joints iso-lants de fenêtre, doublage pour isolation thermique desmurs ; la mousse rigide est essentiellement employée dansl’isolation thermique.

Caoutchouc : EPI, câbles de fils électriques, joints,tuyaux… (voir encadré 1).

Biocides : huiles de décoffrage, peintures, laques,colles et adhésifs (voir encadré 4).

Autres allergènes : parfums, lanoline, additifs de l’as-phalte (colophane, résines époxy, polyamines commel’éthylènediamine, mono et diéthanolamines), aminesd’huiles de décoffrage.


Cosmétiques (voir Esthétiques, voir aussiCoiffure)

Couverture (Travaux de) (voir Charpente,Construction des bâtiments)

Cuir et chaussures (Industrie,Réparation) [2, 84]

Substances de tannage du cuir : sels de chrome, for-maldéhyde et produits libérant du formaldéhyde (résinesmélamine-formaldéhyde, résines phénoliques et oxazo-lidines…), glutaraldéhyde, colophane. Le tannage descuirs peut être complété par des produits synthétiquesde revêtement ou des agents de finition contenant desacrylates, des polyuréthannes (isocyanates), des résinesphénoplastes, des biocides et des additifs (phtalate de dibu-tyle et phosphate de tricrésyle utilisés comme plastifiants).

Colorants : PPD (p-phénylènediamine), colorantsazoïques, nickel et cobalt (pigments).

Adhésifs : résine PTBP-F (principal agent collantutilisé dans les adhésifs et colles néoprène) ; colophane(agent collant dans les caoutchoucs).

Dermatite de contact allergique à la PPDchez un coiffeur localisée aux doigts tenantles mèches de cheveux colorés.

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Métaux : nickel (outils métalliques de travail, pigment),cobalt (pigment), sels de chrome (agent de tannage).

Autres allergènes : lanoline (imperméabilisants,cirages), propolis (cirages), colophane (produits de net-toyage des cuirs, peaux et daims).

Caoutchouc : (voir encadré 1).Biocides : colles pour cuir (voir encadré 4).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Cultures maraîchères (voir aussiAgriculture) [34]

Végétaux et substances d’origine végétale : surtoutla famille des Asteraceae qui contient des lactones ses-quiterpéniques (tournesol, artichaut) et des Liliaceae(ail : l’allergène à tester est le disulfure de diallyle).

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1, voir aussi Agriculture).Métaux : chrome des EPI en cuir (voir encadré 2),

nickel d’outils métalliques.Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Cuisine (voir Alimentation)

Défense [2, 14, 85 à 89]Carburants, huiles, graisses :Les cas d’allergie sont rares :- amines : N-phényl-α-naphtylamine ;- colorants : notamment colorants azoïques.Dégraissants : dipentène.Antigels : chrome, mercaptobenzothiazole, benzo-

triazole.Métaux :- nickel : outils métalliques, huiles contaminées par

des particules métalliques, boutons d’uniforme ;- sels de chrome : EPI en cuir (voir encadré 2), pièces ou

tôles zinguées ayant subi la chromatation, ciment, produitsanticorrosion, antigels, produits de nettoyage de moteurs.

Colles, adhésifs, mastics, peintures : résines acry-liques, résines époxy, résines phénol-formaldéhyde,résines polyuréthannes (peintures), additifs de plastiques(octoate de cobalt, peroxyde de benzoyle…).

Poudres, explosifs, gaz : dinitrochlorobenzène, tri-nitrotoluène, trinitroanisole, nitramine ou tétryl, acidepicrique, hydrazine, phényldichloroarsine, ypérite, gazlacrymogènes [chloroacétophénone (CN), o-chloro-benzylidènemalonitrile (CS)].

Médicaments topiques et antiseptiques : antibio-tiques, antimycosiques, anti-inflammatoires…

EPI :- Gants et chaussures : caoutchouc, chrome du cuir

(voir encadrés 1 et 2).

- Vêtements : chrome du cuir (voir encadré 2) et despigments d’uniformes militaires verts, nickel des boutonsd’uniforme, résine PTBP-F des apprêts textiles.

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, anti-

perspirants) : (voir encadré 3).

Dentistes (Activité des) (voir aussi Santéhumaine) [7, 11, 13, 14, 17 à 20, 83, 90, 91]


- résines acryliques : méthacrylate de méthyle (MMA),méthacrylate d’éthyle (EMA), méthacrylate de 2-hydro-xyéthyle (2-HEMA), méthacrylate de 2-hydroxypropyle(2-HPMA), diméthacrylate d'éthylène-glycol (EGDMA),diméthacrylate de triéthylène-glycol (TREGDMA), acry-late d'hydroxyéthylméthyle, diméthacrylate de 1,4-buta-nediol (BUDMA), diméthacrylate d’uréthanne(UEDMA) ; époxy-acrylates : glycidylméthacrylate debisphénol A (bis-GMA), diméthacrylate de bisphénol A(bis-MA), diméthacrylate de bis(2-hydroxyéthyl)bis-phénol A (bis-EMA) ;

- additifs de résines acryliques : hydroquinone, éthermonométhylique de l’hydroquinone, campherquinone,N,N-diméthyl-p-toluidine, 4-tolyldiéthanolamine, TEA,peroxyde de benzoyle ;

- autres résines : résines époxy, résines phénoplastes ; - absorbeurs d’ultra-violets : 2-hydroxy-4-méthoxy-

benzophénone, 2-(2-hydroxy-5-méthylphényl)benzo-triazole ou Tinuvin P ;

- autres allergènes : toluènesulfonamide d'éthyle (fondde cavité), colophane (pâtes à empreintes, traitementparodontal, ciment de cavités), cire d’abeille (matériauxd’empreinte).

Métaux : nickel, chrome (alliages chrome-cobalt dechâssis de prothèses amovibles, couronnes en aciernickel-chrome…), cobalt, or, palladium, mercure (amal-games).

Médicaments : anesthésiques locaux (sensibilisation rareavec les nouveaux anesthésiques locaux de type amides).

Parfums : eugénol, menthol, girofle, huiles essen-tielles, baume du Pérou.

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Ébénisterie (voir Restauration de meublesanciens)

Édition (Livres, Journaux) (voir Imprimerie,Papier)


329

Électricité (Production et distribution)[1, 6, 7, 20 à 22, 71]

Flux de soudure : colophane (enrobage de baguettesde soudure de brasage tendre).

Métaux : nickel (outils métalliques), chrome (ciment).Colles : résines acryliques, résines phénol-formaldé-

hyde.Caoutchouc : EPI, câbles de fils électriques (voir

encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Électroniques (Fabrication de produits)[6, 14, 22, 92]

Flux de soudure : colophane essentiellement (enro-bage de baguettes de soudure de brasage tendre), plusrarement hydrazine (activateur de la colophane) et ami-noéthyléthanolamine.


- résines époxy et durcisseurs : circuits imprimés,encapsulage et habillage de composants électroniques,cartes pourvues de composants électroniques ;

- résines acryliques : produits d’étanchéité anaérobieset colles aérobies, encres photopolymérisables, fabrica-tion de fibres optiques, circuits imprimés ;

- résines phénol-formaldéhyde : colles, isolants élec-triques ;

- polyuréthannes : enrobage de composants élec-triques, fabrication de boîtiers ;

- résines polyesters insaturées : matériaux compo-sites de boîtiers, isolants, antennes…

Métaux : - nickel : baguettes de soudure, câbles électriques, outils

métalliques, huile de refroidissement ;- nickel, chrome, platine : fabrication de circuits impri-

més ;- nickel, cobalt, chrome : fabrication d’écrans de télé-

viseurs et de bandes magnétiques.Colophane : isolants électrique et thermique.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Élevage (voir aussi Agriculture) [1, 6, 14, 21, 22, 32 à 37, 40, 41]

Aliments pour bétail : olaquindox, éthoxiquine,cobalt (utilisé comme composant de la vitamine B12 dansl’alimentation des animaux, comme fertilisant et engrais),chrome (intermédiaire dans la fabrication de vitamineK3 dans l’alimentation animale).

Médicaments à usage vétérinaire : anticoccidien(dinitolamide), antibiotiques (tylosine, pénicilline, chlo-ramphénicol, néomycine, bacitracine, virginiamycine),

phénothiazines, anesthésiques locaux.Caoutchouc : EPI, tuyaux des machines à traire (voir

encadré 1).Métaux : - chrome : EPI en cuir (voir encadré 2), ciment, car-

burants, antigels ; - nickel : outils métalliques.Carburants, huiles, graisses :Les cas d’allergie sont rares :- amines : N-phényl-α-naphtylamine ;- colorants : notamment colorants azoïques ;- agents anticorrosion : mercaptobenzothiazoles (accé-

lérateurs de vulcanisation du caoutchouc) ;- chromates.Autres allergènes : - ingrédients de graisses à traire : antiseptiques, anti-

oxydants, baume du Pérou ;- colophane en poudre (pour plumer volailles, peler

porcs…).Biocides, désinfectants, antiseptiques : (voir enca-

dré 4).Détergents : (voir encadré 5).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Esthétiques (Soins) [7, 20, 44]Cosmétiques :Conservateurs :- formaldéhyde et libérateurs de formaldéhyde [qua-

ternium 15 (Dowicil 200) (Q 15)], IU (Germall 115),DU (Germall II), hydantoïne de DMDM, 2-bromo-2-nitropropane-1,3-diol (Bronopol) ;

- isothiazolinones : MCI / MI (Kathon CG), méthy-lisothiazolinone ;

- autres allergènes : parabènes, IPBC, chloroacéta-mide, triclosan, chlorhexidine, phénoxyéthanol, chlor-phénésine, alcool benzylique, 4-chloro-3-crésol, 4-chloro-3,5-xylénol.

Parfums et huiles essentielles : alcool et aldéhyde cin-namiques, alpha-pentylcinnamaldéhyde, eugénol et iso-eugénol, hydroxycitronellal, géraniol, mousse de chêne,lyral, citral, farnésol, huiles essentielles d’ylang-ylang(huile de Cananga), de lavande, de bois de santal (san-dalwood oil), de rose, de narcisse, de jasmin.

Excipients et émulsifiants : lanoline, cocamidopro-pylbétaïne, diéthanolamide d’acide gras de noix de coco,glucosides, propylène-glycol.

Antioxydants : BHA, BHT, t-butylhydroquinone, gal-lates (de dodécyle, d’octyle, de propyle), tocophérols(vitamine E) et ses esters.

Colophane : cires dépilatoires, produits de maquil-lage.

Ongles artificiels :- résines acryliques : 2-HEMA, EGDMA, acrylate de

2-hydroxyéthyle (2-HEA), EMA, acrylate d’éthyle (EA),


du TravailN° 123

3e trimestre 2010

330

MMA, 2-cyanoacrylate d’éthyle de la colle pour fixer lesfaux ongles. Des acrylates peuvent être utilisés dans deslaques pour ongles ;

- formaldéhyde, résine PTBP-F : colles pour onglesartificiels ;

- résine tosylamide/formaldéhyde : vernis à ongles.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).

Fleurs et plantes ornementales(Commerce, Culture de) (voir aussiAgriculture, Paysager) [1, 2, 33, 34]

Végétaux :Familles contenant des lactones sesquiterpéniques :Asteraceae (la première en importance) :- plantes ornementales : chrysanthème des fleuristes,

marguerite, tournesol, dahlia ;- plantes sauvages (certaines espèces sont utilisées

comme plantes médicinales et en cosmétologie) : armoise,arnica, camomille allemande, camomille romaine, grandeaunée ou inule, marigold ou souci des jardins, mille-feuille, pissenlit, costus ou canne d’eau, grande camo-mille, ambroisie, tanaisie ou herbe amère, gaillarde…

Lauraceae : laurier noble.Magnoliaceae : magnolia.Frullaniaceae ou Jubulaceae : Frullania ou mousses de

chêne.Autres familles- Alstroemeriaceae et Liliaceae : Alstroemeria, tulipes,

jacinthes ;- Primulaceae : Primula obconica (primevère).Caoutchouc : EPI, tuyaux d’arrosage (voir encadré 1).Produits phytosanitaires : voir Agriculture.Métaux : nickel des outils de travail (ciseaux) ; chrome

des gants en cuir (voir encadré 2).Matières plastiques :- résines époxy : eau de fleurs artificielles.Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Fonderie [6, 16, 22, 33] Résines : résines phénol-formaldéhyde (réalisation de

moules et noyaux par traitement du sable avec cesrésines), résines polyuréthannes (isocyanates).

Métaux : - nickel : acier inox ;- chrome : sable contaminé par les bichromates des

briques réfractaires, EPI en cuir (voir encadré 2) ;- cobalt…Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Forestière (Exploitation) (voir Sylvicultureet exploitation forestière)

Galvanoplastie (voir Métaux)

Garage [voir Automobile (Entretien etréparation)]

Gros œuvre du bâtiment (voirConstruction des bâtiments)

Génie civil (Construction de routes) (voiraussi Construction des bâtiments)[1, 6, 16, 21, 22, 81, 93]

Métaux : chrome du ciment et des gants en cuir (voirencadré 2), nickel des outils métalliques de travail.

Additifs d’asphalte : colophane, résines époxy, poly-amines comme l’éthylènediamine, mono et diéthanola-mine.

Matières plastiques : (voir encadré 6) et plus spécifi-quement :

- résines époxy et leurs durcisseurs amines : additifsde fabrication de l’asphalte ;

- résines phénoplastes dont la résine PTBP-F : maté-riaux de construction, colles et adhésifs ;

- résines acryliques : colles, produits d’étanchéité ;- résines polyesters : mastics de réparation, colles.Biocides : colles.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Habillement (Industrie de l’habillement)(voir Textiles)

Hôpital (voir Laboratoires, Santé humaine)

Imprimerie (voir aussi Papier)[9, 14, 17, 19 à 21, 63, 83, 94 à 96]

Encres :Résines :- résines époxy et durcisseurs ;- résines acryliques : 2-HEMA, 2-HPMA, TREGDMA,

BUDMA, UEDMA, diacrylate de 1,6-hexanediol(HDDA), triacrylate de triméthylolpropane (TMPTA),époxy-acrylates, aziridines ;

- résines phénoplastes : résine PTBP-F ;- résines polyuréthannes : isocyanates ;- colophane : fixateur de couleurs.Colorants : PPD, chloro-p-aniline red, éosine, helio

red, lake red C, soudan marron, para red, chromates,cobalt, nickel.

Photo-initiateurs : benzophénone, acide p-amino-benzoïque.


331

Métaux :- cobalt : pigment, siccatif pour encres ; - nickel : pigment pour encres, outils et objets métal-

liques ;- chromates : pigments pour encres.Autres allergènes : lanoline (encres), cire d’abeille,

térébenthine, propylène-glycol, éthylène-glycol, phos-phate de tricrésyle, phtalate de dibutyle (additif decolles), parfums.

Biocides : encres, colles (voir encadré 4).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Industries extractives (Minerais,pierres…) [1, 2, 6, 14, 21, 22, 54, 68, 71, 97]

Métaux : - chrome : ciment, gants en cuir (voir encadré 2) ;- nickel : outils métalliques, industries minières et

raffinement électrolytique du nickel ; - aluminium, platine…Matières plastiques : colles, adhésifs, matériaux pour

renforcer ou stabiliser les roches : résines époxy, résinespolyuréthannes, résines phénoplastes, résines acryliques(voir encadré 6).

Explosifs : dinitronaphtalène, nitroglycérine.Asphalte (additifs) : résine époxy, colophane, poly-

amines.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Isolation et installation d'équipementsthermiques et de climatisation (voiraussi Construction des bâtiments)[6, 14, 16, 21, 22, 40]

Caoutchouc : EPI, câbles, fils électriques, joints (voirencadré 1).

Matières plastiques : (voir encadré 6).Biocides : circuits de refroidissement, colles, adhé-

sifs.Métaux : nickel d’outils métalliques, chrome de gants

en cuir (voir encadré 2), agent anticorrosion.Autres allergènes : colophane (flux de soudure, mas-

tic à base d’asphalte) ; benzotriazole (agent anticorro-sion de circuits de refroidissement).


Joaillerie (voir Bijouterie - Joaillerie)

Laboratoires médicaux (voir aussi Santéhumaine) [11, 14, 17, 21, 72]

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1). À noter que le latexou caoutchouc naturel est principalement responsabled’urticaire de contact.

Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Divers allergènes : Les allergènes sont très nom-

breux et caractéristiques des secteurs d’activité et des pro-cédés techniques. Il est impossible d’en donner une listecomplète ; à titre d’exemples (liste non exhaustive), onpeut citer :

Microscopie électronique, histologie :- fixateurs : formaldéhyde, glutaraldéhyde, acide

picrique ;- coloration : chromates, colorants azoïques (congo

red), aurothiomalate de sodium, PPD, Soudan III et IV,violet de gentiane ;

- agents d’inclusion : résines époxy, résines acryliques(2-HEMA, MMA), 2,4,6-tris(diméthylaminométhyl)phé-nol, 1-époxyéthyl-3,4-époxycyclohexane, cire d’abeille ;

- huiles d’immersion pour microscope : résines époxy ;- produits de développement photo : benzotriazole,

hydroquinone, chlorure de mercure, Métol [sulfate de4-(méthylamino)phénol], phénidone (1-phényl-3-pyra-zolidone) ;

- autres : peroxyde de benzoyle, anhydride dodécyl-succinique (additif de résines).

Biotechnologie (liste non exhaustive) :- intermédiaires de synthèse (les dérivés halogénés sont

plus sensibilisants), acrylamide (gels de migration), étha-nolamine, hydrazine, pipérazine…

Métaux : chrome (nettoyage de verrerie, réactif).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Lunettes (Fabrication de) (voir Optique)

Maçonnerie (Travaux de) (voirConstruction des bâtiments)

Manucure (voir Esthétiques)

Mécanique [voir Automobile (Entretien etréparation), Métaux]

Ménage (Travaux de) (voir Nettoyage)

Menuiserie [6, 14, 16, 17, 33, 40, 69, 70]Bois : surtout les bois exotiques (teck, palissandre,

bois de rose, iroko, cèdre rouge, acajou, obèche…), pinset sapins.

Produits de traitement du bois : chlorothalonile,IPBC (essentiellement).


du TravailN° 123

3e trimestre 2010

332

Colles, adhésifs, laques, vernis, teintes :- formaldéhyde : contreplaqué, lamellé ;- colophane (vernis, siccatif de peinture), résines

époxy, aziridines polyfonctionnelles, résines acryliques,résines phénoplastes et aminoplastes (colles pour bois,placage, marqueterie, vernis et vitrificateurs, fabricationde panneaux de particules, contreplaqués, lamellés, par-quets stratifiés), résine PTBP-F (adhésifs), résines poly-uréthannes (vernis pour bois), résines polyesters (vernispour meubles) ;

- biocides : vernis, peintures, laques, colles et adhé-sifs ;

- colorants de teintes pour bois et vernis : dérivésd’anthraquinone, sels de chrome.

Métaux :- cobalt : siccatif de vernis ;- nickel : outils métalliques ;- sels de chrome : cuir pour bureau, produits de

conservation, colorants, mordançage de teintes.Autres allergènes : térébenthine et dipentène (sol-

vants), autres végétaux et substances d’origine végétale(Frullania ou mousses de chêne dont les allergènes sontdes lactones sesquiterpéniques, urushiol de la laque duJapon).



Métallurgie (voir Fonderie, Métaux)

Métaux (Traitement et revêtement,Usinage des)

1- Mécanique de précision/Usinage [1, 2, 6, 16, 22, 52, 54, 57 à 59]Huiles de coupe :- biocides : formaldéhyde et libérateurs de formal-

déhyde [benzylhémiformal, Bioban CS 1135, Bioban CS1246, Bioban P 1487, tris-(hydroxyméthyl)nitrométhane(Tris Nitro), Bronopol, Grotan BK, quaternium 15],isothiazolinones [BIT, Kathon CG (MCI / MI), octyli-sothiazolinone], IPBC, phénoxyéthanol, omadine desodium, MDBGN, triclosan, PCMC, PCMX, para-bènes, chloroacétamide, N-méthylolchloroacétamide,thimérosal ;

- inhibiteurs de corrosion : MEA, DEA, TEA, ben-zotriazole, mercaptobenzothiazole, borates d’alcanola-mines, chromates, hydrazine, acide 4-tert-butylben-zoïque ;

- émulsifiants : colophane, acide abiétique, lanoline,Amerchol L 101, diglycolamine, sesquioléate de sorbi-tan, diéthanolamide d’acide gras de noix de coco (ou coca-mide-DEA) ;

- antioxydants : PTBP, BHT ;- additifs anti-usure : lanoline, ZDEC, alcool cétéaryl ;

- parfums : dipentène (additif extrême pression etparfum), baume du Pérou ;

- colorants : notamment colorants azoïques ;- autres allergènes : éthylènediamine, propylène-glycol.Métaux :- nickel : poussières de métaux usinés, outils métal-

liques, huiles contaminées par des particules métalliques,baguettes de soudure, aimants ;

- cobalt : outils métalliques, fabrication de métaux durs(outils de coupe carburés), huiles de coupe, solutionsd’électrolyse, fumées de soudure ;

- chrome : fumées de soudure, produits antirouille,surfaces métalliques chromées, soudure au chalumeauet à l’arc (production de fumées et de gaz contenant dessels de chrome), huiles de coupe (usinage des métaux),antigels, revêtements réfractaires de chaudière, solu-tions de nettoyage des métaux.



2- Galvanoplastie [9, 14, 21, 22, 50]Métaux :- nickel : galvanoplastie ou nickelage électrolytique et

chimique (revêtement de pièces métalliques par desdépôts de nickel très durs et d’épaisseur uniforme, revê-tements de fils d’aluminium utilisés comme conduc-teurs électriques…) ;

- chrome : traitement des métaux par électrolyse(électrochromage), utilisé pour décorer ou augmenterla résistance à la corrosion et à l’usure, ou par procédépassif ;

- cobalt, platine, or.Autres allergènes : éthylènediamine, TEA, hydrazine

(stabilisants dans les bains d’électrolyse).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


© G. PLISSON POUR L’INRS.


333

3- Soudage [6]En fonction du procédé de soudage :- soudage à l’arc ou au chalumeau : fumées et gaz pou-

vant contenir des sels de chrome (alliages contenant duchrome),

- soudage à l’étain : colophane et activateurs (hydra-zine, aminoéthyléthanolamine…).


Meubles (Fabrication de) (voir Menuiserie)

Musique (Fabrication d’instruments de,Activités des musiciens) (voir aussi Artsplastiques) [14, 20, 21, 33, 98]

Métaux : chrome et nickel (instruments à cordes età vent), cobalt (instruments à cordes), nickel (outilsmétalliques).

Colophane : utilisée pour frotter les archets des ins-truments à cordes.

Bois tropicaux : instruments à vent (hautbois, flûtesà bec, saxophones, clarinettes), à cordes (violons,violes…), harpes, guitares, clavecins : bois de rose du Brésilou palissandre du Brésil (Dalbergia nigra), anche debambou (Arundo donax), bois de rose ou palissandre duNicaragua ou cocobolo (Dalbergia retusa), Brya faux-ébène (Brya ebenus), bois de rose indien (Dalbergia lati-folia), ébène de Macassar (Diospyros celebia), ébène.

Colorants : p-phénylènediamine (PPD) et colorantsazoïques.

Produits de polissage et d’entretien, vernis : pro-polis (vernis pour instruments à cordes), parfums, conser-vateurs.



Nettoyage (Activités de) [13, 14, 22]Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Détergents et produits d’entretien : notamment

biocides, parfums, thiourées (nettoyants pour argente-rie et cuivre), colophane (cires et encaustiques) (voirencadré 5).

Métaux : nickel d’objets métalliques (outils, usten-siles, poignées, clés, équipements métalliques…).

Autres allergènes : l’attention particulière doitêtre portée aux substances chimiques présentes dansles locaux à nettoyer (secteurs industriels, labora-toires…).

Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-lients) : surtout conservateurs, parfums, colophane, lano-line (voir encadré 3).

Optique (Fabrication de matériel) [14, 18, 40, 99]

Matières plastiques : (voir encadré 6) et plus parti-culièrement : résines acryliques (fabrication de lentillesde contact), résines époxy (montures de lunettes), plas-tifiants.

Autres allergènes : éthylène-glycol (bains d’impré-gnation des verres avant polissage).



Papier (Industrie du papier et du carton)(voir aussi Imprimerie) [9, 14, 17, 40, 100 à 102]

Les cas de dermatites de contact allergiques sontrares.

Produits d’imprégnation de papier : formaldéhydeet résines phénol-formaldéhyde, résines mélamine-for-maldéhyde, chlorure d’époxypropyltriméthyl ammo-nium.

Allergènes en fonction du type de papier :- papier sans carbone : Proxel (1,2-benzoisothiazo-

line-3-one), diéthylènetriamine ;- papier diazo : thiourées, colorants azoïques (chlo-

rure de p-diéthylaminobenzène diazonium) ;- papier thermofax : p-tert-butylcatéchol.Métaux : - chrome : liqueurs de délignification (attaque de la

lignine de la pâte à papier), gélatine servant au glaçagede papiers photographiques ;

- cobalt : pigment des encres.Colophane : papier, papier journal, carton, papier sans

carbone.Biocides : produits anti-moisissures, pâte à papier

(MCI / MI), glutaraldéhyde, thiocarbamates (voir enca-dré 4).

Autres allergènes : résines acryliques (imperméabi-lisant de papier, encres).

Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).

Pâtisserie (voir Boulangerie - Pâtisserie -Confiserie)

Paysager (Aménagement) (voir aussiAgriculture) [1, 2, 6, 22, 33, 34]

Végétaux :Familles contenant des lactones sesquiterpéniques :- Asteraceae (la première en importance) : plantes

ornementales (chrysanthème, marguerite, tournesol,dahlia), plantes sauvages ;

- Lauraceae : laurier noble ;- Magnoliaceae : magnolia.


du TravailN° 123

3e trimestre 2010

334

- Frullaniaceae : les Frullania ou mousses de chênepoussent sur l’écorce de certains arbres, (chênes, châ-taigniers) et sur les rochers et les vieux murs.

Autres :- Alstroemeriaceae et Liliaceae : Alstroemeria, tulipes,

jacinthes ;- Primulaceae : Primula obconica (primevère) ;- Conifères : colophane.Métaux : nickel des outils de travail (ciseaux) ; sels

de chrome des gants en cuir (voir encadré 2).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Pêche et Aquaculture [1, 2, 40]Médicaments : antibiotiques (bassins d’aquaculture).Bryozoaires : responsables plutôt de dermatites de

contact aux protéines alors que cette fiche traite de der-matites de contact allergiques.

Biocides, désinfectants, antiseptiques : (voir enca-dré 4).

Détergents : (voir encadré 5).Carburants, huiles, graisses :Les cas d’allergie sont rares :- amines : N-phényl-α-naphtylamine ;- colorants : notamment colorants azoïques.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Peinture (Travaux de) (voir aussiConstruction des bâtiments) [51]

Les résines et les biocides sont les deux premièrescauses de dermatite de contact allergique dans ce secteur.

Peintures, colles, enduits :Résines :- résines époxy, résines acryliques, polyuréthannes,

résines aminoplastes et phénoplastes résines polyesters,colophane (peintures alkydes) (voir encadré 6).

Biocides : (voir encadré 4) et plus particulièrement :- isothiazolinones (MCI/MI), BIT, formaldéhyde et

libérateurs de formaldéhyde, MDBGN, ammoniumsquaternaires (peintures en phase aqueuse, enduits, colles,fongicides et produits anti-mousse).

Solvants, diluants, dégraissants :- térébenthine : rarement en cause depuis sa substi-

tution par d’autres solvants (dipentène…) et l’utilisationde térébenthine à plus faible teneur en δ-3-carène ;

- hexylène-glycol, propylène-glycol ;- dipentène : diluants (les allergènes sont les produits

d’oxydation du dipentène : oxyde de limonène, L-car-vone, hydroperoxydes de limonène, carvéol).

Pigments et colorants : sels de cobalt (couleur bleue),sels de nickel (couleur jaune), chromates (couleur jaune,

vert, orangé, rouge…), colorants azoïques, PPD.Additifs :- siccatifs : sels de cobalt ;- antioxydants : BHT, largement utilisé dans les pein-

tures et colles mais faiblement incriminé comme aller-gène ;

- inhibiteurs de corrosion : chromates ;- décapants : dibutylthiourée ;- accélérateurs ou inhibiteurs de polymérisation :

peroxyde de benzoyle, p-méthoxyphénol, hydroquinone ;- plastifiants (rarement incriminés) : phtalate de dibu-

tyle, phosphate de triphényle.

Dermatite de contact allergique à la résine époxyDGEBA de peinture pour sols chez un poseur derevêtements de sols.

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© M.N. CRÉPY/HÔPITAL COCHIN


335

Métaux : - sels de cobalt : siccatifs, pigment ;- chrome : inhibiteur de corrosion, pigment, gants en

cuir (voir encadré 2) ;- nickel : pigment, outils métalliques.Autres allergènes : colophane, baume du Pérou.Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Pharmaceutique (Industrie, Commercede produits pharmaceutiques) [6, 40, 103]

Médicaments : Certains allergènes sont présents dans la batterie

standard européenne : pivalate de tixocortol, budésonide,néomycine, benzocaïne ;

- antibiotiques : pénicillines, céphalosporines, tétra-cyclines, macrolides, aminosides, sulfamides, chloram-phénicol, virginiamycine ;

- antipaludéens, antihelminthiques (pipérazine…) ;- anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) (pyra-

zinobutazone), corticoïdes ;- ranitidine ;- anti-goutteux ;- cytostatiques et immunosuppresseurs ;- bêtabloquants (alprénolol…), nitroglycérine ;- diphencyprone (allergène fort utilisé pour traiter la

pelade) ;- analgésiques opiacés ;- additifs de médicaments (éthylènediamine).Les intermédiaires chimiques de fabrication peuvent

être en cause, surtout les composés halogénés.Préparations magistrales et officinales : corticoïdes,

antibiotiques, fluorescéine, éosine, huiles essentielles,baume du Pérou.

Métaux : chrome (intermédiaire dans la fabricationde vitamine K).

Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Caoutchouc : EPI (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Photographie [6, 14, 36, 40, 96]Produits de développement :- révélateurs chromogènes : surtout CD-2, CD-3,

CD-4, sulfate de 4-amino-N,N-diéthylaniline ;- révélateurs « noir et blanc » : hydroquinone,Métol,

phénidone ;- autres : résine PTBP-F (films), MCI/MI.Agents réducteurs : persulfate d’ammonium, chlo-

rure d’hydroxylammonium, sulfate d’hydroxylammo-nium.

Métaux :- cobalt, chrome : bandes magnétiques, films métal-

liques déposés sur les bandes d’enregistrement vidéo ;- chrome : fixateurs, gélatines de glaçage de papier

photographique ; - nickel : outils métalliques.Autres allergènes : formaldéhyde (fixateur et stabi-

lisant), glutaraldéhyde, sulfites (antioxydant), mercap-tobenzothiazoles (émulsion de films), 1H-benzotriazole(agent-anticorrosion), alcool benzylique (solvant), éthy-lènediamine.



Plastiques (Fabrication d’articles en) [2, 16, 18, 19]

Matières plastiques :Résines époxydiques :- monomères de résines époxy : surtout l’éther digly-

cidylique du bisphénol A (DGEBA) ; des résines époxyautres que la DGEBA présente dans la batterie standardeuropéenne sont également utilisées et sensibilisantes :l’éther diglycidylique du bisphénol F (DGEBF) qui estde plus en plus utilisé et peut avoir des réactions croi-sées avec le DGEBA, les résines époxy composites baséessur le o-phtalate de diglycidyle, le tétraglycidyl-4,4’-méthy-lènedianiline (TGMDA), le 4-glycidyloxy-N,N-diglyci-dylaniline (GDODGA), le triglycidyl-p-aminophénol(TGPAP), le 4Br-DGEBA (éther diglycidylique de tétra-bromobisphénol A) ;

- durcisseurs : amines aliphatiques comme l’éthylè-nediamine, la diéthylènetriamine, et la triéthylènetétra-mine ou amines aromatiques comme le MDA et l’iso-phoronediamine ;

- diluants réactifs : éther glycidylique de phényle,éther glycidylique de crésyle et éther diglycidylique dubutanediol.

Résines polyuréthannes : les principaux allergènes sontles isocyanates, les amines (dont le MDA) et les aziri-dines polyfonctionnelles.

Résines acryliques et méthacryliques : peintures, vernis,colles, adhésifs, encres, ongles artificiels.

Résines polyesters : isocyanurate de triglycidyle (TGIC),peroxyde de benzoyle (catalyseur), cobalt (accéléra-teur), p-tert-butylcatéchol (inhibiteur), hydroquinone(inhibiteur).

Résines phénoplastes : formaldéhyde, dimères de méthy-lolsubstitués, p-tert-butylcatéchol, sels de chrome ou decobalt.

Résines aminoplastes : formaldéhyde, résines urée-for-maldéhyde ou mélamine-formaldéhyde.

Résines polyvinyliques : BIT, p-tert-butylcatéchol, for-maldéhyde, bisphénol A, résines époxy, colorants, phé-nylthiourée.

Additifs de plastiques : colophane, plastifiants (phta-late de dibutyle, phosphate de triphényle), stabilisants


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3e trimestre 2010

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et antioxydants (p-tert-butylcatéchol), accélérateurs (selsde cobalt), agents anti-UV, colorants, biocides, inhibiteurs.

Métaux : chrome (colorant, accélérateur de résinesépoxy), cobalt (accélérateur de résines polyesters, colorant).



Plomberie (voir Construction des bâtiments)

Plongée (voir Sports)

Poste (Activités de poste et de courrier)(voir Administratives)

Restauration (voir Alimentation)

Restauration de meubles anciens(Ébénisterie) (voir aussi Menuiserie)[16, 17, 33, 40, 69]

Bois : surtout les bois exotiques (teck, palissandre,bois de rose, iroko, cèdre rouge, acajou, obèche…), pinset sapins.

Produits de traitement du bois : chlorothalonile,IPBC essentiellement.

Colles, adhésifs, laques, vernis, teintes :Résines :- résines phénoplastes et aminoplastes : colles pour

bois, placage, marqueterie, vernis et vitrificateurs, fabri-cation de panneaux de bois (panneaux de particules,contreplaqués, lamellés), parquets stratifiés ;

- résines époxy et acryliques ;- résine PTBP-F : adhésifs ;

- résines polyuréthannes : vernis pour bois ;- résines polyesters : vernis pour meuble.Biocides : (voir encadré 4).Colorants : dérivés d’anthraquinone, sels de chrome.Autres : colophane, aziridines polyfonctionnelles,

2,4,6–tris(diméthylaminométhyl)phénol ou tris-DMP.Métaux : chromates (agent de mordançage de teintes

pour bois), cobalt (siccatif de vernis), nickel (outils métal-liques).

Autres : térébenthine, végétaux autres que les bois(urushiol de la laque du Japon), parfums (vernis, laques).



Santé humaine (Activités pour la)(voir aussi Dentistes, Laboratoires médicaux,Pharmaceutique) [2, 3, 7, 11, 13, 14, 16, 41, 86, 104 à 106]

Gants de protection cutanée : - gants en caoutchouc naturel et synthétique : additifs

de vulcanisation, antioxydants, anti-microbiens : chlorurede cétylpyridinium (voir encadré 1). À noter que les pro-téines du latex sont responsables d’urticaire de contact ;

- gants en plastique (polychlorure de vinyle ou PVC…) :(plus rarement en cause) anti-microbiens (BIT, formal-déhyde), plastifiants (polyesters adipiques, résines époxy,phosphate de tricrésyle, phosphate de triphényle), anti-oxydants (bisphénol A), colorants ;

Médicaments : surtout antibiotiques (pénicillines,céphalosporines, aminoglycosides), mais aussi anesthé-siques, analgésiques (propacétamol), cytostatiques, neu-roleptiques (chlorpromazine), hydrochlorure de raniti-dine, AINS…

Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Métaux : nickel, chrome (fixateur d’histologie, anti-

septique, certains catguts).Matières plastiques : (voir encadré 6) et plus spécifi-

quement :- résines polyuréthannes (isocyanates) : plâtres et

coquilles orthopédiques, orthèses ;- résines acryliques de ciment osseux (MMA), colles

cyanoacrylates, acrylates de pansements adhésifs, spa-radraps, électrodes, sets de perfusion d’insuline ;

- résines polyesters : plâtres orthopédiques ;- résines phénoplastes (formaldéhyde) : plâtres ortho-

pédiques;- peroxyde de benzoyle : catalyseur pour ciment

osseux.Formaldéhyde : désinfectants de surface, conserva-

teur de tissus et pièces anatomiques (laboratoires d’his-tologie et d’anatomie), dialyse rénale.

Textiles : cobalt (pantalons bleus du personnel desanté), colophane (vêtements en papier type blouseschirurgicales), oxyde d’éthylène (agent de stérilisation

Dermatite de contact allergique au Bronopolet aux substances parfumantes contenusdans le liquide vaisselle et le savon profes-sionnel chez un plongeur de restaurant asso-ciée à une dermatite de contact d'irritation.

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des blouses chirurgicales).Autres allergènes : produits de développement en

radiologie : hydroquinone, pyrocatéchol, isothiazoli-nones.

Détergents : (voir encadré 5).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Secrétariat (voir Administratives)

Sidérurgie (voir Fonderie)

Soudage (voir Métaux)

Spectacle (Arts du) (voir Arts plastiques)

Sports (Activités de)[1, 2, 6, 11, 14, 22, 57, 86, 107, 108]

Caoutchouc : dans la composition des chaussures desport, de piscine, masques et lunettes de piscine, élas-tiques de maillots, combinaisons de plongée (néoprène),palmes, gants et autres objets en caoutchouc (balles,poignées de planche à voile…) (voir encadré 1) :

- accélérateurs de vulcanisation du caoutchouc : thiu-rames, dithiocarbamates, benzothiazoles, thiourées,diphénylguanidine (la majorité des cas de dermatitesde contact allergiques aux équipements de plongée sontdus à des dérivés de la thiourée : diéthylthiourée, éthyl-butylthiourée, diphénylthiourée) ;

- antioxydants : IPPD et dérivés.Matières plastiques : gants, chaussures, combinaisons

de plongée (voir encadré 6) et plus spécifiquement :- résine PTBP-F : colles pour chaussures de sport,

adhésifs de sparadraps, adhésifs de combinaison deplongée ;

- peroxyde de benzoyle : lunettes de plongée.Métaux :- sels de chrome : bottes d’équitation… (voir encadré 2),- nickel : accessoires métalliques pour vêtements (fer-

metures éclair, boutons pressions…).Colophane : poudre antidérapante (danseurs, gym-

nastes…).Médicaments topiques : AINS tels que bufexamac,

étofénamate, kétoprofène ; corticostéroïdes ; anesthé-siques locaux.

Désinfectants : (voir encadré 4), et plus spécifique-ment dans les piscines : chloramine T, hypochlorites,ammoniums quaternaires, dodécyldiaminoéthylglycine.

Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-lients) : (voir encadré 3) et plus spécifiquement filtressolaires (octocrylène…) et autres composants des pro-duits solaires ; lotions de massage…

Sylviculture et exploitation forestière[6, 14, 33, 38, 50]

Allergènes des végétaux :- pins, sapins : colophane ;- Frullania ou mousses de chêne (écorce de chêne,

châtaignier) : les allergènes sont des lactones sesquiter-péniques ;

- lichens : les espèces les plus allergisantes sont Everniaprunastri (L.) Ach., Parmelia, Cladonia et Usnea spp. ;

- propolis.Métaux : nickel (outils de travail), chrome (cour-

roies en cuir, EPI) (voir encadré 2).Carburants, huiles, graisses :Les cas d’allergie sont rares :- amines : N-phényl-α-naphtylamine ;- colorants : notamment colorants azoïques ;- agents anticorrosion : mercaptobenzothiazoles (accé-

lérateurs de vulcanisation du caoutchouc).Caoutchouc : (voir encadré 1).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Tannerie (Apprêts et tannage des cuirs)(voir Cuir et chaussures)

Textiles (Fabrication de, Industrie de l’habillement) [2, 14, 16, 17, 75, 109, 110]

Colorants textile :- colorants Disperse de type azoïque et anthraqui-

nonique ;- colorants réactifs : surtout le Reactive Black 5 ;- colorants naphtols : exceptionnellement responsa-

bles de dermatite de contact allergique professionnelle.Apprêts textile :- formaldéhyde ;- résines à base de dérivés cyclisés de l’urée (dimé-

thyloléthylèneurée, diméthyloldihydroxyéthylèneurée)remplaçant les résines urée-formaldéhyde et mélamine-formaldéhyde : rarement responsables de dermatites decontact allergiques professionnelles.

Métaux :- chrome : colorants textiles, agent de mordançage

(surtout pour fixer les colorants sur la laine, plus rare-ment le coton), imperméabilisant ;

- nickel : relargage de nickel par les instruments métal-liques (dés à coudre, aiguilles, épingles, ciseaux, boutons…).

Allergènes plus rarement incriminés : résines acry-liques (pour imperméabiliser les textiles), isothiazoli-none (biocide dans le circuit de production du nylon),colophane (vêtements en papier comme les blouses chi-rurgicales).




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Travaux publics (voir Génie civil,Construction des bâtiments, Plomberie)

Vétérinaires (Activités des) (voir aussiSanté humaine) [40, 57, 105, 111 à 114]

Gants de protection cutanée :- gants en caoutchouc naturel et synthétique : addi-

tifs de vulcanisation, antioxydants, anti-microbiens :chlorure de cétylpyridinium (voir encadré 1). À noterque les protéines du latex sont responsables d’urticairede contact ;

- gants en plastiques (PVC…) : plus rare, anti-micro-biens (BIT, formaldéhyde), plastifiants (polyesters adi-piques, résines époxy, phosphate de tricrésyle, phos-phate de triphényle), antioxydants (bisphénol A), colo-rants ;

Médicaments à usage vétérinaire et additifs pouranimaux :

- antibiotiques : streptomycine, néomycine, tylosine,érythromycine, oxytétracycline, pénéthamate, spiramy-cine, clioquinol, azapérone, nitrofuranes (furazolidone) ;

- anesthésiques locaux : procaïne, benzocaïne ;- autres : chlorpromazine, corticoïdes, éthoxyquine

(antioxydant dans les vitamines A et D), quindoxine(facteur de croissance), baume du Pérou (topiques).

Désinfectants, antiseptiques : (voir encadré 4).Détergents : (voir encadré 5).Cosmétiques (savons, crèmes de protection, émol-


Points à retenir

Les principales activités profession-nelles à risque élevé de dermatites decontact d’origine professionnelle sontles métiers de la coiffure, de la santé, de l’alimentation, du nettoyage, de lamétallurgie, du bâtiment et des tra-vaux publics.

Devant tout aspect clinique d’eczéma,surtout avec atteinte des mains, la pos-sibilité de contact cutané avec desallergènes au poste de travail doit êtresystématiquement recherchée.

Deux catégories d’allergènes sontrencontrées dans presque toutes lesprofessions exposant à des produitschimiques, les cosmétiques (savons,crèmes de protection, émollients) etles additifs du caoutchouc des gants deprotection cutanée. Les allergènes desantiseptiques / désinfectants, desdétergents et de la mise en œuvre dematières plastiques sont aussi fré-quemment incriminés.

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343

dmta s s i s t a n c e

Questions-RéponsesTrois demandes d’ass istance

Illustrant l’activité d’assistance de l’INRS, trois questions-réponses ont été choisiesparmi les demandes reçues, classées par type de risques (toxicologiques, biologiques, physiques ou psychosociaux…), mais aussi par thématique.

QuestionMédecin du travail

dans un service d’anato-mie pathologique, je suisamené à suivre des techni-

ciens utilisant un micro-tome. En cas de coupure avec

la lame d’un microtome, ce typed’accident du travail est-il à déclarer en accident exposant ausang (AES) ? Quelle est la réalité du risque viral étant donnéque les fragments de tissus sur le microtome ont été fixés au for-maldéhyde pendant 24 à 48 h, puis déshydratés en passantpar des bacs successifs d’alcool éthylique entre 70 et 100 °C,puis maintenus dans la parrafine pendant 5 h avant d’êtreenrobés dans la parrafine à 56 °C ?

RéponseVous interrogez l’INRS sur la réalité du risque viral

lors d’une coupure pendant la préparation de lamesd’histologie avec un microtome et la nécessité de dé-clarer ces accidents en tant qu’accidents exposant ausang (AES) avec tout ce que cela signifie en tant queprise en charge de la victime.

La réponse qui suit est le résultat d’une réflexionmenée en concertation avec différents partenaires eninterne et en externe (Inserm, Institut Pasteur Paris,Institut Curie Orsay et INRS).

Bien que ce type d’accident soit certainement sous-déclaré, vraisemblablement à cause de la lourdeur de laprise en charge en tant qu’AES, l’utilisation d’un mi-crotome s’accompagne encore trop souvent de cou-pures qui peuvent parfois être profondes. Cescoupures sont bien considérées comme des AES parles Comités de lutte contre les infections nosocomiales

lors de leur enquête Surveillance des accidents avec ex-position au sang dans les établissements de santé fran-çais en 2005 (www.invs.sante.fr/raisin).

Deux cas de figure se présentent :� travail sur un échantillon non fixé : le risque est dif-

ficile à évaluer précisément. Nous n’avons pas retrouvéde publication d’AES suivi d’une séroconversion met-tant en cause ce type de contamination. Les sérocon-versions après AES en milieu professionnel fontessentiellement suite à une piqûre profonde avec uneaiguille creuse et le plus souvent au lit du malade ;

� travail sur un échantillon fixé au formaldéhyde (oumélange formaldéhyde/glutaraldéhyde) : le risque decontamination virale et/ou bactérienne peut être consi-déré comme nul puisque le prétraitement des tissus ainactivé le risque lié aux virus et bactéries éventuelle-ment présents dans le tissu prélevé.

Seul un prétraitement à l'acide formique est efficacesur le risque prion mais la quantité d'inoculum possiblene semble pas suffisante dans ce cas pour entraîner unrisque de contamination.

Par ailleurs, comme vous le signalez, l’inactivationliée aux produits chimiques utilisés pour la préparationdes tissus s’accompagne également d’une inactivationdu fait d’une « élévation de température prolongée »lors des étapes d’inclusion dans la paraffine.

En matière de prévention, outre la vaccination anti-hépatite B comme pour tout soignant à risque d’expo-sition, différentes possibilités peuvent être envisagées.Selon les cas, l’accident peut avoir lieu :

� soit en cours de manipulation lors de la récupéra-tion de la coupe. Des gants anti-coupure peuvent êtreproposés,

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� soit au démontage : les gants anti-coupure peu-vent également être proposés,

� soit au nettoyage : on peut songer soit aux gantsanti-coupure, soit aux couteaux à usage unique, àcondition que le couteau usagé soit immédiatementmis dans un emballage adapté et évacué dans le circuitdes déchets d’activité de soins à risques infectieux.

Le port de gants anti-coupure ne fait pas l’unanimitédans la profession. Selon les dires des utilisateurs, ils nepermettent pas une dextérité suffisante pour obtenir laqualité nécessaire à une bonne lecture des lames.Néanmoins, l’Association française d’assurance qualitéen anatomie et cytologie pathologiques (AFAQAP) lesprésente comme la solution à mettre en œuvre.

Si le port d’un gant anti-coupure en complémentd’un gant étanche jetable peut effectivement gêner ladextérité de la main dominante, cet argument estmoins recevable pour l’autre main.

L’utilisation de couteaux à usage unique (un cou-teau pour une série d’opérations faites dans la conti-nuité par le même opérateur) peut paraître plusonéreux mais il a l’avantage de supprimer l’étape denettoyage et de simplifier l’évaluation des risques encas d’accident par la traçabilité que permet cet « usageunique ». Seules les dernières opérations qui viennentd’être effectuées sont à analyser en termes de risque in-fectieux.

La répétition d’accidents avec des microtomes dansun établissement doit amener à enquêter sur les cir-constances détaillées de chaque accident :

� Les microtomes (pièce fixée) ou cryostats (piècecongelée) sont d'autant plus à risques qu'ils ne sont pastoujours installés à demeure dans un environnementdédié. Nos collègues québécois attachent une grandeimportance à l’installation d’un réel poste de travail « microtome », ce qui a également l’avantage de dimi-nuer le risque de TMS (voir la fiche ASSTAS :www.asstsas.qc.ca/publications/fiches-techniques/fiches-laboratoire/laboratoire-travail-au-microtome-secteur-pathologie.html).

� Les fabricants et/ou distributeurs de microtomes,dans leur mode d’emploi, insistent sur la nécessité derespecter certaines séquences, par exemple :

� « Fixer toujours l’échantillon et ENSUITE le couteauou la lame. Avant toute manipulation sur le couteau/lalame ou l’échantillon et, pour changer l’échantillon et pen-dant les pauses, bloquez le volant et mettez le protège-doigtssur le tranchant ! »

� « Avant de démonter un porte-couteau, retirez toujoursd’abord le couteau ou la lame ».

Les conditions de travail et l’organisation du labora-toire permettent-elles de respecter systématiquement

ces recommandations ? Certains de nos partenaires ex-ternes ont fait le constat que c’est la main non domi-nante (la gauche le plus souvent) qui est blessée, enallant chercher ou maintenir le couteau.

La généralisation du gant anti-coupure sur la mainnon dominante a permis de faire baisser le nombre decoupures.

En conclusion, l’utilité de la déclaration d’une cou-pure par microtome en tant qu’AES renvoie à l’évalua-tion des risques liés à la manipulation en cause, endistinguant les échantillons de tissu frais contaminantspossibles et les échantillons fixés donc inactivés pour lerisque viral et bactérien.

Pour les accidents avec un échantillon de tissu frais,en l’absence d’une connaissance du statut sérologiquedu patient source, en l’état actuel de la réglementation,il y a lieu de déclarer la coupure comme tout AES.Dans votre établissement, y a-t-il la possibilité deconnaître rapidement le statut du patient source en casd’accident ? La recherche de ce statut ne doit pas re-tarder la consultation du médecin référent AES.

Si le résultat de l’évaluation permet de ne pas fairede déclaration d’AES, l’accident doit néanmoins êtreenregistré sur le registre des accidents bénins du travailde l’établissement, tant pour protéger les droits de lavictime que pour avoir un indicateur chiffré. Une répé-tition particulièrement trop fréquente des accidentsdoit amener à s’interroger sur une dégradation éven-tuelle des conditions de travail au sein du laboratoire età conduire à une nouvelle évaluation des risques et dela prévention mise en place, tant technique qu’organi-sationnelle et individuelle.

Colette le Bâcle, département Études et assistancemédicales, INRS.

Bernard Cornillon, chargé de mission Risques biolo-giques, Inserm.

Françoise Pulcini, Inspecteur national Hygiène et sé-curité, Inserm.

Laurence Mousel, médecin du travail, Institut Pasteur,Paris.

Christine Gauron, médecin du travail, Institut Curie,Orsay.

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QuestionMédecin du travail

dans un centre hospita-lier, je recherche une sta-tistique récente sur les

dermatoses allergiquesliées à l’utilisation d’anti-

septiques (savons, solutions hy-droalcooliques) en milieu hospitalier.

RéponseLes études estimant la prévalence des dermatites de

contact en milieu de soins sont difficilement compara-bles, notamment du fait d’une méthodologie différentedans le choix de la population d’étude (ensemble despersonnels d’un établissement de santé ou échantillonde patients travaillant dans le secteur de la santé etconsultant pour dermatose des mains, différents panelsde professions de santé) et du type de dermatite decontact considéré.

Dans une étude italienne réalisée parmi 1 301 em-ployés d’un hôpital en 1992-1993, la prévalence des dermatites de contact professionnelles était de 21,2 %(29,5 % chez les femmes et 12,8 % des hommes) [1].Les dermatites de contact d’irritation représentaientprès de 95 % des cas et avaient pour cause principale-ment l’utilisation de désinfectants (16 %) [par ordre dé-croissant, à base de chlorhexidine (à la concentrationde 4 %), glutaraldéhyde, chlorure de benzalkonium],de gants (12,3 %) (latex, caoutchouc synthétique, vi-nyle), de produits de nettoyage (6,4 %) (eau de javel,détergents, formaldéhyde, savons). Les allergènes misen cause chez les 14 employés présentant des patch-tests positifs étaient : Thiuram mix (6), Carba mix (1,3-diphénylguanidine, diéthyldithiocarbamate de zinc,dibutyldithiocarbamate de zinc) (4), diaminodiphényl-méthane et sulfate de nickel (3), mercaptobenzo-thiazole et thiomersal (2)… On peut remarquer que 15 résultats de patch-tests étaient positifs à des aller-gènes du caoutchouc.

Les infirmières sont particulièrement concernéespar la survenue de dermatoses professionnelles. L’inci-dence de la dermatite des mains (sans précision) dansune cohorte prospective de 111 élèves infirmières (in-demnes de dermatose des mains au moment de l’in-clusion) entre 1990 et 1992 aux Pays-Bas a été estiméeà 14,5 cas pour 100 personnes-années [2].

Une autre approche a consisté à analyser des résul-tats obtenus dans un échantillon de sujets travaillantdans le secteur de la santé et consultant pour une der-matite de contact.

Dans une série rétrospective italienne de 360 pa-tients travaillant en milieu de soins et ayant consulté

entre 1994 et 1998 pour une dermatite de contact desmains, des poignets et/ou des avant-bras, les fré-quences des dermatites de contact allergiques et desdermatites de contact d’irritation professionnelles ontété respectivement estimées à 16,5 et 44,4 % [3]. Lesprincipaux agents étiologiques des dermatites decontact allergiques professionnelles étaient les aller-gènes du caoutchouc (Thiuram mix, Carba mix, mo-nosulfure de tétraméthylthiurame : 23 % despatch-tests positifs à des allergènes professionnels), lesulfate de nickel (20,6 %), les composants des désin-fectants (chlorure de benzalkonium et glutaraldéhyde)(9 %). Cependant, d’après les auteurs, la sensibilisationprimaire au nickel, surtout chez les femmes, serait prin-cipalement extra-professionnelle.

La fréquence des dermatites de contact allergiquesa été évaluée dans une étude allemande chez des pa-tients exerçant différentes professions dans le secteurde la santé par rapport à des patients ne travaillant pasdans ce secteur (total de 31 849 sujets ayant consultéentre 1992 et 1995 dans un des 24 départements dedermatologie participant au Réseau informatique descliniques dermatologiques en Allemagne (IVDK)) [4].Chez l’ensemble des personnels de la santé, la fré-quence de la sensibilisation à certains allergènes était si-gnificativement plus élevée que dans le groupe témoin :thiomersal (conservateur de vaccins) (12,6 % contre 4,9 %), glutaraldéhyde (9,9 % contre 2,6 %), Thiurammix (6,7 % contre 2,6 %), glyoxal (4,2 % contre 1,4 %),formaldéhyde (3,6 % contre 2,1 %). Alors que la fré-quence de sensibilisation pour certains de ces allergènes(thiomersal, Thiuram mix) était assez homogène parmil’ensemble des professions de santé, d’autres étaientspécifiques de certaines professions : glutaraldéhyde etglyoxal chez les infirmières (11,6 %) ; composants duFragrance (parfums) chez les infirmières (13,8 %) et leskinésithérapeutes (16,1 %). Le profil de sensibilisationdes techniciens dentaires était très différent de celui desautres professionnels de santé. Le diagnostic finalconcluait le plus souvent à une dermatite de contact al-lergique (fréquence allant de 27 % chez les dentistes à40 % chez les employés de laboratoires dentaires), suivide la dermatite de contact d’irritation (de 14 % chez lesassistants dentaires à 33 % chez les infirmières de blocopératoire), plus rarement à une urticaire de contact(de 4 % chez les médecins à 11 % chez les infirmièresde bloc opératoire).

Une analyse du registre des dermatoses profession-nelles dans le Nord de la Bavière incluant 482 cas en-registrés concernant des personnes travaillant dans lesecteur de la santé entre 1990 et 1999, a révélé 54 % dedermatites de contact d’irritation, 51 % de dermatitesde contact allergiques et 19 % de patients présentantles deux à la fois [5]. Sur l’ensemble des 482 sujets, 13 % présentaient une dermatite de contact allergique

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professionnelle au glutaraldéhyde, 12 % aux thiurames,6 % au sulfate de nickel, 4 % au formaldéhyde et auxparfums, 2 % au thiomersal, au chlorure de potassium,à la chlorométhyl-isothiazolinone, à la p-phénylène-diamine.

Dans une étude américaine chez 15 896 patientsayant eu des patch-tests entre 1998 et 2004, parmi lesquels 1 255 travaillant dans le secteur de la santé,18,2 % des personnels de santé présentaient une der-matite de contact allergique professionnelle contre 6,6 % du groupe-témoin [6]. Les principales sourcesd’allergènes professionnels dans le secteur de la santéétaient les gants [Thiuram mix (8,87 % contre 0,9 %dans le groupe témoin) et Carba mix (5,43 % contre0,9 %)], les solutions de stérilisation (glutaraldéhyde),les savons (diéthanolamide d’acide gras de noix de cocoou cocamide-DEA).

Suneja et al ont étudié un échantillon de 1 434 pa-tients consultant pour une suspicion de dermatite decontact allergique entre 1994 et 2006, parmi lesquels100 travaillaient dans le secteur de la santé [7]. Undiagnostic de dermatite de contact allergique profes-sionnelle était posé pour 31 % des personnels de santé.Des différences significatives des profils de sensibilisa-tion ont été observées entre le groupe des personnelsde santé (53 personnes présentant une dermatite decontact allergique professionnelle ou non) par rapportau groupe-témoin pour certains allergènes : Quater-nium 15 (34 % contre 13,7 %), Thiuram mix (24,5 %contre 6,9 %), Carba mix (15,1 % contre 5,4 %), gluta-raldéhyde (13,2 % contre 0,88 %), chlorure de benzal-konium (7,5 % contre 2,3 %).

Parmi 44 infirmières vues entre 1996 et 1999 pourune dermatose des mains au Royaume-Uni, 41 % pré-sentaient une dermatite de contact allergique et 34 % unedermatite de contact d’irritation. Un diagnostic de der-matite de contact allergique professionnelle a été poséchez 8 personnes (18 %). Pour 6 d’entre elles, les agentsen cause étaient des allergènes du caoutchouc [8].

Il est intéressant de noter que le profil des derma-toses professionnelles dans le secteur des soins a consi-dérablement évolué au cours des 30 dernières annéesdu fait des modifications des pratiques : adaptation desmodes de conditionnement des médicaments et des rè-gles d’hygiène lors de leur manipulation ; diminution de

l’utilisation du formaldéhyde, puis du glutaraldéhyde(utilisé en substitution), augmentation de l’utilisationdu glyoxal, moins allergisant ; introduction massive desammoniums quaternaires, à l’origine de dermatites d’ir-ritation (surtout en association avec des solutions hy-droalcooliques) et d’allergies [9]…

Par ailleurs, la dermatite de contact d’irritation estde loin la dermatose la plus fréquente chez le person-nel de soins. Elle peut favoriser la survenue d’une der-matite de contact allergique par l’altération de labarrière cutanée. Les efforts de prévention doiventdonc être orientés vers la diminution des phénomènesd’irritation cutanée. Les facteurs de risque identifiéssont l’utilisation de désinfectants et d’antiseptiques, lelavage fréquent des mains, le travail en milieu humideou le port prolongé de gants. Par exemple, il est ac-tuellement communément admis que les solutions hy-droalcooliques présentent une meilleure tolérancecutanée que le lavage au savon ou autres détergents an-tiseptiques, plus irritants [10] et les recommandationsen matière d’hygiène des mains ont été adaptées [11].

Au total, les résultats de l’ensemble des publicationssemblent montrer que les désinfectants et les diverscomposants de gants constituent les principales causesde dermatites de contact chez le personnel de santé. Laprévalence exacte reste difficile à estimer, surtout en cequi concerne les solutés hydroalcooliques dont l’utilisa-tion s’est largement répandue ces dernières années.Principalement à base d’alcools (éthylique, isopropy-lique), responsables de dermatites d’irritation, cer-taines solutions peuvent néanmoins contenir dessubstances potentiellement allergisantes.

Vous trouverez des informations complémentairesdans la fiche d’allergologie-dermatologie profession-nelle « Dermatoses professionnelles aux antiseptiqueset désinfectants » [12], téléchargeable sur le site de larevue Documents pour le Médecin du Travail : www.dmt-prevention.fr. Une fiche sur les dermatoses profes-sionnelles chez le personnel de santé va paraître dansun prochain numéro des DMT.

Nadia Nikolova-Pavageau, département Études etassistance médicales, INRS.


347


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[5] Les appareils de protection respiratoire. Choix et utilisation. Édi-tion INRS ED 780. Paris : INRS ; 2010 (nouvelle édition à paraître).

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348


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

QuestionDans un arrêté sur

le contrôle du risquechimique, il est indi-qué : « lorsque des

appareils de protectionrespiratoires (APR) sont

utilisés, l’exposition contrô-lée est alors celle théoriquement

mesurable à l’intérieur de l’APR (par prélèvement individuel) etpondérée du facteur de protection correspondant à l’APR em-ployé ». Où trouve-t-on ces facteurs de pondération ?

RéponseVous faites référence au décrét n° 2009-1570 du

15 décembre 2009, relatif au contrôle du risque chi-mique sur les lieux de travail [1].

Les niveaux de protection apportés par les appareilsde protection respiratoire se traduisent par différentscoefficients qui correspondent aux niveaux d'étan-chéité :

- le facteur de protection nominal (FPN) est calculéd'après la fuite totale vers l'intérieur de l'appareil deprotection respiratoire complet. Il est fixé par lesnormes concernant chaque type de masque ;

- le facteur de protection assigné (FPA) est le niveaude protection atteint en situation de travail par 95 %des opérateurs formés au port des appareils de protec-tion respiratoire et utilisant correctement, aprèscontrôle, un appareil bien entretenu et bien ajusté.

Le FPA est en général très nettement inférieur auFPN.

Vous trouverez les valeurs de FPN et de FPA dansl'annexe C de la norme NF EN 529 [2] : « Appareils deprotection respiratoire. Recommandations pour le choix,l'utilisation, l'entretien et la maintenance » que vous pou-vez vous procurer auprès de l'AFNOR :www.afnor.org.

Pour un même modèle d'appareil de protection res-piratoire, les facteurs de protection assignés sont trèsdifférents d'un pays à l'autre ainsi que vous le constate-rez à la lecture du tableau de l'annexe C de la normeNF EN 529.

Pour déterminer le facteur de protection à prendreen compte pour l'application de l'arrêté sur les VLEP[3, 4], nous vous recommandons d'adopter les facteursde protection assignés.

Les facteurs de protection assignés recommandéspar l'INRS sont les suivants :

� Demi-masque filtrant à usage unique FFP3 : 10� Demi-masque à filtre P3 : 10� Masque complet à filtre P3 : 30� Cagoule à ventilation assistée TH3 P : 40� Masque complet à ventilation assistée TM3 P : 60� Masque complet à adduction d'air : 250

Ces facteurs seront publiés dans la nouvelle éditionde la brochure ED 780, éditée par l'INRS : « Les appa-reils de protection respiratoire. Choix et utilisation », à pa-raître fin 2010 [5].

Pour les autres types de masques, l'INRS n'a pas dé-terminé de FPA et nous vous conseillons d'adopter lesFPA les plus sévères proposés dans le tableau de l'an-nexe C de la norme NF EN 529.

Comme vous le constatez, les coefficients FPN etFPA ne prennent pas en compte d’éventuelles particu-larités physiques qui pourraient en modifier notable-ment les valeurs (port de barbe, forme du visage…).Vous pouvez trouver des informations sur le port demasques dans un document déjà ancien… mais dontles principales données restent valables [6].

Michèle Guimon, département Expertise et conseiltechnique, INRS.

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349

dmta s s i s t a n c e

Fièvre Q et milieu professionnel :Où en est-on ?

Décrite pour la première foisen 1937, la fièvre Q (Q pourquery : question) reste unemaladie peu connue. Elle estrarement évoquée d’emblée, les signes

cliniques sont peu spécifiques et le diagnostic est sou-vent sérologique.

La fièvre Q est associée principalement aux mam-mifères domestiques (ruminants essentiellement) maisaussi sauvages, ainsi qu’aux oiseaux (encadré 1).

En France, l’importance de la maladie animale estdifficile à estimer et les études menées pour apprécierles taux d’infection montrent une grande variabilité deséroprévalence selon les régions. Chez l’homme, la pré-valence est, elle aussi, mal connue et très probablementsous-estimée [1].

Si la fièvre Q est la plupart du temps asymptomatiqueet/ou bénigne, elle peut devenir grave chez certaines per-sonnes. Trois populations particulières sont ainsi à sur-veiller étroitement en santé au travail : les patientsprésentant des anomalies valvulaires ou vasculaires, lespatients immunodéprimés et les femmes enceintes.

Épidémiologie

La fièvre Q est due à une bactérie, Coxiella burnetiide la famille des protéobactéries, anciennement clas-sée dans les Rickettsia [2]. Elle est ubiquitaire sauf enNouvelle Zélande où aucun cas n’a été diagnostiqué.

La fièvre Q, bien que pouvant être grave pour certaines catégories depopulations et concerner de nombreux salariés au contact des animaux (surtout

bovins, caprins, ovins) et de leur environnement, reste une maladie méconnue peusouvent évoquée par les médecins. Les éleveurs, vétérinaires, inséminateurs,

personnels d’abattoir et d’équarrissage sont principalement exposés.Le signalement par l'InVS d'une épidémie survenue dans un abattoir du Maine-et-

Loire, en février 2009, est l'occasion de faire un bref état des lieux sur la fièvre Q enFrance : épidémiologie, risque en milieu professionnel et mesures de prévention.

TP 10

V. CARON*, Y. COSSET**

*Département Études et assistance médicales,INRS** Échelon national desanté au travail, CCMSA

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LIÈR

E/IN

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Agent Coxiella burnetii (groupe 3 de la liste des agents biologiques pathogènes)

Réservoir Tous mammifères Surtout connu chez les ruminants domestiques (ovins, caprins, bovins)Oiseaux plus rarement

Portes de sortie Essentiellement produits de mise bas et d’avortement Fèces, urines, lait

Transmission Par inhalation de particules contaminées par les produits d’avortementTransmission par tique possible

Portes d’entrée Voies respiratoires essentiellement

Hôte réceptif Toute personne non immunisée par une infestation préalable

La chaîne de transmission de la fièvre Q. ENCADRÉ 1


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

350

La bactérie se multiplie à l’intérieur des cellules maissurvit à l’extérieur sous une forme pseudo sporulée par-ticulièrement résistante dans l’environnement : jusqu’à150 jours dans le sol en fonction des conditions d’hu-midité et de température [1], plus de six mois dans lalaine [2].

En Europe, l’épidémiologie de la fièvre Q chezl’homme est mal connue. Le nombre de cas serait enaugmentation dans plusieurs pays, notamment auxPays-Bas (encadré 2).

En France, sa prévalence n’est pas connue avec pré-cision du fait de différents facteurs : pas de système desurveillance, polymorphisme clinique, prédominancede formes asymptomatiques. Elle est estimée à 4 – 5 %sur tout le territoire mais sa répartition est hétérogène[1] et dépend de l’exposition aux ruminants. Dans lesud de la France, l’incidence annuelle a été estimée à50 cas pour 100 000 personnes (pour en savoir plus,voir le site du CNR : www.ifr48.com).

Épidémie actuelle aux Pays-Bas

Une épidémie sévit depuis 2007 aux Pays-Bas, où lafièvre Q est une maladie à déclaration obligatoire ensanté humaine depuis 1978. Jusqu’en 2006, de 1 à 32 cas étaient rapportés chaqueannée. En 2007, 168 cas ont été enregistrés, puis 1 000en 2008 et 2 357 en 2009, 420 durant le premiersemestre 2010. Les études ont confirmé que les cas déclarés pouvaientêtre reliés à des épisodes d’avortements en masse dansles élevages caprins. Les personnes ayant développé la maladie vivent dansun rayon de deux kilomètres autour d’un élevageatteint et, dans une moindre mesure, dans un rayon decinq kilomètres et ce, y compris en milieu urbain ousemi urbain.Des mesures drastiques ont été prises sur le réservoiranimal : abattage de brebis gravides, vaccination de 250 000 petits ruminants, contrôle du lait par PCR(technique d’amplification génique), interdiction d’épan-dage de fumier en cas de maladie animale…Une large information a été diffusée auprès des médecins, des vétérinaires et du public.Pour autant, la persistance naturelle de la bactérie dansl’environnement et la présence d’autres espèces réservoirs ne permettent pas de faire de prévision surl’évolution de la maladie animale et humaine dans lesannées à venir.La multiplication d’élevages caprins à population importante (plusieurs centaines d’animaux) prochesdes habitations serait à l’origine de l’épidémie.

Pour en savoir plus : � VAN DER HOECKW, DIJKSTRA F, SCHIMMER B, SCHNEEBERGER PM -

Q fever in the Netherlands: an update on the epidemiology andcontrol measure. Euro Surveill. 2010 ; 15 (12) : 1-4.

ENCADRÉ 2

Chez l’homme, la contamination résulte principale-ment de l’inhalation d’aérosols à partir de produitscontaminés (laine, fumier, épandage…) par des déjec-tions animales ou des produits d’avortement ou de misebas (placenta, liquide amniotique…). Des transmissionspar piqûre de tique et des expositions à des produits ani-maux dans l’industrie cosmétique ont été décrites [3].Une contamination d’un obstétricien lors de l’accouche-ment d’une femme infectée a été décrite en 1994 [2].

Dans son rapport de 2004, l’AFSSA* estime que lerisque de contamination par ingestion de produits lai-tiers peut être qualifié de nul à négligeable [4]. Cemode de contamination ne concerne pas le milieu pro-fessionnel.

Concernant la voie aérienne, la bactérie présenteune grande virulence et une forte persistance dans l’en-vironnement expliquant que l’on puisse retrouver descontaminations éloignées des réservoirs, des cas cli-niques survenant en dehors de tout contact avec desanimaux. Ces contaminations sont à mettre en rapportavec la grande variabilité de dispersion des poussières(vent sur des pâtures contaminées, épandage de lisier,transhumance…) [5]. Trois épidémies récentes mon-trent le rôle prépondérant de la voie aérienne dans lacontamination.

Lors de l’épidémie de Chamonix, en 2002 (plus de100 cas), il a été mis en évidence une association entrela maladie et le fait d’avoir eu un contact rapproché avecdes ovins et/ou d’avoir assisté à la transhumance d’ovins.L’étude des cas groupés à Florac, en 2007 (18 cas), ausein d’un établissement agricole et à proximité de celui-ci, a démontré le rôle principal de la direction du vent(établissement sous le vent de l’élevage excréteur) dansla survenue des cas. Enfin, dans le Maine-et-Loire, c'estla rupture d'une poche de sang fœtal bovin, puis la dis-persion de Coxiella burnetii par le lavage sous pressiondes sols, qui semble être à l'origine de l'épidémie.

Il n’existe pas vraiment de saisonnalité de la mala-die, mais les périodes de mises bas sont considéréescomme étant plus à risque (mises bas saisonnières chezles ovins et caprins).

Cependant, si le risque semble plus élevé pour lespopulations rurales, les bouffées épidémiques ont lieuchez les populations urbaine et semi urbaine pour les-quelles l’immunité acquise est moindre [5].

Quelle maladie chez l’animal ?

Présente chez tous les mammifères mais aussi chezles oiseaux, poissons, reptiles…, la fièvre Q est surtoutconnue en France chez les ovins, caprins, bovins quiconstituent le réservoir principal. Les chats sont res-ponsables de cas sporadiques. Les animaux se conta-

* AFSSA (Agence fran-çaise de sécurité sanitairedes aliments) devenue le

1er juillet 2010, ANSES(Agence nationale de

sécurité sanitaire de l'ali-mentation, de l'environne-

ment et du travail).


351

minent entre eux par inhalation de particules contami-nées, parfois par voie orale (léchage des produits de par-turition). Pour la faune sauvage, le rôle des tiques sembleimportant dans la transmission de la maladie animale.

La maladie est le plus souvent asymptomatique, lesanimaux peuvent être porteurs sains et excréteurs de labactérie.

Chez les petits ruminants, elle peut provoquer desavortements et des mises bas précoces ainsi que desnaissances d’animaux chétifs qui sont autant de signesd’alerte pour les personnes travaillant au contact de cesanimaux.

Chez les bovins, elle peut être à l’origine de métriteset d’avortements, mais aussi de signes respiratoires.

L’excrétion de la bactérie se fait principalement parles secrétions vaginales, le placenta et les produits demise bas, mais aussi les fèces et le lait [5].

Les animaux atteints libèrent de grandes quantitésde bactéries lors des mises-bas (109 bactéries pargramme de placenta). Chaque gestation réactive lamultiplication des bactéries chez la femelle [4].

Quelle maladie chez l’homme ?

Il s’agit d’une maladie polymorphe d’où la difficultédu diagnostic. L’incubation peut s’étendre de deux se-maines à deux mois.

Dans plus de la moitié des cas, cette infection estasymptomatique.

La forme aiguë peut prendre différents aspects :une fièvre isolée prolongée, un syndrome pseudo grip-pal (fièvre élevée, frissons, céphalées, nausées et myal-gies), hépatite, pneumopathie habituellement bénigne.Les atteintes neurologiques (méningites, encépha-lites...) sont plus rares (< 4 % des patients) et les at-teintes cardiaques exceptionnelles (moins de 1 % despatients) : péricardite, myocardite. D’autres manifesta-tions ont été décrites : dermatologiques (éruptions sur-tout), rhumatologiques [2, 6]…

Seules 4 % des formes aiguës sont hospitalisées. Chez la femme enceinte, et quel que soit l’âge ges-

tationnel, l’infection du placenta représente un risqued’avortement, d’accouchement prématuré, de mort inutero ou d’hypotrophie suite à une vascularite placen-taire. La transmission verticale est discutée.

Parfois, la maladie peut évoluer vers des formesgraves (formes avec atteintes viscérales diverses chezles personnes immunodéprimées).

Les formes chroniques représentent, selon lessources, de 1 à 5 % des fièvres Q :

- endocardites à hémocultures négatives, forme la plus

Diagnostic sérologique de la fièvre Q chez l’homme

Le cycle de développement de Coxiella burnetii dansl’organisme comporte deux phases qui ont une importance dans le diagnostic sérologique.Lors de la phase I, la bactérie qui exprime un antigènedit « de phase I » se multiplie dans les cellules etreprésente la forme virulente.Lors de la phase II, où la bactérie exprime un antigènedifférent dit « de phase II » suite à une délétion chromosomique, la bactérie est sous une formepseudo-sporulée qui est capable de pénétrer dans lescellules mais s’y révèle peu virulente. C’est sous cetteforme que la bactérie est extrêmement résistante dansle milieu extérieur.

Le diagnostic biologique de la fièvre Q peut se fairepar la recherche sérologique d’anticorps anti-Coxiellaburnetii par technique d’immunofluorescence indirecte. La forme aiguë de la maladie, pour laquelle la séroconversion n’intervient que 3 semaines après ledébut des signes cliniques, est caractérisée par un titred’immunoglobulines IgG de phase II supérieur à 200 etun titre d’IgM supérieur à 50, témoin d’une infectionrécente. Pour les formes chroniques définies par des pathologies supérieures à 6 mois, il faut demander unesérologie des anticorps de phase I. Un titre d’IgG dephase I supérieur à 800 signe la persistance de la multiplication de la bactérie dans l’organisme.

fréquente des formes chroniques, le plus souvent chezdes personnes déjà porteuses d’une atteinte valvulaire ;

- infection vasculaire chez les porteurs d’anévrismeou de prothèse vasculaire ;

- fausses couches à répétitions chez des femmescontaminées pendant une grossesse où un passage à lachronicité par colonisation utérine peut compromettreles grossesses ultérieures (avortement ou prématurité)par réactivation, si le diagnostic sérologique n’est pasfait et la maladie non traitée [2].

Le diagnostic peut se faire par PCR (techniqued’amplification génique) ou par technique d’immuno-fluorescence indirecte à la recherche spécifique d’anti-corps anti-Coxiella burnetii (encadré 3).

ENCADRÉ 3

Qu’en est-il des risques professionnels ?

Le facteur majeur de contamination en France étantle contact avec des produits de mise bas, tous les travauxexposant à des contacts avec des mammifères (surtoutbovins, caprins, ovins), leurs viscères, leurs déjections,leurs litières… peuvent exposer au risque de fièvre Q.


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

352

Éleveurs, vétérinaires, inséminateurs, personnelsd'abattoir et d’équarrissage sont principalementconcernés mais aussi les professionnels des premièresétapes du traitement de la laine, du cuir…

En laboratoire, des cas ont été décrits chez des per-sonnes travaillant sur des prélèvements contaminés enlaboratoires d’analyses biologiques vétérinaires ou hu-maines.

De façon ancienne, sont également signalés descas de contamination chez des personnes ayant effec-tué des autopsies humaines [7].

Enfin, une publication rapporte le cas d’un obstétri-cien contaminé lors de l’accouchement d’une femmeatteinte de fièvre Q [8].

En outre, des personnes sans relation directe avecces activités peuvent être contaminées à distance pardes aérosols transportant la bactérie (jusqu’à 5 km se-lon l’expérience néerlandaise actuelle).

Mesures de prévention

Les mesures générales de prévention sont fondéesd’abord sur la prévention chez les réservoirs animaux :

- dépistage et surveillance sérologique animale régulière, - application d’une quarantaine pour les animaux

importés. Lorsque la maladie animale est diagnostiquée, les

différentes mesures de lutte s’appliquent à l’intérieur del’élevage atteint et visent également à limiter la dissé-mination dans l’environnement :

- isolement des animaux malades, - réalisation des mises bas à l’intérieur, - gestion de la circulation des femelles malades, sé-

paration des jeunes,- nettoyage et désinfection des aires de mises bas et

de l’élevage atteint, en traitant les effluents,- vaccination des cheptels éventuellement proposée :

un vaccin de phase I est maintenant disponible rédui-sant l’excrétion de façon importante,

- traitement antibiotique éventuel des animaux atteints.

La transmission sera limitée si les produits d’avor-tement sont systématiquement considérés comme pré-sentant un risque infectieux et détruits avec précaution(incinération, enfouissement, équarrissage, préstockage à l’abri).

De plus, il est préconisé, en cas de maladie animale,de bâcher et de traiter le fumier, de respecter des règlespour l'épandage (distance des habitations, sens duvent…).

Pour les salariés susceptibles d’être exposés, les me-sures de prévention collective et individuelle s’im-

posent, quel que soit le statut sanitaire des animaux : - respecter les règles d’hygiène de base (lavage des

mains, protection des plaies, vêtement de travail…), - éviter l’utilisation de jets d’eau à trop haute pres-

sion pour le nettoyage des déjections animales,- porter des équipements de protection individuelle

(gants, appareils de protection respiratoire au mini-mum de type FFP2) dans les élevages atteints et lors decertains travaux (mise bas, nettoyage, équarrissage).

Selon les recommandations de l’AFSSA : « pour lespatients atteints de valvulopathies cardiaques, immunodé-primés et les femmes enceintes, il devrait être recommandé delimiter le risque d’exposition en évitant d’assister à des misesbas, en évitant le contact avec tout mammifère nouveau-né,la manipulation de gibier, la fréquentation des élevages etdes fermes pédagogiques ». Ces mesures sont à conseilleraux salariés concernés.

De plus, ces salariés doivent être exclus des locauxd’hébergement des animaux et de leur environnementproche dès qu’il y a connaissance de la maladie dans lecheptel ou en cas d’avortement.

En laboratoire, le respect des bonnes pratiques (tra-vail en confinement P3 si possible) sera associé à uneprocédure rigoureuse sur l’acheminement des échan-tillons et leur évacuation.

Pour les obstétriciens ou les sages-femmes partici-pant à l’accouchement d’une femme connue infectée,il est conseillé de porter une protection respiratoire.

Sur le plan de la surveillance médicale Pour les professionnels susceptibles d’être exposés,

il est recommandé, lors de la visite d’embauche de re-chercher les facteurs de risque de fièvre Q chronique :valvulopathie, anévrisme vasculaire, prothèse valvulaireou vasculaire.

En l’absence de signes cliniques chez les profession-nels exposés, il n’est pas justifié de réaliser une sérolo-gie systématique annuelle sauf s’ils présentent desfacteurs de risque.

Dans un élevage atteint de fièvre Q, la surveillancemédicale du personnel doit être renforcée.

Il est important de mieux informer les salariés ex-posés sur les risques de la maladie, sur les signes cli-niques afin qu’ils puissent indiquer à leur médecintraitant leur profession en cas de symptômes évoca-teurs.

Les médecins des régions les plus concernées doi-vent être sensibilisés à la maladie et aux moyens diag-nostiques. Une fiche d’information « Fièvre Q » rédigéeà l’attention des préventeurs mais aussi des exploitantset des salariés est disponible dans la collection FichesZoonoses issue d’un partenariat entre le ministèrechargé de l’Agriculture, l’INRS, la Mutualité socialeagricole (MSA) et plusieurs autres ministères [9].


353

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355

dmt Informations

dmt

Lancement du second Plan santé au travailLe deuxième Plan santé au travail 2010-2014 (PST2) a été officiellement lancé le 12 juillet 2010

par le ministre chargé du Travail, É. Woerth.

Le PST2 poursuit les objectifs du premier Plan 2005-2009 sur la prévention des risques professionnels, en y in-tégrant un programme de lutte contre le stress et les risques psychosociaux. Malgré les progrès accomplis en

matière de prévention des risques professionnels ces dix dernières années, plusieurs axes d'amélioration persis-tent. Les accidents du travail sont encore trop nombreux (pour le régime général, environ 700 000 par an, dontplus de 44 000 graves) et les maladies professionnelles continuent d’augmenter (45 000 en 2008).

Le PST2 a été élaboré en concertation avec les administrations concernées, les organismes de prévention, l’en-semble des partenaires sociaux dans le cadre du Conseil d’orientation sur les conditions de travail et les acteurs ré-gionaux, notamment les Comités régionaux de prévention des risques professionnels.

Les principaux objectifs du Plan sur cinq ans sont de réduire de 25 % le nombre d’accidents du travail et stabi-liser le nombre total de maladies professionnelles, ainsi que de cibler les secteurs où les problèmes sont les plus nom-breux (petites entreprises, sous-traitance) et les salariés les plus exposés aux risques professionnels (nouveauxembauchés, intérimaires, seniors…).

Le nouveau Plan s’articule autour de 4 axes majeurs : - développer la production de la recherche et de la connaissance en santé au travail ;- développer les actions de prévention des risques professionnels (en particulier des risques psychosociaux, du

risque chimique, notamment cancérogènes, mutagènes ou reprotoxiques et des troubles musculosquelettiques) ;- renforcer l’accompagnement des entreprises dans leurs actions de prévention (tout particulièrement les en-

treprises de moins de 50 salariés) ;- renforcer la coordination et la mobilisation des différents partenaires (mise en œuvre de la réforme des ser-

vices de santé au travail, stratégie de prévention…). Dès 2010, 30 millions d’euros seront alloués annuellement par l’État au PST2.Le Plan est disponible dans son intégralité à cette adresse : www.travail-solidarite.gouv.fr/IMG/pdf/PST2_version_definitive.pdf

Informationsa c t u a l i t é s


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La fusion AFSSA - AFSSET donne naissance à l’ANSES

L’ANSES, Agence nationale de sécurité sanitaire de l’Alimentation de l’Environnement et du Travail est offi-ciellement créée depuis le 1er juillet 2010, suite à la parution du décret d’application de l’ordonnance du 7 jan-

vier 2010*. Elle est le résultat de la fusion de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments (AFSSA) et del'Agence française de sécurité sanitaire de l'environnement et du travail (AFSSET) et reprend les missions et lesmoyens de chacune de ces deux agences. Elle devient ainsi la plus grande agence de sécurité sanitaire d’Europe.

L’ANSES met en œuvre une expertise scientifique indépendante et pluraliste.Elle contribue principalement à assurer la sécurité sanitaire humaine dans les domaines de l'environnement, du

travail et de l'alimentation.Dans son champ de compétence, l'Agence a pour mission de réaliser l'évaluation des risques, de fournir aux au-

torités compétentes toutes les informations sur ces risques ainsi que l'expertise et l'appui scientifique et techniquenécessaires à l'élaboration des dispositions législatives et réglementaires et à la mise en œuvre des mesures de ges-tion des risques.

L'ANSES est placée sous la tutelle des ministres chargés de l’Agriculture, de la Consommation, de l’Environ-nement, de la Santé et du Travail.

* - Ordonnance no 2010-18 du 7 janvier 2010 portant création d’une agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’ali-mentation, de l’environnement et du travail. J Off Répub Fr. 2010 ; 6, 8 janvier 2010 : 453-57.

- Décret no 2010-719 du 28 juin 2010 relatif à l’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’en-vironnement et du travail. J Off Répub Fr. 2010 ; 149, 30 juin 2010 : 11 777-86.

Par ailleurs, Eurogip organise ses prochains Dé-bats le jeudi 14 octobre 2010 (Paris) sur le thème« Prévenir les risques professionnels dans les PME :quelles actions en Europe ? »

Les Débats d’Eurogip ont pour objectif de favoriserl'échange d'expériences au niveau européen entre lesacteurs concernés : pouvoirs publics, responsables sé-curité, chefs d'entreprise, médecins du travail…

Parmi les thèmes abordés : la réalité du terrain enmatière de santé et sécurité dans une petite entreprise,la prise en compte de la problématique au niveau com-munautaire, le projet de « meilleure réglementation » etson impact sur la sécurité et la santé au travail dans lesPME, les actions développées dans différents pays (Au-triche, France, Grande-Bretagne, Italie, Luxembourg,Pologne, Suisse).


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dmt actualités

Trois nouvelles publications d’Eurogip, pour mieuxcomprendre les risques professionnels en Europe

Cancers d'origine professionnelle :quelle reconnaissance en Europe ?

Eurogip publie les résultats d'une nouvelle étude surla possibilité de reconnaître le caractère professionneldes cancers et sur le nombre de cas reconnus par les or-ganismes d'assurance AT/MP à travers les données na-tionales de douze pays européens. Après une typologiedes expositions professionnelles et de la population ex-posée, le rapport fait le point sur les cancers suscepti-bles d’être reconnus comme professionnels au titre dela liste nationale de maladies professionnelles, maisaussi du système hors-liste. La plus importante partiedu rapport est consacrée aux données nationales 2000-2008, à travers une vue d’ensemble et des données na-tionales détaillées. Enfin, il est question du suivipost-professionnel des travailleurs exposés.

Juillet 2010, 52 pages, Rapport d'enquête (Réf. Eurogip 49/F)

Santé et sécurité au travail dans le secteur des services

à domicile en Europe

Dans la plupart des États membres de l’Union eu-ropéenne, le secteur de l’aide à domicile est en croissance. Celle-ci s’explique par l’évolution démogra-phique de la population et par les attentes de la société.De fait, l’aide et les soins à domicile qui constituaientauparavant une activité associative et bénévole essen-tiellement paroissiale bénévole constituent aujourd'huiun secteur d’activité salariée émergent. Qui dit emploisalarié dit santé et sécurité au travail. Le rapport d'EU-ROGIP examine la situation du secteur de l’aide à do-micile présenté comme peu attirant, atomisé et lesrisques professionnels existant dans ce secteur avant des'intéresser aux mesures de prévention à mettre enœuvre.

Juillet 2010, 81 pages, Rapport d'enquête (Réf. Eurogip 53/F)

Prévention de la désinsertion professionnelle : l'expérience

de 6 pays

Le thème de la prévention de la désinsertion pro-fessionnelle - et, en amont, du maintien dans l’emploi -est d’autant plus important, qu’avec l’allongement dela vie professionnelle, garder les salariés au travail et enbonne santé, va devenir une priorité. La nécessité d’agirdans ce domaine est soulignée dans une enquête réali-sée en 2007 par le Crédoc. Les résultats de cette en-quête montrent que, trois ans après un accident,seulement la moitié des personnes concernées avaientrepris un travail, alors que 85 % d’entre elles avaient unemploi auparavant. Présentée sous forme de fiches, lanote d'Eurogip dresse un tableau de l’approche choisiepar 6 pays qui ont déjà une expérience certaine en ma-tière de prévention de la désinsertion professionnelle :l’Allemagne, la Suisse, le Danemark, les Pays-Bas, laSuède et le Québec.

Juin 2010, 62 pages, Note thématique (Réf. Eurogip 52/F)

Eurogip55, rue de la Fédération - F-75015 Paris

tél. : +33 0 1 40 56 30 40fax : +33 0 1 40563666

www.eurogip.fr


359

Actualités

La recherche plus près du terrain

Surveillance biologique de l’exposition au phtalate de di(2-éthylhexyle) (DEHP) liée au port de gants vinyle

Le phtalate de di(2-éthylhexyle) (DEHP) est un produit de grande importance économique puisque 200 000 tonnes seraient mises en œuvre annuellement dans l’Union Européenne. Plastifiant de choix dupolychlorure de vinyle (PVC), il est utilisé à raison de 10 à 40 % en poids pour la fabrication de nombreux

produits et objets de la vie quotidienne. La faiblesse de ses liaisons chimiques avec le PVC facilite sa dispersiondans l’environnement. Les métabolites du DEHP ont été identifiés dans l’urine de personnes appartenant à despopulations générales ou exposées professionnellement.

Classé par l’Union Européenne en catégorie 2 des toxiques pour la reproduction, il est considéré comme un pro-duit CMR (cancérogène, mutagène et toxique pour la reproduction), entraînant la nécessité d’évaluer les exposi-tions professionnelles.

Les gants vinyle renferment environ 40 % en poids de phtalate, souvent du DEHP : aussi la question de lacontamination par le DEHP des salariés porteurs de ces gants apparaît pertinente. Afin d’évaluer cette éventuellecontamination par la voie transcutanée, l’INRS a inscrit récemment, dans son programme Études et recherche,une étude visant l’évaluation de l’exposition professionnelle au DEHP, liée au port de gants vinyle.

Les objectifs de l’étude• Évaluer l’exposition au DEHP chez des salariés porteurs de gants vinyle en s’appuyant sur le dosage de 4 mé-

tabolites urinaires du DEHP : le phtalate de mono(2-éthylhexyle) (MEHP), le phtalate de mono(5-carboxy-2-éthylpentyle) (MCEPP), le phtalate de mono(2-éthyl-5-hydroxyhexyle) (5OH-MEHP) et le phtalate demono(2-éthyl-5-oxohexyle) (5oxo-MEHP).

Le protocole• Des recueils urinaires en début et fin de poste, pendant une semaine de travail, seront réalisés par une équipe

de l’INRS, auprès de salariés porteurs de gants vinyle. Après congélation sur place, les échantillons seront ache-minés pour dosages ultérieurs des métabolites pré-cités.

Les secteurs recherchés• Secteurs de la santé, de l’agroalimentaire ou tout secteur où le port de gants vinyle est fréquent.

Responsable d’étude à contacter :René Gaudin

tél : 03 83 50 85 12e-mail : [email protected]

Laboratoire Surveillance biologique des expositions aux substances organiquesDépartement Polluants et santéINRS, rue du Morvan, CS 60027.

54519 Vandœuvre-les-Nancy Cedex


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dmt actualités


Exposition professionnelle au béryllium et effets sur la santé respiratoire

Le béryllium (Be) est un métal toxique pour lequel l’exposition chronique par inhalation peut conduire à labérylliose pulmonaire chronique (BPC), une granulomatose immunologique à tropisme pulmonaire dontla latence peut atteindre 40 ans et qui résulte de l’interaction entre l’exposition au Be et des facteurs indi-

viduels. À ce jour, il n’existe pas d’outil standardisé de surveillance médicale des salariés exposés.

Les études pour estimer l’utilisation et l’exposition au Be dans l’industrie française menées par l’INRS et lesCRAM en 2004-2006 ont montré des mesures atmosphériques et surfaciques élevées, dépassant la valeur limitemoyenne d’exposition française pondérée sur 8 heures de 2 μg/m3 mais aussi la TLV-TWA américaine de 0,05 μg/m3, surtout dans les secteurs métallurgiques, de fabrication des moules, d’équipements de radio, télévisionet communication, de fabrication d’instruments médicaux, de précision, optique, joaillerie.

La valeur limite d’exposition professionnelle française insuffisamment protectrice, l’augmentation prévisible dunombre de salariés exposés et la longue durée de latence de la BPC soulèvent l’intérêt d’identifier des effets res-piratoires précoces en relation avec l’exposition professionnelle au Be.

Les objectifs de l’étude• Analyser la relation entre l’exposition au béryllium et des indicateurs de santé respiratoire recueillis par la me-

sure des biomarqueurs de l’inflammation pulmonaire (cytokines, protéines, marqueurs du stress oxydant) dans lecondensat de l’air exhalé, la mesure du monoxyde d’azote exhalé et la spirométrie avec épreuve d’expiration forcée.

Le protocole• Une équipe de l’INRS se déplace dans chaque site afin de faire passer aux salariés un questionnaire et d’ef-

fectuer des explorations pulmonaires non invasives (recueil du condensat de l’air exhalé, spirométrie, mesure dumonoxyde d’azote exhalé). Ces investigations sont réalisées lors d’une visite unique d’environ 1 h 45’.

• Il s’agit d’inclure 204 salariés exposés et 102 salariés non exposés sur l’année 2010. Les salariés non exposésseront recrutés sur les mêmes sites industriels que les exposés et seront comparables en terme d’âge, catégorie so-cioprofessionnelle et conditions de travail.

• L’estimation de l’exposition est basée sur la typologie des postes de travail. Des prélèvements surfaciquespeuvent également être réalisés au cas par cas.

Les secteurs recherchés• Toute entreprise où il y a du béryllium : métallurgie, fabrication d’équipements, de machines ou d’instruments

de précision, quel que soit le procédé utilisé.

Responsables d’étude à contacter :Anca Radauceanu


ouValérie Demange


Département Épidémiologie en entrepriseINRS, rue du Morvan, CS 60027



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Actualités


Évaluation globale de l’exposition professionnelle à la N-méthylpyrrolidone (NMP)

La N-méthylpyrrolidone (NMP) est un solvant dont l’utilisation est largement répandue dans de nombreuxsecteurs de l’industrie et des services, que ce soit sous forme pure ou en tant que constituant de formula-tions. Ce composé présente une forte pénétration percutanée. Dans le cadre d’une étude INRS, nous pro-

posons aux médecins du travail, en contact avec des entreprises utilisatrices, de réaliser une évaluation du niveaud’exposition des salariés concernés. Pour ce faire, après accord des parties prenantes (salariés, CHSCT, etc),l’équipe INRS prendra en charge l’intégralité des opérations à mener auprès des salariés.

Les objectifs de l’étude• Fournir différentes données d’imprégnation à la NMP, d’une part par le dosage en milieu urinaire des méta-

bolites de ce composé (en particulier la 5-hydroxy-N-méthylpyrrolidone), et d’autre part par la mesure des concen-trations atmosphériques (prélèvements individuels et d’ambiance). Comparer et analyser ces données.

Le protocole• Réaliser des recueils urinaires, auprès de salariés exposés, en début et fin de journée (ou poste) de travail. Pré-

lever des échantillons atmosphériques dans les ateliers.

Les secteurs recherchés• Industries des peintures et vernis, phytosanitaires et pesticides.• Industrie de l’électronique, des matériaux composites.• Industries chimique et pharmaceutique.• Industrie de l’imprimerie.• Entreprises et petites unités réalisant ou mettant en œuvre des formulations contenant ce composé, ou réalisant du décapage, du nettoyage, du dégraissage.• Tout secteur utilisateur de ce solvant.

Responsable d’étude à contacter :Benoît Cossec


Unité de service inter-laboratoiresDépartement Polluants et santéINRS, rue du Morvan, CS 60027



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dmt actualités

Nouveautés Web et multimédias

Nouvel étiquetageUne affiche à téléchargerwww.inrs.fr/actus/affiche9pictos.html

La nouvelle affiche « Les 9 nouveaux picto-grammes » est mise à disposition sur le site Webde l'INRS. Elle est téléchargeable et imprima-ble au format A4, pour un usage interne dansles entreprises. Cette affiche présente et ex-plique les 9 pictogrammes de danger qui ap-paraîtront sur l’étiquetage des produitschimiques (en application du nouveau règle-ment CLP de classification, d’emballage etd'étiquetage). Elle est également disponibledans une version imprimée au format habituel(60 x 80 cm) auprès des CARSAT et desCRAM.

Faits et chiffresLe nouveau rapport annuel de l’INRSwww.inrs.fr/actus/FaitsEtChiffres2009.html

« Faits et chiffres 2009 », qui vient d'être publié, est éga-lement proposé en téléchargement sur le site Web del'INRS. Il présente un panorama des activités de l'Insti-tut menées au cours de l'année écoulée, en matière deprévention des accidents du travail et des maladies pro-fessionnelles. Ce document illustre la vocation de l'INRSà fournir des réponses validées, adaptées aux attentes desentreprises et de leurs salariés sur les 10 sujets suivants :cancers professionnels, agents biologiques, lombalgies,exposition chimique, risques psychosociaux, nanotech-nologies, machines et équipements de travail, champsélectromagnétiques, rayonnements, enseignement de laprévention.

Dangers physiques

Produits chimiques

JE POLLUE Je provoque des effets néfastes sur les organismes

du milieu aquatique (poissons, crustacés, algues, autres plantes aquatiques…).

Dange

rs po

ur la

santé

JE TUE

J’empoisonne rapidement, même à faible dose.

J’ALTÈRE LA SANTÉ J’empoisonne à forte dose.

J’irrite la peau, les yeux et/ou les voies respiratoires. Je peux provoquer des allergies cutanées (eczéma par exemple).

Je peux provoquer somnolence ou vertiges.

J’EXPLOSE Je peux exploser, suivant le cas, au contact d’une flamme,

d’une étincelle, d’électricité statique, sous l’effet de la chaleur, d’un choc, de frottements…

JE FLAMBE Je peux m’enflammer, suivant le cas, au contact d’une flamme,

d’une étincelle, d’électricité statique, sous l’effet de la chaleur, de frottements, au contact de l’air ou au contact de l’eau

si je dégage des gaz inflammables.

JE FAIS FLAMBER Je peux provoquer ou aggraver un incendie,

ou même provoquer une explosion en présence de produits inflammables.

JE SUIS SOUS PRESSION Je peux exploser sous l’effet de la chaleur

(gaz comprimés, gaz liquéfiés, gaz dissous). Je peux causer des brûlures ou blessures liées au froid

(gaz liquéfiés réfrigérés).

JE RONGE Je peux attaquer ou détruire les métaux.

Je ronge la peau et/ou les yeux en cas de contact ou de projection.

Dange

rs po

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nviro

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ent

Les 9 nouveaux pictogrammes

de danger

Institut national de recherche et de sécurité pour la prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles

JE NUIS GRAVEMENT À LA SANTÉ Je peux provoquer le cancer.

Je peux modifier l’ADN. Je peux nuire à la fertilité ou au fœtus.

Je peux altérer le fonctionnement de certains organes. Je peux être mortel en cas d’ingestion puis de pénétration dans les voies respiratoires.

Je peux provoquer des allergies respiratoires (asthme par exemple).

© S

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TPO

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Réf. INRS : AD 746 (60 x 80 cm) et AA 746 (30 x 40 cm).


363

Actualités

Des vidéos pour aider les médecins à diagnostiquer les TMSUn dossier en ligne www.inrs.fr/actus/SALTSA.html

Le protocole d’examen clinique SALTSA permet aux méde-cins du travail de détecter les signes précurseurs des TMS dumembre supérieur (TMS-MS). Il peut être mis en application lorsdes consultations de médecine du travail pour le repérage et lesuivi de la pathologie, ou, dans un atelier ou en entreprise, servird’outil de surveillance et d’évaluation des mesures de prévention.

L’INRS et l’InVS ont réalisé une série de vidéos détaillant lesmanœuvres à effectuer (consultables initialement sur le CD-Romdistribué exclusivement aux abonnés de la Revue Documents pourle Médecin du Travail avec le n° 122).

Aujourd’hui, le dossier est mis à disposition en téléchargementsur le site de l’INRS.

© VALÉRIE KLEIN/DOMINO

Pour aider les médecins du travail à se familiariser avec le dispositif, les éléments suivants sont détaillés :� Comment utiliser ce protocole ?� Quels TMS rechercher en fonction des symptômes déclarés ?� Quelles sont les manœuvres à réaliser ? (vidéos disponibles)� La brochure « Protocole d’examen clinique pour le repérage des troubles musculosquelettiques du membre supérieur ».

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w w w . i n r s . f r / l e t t r eZoom sur Actualités Juridique Vient de paraître Agenda En question

La lettre d’informationélectronique

dmt


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Rappel des textes parus du 1er mai au 30 juin 2010

Les textes précédés du signe sont reproduits intégralementou partiellement dans la rubrique Textes officiels

T.O.

Ministère du Travail, de la Solidarité et de la Fonction publique

s é l e c t i o nJuridique

ACCIDENTS DU TRAVAIL - MALADIES PROFESSIONNELLES

Tableaux� Circulaire CIR-10/2010 du 20 mai 2010 relative

à la modification d'un tableau de maladies profession-nelles.

(www.mediam.ext.cnamts.fr/cgi-ameli/aurweb/ACIRCC/MULTI – 6 p.).

Cette circulaire fait état de la décision du Conseild'État du 10 mars 2010 qui a annulé certaines dispositionsdu décret n° 2008-1043 du 9 octobre 2008 révisant letableau n° 1 des maladies professionnelles relatif aux affec-tions dues au plomb.

Ce décret introduisait l'obligation, pour certaines patho-logies désignées dans le tableau, d'effectuer des examensmédicaux visant à exclure toute cause de la pathologieautre que l'activité professionnelle, comme l'alcoolisme ou lediabète. La réalisation de ces diagnostics différentiels visaità éviter la prise en charge de pathologies qui n'auraient paseu comme cause l'activité professionnelle mais une patholo-gie antérieure.

Le Conseil d'État a annulé ces dispositions.Par conséquent sont supprimés dans le tableau n° 1,

pour la néphropathie glomérulaire et tubulointerstitielle, lesmots « après exclusion des affections acquises suscep-

tibles d'entraîner une macro albuminurie (complica-tions d'un diabète) » et, pour l'encéphalopathie chro-nique, les mots « après exclusion des troubles cognitifsliés à la maladie alcoolique ».

INTERMITTENTS DU SPECTACLE

� Arrêté du 17 mai 2010 portant extension d'unaccord interbranches applicable aux intermittents duspectacle.

(Jourrnal Officiel du 28 mai 2010 – p. 9 671).Les dispositions de l'accord interbranches du 29 juin

2009 relatif à la santé au travail des salariés intermittentsdu spectacle sont rendues obligatoires pour tous lesemployeurs et salariés compris dans son champ d'appli-cation.

L'accord en question organise, sur le plan national, lasanté au travail dans les branches du spectacle afin d'assu-rer, d'une part, le suivi médical professionnel et individueldes intermittents du spectacle et, d'autre part, la mission deconseil auprès de leurs différents employeurs en matière deprévention primaire.

Il est applicable aux entreprises qui emploient des inter-mittents du spectacle et qui ont pour activité principale une

RAYONNEMENTS IONISANTS

� Décret n° 2010-457 du 4 mai 2010 relatif ausignalement des incidents ou des accidents liés à l'ex-position aux rayonnements ionisants.

(Journal Officiel du 6 mai 2010 – pp. 8 209-8 210).Ce décret modifie l'article R. 1333-109 du Code de la

Santé publique qui prévoit une déclaration obligatoire desincidents ou accidents ayant entraîné ou susceptibles d'en-traîner une exposition individuelle ou collective à desrayonnements ionisants supérieurs aux limites autorisées.Cette déclaration doit être désormais faite également aupréfet, en plus de l'Autorité de sûreté nucléaire.


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dmt sélection

activité rattachée au spectacle vivant, à l'audiovisuel et àl'édition phonographique : production audiovisuelle, pro-duction cinématographique, édition phonographique, pres-tataires techniques au service de la création et de l'événe-ment, radiodiffusion, spectacle vivant privé ou public, télé-diffusion, production de films d'animation.

Il prévoit notamment :- l'adhésion de toutes les entreprises ayant une activité

principale rattachée au spectacle, et qui emploient desintermittents du spectacle, au service de santé au travail

dénommé « centre médical de la Bourse (CMB) » ;- la représentation paritaire des organisations d'em-

ployeurs et de salariés au sein du secteur « intermittents duspectacle » du CMB ;

- la mise en œuvre d'un observatoire de la santé au tra-vail des artistes et techniciens du spectacle (OBSTATS).

Les dispositions qui prévoyaient un suivi médical annuelsystématique des salariés intermittents sont exclues cepen-dant de l'extension du fait de leur caractère trop général, neprenant pas en compte la spécificité des emplois.

Ministère de la Santé et des Sports

Ministère de l’Écologie, de l’Énergie, du Développement durable et de la Mer

FLUIDES FRIGORIGÈNES

� Décret n° 2010-456 du 4 mai 2010 abrogeant l'in-terdiction de réintroduire et réutiliser des fluides frigo-rigènes recyclés récupérés dans les équipements frigo-rifiques et climatiques.

(Journal Officiel du 6 mai 2010 – p. 8 191).L'article R. 543-93 du Code de l'environnement inter-

disait jusqu'à présent de réintroduire et de recycler desfluides frigorigènes récupérés, non conformes à leurs spécifi-cations d'origine, dans les équipements frigorifiques et cli-matiques.

Ce décret abroge cette interdiction.

PRODUITS CHIMIQUES

Reach� Avis aux opérateurs économiques sur l'obligation

de communiquer des informations sur les substancescontenues dans les articles, en application de l'article33 du règlement (CE) n° 1907/2006 REACH.

(Journal Officiel du 5 juin 2010 – pp. 10 417-10 419).Cet avis publie la liste actualisée des substances extrê-

mement préoccupantes identifiées, en vue d'une inclusion àterme dans l'annexe XIV du règlement européen REACH.Cette annexe listera les substances qui ne pourront plus êtremises sur le marché, ni utilisées par les entreprises si ellesn'ont pas fait l'objet d'une autorisation préalable de laCommission européenne.

dmt


367

édit ions INRSBibliographie

Réf. INRS ED 824, 2010, 3 volets.

Déchets dangereux dans l'entreprisePensez sécurité !

Les déchets dangereux sont présents dans toutes les acti-vités industrielles.

Ce dépliant présente succinctement la conduite à tenirpour identifier les dangers, organiser la collecte, le condition-nement, le stockage, le traitement et l'enlèvement desdéchets dangereux, dans le respect de la sécurité et de laréglementation.

Entreprises étrangères. Vousvenez travailler en France ?

Vos obligations, vos responsabilités, vos interlocuteurs

Ce dépliant s'adresse aux entreprises étrangèresexerçant une activité en France. Il rappelle brièvementles formalités à accomplir et les obligations à remplir auregard de la législation sociale, et en particulier en cequi concerne la prévention des risques professionnels.Les principaux interlocuteurs des entreprises étran-gères sont décrits brièvement. Une version anglaise dudocument est également disponible.

Réf. INRS ED 6078,

2010, 3 volets.

Réf. INRS ED 6079, 2010, 3 volets.

Les équipements de protectionindividuelle (EPI)Règles d’utilisation

Les équipements de protection individuelle (EPI) sontdestinés à protéger le travailleur contre un ou plusieursrisques. Leur utilisation ne doit être envisagée qu’en com-plément des autres mesures d’élimination ou de réductiondes risques. Les règles relatives à leur conception et leurutilisation sont définies par le Code du travail.

Ce document présente, sous forme de questions-réponses, les principales règles juridiques concernant lamise sur le marché des EPI ainsi que les conditions de leurmise à disposition par les employeurs. Réf. INRS ED 6077, 2010, 20 p.


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dmt éditions INRS

La restauration collectiveAide au repérage des risques professionnels

Dédié à l’exploitation des établissements de restauration collective, cedocument s’adresse aux chefs d’entreprises employeurs, exploitants etgérants, ainsi qu’aux autres acteurs de la prévention des risques profession-nels (CHSCT, médecins du travail, inspecteurs du travail, préventeurs de laSécurité sociale…). Il a pour objectif de les aider à identifier les risques pro-fessionnels dans leurs établissements afin qu’ils puissent mettre en placedes moyens de prévention. Il présente :

• les enjeux de la prévention des risques professionnels sur les plansréglementaire, humain et financier,

• un rappel de la démarche d’évaluation des risques dans laquelle s’ins-crit l’étape du repérage des dangers,

• une aide au repérage des situations dangereuses : celles communes auxunités de travail (sols, énergies…) d’une part, et celles spécifiques à chaqueunité de travail (stockage, cuisson…) d’autre part. Cette aide est présentéesous forme de séries de questions, assorties de propositions d’actions deprévention.

Réf. INRS ED 6075, 2010, 52 p.

Réf. INRS ED 880 (2e édition),2010, 20 p.

La restauration traditionnellePrévention des risques professionnels

Ce document, conçu par un groupe de travail constitué de pro-fessionnels de la restauration commerciale, de préventeurs et demédecins du travail, traite des différents risques professionnels dansles cuisines des établissements de restauration, sous forme de fichesde bonnes pratiques de santé et de sécurité au travail, destinées àaider le restaurateur dans son analyse et son évaluation des risquespour la santé des opérateurs et dans la mise en œuvre de solutionsde prévention.

Les fiches toxicologiques de l’INRS

Nouvelles éditions

� FT 160 : Alcool furfurylique� FT 171 : Glutaraldéhyde� FT 197 : o-Toluidine� FT 218 : 4,4’-Diaminodiphénylméthane

Mises à jour� FT 17 : Cyclohexane� FT 34 : Dichlorométhane� FT 213 : N-Méthyl-2-pyrrolidone� FT 250 : 1-Bromopropane


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Bibliographie

Les risques biologiques sur les lieux de travailAide-mémoire juridique

Selon une enquête datant de 2003, environ 2,6 millions de salariés enFrance s'estiment concernés par les risques biologiques et ce, dans de nom-breux secteurs d'activité : agriculture, industrie agroalimentaire, services àla personne, santé, action sociale, recherche et développement.

Les risques biologiques sont dus à l'action néfaste de certains agents bio-logiques : bactéries, virus, champignons microscopiques, divers parasites, àl'origine de risques infectieux, allergiques, toxiniques et parfois de cancersen cas d'exposition chronique.

Le présent aide-mémoire présente l'état de la réglementation applicable,à jour au 1er avril 2010 :

- cadre général,- évaluation des risques biologiques,- mesures de prévention techniques et organisationnelles, communes à tous les secteurs, et spécifiques à certaines activités,- information et formation des travailleurs,- surveillance médicale.En annexe : rappel des textes applicables.

Réf. INRS TJ 24, 2010, 44 p.

Réf. INRS TJ 18, 2010, 18 p.

Manutention manuelleAide-mémoire juridique

Ce document constitue une synthèse des disposi-tions législatives et réglementaires relatives à la manu-tention manuelle.

Après un bref rappel de l'historique de la réglemen-tation, l'aide-mémoire détaille les points suivants :

- mesures concernant l'organisation du travail : éva-luation des risques, limitation du recours à la manuten-tion manuelle, limitation du port de charges, protectionindividuelle ;

- formation et information des travailleurs ;- rôle du médecin du travail ;- maladies professionnelles.

Tous ces ouvrages sont disponibles auprès de l’INRS (www.inrs.fr) ou auprès des CARSAT et des CRAM.

dmt


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autres édit ionsBibliographie

Enquête auprès des salariés d'Île-de-France sur lestransports en commun domicile-travail. Rapportfinal.Observatoire social de Lyon, 2010, 46 p.

Entre le 20 octobre et le 20 décembre 2009,l’Observatoire régional de santé d’Île-de-France(ORTIF) a mené une enquête sur les transports encommun auprès des salariés de la région. Elle a étéréalisée à partir d’un questionnaire établi demanière consensuelle par les partenaires sociaux enprivilégiant une approche hygiène, santé, sécuritéet conditions de travail. Au total, 5 242 question-naires ont été exploités. Il s’agissait d’évaluer lesdésagréments ressentis par les salariés au cours destrajets domicile-travail, puis leurs conséquences,tant sur leur vie professionnelle et privée que surleur santé. Les résultats montrent que les salariésfranciliens consacrent en moyenne 2 heures parjour à leurs trajets domicile-travail aller et retourdont 1h30 passée dans les transports en commun.Les désagréments les plus souvent cités sont l’en-

Pour se procurer les différents ouvrages sélectionnés consulter la liste d’adresses des éditeurs p. 375

Octarès Éditions : 24, rue Nazareth, 31000 Toulouse

www.octares.com2010, 192 p.

L'évaluation et la compensation du handicap

Guide ergonomique pour l'aménagement des situations de travail

B. Aït-Ali et G. Lesieur

L'emploi des personnes handicapées en milieu ordinaire de travailcontinue de se heurter à un certain nombre d’obstacles, parmi les-quels l'accessibilité au lieu de travail, l'adaptation des postes et de leurenvironnement, les déficiences présentées par les salariés et leurniveau de formation. L'intégration des travailleurs handicapés dans lemilieu de travail nécessite de s’intéresser de près à la complexité decertaines tâches, aux modes opératoires développés et à la pénibilitédu travail, dans un contexte organisationnel qui intensifie sescadences de productivité pour faire face à la mondialisation du travail.L'analyse ergonomique du travail apporte des éléments pertinents,tant du point de vue technique qu’organisationnel. L’évaluation, lesdifférentes techniques de compensation possibles, l'aménagementdes situations de travail au travers d’une approche ergonomique, sontabordés ici par types de handicaps, et illustrés par quelques exemplesconcrets couvrant l'ensemble des situations invalidantes. Ce guide,rédigé par des professionnels expérimentés, constitue un instrumentde travail au service de ceux qui œuvrent dans le domaine de l'inser-tion et du maintien dans l’emploi.

tassement des voyageurs, les retards, le temps passédans les transports et la fatigue. Les retards engen-drent une anticipation en quittant le domicile plustôt. Pour 60 % des salariés interrogés, ces difficultésont des conséquences évidentes sur leur vie profes-sionnelle et privée ainsi que sur leur santé. Cela setraduit par la fatigue, le stress et la dégradation del’humeur. Cet article est disponible en ligne sur lesite Internet : www.camip.info.

TIRMARCHE O.

Au-delà de la souffrance au travail. Clés pour un autremanagement. Odile Jacob, 2010, 286 p.

Cet ouvrage propose une analyse des sources destress en entreprise, sous la double pression duclient et des actionnaires. L'auteur, consultant enprévention des risques psychosociaux, nie que lapression de la concurrence soit la seule en cause


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dans l'augmentation du mal-être au travail et mon-tre que ce sont les organisations qui produisent cestress. Différentes études de cas sur la maintenanceou les traders illustrent les possibilités de transfor-mation de l'organisation du travail pour en réduireles causes.

ANGEL P. ; AMAR P. ; GAVA M.J. ; VAUDOLON B.

Mieux vivre en entreprise. Stress, épuisement profes-sionnel, harcèlement... Une réponse innovante : lesprogrammes d'aide aux salariés. Fonctions de l'entre-prise. Animation des hommes. 2e édition. Dunod, 2010, 203 p.

Dans un environnement aux exigences toujoursplus fortes, les professionnels des ressourceshumaines et les managers doivent faire face à unrisque psychosocial croissant qui représente uncoût considérable pour l’entreprise. Stress, dépres-sion, épuisement professionnel, harcèlement,addictions sont quelques-unes des difficultés aux-quelles sont confrontés les salariés au travail. LesProgrammes d’Aide aux Employés (PAE) appor-tent des outils efficaces pour la prévention et l’ac-tion sur les processus générateurs de mal-être dansl’organisation. À travers une démarche innovante,cet ouvrage propose une approche « gagnantgagnant », ni mercantile, ni utopique, entièrementau service des salariés et de l’organisation.

MCDONNELL A.A.

Managing aggressive behaviour in care settings.Understanding and applying low arousal approaches.(Gestion des comportements agressifs dans les établis-sements de soins. Compréhension et application desapproches de maîtrise de l'excitation des patients).Wiley-Blackwell, 2010, 257 p. (En anglais)

L'objectif de cet ouvrage est de fournir au person-nel de soins des conseils utiles et les compétencespratiques nécessaires pour gérer les comporte-ments agressifs rencontrés quotidiennement.L’auteur, psychologue clinicien et spécialiste dansle domaine de l'autisme, retrace le développementet l'évaluation de l'approche d'excitation faible, unsystème de formation non-aversif utilisé avec suc-cès dans le traitement des comportements agres-sifs. Tout au long de cet ouvrage, l’auteur révèlecomment les applications pratiques de la méthodeprésentée peuvent être mises en œuvre dans des

environnements de soins auprès de différentspublics : personnes ayant une déficience intellec-tuelle, personnes autistes, enfants et adolescents endifficultés, personnes âgées. Cet ouvrage apportedes indications précieuses sur une approche nonconflictuelle qui peut fournir de grands avantagespour les patients et les soignants.

MOTMANS R.

Analyse des risques ergonomiques. Wolters Kluwer, 2010, 91 p.

Cet ouvrage traite des principaux domaines où l'er-gonomie est nécessaire dans la prévention desrisques professionnels : levage des charges, posture,répétitivité, traction et poussée, vibrations, travailsur écran de visualisation… Toutes les étapesimportantes de l'analyse des risques ergonomiquessont abordées en profondeur et de manière pra-tique afin d'aider les conseillers en prévention : ana-lyse de tâche, inventaire des risques, évaluation desrisques et mesures de prévention. Les points fortset les points faibles des méthodes et outils pour étu-dier les risques auxquels un travailleur peut êtreexposé sont présentés.

CHAMOUX A. ; MALAVILLE P.Y.

Pathologies cardiovasculaires professionnelles.Encyclopédie médico-chirurgicale. Pathologie pro-fessionnelle et de l'environnement.Elsevier Masson, 2010, 13 p.

Selon les statistiques européennes établies en 2005,les maladies cardiovasculaires sont, avec 1,9 million demorts, la première cause de mortalité et représentent42 % des décès dans l’Union européenne. Les neuffacteurs de risque cardiovasculaire combinés (tauxanormal de lipides dans le sang, tabagisme, hyperten-sion artérielle, diabète, obésité abdominale, stress,consommation d’alcool, consommation réduite defruits et légumes et pratique insuffisante d’une activitéphysique) permettent de prévoir 90 % du risque car-diovasculaire. Pourtant ces statistiques ne prennentpas ou peu en compte les décès ou morbidités liés àl’environnement de travail. Ainsi, à côté des raresexpositions toxiques professionnelles recensées, denouveaux facteurs de risque cardiovasculaire ont étémis en évidence : le stress résultant des contraintespsychologiques au travail, le travail posté, etc. Il est ànoter que ces pathologies peuvent provoquer des han-

TESTUD F.

Dioxyde de carbone. Encyclopédie médico-chirurgi-cale. Pathologie professionnelle et de l'environnement Elsevier Masson, 2010, 5 p.

Constituant naturel de l'atmosphère terrestre(0,027 % à 0,036 %), le dioxyde de carbone (CO2)provient des combustions, des émanations volca-niques et des processus de fermentation/putréfac-tion. C'est un produit terminal du métabolisme cel-lulaire aérobie dans la plupart des espèces animalesdont l'homme. La toxicité intrinsèque du dioxydede carbone est très inférieure à celle du monoxydede carbone, auquel il est associé dans toutes lesfumées de combustion. Sans danger à faibleconcentration, le CO2 s'avère redoutable lorsqu'ils'accumule dans un espace confiné. Conjugué auxeffets de l'anoxie souvent concomitante, il est alorsresponsable d'intoxications sévères dont la morta-lité est élevée. Le travail en cuverie en période defermentation des moûts et la sublimation de la car-boglace sont les deux situations le plus à risque. LeCO2 est en revanche dépourvu d'effet sanitaire àlong terme. Sur le plan environnemental, l'augmen-tation des émissions liées aux activités humaines estresponsable d'un accroissement de l'effet de serre,dont l'impact sur le climat apparaît maintenantavéré. La maîtrise des émissions dans les paysindustrialisés, mais aussi dans les pays émergentsest un des défis des prochaines décennies.

RIBADEAU DUMAS F. ; DACHEUX L. ; GOUDAL M. ; BOURHY H.

Rage. Encyclopédie médico-chirurgicale. MaladiesinfectieusesElsevier Masson, 2010, 20 p.

La rage reste, plus de 120 ans après les premièresvaccinations chez l’homme, la maladie infectieuse laplus constamment mortelle avec 55 000 décèsannuels dans le monde. Si la rage humaine s’observedans plus de 90 % des cas dans les zones d’enzootierabique canine (en premier lieu le sous-continentindien et l’Afrique), il subsiste quelques cas (< 1 %des cas mondiaux) dans des zones pourtant décla-rées libres de rage des mammifères non volants. Cescas sont en grande majorité des cas d’importation oudes cas de rage transmise par les chiroptères (seulréservoir persistant dans ces pays). La rage est unezoonose d’inoculation, à déclaration obligatoire enFrance. Elle est transmise par la salive lors d’unemorsure, d’une griffure ou du léchage (d’une peaulésée ou d’une muqueuse) par un animal infecté parun lyssavirus. Le virus de la rage est neurotrope etmigre du point d’inoculation au cerveau en passant


373

Bibliographie

dicaps majeurs, d’où la nécessité pour le médecin dutravail d’aménager le poste de travail soit par des res-trictions temporaires ou définitives, soit par un reclas-sement professionnel afin de protéger et maintenir lesalarié « cardiaque » au travail. Sont abordés successi-vement les chapitres intéressant les agents chimiquesorganiques et minéraux, les agents physiques puis lesfacteurs de risque de l’environnement professionnelreconnus, à savoir : travail posté, tabagisme passif,sédentarité, ainsi que les contraintes psychologiques etsociales. Approche diagnostique, aptitude au travail,stratégie de prévention et réparation font l’objet dechapitres spécifiques.

LISON A.

Manganèse et ses composés. Encyclopédie médico-chirurgicale. Pathologie professionnelle et de l'envi-ronnementElsevier Masson, 2010, 10 p.

Les expositions professionnelles au manganèse et àses composés se rencontrent essentiellement dansles industries sidérurgique et métallurgique ainsique chez les soudeurs. D'autres activités telles quela fabrication de piles, de verres, pigments ou pein-tures peuvent également constituer des sourcesd'exposition. L'utilisation de certains pesticidespeut également constituer une source d'expositionen agriculture. Les expositions professionnelles aumanganèse se font presque exclusivement par voieinhalatoire, et les poumons et le système nerveuxcentral constituent les principaux organes cibles.En cas d'exposition chronique, les troubles neuro-logiques constituent l'effet critique. Ils compren-nent des manifestations principalement motrices,liées à l'accumulation du manganèse au niveau destructures extrapyramidales (striatum, pallidum).Les formes les plus sévères, résultant d'expositionsimportantes (généralement > 5 mg/m3) constituentun tableau clinique de parkinsonisme. Des mani-festations plus précoces, détectables par une batte-rie de tests neurofonctionnels, sont associées à desexpositions moindres (< 1 mg/m3). Le dosage dumanganèse sanguin ou urinaire permet d'identifierdes groupes de salariés exposés professionnelle-ment mais ne semble pas en relation avec les trou-bles neurologiques, certainement pas au niveauindividuel. La surveillance de l'exposition au man-ganèse repose principalement sur le dosage dumanganèse atmosphérique. Les évaluations les plusrécentes recommandent des valeurs acceptablesd'exposition professionnelle de respectivement0,050 et 0,200 mg/m3 pour les fractions respirableet inhalable.


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dmt autres éditions

par les nerfs périphériques puis le système nerveuxcentral. Il réalise alors un tableau d’encéphalite spas-tique ou de paralysie ascendante souvent marqué parune hydrophobie et évoluant constamment vers lecoma puis la mort en quelques jours. En France, encas de suspicion de rage chez un patient, les prélève-ments doivent obligatoirement être adressés auCentre national de référence de la rage. Après mor-sure, la prise en charge initiale du patient (prophy-laxie post-exposition) consiste en un lavage abon-dant à l’eau et au savon suivi d’une antisepsie à l’aided’un dérivé iodé ou chloré. Ensuite, il est discutédans un centre antirabique de la nécessité d’une vac-cination antirabique associée ou non à une immuno-thérapie antirabique passive. En 2005, dans leWisconsin, un premier cas de survie chez une jeunefille non vaccinée mordue par une chauve-souris etayant déclaré des signes de rage a été observé aprèsun protocole complexe associant induction de comaet antiviraux. L’efficacité de ce protocole n’a pas étévalidée à ce jour.

GEHIN D.

Endotoxines en milieu de travail. Thèse pour le doctorat en médecine. Université René DescartesParis 5, Faculté de médecine, 2009, 130 p.

Les endotoxines sont des éléments constitutifs de laparoi des bactéries Gram négatif. Ces bactériessont présentes partout dans l'environnement. Lesbactéries, lors de leur lyse ou de leur multiplication,libèrent les endotoxines qui font alors sécréter parl'hôte des médiateurs qui agissent localement ou demanière systémique. Ce travail fait la synthèse desconnaissances scientifiques permettant d'appré-hender le risque lié à l'exposition aux endotoxinesen milieu de travail. Elles peuvent avoir un effetpyrogène et être à l'origine de symptômes respira-toires (toux, dyspnée). Paradoxalement, elles peu-vent aussi renforcer les défenses naturelles de l'or-ganisme contre bactéries, virus et cellules cancé-reuses. Depuis une vingtaine d'années, une théoriemet en avant un facteur protecteur de l'expositionaux endotoxines contre le développement du risqueallergique chez l'enfant et du risque cancérogènechez l'adulte. En milieu professionnel, la métrologiedes endotoxines, de par sa difficulté à être mise enplace, n'est pas de pratique courante. Le taux d'en-dotoxines n'est pas proportionnel au taux d'em-poussièrement. Des travailleurs sont exposés dansde nombreux secteurs professionnels : secteur tex-tile, secteurs professionnels avec humidificationet/ou climatisation, traitements des déchets et deseaux usées, agriculture... L'inhalation d'endo-

toxines entraîne une réaction inflammatoire auniveau de l'arbre respiratoire qui peut conduire versune broncho-pneumopathie chronique obstructiveet/ou une insuffisance respiratoire chronique. Lesendotoxines ne sont sans doute pas le seul agent encause dans les altérations de la fonction respiratoireobservées, d'autres composants ou toxines peuventêtre mis en cause. Il importe de surveiller la fonc-tion pulmonaire des agents exposés pour repérerdes signes précoces d'atteinte respiratoire et ainsiles soustraire si possible du risque ou renforcer leurprotection respiratoire.

Progress in nanotechnology. Applications. (Avancéesen nanotechnologie).John Wiley and Sons ; The American Ceramic Society, 2010, 339 p. (En anglais)

Cet ouvrage regoupe plusieurs articles publiés dansles revues de l'ACerS (American Ceramic Society)et présente l'état du marché des nanotechnologieset les progrès techniques obtenus dans les domainessuivants : biomédical, construction, électronique etoptique, énergie et environnement, capteurs.

EYRAUD C. (ED) ; LAMBERT G. (ED).

Filmer le travail. Films et travail. Cinéma et sciencessociales. Publications de l'université de Provence, 2009, 216 p. + 1 DVD-Rom Hors champ.

Cet ouvrage est issu d’un colloque internationalorganisé par le Centre national de la recherche scientifique, en novembre 2007 et contient 25 des 35 communications. Il est organisé en deux parties :« filmer le travail » et « films et travail ». La premièrepartie regroupe des interventions de chercheurs ensciences sociales et de réalisateurs qui utilisent le filmpour observer, analyser et montrer le travail. Ils ontétudié plusieurs situations de travail (serveuses decafé, opérateurs de centres d’appel, auxiliaires depuériculture en crèche, pêcheurs, ouvriers d’une fon-derie, secrétaires comptables d’une université,archéologue, etc.). La deuxième partie contient descommunications relatives aux représentationssociales du travail et à leurs évolutions à travers desfilms, des courts-métrages, des séries télévision etdes publicités (travail à la chaîne, films de Renaultde l’entre-deux-guerres, film publicitaire Suchard,travail des cinéastes et des acteurs, relations du tra-vail, etc.). Un DVD contenant les films ou desextraits des films étudiés accompagne l'ouvrage.


375

Bibliographie

Adresses des éditeurs

Dunod : 5 rue Laromiguière, 75005 Paris.

Elsevier Masson : 62 rue Camille Desmoulins, 92130Issy-les-Moulineaux.

John Wiley and Sons : 111 River Street, Hoboken, NJ 07030,États-Unis.

Observatoire social de Lyon : 29 rue du Plat, 69002Lyon.

Odile Jacob : 15 rue Soufflot, 75005 Paris.

Publications de l'université de Provence : 29 avenueRobert Schuman, 13621 Aix-en-Provence cedex 1.

The American Ceramic Society : 600 N. ClevelandAvenue, Suite 210, Westerville, Ohio 43082, États-Unis.

Université René Descartes Paris 5, Faculté demédecine : 15 rue de l'Ecole de médecine, 75270 ParisCedex 06.

Wiley-Blackwell : The Atrium, Southern Gate,Chichester, West Sussex, PO19 8SQ, Royaume-Uni.

Wolters Kluwer : Waterloo Office Park, Drève Richelle161 L, B-1410 Waterloo, Belgique.

Palais des Congrès, 54000 Nancy - France

Organisée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS) avec le soutien du réseau pour la recherche européenne en santé et sécurité au travail (PEROSH)

Thèmes retenus :

> Évaluation des effets sur la santé

> Instruments de mesure et évaluation de l’exposition

> Caractérisation des nanoparticules et des nanomatériaux

manufacturés

> Maîtrise des émissions et équipements de protection

> Évaluation et gestion des risques

Appel à communications

Date limite de réception des résumés

15 Octobre 2010

www.inrs.fr

Contact : [email protected]

dmt

4-5 OCTOBRE 2010LUCERNE (Suisse)

Colloque « Nanotechnologies » du ComitéAISS Chimie

Thèmes

� La fabrication et la mise en œuvre des nanoparticules� La métrologie et l'évaluation de l'exposition au travail et dans l'environnement� La toxicologie et les mesures de prévention applicables

L’INRS est coorganisateur de cette manifestation

Renseignements Raymond VincentINRS, département Métrologie des polluantsrue du MorvanCS 6002754519 Vandoeuvre-les-Nancy Cedextél. : 03 83 50 21 92fax : 03 83 50 20 [email protected]

5-7 OCTOBRE 2010LA ROCHELLE (France)

Maîtrise des risques et sûreté de fonctionne-ment : Innovation et maîtrise des risques

Thèmes

� Santé et sécurité au travail : accidentologie ; analyse de risque ; coût de la maîtrise des risques ; gestion des actifs ; gestion du cyle de vie ; sous-traitance ; etc.� Normalisation� Réglementation

Renseignements Institut pour la maîtrise des risques12 avenue Raspail94250 Gentillytél. : 01 45 36 42 [email protected]./lm17

20-22 OCTOBRE 2010PARIS (France)

Journées de santé-travail du Cisme (Centreinterservices de santé et de médecine dutravail en entreprise) 2010 : Efficacité de nospratiques : Pour qui ? Par qui ? Comment ?

Thèmes

� Analyse des besoins� Facteurs prédictifs et évaluation de l’efficacitéd’une action de prévention� Spécialisation par nuisances, par métiers, par pathologies� Travail avec les organisations professionnelles� Élaboration de référentiels � Expérience de coopération entre professionnels� Adaptation de l’organisation interne du SIST aux missions� Valorisation des actions menées par les SIST vers les différents publics cibles

Renseignements Dr Francoise Jacquet CISME10, rue de la Rosière 75015 [email protected]

19 OCTOBRE 2010AMIENS (France)

Effets biologiques et sanitaires des rayonne-ments non-ionisants

Thèmes

� IRM : effets biologiques ; implications de laDirective 2004/40 sur les champs électromagnétiques� Champs radiofréquences� État des connaissances sur l'hypersensibilité aux champs électromagnétiques� Champs statiques de très basse fréquence� UV et lasers� Champs ELF et statiques, nouvelles recommandations de l'ICNIRP. Ce qui change, ce qui reste

Renseignements :

SFRP (Société française de radioprotection)BP 7292263 Fontenay-aux-Rosestél. : 01 58 35 72 85fax : 01 58 35 83 [email protected]

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a g e n d a Congrès

Bulletin d’inscription (1) à la journée « Le médecin du travail et la radioprotection dans le milieu médical et vétérinaire », mardi 19 octobre 2010 à Paris

Veuillez compléter un formulaire par participant en lettres capitales et le renvoyer accompagné du règlement à :Catherine Thonet, INRS, 30 rue Olivier Noyer, 75680 Paris cedex 14.

PARTICIPANT� M � Mme � Mlle Nom :................................................... Prénom : .....................................................Organisme ou société : ..................................................................... Fonction occupée :........................................................Adresse : ........................................................................................................................................................................................CP : ..................................................... Ville :.............................................. Siret : ................... Code NAF :......................Tél : ..................................................... Fax :............................................... E-mail : .........................................................

DROITS D'INSCRIPTION (exonérés de TVA)� Participant 180 €*

* frais de repas et pauses inclus

MODES DE REGLEMENT� Virement :

� Chèque en € ci-joint à l'ordre de « INRS »

ADMINISTRATIONS (Afin de garantir votre inscription, veuillez renseigner la fiche ci-après)Bon de commande n° (à joindre obligatoirement) :.................................................................................................................Affaire suivie par : ........................................................................................................................................................................Téléphone : .......................................................Adresse complète de facturation (facture à fournir en .... exemplaires) : .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................Conditions de règlement : ............................................................................................................................................................Date : .................................................... Signature : .............................................................................................................

NOTE IMPORTANTE(1) Dans la limite des places disponiblesÀ réception de ce bulletin d'inscription et de votre règlement, nous vous adresserons une confirmation d'inscription et une facture.Dans le cas où l'intégralité du paiement ne nous est pas parvenue avant le 18/10/2010, le participant devra s'acquitter des sommes restant dues à l'arrivée.Seules les administrations sont autorisées à payer par mandat administratif après prestation, mais le bulletin doit être accompagné d'un bon de commande administratif.Cette journée peut être prise en charge au titre de la formation continue (déclaration n ° 11 75 03636 75). Les attestations de présence sont à retirer sur place. Annulation : l'annulation écrite (lettre ou fax) d'une inscription ne pourra donner droit à un remboursement que si elle parvient à l’INRS avant le 18/09/2010, déduction faite de 30 € pour frais de dossier. Après cette date, aucun remboursement ne sera possible, sauf cas de force majeure.

Pour les paiements françaisDomiciliation : Crédit Lyonnais Paris

Code banque : 30002 – Code guichet : 00572N° de compte : 0000000309D – Clé RIB 24

Joindre une copie du virement

Journée sur la radioprotection des travailleurs organisée par l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS)

et l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN)

Cette journée sur la radioprotection des travailleurs est organisée pour permettre aux médecinsdu travail confrontés au suivi de travailleurs exposés aux rayonnements ionisants dans le domainede la radiologie médicale ou vétérinaire d’acquérir et de consolider leurs connaissances.Elle s’articulera autour d’exposés, de cas pratiques et de témoignages permettant aux participantsd’avoir des échanges avec des spécialistes de la radioprotection de l’IRSN et de l’INRS.

Programme :- Les sources et leurs utilisations - Les analyses de risque et de poste de travail- Les expositions professionnelles - La prise en charge médicale des travailleurs- La surveillance dosimétrique et SISERI - Le retour d’expérience des dysfonctionnements et incidents

Informations / inscriptionsINRS : Christine HARTMANN, [email protected], tél : 01 40 44 30 11Bulletin d’inscription téléchargeable sur le site IRSN : www.irsn.fr, rubrique Prestations et formations

INRS : www.inrs.fr, rubrique Se former

Droits d’inscription : 180 euros TTC la journée, repas inclus Places limitées à 50 participants

Le médecin du travail et la radioprotection dans le milieu médical et vétérinaire

Mardi 19 octobre 2010, Cercle national des Armées, 8 place Saint-Augustin, 75008 Paris.

�


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3-5 NOVEMBRE 2010PARIS (France)

Salon infirmier ® 2010

Thèmes

� Actualités et avenir de l’exercice professionnel� Pratiques et techniques de soins� Technologies et innovations au service des malades et des soins� Qualité des prestations de soins infirmiers

Renseignements Salon infirmier ®

CP 8171 rue Eugène et Armand Peugeot92856 Rueil-Malmaison cedextél. : 01 76 73 39 06/37 58 fax : 01 76 73 48 58saloninfirmier.formations@groupeliaisons.frwww.salon-infirmier.com

28-31 OCTOBRE 2010CASABLANCA (Maroc)

8e Conférence internationale sur la santé au travail des professionnels de santé : de larecherche à la prévention

Thèmes

� Risques pour la santé : risques infectieux, exposition aux produits chimiques, addictions,rayonnements� Charge physique� Ergonomie� Travailleurs vieillissants� Facteurs psychosociaux : changement organisationnel, aspects éthiques, horaires de travail, travail posté, concilier vie professionnelle et vie privée� Pratiques de santé au travail dans les pays industrialisés et dans les pays en développement� Recherche-intervention et campagnes sanitaires

Renseignements tél. : (+) 212 661 191 [email protected]@menara.mawww.8hcwc2010.ma

2-5 NOVEMBRE 2010PARIS (France)

Expoprotection : Santé et sécurité au travail

Thèmes

� Sûreté et sécurité� Lutte contre le feu� Risques naturels� Risques industriels et technologiques� Santé et sécurité au travail : risques psychosociaux, TMS, addictions au travail

Renseignements Gwenaëlle Marytél. : 01 47 56 21 [email protected]

4-5 NOVEMBRE 2010 ISSY-LES-MOULINEAUX (France)

4e Congrès national de la Société francaisede tabacologie (SFT) : «Tabagisme : du comportement à la maladie chronique »

Parmi les thèmes :

� Épidémiologie du tabac en France : où en sommes-nous ?� La France et la convention cadre de l'OMS � L'arrêt du tabac : traitement de première et de deuxième ligne du cancer du poumon� L'arrêt du tabac et la prévention des rechutes, un outil de réhabilitation respiratoire ?� Tabagisme et immunosuppression� Neurobiologie des addictions appliquee ala dependance au tabac� Le sevrage en hospitalisation programmee…

Renseignements

OFT Entreprise66, boulevard Saint-MichelF-75006 ParisTél. : 01 43 25 19 [email protected]

Congrès

30 NOVEMBRE - 3 DÉCEMBRE 2010LYON (France)

Salon Pollutec

Thèmes

� Air� Analyse - mesure - contrôle� Déchets� Eau et eaux usées� Énergies propres et renouvelables - Gaz à effet de serre� Mobilité� Risques� Services et développement durable� Sites et sols� Organismes, administration, collectivités, institutsde recherches, établissements publics, ONG

Renseignements Pollutec, Reed Expositions France52-54 quai de Dion-BoutonCS 8000192806 Puteaux Cedexfax : 01 47 56 21 [email protected]

9-10 DÉCEMBRE 2010PARIS (France)

7es Rencontres des personnes compétentesen radioprotection (PCR)

Parmi les thèmes :

� Évolutions réglementaires� Moyens de surveillance et de contrôle � Formation, information…� Réseaux de PCR� Aménagement des locaux et normes d’installation � Zonage � Étude de poste � Générateurs X � Déclaration des événements significatifs � Incidents…

Renseignements SFRP - 7es Rencontres des PCRBP 72 92263 Fontenay-aux-Roses Cedex tél. : 01 58 35 72 85 fax : 01 58 35 83 59 [email protected]

14-15 DÉCEMBRE 2010RENNES (France)

1er Congrès national de santé et environnement de la Société française de santé et environnement (SFSE), en collaboration avec l'Institut de recherchesen santé, environnement, travail (IRSET) de Rennes

Thèmes

� Génétique, épigénétique, épigénomique� Inégalités sociales de santé et environnement� Vulnérabilités, éthique, décision

Renseignements Société Française de Santé et Environnement22 avenue Philippe de Volvire35490 Sens de BretagneIsabelle Le Bis tél. : 09 63 00 01 73 (06 72 33 46 02)fax : 09 72 11 11 [email protected]

380


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

dmt agenda

Le programme comportera des conférences introductives, des communications, des tables rondes ainsi que des ateliers.

Paris, France

Informations générales : [email protected]

Inscriptions sur

www.inrs-bvt2011.fr

Colloque

Risques liés aux expositions

Législation et application

Évaluation des expositions

Prévention médicale, technique et organisationnelle

Enjeux de la recherche

Principaux thèmes traités :

Gra

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383

dmts t a g e s e t e n s e i g n e m e n t p o s t - u n i v e r s i t a i r e Formations

Les formations 2011 de l’INRSSanté et sécurité au travail

Le catalogue de formation en santé et sécurité au travail reflète le souci de l’INRS d'adapter l’offre aux at-tentes de ses publics, aux préoccupations d’actualité, aux besoins de compétences nouvelles, aux risques

émergents et s'inscrit dans les orientations du second Plan Santé au travail 2010-2014 : travailler mieux à tous lesâges de la vie, produire de la recherche et de la connaissance en santé au travail, en assurer la diffusion opération-nelle, développer les actions de prévention des risques professionnels, renforcer l'accompagnement des entreprisesdans leurs actions de prévention, la coordination et la mobilisation des différents partenaires...

Pour les médecins du travail, l’édition 2011 est notamment marquée par :� le maintien ou le développement de formations sur des problématiques et des thématiques de prévention (thé-

matiques transversales visant l’appropriation de concepts, démarches, méthodes et outils essentiels pour laprévention des risques professionnels ; risques particuliers, avérés ou émergents, qui touchent les entreprisesou des secteurs d’activité spécifiques) ;

� l’ouverture de stages permettant de mieux comprendre l’organisation et la stratégie d’une entreprise, de dé-couvrir les principes et pratiques des systèmes de management de la santé et de la sécurité au travail, de fa-voriser la pluridisciplinarité ou bien encore de promouvoir et de mettre en œuvre la participation dans unedémarche de prévention ;

� le renforcement des actions de formation sur la prévention des risques psychosociaux et du dispositif de for-mation de formateurs relais en prévention des risques psychosociaux pour les services de santé au travail in-terentreprises ;

� des journées à thème afin d’aider les médecins dans la prise en charge des travailleurs exposés aux rayonne-ments ionisants dans divers milieux professionnels.

Les pages qui suivent présentent de façon succincte l’offre de formation de l’INRS proposée aux entreprises.Elle est classée en six rubriques :

� organisation et management de la prévention ;� démarche, méthodes, outils ;� risques spécifiques ;� secteurs spécifiques ;� formations de formateurs ;� journées à thème ;

Certains stages sont spécifiques aux médecins du travail (code stage B) ; d’autres s’adressent à tous les préven-teurs en entreprise, y compris les médecins du travail (codes stage C et J) et à des responsables de services de santéau travail (code stage G) ; d’autres encore sont proposés aux agents des services prévention des caisses de Sécuritésociale et aux médecins du travail (code stage A).

Les formations proposées aux médecins des services de santé au travail s’inscrivent dans le cadre d’un perfec-tionnement médico-technique. Elles visent à développer les capacités des participants à utiliser les méthodes dedétection et d’évaluation des risques en entreprise, à apprécier l’efficacité des moyens de prévention, à assurer lesuivi médical des travailleurs exposés aux risques et permettent un échange d’expériences sur leurs actions de pré-vention des risques professionnels.

Les stages ouverts à des publics mixtes, composés de préventeurs d’entreprise (fonctionnels sécurité, médecinsdu travail…) et d'agents des services prévention des caisses de Sécurité sociale, encouragent la mise en synergiedes compétences afin d'accroître l'efficacité de leur action dans le domaine de la santé et de la sécurité au travailet d'atteindre des objectifs communs de prévention.


du Travail N° 123

3e trimestre 2010

384

dmt Stages et enseignement post-universitaire

ORGANISATION ET MANAGEMENT DE LA PRÉVENTION

Code Formation Durée(jours) Session Lieu et date Coût net

en euros

A214 • Décoder l’organisation et la stratégie de l’entreprise Nouveau

4 1 Neuves-Maisons20 au 24 juin 2011 974

A237 • Découvrir les principes et pratiques des systèmes de management de la santé et de la sécurité au travail Nouveau

4,5 1Neuves-Maisons26 au 29 septembre 2011et 28 au 29 novembre 2011

1 096

B045 • Mieux appréhender les relations entre vieillissement, santé et travail

3 1 Paris22 au 24 novembre 2011 730

G018 • Assurer les conditions de réussite d’une formation-actionPrap en entreprise ou en établissement

1 3 Paris18 janvier 2011

Coût prisen chargepar l’INRS

1 3Paris1er février 2011

1 3 Paris6 septembre 2011

J010 • Développer la fonction prévention en entreprise

12 2

Neuves-Maisons14 au 18 mars 2011,11 au 15 avril 2011et 9 au 13 mai 2011

2 921

12 2

Neuves-Maisons19 au 23 septembre 2011,17 au 21 octobre 2011et 21 au 25 novembre 2011

DÉMARCHES, MÉTHODES, OUTILS


en euros

A086 • Promouvoir et mettre en œuvre la participation dans une démarche de prévention Nouveau

4 1 Paris7 au 11 mars 2011 974

B004 • Lire et interpréter une étude épidémiologique 2 1 Paris29 au 30 novembre 2011 487

B007 • Mieux conduire une visite d’entreprise 2,5 1 Paris10 au 12 mai 2011 609

J001 • Mettre en œuvre une démarche et des méthodes en ergonomie 8 2

Extérieur et Neuves-Maisons28 mars au 1er avril 2011et 23 au 27 mai 2011

1 948

8 2Paris17 au 21 octobre 2011et 12 au 16 décembre 2011

J005 • Analyser les accidents et incidents par la méthode de l’arbre des causes

4 1 Neuves-Maisons28 mars au 1er avril 2011 974

J026 • Expérimenter une méthode d’identification et de prévention des risques

4 1 Lieu à déterminer24 au 28 octobre 2011 974

J027 • Savoir travailler en pluridisciplinarité5 1

Paris19 au 21 janvier 2011et 6 au 7 avril 2011

1 217

J031 • Analyser a posteriori des événements dus aux risques psychosociaux

4 1 Neuves-Maisons5 au 9 décembre 2011 974

J032 • Réaliser un entretien et une observation dans le cadre d’une action de prévention des risques psychosociaux

4 1 Neuves-Maisons5 au 9 décembre 2011 974

RISQUES SPÉCIFIQUES Agents chimiques et biologiques


en euros

B023 • Évaluer et prévenir les risques liés aux agents chimiques 4 1 Paris24 au 28 janvier 2011 974

B032 • Recourir à une campagne de prélèvements d’atmosphères 2,5 1 Paris5 au 7 décembre 2011 609

B034 • Réaliser la surveillance biologique de l’exposition aux agents chimiques

2,5 1 Paris15 au 17 novembre 2011 609

C047 • Prévenir les risques liés à l’utilisation des solvants 4 1 Paris (hors site)12 au 16 décembre 2011 974

J021 • Repérer, évaluer et prévenir les risques biologiques en entreprise (hors milieu de soins)

2,5 1 Paris11 au 13 octobre 2011 609

J023 • Prévenir les cancers professionnels 4 1 Paris27 juin au 1er juillet 2011 974

J025 • Évaluer l’exposition professionnelle aux agents chimiques :s’initier à la métrologie d’atmosphère

2 1 Vandœuvre-lès-Nancy (hors site)15 au 16 mars 2011 487

Formations


385

RISQUES SPÉCIFIQUES Troubles musculosquelettiques et risques liés aux manutentions manuelles


en euros

B042 • Prévenir les troubles musculosquelettiques des membres supérieurs

3 1 Paris26 au 28 janvier 2011 730

B046 • Améliorer le dépistage clinique des troubles musculo squelettiques des membres supérieurs avec l’outil Saltsa

2,5 1 Paris5 au 7 décembre 2011 609

RISQUES SPÉCIFIQUES Agents physiques


en euros

B033 • Évaluer et prévenir les risques liés aux champs électromagnétiques

2,5 1 Paris6 au 8 septembre 2011 609

J007 • Évaluer et prévenir les nuisances sonores 4 1 Neuves-Maisons20 au 24 juin 2011 974

J008 • Évaluer et améliorer l’éclairage des lieux de travail 4 1 Nancy14 au 18 mars 2011 974

J024 • Évaluer et prévenir les risques liés aux vibrations 4 1 Vandœuvre-lès-Nancy27 juin au 1er juillet 2011 974

RISQUES SPÉCIFIQUES Facteurs psychosociaux


en euros

B047 • Appréhender les risques liés aux addictions en milieu professionnel

3 1 Paris5 au 7 avril 2011 730

J029 • Acquérir des connaissances sur les risques psychosociaux 2,5 1 Neuves-Maisons11 au 13 avril 2011 609

J030 • Participer à une action de prévention des risques psychosociaux en pluridisciplinarité 5,5 1

Neuves-Maisons14 au 15 avril 2011et 10 au 14 octobre 2011

1 339

FORMATION DE FORMATEURS Prévention des risques psychosociaux


en euros

J033 • Formation de formateurs relais en prévention des risques psychosociaux pour les services de santé au travail interentreprises

6 3

Neuves-Maisons17 au 21 janvier 2011 et Paris11 au 12 mai 2011

1 461

6 3

Neuves-Maisons14 au 18 mars 2011et Paris28 au 29 juin 2011

6 3

Neuves-Maisons19 au 23 septembre 2011et Paris13 au 14 décembre 2011

6 3

Neuves-Maisons26 au 29 septembre 2011,24 au 27 octobre 2011 et 5 au 9 décembre 2011

JOURNÉE À THÈME


en euros

B100 • Le médecin du travail et la radioprotection dans le milieu médical et vétérinaire Nouveau

1 1 Paris23 novembre 2011 182

B101 • Le médecin du travail et la radioprotection dans les milieux de l’industrie (hors INB), des travaux publics et de la recherche Nouveau

1 1 Paris22 novembre 2011 182

SECTEURS SPÉCIFIQUES


en euros

J022 • Évaluer et prévenir les risques dans les laboratoires d’analyses médicales

3 1 Paris (hors site)18 au 20 octobre 2011 730

Se procurer le catalogue completFormation 2011

La version complète du catalogue « Formation Santé et sécurité au travail 2011 » de l'INRSest téléchargeable sur le site web de l’INRS (www.inrs.fr) et disponible dans sa version im-

primée en contactant l’INRS par téléphone (01 40 44 30 00), mail ([email protected]) ou en renvoyantle coupon joint ci-dessous.

L’ensemble des stages et formations à distance à destination des fonctionnels « sécurité ethygiène industrielle », concepteurs, ingénieurs, techniciens, membres de CHSCT, délégués dupersonnel, formateurs en prévention des risques liés à l’activité physique ou en sauvetage se-courisme du travail… sont, quant à eux, signalés dans les revues Hygiène et sécurité du tra-vail - Cahiers de notes documentaires et Travail et sécurité, publiées par l’INRS et consultablessur leurs sites respectifs www.hst.fr et www.travail-et-securite.fr.

� Pour obtenir le catalogue détaillé « Formation Santé et sécurité au travail 2011 », remplir et renvoyer le couponréponse ci-dessous.

Renseignements et inscriptions


du Travail N° 123

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Renseignements, inscriptionsINRS Département Formation30, rue Olivier-Noyer75680 Paris Cedex 14

Pour les stages B004, B032, B033, B042, B046, B100, J007, J008, J021, J022, J025, J027

Secrétariat : Sylvie BRAUDEL Tél. : 01 40 44 30 42 - Fax : 01 40 44 14 19 - E-mail : [email protected]

Pour les stages B023, B034, B047, B101, C047, J023, J024

Secrétariat : Christine HARTMANN Tél. : 01 40 44 30 11 - Fax : 01 40 44 14 19 - E-mail : [email protected]

Renseignements, inscriptionsINRS Département FormationRue du MorvanCS 6002754519 Vandœuvre-lès-Nancy Cedex

Pour le stage A214

Secrétariat : Agnès MATECKITél. : 03 83 50 21 72 - Fax : 03 83 50 21 88

E-mail : [email protected]

Pour les stages A237, J005, J010, J029, J030, J031, J032, J033

Secrétariat : Nathalie LALLOUÉTél. : 03 83 50 21 70 - Fax : 03 83 50 21 88

E-mail : [email protected]

Pour le stage G018

Secrétariat : Chantal SAPINIATél. : 03 83 50 21 71 - Fax : 03 83 50 21 88 - E-mail : [email protected]

Pour les stages A086, B007, B045, J001, J026Secrétariat : Monique ROUMIER

Tél. : 03 83 50 21 69 - Fax : 03 83 50 21 88 - E-mail : [email protected]

Bon de commande du catalogue « Formation 2011 »DOCUMENTS POUR LE MÉDECIN DU TRAVAIL N°123 - SEPTEMBRE 2010

Nom du destinataire : ———————————————————————————————————————————————————————————————————

Fonction : ———————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Entreprise : ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————

Adresse de l’entreprise : ——————————————————————————————————————————————————————————————————

Effectif de l’entreprise : ——————————— Téléphone : —————————————————— Télécopie : ——————————————————

Date : ——————————————————————————————————————————————————————————————————————————————

À RETOURNER À : INRS Département Formation • 30, rue Olivier Noyer • 75680 Paris cedex 14

�

Formations


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DIUST, Diplôme interuniversitaire de santé au travail - universités de Bordeaux,

Limoges, Toulouse, Tours et Paris

Objectifs principaux� Connaître et comprendre le milieu du travail, le cadre juridique, organisationnel et relationnel du dispositifde santé au travail.� Connaître et comprendre les interrelations entre travail et santé humaine.� Être capable de participer à l'identification et à l'évaluation des besoins de santé tant au plan individuel que collectif dans l'entreprise.� Être capable de participer à l'identification et l'évaluation des facteurs de risque pour la santé liés aux conditions de travail.� Être capable de participer à l'élaboration, à la mise en œuvre et à l'évaluation d'un programme de prévention de santé au travail, incluant les soins d'urgence et les plans d'intervention en cas de risque pour l'environnement.� Connaître les éléments de gestion d'un service de santé au travail.� Développer des aptitudes au travail en équipe, à l'auto-entretien des connaissances, aux actions collectiveset individuelles d'éducation et de promotion de la santé en milieu de travail…

Renseignements et inscriptions Renseignements et inscriptionspour Bordeaux, limoges, Toulouse et Tours pour Paris Descartes site Cochin - Port-Royal

Janine Bigaignon-Cantineau Dominique Montuire10, rue des Saules 24, rue du faubourg Saint-Jacques67118 Geispolsheim 75014 ParisTél. : 03 88 68 91 09 Tél. : 01 44 41 25 92 - Fax : 01 44 41 25 [email protected] [email protected]

Les programmes complets sont disponibles en ligne :www.iuste.u-strasbg.fr www.univ-paris5.fr

Faculté de médecine Pierre et Marie Curie - Paris VIMéthodes comportementales dans les professions de santé

www.fmpmc.upmc.fr

Programme 2010-2011 :Communication - Méthodes comportementales - Dépression - Anxiété - Compor-tements à risque cardiovasculaire - Type A - Contrôle du stress - Affirmation de soi - Conduites addictives : drogues,tabac, alcool - Affections malignes - Douleurs chroniques - Risque multifactoriel - Observance des traitements -Séropositivité - Secret médical - Sujets âgés - Fin de vie - Trouble du sommeil - Stress post-traumatique - Stress liéau travail et au chômage - Harcèlement - Handicaps.

Du 13 novembre 2010 au 21 mai 2011 (2 samedis par mois, sauf vacances scolaires).

Renseignements et inscriptionsFaculté de médecine Pierre et Marie CurieInstitut des cordeliers15, rue de L’École de médecine 75006 Paris


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3e trimestre 2010

388


S’abonner en ligne aux DMTwww.dmt-prevention.fr

Rubrique: abonnez-vous

La revue trimestrielle Documents pour le Médecin du Travail (DMT) est diffusée gratuitement aux médecins du travail ; les demandes faites

par d’autres professionnels de soins sont examinées au cas par cas.

L’abonnement est établi pour une durée de deux ans.

Un avis de réabonnement est envoyé à l’échéance.Pour s’abonner en ligne, il suffit de remplir le formulaire d’abonnement mis en ligne.

Diplôme de l’Institut national de médecine agricole

www.inma.fr

Le diplôme de l’INMA s’adresse aux étudiants ou médecins désirant exercer la médecine du travail. Ilpeut être aussi une formation complémentaire pour tous les praticiens exerçant en milieu rural.

La formation continueLe programme complet 2010-2011 des formations continues est en ligne (www.inma.fr) :

� Perfectionnement des médecins du travail� Risque chimique : produits phytosanitaires et biocides� Risque biologique : zoonoses� Risque respiratoire : affections respiratoires et santé au travail � Le harcèlement moral : connaître, comprendre et prévenir � Risque ostéo-articulaire : troubles musculosquelettiques ... Autres risques et situations de travail, addictions, épidémiologie, santé publique…

Renseignements et inscriptionsInstitut national de médecine agricole - Faculté de médecine14, rue Auguste Comte37000 ToursTél. : 02 47 66 62 [email protected]

Formations


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Association cœur et travail, formations 2010-2011Cardiologie pratique et prévention

www.coeur-et-travail.com

Pour les médecins

� Lecture de l’électrocardiogramme - Paris� Lecture de l’électrocardiogramme - Lyon� Reprise du travail après un accident cardiaque� Défibrillation et secourisme� Comment et pourquoi évaluer le risque cardiovasculaire en santé au travail

Pour les médecins, infirmier(ère)s et IPRP

� Cardiofréquencemétrie

Pour les infirmier(ère)s et assistant(e)s

� Électrocardiogramme en médecine du travail - formation de l’infirmier(ère)� Rôle de l’infirmier(ère) dans la prévention cardiologique

Renseignements et inscriptionsCœur et Travail 27, rue La Bruyère75009 Paris Fax : 01 42 80 36 97 Tél. : 01 42 80 10 [email protected]


391

Recommandations aux auteurs

Ces recommandations aux auteurs s’inspirent des exigences uniformes éditées par le groupe de Vancouver. Ce groupe de rédacteurs de revues biomédicales, réuni en 1978 afin d’établir des lignes directrices sur le formatdes manuscrits, est devenu depuis le Comité international des rédacteurs de revues médicales (CIRRM) et a produit une cinquième édition des exigences uniformes. Le style Vancouver de ces exigences est inspiré en grande partie d’une norme ANSI (American National Standards Institute)que la NLM (National Library of Medicine) a adoptée pour ses bases de don-nées (ex. Medline).

Les énoncés ont été publiés dans le numéro du 15 février 1997 du JAMC, Journal de l’Association Médicale Canadienne.Les directives aux auteurs sont également disponibles en français sur le site Inter-net du CMA, Canadian Medical Association, à cette adresse : www.cma.ca

La revueLa revue Documents pour le Médecin du Travail a pour objet d’apporter au médecin du travail des informations techniques, médicales et juridiques utiles à l’accomplissement de ses missions. Elle est trimestrielle et publiée aux Éditionsde l’INRS, Institut national de recherche et de sécurité.La rédaction se réserve le droit de soumettre l’article au comité de rédaction de la revue ou à un expert de son choix pour avis avant acceptation.

Le texteLe texte rédigé en français est adressé à la rédaction sous forme de fichier informatique (par mail, sur disquette ou CD-Rom) accompagné de sa forme papier.L’utilisation d’une police mixte Mac/PC (l’Arial par exemple) est préférable.Les règles élémentaires de frappe dactylographique sont respectées ; le formatage est le plus simple possible, sur une colonne, sans tabulation ni saut de pages, sans insertion des tableaux et des illustrations qui sont fournis à part.Tout sigle ou abréviation est développé lors de sa première apparition dans le texte.Un résumé en français (maximum 10 lignes) accompagne l’article. La traduction du titre et du résumé en anglais est souhaitée.La liste des auteurs (nom, initiales des prénoms) est suivie des références du service et de l’organisme où ils exercent leur fonction.Les titres, noms d’auteurs et références bibliographiques sont toujours saisis en minuscules.Les sous-titres de même niveau sont signalés de façon identique tout au long du texte.A la fin de l’article, peuvent être prévus des remerciements aux différents contributeurs autres que les auteurs.Les annexes sont également placées en fin de texte, à la suite de la bibliographie.

Toutes les figures (photos, schémas, graphiques… ) sont numérotées en chiffres arabes et ap-pelées dans le texte. Les photographies peuvent être transmises sous forme papier ou nu-mérique. Les photographies sur papier seront d’excellents tirages, avec indication dans lesmarges, au dos, ou sur un calque, des coupes possibles, flèches, numéros, lettre à ajouter, etc.(ne rien inscrire sur l’original).Les figures peuvent être transmises sous forme numérique. Résolution à 100 % : 300 dpi pourles photos en couleurs de préférence, 600 dpi pour les schémas.Les figures doivent être correctement identifiées.Les fichiers sont transmis sur CD-Rom (gravure ISO, compatible Mac et PC), zip ou jaz; lecontenu du support est clairement indiqué. La fourniture par mail peut être envisagée àcondition que les éléments soient compactés avant envoi.Les tableaux sont tous appelés dans le texte et numérotés en chiffres romains dans l’ordreoù ils apparaissent. Chaque tableau est présenté, sur feuille séparée, sous le numéro et le titrecorrespondants, sous la forme la plus simple possible.

Les illustrations

et les tableaux


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Les référencesbibliographiques

Les références bibliographiques sont destinées :- à conforter la crédibilité scientifique du texte,- à permettre au lecteur de retrouver facilement le document cité.Dans le texte, les renvois à la bibliographie sont indiqués par des numéros entre crochets. La numérotation suit l’ordre d’apparition des références dans le texte.Lorsqu’il y a plus de quatre auteurs, ajouter la mention : « et al. »Les titres des revues sont abrégés selon la liste de l’Index Medicus :www.nlm.nih.gov

Forme générale pour un article : Nom(s) prénom(s) (initiales) - Titre de l’article. Titre de la revue abrégé. année ; volume (numéro, supplément ou partie *) : première-dernière pages de l’article.

* Si données disponibles.

Exemple article de revue : Fillion M, Coudurier JL, Verdier-Taillerfer MH, Dufouil P et al. - Sclérose en plaques et emploi. Arch mal prof. 1998 ; 59 (7) : 480-87.

Si volume avec supplément : 59 suppl 3 - Si numéro avec supplément : 59 (5 suppl 3) -Si volume et partie : 59 (Pt 4)

Forme générale pour un ouvrage : Nom(s) prénom(s) (initiales) - Titre de l’ouvrage. Numéro d’édition*. Collection*. Ville d’édition : éditeur ; année : pre-mière-dernière pages du chapitre, nombre total de pages*.* Si données disponibles.

Exemple ouvrage : Picot A, Grenouillet P - La sécurité en laboratoire de chimieet biochimie. Paris : Lavoisier Technique et documentation ; 1989, 352 p.

Exemple chapitre dans un ouvrage : Berthoz A - Effets des vibrations surl’homme. In : Scherrer J (ed)* - Précis de physiologie du travail. 2éd. Paris : Mas-son ; 1981 : 341-75, 585 p.

* On entend ici par « ed(s) » le ou les auteurs principaux d’un ouvrage qui coordon-nent les contributions d’un ensemble d’auteurs, à ne pas confondre avec la maisond’édition.

Exemple extrait de congrès : Thébaud-Mony A – Précarisation, organisation du travail et santé. In : 23es Journées nationales de médecine du travail - Besançon,7-10 juin 1994. Paris : Masson ; 1995 : 121-25, 282 p.

Exemple thèse : Flench D - Capacité fonctionnelles lombaires et contraintesprofessionnelles. Etude de la manutention manuelle, des vibrations et des postures prolongées. Nancy 1, thèse de doctorat en sciences et techniquesdes activités physiques et sportives. 1991 ; 2 vol, 195 p., 113 p.

Pour les auteurs anonymes, la référence bibliographique commence par le titre de l’article ou de l’ouvrage.

Pour un article ou un ouvrage, joindre la mention « à paraître » si nécessaire.

Documents électroniques : Titre du document. Organisme émetteur, date du document (adresse Internet)

Exemple : Evidence on developmental and reproductive toxicity of sodium nitrite. Office of Environmental Health Hazard Assesment, 2000(www.oehha.org/prop65/hazard_ident/sodNitN.html)

La remise d’un texte pour publication dans Documents pour le Médecin du Travail emportecession du droit de reproduction, de représentation, de modification et d’adaptation.