S. Sedrati, N. Allali, R. Dafiri

Service de Radiologie, Hôpital d’enfants -Maternité.

CHU Rabat Maroc

Doppler Obstétrical

pour l’Interne en

Radiologie

- Connaître les indications du doppler en pratique obstétricale

- Reconnaître une courbe vélocimétrique normale aux différents sites de mesure

- Savoir éviter les pièges et les artefacts

- Connaître les principaux aspects pathologiques et leur intérêt pronostic .

Objectifs

• Le doppler obstétrical est un outil diagnostic et pronostic qui peut être indiqué devant une suspicion d'insuffisance placentaire, chez les populations à haut risque de pathologie vasculaire gestationnelle.

• L'étude des tracés obtenus à chaque site de mesure permet d'orienter vers l'origine et la sévérité des atteintes et de fait de mettre en place une prise en charge adéquate.

• Nous proposons ici un outil pédagogique à l'usage d’introduction à l'interne en radiologie.

Introduction

Plan

• Rappel Physiologique

• Exploration de la circulation utéro placentaire

• Doppler de la circulation fœto-placentaire

• Doppler de la circulation fœtale

Rappels Physiologiques

Circulation utéro placentaire 1. Artères Ombilicales, 2. Veine Ombilicale, 3. Capillaires Fœtaux, 4. Artères Spiralées

• Les Adaptations Circulatoires Materno- Foetales

1. Modification des structures vasculaires intra utérines ( artères spiralées),

2. Développement d’une néo vascularisation ( placenta et fœtus),

3. Redistribution du flux sanguin

4. Transformation du volume sanguin circulant. Le placenta reçoit au cours du 3e trimestre 20% de la circulation maternelle totale, avec augmentation proportionnelle du volume sanguin maternel

• Les anomalies de la microcirculation déterminent un certain nombre de pathologies gestationnelles

Ex: migration défectueuse des artères spiralées dans le trophoblaste facteur majeur de toxémie gravidique.

4

AU : Artère Utérine

AV : Auriculoventriculaire;

VFD : Vitesse en fin de diastole;

FCF : Fréquence cardiaque fœtale;

VO : Veine ombilicale.

Détérioration progressive des variables

cardiovasculaires et comportementales fœtales accopagnant le déclin de

l’état métabolique.

En général dans les RCIU , les anomalies Doppler évoluent du côté artériel au côté veineux de la circulation.

En réponse à l’hypoxie, une redistribution du flux sanguin fœtal se produit , privilégiant le cerveau, le cœur, et les surrénales au dépends des viscères

Ces adaptations sont variables MAIS les anomalies manifestes de la fonction cardiaque et les signes d’un débit coronarien sensiblement accru ne sont constatés que dans les derniers stades de la maladie.

James DK, Steer PJ, Weiner CP, Gonik B. High risk pregnancy: management options, Elsevier Saunders, 2006.

Circulation

Utéro- placentaire

• L’artère utérine est une branche de division antérieure de l’artère iliaque interne,

• Elle se divise en 4 artères arquées, dont chacune donne plus de 25 artères spiralées pénétrant la chambre inter-villeuse.

4

• Pathologie maternelle pré existante :

• Générale : néphropathie, HTA, Lupus

• Utérine

• Dépistage:

• Population générale pas systématique

Faux positifs nombreux

Absence de mesure préventive validée

• Valeur prédictive élevée dans une population à risque

Indication D

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E

Réalisation précoce, entre 20 et 24 SA

• Niveau de mesure :

• Doit se situer au niveau du tronc principal de l’artère utérine

• Peut être faite sur les artères arquées

• Les deux artères utérines doivent être explorées.

• Par voie abdominale ou par voie vaginale.

1. Par voie abdominale:

• Sonde de 3 à 5 MHz

• Repérage de l’artère Utérine sur le bord latéral de l’utérus 3 à 5 cm au-dessus de l’arcade crurale.

• Orientation :

• en dedans et vers le haut à partir du pédicule iliaque externe qui la croise

• aux quadrants inféro internes de l’utérus en angulant la sonde vers le col

2. Par voie vaginale Repérage plus est facile.

• Sonde de 7 à 10 MHz.

• Placée successivement dans les deux culs-de-sac vaginaux latéraux ;

• les artères cervicovaginales et vaginale longue peuvent gêner l’exploration.

Technique D

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E

Repérage de l’artère utérine • a :Ovaire

b:Utérus gravide c :Vessie ; d :Uretère ; e :Artère Utérine ;

a

e d

b

La mesure au niveau du tronc principal de l’artère utérine Résultante des résistances des artères arquées et spiralées.

• L’indice le plus habituellement utilisé est l’index de résistance • Mesure Bilatérale , +++ du côté du placenta

• Spectre caractéristique de vaisseaux à basse résistance:

• Composante diastolique élevée.

• Unidirectionnel, pulsatilité faible

• Fréquences tout le long du cycle cardiaque

• Flux résiduel diastolique ≥ 40 % du flux maximal systolique.

• Pic systolique:

• Phase ascendante verticale

• Phase descendante moins aiguë puis pseudoplateau.

• Son particulier comparable à un chuintement ;

Résultats normaux D

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Résultats normaux D

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E

• Courbe de référence du doppler utérin utilisant le rapport D/S, d’après Uzan

Les fréquences télé diastoliques augmentent Maximum à 24- 26 SA. > 26 SA, l’IR est compris entre 0,45 et 0,58

Pièges D

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NT

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E

Paramètres

Modifiant

L’index Doppler ( Flux

Diastolique)

Syndrome cave Corrigé par le décubitus Latéral. Toujours mobiliser la patiente Si index diastolique

Bas

Contractions utérines : même infra cliniques normalisation en fin de contraction .

Pression sur la paroi ( opérateur )

Niveau de recueil du signal variation de spectre

Toujours au croisement avec l’A iliaque externe

Artère utérine verticale à l’écran angle de tir

Paramètres Influençant L’analyse Du Notch

Problème = Objectiver l’Existence et la Gravité d’un

Notch.

Notch léger avec conservation de la diastole

Tachycardie maternelle : Accélérer la vitesse de

déroulement

Baisse de la Pression de la sonde

Modification de l’angle de tir

Les Notchs Profonds Sont Le Plus Souvent Permanents Quelles Que Soient Les

Manoeuvres Effectuées.

Femme de 28 ans, grossesse de 34 SA, HTAG, notch peu profond avec conservation de la diastole due à une compression par la sonde(a) Changement de position et de pression: spectre normal (b)

a b

• Une mesure pathologique est définie par la présence:

• d’un notch (inscissure protodiastolique)

• ou d’un IR élevé

(> 90 ou 95e percentile)

• Elle est significativement associée à une augmentation du risque de survenue d’une pré-éclampsie et d’un RCIU.

Aspects pathologiques D

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Femme de 30 ans, grossesse 35 SA, RCIU, notch, IR : 0,65

Circulation

Fœto- placentaire

• Les échanges gazeux se font dans le placenta.

• 2 artères ombilicales transportent le sang désoxygéné du fœtus vers le placenta,

• 1 veine ombilicale ramène le sang oxygéné

Sang oxygéné shunté vers la VCI à travers le foie par le ductus venosus (canal veineux d’arantius).

• Les artères ombilicales

• Naissent des A. iliaques internes fœtales

• Longent les parois latérales de la vessie jusqu’à l’ouraque à l’insertion ombilicale.

• La veine ombilicale va en arrière et en haut s’unir à la branche portale gauche.

1. Recherche de RCIU +++ :

• Population à risque :

• Doppler ombilical artériel systématique abaisse la mortalité périnatale de 36 %

• Au mieux entre 28 et 34 SA.

• Population générale Pas d’indication systématique

2. Grossesse prolongée:

• Surveillance

• Indication de déclanchement immédiat Index diastolique nul ou flux rétrograde

3. Grossesses multiples :

• Surveillance du BEF

• Dc du Sd transfuseur / Transfusé

4. Dépistage de Malformation fœtale :

Trisomie , Circulaires du cordon, Artère ombilicale unique

Indication D

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• Sondes utilisées : Cf . Artères utérines

• Recueil au niveau d’une anse libre .

• Oligoamnios & Grossesses multiples

• La couleur +++ utile

• Mesure sur le trajet intra abdominal des artères ombilicales, le long des parois vésicales possible

• Lecture pendant une période d’inactivité fœtale

• Mesure sur au moins 3 cycles cardiaques consécutifs.

Technique D

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E

• Quatre types d’indices sont utilisés en pratique :

• le rapport S/D ;

• l’indice de résistance (S-D)/S ;

• l’indice de pulsatilité (S-D)/m (m : vitesse moyenne)

• Et le rapport D/S.

Technique D

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E

Augmentent avec les résistances

• Les indices de résistance et de pulsatilité diminuent graduellement avec la progression de l’AG

Résultats normaux D

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E

Age gestationnel (SA) Valeurs normales des Index de Résistance ( moyenne +/- DS)

Cérébral Aortique Ombilical

28-30 0,90 ± 0,08 0,81 ± 0,08 0,78 ± 0,05

31-33 0,86 ± 0,06 0,80 ± 0,06 0,66 ± 0,05

34-37 0,79 ± 0,07 0,77 ± 0,07 0,62 ± 0,05

38-41 0,71 ± 0,08 0,81 ± 0,05 0,57 ± 0,06

Grossesse normale estimée à 38 SA, IR: 0,54

Facteurs influençant les index de Résistance des

artères Ombilicales

Niveau de recueil

IR plus bas à l’émergeance

placentaire qu’à l’extrêmité fœtale

Axe de tir doppler

Syndrome cave

maternel

Diminution de la diastole fœtale

avant bradycardie fœtale notable;

Mouvements ventilatoires

fœtaux

Tachycardie et baisse de FC fœtale

Variation des IR dans le même sens

Réglage du filtre

fondamental

Filtre trop élevé

Faux IDN

Pièges D

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Doppler ombilical réalisé au cours d’un Hématome rétroplacentaire: Tachycardie foetale avec difficulté de lecture de la composante diastolique qui reste satisfaisante

• Elévation des indices

• Index Diastolique Nul =IDN

= Absence de flux télédiastolique

• Flux rétrograde ( Reverse Flow) télédiastolique .

Ces deux derniers aspects sont les stades ultimes d’altération de la diastole

Le pronostic lié à ces aspects est très péjoratif

Aspects pathologiques D

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Index Diastolique Nul de l’artère ombilicale au cours d’une toxémie gravidique

Reverse Flow de l’artère ombilicale au cours d’une toxémie gravidique

Circulation

Fœtale

Anatomie des vaisseaux cérébraux, d’après Uzan

1. Tronc basilaire ; 2. artère cérébrale postérieure ; 3. artère communicante postérieure ; 4. artère cérébrale moyenne ; 5. artère carotide interne ; 6. artère cérébrale antérieure ; 7. artère communicante antérieure.

Le vaisseau le plus utilisé est l'artère cérébrale moyenne qui permet d'obtenir la meilleure reproductibilité de mesure.

Le Doppler cérébral pathologique est étroitement associé à l’acidose et au risque accru de mort périnatale.

• RCIU et hypoxie fœtale :

• Prédiction du RCIU : analyse d’un rapport ombilico-cérébral

• Contribution à l’indication d’une extraction : Objective l’hypoxie avant perturbation du RCF

• Anémie fœtale : Lien entre le pic des vélocités de l’ACM et l’anémie

Indication D

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ŒT

ALE

• L’artère cérébrale moyenne est le vaisseau intracérébral le plus habituellement interrogé.

• Repérage:

• Sur le plan de coupe du BIP

• ACM dans la vallée sylvienne retrouvée :

• au doppler couleur

• aux battements du parenchyme.

Technique D

opple

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ALE

Grande variabilité liée à la

physiologie des flux cérébraux.

Pression sur la tête fœtale doit être la plus légère

possible

Risque :

Stimulation des barorécepteurs vasoconstriction

Fausse normalisation de l’index cérébral.

Elévation de l’index diastolique cérébral

Sur Un Seul Vaisseau Du Polygone De Willis

Artefact ?

Confirmer sur les autres vaisseaux du polygone

Un Index Cérébral Est Pathologique S’il Persiste Sur Un

Enregistrement PROLONGÉ.

Technique D

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• L’indice de résistance de l’ACM varie selon l’AG ( tableau)

• L’indice de pulsatilité moyen de l’ACM est de 2 à 20 SA s’abaissant à 1,15 à 37 SA

Résultats normaux D

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Age Gestationnel (SA)

Valeurs normales des Index de Résistance ( moyenne +/- DS)

Cérébral Aortique Ombilical

28-30 0,90 ± 0,08 0,81 ± 0,08 0,78 ± 0,05

31-33 0,86 ± 0,06 0,80 ± 0,06 0,66 ± 0,05

34-37 0,79 ± 0,07 0,77 ± 0,07 0,62 ± 0,05

38-41 0,71 ± 0,08 0,81 ± 0,05 0,57 ± 0,06

• Tracé normal de l’ACM: Territoire de Basse résistance avec

• Phase ascendante verticale et phase descendante en pente douce du pic systolique

• Bonne composante diastolique

•Abaissement des indices

Phénomène de protection cérébrale pendant le RCIU

•Rapport ACM et AO ≤ 1

•Pics de vélocité élevés en cas d’anémie fœtale

Aspects pathologiques D

opple

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ŒT

ALE

Souffrance fœtale avancée : IDN au niveau de l’artère

ombilicale et Index cérébral élevé

Souffrance fœtale sur HRP au cours d’une grossesse

évolutive de 29 SA Composante diastolique nettement réduite au niveau de l’artère ombilicale et de l’ACM

Reverse Flow de l’Artère ombilicale avec élévation de l’IR de l’ACM

• Le Doppler est désormais de pratique courante en obstétrique facilité par l’utilisation de la couleur

• L’analyse associée des circulations utéro placentaires et Foeto-placentaires améliore la fiabilité

• L'étude des tracés permet d'orienter vers la sévérité des atteintes et permet une prise en charge adéquate

• L’utilité de ces exploration n’est validée que pour des populations à risque.

Conclusion