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Rapport adopté lors de la session du Conseil national de l’Ordre
des médecins du 20 octobre 2011 Dr Isabelle BOHL
SANTE DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
PRISES EN CHARGE
Avec la Participation des Docteurs : Jean Marc Brasseur, René
Luigi, Jean François Rault et François Wilmet
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Table des matières
I – Etat des lieux A/ De la bonne santé au Capital Santé 1/ La
santé est un sujet d’actualité tant sur le plan national que sur le
plan européen 2/ La santé définie par l’OMS 3/ Les droits de
l’enfant en matière de santé 4/ Les rapports les plus récents 5- Le
bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants II – Une politique de
santé pour l’enfant plus forte avec une nouvelle législation et une
politique de prévention renforcée A/ Une législation française déjà
ancienne pour la petite enfance B/ Une législation plus récente
pour répondre aux nouveaux besoins de santé publique 1/ La
vaccination 2/ La loi du 5 mars 2007 la protection de l’enfance 3/
La loi HPST du 21 juillet 2009 C/ La loi de Santé Publique
2004-2011 : des plans liés aux principaux déterminants de la santé
: des objectifs chiffrés ambitieux 1/ La loi de santé publique 2004
2/ La loi de santé publique 2004-2011 a/ la périnatalité b/
l’enfant et l’adolescent 3/ Le Plan santé jeunes 2008-2010 4/ Les
addictions : plans addictions 5/ Surpoids : le plan obésité 6/ Les
maladies infectieuses 7/ Les vaccins III – Inflation des besoins de
santé A/ Des tendances addictives de plus en plus précoces 1/ le
cannabis 2/ l’alcool 3/ les jeux en ligne B/ Des enjeux de santé
publique variables 1/ l’obésité 2/ vaccination en baisse 3/ IVG 4/
les suicides C/ Les facteurs environnementaux 1/ familiaux 2/
scolaires D/ Facteurs sociaux économiques 1/ précarité 2/
inégalités sociales de santé
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IV – Les acteurs de santé et le cloisonnement décisionnel A/ Les
structures administratives 1/ l’aide sociale à l’enfance 2/ la PMI
3/ le CAMP B/ Les Institutions 1/ la PMI 2/ les acteurs de
l’enfance et de l’adolescent 3/ les actions des différentes
institutions se chevauchent pour les mêmes activités 4/ les
filières de dépistage-diagnostic-soins constituent un domaine
complexe 5/ réseau de santé 6/ les professionnels de santé non
médecins V – Les dossiers médicaux A/ Le carnet de santé B/ Les
autres dossiers médicaux C/ Le dossier médical scolaire D/ Création
d’un outil de coordination partagé : « DMP » de l’enfant et de
l’adolescent 1/ le syndrome de la ceinture de sécurité ou
l’éducation par l’exemple de l’enfant 2/ un « DMP portable » détenu
par le patient lui-même VI – La démographie médicale A/ les
pédiatres en activité régulière B/ les médecins généralistes en
activité régulière C/ les médecins de PMI en activité régulière D/
Les médecins scolaires en activité régulière E/ Les médecins
spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent en
activité régulière VII – Conclusions et propositions de la section
Santé Publique et Démographie Médicale A/ Conclusions 1/ la bonne
santé de l’enfant, préalable au capital santé de l’adulte 2/ les
constats B/ Propositions de la section Santé Publique et
Démographie Médicale 1/ prévention 2/ coordination 3/ information
Bibliographie Annexe 1 : Fiches ARS
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I - Etat des lieux
La santé de l’enfant, problème majeur de Santé Publique, est
sûrement un des enjeux des plus importants des années à venir.
Les enfants représentent 23% de la population française et la
préservation de leur capital santé conditionne la situation
sanitaire, économique et sociale de demain.
Première de la classe européenne pour sa natalité, avec 800 000
naissances, la France reste à la traîne sur le plan de la santé de
l'enfant, 15ème sur les 26 pays les plus riches de l'OCDE.
Durant la dernière décennie, plusieurs états des lieux ont
attiré l'attention des Pouvoirs Publics sur la santé des enfants et
des adolescents .Cet exposé n'a pas vocation à reprendre l'ensemble
des rapports précédents mais d'étudier la situation que ce soit sur
le plan législatif, démographique ou de l'évolution des
déterminants de santé depuis le dernier grand rapport de Mme le
Professeur Sommelet en 2007.
L'OMS définie la santé comme un état de complet bien-être
physique, mental et social, et ne consistant pas seulement à une
absence de maladie ou d’invalidité.
La médecine de l'enfant est donc abordée sur les plans somatique
et psychosocial, individuel et collectif. Celle-ci nécessite donc
:
• Une prise en charge globale sur trois niveaux: préventif,
curatif et médico-social.
• Cette approche transversale est à envisager pour tous ses
champs d'activité, ses acteurs et les lieux d'exercice pour une
bonne appréhension de la santé de l'enfant.
Le système socio-sanitaire français en matière de santé des
enfants repose sur quatre piliers :
• la Protection Maternelle et Infantile, • la Santé scolaire, •
les médecins hospitaliers et libéraux.
Le manque d'attractivité des deux premiers et les problèmes
démographiques déséquilibrent la prise en charge des enfants et en
particulier des adolescents.
Cette prise en charge reste aujourd’hui principalement orientée
vers les périodes dites de vulnérabilité : grossesse, naissance et
petite enfance et, dans une moindre mesure, l’adolescence, à
travers le prisme déformant des comportements à risques.
La mise en place des ARS par la loi HPST du 21 juillet 2009
devrait être une réponse positive à cette indispensable approche
transversale.
Les déterminants de santé ont largement évolué en appréhendant,
non plus la morbidité et la mortalité comme uniques indicateurs de
santé, mais en prenant en compte tous les facteurs
socio-économiques. Les besoins de santé sont donc multiples et
divers, dépendants de l'environnement familial, économique et
social.
Ceci engage l'action de nombreux acteurs d'où le rôle
incontournable et central des médecins dans la mise en place d’une
politique de santé globale de l’enfant.
L'investissement prénatal et périnatal doit être confirmé pour
le petit enfant et poursuivi à l'adolescence pour préserver le
capital santé d'adultes répondant à la définition de l'OMS « se
sentir en bonne santé » et ce le plus longtemps possible ;
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Le but de ce travail est double :
• effectuer une synthèse en soulignant des besoins de santé en
hausse avec certains acquis en matière de politique de santé
publique, tout en mettant en exergue un déficit démographique
médical encore aggravé et la persistance d'un défaut de
coordination nationale entre les différents acteurs de santé.
• élaborer des propositions visant à améliorer tout
particulièrement la prévention pour maintenir le capital santé des
enfants.
Ne seront pas abordés de façon exhaustive tous les domaines de
vulnérabilité de l'enfant (handicap, autisme, pathologies aigues ou
chroniques) ni tous les plans de santé publique en relation avec
ces affections.
La problématique de ce dossier est plutôt de faire l'inventaire
des actions préventives possibles pour préserver le capital santé
des enfants et des adolescents.
En tentant de répondre à 2 questions essentielles :
• Qui va soigner nos enfants dans un contexte démographique
défavorable?
• Qui fait quoi?
Quatre grands chapitres seront donc abordés :
1- La politique de santé pour l’enfance avec une nouvelle
législation et une politique de prévention renforcée dans certains
domaines.
2- Les besoins de santé galopants compte tenu de l’aggravation
des déterminants médico-sociaux.
3- Les différents acteurs de santé, l’enchevêtrement des
compétences et le cloisonnement décisionnel avec une mauvaise
lisibilité du parcours de soins.
4- La démographie médicale qui paraît encore s'aggraver depuis
2007 alors que la natalité française est florissante.
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A - De la bonne santé au capital santé
1- La santé de l'enfant est un sujet d'actualité tant sur le
plan national que sur le plan européen :
Un rapport de L'OMS en 2000 qualifiait le système de santé
français comme le meilleur au monde en terme de performance globale
et pourtant le rapport Innocenti de 2010 est moins optimiste
concernant les enfants. *en France : -La périnatalité, même si des
améliorations sont encore à envisager a connu des avancées notables
avec la mise en place des différents plans de périnatalité et
l'organisation de la protection maternelle et infantile. -Le
déficit est tel qu'il a conduit la FCPE (Fédération des Conseils de
Parents d'Elèves) de Seine St Denis (93) à envoyer le 26 septembre
2011 un appel à l'ONU, à l'OMS et à MSF(médecins sans frontières)
pour obtenir une aide humanitaire dans les écoles, 30 postes
pourvus sur 40 pour la rentrée 2011. -La Cour des Comptes vient de
confirmer le déficit alarmant des médecins scolaires qui ne peuvent
plus aujourd’hui répondre aux missions qui leurs sont confiées par
les Ministères de l’Education Nationale et de la Santé. *en Europe
: Le 29 septembre 2011 à Lisbonne (Portugal) s'est tenue la 9ème
conférence du Conseil de l’Europe des ministres de la santé sur le
thème « soins de santé adaptés aux enfants : construire un avenir
sain pour et avec les enfants » Il est préconisé un suivi
particulier pour les enfants en institution, séparés de leurs
parents ou maltraités, sachant qu'un suivi médical rigoureux permet
aux enfants valides ou handicapés de suivre une scolarité plus
sereine.
2- La santé définie par l’OMS
« La santé est un état de complet bien être physique, mental et
social, et ne consiste pas seulement à une absence de maladie ou
d’invalidité »
Avec la définition de l'O.M.S, la prévention et les soins ne
sont pas les seuls moyens au service de la santé, il y a aussi :
les lois, les règlements, les orientations politiques en matière
d'environnement, aménagement du territoire... La santé de la
population devient une responsabilité collective (Charte d'Ottawa
de 1986).
L’enfant doit être considéré comme un projet d’adulte et non
comme un adulte en miniature et donc par définition vulnérable car
en développement et incapable d’agir sur son environnement.
C'est pourquoi les progrès scientifiques, compte-tenu de
l’importance des mutations sociales et des problèmes économiques,
ne permettent pas d’assurer pleinement cette définition de la
santé.
La précarité, la pauvreté (1 à 2 millions d’enfants pauvres,
chiffres variant en fonction de la définition économique ou
familiale) et le défaut de structure familiale de plus en plus
fréquent, responsable d'un déficit délétère de l'autorité
parentale, sont très pénalisants pour la bonne santé de l'enfant et
feront l'objet d'un chapitre particulier.
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3- Les droits de l’enfant en matière de santé
a) Sur le plan international
En 1986 : la charte dite d'Ottawa promulguée par l'Association
Médicale Mondiale complète l'approche de la santé de l'OMS en
particulier pour les populations les plus fragiles, notamment les
enfants.
Convention internationale des droits de l'enfant signée par les
nations unies le 20 novembre 1989 et ratifiée par la France en 1990
(décret 90-917 du 8/10/90) énonce que « l'enfant a le droit de
jouir du meilleur état de santé possible et de bénéficier des
services médicaux qui lui sont nécessaires »
b) En France :
Une commission d'enquête sur l'état des droits de l'enfant, dont
la santé, a été créée à l'Assemblée Nationale dès 1997.
Le défenseur de l'enfant avait été mis en place par la loi du 6
mars 2000. Cette autorité indépendante dont le rôle est d'alerter
les autorités sur les cas d'atteinte aux enfants a été supprimée
pour laisser place au défenseur des droits (réunion du médiateur de
la République, de la commission déontologique de la sécurité et du
défenseur des enfants) depuis le 1er mai 2011, ce qui d’ailleurs a
été lourdement critiqué.
Lancé par l'UNICEF et l'association des Maires de France (AMF)
en 2002, le réseau « ville amie des enfants » réunit, en 2011, plus
de 200 villes françaises et un département (Seine-et-Marne).
4 Les rapports les plus récents
De très nombreux rapports ont déjà alimenté cette réflexion :
rapport de la Société Française de Santé Publique en 2002, de Mme
le Pr Sommelet en 2007 et le dernier publié par l'INSERM en 2009
qui s’appuie sur des données et des recommandations issues de
plusieurs expertises collectives publiées entre 2002 et 2007.
En étudiant les conclusions de ces rapports, on relève déjà
plusieurs constatations :
• Une démographie médicale en baisse pour les professionnels de
l'enfance
• Un manque de transparence dans le partage des compétences
• Un défaut de coordination entre les différents acteurs de
santé (médecins généralistes, pédiatres, médecins de PMI et
médecins scolaires)
• Beaucoup d’objectifs chiffrés sans une prévention organisée au
sein d’une consultation bien définie et programmée.
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4- Le bilan INNOCENTI 2010 : des chiffres alarmants
Un rapport est régulièrement publié par le centre de recherche
de l’UNICEF tous les 3-4 ans à la suite de la Convention des droits
de l’enfant signée en 1997 pour comparer les résultats des pays
économiquement avancés pour garantir les droits de l’enfant.
Il établit le tableau de classement des inégalités de bien-être
entre les enfants des pays les plus riches de l'OCDE (26 pays)
:
La France n’est pas la meilleure élève en la matière et c’est la
raison pour laquelle un effort pour nos enfants doit être fortement
soutenu :
Classement en fonction des déterminants du bien être des enfants
de 0 à 18 ans :
-matériel : 5ème rang sur 25 pays
-santé : 15ème
-réussite scolaire : 23ème
Conclusion: le capital santé de l'enfant, un potentiel à
préserver dans un contexte de politique de santé global.
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II - Une politique de santé pour l'enfant plus forte avec une
nouvelle législation et une politique de prévention renforcée
L’Etat et les collectivités territoriales sont très engagés dans de
nombreux Plans et Programmes de santé publique mais de nombreuses
interrogations subsistent car certains domaines n'ont pas progressé
et même régressé.
A - Une législation française déjà ancienne pour la petite
enfance Le droit des enfants a été un des piliers fondateurs des
politiques sociales en France y compris en matière de santé. Dès
1874, la loi Roussel relative à la protection des enfants de 1er
âge a imposé la surveillance des enfants placés en nourrice et a
instauré un suivi annuel des statistiques de la mortalité de ces
enfants. L'organisation actuelle repose sur les ordonnances de 1945
qui créent un système public de santé préventif avec le service de
protection maternelle et infantile (PMI) et le service de médecine
scolaire : Un suivi régulier pour la petite enfance : Jusqu'à l'âge
de six ans, un enfant bénéficie de visites médicales obligatoires
remboursées à 100 % par l'Assurance maladie. Elles sont destinées à
suivre sa croissance et sa santé, et à dépister rapidement
d'éventuels problèmes médicaux nécessitant un traitement. Ceci
implique 20 visites jusqu'à l'âge de 6 ans avec une visite scolaire
à l'âge de 6 ans.
Tableau récapitulatif des examens obligatoires de la naissance à
six ans
Age de l’enfant Examens
1ère semaine Dans les huit jours qui suivent la naissance, un
examen obligatoire qui donne lieu au premier certificat de santé.
1er au 6e mois Six examens obligatoires (une fois par mois jusqu'à
six mois). 9 mois À neuf mois, un examen obligatoire qui donne lieu
à un certificat de santé. 12 mois À un an, un examen obligatoire.
Entre 1 an et 2 ans Deux examens obligatoires au cours de cette
année À 2 ans Un examen obligatoire qui donne lieu au troisième
certificat de santé. Entre 2 ans et 6 ans Huit examens obligatoires
(deux fois par an jusqu'à l'âge de six ans). Il faut noter une
prise en compte récente, dans la nouvelle Convention organisant les
rapports entre les médecins libéraux et l'Assurance Maladie de
juillet 2011, d'une visite supplémentaire remboursée à 100% entre
la sortie de la maternité et le 28ème jour de vie et la prise en
charge des consultations familiales en pédopsychiatrie.
B - Une législation plus récente pour répondre aux nouveaux
besoins de santé publique
1 La vaccination La politique de vaccination déjà ancienne a été
modifiée par la loi de 2007 : Vaccinations obligatoires, ce que dit
la Loi : Code de santé publique (extraits)
"Article L3111-2 Modifié par Loi n°2007-293 du 5 mars 2007 -
art. 37. JO 6 mars 2007
Les vaccinations antidiphtérique et antitétanique par
l’anatoxine sont obligatoires, sauf contre-indication médicale
reconnue ; elles doivent être pratiquées simultanément. Les
personnes titulaires de l’autorité parentale ou qui ont la charge
de la tutelle des mineurs sont tenues personnellement responsables
de l’exécution de cette mesure, dont la justification doit être
fournie lors de l’admission dans toute école, garderie, colonie de
vacances ou autre collectivité d’enfants.
Article R3111-2 : La vaccination antidiphtérique prévue à
l’article L. 3111-1 est pratiquée avant l’âge de dix-huit mois.
Article R3111-3 : La vaccination antipoliomyélitique prévue à
l’article L. 3111-3 comporte une première vaccination, pratiquée
avant l’âge de dix-huit mois, et des rappels de vaccination
terminés avant l’âge de treize ans. "1 1 Source : Légifrance
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2 Loi du 5 mars 2007 réformant la protection de l'enfance Dans
le but de mieux définir le terme « d'information préoccupante »,
d'en préciser les conditions de transmission par une coordination
efficace des prérogatives et actions des différents partenaires, le
CNOM a participé aux travaux des États Généraux de l'Enfance (EGE)
au cours du premier semestre 2010. A cette occasion ont été
rappelés les différents textes de loi permettant à chacun, et aux
médecins en particulier, d'intervenir opportunément et efficacement
dans le cadre de la protection de l'enfance.
Le rapport des Docteurs Irène KAHN-BENSAUDE et Jean-Marie
FAROUDJA du 08/10/2010 fait le point sur :
le signalement la définition de l'information préoccupante le
rôle de la cellule départementale de recueil et d'évaluation de
l'information préoccupante
(CRIP) le signalement, l'information préoccupante et le secret
médical les références légales et réglementaires
3 La loi HPST du 21 juillet 2009 Votée pour améliorer l'accès
aux soins et développer une politique globale de prévention, cette
loi a pour but de rendre obligatoire l'égalité dans l'accès aux
soins en général et favoriser plus particulièrement à
l'amélioration de la santé des enfants avec réduction des
inégalités sociales et territoriales. Même si l'enfance relève du
département, certains articles de la loi s'appliquent à l'enfant et
à l'adolescent : Article 2 : Concerne les domaines couverts par la
politique de Santé Publique de l'adulte et de l'enfant :
1- la surveillance et l’observation de l’état de santé de la
population et de ses déterminants ; 2- la lutte contre les
épidémies ; 3- la prévention des maladies, des traumatismes et des
incapacités ; 4- l’amélioration de l’état de santé de la population
et de la qualité de vie des personnes malades,
handicapées et des personnes indépendantes ; 5- l’information et
l’éducation à la santé de la population ;
Article 81 : Actions promouvant une alimentation équilibrée et
l’activité sportive ainsi que la lutte contre les addictions
Article 112: Prévention de l’obésité ou du surpoids D'autres
articles facilitent la coordination entre les acteurs : Article 118
: Des financements subordonnés à la conclusion d’un contrat (CPOM)
avec l’ARS (article 118 de la loi créant l’article L. 1435-3 du
CSP) L’agence régionale de santé sera amenée à conclure, « avec la
participation des collectivités territoriales », des contrats
pluriannuels d’objectifs et de moyens avec les réseaux de santé,
les centres de santé, les pôles de santé et les maisons de santé.
Le versement d’aides financières ou de subventions à ces services
de santé est en effet subordonné dorénavant à la conclusion d’un
tel contrat (Cf. plus haut : disposition relative au FIQCS). Un peu
plus loin dans le texte, il est envisagé par ailleurs que l’ARS
puisse également proposer aux maisons de santé comme aux autres
services de santé et aux services médico-sociaux, d’adhérer à des «
contrats ayant pour objet d’améliorer la qualité et la coordination
des soins » - conformes à des contrats types nationaux - en
contrepartie d’un financement relevant du FIQCS. Exemple de
contrats locaux:
« Les villes actives » du programme national nutrition santé
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11 Session octobre 2011 - DB
Articles 86-87-88 et 89 : Apport favorable sur l'élargissement
des missions des professionnels de santé. Extension des compétences
aux sages-femmes, infirmières et pharmaciens dans le suivi et la
prescription des contraceptifs oraux. La mise en place des Agences
Régionales de Santé permet une gestion transversale de la politique
de santé Article 116 et 118 : En regroupant les différents services
DRASS, DDASS et caisse d'assurance maladie, la création des ARS
répond à une prise en charge globale et une approche transversale
de la santé. Les ARS élaborent le Projet Régional de Santé, PRS, en
relation avec la programmation nationale de santé. Le Projet
régional de santé (PRS) définit les objectifs pluriannuels des
actions que mène l'ARS. S'inscrivant dans les orientations de la
politique nationale de santé, il est constitué d'un plan
stratégique régional de santé(SRS), de schémas régionaux de mise en
œuvre en matière de prévention(SRP), d'organisation des soins et
d'organisation médico-sociale(SROMS), de programmes déclinant les
modalités spécifiques d'application. Le PRS est arrêté par le
Directeur de l'ARS après avis de la CRSA, des collectivités
territoriales et du préfet de région. Chaque région tient compte de
sa spécificité et met en place un PSRS, Plan Stratégique Régional,
Le plan stratégique régional est décliné dans le cadre de trois
schémas d'organisation régionaux : SRP: schéma régional de
prévention SROS: schéma régional et interrégional d'organisation
des soins SROMS: schéma régional d'organisation médico-social
(personnes âgées dépendantes et personnes handicapées CRSA:
Conférence Régionale de la Santé et de l'Autonomie. Plusieurs
commissions spécialisées prennent en compte la santé des enfants et
des adolescents .Organisme consultatif qui concourt par ses avis à
la politique de la santé en Bretagne, la CRSA associe tous les
acteurs de santé et promeut la participation citoyenne aux
politiques de santé. Elle est composée de 95 représentants des
collectivités territoriales, des usagers, des partenaires sociaux,
des organismes de protection sociale, des acteurs de prévention et
de promotion de la santé, des professionnels de santé ainsi que des
établissements de santé et médico-sociaux. La CRSA émet un avis sur
le Plan Régional de Santé (PRS), évalue les conditions dans
lesquelles sont appliqués et respectés les droits des malades et
des usagers du système de santé.
Deux commissions de coordination ont vocation à mettre en
cohérence les politiques publiques avec la santé scolaire et
universitaire ainsi qu'avec la PMI. Les domaines concernés sont :
-la périnatalité et la petite enfance -la santé des jeunes tout
particulièrement sur le plan mental (prévention des suicides) -les
maladies chroniques
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Conclusion : Les avancées de la loi HPST peuvent provoquer un
recul paradoxal de la prise en charge de l'enfant : La
régionalisation devait permettre la mise en place d'une politique
de santé de proximité dans tous les domaines, médicaux, sanitaires
et sociaux. En pratique elle aboutit à des inégalités entre les
régions en fonction de leurs ressources et des choix politiques en
matière de santé. (Annexe sur les différentes actions des ARS pour
l'enfance) Le défaut d'attraction pour les professionnels de santé
de certaines régions et la dégradation démographique de la médecine
scolaire envisagés au chapitre démographie ne permet pas toujours
la mise en place de cette loi ambitieuse pour l'accès aux soins de
l'enfant.
C - Loi de santé publique 2004-2011 : des plans liés aux
principaux déterminants de la santé: des objectifs chiffrés
ambitieux
1 La loi de santé publique de 2004 Mise en place par le Haut
Conseil de Santé Publique, 100 objectifs liés aux déterminants de
la santé ont été inscrits dans la loi avec la mise en place de 5
plans (cancer, comportement à risques, facteurs d'environnement,
maladies chroniques et maladies rares). Seuls 56 objectifs ont été
réalisés sur 100. Récemment évaluée, il est noté que l'enfant est
peu présent (cinq objectifs dont deux objectifs de résultats de
santé et trois d'activité/procédure) et si deux objectifs sont
atteints (caries dentaires et traumatisme non intentionnel) trois
objectifs sont non mesurables (traumatismes intentionnels, troubles
du langage oral et écrit et les atteintes sensorielles).
2 La loi de santé publique 2004-2011 Les différents Plans de
Santé Publique sont une réponse positive au rapport INNOCENTI qui
préconise « une politique de prévention destinée à réduire
l’incidence des comportements sanitaires contribuant le plus aux
inégalités de santé comme l’obésité, la consommation du cannabis,
de l’alcool et du tabac » A l'heure de la création des Agences
Régionales de Santé, ces plans doivent conduire à l'élaboration des
futurs projets régionaux de santé. Si les Plans de Santé Publique
ne sont pas toujours spécifiquement liés à l'enfant, nombre d’entre
eux englobent la prévention de la santé des plus jeunes.
La santé publique de l’enfant en trois périodes :
de 0 à 6 ans: Plan de périnatalité et petite enfance
de 6 à 12 ans: Prévention dans le cadre de la médecine
scolaire
de 12 à 18ans: Plan santé des jeunes 16-25ans de 2008-2010
La première période a connu des avancées notables même si on
peut encore l’améliorer avec les différents plans de périnatalité
et la protection maternelle et infantile.
La deuxième période, avec le déficit en médecins scolaires, et
surtout la troisième, pas de véritable politique de santé de
l’adolescent (pas de plan particulier pour les 12-16 ans), sont les
« parents pauvres » de la santé de l’enfant.
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13 Session octobre 2011 - DB
a) La périnatalité : Le nourrisson relève d'une politique de
santé déjà ancienne (réseau de périnatalité, organisation des soins
relativement codifiée, visites obligatoires et relative bonne
coordination des acteurs) et bénéficie d'une organisation sanitaire
bien structurée. Les plans de périnatalité ne sont pas envisagés
dans ce rapport car la périnatalité a bénéficié de plans successifs
depuis plusieurs années qui ont conduit à une amélioration des
indicateurs de santé concernant la morbidité et la mortalité
infantiles, jusqu’en 2008.
La mortalité infantile a été divisée par trois en trente ans.
Elle a, en revanche, augmenté entre 2008 et 2009, passant de 3,6 à
3,7 décès pour 1000 naissances. Ce qui nous vaut de passer du 5ème
au 14ème rang européen.
La politique de santé néonatale n'est pas parfaite, loin s'en
faut, mais a au moins l'avantage d'être un domaine dôté depuis des
décennies d'indicateurs de résultats qui permettent à la fois de
suivre les objectifs et d'effectuer des comparaisons :
o PERISTAT, programme européen permettant l'utilisation
d'indicateurs de santé comparables au niveau européen.
o La création de la commission nationale de la naissance auprès
du ministre chargé de la santé lors
du plan périnatalité 2005-2007 permet une coordination des
actions pour la réalisation des objectifs des santé publique et
leur évaluation.
Les plans successifs ont visé à la sécurisation de la grossesse
et de l'accouchement :
• D'une part à travers les examens prénataux, la préparation à
l'accouchement, le congé prénatal et les visites du nouveau-né
• D'autre part par la création de réseau de soins gradués et
coordonnés 2006 : 3 axes :
• Réseau ville hôpital • Extension du rôle des centres
périnataux de proximité(CPP) • Amélioration de la communication et
partage d'information autour de la protection maternelle et
infantile. Deux études de santé publique de grande envergure
devraient permettre d'aborder la santé de l'enfant dans sa
globalité :
o L'étude ELFE, première étude longitudinale française sur le
suivi de 20000 enfants de 0 à 20 ans, va permettre de répondre à la
question fondamentale « comment grandissent nos enfants ?».
Tous les facteurs familiaux, sociaux et culturels seront étudiés
avec le retentissement sur le développement physique et psychique
de l'enfant (344 maternité à partir d'avril 2011) par l'INED
(Institut National Démographique) et l'INSERM (Institut National
pour la Santé et la Recherche Médicale).
o EPIPAGE 2 : Etude épidémiologique sur les petits âges
gestationnels : effet de l'organisation des soins et des pratiques
médicales sur la santé et le développement des enfants prématurés
(INSERM) (1ère étude en 1997 sur mortalité et handicap)
Nous pouvons conclure que la périnatalité est un domaine de
santé publique qui a fait des progrès importants en matière
d'évaluation et de prévention.
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14 Session octobre 2011 - DB
b) L'enfant et l'adolescent : La période 6 -12 ans est
généralement décrite comme « calme » sur le plan psychologique
alors même que certains problèmes de santé sont souvent méconnus :
Cette période des apprentissages en l'absence de suivi, en
particulier dans un milieu défavorable, peut conduire à l’échec
scolaire et préparer un « terrain » propice à des conduites
addictives. La place des médecins scolaires et du personnel
scolaire est essentielle et doit être repensée. La période 12-18ans
: L'adolescence, période à haut risque de conduite addictive et de
violence, est peu médicalisée avec un contact médical réduit : Le
plus souvent il s'agit de consultations pour maladies infectieuses
en médecine générale, pour un traitement de l'acné chez le
dermatologue ou d'une demande de contraception en gynécologie.
3 Plan santé jeunes 2008-2010 Le plan est structuré autour de
quatre axes :
• Lutter contre les comportements à risque : action sur la
législation et la publicité. • Répondre aux besoins des jeunes les
plus vulnérables: développement des maisons des
adolescents. • Développer les activités physiques et sportives :
passage de 3 à 4 heures d'activité sportive à
l'école. • Permettre aux jeunes de devenir acteurs de leur santé
: consultation remboursée à 100% par la
Caisse d'Assurance Maladie une fois par an et passeport pour la
santé remis à partir de 16ans.
4 Addictions: plan addictions 2007-2011 : des objectifs
ambitieux Dans la loi de Santé Publique d’Août 2004, les usages
nocifs de substances addictives et leurs conséquences sanitaires
sont positionnés selon un axe « alcool, tabac, drogues illicites »
très clair, resté globalement pertinent. C'est pourquoi, les
objectifs proposés par le plan gouvernemental de lutte contre les
drogues et les toxicomanies 2008-2011 sur le thème des addictions
visent à diminuer les consommations des différents produits et non
plus à endiguer la hausse des consommations en ciblant plus
particulièrement les populations les plus démunies et à réduire la
morbidité associée à la consommation d’alcool et de substances
psychoactives, avec, pour ces dernières, une nécessaire
amélioration de la prise en charge: poursuivre la réduction du
tabagisme dans la population générale, en ciblant tout
particulièrement les adolescents, les femmes enceintes et les
milieux défavorisés.
• réduire de 20%, en 5 ans, la prévalence du tabagisme
(occasionnel ou régulier) chez les 15-18 ans et retarder l’âge à
l’initiation tabagique en réduisant de 20%, en 5 ans, la prévalence
de l’expérimentation tabagique avant 15 ans.
• réduire la consommation d’alcool dans la population générale,
en particulier chez les adolescents et les femmes enceintes.
• réduire de 10% en 5 ans la consommation d’alcool pur par
habitant de plus de 15 ans - chez les adolescents, réduire de 20 %
en 5 ans la prévalence des ivresses répétées. - chez les femmes
enceintes réduire de 50% en 5 ans la consommation d’alcool ;
étudier la faisabilité d’un système de surveillance multi source du
syndrome d’alcoolisation fœtale.
Il est important de noter que la problématique des jeux d'argent
a été intégrée dans ce plan par le ministère de la santé.
-
15 Session octobre 2011 - DB
5 Surpoids : le plan obésité Chez les moins de 18 ans, la
prévalence du surpoids et de l’obésité augmente de 3 % en 1965 à 18
% en 2006. Ce problème de santé publique serait responsable de 10 à
13 % des décès en Europe selon l'Organisation Mondiale de la Santé.
Après évaluation du programme national nutrition santé 1, un PNNS2
2006-2010 a été élaboré : Les deux PNNS successifs ont eu pour
cible un problème majeur de santé publique et rassemblent tous les
professionnels de santé autour de la prévention primaire (outils et
méthodes de communication), secondaire (dépistage) et tertiaire
(prise en charge, si possible dans le cadre de réseaux
spécifiques). Néanmoins le PNNS 2 retient le même objectif
quantifié de réduction de la prévalence du surpoids que le premier
(moins 20 %). En raison de l’importance des moyens mis en place, on
saisit la complexité de ce problème et le rôle majeur que doivent
jouer les professionnels de santé de l’enfant et de l’adolescent,
qui seront les premiers impliqués dans l’organisation de la
prévention. Objectifs :
• Chez les enfants et adolescents de 3 à 17 ans issus de milieux
défavorisés, diminuer de 15 % la prévalence du surpoids et de
l’’obésité.
La conception du PNNS2 prend en considération les pistes
d’amélioration que la mission a identifiées en matière :
• de hiérarchisation des priorités ; • d'articulation entre ce
programme et les autres plans.
Lutter contre la sédentarité des enfants et des adolescents
• atteindre au moins 50% d’enfants et adolescents de 3 à 17 ans
ayant une activité physique
d’intensité élevée trois fois par semaine pendant au moins une
heure. • diminuer de 10% le temps moyen journalier passé par les
enfants et les adolescents de 3 à 17 ans
devant un écran.
Agir sur la nutrition
• améliorer les pratiques alimentaires et les apports
nutritionnels en augmentant la consommation de fruits et
légumes.
• réduire la prévalence des pathologies nutritionnelles. •
réduire la prévalence des troubles des conduites alimentaires chez
les adolescents.
REMARQUE: un dommage collatéral des plans de lutte contre
l'obésité est l'augmentation possible de l'anorexie mentale.
L'obsession de la minceur augmente à mesure que se multiplie les
messages de prévention contre l’obésité :
• 1999: 12,2 % • 2006: 14,9 % de filleS de 13 à 17 ans
L'anorexie est la première cause de maladie psychiatrique et
conduit à 10% de taux global de mortalité (AFDAS-TCA, association
française pour les approches spécialisées des troubles du
comportement alimentaire). La HAS faisait part en juin 2010 de
l'insuffisante prise en compte de cette pathologie.
-
16 Session octobre 2011 - DB
6 Maladies infectieuses Réduire l’incidence des infections
sexuellement transmissibles :
• Cibler plus particulièrement les personnes ayant des
comportements à risque. • Obtenir, en 5 ans, plus de 80 %
d’utilisation du préservatif lors des rapports avec un nouveau
partenaire. • Améliorer en 5 ans la proportion de personnes
ayant réalisé un test de dépistage du VIH avant l’arrêt
du préservatif, au cours de la dernière année.
7 Les vaccins Atteindre un très haut niveau de couverture
vaccinale (CV) chez les enfants âgés de 24 mois pour l’ensemble des
valences recommandées. Exemple :
• chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans une CV
de 95% pour l’injection du 1er rappel des vaccins diphtérique,
tétanique, coquelucheux et 10 poliomyélitique.
• chez les enfants âgés de 24 mois atteindre, en 5 ans, une CV
de 95% pour les 3 injections de la primo vaccination et le premier
rappel par le vaccin de l’Haemophilus influenzae b.
• chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV
de 90% pour les 3 injections initiales (primo vaccination et
rappel) par le vaccin antipneumococcique conjugué heptavalent.
• chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV
de 95% pour la 1ère injection de la vaccination contre la rougeole,
les oreillons et la rubéole.
• chez les enfants âgés de 24 mois, atteindre, en 5 ans, une CV
de 80% pour la 2ème injection de la vaccination contre la rougeole,
les oreillons et la rubéole.
Sous-objectif général: atteindre un très haut niveau de
couverture vaccinale (CV) chez les adolescents pour l’ensemble des
valences recommandées.
• chez les adolescents âgés de 15 ans, atteindre, en 5 ans, une
CV de 95% pour les vaccinations complètes (avec les rappels
prescrits à cet âge) contre la diphtérie, le tétanos, la
coqueluche, la poliomyélite, la rougeole, les oreillons, la
rubéole.
• chez les jeunes filles âgées de 15 ans, atteindre, en 5 ans,
une CV de 60% pour la vaccination contre les papillomavirus.
Conclusion: Un seul Plan santé jeunes spécifique sur 11 plans
concernant la santé générale des populations et trois grands
absents des plans de santé publique : le suicide, l'IVG et la
contraception, font des adolescents les parents pauvres des plans
de santé publique.
Les adolescents ne sont pris en compte dans le cadre de
consultations spécifiques qu'à partir de 16 ans, laissant un « vide
»de suivi médical préventif entre 12 et 16 ans.
La Commission Nationale de la Naissance et de l'Enfant (CNNEA)
aurait pu être élargie aux
adolescents et être renommée commission nationale de la
naissance, des enfants et des adolescents pour une réflexion sur ce
sujet.
-
17 Session octobre 2011 - DB
III - Inflation des besoins de santé Les besoins de santé de
l'enfant et de l'adolescent sont caractérisés par leur diversité :
affections somatiques, aiguës et chroniques, congénitales ou
acquises, responsables d'éventuels handicaps et de difficultés
ultérieures d'insertion socio-familiale et professionnelle. Les
soins primaires pour les moins de 16 ans en forte augmentation:
nouvelle enquête HBSC (Health Behaviour in School Age Children) en
2010 : Le projet "Health Behaviour in School-aged Children" est une
enquête internationale et quadriennale sur la santé et les
comportements de santé des élèves âgés de 11 à 15 ans. Cette étude,
à laquelle participent actuellement 41 régions ou pays, pour la
plupart européens, est placée sous l'égide de l’OMS.
A - Des tendances addictives de plus en plus précoces
1 Le cannabis Le baromètre santé 2010 indique les chiffres
suivant pour le cannabis :
• 1/4 des adolescents de 17 ans (20% de fille et 30% de garçons)
déclarent avoir consommé du cannabis au cours du dernier mois.
• 24% au moins trois fois • 71% des consommateurs sont
quotidiens. Il est important de noter une augmentation de la
consommation dès 14 ans alors que pour la tranche d'âge
supérieure, à 17 ans, on note un léger infléchissement 42% en 2010
pour 47% en 2000. La consommation en France est une des plus élevée
d’Europe avec la 5ème place pour le nombre de primo consommateurs
et la 3ème place pour une ou plusieurs fois par mois
L’émergence d'une population plus jeune pour les drogues « dures
» (cocaïne, héroïne …) qui échappe au système sanitaire classique
avec un accroissement en milieu festifs et plus particulièrement «
techno »
2 L'alcool Publiés en 2008, les chiffres pour la consommation
d'alcool sont alarmants avec 59% de première expérience à 11ans,
pour 8% pour le tabac. Cette substance psycho active est la plus
consommée : 11% des 17 ans ont une consommation régulière au moins
les week-end. Le plus alarmant est la modification du rapport à
l’alcool avec de nouveau comportement type « binge drinking »
(alcoolisation maximale en un minimum de temps) ce qui conduit à
une augmentation de 50% d'hospitalisation des moins de 15 ans entre
2004 et 2007 (compte rendu de l'association alcool assistance)
3 Les jeux en ligne Le recul est encore insuffisant depuis la
légalisation des jeux en ligne en France (2010) pour juger des
conséquences sanitaires d'un tel phénomène mais la connaissance du
taux d'addiction aux jeux réels laisse penser que cela posera un
problème de santé publique dans le futur. L’'expertise de l'Inserm
constate qu'il est impossible de connaître le nombre de « joueurs
pathologiques » en France mais annonce des chiffres inquiétants
pour d'autres pays.(recommandations INSERM 2010) Il en est de même
pour les jeux vidéo.
-
18 Session octobre 2011 - DB
B - Des enjeux de santé publique variables
1 L'obésité 1/6 des enfants en 2000 sont obèses (enjeu traité au
chapitre précarité)
2 La vaccination en baisse L'exemple de la rougeole est
révélateur d'une baisse inquiétante de la vaccination alors que les
Pouvoirs Publics s'inquiètent d'une résurgence de la rougeole en
France avec 3400 nouveaux cas détectés sur les trois premiers mois
de l'année 2011 (Panorama du médecin-24/03/2011). La Direction
Générale de la Santé comptabilise 41% d'enfant vaccinés à l'âge de
2 ans et 44% pour les 6 ans pour 2 doses de vaccins ROR (rubéole,
oreillon, rougeole) nécessaires à une bonne immunisation. Ceci
serait dû à une nouvelle défiance des français vis à vis de la
vaccination et à un rôle grandissant des dérives sectaires et des
pratiques non conventionnelles.
3 Les interruptions volontaires de grossesses : IVG Si le nombre
global des IVG s'est stabilisé autour de 209.000 par an entre 2008
et 2009 en France, les taux d'IVG restent nettement plus élevés que
dans la plupart des pays de l’Europe de l’Ouest.
C'est un rapport de l'Inspection Générale des Affaires Sociales
datant de 2009 qui a remis l'IVG au centre de toutes les
préoccupations. Entre 2002 et 2009, il y aurait eu une augmentation
de 22% du nombre d'IVG chez les mineures. 13500 en 2009 contre
11000 en 2002. Le chiffre est surprenant car depuis 2001, une loi
prévoit un créneau de deux heures par an consacré à la sexualité
dès la classe de 6ème.
L'IVG est anonyme et gratuite pour les mineures, la pilule du
lendemain est anonyme et gratuite pour les mineures mais la pilule
contraceptive ne l'est pas. Un plan permet aux jeunes filles de
bénéficier de la pilule gratuitement et anonymement en Alsace avec
un nombre d'IVG en diminution depuis des années dans la région. (Pr
Nisand)
La généralisation de la loi pourrait limiter le nombre d'IVG
"précoces". L'information et l'éducation sont les meilleures
réponses à ces chiffres alarmants.
- Pass contraception :
S’il n'existe pas de plan d'action spécifique pour les jeunes en
matière de contraception (stratégie 2007-2009 de la Direction
Générale de la Santé pour la femme adulte), un pass-contraception a
été crée.
Ce pass comprend des coupons remis aux jeunes par l'infirmière
de l'établissement scolaire. Ces tickets leur permettent ensuite de
se rendre chez les professionnels de santé (juin 2010). Ces coupons
seront valables pour des consultations chez le médecin, des prises
de sang et des analyses médicales, ainsi que pour la délivrance "de
tous contraceptifs" pour une durée de trois à six mois. Le
professionnel de santé se fera rembourser par la région.
http://conjugaison.lemonde.fr/conjugaison/search?verb=rendrehttp://conjugaison.lemonde.fr/conjugaison/search?verb=rembourser
-
19 Session octobre 2011 - DB
4 Les suicides Les chiffres sont alarmants : chaque année en
France, 20 % des lycéens songent au suicide au moins une fois, 5 à
8 % font une tentative de suicide et entre 600 et 800 jeunes de 14
à 24 ans en meurent. Tous les troubles psychopathologiques
rajeunissent. En 2009, 37 suicides d'enfants de moins de 14 ans ont
été répertoriés en France métropolitaine. Entre 15 et 24 ans, les
suicides sont la 2ème cause de décès après les accidents de la
route La prise en charge précoce de la dépression chez les jeunes,
en sachant éviter les médications, pourrait éviter de nombreux
drames. C - Les facteurs environnementaux
1 Familiaux
o Érosion de l'autorité éducative des parents : Les parents sont
les premiers garants de la santé et du bien-être de leurs enfants,
mais les mutations récentes de la société,(travail des mères,
individualisme, éclatement des familles et précarisation) imposent
de les soutenir dans l’apprentissage d'un rôle méconnu et souvent
mal compris.
o La maltraitance : La maltraitance des enfants n'est pas un
phénomène marginal mais un réel problème de santé publique, (10% en
moyenne dans plusieurs pays à haut revenu). Selon plusieurs études
de cohortes, elle est statistiquement liée à l'existence de
nombreux problèmes à l'âge adulte: somatiques, psychologiques,
cognitifs et d'insertion sociale. La maltraitance est dans la
grande majorité des cas le fait des parents et traverse toutes les
classes sociales. Les enfants peu gratifiants pour le narcissisme
des parents sont des candidats « rêvés » à un mauvais traitement :
enfant prématuré, handicapés ou présentant des troubles du
comportement. Les relais parentaux ont été crées pour accueillir
les enfants quand les parents traversent une difficulté provisoire
ou périodique. Ce dispositif de prévention est une alternative à
l'ASE (aide sociale à l'enfance).
2 Scolaires Le logiciel de signalement SIVIS (système
d'information et de vigilance sur la sécurité scolaire) a rapporté,
il est vrai, une légère baisse des incidents graves entre 2008 et
2009 (respectivement 11,6 et 10,5 incidents pour 1000 élèves) dans
son enquête de 2010. La violence est souvent l'apanage des garçons
en zone d'éducation prioritaire. Les violences scolaires doivent
être prises en compte pour la prise en charge de la santé des
jeunes. Il est toujours bon de rappeler que l'école possède un
double rôle de protection et de prévention :
• Un programme d'éducation à la santé et à la citoyenneté figure
dans chaque école. Celui-ci comporte des actions de prévention des
conduites addictives, d'éducation à la sexualité ou d'éducation
nutritionnelle.
• Un programme de lutte contre les violences en milieu
scolaire
-
20 Session octobre 2011 - DB
D - Facteurs sociaux économiques
1 Précarité La notion de précarité, c’est la fragilité,
l’instabilité des situations. La notion de précarité englobe celle
de pauvreté qui est directement liée à l’insuffisance de ressources
(niveau de vie inférieur à 60% du niveau de vie médian) (ONPES :
Observatoire national de la pauvreté et de l’exclusion sociale)
• Prés d’un enfant de l’Union Européenne sur 5 est pauvre • Un
enfant français a un risque de pauvreté de 8%
L’enfant sans frère, ni sœur a un risque de pauvreté < 6% Un
enfant qui en a au moins deux a un risque qui atteint 20%
• L’activité et le type du ménage jouent un rôle important Plus
de 3 enfants sur 4 vivant dans une famille monoparentale, où le
parent ne travaille pas ou seulement à temps partiel, est
pauvre.
Précarité : impact sur la santé Quels chiffres parlant :
• Saturnisme : - 0,11% enfants de 1/6 ans avec surreprésentation
des enfants bénéficiant de la CMUC : 16,8% - Nord des Hauts de
Seine : 1,88% ont un taux de plombémie supérieur à la normale dès
la naissance (en rapport avec une intoxication de la mère)
• Surpoids, obésité : - Surpoids : en ZEP 26% ---- hors ZEP 19%
- Obésité : en ZEP 7% --- hors ZEP 3%
• Santé bucco-dentaire : - Caries non soignées : en ZEP 16% ---
hors ZEP 7%
• Accidentologie : -La pathologie accidentelle liée aux
logements dégradés montre une surmortalité des enfants en milieu
précaire : -Brulure par bassine d’eau chaude (absence d’eau
courante) -Défenestration -Intoxication par le monoxyde de carbone
-Incendie
• Grossesse chez les femmes de moins de 20 ans : - La précarité
économique et sociale est un facteur important de non suivi pendant
la grossesse : - Il est multiplié par 7 en l’absence de couverture
sociale - Il est multiplié par 6 en cas de monoparentalité Chez ces
femmes sous ou insuffisamment suivies -le risque de prématurité est
multiplié par 4,4 -le risque d’avoir un enfant < 2,500g est
multiplié par 2,3 -un an après la naissance 1/3 des enfants étaient
abandonnés, placés ou gardés par d’autres personnes que les
parents.
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21 Session octobre 2011 - DB
• Santé psychoaffective
Enfance : Du fait de sa vulnérabilité, le mal être des parents
et de la société où il vit se traduira par un mal être de l’enfant.
Certaines études tendent à montrer que vivre dans un milieu
douloureux change la fixation de la SEROTONINE (médiateur de
l’activité du système nerveux central) au niveau du cerveau. Cette
carence sensorielle « circuite » mal le cerveau et retentira sur le
devenir de l’enfant, d’où l’importance d’une stabilité affective
dés la naissance. Sur 67500 signalements à l’ODAS (Observatoire
Décentralisé de l’Action Sociale) : - 17% sont motivés par un
risque sur la santé physique - 6% par un risque psychique - 38% des
enfants en risque et 27% des enfants maltraités vivent avec un seul
parent. Adolescence :
• Le mal être psychologique Les plaintes somatiques en sont une
expression : sur une liste proposée de six, 20% de jeunes en
connaissent souvent plus de 3
• Le sentiment de solitude : beaucoup ne parlent à personne de
leurs problèmes • Les idées suicidaires touchent prés d’1/4 des
jeunes dont 6,5% ont fait une tentative au
moins • L’absentéisme scolaire touche 46% des adolescents de 11
à 19ans • Le vol privé (parents) ou public (magasin) : 17% des
adolescents de 11 à 19 ans ont volé au
moins une fois • Le vol s’ajoute à d’autres prises de risques :
tabac, alcool, drogue : globalement à 15 ans un
adolescent sur deux ne consomme ni alcool, ni tabac, ni drogue
et 7% consomment les 3 produits. • les violences subies concernent
17% des jeunes. 15% sont physiques, 4% sexuelles et 2%
sont des deux types. • La mortalité des jeunes français de 14 à
25 ans est une des plus élevée d’Europe due à
73% aux accidents et aux suicides. En 1993, 6000 jeunes ont
perdu la vie, dont 3000 par accident et 1000 par suicide, avec une
surmortalité masculine pour l’une et l’autre cause. Ce constat, qui
concerne l’ensemble de la population des jeunes de 11 à 18 ans, est
aggravé pour les jeunes défavorisés, en particulier lorsqu’ils sont
déscolarisés, et porte essentiellement sur les violences subies et
agies. - Les violences envers soi : 15% ont fait une tentative de
suicide : 18% chez les filles et 12% chez les garçons. - Les
violences subies : 1 sur 3 en a eu l’expérience. Il est essentiel
de souligner le rôle majeur de la variable réussite/ échec
scolaire. L’échec scolaire va conduire à la marginalisation avec
ses conséquences sur le bien être psychologique et probablement sur
la santé à venir. Cela conforte l’importance d’une politique de
santé scolaire impliquant tous les personnels et pas uniquement les
médecins et les infirmiers (ères).
2 Inégalités sociales de santé Les inégalités sociales de santé
sont la traduction de l’influence des catégories
socioprofessionnelles sur la santé. Les disparités dans ce domaine
n’existent pas seulement entre les populations en situation de
précarité et les autres, mais traversent tout le continuum
social.
• Mortalité périnatale (1984-1989) :
-7,1% pour les enfants de cadres -10,2% pour les enfants
d’ouvriers et employés -11,7% pour les enfants d’ouvriers non
qualifiés
Ces différences sociales existent pour toutes les principales
causes de décès et persistent lorsqu’il se
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22 Session octobre 2011 - DB
produit une chute brutale de la mortalité jusqu’à des taux très
faibles, comme cela s’est passé pour la mort subite du
nourrisson.
• Surpoids : -11,5% chez les enfants de cadres -19,9% chez les
enfants d’ouvriers
• Obésité : -1,3% chez les enfants de cadres -7,3% chez les
enfants d’ouvriers non qualifiés
• 2 dents cariées non soignées -3% chez les enfants de cadres
-15% chez les enfants d’ouvriers
• Ces différences s’accentuent avec l’âge
-Adolescents en classe de 3ème l’obésité augmente de façon
linéaire selon la catégorie socioprofessionnelle avec un écart de 1
à 10 entre les enfants de cadre (0,7%) et ceux d’ouvriers non
qualifiés (7,4%)
Les origines des Inégalités Sociales de Santé (ISS) sont
multifactorielles et complexes. Elles sont le produit des
inégalités d’existences construites dès l’enfance.
Source : ARS, les inégalités sociales de santé, sous la
direction de Bernard Basset, inpes, 2008 Elles ont un impact sur
l’espérance de vie des enfants, mais aussi sur celle des adultes
:
Espérance de vie sans incapacité d’un homme de 35 ans : - Cadres
supérieurs : 34 ans - Ouvriers : 24 ans
Conclusion : L’enfance et l’adolescence sont la période initiale
d’un long processus somatique, psychique, culturel et social. C’est
le moment où se construit un « capital-santé » dont dépendra la
santé ultérieure de chaque individu. La bonne santé de la jeunesse
détermine la santé de la population de demain et constitue l’une
des principales richesses d’un pays. Toute politique de santé doit
se penser à l’échelle d’une génération avec pour objectif la
préservation de ce capital-santé. La précarité n’est que la partie
émergée des inégalités sociales de santé. L’équité de santé ne peut
être instaurée qu’en agissant aussi sur les déterminants sociaux de
la santé La prise en charge de la santé de l’enfant et de
l’adolescent doit être globale et inclure, aux côtés du somatique
et du psychoaffectif, le social. « Réduire les inégalités de santé
est un impératif éthique. L’injustice sociale tue à grande échelle
»2
2 Commission des déterminants sociaux de l’OMS. Genève. OMS
2008
-
23 Session octobre 2011 - DB
IV- les acteurs de santé et le cloisonnement décisionnel Des
objectifs de Santé Publique ambitieux, des besoins de santé en
hausse et de multiples acteurs de santé posent la question de
l'organisation des soins : Comment assurer la continuité des soins
de la naissance à l'âge adulte ? A – Les structures administratives
Le premier recours est essentiellement traité par le généraliste ou
le pédiatre de ville, ce dernier ayant plus d’impact dans la toute
petite enfance (0-2ans) et bien sûr lorsque le nouveau-né est « à
risque ».
• A partir de 2 ans jusqu’à l’adolescence, c’est plutôt le
généraliste qui est sollicité. • Le médecin de PMI gère plus la
protection de l’enfance, et pratique l’éducation pour la santé. •
Le pédiatre hospitalier a un rôle particulier pour l’enfant malade
: Il a recours aux consultations
spécialisées, exerce son talent dans la protection de l’enfant,
son éducation pour sa santé, ou thérapeutique.
• Les médecins scolaires, secondés par des infirmières scolaires
ont un rôle de détection de problème liés à l’enfant dans le cadre
familial. Ils sont également chargés d’actions collectives de
promotion de la santé. C’est surtout en préadolescence et
adolescence que le rôle du médecin scolaire est intéressant.
Eu égard les travaux de démographie médicale de notre
Institution (cf : chapitre 5 du rapport), on peut s’inquiéter de la
prise en charge de l’enfant pour sa santé.
1 Aide Sociale à l’Enfance : ASE La protection de l’enfance
c’est « prévenir les dangers auquel un mineur peut être exposé et
les difficultés auxquelles les parents peuvent être confrontés dans
l’exercice de l’éducation. » « Rapide historique : Les œuvres
religieuses se sont toujours occupées d’enfants abandonnés. Depuis
1793, leur prise en charge est une obligation nationale. La loi du
24/07/1889 – crée la possibilité de « déchéance parentale ». En
1958 apparaît « la protection judiciaire » et « la protection
administratives ». La loi du 5 mars 2007 renforce la prévention par
les « informations préoccupantes » qui sont transmises aux
départements et les « signalements » qui sont transmis à l’autorité
judiciaire. Le rôle des associations, dans le processus de
protection est très important, par rapport à ce que fait l’Etat et
il y a 3 fois plus de mesures judiciaires qu’administratives. » Les
ASE c’est 300.000 enfants – 5 milliards d’euros, apportent 3 types
d’aides :
• Les soutiens directs aux familles • Les mesures éducatives en
milieu ouvert AEMO • Les placements des enfants hors de leur
famille
Elles ont de nombreuses structures à leur disposition. La
pauvreté des familles est la principale cause de prise en charge
par les ASE, mais aussi les carences éducatives, les difficultés
psychiques des parents, les conflits familiaux, l’alcoolisme ou les
toxicomanies parentales, la maltraitance, l’absentéisme scolaire,
ou le troubles du comportement. Actuellement les ASE sont parfois
décriées quant à l’administration et le traitement de leur action.
Les renseignements fournis peuvent être de qualité médiocre ; les
affirmations ont souvent un caractère psychologique, sans autres
précisions. Il est difficile de savoir s’il y a eu une évaluation
pluridisciplinaire. Les signalements faits par l’Éducation
Nationale sont souvent peu explicités et sont confiés aux
départements qui doivent procéder à l’évaluation. Tout ceci
entraîne malheureusement des séparations trop tardives, ou des
excès manifestes dans la séparation des frères et sœurs d’une même
fratrie.
-
24 Session octobre 2011 - DB
2 La Protection Maternelle et Infantile Le service est dirigé
par un médecin, aidé par un personnel qualifié, médical,
paramédical social et psychologique. Il organise les consultations
pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans.
Suivi prénatal : consultations préventives et actions de
prévention médico-sociale, qui peut également être effectué à
domicile. Un entretien psychosocial est prévu au 4ème mois de
grossesse.
Suivi Post natal : actions médico-sociales de prévention à la
demande et avec l’accord des parents, en liaison avec le médecin
traitant ou les services hospitaliers. La visite par une
puéricultrice a pour but de conseiller et d’orienter les parents.
De façon plus poussée, la PMI peut déclencher un accompagnement
social
Les actions envers l’enfant : -Consultations et prévention
médico-sociale de l’enfant de moins de 6 ans, avec un bilan de
santé vers 3- 4ans. -Des actions plus particulières, à la demande
ou avec l’accord des parents, en liaison avec le médecin traitant
ou les services hospitaliers -Tout cela dans le but d’un dépistage
des troubles d’ordre physique, psychologique ou sensoriel
Autres actions de la PMI : -Organisation de l’agrément des
assistants maternels et familiaux -Contrôle des établissements de
la petite enfance
3 Le CAMP - Centre d’Accompagnement Médico-social Précoce
Le CAMP a pour mission le dépistage, le diagnostic, le
traitement et la rééducation des jeunes enfants handicapés, avant
leur entrée à l’école :
• Recherche des potentialités • Aide à l’acquisition de leur
autonomie • Développement de leur capacité de communication
B - Les institutions
1 La PMI la PMI créée en 1945, à l'action préventive,
indépendante du parcours de soin entraîne une dichotomie médicale
avec deux médecines, l'une préventive, l'autre curative
2 Les acteurs de l’enfance et de l’adolescence Il existe de
nombreux acquis en politique de santé ,que ce soit pour la
vaccination, le dépistage néonatal, la PMI ou la protection de
l'enfance mais on note l'absence de coordination entre les acteurs
de l'enfance et de l'adolescence et ce malgré les conclusions des
différents rapports :
-PMI -aide sociale à l'enfance -secteur pédopsychiatrie -acteurs
des handicaps de l'enfant CAMPS/RASED -santé scolaire -auteur de
l'information et de l'éducation pour la santé INPES
-
25 Session octobre 2011 - DB
Au niveau administratif : Les ARS : n’ont a priori, pas encore
de ligne spécifique s’occupant particulièrement de l’enfant. On
peut imaginer, à terme qu’un développement se fasse dans ce
sens, mais les ARS sont encore très jeunes … !
Les Conseils Régionaux : ils sont surtout impliqués, et certains
très impliqués, au niveau de l’adolescence ceci tient sans doute au
fait que les CR s’occupent des lycées.
Ce sont surtout les Conseils Généraux des départements qui
s’occupent de l’enfance et de la famille, avec de très grosses
disparités d’un département à l’autre (sans doute à cause de
l’image politique des élus). On peut souligner les actions du
département : - ASE - PMI et Vaccination et Planification -
Adoption - CAMPS et dépistages des handicaps
Au niveau local, dépendant des mairies : CCAS : Centre Communal
d’Action Sociale Le CCAS est un établissement public communal qui
intervient dans les domaines de l’aide sociale légale et
facultative, ainsi que dans les actions et activités sociales. Sa
compétence s’exerce sur le territoire de la commune à laquelle il
appartient. Il est d’ailleurs rattaché à la collectivité
territoriale, mais garde tout de même une certaine autonomie de
gestion. Son rôle au niveau des familles aboutit à une aide
également à l'enfance APU : Agent de Prévention Urbaine loi emploi
jeunes dans l’objectif d’apporter des réponses nouvelles et
adaptées à ces difficultés, la médiation sociale repose sur des
interventions de proximité basées sur l’écoute, le dialogue, la
négociation et l’accompagnement, en amont et en complément des
métiers traditionnels, en particulier ceux du travail social et de
la prévention de la délinquance.
3 Les actions des différentes institutions se chevauchent pour
les mêmes activités -École maternelle et PMI pour la santé scolaire
-De même entre les collèges et lycées avec les centre de
planification familiale
4 Les filières de dépistage-diagnostic-soins constituent un
domaine complexe La continuité de la prise en charge des enfants
dépistés doit être facilitée par le carnet de santé qui doit rester
le support privilégié. On peut donc souligner la mauvaise
lisibilité des parcours de soins et une politique de santé
fractionnée entre la politique nationale et la politique
décentralisée faite en fonction de la politique locale. Effet de
doublon entre l'action du conseil général et le milieu
associatif
5 Réseau de santé : l'exemple du réseau ANAIS Le réseau de santé
ANAIS (association pour la promotion de la santé) propose aux
parents et aux professionnels de santé libéraux un support
logistique leur permettant d'assurer en ambulatoire
l'accompagnement et les soins des enfants en situation de handicap
de 0 à 18 ans.(trouble du développement moteur et psychomoteur,
déficience intellectuel, troubles sévère des apprentissage
scolaire. L'évaluation de ce nouveau mode de prise en charge en
libéral de l'enfant en situation de handicap ayant été positive,
depuis janvier 2009 ,ce réseau est financé avec la participation du
conseil général de l'Isère.
-
26 Session octobre 2011 - DB
6 Les professionnels de santé non médecins:
Parallèlement à la surveillance du développement physique,
psychologique et cognitif et du dépistage des troubles sensoriels,
des apprentissages du comportement et de l'adaptation scolaire
doivent être entrepris. Les sages femmes de PMI ou non, les
infirmières scolaires ont un rôle fondamental à jouer aux côtés des
médecins du fait de leur plus grande disponibilité et donc présence
auprès des enfants. Elles appréhenderont mieux la qualité de
l'environnement socio-familial et l'exposition éventuelle à des
agents environnementaux nuisibles. La promotion de la santé met à
contribution les professionnels de santé, les parents, le milieu
scolaire et l'environnement social.
-
27 Session octobre 2011 - DB
V - LES DOSSIERS MEDICAUX A - Le carnet de santé Le carnet de
santé est un document qui contient les éléments d'information
médicale nécessaires au suivi de la santé de l'enfant jusqu'à ses
16 ans. C'est également un support de dialogue entre les
professionnels de santé et les familles, délivrant des repères sur
le développement de l'enfant et de l'adolescent, des conseils aux
parents et des messages de prévention Il est délivré gratuitement
par l'officier d'état civil au moment de la déclaration de
naissance de l'enfant ou à défaut, par les services de la
protection maternelle et infantile (PMI). Confidentialité du
contenu :
• Les données personnelles qui y sont inscrites sont
confidentielles et couvertes par le secret professionnel.
Dans le cas où le carnet doit être confié à l'enfant ou à un
accompagnateur, il est conseillé de le faire sous enveloppe fermée,
portant la mention "secret médical"
La consultation du carnet de santé de l'enfant est soumise à
l'accord de ses parents. Elle est réservée aux professionnels de
santé dans le cadre de soins ou d'actes de prévention qu'ils lui
délivrent. Présenté systématiquement au médecin, ce document lui
permet de prendre connaissance des renseignements qui y figurent et
d'y consigner ses propres indications et constatations.
Le professionnel qui inscrit une information dans le carnet est
tenu de s'identifier par le cachet de son cabinet et par sa
signature.
B - Les autres dossiers médicaux Chaque médecin référent,
médecins généraliste ou pédiatre, possède son propre dossier
médical en dehors du carnet de santé. De même les dossiers
hospitaliers ,par définition sont archivés à l'hôpital. Le carnet
de santé de l'enfant censé être remis et rempli à chaque visite
peut ne pas être complet du fait de la disparité des consultations.
Après 16 ans, sa présentation n'est plus obligatoire ,la question
de la continuité du suivi médical se pose donc. C - Le dossier
médical scolaire Ce dossier est ouvert par le médecin scolaire lors
de la consultation en grande section de maternelle. Il est archivé
au rectorat et non consultable ,sauf demande particulière des
parents .Une fiche de liaison peut être transmise au médecin
référent. REMARQUE : De la naissance à la majorité, l'enfant
possède, finalement, plusieurs dossiers qui mériteraient d'être
centralisés.
-
28 Session octobre 2011 - DB
D – Création d’un outil de coordination partagé : « DMP de
l’enfant et de l’adolescent »
1 Le syndrome de la ceinture de sécurité ou l’éducation par
l’exemple de l’enfant Rappelez-vous il y a une vingtaine d’années.
Savez-vous comment une majorité d’adultes ont pris l’habitude de
mettre leur ceinture de sécurité en voiture quand la loi l’a
imposée : eh bien par leurs enfants qui, éduqués à l’école, ont
donné l’exemple à leurs parents en montant en voiture. Quel rapport
avec une réflexion sur les moyens à utiliser pour avoir un outil de
synthèse communiqué aux professionnels de santé par les familles et
ou l’enfant : eh bien nous allons revenir au fameux DMP proche de
l’Arlésienne et qui semble avoir de grosses difficultés au
démarrage liées à de multiples causes dont surtout les nombreuses
interrogations du corps médical. Car comment faire évoluer le
carnet de santé, le Passeport du mineur ou unique afin qu’il puisse
être consultable par tous les acteurs de santé qui seront en
contact avec l’enfant ? (médecin traitant, spécialistes d’organes,
médecin scolaire, du sport, de PMI, infirmières scolaires, kiné,
pharmaciens, orthophonistes…). Comment avoir un outil consultable à
la minute qui regroupe toutes les informations ? Comment permettre
à tous les professionnels de santé d’indiquer les événements
médicaux, les examens et traitements pertinents prescrits,
regroupés sur un même dossier ? Et bien, la clé, sans jeu de mot,
pourrait certes être cette fameuse clé USB transmise à chaque
consultation par la famille ou l’enfant en âge regroupant tous les
événements médicaux de celui-ci, avec les risques de perte,
d’oublis ou de difficultés techniques de lecture. Non, on peut
arguer facilement qu’une consultation sur un site sécurisé
utilisant la carte CPS du professionnel de santé avec la carte
vitale de l’enfant (ou de son parent) permettra une vue globale de
l’état de santé de l’enfant, chacun pouvant y adjoindre son
information et en permettant éventuellement un masquage de
certaines informations qui seront autorisées par la famille ou
l’enfant mineur selon la nécessité médicale. Dans ce DMP New Age,
on pourrait regrouper, cloisonner, diverses informations : les
vaccinations, le suivi sportif, les pathologies lourdes, … ; on
peut imaginer des séquences d’information sur la prévention, la
contraception, les conduites addictives consultables sur le Net,
que l’enfant – adolescent pourra avoir par l’intermédiaire de son
dossier informatisé. Car, comme nous le disions en préambule, c’est
souvent les enfants qui montrent la voie aux adultes et peut être
que la mise en place en priorité d’un DMP aux enfants permettra
qu’il soit institué et l’habitude faisant qu’il rentrera
progressivement dans le quotidien de tous car l’enfance sait ce
qu’elle veut, elle veut sortir de l’enfance (J. Cocteau).
2 Un DMP portable détenu par le patient lui-même
La clé USB représente un support amovible et résistant qui
permet de stocker un grand nombre de données. Après avoir
enregistré une première fois le DPM du patient, le médecin peut le
mettre à jour chaque fois que nécessaire. Il suffit alors au
patient d’avoir sa clé USB sur lui lors des consultations ou à
l’hôpital. C’est lui qui décide de présenter, ou non, son DMP aux
professionnels de santé.
Un DMP économique ;
Ce procédé, initialement introduit dans la loi dite « loi
Fourcade », est particulièrement simple et économique. Il permet de
s’affranchir de la problématique du stockage des données
personnelles chez un hébergeur. Le patient étant le garant de son
propre DMP, il n’y a aucun risque que les données soient utilisées
par d’autres corps de métiers.
Approuvé par le Conseil constitutionnel, le DMP sur clé USB va
faire l’objet d’une expérimentation.
http://www.e-sante.fr/pass-sante-contraception-s-etend-ile-france/breve/1406http://www.e-sante.fr/generalistes-prevention/actualite/1102http://www.e-sante.fr/ce-sera-23-50-consultation-si-vous-oubliez-votre-carte-vitale/breve/1630http://test.e-sante.fr/vraies/fausses-idees-en-sante/test/422http://www.e-sante.fr/trois-quarts-francais-sont-favorables-dossier-medical-personnel/actualite/802
-
29
VI - LA DEMOGRAPHIE MEDICALE On ne saurait appréhender la santé
de l’enfant et de l’adolescent sans prendre en compte l’élément
incontournable qui est la problématique de la démographie médicale
et plus particulièrement celle des médecins : généralistes,
pédiatres, PMI, scolaires, pédopsychiatres. Le contexte d’une
démographie médicale alarmante et d’une répartition territoriale
inégale figurant dans ce rapport a été repris dans le récent
rapport de la cour des comptes sur la médecine scolaire. Dans un
contexte de santé publique qui leur est défavorable, on est amené à
se poser la question de l’équité relative à l’accessibilité aux
soins des enfants et adolescents et de leur suivi médico-social
indispensable.
Pédiatres Médecins généralistes Médecins PMI Médecins scolaires
Médecins spécialistes en psychiatrie de l’enfant et de
l’adolescent
-
30
A - Pédiatres en activité régulière Au 1er janvier 2011, le
tableau de l’Ordre recense 6 767 médecins spécialistes en pédiatrie
en
activité régulière ; soit 0,6% de plus qu’au 1er janvier 2010.
92% des pédiatres exercent en activité régulière. I – Les effectifs
en activité régulière Tableau n°1 : Effectifs, densité et part des
55 ans en plus en activité régulière Départements Hommes Femmes
Total Densité %>=55 ans Départements Hommes Femmes Total Densité
%>=55 ans Régions Lib+mixte Régions Lib+mixte Bas Rhin 58 77 135
12,2 29% Meurthe et Moselle 40 73 113 15,2 25% Haut Rhin 28 28 56
7,4 21% Meuse 5 5 10 5,0 10% Alsace 86 105 191 10,2 27% Moselle 45
36 81 7,6 27% Dordogne 3 15 18 4,3 11% Vosges 12 17 29 7,4 41%
Gironde 51 95 146 10,1 17% Lorraine 102 131 233 9,7 27% Landes 8 9
17 4,4 24% Ariège 3 4 7 4,5 29% Lot et Garonne 8 5 13 3,8 31%
Aveyron 6 5 11 3,8 45% Pyrénées Atlantiques 17 39 56 8,4 27% Gers 6
3 9 4,7 33% Aquitaine 87 163 250 7,7 20% Haute Garonne 61 115 176
14,2 27% Allier 8 8 16 4,5 19% Hautes Pyrénées 11 8 19 8,0 21%
Cantal 2 3 5 3,2 20% Lot 1 5 6 3,3 0% Haute Loire 3 4 7 3,0 14%
Tarn 11 16 27 7,0 30% Puy-de-Dôme 25 46 71 11,0 21% Tarn et Garonne
4 10 14 5,8 43% Auvergne 38 61 99 7,2 20% Midi-Pyrénées 103 166 269
9,2 28% Calvados 36 49 85 12,2 19% Nord 97 189 286 11,0 15% Manche
10 16 26 5,0 15% Pas-de-Calais 40 53 93 6,3 14% Orne 5 12 17 5,6
18% Nord-Pas-de-Calais 137 242 379 9,3 15% Basse-Normandie 51 77
128 8,5 18% Loire Atlantique 25 93 118 9,1 14% Côte d'Or 21 32 53
9,9 11% Maine et Loire 25 46 71 8,9 17% Nièvre 4 6 10 4,4 10%
Mayenne 3 5 8 2,6 38% Saône et Loire 16 19 35 6,1 17% Sarthe 16 22
38 6,6 26% Yonne 5 10 15 4,2 20% Vendée 8 11 19 3,0 21% Bourgogne
46 67 113 6,7 14% Pays-de-la-Loire 77 177 254 7,0 18% Côtes d'Armor
14 27 41 6,8 24% Aisne 21 26 47 8,5 15% Finistère 24 57 81 8,8 19%
Oise 34 30 64 7,8 31% Ille et Vilaine 27 75 102 10,3 23% Somme 21
38 59 10,2 14% Morbihan 12 39 51 7,0 29% Picardie 76 94 170 8,7 21%
Bretagne 77 198 275 8,5 23% Charente 4 9 13 3,6 15% Cher 5 7 12 3,7
33% Charente Maritime 16 24 40 6,4 23% Eure et Loir 12 12 24 5,5
33% Deux-Sèvres 0 15 15 4,0 20% Indre 2 3 5 2,1 40% Vienne 17 26 43
9,9 21% Indre et Loire 29 69 98 16,3 20% Poitou-Charentes 37 74 111
6,1 21% Loir et Cher 11 6 17 5,0 29% Alpes Maritimes 47 88 135 12,3
27% Loiret 17 34 51 7,6 24% Alpes-Hte-Provence 5 3 8 4,9 38% Centre
76 131 207 8,0 25% Bouches du Rhône 98 194 292 14,7 22% Ardennes 7
6 13 4,4 15% Hautes-Alpes 3 8 11 7,9 27% Aube 8 8 16 5,2 13% Var 47
45 92 9,0 35% Haute-Marne 6 4 10 5,2 40% Vaucluse 21 28 49 8,9 43%
Marne 21 39 60 10,3 15% PACA 221 366 587 11,8 27% Champagne-Ardenne
42 57 99 7,2 17% Ain 14 13 27 4,5 30% Corse du Sud 3 5 8 5,6 50%
Ardèche 7 11 18 5,6 28% Haute Corse 2 6 8 4,9 25% Drôme 12 34 46
9,3 26% Corse 5 11 16 5,2 38% Haute Savoie 15 41 56 7,6 27% Doubs
19 39 58 10,8 12% Isère 29 84 113 9,3 20% Haute-Saône 4 8 12 4,9
25% Loire 27 42 69 9,1 23% Jura 3 11 14 5,2 29% Rhône 86 183 269
15,6 17% Territoire de Belfort 1 9 10 6,9 40% Savoie 10 27 37 8,8
32% Franche-Comté 27 67 94 7,8 19% Rhône-Alpes 200 435 635 10,1 22%
Eure 8 8 16 2,7 44% France métropolitaine 2265 4231 ## 10,2 22%
Seine Maritime 39 82 121 9,5 14% Haute-Normandie 47 90 137 7,3 18%
Guadeloupe 27 18 45 11,2 20% Essonne 32 71 103 8,4 29% Guyane 6 4
10 4,3 0% Hauts de Seine 79 209 288 18,4 25% Martinique 16 20 36
9,0 25% Seine et Marne 48 67 115 8,7 36% Mayotte 7 3 10 5,4 10%
Seine Saint Denis 67 96 163 10,7 25% Réunion 45 58 103 12,5 17% Val
d'oise 48 65 113 9,6 30% DOM 101 103 204 10,0 18% Val de Marne 64
156 220 16,6 18% Ville de Paris 228 541 769 34,4 16% Pacifique Sud
7 9 16 6,5 13% Yvelines 50 127 177 12,4 35% Polynésie Française 8
13 21 8,1 19% Ile-de-France 616 1332 ## 16,5 23%
Saint-Pierre-et-Miquelon 0 0 0 0,0 0% Aude 10 14 24 6,7 38%
Wallis-et-Futuna 0 0 0 0,0 0% Gard 21 32 53 7,5 30% TOM 15 22 37
7,0 16% Hérault 51 84 135 13,0 16% DOM/TOM 116 125 241 9,4 18%
Lozère 2 2 4 4,9 0%
Pyrénées Orientales 13 26 39
8,7 28% Total Métropole+Dom+Tom 2381 4356 6737 10,2 22%
Languedoc-Roussillon 97 158 255 9,7 23% Corrèze 4 8 12 4,8 8%
Liste Spéciale 13 17 30 17% Creuse 2 4 6 4,7 33% LISTE SPECIALE 13
17 30 17% Haute Vienne 11 17 28 7,3 25% Total Général 2394 4373
6767 10,2 22% Limousin 17 29 46 6,0 22%
-
31
Graphique n°1: Pyramide des âges
Graphique n°2: Nouveaux inscrits entre 2000 et 2010
86
49 53 51 4333
5646 41
7060
153
130142 149
131 133 131
163171
211
153
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Hommes Femmes
1110
598
497
673
764
607
124
246
181
282
449
494
548
194
=65 ans Hommes54 ans35%
Femmes48 ans65%
-
32
Carte n°1: Répartition des médecins spécialistes en pédiatrie en
activité libérale et mixte par tranche d’âge
MidiPyrenees
LanguedocRoussillon
PoitouCharentes
Centre
FrancheComte
Bourgogne
PACA
Rhone-Alpes
Bretagne
Aquitaine
AlsaceIle-de-France
Pays-dela-Loire
ChampagneArdenne
BasseNormandie
HauteNormandie
Corse
Picardie
Nord-Pas-de-Calais
Lorraine
Limousin Auvergne
Part des 55 ans et plus
Aucun (33)< moyenne (38)Moyenne (12%) (6)> moyenne (19)
Source : CNOM 2011
Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois, 2011
La répartition des médecins spécialistes en pédiatrie
en activité libérale et mixte âgés de 55 ans et plus
ChampagneArdenne
Aquitaine
Ile-de-France
BasseNormandie
Pays-dela-Loire
Limousin
Alsace
Centre
PoitouCharentes
Rhone-Alpes
PACA
Bourgogne FrancheComte
Bretagne
MidiPyrenees
LanguedocRoussillon
HauteNormandie
Picardie
Corse
Nord-Pas-de-Calais
Lorraine
Auvergne
Part des moins de 40 ans
Aucun (48)=moyenne (17) Source : CNOM 2011
Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois, 2011
La répartition des médecins spécialistes en pédiatrie
en activité libérale et mixte âgés de moins de 40 ans
Minimum : 1% Maximum : 13% (Alpes-de-Haute-Provence)
Minimum : 8% (Corrèze)Maximum : 50% (Corse du Sud)
Carte n°2: La répartition des médecins spécialistes en pédiatrie
et la population générale à l’échelle des bassins de vie
Alsace
PoitouCharentes
Pays-dela-Loire
FrancheComte
LanguedocRoussillon
Nord-Pasde-Calais
ChampagneArdenne
Ile-de-France
Picardie
Haute-Normandie
Centre
Basse-Normandie
Bourgogne
Lorraine
Bretagne
Aquitaine
Midi-Pyrenees
Limousin
Rhone-Alpes
Auvergne
PACA
CorseAndorre
Monaco
1 Point = 1 pédiatre
Bassins de vie ruraux (1691)Bassins de vie urbains (524)
Sour
ce :
CN
OM
201
1A
uteu
r : C
NO
M, G
. Le
Bret
on-L
erou
villo
is, 2
011
Répartition des médecins spécialistes en pédiatrie
en activité régulière à l'échelle des bassins de
vieIle-de-France
Tableau n°2: Modes d’exercice en pédiatrie
Libéral Mixte Salarié Sans Total Hommes 667 441 1283 3 2394
Femmes 998 457 2918 0 4373 Total 1665 898 4201 3 6767
-
33
II – Variation des effectifs II.1 – Tous modes d’activité
Entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2011, les effectifs
des médecins spécialistes en pédiatrie en activité régulière ont
augmenté de 4,7%. Activité régulière Effectifs 1er janvier 2007 6
464 1er janvier 2008 6 551 1er janvier 2009 6 575 1er janvier 2010
6 725 1er janvier 2011 6 767 II.2 – En activité libérale «
exclusive »
Entre le 1er janvier 2007 et le 1er janvier 2011, les effectifs
des médecins spécialistes en pédiatrie en activité libérale «
exclusive » ont diminué de 1,7%. Activité régulière Effectifs 1er
janvier 2007 1 693 1er janvier 2008 1 780 1er janvier 2009 1 773
1er janvier 2010 1 701 1er janvier 2011 1 665
+4,7%
-1,7%
-
34
III – Les pédiatres libéraux
Au 1er janvier 2011, le tableau de l’ordre recense 1 665
médecins spécialistes en pédiatrie exerçant leur activité en
secteur libéral exclusif ; soit une baisse de 2,1% en un an.
Agés en moyenne de 54,8 ans, les pédiatres libéraux sont
représentés à 60% par les femmes. Les pédiatres libéraux âgés de
moins de 40 ans représentent 6% des effectifs tandis que les
confrères âgés de 55 ans et plus représentent 57% des effectifs.
La question du renouvellement des générations se pose de la même
manière que l’accès aux soins de ville en pédiatrie. Graphique 3:
Pyramide des âges des pédiatres libéraux en activité régulière
Graphique 4: Variation des effectifs libéraux à l’échelle
régionale
80
109
115
213
242
196
43
14
23
43
120
166
224
77
=65 ans Hommes58 ans40%
Femmes53 ans60%
-
35
Carte 3: Répartition des enfants de moins de 15 ans et les
pédiatres libéraux à l’échelle des bassins de vie
Ile-de-France
Midi-Pyrenees
Rhone-Alpes
PACA
LanguedocRoussillon
Pays-de-la-Loire
Alsace
LorraineChampagne
Ardenne
HauteNormandie
BasseNormandie
Nord-Pasde-Calais
Picardie
Centre
BourgogneFranche-Comte
Bretagne
Poitou-Charentes
Aquitaine
Limousin Auvergne
CorseAndorre
Monaco
1 Point = 1 pédiatre libéral
Nombre d'enfant de moins de 15 ansà l'échelle des bassins de
vie
< moyenne (2041)>= moyenne (174)
Source : CNOM 2011Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois,
2011
Répartition des pédiatres libéraux et des enfants de moins de 15
ans
à l'échelle des bassins de vieIle-de-France
Carte 4: La densité des pédiatres libéraux à l’échelle des
bassins de vie
Ile-de-France
Midi-Pyrenees
Rhone-Alpes
PACA
LanguedocRoussillon
Pays-de-la-Loire
Alsace
LorraineChampagne
Ardenne
HauteNormandie
BasseNormandie
Nord-Pasde-Calais
Picardie
Centre
BourgogneFranche-Comte
Bretagne
Poitou-Charentes
Aquitaine
Limousin Auvergne
CorseAndorre
Monaco
Densité
Aucun pédiatre (1693)Densité faible (309)Densité moyenne
(48)Densité forte (165)
Minimum : 0,09 pédiatre pour 5 000 enfants de moins de 15
ansMaximum : 10,23 pédiatres pour 5 000 enfants de moins de 15
ans
Source : CNOM 2011Auteur : CNOM, G. Le Breton-Lerouvillois,
2011
Densité des pédiatres libérauxpour 5 000 enfants de moins de 15
ans
à l'échelle des bassins de vie
-
36
B - Médecins Généralistes en activité régulière Au 1er janvier
2011, le tableau de l’Ordre recense 93 394 médecins généralistes en
activité
régulière ; soit 1% de moins qu’au 1er janvier 2010. 73% des
médecins généralistes exercent en activité régulière.
I – Les effectifs en activité régulière Tableau °3: Effectifs,
densité et part des 55 ans en plus en activité régulière
Départements Hommes Femmes Total Densité %>=55 ans Départements
Hommes Femmes Total Densité %>=55 ans Régions Lib+mixte Régions
Lib+mixte Bas Rhin 1032 632 1664 150 31% Meurthe et Moselle 676 467
1143 153,9 25% Haut Rhin 651 372 1023 134,5 33% Meuse 175 63 238
118,7 45% Alsace 1683 1004 2687 144 32% Moselle 896 442 1338 125,8
30% Dordogne 383 182 565 133,9 37% Vosges 313 187 500 127 54%
Gironde 1400 971 2371 163,5 31% Lorraine 2060 1159 3219 134 27%
Landes 352 225 577 149,4 32% Ariège 162 85 247 158,8 33% Lot et
Garonne 290 115 405 119,9 40% Aveyron 247 140 387 134,6 35%
Pyrénées Atlantiques 644 396 1040 155,6 31% Gers 160 107 267 138,7
48% Aquitaine 3069 1889 4958 152 33% Haute Garonne 1072 859 1931
155,7 29% Allier 279 194 473 133,9 36% Hautes Pyrénées 271 141 412
173,5 40% Cantal 154 80 234 151,1 32% Lot 158 101 259 144,4 39%
Haute Loire 193 96 289 125,7 31% Tarn 331 211 542 141,3 32%
Puy-de-Dôme 510 432 942 145,9 30% Tarn et Garonne 201 112 313 129,1
76% Auvergne 1136 802 1938 140 32% Midi-Pyrénées 2602 1756 4358 149
31% Calvados 589 404 993 143 29% Nord 2499 1333 3832 147 27% Manche
404 240 644 125 31% Pas-de-Calais 1330 630 1960 131,8 37% Orne 231
117 348 115,2 40% Nord-Pas-de-Calais 3829 1963 5792 142 27%
Basse-Normandie 1224 761 1985 131 32% Loire Atlantique 1016 795
1811 140,3 26% Côte d'Or 446 340 786 146,8 28% Maine et Loire 615
432 1047 131,1 30% Nièvre 179 83 262 114,8 37% Mayenne 214 116 330
105,4 37% Saône et Loire 431 239 670 116,9 34% Sarthe 429 203 632
110 39% Yonne 287 155 442 125 37% Vendée 482 278 760 119,5 58%
Bourgogne 1343 817 2160 128 33% Pays-de-la-Loire 2756 1824 4580 127
29% Côtes d'Armor 494 298 792 131,5 34% Aisne 419 192 611 110,4
3
