ARTICLE ORIGINAL

Données épidémiologiques :boulimie chez l’adolescent

Epidemiology: bulimia nervosa during adolescence

N. Godart *, F. Perdereau, P. JeammetService du professeur-Jeammet, institut mutualiste Montsouris,42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France

MOTS CLÉSBoulimie ;Adolescence

KEYWORDSBulimia Nervosa;Adolescence

Résumé La boulimie est un trouble psychiatrique dont on parle beaucoup même s’il estmal connu. Nous rappelons dans cet article sa définition clinique puis nous résumons lesdonnées épidémiologiques la concernant. Nous abordons aussi successivement : la préva-lence, l’incidence, l’âge de début, la mortalité, la morbidité, les facteurs prédictifs etpronostiques de cette pathologie.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract Bulimia Nervosa, as it is definite nowadays, is a recent disorder. We willsuccessively summarise here the definition, the prevalence, the incidence, the age ofonset, the mortality, the morbidity, predictive and prognostic factors.© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La boulimie donnant un tableau beaucoup moinsspectaculaire que l’anorexie n’intéresse vraimentle monde médical que depuis les années 1960–1970.Après avoir explicité la définition actuelle de cettepathologie, nous exposerons sa prévalence et sonincidence en population générale ainsi que ses rela-tions complexes avec l’anorexie. Enfin, les multi-ples complications et les éléments de son pronosticseront détaillés.

Définition

Le syndrome boulimique, déjà décrit dans des ob-servations cliniques dès le début du siècle, notam-ment par Janet, ne fut défini clairement qu’en

1979, par Russell [1]. Auparavant, la majorité desauteurs n’en faisaient qu’un épiphénomène del’anorexie mentale. Cette évolution semble s’êtredégagée progressivement quand on examine la lit-térature des années 1970–1980 sur le sujet [2]. Ainsien 1971, Brusset et Jeammet évoquent l’existencede boulimie chez les anorexiques (AN) [3] ; en 1972,Wermuth (cité par [2]) établit des critères diagnos-tiques du syndrome boulimique ; en 1973, Bruchrapporte la survenue d’épisodes de suralimentationparoxystiques chez des sujets normaux pondéraux[4] ; en 1975, Rau et Green décrivent une« conduite boulimique compulsive » en dehors detoute référence à l’obésité ou à l’anorexie [5] ; en1976 et 1977, Boskind-Lodhal et Sirlin dénomment« Boulimarexie » un syndrome dominé par les épi-sodes de suralimentation [6,7] ; en 1979, Palmerdécrit sous le terme de « syndrome de chaos ali-mentaire » un tableau clinique dominé par les accèsde boulimie [8]. Enfin, la même année Russell fait

* Auteur correspondant.Adresse e-mail : nathalie.godart@imm.fr (N. Godart).

Journal de pédiatrie et de puériculture 17 (2004) 366–369

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© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.doi: 10.1016/j.jpp.2004.06.004

de la boulimie une entité à part entière, distinctede l’obésité et de l’anorexie mentale [1].La boulimie (BN) peut se définir comme la surve-

nue d’épisodes répétitifs et incontrôlables d’hyper-phagie (crises de BN), suivis le plus souvent destratégies de contrôle du poids telles que des vo-missements, de l’exercice physique ou une prise dediurétiques, de laxatifs, de coupe-faim. Ces crisessont hebdomadaires, quotidiennes, voire pluriquo-tidiennes. Elles se déroulent le plus souvent encachette, le soir lors du retour au domicile, ouparfois dans la rue. On leur décrit classiquementplusieurs temps : une phase d’excitation préalableavec une sensation de tension désagréable, l’accèsde BN où le sujet engloutit à la hâte des quantitésénormes de nourriture de composition variable, unarrêt de l’ingurgitation provoqué le plus souventpar un état de malaise physique (céphalées, nau-sées, douleurs abdominales...) associé à un malaisepsychologique : honte, remords, sentiment d’avoirperdu le contrôle de soi.Ces crises sont suivies ou non de vomissements.Les sujets boulimiques sont le plus souvent nor-

mopondéraux, mais certains répondent aux critèresd’insuffisance pondérale, voire d’AN ; ils présen-tent rarement un excès pondéral. Ils ont un idéalpondéral bien inférieur à leurs poids minimumsthéoriques pour leur taille et leur âge. Générale-ment très préoccupées par leur silhouette, cespersonnes en sont presque toujours insatisfaites.Différentes conduites impulsives peuvent aussi sevoir chez les patients : achats d’objets ou de vête-ments en grand nombre, kleptomanie ou conduitessexuelles débridées.Les critères diagnostiques du DSM-IV sont actuel-

lement les plus utilisés pour définir cette patholo-gie dans un cadre de recherche standardisée. Cescritères ne retiennent qu’une partie de la popula-tion des sujets présentant des épisodes de boulimiedu fait de la fréquence requise d’au moins deuxcrises par semaine pendant au moins trois mois. Enclinique, les sujets ont une fréquence variée decrises mais ils recherchent néanmoins des soins dufait de leur souffrance et d’éventuelles complica-tions. La pertinence de ce critère de fréquence estd’ailleurs discutée.

Prévalence et incidence

Les crises de BN peuvent concerner jusqu’à 28 %d’adolescentes et 20 % d’adolescents âgés de 10 à19 ans, et les stratégies de contrôle du poids 8 % desgarçons et 19 % des filles [9–11]. Cependant, unconsensus se dégage actuellement, pour évaluer laprévalence de la boulimie autour de 1 % de lapopulation féminine jeune, à partir des études

récentes dont les méthodes et les critères diagnos-tiques sont plus homogènes et rigoureux [10]. Uneétude récente estime la prévalence de ce troubledans la population générale adolescente française à

F 50.2 [307.51] Boulimie (Bulimia Ner-vosa)A Survenue récurrente de crises de boulimie(« binge eating »).Une crise de boulimie répond aux deuxcaractéristiques suivantes.1. Absorption, en une période de tempslimitée (par exemple moins de 2 heu-res), d’une quantité de nourriture lar-gement supérieure à ce que la plupartdes gens absorberaient en une périodede temps similaire et dans des circons-tances similaires.

2. Sentiment de perte de contrôle sur lecomportement alimentaire pendant lacrise (par exemple sentiment de ne paspouvoir s’arrêter de manger, ou de nepas pouvoir contrôler ce que l’on mangeou la quantité que l’on mange).

B Comportements compensatoires inappro-priés et récurrents visant à prévenir laprise de poids, tels que : vomissementsprovoqués ; emploi abusif de laxatifs, diu-rétiques, lavements, ou autres médica-ments ; jeûne ; exercice physique excessif.C Les crises de boulimie et les comporte-ments compensatoires inappropriés et ré-currents surviennent tous deux, enmoyenne, au moins deux fois par semainependant trois mois.D L’estime de soi est influencée de manièreexcessive par le poids et la forme corpo-relle.Le trouble ne survient pas exclusivement

pendant des épisodes d’anorexie mentale (Ano-rexia Nervosa).Spécifier le type :Type avec vomissements ou prise de purga-

tifs (« Purging type ») : pendant l’épisode ac-tuel de boulimie, le sujet a eu régulièrementrecours aux vomissements provoqués ou à l’em-ploi abusif de laxatifs, diurétiques, lavements.Type sans vomissements ou prise de purga-

tifs (« Nonpurging type ») : pendant l’épisodeactuel de boulimie, le sujet a présenté d’autrescomportements compensatoires inappropriéstels que le jeûne ou l’exercice physique exces-sif, mais n’a pas eu régulièrement recours auxvomissements provoqués ou à l’emploi abusifde laxatifs, diurétiques, lavements.

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1,1 % des filles et 0,2 % des garçons, selon lescritères du DSM-III-R [12,13]. Le DSM-IV donne, pourles adolescentes et les jeunes femmes, une four-chette de 1 à 3 % et dix fois moins pour les garçons[14,15].L’incidence de la boulimie a été peu étudiée du

fait du caractère récent des critères diagnostiquesde recherche. L’incidence est de l’ordre de 11,5 à13,5 pour 100 000 dans trois études. Cela doit êtreconsidéré comme une estimation basse comptetenu de la réticence des patients à parler de leurstroubles (Hoek, van Hoek, and Katzman 2003).

Age de début

L’âge moyen de début de la boulimie se situe en find’adolescence ou au début de l’âge adulte, entre17 et 21 ans [9,14,16].

Relations de l’anorexie mentaleet de la boulimie

Plusieurs hypothèses ont été avancées au fil desannées à propos des relations entre anorexie men-tale et boulimie. Ainsi, on a proposé que ces patho-logies étaient soit deux types de manifestationsd’un même trouble, soit deux troubles différents. Ilest impossible, dans l’état actuel de nos connais-sances, de définir la qualité des liens entre cesdeux symptomatologies, dont la nature de chacuneest inconnue. Cela est compliqué par le fait que ladéfinition de ces deux troubles l’un par rapport àl’autre a varié au fil du temps. Ainsi, en 1979,Russell ne mentionnait pas l’anorexie dans sa défi-nition de la boulimie, bien que 17 des 30 patienteslui ayant initialement permis de décrire ce syn-drome eussent des antécédents d’anorexie mentaleet qu’il intitulât son article « Bulimia nervosa : anominous variant of anorexia nervosa » soit « Bouli-mie nerveuse : une inquiétante variante de l’ano-rexie mentale » [1]. En 1980, Garfinkel et al.,niaient que la boulimie fût une sous-catégorie del’anorexie mentale [17] ; le DSM-III, spécifiait que« les épisodes boulimiques ne sont pas dus à uneanorexie mentale ou à un autre trouble physiqueidentifié » [18] ; le DSM-III-R, permettait de porterun double diagnostic [19]. Enfin, le DSM-IV [20] ditque, pour porter le diagnostic de boulimie, la symp-tomatologie ne doit pas survenir exclusivementpendant une anorexie mentale.Enfin, nous devons signaler que près de 50 % des

anorexiques ont des épisodes boulimiques [21,22] ;20 à 36 % des boulimiques ont des antécédentsd’anorexie mentale [2,9] ; 40 à 50 % des femmesanorexiques mentales développent au cours de leurvie une boulimie [22].

Mortalité, morbidité

Il y a peu d’études sur la mortalité dans la BN, unefois encore du fait du peu de recul dont on disposedepuis la description de la BN. La mortalité seraitde 0,4 pour mille sujets. Après 5 à 11 ans de suivi,elle serait de 15 à 74 fois plus importante qu’enpopulation générale. Les causes de cette mortalitésont encore inconnues.

Les complications de la BN sont de deux types :physiques et psychiques.

Les complications physiques les plus sévères sur-viennent quand les conduites de vomissement (oud’abus de laxatif) sont fréquents (elles sont alorsles mêmes que pour l’anorexie). Lors de la prise delaxatifs, on retrouve une hypomagnésémie et unehypophosphatémie supplémentaires. Les complica-tions oropharyngées et digestives diffèrent aussi enfonction de la symptomatologie. Lors de vomisse-ments peuvent s’observer : des caries dentaires etune érosion de l’émail dentaire, érythème du pha-rynx, hypertrophie des glandes salivaires, œsopha-gite, gastrite, troubles de la motilité avec refluxœsophagien. Plus rarement peuvent se voir un ul-cère de Mallory-Weiss, une fissure de l’œsophageou encore une rupture de l’estomac. L’abus delaxatifs peut se compliquer de troubles de la moti-lité colique et d’une mélanose colique et (cas dusirop d’Ipéka) de cardiomyopathie et de myopathiepériphérique. Les troubles boulimiques sont aussiassociés à une hypofertilité et à une perturbationdes cycles menstruels (règles irrégulières et peuabondantes) et, à moyen terme, à une atteinteosseuse à type d’ostéoporose précoce.

La BN, sur le plan psychique, se complique sou-vent de dépression et de troubles anxieux. Lespersonnes atteintes de BN ont souvent un réseauamical assez restreint, elles ont des difficultés,dans les cas sévères, en raison de la multiplicité descrises dans la journée à maintenir une vie quoti-dienne autre que leur travail. Des tentatives desuicide peuvent aussi compliquer la BN, elles sur-viennent lors de moments dépressifs ou s’inscriventdans un trouble de personnalité. Des conduitesaddictives comme l’alcoolisme peuvent apparaîtreau cours de l’évolution.

La BN est une pathologie qui évolue sur plusieursannées le plus souvent. Classiquement, l’évolutionau fil du temps se fait selon trois modalités ; 50 %des patients s’améliorent avec le temps et lessymptômes finissent par disparaître, 30 % vontmieux mais certains symptômes persistent et 20 %ne s’améliorent pas.

368 N. Godart et al.

Facteurs prédictifs et pronostiques

Les facteurs prédictifs du développement d’une BNsont peu connus. Les seuls identifiés sur des étudesde cas en population générale sont une obésitéparentale, une obésité de l’enfance, des commen-taires négatifs des membres de la famille sur l’ali-mentation, l’apparence et le poids. Par ailleurs, onretrouve une fréquence importante d’antécédentsd’abus sexuel chez les jeunes femmes souffrant deBN, en particulier en cas de comorbidité psychiatri-que (présence simultanée ou consécutive de trou-bles psychiatriques tel que dépression, trouble dela personnalité). Tout comme les pathologies psy-chiatriques en général, la boulimie semble toucherpréférentiellement les classes sociales les plus dé-favorisées, les zones urbanisées et les migrants.D’autres études ont été réalisées à la recherche

des facteurs pronostiques du devenir des sujetsatteints de BN (Hoek, van Hoek, and Katzman2003).Les patients souffrant de BN auront un pronostic

plus favorable s’ils ont peu de symptômes, un bonniveau de fonctionnement social lors du début dutraitement. La BN qui débuterait à l’adolescence etnon à l’âge adulte serait aussi de pronostic plusfavorable. Certains facteurs seraient associés à unpronostic plus péjoratif comme la longue duréed’évolution, la sévérité de la conduite, un BMI bas,une obésité prémorbide, une importante distorsionde l’image corporelle, la personnalité border-line,une grande impulsivité, une mauvaise adaptationsociale ainsi qu’une grande méfiance dans les rela-tions interpersonnelles ou encore un antécédent detentative de suicide.

Conclusion

La boulimie, entité plus récemment identifiée quel’anorexie, est relativement fréquente en popula-tion générale. Ses complications tant psychiquesque physiques sont nombreuses et peuvent aggraverson pronostic. Comme pour l’anorexie, il importe dedépister ce trouble précocement afin de le traiteret d’éviter une évolution chronique défavorable.

Références

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Compléments de lecture

Pour en savoir plus

Agman G, Corcos M, Jeammet P. Trouble des conduitesalimentaires. Encycl Méd Chir (Elsevier, SAS, Paris) Psychi-atrie, 37-350-A-10, 1994, 16 p.Godart N, Agman G, Jeammet P. Anorexie Mentale origineset prise en charge. La revue du praticien Gynécologie etObstétrique, 1997; 11.Jeammet P. Anorexies et boulimies. Cah Nutr Diet 1989;XXIV:3.

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