ANEMIE FOETALE

LE DOPPLER EN OBSTÉTRIQUE

FORMATION ECHOFŒTUS

16 SEPTEMBRE 2016G FRITZ

Anémie foetale

• Etiologies

• Diagnostic : mesure du Pic Systolique de Vélocité de l’Artère Cérébrale moyenne +++

(PSV-ACM)

• Traitement

Etiologies (1)Anémie fœtales allo-immune ++

- Secondaire à une hémorragie foetomaternelle

- Atteinte fœtale possible pour Ac anti-RhD, anti-c

et anti Kell

- Allo-immunisation anti-RhD: >>Rare depuis la prévention par Ig anti-D mais reste première cause anémie fœtale>>Moins de 100 cas/an en France

• Exposition du système immunitaire maternel à l’antigène >> Réactivation de l’immunisation: production massive d’anticorps

• Surveillance ++ des grossesses avec allo-immunisation connue

Nomenclature internationale 2014Pour le système Rhésus :

- RH1 (D)- RH2 (C)- RH3 (E)- RH4 (c)- RH5 (e)

• Hémolyse fœtale >>

Erythropoièse compensatrice >>> Hépatosplénomégalie>>> HT portale>>> hypoprotidémie et hypoalbuminémie>>>œdème et ascite

Diminution du contenu en O2 >> augmentation débit cardiaque, redistribution du flux sanguin vers le cœur et le cerveau

>> Insuffisance circulatoire fœto placentaire

>> compensée

>>Décompensée >> Anasarque

Etiologies (2)Anémie fœtales non immunes

- Infection à Parvovirus B19

- Infection à CMV (associée à d’autres signes de foetopathie)

- Hémorragie foeto-maternelle (secondaire à un trauma ou geste invasif)

Kleihauer : 1 hématie fœtale/10 000 hématies maternelle =

passage de 0,5 ml

- Déficit enzymatique (en pyruvate kinase, en G6PD, en GPI)

- Hémoglobinopathie : alpha-thalassémie

- Malformations fœtales très vascularisées : tératome sacrococcygien, anévrysme de la V de Gallien

- Anomalies annexielles : choriangiome placentaire

- Complications de G gémellaires : STT, TAPS

Diagnostic de l’anémie foetale

• Signes échographiquesAnasarque ++- Epanchements

– Hépatosplénomégalie– Œdèmepréfrontal– Hydramnios- Œdème placentaire

+ Insuffisance tricuspide

• CTGTachycardie fréquenteRythme sinusoïdal rare = signe tardif

Diagnostic de l’anémie fœtaleSurveillance d’une patiente immunisée

• Quantifications des Ac par titrage et dosage pondéral (anti Rh1)

- Titrage peu précis, risque d’anémie à partir 1/32

- Dosage pondéral mesure la concentration réelle en Ac anti-RhésusRisque d’anémie fœtale :

dosage pondéral > 1 microg/ml= 5 UI = 250 UCHP

- >> doppler ACM 1x/semaine

Diagnostic de l’anémie fœtale :Mesure du Pic Systolique de Vélocité (PSV)

de l’Artère Cérébrale Moyenne (ACM)

• Augmentation de la vitesse en cas d’anémie : secondaire à la diminution de la viscosité sanguine et à l’augmentation du débit cardiaque

• Technique non invasive

• Mesure variable en fonction de l’âge gestationnel et exprimée en MoM , à partir de 18 SA

• PSV corrélée au taux d’Hb fœtale

• Moins fiable après 35 SA

Mari, N Engl J Med 2000

Technique de mesure de la PSV-ACM

• Une mesure correcte de vélocité dans un vaisseau impose que le flux de ce vaisseau soit exactement dans l’axe du faisceau ultrasonore.

• ACM : perpendiculaire au plan de symétrie du cerveau donc à l’écho médian

Technique de mesure de la PSV-ACM

1. faire une coupe “de bipariétal” (écho médian horizontal sur l’écran)

2. repérage du polygone de Willis à l’aide du doppler couleur

( mettre la couleur à faible vitesse (10 cm/s))

3. l’artère cérébrale moyenne (ACM) proximale par rapport à la sonde qui va être le mieux visible, en rouge, presque verticale sur l’écran (la mesure peut aussi être réalisée au niv de l’ACM distale)

4. la verticaliser parfaitement, en zoomant au maximum

Technique de mesure de la PSV-ACM

• Placer la fenêtre doppler, de 2 à 3 millimètres de large, sur l’ACM le plus près possible de sa naissance au niveau de la carotide interne

= point de la plus petite variabilité inter et intra observateur.

• Obtenir 4 à 5 spectres identiques!!

• Effectuer toujours au moins 3 mesures.

Technique de mesure de la PSV-ACM

Deux impératifs :

• rendre absolument verticale l’ACM sur l’écran sous peine de diminuer artificiellement la valeur du pic de vélocité.

• ne pas effectuer de pression sur l’abdomen de la patiente et donc sur l’ACM sous peine d’augmenter artificiellement la valeur du pic de vélocité

• On peut rapporter la valeur de la PSV sur une des courbes de référence (Mari)

Mesure de la PSV-ACM

• Perinatalogy.com > calculators > expected peak velocity

• http://perinatology.com/calculators/MCA.htm

• Anémie significative à partir de 1,5 MoM de PSV• MAIS : 12% DE FP (MARI 2000; CARBONNE, 2008)

• Discussion d’une Ponction de sang foetal et d’une Transfusion in utéro

Tableau 4 Valeur diagnostique du PSV-ACM pour la prédic-

tion d’une anémie fœtale sévère (hémoglobine inférieure

à 0,5MoM) en fonction du seuil d’intervention utilisé à par-

tir des données prospectives obtenues immédiatement avant

une ponction de sang fœtal (67 mesures de PSV-ACM).

Table 4 Value of PSV-MCA for the prediction of severe fetal

anemia, (below 0.5 MoM) as a function of the cut-off value.

Seuil 1,5 MoM 1,6MoM

% [IC 95%]a % [IC 95%]a

Sensibilité 86,4 [64,0—96,4] 86,4 [64,0—96,4]

Spécificité 60,0 [44,4—73,9] 73,3 [57,8—84,9]

VPNa 90,0 [72,3—97,4] 91,7 [76,4—97,8]

VPPa 51,3 [34,7—67,8] 61,3 [42,3—77,6]

After 67 measurements of PSV-MCA obtained immediately beforefetal blood sampling.a VPN : valeur prédictive négative ; VPP : valeur prédictive

positive ; [IC 95 %] : intervalle de confiance à 95 %.

Carbonne, J Gynecol Obstet Biol

Reprod 2008

Augmentation de la spécificité et de la VPP avec un seuil à 1,6 MoM?

Mesure de la PSV-ACM

Traitement de anémie fœtaleTransfusion fœtale intra-vasculaire

� Abord funiculaire sous guidage écho� À partir de 20 SA

� Conditions asepsie chirurgicale +- au bloc op

� Sang préparé pour compatibilité fœtale et maternelleORhD nég, compatible phénotype maternel, déleucocyté, déplasmatisé, irradiétesté VIH, hépatites, CMV,

� Hématocrite à 70%

� Quantité à transfuser

• TIU ou Exsanguino-transfusion?

– Eviter surcharge volémique et augmentation de la viscosité sanguine

– Épurer le sang fœtal des GR RhD pos

Traitement de anémie fœtaleTransfusion fœtale intra-vasculaire

TIU : 18 centres/49 CPDPN

• Risques de la TIU– Liés au geste

– Liés à la pathologie

• Taux de perte fœtale 3%

• Complications sévères voire mort fœtale:– Thrombose, dissection ou hématome,

– Hémorragie point de ponction

– Hémorragie foeto-maternelle ou HRP

• Mesures préventives des complications de la prématurité

Traitement de anémie fœtaleTransfusion fœtale intra-vasculaire

• Après 32SA ?

• CNRHP: TIU jusqu’à 34 SA sous réserve de conditions techniques favorables

• Naissance d’un prématuré en anasarque: difficultés de réanimation et haute probabilité de décès néonatal

Traitement de anémie fœtaleAge gestationnel avancé:

TIU ou extraction fœtale?

• < 20 SA

• Difficultés techniques

• Transfusion intrapéritonéale entre 14 et 18 SA– Pas de contrôle de Hb foetale

Traitement de anémie fœtaleAge gestationnel précoce:

transfusion intra-péritonéale?

Pronostic de l’anémie foetale

• Bon lorsque la tolérance fœtale à la TIU est

bonne

• Risque de lésions cérébrales anoxiques

• La TIU régulièrement efficace permettant la

survie sans séquelle d’enfant dont le Pc spontané aurait été catastrophique

Madame B

• Immunisation anti-Kell• Titrage 1/32

Césarienne à 36 SA (ARCF après déclenchement) Hb 7,4 cordon -8,2 ombilic1 transfusion et photothérapie intensive

TIU 27 SA PSV 2 MoMHb 4,8 > 13,9

TIU 29 +6 SA PSV 1,8 MomHb 6,3 > 13,9

TIU 33 +1 PSV 1, 8 MoMHb 5,7 > 12, 8

Madame T

Immunisation Anti Rh1Dosage pondéral 2,4 microg/mlTitrage 1/64Cordon inaccessiblePSV 1,7 MoM

Déclenchement 33 SA +6 jVoie basseHb 6,1g/dlTransfusion à la naissance à J10À J 17Photothérapie intensive jusqu’à J7

Madame E.Immunisation anti Rh1Titrage 1/128Dosage: 6 microgramme/ml

Mesure de PSV fluctuantes (MAF ++)Pas de signes d’anémie fœtale autre Notamment pas d’insuffisance tricuspideDécision de ne pas transfuserAcc à 35 SA (ut tricicat, CU)� Hb à 9,4 à la naissance� 2 transfusions,photothérapie