Document validé par la CORFA puis adapté pour l’Ecole de ... · P = Pain (douleur), répond à la douleur U = Unresponsive, aucune réponse SCORES ET MOYENS MNEMOTECHNIQUES A

Avec adaptations pour

Document validé par la CORFA puis adapté pour l’Eco le de Soins Ambulanciers de Genève.

Juin 2005

Approche et évaluation du patient Adaptation pour l’École de Soins Ambulanciers de Genève en violet italique

Juin 2005 Page 2 sur 25

A = patient Alerte V = répond à la stimulation Verbale P = Pain (douleur), répond à la douleur U = Unresponsive, aucune réponse

SCORES ET MOYENS MNEMOTECHNIQUES

A V P U

Adultes Enfants Ouverture des yeux : 4 Spontanée 3 A la demande 2 A la douleur Idem adulte 1 Aucune Meilleure réponse verbale : 5 Orientée Babille, sourit 4 Confuse Pleure, consolable 3 Inappropriée Pleurs persistants 2 Incompréhensible Gémit, sons 1 Aucune Aucune Meilleure réponse motrice : 6 Normale Idem adulte 5 Localisée 4 Flexion 3 Flexion stéréotypée 2 Extension 1 Aucune

GLASGOW Adultes - Enfants

Anamnèse S Signes et symptômes A Allergies M Médicaments, traitement. P Passé médical L Last meal (dernier repas). E Evénements avant l’urgence

SAMPLE

Plainte principale O Onset (début des symptômes) P Provoqué par Q Qualité (comment ressentie) R Région S Sévérité (échelle douleurs) T Temps (depuis combien de temps)

OPQRST

D Déformation B Brûlure T Tenderness (mou à C Contusion T Tuméfaction la palpation) A Abrasion L Lacération I Instabilité P Perforation S Swelling (œdème) C Crépitements P Plaie soufflante

DCAPP – BTLS – TIC



Stratégie de prise en charge du patient traumatisé

Sécurité Scène Situation

Impression générale

Evaluation primaire

Maintien cervical dans l’axe (MIAS) 2

Tester la conscience (AVPU)2

A airway 3

B breathing 4 C circulation 5

D déficit neurologique 6

E exposition et protection 7

MISE EN CONDITION POUR LE TRANSPORT

Evaluation secondaire 11

TRANSPORT

Evaluation secondaire 11

(si appropriée)

Transport 10

Soins et traitements selon algorithmes

spécifiques

Transmission orale/écrite 13 Transmission orale/écrite 13

EV

ALU

AT

ION

INIT

IALE

TRANSPORT

Stable 8

Immobilisation si indiquée 9

Instable 8 Intervention limitée sur site

Immobilisation si indiquée 9

Transport 10

1

Réévaluation 12 signes vitaux et

A B C D

signes vitaux11 et réévaluation12

A B C D



Intervenants Ambulance en protection, Triopan.

Protection personnelle (gants, lunettes, chasubles, veste

de protection, casques, …).

Contrôle mutuel des intervenants.

Victime Protection, extraction rapide, mise en sécurité.

Témoins Mise en sécurité et s’assurer une place de travail

dégagée.

Autres risques présents Feu, fuites (carburant, gaz, eau…),

Lignes électriques, armes (à feu, blanche),

Explosion, produits toxiques,

Conditions climatiques,

Personne agressive ou agresseur encore présent,

animaux, …

Lieu Domicile, établissement publique, voie publique.

Accès au patient → anticipation pour l’évacuation

Météo Beau, pluie, vent, neige, gel.

Cinétique Nombre de véhicules, vitesse, mécanisme, déformations,

ceinture de sécurité, appuies têtes, impact pare-brise,

airbags.

Informations auprès des témoins, police, équipe déjà sur

place…

Trafic Route secondaire, chemin, autoroute.

Sécurité

Scène

en partic ulier

en particulier

1. SSS Evaluation des 3 S – impression générale



Triage Situation habituelle : traiter le plus grave

Nombreuses victimes : sauver le plus grand nombre

! enfants de moins de 5 ans

Besoin de renfort Pompiers, ambulanciers, policiers, médecins…

Mode de transport Terre / air

Cas particuliers Chute : hauteur de chute, surface de réception, position

au moment de l’impact.

Agression : type d’arme (blanche, à feu, vélocité)

Accident majeur : voie d’accès et d’évacuation

Position Victimes, témoins : traumatismes évidents, impotence

fonctionnelle… Attitude Calme, agitation, agressivité, émotion.

Plainte principale « Que s’est-il passé ? Avez vous mal quelque part ? »

Autres observations Respiration pathologique,

hémorragie importante, coloration de la peau,

vomissement, perte d’urine,

odeurs significatives.

Situation

les priorités :

1. Observer le site en premier, déjà depuis le véhi cule 2. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 3. Demander les renforts spécifiques 4. Identifier les menaces vitales 5. Identifier la plainte principale 6. Avoir une idée sur la stabilité du patient 7. Anticiper le besoin de mesures d’urgence avancée s

sur le site

en particulier




! Hémorragie massive avec risque vital hémost ase

Méthode : « Chercher, Trouver, Traiter »

Si possible : exploration du dos et face postérieure

des jambes avant retournement.

A V P U

Stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS)

Stimulation verbale Stimulation douloureuse

Retournement si indiqué

Retrait du casque

Les priorités :

1. Maintenir la colonne cervicale dans l’axe 2. Evaluer l’état de conscience 3. Effectuer les manœuvres pour permettre la libéra tion

des voies aériennes (Retournement, retrait du casqu e)

2. Maintien cervical (MIAS) - Tester la conscience (AVPU)

Evaluation primaire



Selon recommandations SRC

Libres

NON

Exploration visuelle

Les priorités :

1. S’assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes

Exploration digitale

OUI

Mise en position neutre de la tête

Aspiration

Subluxation de la mandibule

Mai

ntie

n ce

rvic

al

Maintenir ouvertes

Considérer la position latérale

Ouvertes

Traction du menton

NON

Ouvertes

NON

OUI

GUEDEL AVPU (uniquement)

OUI

3. A. Airway (Liberté des voies aériennes = LVA)



Qualité Fréquence Rythme Amplitude

Observation de la peau �� recherche de cyanose

Respiration présente 2 insufflations

Rapide Normale Lente

NON

OUI

Oxygénation ou

ventilation

Les priorités :

1. S’assurer de la présence d’une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration

Adéquate

OUI

NON

Revoir le A

Régulière Irrégulière

Si passent pas

Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample

Mai

ntie

n ce

rvic

al

4. B Breathing : respiration

FR 0 ventilation contrôlée

FR < 8 ventilation assistée.

FR FR 8 – 30 observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques.

FR > 30 O2 100% et/ou ventilation assistée.

SI PERTURBATIONS 1) Exposer le thorax et le cou

( cf. DCAPP-BTLS-TIC page 2 ) 2) Palper 3) Ausculter : symétrie et bruits particuliers 4) Douleurs respirodépendantes



Hémorragie importante Pouls

Fréquence Rythme Amplitude Peau

Si radial absent hypotension � pouls carotidien

Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient

Pouls présent

Algorithme ACR

Les priorités :

1. S’assurer de la présence d’un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation

Coloration Température Sudations Recoloration capillaire

NON

OUI

Qualité

Rapide Normal Lent

Régulier Irrégulier

Bondissant Bien frappé Filant

Mai

ntie

n ce

rvic

al

5. C Circulation

hémostase

SI PERTURBATIONS Exposer les sites d’hémorragies massives (objectivables ou potentiels) 1) Abdomen 2) Bassin �� ceinture pelvienne si indiquée 3) Fémur

Estimer la tension artérielle par la localisation d u pouls - Radial �� > 80 mmHg - Fémoral �� > 70 mmHg - Carotidien �� > 60 mmHg



Minerve Colonne cervicale

Cou

Douleurs, déviation, instabilité,

Pupilles

Motricité Sensibilité

Orientation

Taille, réactivité et symétrie.

Des 4 membres

Dans l’espace, le temps et identité

Les priorités :

1. Contrôle cou et rachis cervical 2. Pose d’un collier cervical 3. Evaluation rapide du déficit neurologique

Recherche amnésie et perte de

connaissance

« Quelle est votre date de naissance ? » « Que faisiez-vous avant l’accident ? » « Décrivez l’accident. » « Que s’est-il passé depuis ? »

Mai

ntie

n ce

rvic

al

Mai

ntie

n ce

rvic

al, s

i néc

essa

ire

6. D Déficit neurologique



Exposer uniquement les régions anatomiques essentie lles, si nécessaire Palper et examiner (DCAPP – BTLS – TIC p.2) Protéger

Couverture isothermique

Thorax Douleurs, instabilité, asymétrie, volet, plaie perforante

Abdomen Douleurs , défense, contusion, ventre de bois

Fémurs

Douleurs, déformation, instabilité Bassin

Douleurs, déformation, instabilité

Les priorités :

1. Faire un bilan rapide des lésions - des parties vitales du corps 2. Protéger, couvrir 3. Respecter l’intimité de la personne 4. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf s uppléance des

fonctions vitales 5. Prise de décision selon degré de gravité

Mai

ntie

n ce

rvic

al, s

i néc

essa

ire

7. E Exposer et Protéger



Intervention limitée sur le site Considérer l’évacuation rapide – privilégier l’immo bilisation Indication pour une immobilisation corps entier selon protocoles en vigueur (document Corfa suivra) Voir document ECAMB : « Immobilisation sélective » Objectif : Compression du temps en préhospitalier.

En regard des soins à apporter →→→→ destination appropriée (bloc opératoire – plateau technique, etc.)

Mesure de la fréquence respiratoire (FR) – volume inspiré estimé Mesure de la saturation en oxygène (SpO2) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Auscultation pulmonaire Température Glycémie

8. patient traumatisé instable

10. Transport

9. Immobilisation sélective

Signes vitaux

11. Evaluation secondaire



Examen systématique et approfondi de la tête aux pieds de la victime pour déceler les lésions ou signes que l’examen initial n’aurait pas encore révélés (selon DCAPP – BTLS – TIC). Partie anatomique Région Observations

Tête

Face Crâne

Plaies Douleurs Instabilité Hématomes

Mandibule Instabilité

Oreilles Plaies Ecoulement (sang/LCR)

Yeux Plaies Hématomes Corps étrangers

Nez Plaies Déformation Ecoulement (sang/LCR)

Bouche Sang Corps étrangers Dents cassées

Cou

Nuque Douleurs Déformation

Cou/Trachée

Position Plaies Turgescence jugulaires Coloration de la peau

Douleurs Instabilité Plaies Emphysème sous-cutané

Thorax Respiration paradoxale Volet thoracique

Auscultation (4 plages) Symétrie - bruits

DC

AP

P –

BT

LS -

TIC

Tête aux pieds



Abdomen

Douleurs Défense Plaies Eviscération

Bassin

Douleurs Instabilité « Open book »

Dos

(si possible avant retournement)

Douleurs Plaies

Bras et Jambes

Douleurs Instabilité Déformation Plaies Hématomes

Cf p.2 Dès que le transport a été initié faire une réévaluation rapide

� Signes vitaux � ABCD

Radio Entreprise/service – délai d’arrivée – sexe – âge –

circonstances – problème-s principal-aux – éléments importants

DC

AP

P –

BT

LS -

TIC

S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T

12 Réévaluation

13 Transmission orale/écrite



Orale SACPACT1 Sexe

Age Circonstances Problème(s) principal (aux) Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux Constantes pertinentes Traitements entrepris Réponse aux traitements Evolution

Ecrite FIP Priorité au patient (surveillance, relation)

Sous réserve des nouvelles directives SSMUS

Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5ème édition, assessment and management, Mosby 2003 Principe d’évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 2ème édition, Brady 2003 ACLS, 2000

1 SACPACT©, AGSS, Dr C.Gremion

Références



Prise en charge du patient non - traumatisé 33

Evaluation primaire Tester la conscience (AVPU)2

A airway 3

B breathing 4

C circulation 5

D déficit neurologique 6

E établir les priorités 7

Médicalisation selon critères en vigueur Si non disponible considérer évacuation rapide vers service d’urgence 7

Stable vs.

Instable 7

Transport 10

Transmission orale/écrite 11

EV

ALU

AT

ION

INIT

IALE

M

ISE

EN

CO

ND

ITIO

N P

OU

R L

E

TR

AN

SP

OR

T

TR

AN

SP

OR

T

Réévaluation 9 A – B – C – D et

signes vitaux

Sécurité Scène Situation


Soins et traitements selon algorithmes spécifiques

Evaluation secondaire adapté 8

Inconscient Conscient Tête aux pieds Questions clés Signes vitaux Signes vitaux Questions clés

1



Recherche d’indices pour exclure une composante tra umatique Intervenants Protection personnelle (gants, lunettes, masque, …). Risques pour les intervenants

• Patient agressif ( psychiatrique, refus de soins ) • Famille, témoins agressifs

Environnement hostile

• Prise en charge dans des lieux publics, intervention suite agression, rixe

• Lieux confinés, chauffage défectueux � penser au monoxyde de carbone même dans des Immeubles récents ! (détecteur de CO)

• Odeurs particulières � gaz de ville • Produits toxiques • Autres : animaux • …

Victime Mettre en sécurité. p.ex. CO détecté

Témoins Mettre en sécurité et s’assurer une place de travail

dégagée (sans pour autant exclure les proches).

Accès Anticiper en vue de l’évacuation

• Escaliers, Ascenseur, • Déclivité de la rue • Obstacles (fils électriques, tram, bus)

Lieu Observer l'environnement

• pension, appartement,… • Environnement immédiat::

� Lieu où se trouve le patient : Chambre, salon, cuisine...

� Présence de témoins, famille � Propreté, contexte social. � Température ambiante, odeurs � Information sur l’alimentation (frigo, restes, cuisine) � Boite de médicament, O2 médical � écrits

Besoin de renfort Pompiers, ambulanciers, médecins, …

Sécurité

Scène

En Particulier

En Particulier

1. SSS Evaluation des 3 S – impression générale



Position du patient Donne des informations sur :

• Etat de conscience • Liberté des VAS • Traumatismes évidents • Impotence fonctionnelle • Clinique évocatrice

Réaction du patient à l’approche des ambulanciers (bouge, parle, crie…) Donne des informations sur :

• Etat de conscience • Liberté des VAS • Qualité de la respiration

Identification de la plainte principale Qualité de la réponse aux questions (phrases entrecoupées par la respiration, parle

distinctement ou non, ...) Autres observations

• Vomissements, perte d'urine, • Odeurs particulières (acétone, feotor OH, urine)

les priorités :

1. Déterminer les mesures de sécurité à prendre 2. Identifier rapidement les menaces vitales et la plainte principale 3. Recueillir des informations sur l'environnement permettant par la suite

de mieux comprendre la situation 4. Demander les renforts spécifiques

Situation En Particulier




Si possible : exploration du dos et face postérieure

des jambes avant retournement. Selon recommandations SRC OUI

Libre

NON

Exploration visuelle

Les priorités :

1. S’assurer de la liberté des voies aériennes 2. Désobstruer les voies aériennes 3. Maintenir la liberté des voies aériennes

Exploration digitale

OUI

Bascule de la tête

Aspiration

Surélévation du menton

Maintenir ouvertes

PLS

Ouverte

Subluxation de la mandibule

NON

Ouverte

NON

OUI

GUEDEL AVPU (uniquement)

A V P U

Si nécessaire, stabilisation manuelle de la colonne cervicale (MIAS)

Stimulation verbale Stimulation douloureuse

Retournement si indiqué

2. Tester la conscience

3. A Airway (Liberté des voies aériennes = LVA)

Evaluation primaire



Selon recommandations SRC Qualité de la respiration ? Fréquence Rythme Amplitude

Respiration présente

2 insufflations

Envisager Heimlich Rapide

Normale Lente

NON

OUI

Oxygénation ou

ventilation

Les priorités :

1. S’assurer de la présence d’une respiration 2. Evaluer sa qualité 3. Suppléer ou soutenir la respiration

Adéquate

OUI

NON

Revoir le A

Régulière Irrégulière

Si passent pas

Superficielle Tirage Asymétrie Bascule Ample

4. B Breathing : respiration

FR 0 ventilation contrôlée

FR < 8 ventilation assistée.

FR FR 8 – 30 observation, oxygénation si nécessaire selon les signes cliniques.

FR > 30 O2 100% et/ou ventilation assistée.



Pouls

Selon recommandations SRC Fréquence Rythme Amplitude Peau Hémorragie

Si radial absent hypotension � pouls carotidien

Pouls radial si conscient Carotidien si inconscient

Pouls présent

Algorithme ACR

Les priorités :

1. S’assurer de la présence d’un pouls 2. Evaluer sa qualité 3. Evaluer les hémorragies 4. Suppléer ou soutenir la circulation

Coloration Température Sudations Recoloration capillaire

NON

OUI

Qualité du pouls

Rapide Normal Lent

Bondissant Bien frappé Filant

Régulier Irrégulier

suppléer

5. C Circulation

Estimer la tension artérielle par la localisation d u pouls - Radial �� > 80 mmHg - Fémoral �� > 70 mmHg - Carotidien �� > 60 mmHg



Déterminer le degré d'urgence de la situation : patient stable vs instable. Evaluer la nécessité de l'appel d'un médecin en renfort.

Pupilles

Motricité Sensibilité

Orientation

Taille, réactivité et symétrie.

Des 4 membres.

Dans l’espace, le temps et l’identité.

Les p riorités :

1. Evaluation rapide du déficit neurologique

Les priorités de l'évaluation primaire :

1. Faire un bilan rapide des menaces vitales 2. A ce stade, pas de mesures thérapeutiques sauf s uppléance

des fonctions vitales 3. Prise de décision selon degré de gravité et d'ur gence

Recherche d’amnésie et/ou de

perte de connaissance

« Quelle est votre date de naissance ? » « Que faisiez-vous avant le malaise, la chute? » « Décrivez le malaise» « Que s’est-il passé depuis ? »

6. D Neurologique

7. E Etablir les priorités : stable/instable



Patient conscient : Priorité à l’anamnèse et au récit du patient (moyens

mnémotechniques: S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T) Examen focalisé Signes vitaux

Patient inconscient : Recherche d’indice par un examen tête aux pieds

Signes vitaux Questions et anamnèse auprès de la famille, des témoins…

Mesure de la fréquence respiratoire (FR) Mesure de la saturation en oxygène (SpO2) Mesure de la fréquence cardiaque (FC) : au pouls la première fois avec vérification de la concordance avec le monitoring cardiaque. Mesure de la tension artérielle (TA). Monitoring cardiaque Glasgow Si nécessaire Auscultation pulmonaire Température Glycémie ! un traumatisme peut être la cause de l’inconscience Partie anatomique Région Observations

Peau

Traces d’injection Oedèmes Pétéchies, purpura, ictère Cicatrices opératoires

Signes vitaux

Tête aux pieds (principalement chez la personne inc onsciente)

Patient conscient vs inconscient

8. Evaluation secondaire adaptée



Tête

Conjonctives Pâle (anémie) Jaune (ictère)

Bouche

Sang Déshydratation Cyanose

Oreilles Ecoulements (LCR, sang)

Nez

Cou Déviation trachée Distension jugulaires Emphysème sous-cutané

Nuque Rigidité

Thorax

Pace-maker

Auscultation Symétrie -bruits pathologiques

Abdomen

Souple - dur Défense Ascite Obésité

Membres Oedèmes TVP Fistules (dialyse)

Cf. page 2 Dès que le transport a été initié réévaluation primaire rapide :

• Signes vitaux (cf page 23) • ABCD

Questions -clés S-A-M-P-L-E et O-P-Q-R-S-T

9. Réévaluation



En Suisse Romande, il n’y a pas de directives ou de recommandations uniformes sur le lieu de destination du patient non-traumatisé. Pensez toutefois aux facteurs suivants :

Centre de soins approprié (penser continuité des soins et soins définitifs) Proximité Désirs du patient Traitement spécifique

Radio : Entreprise/service

Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Eléments importants : intubation… Délai d’arrivée

Orale SACPACT©2 Sexe Age Circonstances Problème-s principal-aux Antécédents pertinents : médico-chirurgicaux, traitements médicamenteux Constantes pertinentes Traitements

Ecrite FIP Priorité au patient (surveillance, relation), la FIP peut être remplie une fois aux urgences

Sous réserve des nouvelles directives SSMUS

Patient Assessment, Bob Elling, Kristen M. Elling, Thomson Delmar Learning PHTLS 5ème édition, assessment and management, Brady 2002 Principe d’évaluation du patient, Ecole de Soins Ambulanciers, Genève Documents de MM. J.-M. Erb, Ecole de soins ambulanciers Bois-Cerf, Lausanne AMLS, 4ème édition ACLS, AHA, 2000 2 SACPACT©, AGSS, Dr C.Gremion

10. Transport

Références

11 Transmission orale/écrite