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Médecine & Droit 2014 (2014) 40–45

Bioéthique - Exercice professionnel

Don d’ovocytes et tourisme procréatif : comment sortir de l’impasse ?�

Oocyte donation and procreative tourism: How to break the deadlock?

Florence TabouletDroit pharmaceutique et économie de la santé, UMR 1027 Inserm, faculté des sciences pharmaceutiques, université de Toulouse III, 31062 Toulouse cedex 09,

France

ésumé

La grande majorité de l’activité d’assistance médicale à la procréation à partir de don d’ovocytes réalisée pour des femmes francaises a lieu enehors de nos frontières en raison de la pénurie d’ovocytes disponibles dans l’hexagone. Ces pratiques se font le plus souvent dans des conditions quiérogent au droit francais, posant des questions d’ordre éthique, des problèmes de sécurité sanitaire et d’équité. Les principales recommandationsu rapport que l’Igas a consacré à ces soins transfrontaliers visent à dynamiser l’offre et à augmenter le budget alloué au secteur. La pertinence deette option est discutée et d’autres pistes sont proposées.

2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ots clés : Don d’ovocytes ; Ovocytes (don) ; Soins transfrontaliers ; Assistance médicale à la procréation

bstract

The vast majority of the activity of medically assisted procreation from oocytes gifts made for French women takes place outside our borders

ecause of the shortage of oocytes available in France. These practices are most often under conditions that are contrary to French law, posingthical issues, problems of safety and fairness. The main recommendations of the Igas’ report dedicated to such cross-border care aims to boostupply and increase the budget allocated to the sector. The relevance of this option is discussed and others are suggested.

2014 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

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eywords: Oocytes gift; Transborder care; Medically-assisted procreation

L’histoire récente de la genèse des bébés, ou plutôt, de cer-ains bébés, ceux concus in vitro moyennant un don d’ovocytes,st très comparable à celle des médicaments. Dans les deux cas,es évolutions résultent à la fois des progrès scientifiques ete la mondialisation. La transformation du monde pharmaceu-ique est bien connue : la fabrication artisanale des médicaments,

1

aractérisée par la triple unicité, d’acteur, de lieu et de temps , aaissé le pas à la fabrication industrielle. Cette dernière impliquee découpage des différentes étapes de la chaîne du médicament

� Article rédigé à la suite du Workshop « L’assistance médicale à la procréa-ion: enjeux actuels en Europe », organisé le 2 juillet 2013 à Toulouse, avec leoutien de la Commission Européenne, dans le cadre du projet « Rights on theove » (www.rightsonthemove.eu).

Adresse e-mail : florence.taboulet@univ-tlse3.fr1 Une seule personne, le pharmacien, effectuait dans sa propre officine lesréparations magistrales, précisément définies par le caractère extemporané deeur fabrication.

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246-7391/$ – see front matter © 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.ttp://dx.doi.org/10.1016/j.meddro.2014.01.001

vec la multiplication des acteurs et la diversification des sitese production. De surcroît, dans une économie mondialisée,’objectif de réduction des coûts amène à fractionner les phasese fabrication et à les répartir à l’échelle planétaire en délocali-ant certains maillons de cette chaîne.

Parallèlement, alors que traditionnellement, la fécondation,a grossesse et l’accouchement se caractérisaient par la triplenicité d’acteurs – le couple formé du père et de la mère, à laois géniteurs et parents d’intention – de lieu – le ventre mater-el – et de temps, la maîtrise technicienne de la reproductiononduit au découpage des segments de la chaîne de fabrica-ion et à la programmation de leur contrôle médical en vue’optimiser le produit attendu, l’enfant à naître. La recherche deroductivité poursuivie par les acteurs de l’assistance médicale

la procréation (AMP) passe bien souvent par la segmen-

ation des différentes étapes, la multiplication des acteurs eta dissociation de leurs rôles – mère biologique versus mèreociale. Une analyse rigoureuse de nombreux ratios est menée

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n vue de maximiser la probabilité de réussite et minimiser lesisques de non qualité. Le recours à des établissements de santétrangers est désormais envisageable, dès lors que, grâce à laondialisation des systèmes d’information, notamment Inter-

et, les informations relatives aux possibilités offertes en dehorse l’hexagone sont accessibles aux couples francais. De fait,’attraction des structures étrangères est particulièrement forteour l’AMP avec don d’ovocytes en raison de la pénurie deamètes féminins disponibles en France.

Cette inadéquation de l’offre nationale à la demandees couples francais est si préoccupante qu’une mission de’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a été comman-itée ; le rapport2, publié en 2011, fournit une grande quantité deonnées, d’analyses et de recommandations que nous exploite-ons abondamment. Après un état des lieux de ce qu’on nommee facon trop légère « tourisme procréatif », compte tenu du lote souffrances et d’angoisses des couples et de l’importance desnjeux, nous discuterons ces propositions, en particulier, cellesui visent à dynamiser l’offre de don en France et à augmentere budget alloué au secteur.

. État des lieux

.1. Spécificités de l’AMP avec don d’ovocyte

Il faut tout d’abord rappeler les particularités de cetteechnique par rapport à l’AMP intraconjugale. Sur le plannthropologique, l’intervention d’un tiers donneur suppose uneupture de la filiation et entraîne le brouillage de la généalogie :a dissociation entre la mère génétique et la mère utérine a pourorollaire la discontinuité de la filiation de l’enfant3.

Sur le plan technique, l’AMP avec don d’ovocyte requiertne prise en charge synchronisée de la donneuse et de la rece-euse qui impose à l’établissement de santé un surcroît deravail : supplément d’actes biologiques, radiologiques, médi-aux et chirurgicaux, ainsi que de tâches administratives. Larocédure est la suivante : information et recueil des consente-ents des deux parties, recherche d’un bon appariement entre

eux femmes, stimulation ovarienne et ponction folliculaire dea donneuse, préparation du cycle de la receveuse et transfertmbryonnaire.

.2. Législation en vigueur

En France, le don de gamètes est autorisé depuis 1994, alorsue huit pays européens continuent à interdire soit le don deamètes, soit spécifiquement le don d’ovocytes4. Pour éviteroute sélection et minimiser les risques d’instrumentalisation et

2 Inspection générale des affaires sociales. « État des lieux et perspectives duon d’ovocytes en France. » Fév. 2011. Disponible sur le site de l’Igas.3 A. Mirkovic. « Repenser le don de gamètes ». In Mélanges en l’honneur de

ean Michaud – Droit et bioéthique. Études coordonnées par H. Gaumont-Prat.es Études hospitalières. 2014 : 285–297.4 Igas : no 2.

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e marchandisation de la donneuse5, tout le corpus de règles6

t les bonnes pratiques élaborées par les Centres d’étude et deonservation des œufs et du sperme humain (CECOS) visent

garantir l’anonymat et la gratuité du don. Ce dernier prin-ipe est propre à la France : partout ailleurs, les donneuses sontémunérées. Toujours d’après le CSP, le recours à l’AMP avecon ne peut être effectué que pour des raisons médicales. Laemme en attente d’un don doit vivre en couple hétérosexuel ;’homme et la femme formant le couple doivent être vivants etn âge de procréer ; le consentement du conjoint est requis. Leombre d’ovocytes à implanter est limité pour éviter les risquese complication. S’agissant des candidates au don, elles doiventtre majeures, âgées de moins de 37 ans, s’être soumises à desxamens médicaux avec des résultats satisfaisants et fournir, leas échéant, le consentement du conjoint. Les dons ne doiventas délibérément conduire à la naissance de plus de dix enfants.

Toutes ces exigences de sécurité sanitaire tentent de mini-iser les risques à la fois pour les femmes et pour l’enfant.our reprendre notre comparaison initiale, les trois critères clas-iques requis pour la mise sur le marché d’un médicament, laualité, l’innocuité et l’efficacité, peuvent servir à exprimer lesrois objectifs poursuivis :

optimiser la qualité de l’ovocyte pour maximiser les chancesd’avoir un enfant normal ;

garantir l’innocuité des actes pour la donneuse et pour lareceveuse ;

rechercher l’efficacité des procédures, pour obtenir le bonnombre d’embryons à implanter, ni trop, ni trop peu.

Enfin, en matière de prise en charge collective de l’AMP, laégislation francaise est l’une des plus avantageuses au monde.ien qu’il ne s’agisse ni de prévenir ni de guérir une maladie, lesctes d’AMP font l’objet d’une prise en charge par l’Assurancealadie. Qui plus est, en rupture avec le dispositif de droit

ommun, toutes les prestations destinées à diagnostiquer la sté-ilité et à y remédier donnent lieu à l’exonération du ticketodérateur et à l’absence de franchise7. Tous les actes de dia-

nostic et de traitement d’AMP sont remboursés à 100 % jusqu’àuatre tentatives de fécondations in vitro (FIV), jusqu’au 43e

nniversaire de la femme. Par ailleurs, tous les frais incombant la donneuse sont entièrement pris en charge.

.3. Description des pratiques

D’après les dernières données disponibles de l’Agence de laiomédecine (ABM)8, 946 FIV à partir d’ovocytes de donneusesnt été réalisées en France pour donner naissance à 188 enfants,

5 Exemple, les annonces publiées dans des journaux qui proposent5 000 dollars aux étudiantes de la prestigieuse Université Harvard âgées deoins de 29 ans pour un ovocyte. R. Carton. Le prix de l’œuf. Quotidien duédecin. 3-4-2010 : 1.

6 Art. L. 1244-1 à 1244-9 et R. 1244-1 à 1244-6 du code de la santé publiqueCSP).7 Article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.8 ABM. Rapport annuel 2011. Disponible sur le site de l’Agence.

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eilpldpsldrer le secteur et en l’occurrence, tenter de gérer la pénurie etfreiner les départs. C’est le premier axe qui a été retenu par lesinspecteurs de l’Igas.

10 I. Poirot-Mazères. « La protection des acteurs du don ou « le don de soi »

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oit un taux de réussite de 19 %. D’après le rapport de l’Igas, laemande des couples est plus de deux fois supérieure à l’offre, siien que les délais moyens d’attente sont compris entre 18 moist 3 ans. Or, cette attente suppose une perte de chances, puisque,vec les années, il est plus difficile d’avoir une grossesse ou unerossesse sans complication. Cette pénurie explique le recoursassif des couples à des centres étrangers, en Europe (Espagne

rincipalement) ou ailleurs. Plusieurs milliers de femmes expé-imentent chaque année ces soins transfrontaliers et leur nombreonnaît une croissance spectaculaire. L’Igas estimait que 85 %e l’activité de don d’ovocytes pour des femmes francaises étaitéalisé en dehors de l’hexagone.

Parmi ces femmes qui partent à l’étranger, deux sous-opulations sont à distinguer : les femmes non éligibles au donn France, pour des raisons d’âge, d’indications, de situatione couple. . ., et les femmes éligibles. Seules ces dernières sontutorisées au remboursement des dépenses engagées, lorsquees actes ont été effectués dans un pays de l’Union européenneu de l’Espace économique européen. D’après l’Igas, les tarifses établissements sont très variables, compris entre 3000 et2 000 D . La somme versée par l’Assurance maladie, proche de600 D en moyenne, ne couvre donc qu’un tiers de la facture de’établissement, à laquelle il faut encore ajouter les frais de trans-ort et d’hébergement. Ces chiffres permettent d’appréhender’importance de ce nouveau marché, les profits qu’en tirent lescteurs et les mesures promotionnelles qui l’alimentent. Ainsi,our recruter en France de nouvelles clientes, des structuresroposent aux intermédiaires qui leur enverraient des femmesn attente de don une rémunération ; par exemple, une sommee 500 D est promise aux médecins francais par une cliniqueatalane9.

. Problèmes posés par ces soins transfrontaliers etentatives de réponses

.1. Les questions soulevées et les recommandations duapport de l’Igas

De même que la mondialisation du commerce de médica-ents entraîne une perte de la maîtrise de la chaîne de production

t suscite des problèmes inédits comme la multiplication des fal-ifications, l’externalisation en dehors de notre système de santé’une étape majeure de la procréation artificielle se traduit parne perte de maîtrise de plusieurs paramètres du processus, etien souvent par des pratiques qui dérogent à notre droit.

Les autorités francaises doivent-elles les accepter au nom duibéralisme économique – libre circulation des femmes et desamètes, libre entreprise, libre jeu de l’offre et de la demande

et politique – l’affirmation de nouveaux droits, dont celui de

rocréer sans règles ? La tolérance n’est pas la position choisiear la France en raison de la spécificité des enjeux en cause : laanté publique, la dimension éthique de l’utilisation du corps

9 M. Payet. « Des cliniques étrangères offrent 500 D par patient envoyé. » Learisien. 5-2-2013.

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umain10 et de la conception d’un enfant. Le gouvernementrancais l’a récemment manifesté en diffusant aux médecins,e plus en plus soumis au démarchage d’établissements deanté étrangers, un rappel à la loi. Le 14 janvier 2013, la Direc-ion générale de la santé envoyait une circulaire pour rappeleres principes éthiques qui fondent notre dispositif juridique, etrès précisément, l’infraction pénale11 que les médecins com-

ettraient en donnant suite aux sollicitations de structurestrangers dont les pratiques contreviendraient à la législationrancaise. Les sanctions pourraient être prononcées en l’absencee paiement ou autre avantage de la part de l’établissement ourganisme étranger, dans la mesure où les médecins auraientollaboré en toute connaissance de cause à un détournement dea loi francaise12.

C’est principalement la violation du principe de gratuité quist mise en exergue et condamnée. Mais l’anonymat est luiussi souvent bafoué. De surcroît, les normes de sécurité sani-aire exigées en France peuvent aussi être mises à mal puisquees établissements étrangers ne sont pas tenus de les respec-er. Les zones d’incertitude relatives à la donneuse concernentinsi l’âge, le consentement du conjoint, le nombre de dons,’existence et les résultats des examens médicaux ; celles rela-ives à la receveuse, le nombre d’ovocytes implantés.

Se greffent en plus des problèmes d’équité qui ont été vigou-eusement dénoncés par la mission de l’Igas. Les différencese reste à charge entre femmes remboursées, traitées en Francet à l’étranger, et les inégalités d’accessibilité financière qui enécoulent sont criantes et portent gravement atteinte à la cohé-ence de notre politique sociale. Qui plus est, rembourser desrestations qui transgressent les normes francaises relève duaradoxe : « validation indirecte de principes et pratiques nondmis en France. . . forme d’exportation vers un moins-disantthique », selon les inspecteurs de l’Igas.

L’inadéquation de l’offre francaise d’ovocytes à la demandest à l’origine de nombreux dysfonctionnements et impassesdentifiés comme tels depuis des années. L’hypothèse de’abrogation du principe de gratuité et la remise en cause durincipe d’anonymat pour le don de gamètes13 étaient habituel-ement considérés comme de fausses pistes, générant davantagee problèmes et de complications que de solutions14. Dans notreays, la régulation du système par les seules lois du marché n’est,emble-t-il, plébiscitée par personne. Un consensus apparaît sura nécessité de l’intervention de la Puissance publique pour enca-

-t-il sens juridique ? » In: Le don en droit public. LGDJ. Presses universitairese Toulouse. 2013 : 239–263.

11 Art. 511-9 du code pénal.12 C. Garré. « Un rappel à la loi adressé aux gynécologues. » Le Quotidien du

édecin. 7 février 2013 : 14.13 J.-R. Binet. « La réforme de la loi bioéthique – Commentaire et analyse dea loi du 7 juillet 2011. » LexisNexis 2012 : 69.14 M. Perez. « Faut-il rémunérer les dons d’ovocytes ? » Le Figaro, 5-9-2008 :1.

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rlsans commune mesure avec ceux consentis pour un don dusang ». Depuis, les risques encourus par les donneuses sontrevus à la hausse au vu d’études internationales15 et des données

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Pour réduire le déséquilibre entre offre et demande, deuxoies sont possibles : prendre des mesures pour augmenter’offre en France ou pour diminuer la demande. C’est le pre-ier axe qui a été retenu par les inspecteurs de l’Igas. En

ue d’atteindre « l’objectif d’autosuffisance à moyen terme »,ls préconisent de se donner les moyens de « dérouler le tapisouge » aux donneuses. Les 21 principales recommandationsu rapport visent notamment les points suivants : améliorer’accompagnement et le suivi médical des donneuses et leuste défraiement de leurs dépenses, augmenter l’accessibilitééographique des centres agréés, instaurer une véritable poli-ique d’information et de promotion du don d’ovocytes auprèses professionnels et du grand public, susciter une réformeour instaurer un « financement dynamique d’une activitéui doit fortement progresser ». Pour inciter les hôpitaux à’investir dans ce secteur, les centres seraient financés sur laase d’un tarif par donneuse compris entre 4500 et 5000 D . Uneorte augmentation du budget alloué est préconisée : autour de,5 millions pour 750 dons en 2013, un peu moins de 7 millionsour 1500 dons en 2015.

. Analyse de la pertinence d’une augmentation de’offre en France et propositions

Augmenter sensiblement le montant des ressources rares dea collectivité consacrées au don d’ovocytes est un choix qui ne’impose pas d’emblée au regard des déficits publics et des dif-cultés des gouvernements successifs à maîtriser les dépensese santé socialisées. Pour évaluer le bien-fondé de cette option,l convient de revenir sur les quatre objectifs fondamentaux desolitiques de santé publique et de sécurité sociale – les quatre

E » – : Éthique, Efficacité (qui intègre aussi innocuité et qua-ité), Équité et Efficience et de les confronter aux faits.

Dans le domaine du don d’ovocytes transfrontalier, ces prio-ités peuvent être énoncées ainsi :

garantir le respect des principes éthiques et juridiques ; assurer la sécurité sanitaire de la donneuse, de la receveuse et

de l’enfant à naître ; éviter les discriminations d’accès par l’argent et garantir

l’équité ; promouvoir l’efficience des dépenses socialisées, dans un

environnement très contraint.

La poursuite de ces objectifs nous amènera à formuler desropositions en vue d’améliorer la sécurité sanitaire et la sécu-ité juridique, et de promouvoir l’équité des conditions de prisen charge. Certaines de nos propositions rejoignent des recom-andations de l’Igas, alors que celles relatives aux aspects

ocio-économiques s’y opposent diamétralement.

. Améliorer la sécurité sanitaire et la sécurité juridique

.1. Exiger des soins transfrontaliers conformes aux

ormes francaises

Les principes éthiques affirmés par la législation francaiset les normes énoncées par les professionnels visent l’ordre

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oit 2014 (2014) 40–45 43

ublic et l’ordre sanitaire et méritent d’être respectés à l’étrangerour les femmes venant de notre pays. Quelques axes d’actionourraient être envisagés pour en promouvoir le respect.

.1.1. Une meilleure information sur les exigencesrancaises et sur leur non-respect à l’étranger

De même que l’agence en charge du médicament s’estobilisée pour sensibiliser le grand public aux dangers desédicaments falsifiés, notamment ceux vendus illégalement sur

nternet, l’ABM et les professionnels devraient mettre en gardees patientes sur le caractère illégal de certaines pratiques à’étranger.

.1.2. La création de parcours de soins coordonnésÀ l’instar des incitations micro-économiques du parcours

e soins coordonnés destinées à modifier les trajectoires desatients en ambulatoire, la prise en charge des prestations réa-isées hors de nos frontières devrait être sélective. L’ouverturees droits serait réservée aux seules pratiques réalisées danses centres agréés par la France. Cet agrément serait fondé sur’engagement de respecter les exigences francaises et sur leserformances des centres, ces statistiques devant être égalementccessibles aux patients. Le gain de sécurité sanitaire, éthiquet juridique, apporté par ce dispositif permettrait aux parentsotentiels d’accueillir l’enfant en toute sérénité. La sélection desentres à partir des résultats d’activité aurait en plus l’avantagee minimiser la fréquence des FIV compassionnelles, réaliséesvec de si faibles probabilités de succès qu’elles constituent bienouvent des obstinations déraisonnables.

.1.3. Un dispositif effectif de sanction des pratiquesllicites d’intermédiaires francais

Le rappel à la loi s’avérerait vain si des sanctions n’étaient pasrononcées. Pour que le dispositif pénal puisse développer plei-ement sa vertu pédagogique, les médecins et les associationsui serviraient d’entremise devraient faire l’objet de poursuitest de sanctions effectives.

.2. Réévaluer les risques et leurs implications éthiques

Le principe de précaution appelle une évaluation cliniquepprofondie, des mesures pour protéger les personnes leslus exposées ainsi qu’une communication adaptée. Trois axeseuvent être suggérés.

.2.1. Améliorer l’AMP vigilance, notamment avec tiersonneur

En synthétisant les données disponibles sur les effets indési-ables et les accidents auxquels sont confrontées les donneuses,e rapport de l’Igas concluait : « Les contraintes et risques sont

15 Exemple : P. Henriksson, E. Westerlund, et al. « Incidence of pulmonarynd venous thromboembolism in pregnancies after in vitro fertilisation: crossectional study » British Medical Journal 2013;346:e8632.

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5.2. En termes d’efficience

L’optimisation de l’allocation des ressources de la solida-

4 F. Taboulet / Médecine

ationales produites grâce à la montée en charge du dispositif’AMP vigilance16. L’importance des phénomènes indésirablesecensés impose donc un plan de gestion des risques adapté,enant compte de l’importante sous-notification actuelle pares acteurs concernés17, et particulièrement ciblé sur les éven-uels effets indésirables à long terme, comme les risques’infertilité18.

.2.2. Assurer l’obligation d’une information complète sures risques

Pour que le consentement de la donneuse soit pleinement libret éclairé, il faut qu’elle ait eu accès à une information non équi-oque et complète. Or, la mission de l’Igas dénoncait l’absencee mentions relatives à la survenue des troubles, notammentévères, dans les informations diffusées par l’ABM. Et il neemble pas que l’obligation des médecins d’informer sur leon intègre ces aspects, puisqu’elle a été introduite par la loiioéthique de 2011 comme un moyen de promouvoir le don19.n effort de transparence doit par conséquent être réalisé par

’agence sanitaire nationale et par les acteurs du terrain.

.2.3. Vérifier la compatibilité des risques avec le principe’indisponibilité du corps humain

Enfin, il conviendrait de susciter un débat éthique sur laompatibilité de ces risques encourus « pour autrui » avec leespect du droit fondamental à la protection de la santé20,our lequel le premier débiteur est le patient lui-même. En’occurrence, la donneuse – ou au moins certaines femmes pouresquelles des facteurs de risque pourraient être identifiés – peut-lle s’exposer à des risques alors qu’il n’y a pas, en toute rigueur,e finalité thérapeutique, ni pour elle, ni même pour autrui ? Enffet, le principe de précaution ne s’applique pas de facon iden-ique lorsque l’intéressée est aussi la bénéficiaire escomptée desoins – joie de la naissance pour une AMP autologue – que poura femme candidate à un don sans bénéfice individuel direct.omment alors protéger la donneuse et assurer le respect desrincipes d’inviolabilité et d’indisponibilité du corps humain21 ?our comparaison, les dérogations introduites dans notre cor-us juridique pour le don de rein entre vifs pourraient servir deéférences, certes, avec quelques réserves, puisque ce don-là estuant à lui clairement associé à une finalité thérapeutique « pour

utrui ».

Enfin, les risques encourus « pour autrui » doivent êtreis en balance avec le bénéfice, toujours « pour autrui ». Le

16 ABM. Rapport annuel sur le dispositif de vigilance relatif à l’AMP, 2011.isponible sur le site de l’Agence. La plupart des signalements, relatifs ou

onsécutifs aux actes médicaux propres à la donneuse, a donné lieu à des effetsndésirables « graves », impliquant habituellement une hospitalisation.17 A. Pariente-Khayat, G. Lemardeley, H. Creusvaux. « Surveillance des effetsndésirables et des incidents : le dispositif d’AMP vigilance ». Bulletin épidé-iologique hebdomadaire 23-24/14-6-2011 : no 266-269.

18 Igas : no 2.19 Art. L. 1244-1-1 et L. 1244-1-2 CSP. Et J.-R. Binet. « La réforme de la loiioéthique – Commentaire et analyse de la loi du 7 juillet 2011 ». LexisNexis012 : 69.

20 Art. L. 1110-1 CSP.21 A. Mirkovic. L’essentiel de la bioéthique. Gualino Ed. 2013 : 42.

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uestionnement tourne alors autour du principe de raison propor-ionnée, prôné par la déontologie médicale22 : le taux moyen deuccès, proche de 19 %, apparaît, à certains égards, bien faible.

. Garantir le caractère équitable des conditions derise en charge23

Quand le taux de couverture de la prise en charge des pres-ations sanitaires ne cesse de diminuer, en particulier avec laontée en puissance des franchises et des forfaits à la charge

es assurés sociaux, quand les mesures de limitation de l’offree multiplient, la programmation d’une hausse du budget de laolidarité alloué au don d’ovocytes préconisée par l’Igas est-elleuste ? L’examen de cette question amène à nous interroger plusargement sur la pertinence de la dérogation au droit communu dispositif de prise en charge de l’AMP – quatre tentatives,ans franchise et sans ticket modérateur. Une triple perspectiveeut éclairer le débat.

.1. En termes de hiérarchisation des besoins de santé

Si l’hypertension artérielle sévère, qui entraîne une surmorta-ité et de nombreuses comorbidités24, a été radiée de la liste desffections de longue durée donnant droit à exonération du ticketodérateur au motif qu’il ne s’agissait pas directement d’une

athologie avérée25, pourquoi l’AMP – autologue et a fortioriétérologue – qui n’améliore pas directement l’état de santé ou’espérance de vie, continuerait-elle à bénéficier d’un régimee faveur ? Pourquoi avoir préféré faire porter les mesures’économies imposées en 2011 à 4,2 millions d’hypertendus20 millions d’économies attendus26) plutôt qu’au moyen de lauppression de la dérogation relative à l’AMP, qui aurait rap-orté 51 millions27 ? Les arbitrages ne devraient-ils pas plutôtaire prévaloir la vocation originelle de l’Assurance maladie, larotection contre la maladie ?

ité progresse grâce aux études coût-efficacité. En l’absence’études spécifiques sur l’AMP avec don d’ovocyte, il faut se

22 Art. L. 1110-5 et R. 4127- 40 CSP, notamment.23 F. Taboulet. « Le don de gamètes : quels enjeux médico-économiques ? » In

Le don de gamètes en question ». Ouvrage collectif coordonné par A. Mirkovic.d. Bruylant, Collection Droit, bioéthique et société. À paraître début 2014;3–84.

24 Académie nationale de médecine. « Recommandations pour la prise enharge des patients ayant une forme sévère d’hypertension artérielle » Bull. Acad.atle Méd., 2012, 196, no 7, 1423-1427, séance du 30-10-2012.

25 Décret no 2011-726 du 24 juin 2011 supprimant l’hypertension artérielleévère de la liste des affections ouvrant droit à la suppression de la participatione l’assuré mentionnée au 3◦ de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale.

26 « L’hypertension artérielle moins remboursée ». Le Point.fr - Publié le1/11/2012.

27 Discussion de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

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atisfaire des données relatives à l’AMP en général28. Les étudesstiment à plus de 17 000 D le surcoût de l’AMP par rapport àne grossesse naturelle29 et montrent la croissance exponen-ielle de ces coûts avec l’âge : 50 567 D pour une femme de2 ans en 200430. Ces données appellent à raisonner en termese coût d’opportunité et suggèrent de limiter sur le critère de’âge l’ouverture des droits, en France et à l’étranger.

.3. En termes d’égalité d’accès

Faire prévaloir le principe d’équité signifie rendre acces-ible à tous ceux qui la requièrent la prestation. Or, puisquees contraintes physiques et financières constituent des limitesédhibitoires à l’universalité de la prise en charge du don’ovocytes, ne faut-il pas poser la question de la pérennité de ceemboursement, ou tout au moins de ce remboursement sans par-icipation de l’assuré ? En effet, il n’existe « pas de ‘droits acquis

la protection’ et pas de reconnaissance d’une ‘intangibilité’es droits sociaux. . . Les droits sociaux ne peuvent se concevoiromme des absolus, mais doivent être concrétisés relativement àeur contexte de réalisation, c’est-à-dire en considérant les équi-ibres sociaux, économiques et finalement politiques généraux »1.

Ces trois axes de réflexion amènent à suggérer une révisiones contours de l’exonération du ticket modérateur, au motif quees prestations ne visent en aucun cas à combattre une maladie

28 Haute Autorité de santé. « Évaluation de la fécondation in vitro avec micro-anipulation – Indications, coût-efficacité et risques pour la descendance »

006. Disponible sur le site de la HAS.29 Y. Sainsaulieu. « Le financement de l’assistance médicale à la procréationn France. » L’assistance médicale à la procréation. Actualités de santé publiqueo 75, juin 2011 : 37–39.

30 National Institute for Clinical Excellence. « Fertility: assessment and treat-ent for people with fertility problems » London: Nice; 2004.

31 R. Lafore. « L’égalité en matière de sécurité sociale ». RDSS no 3, mai-juin013 : 379–391.

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nvalidante, et que les dépenses liées à ces prestations financéesar la solidarité, en valeur absolue et en valeur relative, sont sansommune mesure, avec celles escomptées il y a quarante ans,ors de l’introduction de cette mesure32. Cette réflexion pourraittre initiée par un travail transversal des commissions concer-ées de la Haute Autorité de santé, la Commission Parcourse soins et maladies chroniques, notamment en charge du dos-ier « affections de longue durée », et la Commission Évaluationconomique et de Santé Publique, précisément en charge desouvelles missions médico-économiques de la Haute Autoritée santé33.

Si de surcroît ces « droits acquis à la protection » et cesrands équilibres sont envisagés non plus à l’échelle hexagonaleais à l’échelle planétaire, comme nous y invite le mouve-ent du développement durable, il apparaît clairement que « les

esoins essentiels des plus démunis à qui il convient d’accordera plus grande priorité »34 sont d’une toute autre nature : danse domaine de la procréation, les taux très élevés de mortalité

aternelle et infantile des pays en développement sont bienonnus. Or, ce ne sont pas les investissements supplémentairesroposés par ce rapport qui nous permettront de réduire la frac-ure Nord-Sud.

Enfin, au-delà de ces analyses conjoncturelles, somme toute

ien techniques, ne serait-il pas temps de recentrer les débatsutour de l’intérêt de l’enfant à naître, celui-ci, le principalntéressé, étant bien souvent oublié35.

32 12e alinéa de l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale introduit par leécret 85-1353 du 17 décembre 1885 (JORF 21 décembre 1985).

33 Décret no 2012-1116 du 2 octobre 2012 relatif aux missions médico-conomiques de la Haute Autorité de santé.34 Commission mondiale sur l’environnement et le développement.apport Brundtland. « Notre avenir à tous ». 1986. http://www.diplomatie.ouv.fr/fr/spip.php?page=recherche&recherche=rapport+Bruntland.35 A. Dionisi-Peyrusse. L’assistance médicale à la procréation dans la loi du

juillet 2011. Actualité Juridique famille, octobre 2011 : 492–495.