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Dossier de demande de subvention

SERVICE VIE DES QUARTIERS

Veuillez cocher la case correspondant à votre situa tion :

� Première demande � Renouvellement d’une demande

Déposé le :……………………………………

Vous trouverez dans ce dossier : - Des informations pratiques - Une demande de subvention - Une déclaration du l’honneur et une attestation - La liste des pièces à joindre au dossier - Un compte rendu financier du projet subventionné Le dossier complet, comprenant le présent formulaire complété et signé, les pièces administratives de l’association, ainsi qu’une lettre adressée à Madame la Députée-Maire, sous couvert du Chef de Service Vie des Quartiers, est à faire parvenir aux coordonnées suivantes :

Hôtel de Ville 16, rue du Général Mangin

BP K1 98849 NOUMEA CEDEX

E-mail : mairie@ville-noumea.nc

Pour tout renseignement complémentaire ou aide à l’ élaboration du projet, merci de vous renseigner auprès du Service Vie des Quartiers (27 07 02) Cécilia MATAILA

Tout dossier incomplet ne sera pas traité

DATE LIMITE DE DEPOT LE 30 MAI 2015.

Cadre réservé au service

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Informations pratiques

A quoi sert ce dossier de demande de subvention ? Il doit être utilisé par les associations sollicitant une subvention dans le cadre de l’appel à projet lancé par le Service Vie des Quartiers. Ce dossier concerne le financement de projets spécifiques de l’association. Il ne concerne pas les financements imputables sur la section d’in vestissement. Le dossier comporte (nombre de fiches)

Fiche n°1.1 et 1.2 : Présentation de la structure

Pour recevoir la subvention, vous devez disposer d’un numéro RIDET et d’un numéro de récépissé délivré par le Service Vie des Quartiers ou la Maison de Quartier qui constituera un identifiant dans vos relations avec les services administratifs.

Si vous n’en avez pas, il vous faut dès maintenant en faire la demande au Haut-commissariat de la République, DIRAG Bureau des associations. Cette démarche est gratuite.

Fiche n°2.1, 2.2: Description du projet

Vous devez remplir cette fiche si la demande de subvention correspond au financement d’un projet spécifique que vous souhaitez mettre en place en cours d’année.

Fiche n°4: Déclaration sur l’honneur et attestation

Cette fiche permet au représentant légal de la structure ou à son mandataire de signer la demande de subvention et d’en préciser le montant.

Fiche n°5 : Pièces à joindre

Fiche n° 6 : Compte rendu Moral et Financier

Le compte rendu moral et financier est composé d’un tableau accompagné de son annexe explicative et d’un bilan qualitatif du projet subventionné dès lors que celui-ci est terminé.

Ce compte rendu est à détacher et à retourner dans les 6 mois délais de rigueur suivant la fin de l’action pour laquelle la subvention a été accordée.

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1.1 Identification de l’Association

1) Éléments d’identification

Nom de votre Association : ………………………………………………………………………………

Sigle (le cas échéant ) : ……………………………………………………………………………..

Objet :……..……………………………………………………………………………………………

Activités principales : …………………………………………………….

Adresse de son siège social : ………………………………………………………………………..

Code postal : ............................................................ Commune : ………………….

Téléphone : ................................................................ Télécopie : ……………….....

Courriel : ………………………………………………………………………………….

Adresse site internet :…………………………………………………………………….

Numéro RIDET : ……………………………

Adresse de correspondance, si différente du siège social : …………………..……………..

Code postal : ............................................................ Commune : …………………………..

Votre association intervient à une échelle :

� Territoriale : ……………………………….

� Provinciale : ………………………………(nom de la ou des provinces)

� Communale : ……………………………..(nom de la commune)

� Intercommunale : ………………………...(nom des communes)

� Locale : ……………………………………(nom du quartier)

� Affiliation : ……………………………………………………..

Votre association est affiliée à une union, une fédération ou un réseau : � oui � non Si oui, indiquer le nom complet (ne pas utiliser de sigle) : …………………………

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2) Responsable de l’association (le représentant légal : le président ou autre personne désignée par les statuts)

Nom :.........................................................................Prénom : .............................................

Fonction: …………………………………………………….

Téléphone:................................................................Courriel:…………………………………

3) Personne chargée du dossier de subvention

Nom:………………………………………………………..Prénom :…………………………..

Fonction : ……………………………………………………

Téléphone:…………………………………………………Courriel : …………………………..

4) Compte bancaire ou postal de l’association

Nom du titulaire du compte : ............................................

Banque ou centre: ……………………………Domiciliation : .................................................

Code Banque/Établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIB / RIP

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1.2. Présentation de l’association

Date de publication de la création au Journal Officiel : ……………………..

N° APE : …………………………………….

Votre association est-elle reconnue d’utilité publique ? � oui � non

Si oui, date de publication au Journal Officiel : ..........................................

2) Renseignements concernant les ressources humaines

Nombre d'adhérents : ………………………………. (à jour de la cotisation statutaire au 31 décembre de l’année écoulée) Moyens humains de la structure :

* : Bénévole : personne contribuant régulièrement à l’activité de votre association, de manière non rémunérée.

3) Autres :

La structure perçoit-elle des subventions dans le cadre de conventions en dehors du présent appel à projet.

� Oui � Non

Nombre de personnes

Bénévoles participant activement à l’association*:

Salariés :

Dont emplois aidés :

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2. Budget prévisionnel de l’association

DEPENSES = RECETTES : Le budget prévisionnel doit être équilibré entre les dépenses et les recettes. Date de début…………………………… date de fin……………………

L’association sollicite une subvention de………………………… …………………………Francs

DEPENSES RECETTES

Désignation Montant Désignation Montant

ACHATS VENTE PRODUITS

(ex: vente nourriture, vide greniers, etc…)

Prestations de services

Achat matériel et fournitures

Achat divers Total ventes

SUBVENTIONS

Etat (précisez, ministère)

Total Achats

SERVICES EXTERIEURS

Location Gouvernement NC

Publicité - communication Provinces (précisez, services,

directions)

Autres

Communes : (précisez, services,

directions)

Total Services Extérieurs Ville de Nouméa : (précisez,

services, directions)

FRAIS DE GESTION

Aides privées

Total Frais de gestion

FRAIS DIVERS

Total Subventions

AUTRES PRODUITS DE GESTION

COURANTE

Cotisations

Dons

Total Frais divers Total Produits de gestion courante

TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES

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3-1. Description du projet

� Nouveau Projet � Renouvellement du projet

� Demande annuelle

1) Personne chargée du projet

Nom:.........................................................................Prénom: .......................... Fonction : ………………….. Téléphone:……………………………. Courriel : ………………………………... 2) Présentation du projet Thématiques (cocher une seule case) : � Lien social : Culture et expression artistique � Prévention de la délinquance � Action en faveur des jeunes publics déscolarisés � Prévention Santé � Action de Citoyenneté Intergénérationnelles � Développement Durable Aménagement, embellissement des quartiers

Quels sont les objectifs du projet ?

……………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

A quel (s) besoin (s) répondent-ils ? :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………..

CADRE RESERVE SECRETARIAT

N° de l’action :

Intitulé : …………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………..

82

Qui a identifié le besoin (l’association, les usage rs…) ? :

………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………

Description de l’action :

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………

3) Public bénéficiaire (prévisionnel)

Nombre total de bénéficiaires : …………

Nombre de bénéficiaires par âge :

0-5 ans : ……… 16-26ans : ………

6-11 ans : ……… 26-49 ans : ………

12-15 ans : ……… Plus de 65 ans : ……… Tous âges : ………

Nombre de bénéficiaires résidant dans un quartier ou dans le quartier où se déroule le projet :………..

4) Moyens (prévisionnel)

Moyens humains mobilisés :

Nombre de personnes

Bénévoles participant activement à l’association :

Salariés

Dont emplois aidés

Nombre de personnes affectées à la réalisation de l’action : …………

Envisagez-vous de procéder à un (ou des) recrutement(s) pour la mise en œuvre de l’action ?

� oui � non

Si oui, combien: ………

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Moyens matériels affectés à la réalisation du projet :

Locaux :

Le déroulement de l’action est-il prévu dans les locaux de l’association ? � oui � non

Si non, dans quels locaux ou dans quels lieux se déroule l’action ? (nom de la collectivité ou de l’organisme qui loue ou met à disposition les locaux) ………………………………………………………………

Autres moyens (équipements, matériel et services mobilisés dans le cadre du projet)

Préciser lesquels selon la nature de l’action (ex : bibliothèque, accès internet, matériel informatique …) :

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

5) Partenariat au service du projet

La mise en œuvre opérationnelle de l’action fait-elle intervenir d’autres associations ou organismes ?

� oui � non

Si oui, lesquels ? …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………. 6) Information et communication Quels supports de communication envisagez-vous pour faire connaître votre projet? ……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 7) Zone géographique ou territoire de réalisation d u projet

Échelle de l’action : � Quartier � commune Maison Municipale de Quartier de rattachement : …………………………………….. L'action proposée se déroule-t-elle dans un ou plusieurs quartiers ? � oui � non

Si oui, quel est le nom de ce(s) quartier(s) : ……………………………………..

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Dans tous les cas de figure, précisez l'adresse complète de déroulement du projet : ………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8) Calendrier prévisionnel Date de début de mise en œuvre : ……………………………. Durée prévue (nombre de jours, semaines, mois ou d’année(s)) : ……………………………. Fréquence de réalisation de l’action : � Quotidienne � hebdomadaire � mensuelle � bimestrielle � semestrielle � sans périodicité

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3.2. Budget prévisionnel du projet :

Nature et objet des postes de dépenses les plus sig nificatifs (prestations, achats, frais divers.) :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Est-il prévu une participation financière des bénéf iciaires (ou du public visé) de l’action ?

� oui � non

Pratiques tarifaires appliquées à l’action :

� gratuité � prix unique � autres, préciser…

CADRE RESERVE SECRETARIAT

Observations sur le budget prévisionnel de l’opération :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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3.2. Budget prévisionnel du projet IMPORTANT : Le total des charges doit être égal au total des produits

Année ou Exercice 20……

L’attestation sollicite une subvention de………………………… …………………. francs

DEPENSES RECETTES

Désignation Montant Désignation Montant

ACHATS VENTE PRODUITS

(ex: vente nourriture, vide greniers, etc…)

Prestations de services

Achat matériel et fournitures

Achat divers Total ventes

SUBVENTIONS

Etat (précisez, ministère)

Total Achats

SERVICES EXTERIEURS

Location Gouvernement NC (précisez, services,

directions

)

Publicité - communication Provinces (précisez, services, directions)

Transports

Communes : (précisez, services,

directions)

Autres

Total Services Extérieurs

Ville de Nouméa :

FRAIS DE GESTION

Aides privées

Total Frais de gestion

FRAIS DIVERS

(timbres, téléphone, eau, électricité etc…)

Total Subventions

AUTRES PRODUITS DE GESTION

COURANTE

Cotisations

Dons

Total Frais divers Total Produits de gestion courante

TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES

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4. Attestation sur l’honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toute demande (initiale ou renouvellement) quel que soit le montant de la subvention sollicité e. Si le signataire n’est pas le représentant légal de l’association, joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci. Je soussigné(e), (nom et prénom).....................................................................………………… représentant(e) légal(e) de l’association ……………………………………………………………. - certifie avoir souscrit une assurance en responsabilité civile.

- certifie que l’association est régulièrement déclarée

- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et

fiscales ainsi que des cotisations et paiements correspondants ;

- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de

l’ensemble des demandes de subventions déposées auprès d’autres financeurs publics.

- demande une subvention de : ………………………………………………… francs cfp

- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire

de l’association :

Nom du titulaire du compte : ..................................................................................................... Banque : …………………………………………………………………………………………….. Domiciliation : ............................................................................................................................

Code Banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

Le candidat fait-il l’objet d’une procédure de redressement ou de sauvegarde judiciaire ? � non � oui (produire la copie du jugement correspondant)

Fait, le……………………….. à ………………………………………

Signature

Attention Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal.

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5. Pièces à joindre à votre dossier

- Dossier DIRAG :

- Statuts régulièrement déclarés, en un seul exemplaire ;

- Liste des personnes en charge de l’administration de l’association régulièrement déclarée ;

- Le Bilan moral et financier de l’année n-1 ou le dernier PV de l’AG.

- Un relevé d’identité bancaire, portant une adresse correspondant à celle du RIDET ;

- Si le dossier n’est pas signé par le représentant légal de l’association, le pouvoir donné par ce dernier au signataire ;

- Les comptes approuvés du dernier exercice clos ;

- La déclaration d’association publiée au JONC

- Le RIDET

- Le bilan d’activité du dernier projet financé par la Ville de Nouméa

- L’attestation d’assurance Responsabilité Civile Association.

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ANNEXE

6. Compte rendu financier du Projet IMPORTANT : Fiche à retourner dans les 6 mois délais de rigueur , suivant la fin de l’exercice pour lequel la subvention a été versée.

DEPENSES RECETTES

Désignation Montant Désignation Montant

ACHATS VENTE PRODUITS

(ex: vente nourriture, vide greniers, etc…)

Prestations de services

Achat matériel et fournitures

Achat divers Total ventes

SUBVENTIONS

Etat (précisez, ministère)

Total Achats

SERVICES EXTERIEURS

Location Gouvernement NC

(précisez, services,

directions)

Publicité - communication Provinces (précisez,

services, directions)

Transports

Communes : (précisez,

services, directions)

Autres

Total Services Extérieurs

Ville de Nouméa :

FRAIS DE GESTION

Aides privées

Total Frais de gestion

Total Subventions

AUTRES PRODUITS DE

GESTION COURANTE

Cotisations

Dons

Total Frais divers Total Produits de gestion

courante

TOTAL DES DEPENSES TOTAL DES RECETTES

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Je soussigné(e), ........................................................................................................... (nom et

prénom) représentant(e) légal(e) de l’association, certifie exactes les informations du présent

compte rendu moral et financier du projet.

Fait, …………………le …………. A……………………….

Signature