Dossier DGS concernant l’adaptation des HAD au programme de lutte contre les infections liées aux soins 2009-2012 Fiche descriptive des HAD 2009

Coordination de la rédaction :

Pierre PARNEIX - Directeur CCLIN Sud-Ouest

Dominique PILLES - Cadre de santé ARLIN Aquitaine

Juill

et 2

009

- 2 -

Présentation de la fiche descriptive

Le programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005-2008 a fixé des objectifs nationaux qui s’appliquent indistinctement à toutes les catégories d’établissements. Il en est de même avec le tableau de bord. Il est envisagé d’adapter les objectifs du prochain programme national de prévention des infections associées aux soins et les indicateurs de la deuxième version du tableau de bord, aux spécificités de certaines

catégories d’établissement ne proposant qu’une seule spécialité : SSR, Psychiatrie, HAD. La DGS a sollicité les Directeurs de CCLIN pour réaliser ce projet. Le Docteur PARNEIX, Responsable du CCLIN Sud-Ouest, a confié la coordination du projet concernant les établissements d'hospitalisation à domicile au cadre de santé de l’Antenne régionale Aquitaine.

Les objectifs généraux de l’étude sont :

1. d’établir une fiche descriptive des établissements d’HAD (typologie et niveaux de risque infectieux des soins, caractéristiques logistiques des établissements…),

2. d’évaluer la pertinence des indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales pour cette catégorie d’établissement.

Les objectifs particuliers sont d’établir une fiche descriptive de l’activité HAD comprenant notamment :

1. la typologie qualitative et si possible quantitative des différentes modalités de soins,

2. la description des phases de soins susceptibles d’entraîner un risque de transmission d’IN,

3. la description des principales caractéristiques logistiques des établissements de la catégorie PUI, laboratoire de microbiologie, degré d’informatisation…permettant de juger la pertinence de certaines procédures incluses dans les indicateurs et reposant sur l’existence de cette logistique.

Un groupe de travail pluri-professionnel (liste en annexes), a été chargé de mener cette tache. Il comprenait des représentants infirmiers, médicaux et administratifs d’HAD de statuts juridiques différents (public, privé et PSPH).

En premier lieu, le groupe de travail a élaboré un questionnaire qui a été soumis en mai 2009 à l’ensemble des HAD de France. Les résultats de cette enquête ont permis de renseigner la fiche descriptive spécifique aux HAD et de discuter la pertinence des indicateurs du tableau de bord pour ces établissements.

- 3 -

Sommaire

Introduction 4

Présentation de l’enquête réalisée en mai 2009 6 I – Description des établissements participants 6 II – Volume d’activité des HAD 7

Cadre règlementaire de l’hospitalisation à domicile 8

Les objectifs des HAD 9

Les critères d’admission 9

Rôle des professionnels composant le plus souvent l ’équipe de l’HAD 10

Modalités d’interventions de l’équipe HAD 12

Les principales pathologies suivies en HAD 14

Typologie quantitative des différentes modalités de prise en charge en HAD 15

Typologie des soins paramédicaux réalisés en HAD 15

Le risque infectieux en HAD 16

Modalités de fonctionnement avec le corps médical 18

Modalités de fonctionnement avec les professionnels paramédicaux 19

Les rapports des HAD avec les pharmacies et les lab oratoires d’analyses 19

Le niveau d’informatisation des HAD 20

Adaptation des indicateurs qualité aux HAD 23 I – Indice ICALIN 23

I.1 – Entretien des locaux 24 I.2 – Risques liés à l’eau 24 I.3 – Déchets 25 I.4 – Surveillance des infections nosocomiales et des IAS 26

II – Taux de SARM 28 III – Indice ICSHA 28 IV – Indicateur ICATB 29

Possibilité d’indicateurs supplémentaires spécifiqu es à l’HAD 32

Annexes Annexe 1 : Circulaire n°-506 du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile. 34 Annexe 2 : Evaluation du risque infectieux nosocomial en HAD6 Soins N° 666 6 juin 2002 43 Annexe 3 : Enquête de prévalence des IAS HAD de l’AP-HP – 2007 44 Annexe 4 : Enquête de prévalence des IAS HAD de l’HAD de « Santé service BAYONNE » 46 Annexe 5 : Revue des signalements de service d’HAD, France 2001-2008 48 Annexe 6 : Listes des participants au groupe de travail de la fiche descriptive 49 Annexe 7 : Liste des HAD ayant répondu à l’enquête de mai 2009. 50

- 4 -

Introduction

L’établissement d’hospitalisation à domicile ou HAD est un établissement de soins soumis à autorisation d’activité délivrée par l’ARH tous les cinq ans. Les structures d’HAD sont, de fait, des établissements d’hospitalisation sans hébergement soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers privés, publics, ou PSPH : certification, sécurité et

qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales….on y retrouve les mêmes instances, la CME, le CLIN, la CRUQ, le CLUD, le COMEDIMS, le CLAN, le CHSCT… La plupart des établissements HAD interviennent sur différents secteurs géographiques à partir d’un siège social. Ces HAD disposent d’une ou plusieurs antennes.

L’évolution de l’HAD en quelques points (Document Fédération Nationale des Établissements d'Hospitalisation à Domicile) 1945 : Expérience américaine du « Home Care » par le Dr Bluestone de l’hôpital

Montefiore de New-York. 1950 : Début d’une réflexion en France autour de la possibilité de soigner les

patients à domicile, en particulier ceux atteints de cancer 1957 : Création du premier établissement d’Hospitalisation à Domicile au sein de

l’Assistance Publique - Hôpitaux de Paris. Décembre 1970 : Reconnaissance légale de l’HAD par Loi hospitalière du 30 décembre 1970 1973 : Création de la Fédération Nationale des Etablissements d’Hospitalisation A

Domicile 1974 : La Caisse Nationale d’Assurance Maladie fixe les règles de fonctionnement

des établissements d’HAD Juillet 1991 : Loi du 31 juillet 1991 portant Réforme Hospitalière reconnaissant

l’Hospitalisation A Domicile comme une alternative à part entière à l’hospitalisation traditionnelle.

Octobre 1992 : Décret 92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation et Décret 92-1102 du 2 octobre 1992 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures de soins.

Mai 2000 : Circulaire du 30 Mai 2000 et Circulaire complémentaire du 30 mai 2000 structurant le contenu des prises en charges. Ce texte est à la base du fonctionnement de tous les établissements d’HAD

Septembre 2003 : Ordonnance du 30 septembre 2003 portant simplification de l’organisation et du système de fonctionnement du système de santé. Ce texte fait disparaître le taux de change qui imposait la disparition de 2 lits d’hospitalisation d’hôpital ou clinique avant toute création d’un lit d’HAD

Février 2004 : Circulaire 4 février 2004 de la Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins définissant les modalités de prise en charge en HAD

Décembre 2006 : Circulaire 1er décembre 2006 rappelant le caractère polyvalent et généraliste de l’HAD. Elle reprécise également les modalités des autorisations, les obligations et le rôle des acteurs de l’HAD. Cette circulaire évoque le nécessaire développement d’une telle offre de soins.

Octobre 2007 : Circulaire du 5 octobre 2007 autorisant les établissements d’HAD à prendre en charge des patients en établissement d’hébergement des personnes âgées médicalisées ou non (EHPAD et EHPA).

Juillet 2009 Loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital qui précise un certain nombre de dispositions sur l’HAD. Elle reconnaît l’HAD comme une modalité d’hospitalisation à part entière et non plus comme une simple alternative à l’hospitalisation traditionnelle. Cette Loi définit la notion de domicile comme

- 5 -

le lieu de possible intervention des établissements de santé et précise que le domicile peut être le lieu de résidence ou un établissement avec hébergement relevant du code de l’action sociale et des familles. La Loi prévoit une nouvelle disposition tendant à sanctionner pénalement l’utilisation abusive des termes « hospitalisation à domicile », permettant ainsi aux établissements d’HAD d’avoir une véritable assise législative de défense à l’encontre de ces éventuels utilisateurs. La Loi fait obligation faite aux SROS, sous la responsabilité de l’ARS, d’assurer la coordination entre les différents dispositifs de santé libéraux (maisons ou pôles de santé, centres de santé…) et les établissements d’HAD intervenant sur le même territoire de santé.

L’HAD représentait en 2008 annuellement 2,777 millions de journées de prises en charge pour 112 000 séjours. La valorisation en dépenses d’assurance maladie s’élève à 550M€ en 2008 (somme à comparer aux 65 milliards de l’hospitalisation et aux 150 milliards des dépenses remboursées.

Coût moyen journalier 2008 en HAD : 196 euros.

- 6 -

Présentation de l’enquête menée en mai 2009 Une enquête par questionnaire a été réalisée par le groupe de travail coordonné par le CCLIN Sud-Ouest et proposée par la DGS aux HAD de France, en mai 2009. Elle a permis d’identifier de nouveaux établissements d’HAD passant ainsi de 204 sur les statistiques 2007 du PMSI à 244 établissements d’HAD. 148 établissements ont répondu à l’enquête soit un taux de réponse de 60 % I – Description des établissements participants Répartition des établissements indépendants ou rattachés Type N % HAD indépendants 58 39,2 HAD rattachées à :

- CH 57 38,5 - Clinique 14 9,5 - CHR/CHU 7 4,7 - Hôpital local 4 2,7 - CLCC 3 2,0 - Ets psy 3 2,0 - Service d’Hémodialyse 1 0,7 - Unité SSR/SLD 1 0,7

Total 148 100,0 Répartition des établissements d’HAD participants selon le statut Statut N % Public 68 45,9 Privé 62 41,9 PSPH 18 12,2 Total 148 100,0 Répartition des places HAD selon le type, pour les 148 établissements participants

Type Nb total places

autorisées

Nb places HAD

installées

% places HAD

HAD 5 179 5 143 99,3 CH 3 391 962 28,4 Clinique 895 458 51,2 CHR/CHU 2 246 267 11,9 Hôpital local 61 55 90,2 CLCC 206 92 44,7 Ets psy 423 75 17,7 Hémodialyse 340 40 11,8 SSR/SLD 25 20 80,0 Total 12 766 7 112 55,7

Certains établissements n’ont pas ouvert tous les lits autorisés

Type de patients pris en charge par les 148 HAD répondants Type de patients N % Adultes 139 93,9 Personnes âgées 134 90,5 Enfants 79 53,4 Femmes enceintes 37 25,0

Près de 94 % des HAD participants prennent en charge des adultes. Origine des patients pris en charge Origine des patients Moyenne (%) Médiane (%)

MCO 67,9 72,0 SSR 5,8 3,0 Domicile 21,1 18,5 EHPAD 1,6 0,0

Résultats à interpréter avec précaution du fait de problèmes de saisies des HAD (Remarque : La médiane est le nombre qui permet de couper la population étudiée en deux groupes contenant le même nombre d'individus).

- 7 -

Professionnels de l'HAD Nb ETS % ETS Professionnels Salariés Hors HAD Salariés Hors HAD Médecin coordonnateur 142 8 95,9 5,4 Cadre de santé 133 - 89,9 - Assistant social 125 4 84,5 2,7 Directeur 121 1 81,8 0,7 Secrétaire médicale 116 - 78,4 - Infirmiers 114 88 77,0 59,5 Personnel administratif 109 - 73,6 - Aides-soignants 105 5 70,9 3,4 Responsable qualité 100 2 67,6 1,4 Psychologue 93 18 62,8 12,2 Infirmier coordinateur 91 - 61,5 - Pharmacien 89 45 60,1 30,4 Infirmier hygiéniste 83 5 56,1 3,4 Informaticien 74 13 50,0 8,8 Technicien logistique 71 8 48,0 5,4 Diététicien 59 30 39,9 20,3 Praticien hygiéniste 56 6 37,8 4,1 Sage-femme 28 27 18,9 18,2 Ergothérapeute 22 38 14,9 25,7 Kinésithérapeutes 15 113 10,1 76,4 Auxiliaire de vie 12 53 8,1 35,8 Puéricultrice 11 10 7,4 6,8 Aide-ménagère 11 58 7,4 39,2 Psychomotricien 5 23 3,4 15,5 Préparateurs en pharmacie 4 - 2,7 - Orthophoniste 3 87 2,0 58,8 Sophrologue 1 7 0,7 4,7 Auxiliaires puéricultrices 1 - 0,7 - Chauffeurs livreurs 1 - 0,7 - Parmi les 148 HAD participants, 142 ont des médecins coordonnateurs salariés (soit 95,9 %). Ces chiffres doivent tenir compte du fait que certains professionnels ont en charge plusieurs fonctions. Exemples :

- Le médecin coordinateur peut être également Directeur

- L’infirmier hygiéniste peut être également cadre de santé de l’HAD

- L’infirmier coordinateur peut être responsable qualité…

II – Volume d’activité des HAD Nombre de journées HAD par région (tous modes de pr ise en charge) Ensemble des établissements HAD - Année 2008

Ces chiffres doivent tenir compte de la densité de population des régions analysées.

Sources : Site ATIH : agence technique de l’information sur l’hospitalisation : http://www.atih.sante.fr/ Données 2007

- 8 -

Cadre règlementaire de l’HAD La loi n°70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière reconnaît officiellement l’existence des structures d’HAD. Décret n° 92-1101 du 2 octobre 1992 relatif aux structures de soins alternatives à l’hospitalisation mentionnés à l’article L.712-2 du code de la santé publique, précise les missions de l’HAD : « Les structures dites d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes. » La circulaire DH/EO 2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile précise le rôle de l’HAD par rapport aux autres services de soins à domicile et définit les conditions d’une amélioration de la qualité de la prise en charge des patients. Ainsi, les services d’HAD participent à la formation des intervenants libéraux dans leurs domaines de compétence, en particulier dans le cadre de la prise en charge de la douleur et des soins palliatifs à domicile. Complément à la circulaire DH/EO 2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile. Elle précise les modes de prise en charge et les types de soins délivrés en HAD. L’ordonnance n°850 du 4 septembre 2003 rend obligatoire l’HAD au sein des SROS et supprime l’obligation d’enlever des lits d’hospitalisation pour l’ouverture de lits d’HAD (Taux de change). Circulaire du 4 février 2004 relative à l’HAD qui précise les missions, les modalités de prises en charge à domicile, y compris en périnatalité en pédiatrie et en psychiatrie.

Instruction de la DHOS aux ARH du 21 avril 2005 précise le système d’information et la tarification à l’activité en HAD. La circulaire DHOS/03 n°2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile, actualise et clarifie les textes existants. Elle réaffirme les missions de l’HAD et met l’accent sur l’intérêt de sa particularité parmi les acteurs de soins. Elle précise le rôle des différents acteurs internes de l’HAD. Décret n°2007-241 du 22 février 2007 (JO du 24 février) relatif à l'intervention des structures d'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées et modifiant le code de la santé publique (dispositions réglementaires) et le code de la sécurité sociale (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat). Arrêté du 16 mars 2007 (JO du 25 mars) fixant les conditions de prise en charge pour l’admission en hospitalisation à domicile d’un ou plusieurs résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées en vertu de l’article R. 6121-4 du code de la santé publique. Modifié par le décret du 30 avril 2007 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des structures d’HAD intervenant dans les EHPA et l’arrêté du 24 mars 2009 (Cf dernier paragraphe) Circulaire DHOS/03/DGAS/2C/2007/365 du 5 octobre 2007 (BO Santé 07/11 du 15 décembre 2007) relative aux modalités d'intervention des structures d'hospitalisation à domicile dans les établissements d'hébergement pour personnes âgées. Arrêté du 24 mars 2009 (JO du 16 mai) modifiant l’arrêté du 16 mars 2007 fixant les conditions de prise en charge pour l’admission en hospitalisation à domicile d’un ou plusieurs résidents d’établissement d’hébergement pour personnes âgées en vertu de l’article R. 6121-4 du code de la santé publique

- 9 -

Objectifs des HAD 1. Permettre de raccourcir ou d’éviter une hospital isation en établissement de santé avec

hébergement

2. Réaliser des soins ponctuels, continus, fréquent s et coordonnés

3. Organiser la coordination des acteurs médicaux, paramédicaux et sociaux,

4. Garantir la sécurité, et la qualité de soins ada ptés et coordonnés

5. Assurer la continuité des soins avec une permane nce organisée 24h/24h, 365 j par an

Les critères d’admission Sont admis en HAD, sur prescription médicale, les patients de tous âges (enfants, adultes, personnes âgées), que la personne réside à son domicile ou en EHPAD. « L’hospitalisation peut être prescrite lorsque le patient présente des pathologies aiguës ou chroniques qui nécessitent des soins complexes ou d’une technicité spécifique, obligatoirement formalisées dans un protocole de soins. » Page 2 circulaire DHOS/03 N° 2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile. « Les structures d’HAD permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée, mais révisable en fonction de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence de leurs actes » Page 2 circulaire DHOS/03 N° 2006-506 du 1er décembre 2006 citant l'article.R. 6121-4.712-2-1 du code de la santé publique. L’admission en HAD est possible après une évaluation exhaustive des besoins du patient. L’admission est validée par le médecin coordonnateur, et prononcée in fine par le

directeur. Il s’agit de la mise en œuvre d’un projet thérapeutique pluridisciplinaire. Le médecin traitant reste le pivot de la prise en charge et son accord est indispensable à toute admission. Ne relèvent pas de l’HAD des soins qui peuvent être assurés par des professionnels libéraux et/ou des SSIAD et les soins qui n’ont pas besoin de la logistique et de la coordination assurée par les HAD. Les HAD n’ont pas vocation à se spécialiser, afin de conserver une flexibilité dans l’accueil. Toutefois il existe des HAD qui ont reçu par le passé une autorisation d’exercer une spécialité. Par exemple en psychiatrie, en pédiatrie… Les soins en HAD sont régulièrement évalués sur le plan médical et para-médical L’HAD est prescrite pour une durée limitée mais renouvelable en relation avec le projet thérapeutique. Ce projet thérapeutique est établi par l’équipe médicale, paramédicale, psychologique et sociale, de l’HAD et/ou libéraux. Ce projet est évalué de façon régulière. L’accompagnement, le soutien de l’entourage du patient sont également pris en compte.

- 10 -

Déroulement d’une prise en charge en HAD :

Préparation de la sortie d’HAD pour assurer la prise en charge

la continuité de la

Rôle des professionnels d’HAD Une équipe de direction et une équipe administrative chargées de garantir les orientations stratégiques de l’HAD (projet d’établissement, CPOM…), et d’assurer la gestion financière et administrative de l’HAD. Des médecins coordonnateurs : Recrutés et salariés par le service d’HAD, ou mis à disposition de celui-ci par contrat avec un établissement de santé. Il est responsable de la prise en charge globale du patient et dans ce cadre, il remplit un certain nombre de missions aussi bien médicales qu’administratives : - Il est le référent médical de la structure ,

dans le respect des règles professionnelles et déontologiques en vigueur.

- Il émet un avis médical signé pour toute admission d’un patient dans la structure d’HAD. Il s’appuie pour cette décision médicale, sur le protocole de soins qu’il signe après que ce protocole ait été préalablement élaboré et validé en totale concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant et au regard de l’enquête médico-sociale. Il signe la sortie du patient de la structure d’HAD après décision prise conjointement avec le médecin traitant.

- Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se substitue pas au médecin traitant, sauf en cas d’urgence absolue mais il est le garant de la bonne exécution du protocole de soins, dont, en qualité de signataire, il est responsable du stade de l’élaboration aux évolutions éventuelles qui peuvent y être apportées.

- Il contribue par la mise en place de procédures formalisées à l’échange d’information nécessaires à une prise en charge globale et coordonnée du patient.

- Il a un rôle de formateur auprès de l’équipe soignante.

- Il assure les contacts avec les médecins libéraux et hospitaliers impliqués dans les traitements du malade, et les informe de tout élément pouvant être utile.

- Il coopère avec les services sociaux qu’ils appartiennent à la structure ou non, afin de ne pas négliger les aspects familiaux, professionnels, financiers et sociaux d’un accompagnement personnalisé.

- Il coordonne et participe à l’évaluation de la qualité du service d’HAD.

- Il participe aux décisions stratégiques de la structure.

- Dans le cadre de la T2A, il est responsable de la qualité de la saisie de l’information médicalisée.

Il organise le fonctionnement de la structure. A ce titre :

- Il anime et coordonne l’ensemble des services médicaux, paramédicaux et

Demande d’admission

DOMICILE

HOPITAL

Evaluation médicale, paramédicale,

sociale Projet de soins

Soutien logistique (livraison matériel

médical, médicaments…)

Evaluation médicale, paramédicale,

sociale Projet de soins

Entrée Suivi

Fin de prise en charge HAD

Accès standard 24/24 Garde infirmière et

astreinte médicale

Intervenants libéraux et/ou

salariés

- 11 -

biomédicaux en concertation le projet thérapeutique élaboré avec le médecin traitant ou le médecin hospitalier,

- Il étudie et propose les améliorations utiles à l’équipement du service et à son fonctionnement,

- Il propose les orientations médico-sociales dans lesquelles le service pourrait s’investir et définit les moyens nécessaires à leur mise en œuvre,

- Il participe à la demande de la direction, en tant que représentant médical du service, aux instances de l’établissement ainsi qu’aux différentes commissions départementales, régionales ou nationales concernant l’HAD,

- Il impulse une politique du médicament en collaboration avec un pharmacien et, en l’absence de ce dernier, peut être amené à gérer la dotation pharmaceutique de la structure,

- Il assure le suivi des objectifs médicaux, et effectue des évaluations régulières des modes de prises en charge,

- Il établit chaque année un rapport retraçant les activités médicales de la structure,

- Il participe auprès du directeur de l’établissement à la définition du projet d’établissement, donne son avis et est force de proposition,

- Il assiste le directeur de l’établissement dans ses négociations avec les organismes de tutelle et veille au maintien des relations avec les médecins conseils des organismes dont dépend la structure.

Des sages-femmes (présentes dans 37 % des HAD ayant répondu) : Elles font partie de l’équipe soignante lors de la prise en charge des soins pré et post-partum. Des pharmaciens (présents dans 90 % des HAD ayant répondu) et/ou des préparateurs en pharmacie (présents dans 3 % des HAD ayant répondu). Salariés et/ou libéraux Une équipe paramédicale comprenant : - des cadres infirmiers (Identifiés dans 90

% des HAD ayant répondu) et/ou des infirmiers de coordination (dans 61 % des HAD ayant répondu) : � Ils accueillent et informent les patients

et leur famille et délivrent le livret d’accueil,

� Ils procèdent à l’évaluation des besoins du patient ; ses antécédents, les soins techniques et soins d’hygiène, l’autonomie, l’environnement socio-familial, la faisabilité au domicile, les traitements et prescriptions.

� Ils organisent la prise en charge globale du patient : assurent la coordination des différents intervenants (soignants, psychologue, assistante sociale, kiné…) réajustent le projet thérapeutique et l’organisation des soins en fonction de l’évolution de l’état du patient

� Assurent l’organisation de la logistique : matériel médical et dispositifs médicaux

� Ils coordonnent l’action des équipes soignantes, évaluent les pratiques, les outils, la constitution et la tenue des dossiers de soins, la satisfaction des usagers.

� Ils établissent une liaison avec les médecins, la famille, l’équipe de soins, les réseaux et les établissements de santé.

� Ils peuvent assurer une astreinte administrative 24h/24h

- des infirmiers salariés et/ou libéraux

(Retrouvés dans tous les HAD ayant répondu), des aides soignants (dans 74 % des HAD ayant répondu) : Ils réalisent les soins techniques, éducatifs, les soins de nursing, l’éducation thérapeutique et participent au soutien psychologique du patient et de son entourage. Ils communiquent les éléments cliniques utiles dans la prise en charge du patient au travers du dossier infirmier.

- d’autres intervenants paramédicaux

salariés et/ou libéraux sont présents : kinésithérapeute (86 %), ergothérapeute (41 %), psychomotricien (19 %), orthophoniste (61 %), diététicienne (60 %), puéricultrice (14 %), hygiénistes (60 % IDE, 42 % PH), sophrologue (5 %)… Ils concourent au projet thérapeutique du patient, établissent parfois pour l’HAD des objectifs, des comptes rendus de suivi du patient et assistent aux réunions de coordination.

- 12 -

Un service social (dans 87 % des HAD ayant répondu) chargé d’étudier, et d’évaluer les conditions de vie à domicile. Il est en contact permanent avec l’équipe paramédicale. Il engage les démarches nécessaires auprès des divers services administratifs, sociaux, services à domicile et associations diverses (aide-ménagères, travailleuses familiales, repas à domicile, garde à domicile…). Il réévalue périodiquement les aides nécessaires. Un psychologue (dans 75 % des HAD ayant répondu) qui accompagne et soutient le patient et son entourage en fonction des besoins. Il peut être ou non salarié.

Dans certaines structures, on peut trouver également : Une équipe logistique (présente dans 54 % des HAD ayant répondu) qui a la responsabilité du matériel, un responsable qualité (présent dans 69 % des HAD ayant répondu), un ingénieur informaticien (dans 59 % des HAD ayant répondu), des auxiliaires de vie (dans 44 % des HAD ayant répondu), des aides-ménagères (dans 47 % des HAD ayant répondu), des aides médico-psychologiques . Des prestataires extérieurs : Ils assurent à la demande de l’HAD la mise à disposition du matériel et mobilier médical, l’enlèvement des déchets, dans le respect des conventions de collaboration mises en place. Certains HAD disposent de leur propre matériel médical.

Remarque : Les professionnels extérieurs sont rémunérés soit par directement par l’assurance maladie ou bien ils sont rémunérés par l’HAD, à l’acte ou à la prestation. « Selon le statut de la structure d’HAD, la part d’intervenants libéraux est plus ou moins importante. A l’exemple de certains services d’HAD, il est souhaitable que la collaboration avec les professionnels de santé libéraux soit formalisée dans un contrat définissant le cadre juridique et la collaboration entre le service d’HAD et les intervenants libéraux. Le professionnel libéral s’engage ainsi à respecter les pratiques de la structure en ce qui concerne la continuité des soins, les modalités de transmission des informations, le dossier de soins et, en particulier, à se prêter à l’évaluation de la qualité des soins. »

Circulaire DHOS/03 N° 2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile

Modalités d’interventions de l’équipe de l’HAD Quand ? - Suite à une hospitalisation avec

hébergement - Après une consultation médicale, (ville ou

hôpital) - Au domicile ou en EHPAD, sur demande

du médecin traitant

Pour qui ? - Pour toute personne atteinte d’une

pathologie aigüe ou chronique qui nécessite des soins complexes et coordonnés ou d’une technicité spécifique.

- 13 -

Comment ? - Après l’accord du patient et/ou de son

entourage - Sur prescription du médecin hospitalier

ou du médecin traitant - Après évaluation par le cadre de santé ou

l’infirmier de coordination - Après l’accord du médecin traitant - Après avis du médecin coordonnateur de

l’HAD - Après décision du directeur de l’HAD

Prestations prises en charge ? Tout ce qui concourt au traitement de la pathologie prise en charge : - Les soins - Les honoraires du médecin traitant (selon

la catégorie d’HAD) - Les actes des professionnels de santé

libéraux - Les actes de biologie - Les transports sanitaires à la demande de

l’HAD - Le matériel médical - Les produits pharmaceutiques et

médicaments, les dispositifs médicaux - Eventuellement, les produits nécessaires

à l’incontinence, les prestations d’aides à domicile…

Volume d’activité des HAD Ce volume d’activité est très variable selon le bassin démographique où l’HAD est autorisée à intervenir. Depuis 2006, le Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS) a supprimé le nombre de places par le volume d’activité en nombre de journées. Le ratio population du territoire donné dans le Schéma régional d’organisation sanitaire est de 28 places pour 100 000 habitants. La circulaire du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile précise : « Compte tenu de la coordination et de la professionnalisation de ces prises en charge à organiser, on peut considérer que le niveau d’activité minimum souhaitable correspondrait à environ 9000 journées d’hospitalisation par an et par structure. »

Indicateur Valeur Nombre d'établissements 231,0 Nombre de journées 2 777,0

900,0 Age moyen 63,2 Classe d'indice de Karnofsky moyen 50,0 Score AVQ physique moyen 9,9 Score AVQ psychologique moyen 3,5 Nombre de séjours 120 121,0 Nb. séjours complets, sans chang. mode PEC 90 755,0

Durée moyenne de ces séjours 13,5 Année : 2008 Sources : Statistiques PMSI Région : toutes Type Etablissement : tous les établissements Taille Etablissement : tous les établissements Age : tous les malades MPC principal : Tous modes de prise en charge MPC associé : Tous modes de prise en charge

- 14 -

Principales pathologie suivies en HAD

Diagnostic principal (3 premiers caractères) par frequence décroissante (liste limitée à 50)

Code Libellé Nombre de journées

%

C34 Tumeur maligne des bronches et du poumon 105 804 3,8 C50 Tumeur maligne du sein 104 915 3,8 L89 Ulcère de décubitus 88 830 3,2 C18 Tumeur maligne du côlon 76 178 2,7 L97 Ulcère du membre inférieur, non classé ailleurs 70 195 2,5 E10 Diabète sucré insulino-dépendant 62 660 2,3 C71 Tumeur maligne de l'encéphale 59 506 2,1

I64 Accident vasculaire cérébral, non précisé comme étant hémorragique ou par infarctus

58 263 2,1

G82 Paraplégie et tétraplégie 51 861 1,9 C61 Tumeur maligne de la prostate 51 532 1,9 Z39 Soins et examens du post-partum 50 277 1,8 G35 Sclérose en plaques 45 945 1,7 G81 Hémiplégie 44 401 1,6 C25 Tumeur maligne du pancréas 43 020 1,5 I77 Autres atteintes des artères et artérioles 42 689 1,5 J96 Insuffisance respiratoire, non classée ailleurs 39 958 1,4 Z51 Autres soins médicaux 38 073 1,4 G20 Maladie de Parkinson 34 820 1,3 C16 Tumeur maligne de l'estomac 34 388 1,2 C20 Tumeur maligne du rectum 33 737 1,2 I50 Insuffisance cardiaque 32 733 1,2 S72 Fracture du fémur 32 429 1,2 O82 Accouchement unique par césarienne 30 057 1,1 G12 Amyotrophie spinale et syndromes apparentés 29 998 1,1 I69 Séquelles de maladies cérébrovasculaires 27 952 1,0 C15 Tumeur maligne de l'œsophage 27 216 1,0 C56 Tumeur maligne de l'ovaire 26 844 1,0 G30 Maladie d'Alzheimer 26 638 1,0 C67 Tumeur maligne de la vessie 26 310 0,9 C79 Tumeur maligne secondaire d'autres sièges 25 147 0,9 C90 Myélome multiple et tumeurs malignes à plasmocytes 25 000 0,9 O80 Accouchement unique et spontané 22 433 0,8 I70 Athérosclérose 20 741 0,7 C64 Tumeur maligne du rein, à l'exception du bassinet 18 367 0,7 C32 Tumeur maligne du larynx 18 137 0,7

C78 Tumeur maligne secondaire des organes respiratoires et digestifs

18 093 0,7

Z74 Difficultés liées à une dépendance envers la personne qui donne les soins

17 455 0,6

C22 Tumeur maligne du foie et des voies biliaires intrahépatiques 16 887 0,6 I63 Infarctus cérébral 16 208 0,6 E11 Diabète sucré non insulino-dépendant 15 367 0,6 F00 Démence de la maladie d'Alzheimer (G30.-) 15 291 0,6 O24 Diabète sucré au cours de la grossesse 14 669 0,5 I83 Varices des membres inférieurs 14 578 0,5 C92 Leucémie myéloïde 14 435 0,5 S82 Fracture de la jambe, y compris la cheville 14 286 0,5 Z48 Autres soins de contrôle chirurgicaux 13 706 0,5 C91 Leucémie lymphoïde 13 515 0,5 C85 Lymphome non hodgkinien, de types autres et non précisés 12 701 0,5 O47 Faux travail 12 207 0,4 C10 Tumeur maligne de l'oropharynx 12 023 0,4 Données issues du PMSI. Année 2008. Pour 231 HAD Dernière mise à jour : 5 mai 2009 - Editeur : ATIH

- 15 -

Typologie quantitative des différentes modalités de prise en charge en HAD

Typologie quantitative des différentes modalités de prise en charge* (Tableau présenté par ordre d’importance de la prise en charge)

CODES Modes de prise en charge Nb journées hospitalisation Répartition (%)

04 Soins palliatifs 448 771 21,9 09 Pansements complexes et soins spécifiques 409 371 20,0 14 Soins de nursing lourds 181 042 8,8 06 Nutrition entérale 141 972 6,9 08 Autres traitements 98 905 4,8 03 Traitement intraveineux 98 278 4,8 10 Post traitement chirurgical 82 604 4,0 02 Nutrition parentérale 81 018 4,0 01 Assistance respiratoire 71 811 3,5 05 Chimiothérapie anticancéreuse 63 299 3,1 13 Surveillance post chimiothérapie 60 125 2,9 19 Surveillance de grossesse à risque 58 368 2,8 21 Post partum pathologique 51 752 2,5 15 Education du patient/entourage 48 206 2,4 07 Prise en charge de la douleur 42 096 2,1 11 Rééducation orthopédique 37 662 1,8 12 Rééducations neurologiques 30 651 1,5 20 Post partum physiologique 13 913 0,7 22 Prise en charge du nouveau-né 13 147 0,6 25 Prise en charge psychologique ou sociale 7 711 0,4 24 Surveillance d'aplasie 4 422 0,2 17 Radiothérapie 2 988 0,1 18 Transfusion sanguine 481 0,0 Total 2 048 593 100,0 *Résultats de l’enquête menée en mai 2009 sur 143 HAD français. Remarque : Ces résultats sont calculés sur 143 HAD des 148 des établissements répondants, 5 établissements n’ayant pu répondre faute de logiciels adaptés. Ces 143 HAD représentent 58,6 % des 244 HAD répertoriées en 2009.

Typologie des soins paramédicaux réalisés en HAD Les soins réalisés en HAD sont les mêmes soins pouvant être réalisés dans un établissement de santé avec hébergement. « Il est important de rappeler avant tout, qu’une hospitalisation à domicile est avant tout une hospitalisation… Les structures d’HAD sont de fait des établissements d’hospitalisation sans hébergement, soumis aux mêmes obligations

que les établissements hospitaliers privés et publics : accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales... » Circulaire DHOS/03 N° 2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile Remarque : En HAD, les pathologies sont complexes et nécessitent souvent plusieurs modes de prise en charge.

- 16 -

Les soins de nursing : Toilette, douche, bain, bains de pieds, shampoing, réfection de lit, soins et surveillance d’une gastrostomie, étuis péniens, soins de stomies digestive et urinaire… Les soins techniques : - Tout type de pansements (escarre,

ulcère, brulure, pansement post opératoire…),

- VAC thérapie, - Utilisation et entretien d’une chambre

implantable, - Pose et entretien d’une sonde vésicale, - Pose et entretien d’une perfusion sous-

cutanée ou d’une voie veineuse périphérique,

- Aspiration trachéale et ou bronchique, - Soins de trachéotomie, - Préparation et administration des

médicaments, - Injections IM, IV, S/C, - Antibiothérapie lourde, de longue durée, - Administration des traitements

hospitaliers, - Chimiothérapies anticancéreuses, - Utilisation des Pompes PCA (Patient

Controlled Analgésia), des PSE (Pousse seringues), des diffuseurs, des pompes à nutrition,

- Prélèvements (sanguins, urinaires, de plaie, ECBC…),

- Oxygénothérapie, - Aérosolthérapie, - Nutrition entérale, - Nutrition parentérale, - Pré et Post partum pathologiques ou avec

sortie précoce, - … Soins de rééducation Rééducation neurologique, orthophonique, orthopédique, surveillance des mises en traction Kinésithérapie respiratoire… Soins éducatifs Education du patient et de sa famille dans les pathologies cardiaques, diabète, alimentation, asthme, affections respiratoires, stomisés, pompes à nutrition et PCA, Stimulateur TENS… Soins relationnels et d’accompagnement Font partie des missions des soignants et sont souvent réalisés avec l’appui des réseaux Soins Palliatifs

Le risque infectieux en HAD Le risque infectieux est présent à chaque prise en charge d’un patient sur le plan préventif, diagnostic, éducatif, curatif ou palliatif. Les actes pouvant amener un risque de transmission d’infections associées aux soins sont les soins de nursing, les soins techniques et de rééducation comme lors de toute hospitalisation. Le risque infectieux est majoré lorsque des patients sont : - Immunodéprimés,

� aux âges extrêmes de la vie � porteurs de certaines pathologies :

� Alcoolisme, leucémie, insuffisance respiratoire, trachéotomie, brulures graves, SIDA, …

� utilisant certains traitements : � Chimiothérapies, corticothérapie,

immuno suppresseurs, ... � porteurs de matériels invasifs :

� cathéters vasculaires, sondes vésicales, sondes d’intubation, sondes d’aspiration, drains pleuraux, drains de Redon, cathéters sus-pubiens…

- Porteur de BMR, - Porteurs d’infections transmissibles

- 17 -

Etudes sur le risque infectieux Une étude menée en 2002 sur la prévalence des infections associées aux soins sur 376 patients à l’HAD de l’assistance publique/Hôpitaux de Paris, montre que si le risque infectieux n’est pas le même qu’en établissement, il est néanmoins présent et nécessite des précautions à prendre avec autant de vigilance que dans un hôpital « avec des murs » [Evaluation du risque nosocomial en HAD ; Valérie DROUVOT, Valérie BRIAND, Régis PATTE, Sophie PATRIS, Jean-Luc QUENON. Soins N° 666 du 6 juin 2002 Annexes II] Les situations étudiées les plus à risque infectieux étaient les suivantes : plaies ou ulcères (28,8 %), interventions chirurgicales (15,2 %), escarres (13,6 %). Les dispositifs invasifs les plus fréquents étaient : la chambre implantée (21 %), le dispositif urinaire (11,4 %)

Résultats : Au total 24 infections sur 23 patients soit un taux de prévalence des infections de 6,3 % , celui des infectés était de 6,1 %. Les infections urinaires (n=12) et cutanées (n=9) étaient les plus fréquentes. Le jour de l’enquête, sur les 78 cathéters qui étaient en place, aucune infection n’a été relevée concernant ces dispositifs. Les infections associées aux soins sont moins fréquentes en HAD et moins graves. Pourtant, les situations à risques sont nombreuses : patients âgés et dépendants, durée de séjour prolongée, présence de dispositifs invasifs, de lésions cutanées… Les micro-organismes en cause dans l’enquête étaient communautaires. L’article conclut en soulignant que ce type d’enquête permettrait de sensibiliser aux infections associées aux soins et serait utile pour améliorer la qualité des soins.

Les résultats de l’enquête de prévalence des infections associées aux soins (IAS) de l’HAD de l’AP HP réalisée en 2007 en annexes donnent une prévalence totale des IAS de 5,2 % et celle des IAS acquises pendant l’hospitalisation était de 2,6 %. Enquêtes de prévalence de « Santé service Bayonne » (en annexes) : Une enquête de prévalence annuelle a été menée depuis 2002 sur cet HAD avec la méthodologie du CCLIN Sud-Ouest. La prévalence des patients infectés montre clairement une prévalence en baisse que l’établissement attribue à une prise de

conscience et une émulation des équipes au vu des résultats. Prévalence 6 % en 2002, 4 % en 2007 et 2,05 % en 2008 L’enquête 2008 fait apparaître des infections urinaires : 60 % et des infections cutanées 40 %, sans aucune infection de site opératoire, de cathéters veineux périphériques ou centraux.

- 18 -

Modalités de fonctionnement avec le corps médical Intervention du médecin traitant dans 100 % des suivis des hospitalisations à domicile (enquête de mai 2009) Intervention N % Oui 128 86,5 Non 20 13,5 Total 148 100,0

Pour 86,5 % des HAD, le médecin traitant intervient dans 100 % des suivis des hospitalisations à domicile. Le médecin traitant n'intervient pas en gynécologie-obstétrique (pour 10 HAD), en pédiatrie (3), la nuit (2) et en psychiatrie (1).

Circulaire DHOS/03 N° 2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domic ile

« Qu’il soit ou non le prescripteur, le médecin traitant est le pivot dans l’organisation d’une HAD . Il est responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense des soins de façon périodique . Il assure le suivi médical, la surveillance des soins lors de ses visites. A cette occasion, il adapte si nécessaire les traitements et peut faire intervenir un médecin spécialiste après recueil de l’avis du médecin coordonnateur ou, en cas d’empêchement, information de ce dernier. Il est responsable de son diagnostic et de ses prescriptions. Il est le garant avec le médecin coordonnateur, du début à la fin de la prise en charge, de la qualité de l’information concernant le malade, de son état de santé et de son traitement. Les structures d’hospitalisation à domicile recourent le plus souvent à un médecin libéral choisi librement par le malade . De même, la prescription directe par un médecin de ville d’une hospitalisation à domicile est possible. Elle reste cependant minoritaire à ce jour, faute d’information des médecins de ville sur les structures d’HAD existantes. Il vous appartient donc de renforcer au plus vite cette information. Pour l’admission en HAD, le médecin traitant désigné par le malade est obligatoirement sollicité par le médecin coordonnateur de l’HAD. Il donne son aval à l’hospitalisation par la signature d’un accord de prise en charge qui le lie avec l’équipe de soins du service d’HAD . Avec les autres professionnels impliqués, il participe au travail d’élaboration du protocole de soins piloté par le médecin coordonnateur. Il valide avec ce dernier et le médecin prescripteur ce protocole qui définit entre

autres le nombre et la fréquence de ses visites. Hors du cadre de ce protocole et des cas d’urgence, les passages d’un médecin à la demande du patient ou de sa famille ne seront pas pris en charge par la structure d’HAD ou l’assurance maladie. Pour la décision de sortie du patient, il est sollicité par le médecin coordonnateur qui signe cette décision . Il peut cependant demander à ce dernier de mettre fin à l’hospitalisation avant terme s’il considère que celle-ci n’est plus adaptée à l’état de santé du patient. Ainsi, son activité médicale se trouve en permanence confrontée à l’opinion de ses confrères, médecin coordonnateur de l’HAD ou autres médecins intervenant au bénéfice du malade. De même la rencontre du médecin traitant et de l’équipe soignante du service d’HAD est de nature à faciliter la prise en charge et le suivi du patient et doit, de ce fait, être systématique et fréquente L’action médicale du médecin traitant auprès du malade est enregistrée dans le dossier médical au chevet de ce dernier . Le médecin traitant adresse périodiquement un relevé de ses actes à l’HAD. A ce jour, et comme pour l’ensemble des autres activités, les charges médicales sont incluses dans les groupes homogènes de tarifs (GHT) du secteur public ex-DG qui rémunère donc le médecin traitant à chaque acte. La rémunération des médecins traitants est exclue des GHT du secteur ex-OQN. Une réflexion sur l’harmonisation de ces pratiques est en cours. »

- 19 -

Modalités de fonctionnement avec les professionnels paramédicaux

Fréquence des visites domiciliaires des paramédicaux : Les soins sont organisés pour qu’il y ait au minimum 1 passage infirmier par jour au domicile du malade. Ces passages seront aussi nombreux.que nécessaire. Des visites de suivi au domicile ont lieu périodiquement, par une infirmière de coordination ou le cadre de santé. Une fiche de suivi du projet de soins est établie.

Les possibilités de permanence de nuit et de jour : Un système d’astreinte infirmière existe 24H/24H, 7J/7J. Selon l’organisation de l’HAD, un cadre de santé, un infirmier de coordination ou un infirmier sont d’astreinte téléphonique selon un planning pré établi. Le professionnel d’astreinte répond à tous les appels et selon les procédures, déclenche l’intervention de l’infirmier de garde, gère l’absentéisme, un changement de situation, une commande de dispositif médical…

Rapports avec les pharmacies et laboratoires d’anal yses médicales

HAD et pharmacies : L’article L. 5126-6 du code de la santé publique dispose que : « Lorsque les besoins pharmaceutiques d’un établissement mentionné à l’article L. 5126-1 ne justifient pas l’existence d’une pharmacie, des médicaments, produits ou objets mentionnés à l’article L. 4211-1 destinés à des soins urgents peuvent, par dérogation aux articles L. 5126-1 et L. 5126-5, être détenus et dispensés sous la responsabilité d’un médecin attaché à l’établissement ou d’un pharmacien ayant passé convention avec l’établissement ». Les structures d’HAD ne disposant pas de PUI peuvent donc détenir et dispenser aussi bien des médicaments d’officine que ceux qui sont réservés à l’usage hospitalier, sous la responsabilité du médecin coordonnateur ou du pharmacien titulaire d’officine ayant passé convention avec la structure d’HAD selon l’article L. 5126-6 du CSP qui précise que « la convention détermine les conditions dans lesquelles est assuré l’approvisionnement de l’établissement ».

En vertu de l’article R. 5126-112 : - les produits pharmaceutiques détenus en

application de l’article L. 5126-6, autres que ceux qui sont réservés à l’usage hospitalier, sont fournis aux structures d’hospitalisation à domicile soit par une pharmacie d’officine sur commande écrite du médecin attaché à l’établissement, soit par la pharmacie d’officine dont le titulaire a passé convention avec l’établissement à cette fin. S’il s’agit d’un établissement de droit privé, le choix de la pharmacie d’officine est libre ; s’il s’agit d’un établissement de droit public, le choix doit respecter les règles de mise en concurrence et de publicité en vigueur.

- les médicaments détenus en application de l’article L. 5126-6 et réservés à l’usage hospitalier sont fournis aux HAD par une entreprise pharmaceutique sur commande écrite du médecin ou du pharmacien précités.

- 20 -

En outre, les établissements non dotés de PUI peuvent bénéficier de la délivrance par des établissements de santé disposant d’une PUI des préparations pharmaceutiques reconstituées, dont les préparations de chimiothérapie en vertu de l’article 47-II de la loi de santé publique du 9 août 2004 codifiée à l’article L. 5126-2 CSP.

Les structures d’HAD disposant d’une PUI ne peuvent pas s’approvisionner auprès des pharmacies de ville mais ont la possibilité de passer convention avec une autre PUI pour assurer une partie de leur approvisionnement dans le cadre des nouvelles dispositions dudit article. Un texte législatif serait en préparation concernant les rapports des HAD ayant une PUI et les pharmacies libérales.

HAD et laboratoires d’analyses médicales Pour les HAD n’appartenant pas à un établissement de soins, le patient peut choisir son laboratoire d’analyses, sa pharmacie, le kinésithérapeute…Ils répondent à un cahier

des charges validé. Les différents intervenants sont rémunérés par l’HAD. Pour les HAD appartenant à un établissement de soin, les prestations sont assurées par les services dont dispose l’établissement.

Les pharmacies et les laboratoires sont prévenus par téléphone et par courrier de l’admission en HAD. Des conventions peuvent être signées avec chaque partenaire (Laboratoires, pharmacies…) conformément aux règles s’appliquant à leur statut juridique. Il sera intéressant de suivre l’impact sur les HAD, de la démarche bio-qualité que les laboratoires d’analyses médicales sont en train de mettre en place.

Niveau d’informatisation des HAD (résultats enquête mai 2009) Informatisation du dossier patient : dossier domicile et dossier structure confondus Dossier patient informatisé N % Oui 69 46,9 Non 78 53,1 Total 147 100,0 Les avantages du dossier informatisé sont : - le partage des informations par une

équipe pluri-disciplinaire en intra et extra-muros

- les informations en temps réel entre le domicile et la structure

- amélioration de la réactivité dans les dispensations médicamenteuses.

La question ne permet pas de différencier le dossier informatisé au domicile du patient et le dossier informatisé de l’HAD. Si le dossier informatisé est la plupart du temps présent dans les HAD, le dossier informatisé au domicile du patient est plus rare. Les causes en sont : - l’implantation y est plus difficile - le choix du matériel informatique est

encore réduit - certaines zones géographiques ne sont

pas couvertes par Internet - une formation des professionnels est

indispensable et est onéreuse - une maintenance au domicile en cas de

panne également onéreuse…

- 21 -

Existence d'une connexion informatique entre l'HAD et les laboratoires de biologie et de microbiologie Connexion HAD-laboratoires N %

Oui 56 38,1 Non 91 61,9 Total 147 100,0

Souhait d'une connexion informatique entre l'HAD et les laboratoires de biologie et de microbiologie (N=91) Connexion HAD-laboratoires souhaitable N %

Oui 77 84,6 Non 14 15,4 Total 91 100,0

Possibilité d'une connexion informatique entre l'HAD et les laboratoires de biologie et de microbiologie (N=76) Connexion HAD-laboratoires réalisable N %

Oui 48 63,2 Non 28 36,8 Total 76 100,0 Existence d'une connexion informatique entre l'HAD et les pharmacies Connexion HAD-pharmacies N %

Oui 29 19,7 Non 118 80,3 Total 147 100,0

Souhait d'une connexion informatique entre l'HAD et les pharmacies (N=118) Connexion HAD-pharmacies souhaitable N %

Oui 99 83,9 Non 19 16,1 Total 118 100,0

Possibilité d'une connexion informatique entre l'HAD et les pharmacies (N=99). Connexion HAD-pharmacies réalisable N %

Oui 65 65,7 Non 34 34,3 Total 99 100,0 Existence d'une connexion informatique entre l'HAD et les médecins libéraux Connexion HAD-médecins libéraux N %

Oui 19 12,9 Non 128 87,1 Total 147 100,0

Souhait d'une connexion informatique entre l'HAD et les médecins libéraux (N=128) Connexion HAD-médecins libéraux souhaitable

N %

Oui 114 89,1 Non 14 10,9 Total 128 100,0

Possibilité d'une connexion informatique entre l'HAD et les médecins libéraux (N=114) Connexion HAD-médecins libéraux réalisable

N %

Oui 50 43,9 Non 64 56,1 Total 114 100,0

- 22 -

Raisons de connexions informatiques non réalisables Raisons Oui Non % (Oui) Multiplicité des intervenants 71 10 87,7 Coût d'investissement 62 16 79,5 Multiplicité des structures 60 19 75,9 Eloignement des structures 25 56 30,9

Les autres causes citées sont : - les problèmes de couverture internet en

zone rurale (4 HAD) - les problèmes de compatibilités

informatiques (4 HAD) - le manque de connaissances en

informatique (4 HAD) - le respect de la confidentialité et du

secret médical (3 HAD)

- « changer les mentalités » - « l'HAD n'est pas autonome: notre

informatisation est incluse dans le projet d'informatisation patient de l'Hôpital »

- l'idéal DMP n'est pas atteint » - « moyens humains insuffisants » - « peu de médecins sont informatisés » - « chronophage »

Provenances des réticences Réticences Oui Non % (Oui) Médecins libéraux 40 37 51,9 Pharmacies 24 55 30,4 Laboratoires 20 59 25,3 Directeurs 15 64 19,0 Médecins coordinateurs 7 71 9,0

Les autres réticences proviennent : - des familles des patients - des infirmiers libéraux - des praticiens hospitaliers - des patients

Informatisation interne : le dossier patient est le plus souvent informatisé (dossier médical, infirmier et administratif). Chaque professionnel dispose d’un droit d’accès selon sa fonction. Dans certaines HAD, un réseau Intranet pour plusieurs antennes, permet le partage des informations.

Les liens directs informatiques avec les laboratoires et principalement avec les pharmacies et les partenaires extérieurs sont encore rares pour les HAD.

Proposition du groupe de travail Le renforcement des connexions informatiques peut ê tre un axe d’amélioration pour les années à venir. Ces liens informatiques permettraient une traçabilité des soins, un accès plus rapide aux informations. Une exploitation des données faciliterait la réalisation des analyses et des études statistiques. Le suivi des médicaments et en particulier l’analyse des prescriptions antibiotiques pourraient aider à prévenir l’émergence de bactéries multi-résistantes. Le suivi des résultats des analyses médicales et des analyses bactériologiques amélioreraient l’accès aux informations concernant les patients. Les analyses bactériologiques permettraient de connaître l’écologie bactérienne du secteur géographique et le suivi des BMR…

- 23 -

Adaptation des indicateurs qualité aux HAD I – Indice ICALIN Pertinence des protocoles prévus dans le bilan d'activité pour les HAD

Thèmes des protocoles Points ICALIN Oui Non Sans objet

Hygiène des mains 2 100,0 - - Précautions "Standard" 2 100,0 - - Elimination des déchets 0,5 99,3 0,7 - Protocole AES 2 98,6 1,4 - Pansements 0.5 96,6 3,4 - Antiseptiques 0,5 95,9 4,1 - Soins préventifs d'escarres 0,5 93,9 6,1 - Sondage urinaire 2 93,2 6,8 - Dispositifs intravasculaires 2 89,2 10,8 - Désinfectants 0,5 87,2 6,8 6,1 Hémocultures et prélèvements bact . 0 84,5 15,5 - Techniques d'isolement 0.5 80,4 19,6 - Traitement des DM 0.5 63,5 11,5 25,0 Ventilation artificielle 0 52,7 14,9 32,4 Entretien des locaux 0,5 49,3 50,7 - Maladie de Creutzfeldt-Jakob 0 29,7 32,4 37,8 Hygiène en pharmacie 0 25,0 20,3 54,7 Circuit du linge 0,5 20,9 26,4 52,7 Surveillance réseau d'eau chaude 2 15,5 30,4 54,1 Préparation de l'opéré 0 10,8 20,3 68,9 Hygiène en laboratoire 0 4,1 21,6 74,3 Hygiène en hémodialyse 0 2,7 19,6 77,7 Hygiène en radiologie 0 2,0 22,3 75,7 Hyg. en serv. d'expl. fonctionnelles 0 1,4 22,3 76,4

Toutes les HAD participantes trouvent pertinents les protocoles sur l'hygiène des mains et les précautions standard. Seules 15,5 % des HAD trouvent pertinent le protocole sur la surveillance du réseau d'eau chaude. Commentaires des HAD :

Pertinence en fonction de l'activité de l'HAD : - « Les réponses ont été données en

fonction d'une HAD spécialisée. Prévoir un item sans objet pour tous les protocoles (par exemple soins d'escarres) ne nous concernant pas (Pédiatrie) mais important pour les HAD prenant en charge des personnes âgées. »

- « Notre HAD est dédiée à la chimiothérapie. Certains soins (sondage urinaire, escarres...) sont des éléments qui amèneraient le patient à être pris en charge autrement qu'en HAD : c'est pourquoi, nous ne les avons pas retenus comme étant utiles en HAD. »

- « Si on considère notre activité d'HAD (100 % de pédo psy), peu de protocoles

sont pertinents. Maintenant en fonction de l'activité d'HAD, il est clair que les réponses peuvent être différentes. »

Surveillance réseau d'eau chaude : « l'HAD est un bâtiment comprenant uniquement des bureaux sans vestiaires ni douches, et chez las patients, il semble difficile de surveiller le réseau d'eau chaude. » Entretien des locaux : « intéressant dans les cas de patients BMR ou Clostridium difficile positif notamment en terme d'informations données par les soignants au patient et à son entourage. » Hygiène en pharmacie : « valable que pour les HAD avec PUI est inadapté pour les HAD avec officines conventionnées. »

- 24 -

Proposition du groupe de travail : Le groupe de travail préconise de comptabiliser pour l’ICALIN des HAD les 13 premiers thèmes de protocoles (tous les thèmes de protocoles en bleu et en vert) et de ne plus comptabiliser les autres ITEMS. Afin que tous les HAD puissent s’y retrouver, les Items en vert pourraient être assortis d’une case « Sans objet ».

I.1 – Entretien des locaux L'entretien de l'environnement proche du patient à domicile relève des prestations de l'HAD Entretien environnement par l'HAD N %

Oui 51 34,5 Non 97 65,5 Total 148 100,0

L'entretien de l'environnement proche du patient à domicile est effectivement réalisé par l'HAD Réalisation effective par l'HAD N %

Oui 52 35,1 Non 96 64,9 Total 148 100,0

Proposition du groupe de travail :

Les protocoles concernant l’entretien des locaux ne devraient pas être scorés. Cependant, malgré les résultats de l’enquête et la proposition, le groupe de travail

souligne l’importance de réaliser par les équipes de l’HAD l’entretien des plans de travail et de l’environnement proche du patient :

- Lits avec ses accessoires : Pied à sérum, barrières, pompes à perfusion … - Lève-malade et autres matériels de transfert du patient - Le matériel de stockage : des médicaments, du matériel de nursing…

I.2 – Risques lies à l'eau Pertinence de la recherche de légionelles dans l'eau chaude sanitaire au sein des bâtiments de l'HAD Pertinence N % Oui 43 29,1 Non 105 70,9 Total 148 100,0 Recherche effective de légionelles dans l'eau chaude sanitaire au sein des bâtiments de l'HAD Recherche des légionelles N % Oui 21 14,2 Non 49 33,1 Pas de douche 78 52,7 Total 148 100,0

Existence de fontaines réfrigérantes au sein des bâtiments de l'HAD Fontaines réfrigérantes N % Oui 14 9,5 Non 134 90,5 Total 148 100,0 Réalisation de l'analyse de potabilité de l'eau distribuée par les fontaines réfrigérantes (N=14) Analyse potabilité de l'eau N % Oui 5 35,7 Non 9 64,3 Total 14 100,0

Proposition du groupe de travail : Le groupe de travail propose de ne pas exiger d’analyses de l’eau dans les locaux des HAD.

- 25 -

I.3 – Déchets Existence d'une convention écrite concernant le transport et l'élimination des DASRI par un organisme agréé Existence d'une convention N % Oui 138 93,2 Non 10 6,8 Total 148 100,0

Elimination des changes complets de l'HAD dans les DASRI (Déchets d'activité de soins à risques infectieux) Elimination des changes complets N %

Oui 16 10,8 Non 44 29,7 Précautions complémentaires "A", "G", "C"

88 59,5

Total 148 100,0

Commentaires : L’élimination des changes complets dans les DASRI n’est pas obligatoire lorsque le patient n’est pas infecté. Cette pratique a un coût financier non négligeable. Il paraît surprenant que 11 % des HAD n’éliminent pas ce type de déchets dans les déchets ménagers. Paradoxalement, 30 % des HAD n’éliminent pas les changes complets des personnes infectées dans la filière DASRI. Rapatriement des DASRI à l'HAD ou à l'établissement de santé Rapatriement des DASRI N % Oui 102 68,9 Non 46 31,1 Total 148 100,0

On compte 28 HAD qui ramènent les DASRI dans des sacs plastique DASRI, 23 dans des containers, 16 qui utilisent un transport spécifique et 13 des cartons DASRI. A noter qu'un établissement élimine les changes « bébés » dans des sacs DASRI.

Existence d'une convention avec l'entreprise qui ramasse les DASRI au domicile des patients (N=46) Existence d'une convention N % Oui 42 91,3 Non 4 8,7 Total 46 100,0

Proposition du groupe de travail : - Les soins dispensés en HAD étant producteurs des même DASRI que dans les établissements de santé, - Le risque de transmission de micro-organismes étant majoré du fait des conditions de stockage des déchets à domicile (lieu de stockage non sécurisés à portée des enfants et des animaux), L’élimination des DASRI est un élément important de la maîtrise du risque infectieux. Le groupe de travail se positionne pour une application de la législation concernant la gestion des déchets identique en HAD et en établissement de santé. Il en va de même, pour les changes complets, s’ils ne sont pas contaminés, ils sont éliminés dans les déchets ménagers et s’ils sont contaminés, ils sont éliminés dans le circuit DASRI. Le rapatriement des DASRI du domicile pourrait être harmonisé à partir de recommandations nationales spécifiques aux HAD, SIAD, infirmiers libéraux…

- 26 -

I.4 – Surveillance des infections nosocomiales et d es IAS Pertinence d'une enquête de prévalence des infections nosocomiales avec une méthode spécifique aux HAD Pertinence prévalence N % Oui 117 79,1 Non 31 20,9 Total 148 100,0

Commentaires : Presque 80 % des HAD trouvent pertinent de réaliser une enquête de prévalence avec une méthodologie spécifique.

Proposition du groupe de travail : Il paraît nécessaire de choisir une méthodologie nationale pour réaliser les enquêtes de prévalence dans les HAD et de leur proposer rapidement. Les enquêtes d’incidence paraissent également pertinentes concernant certaines thématiques : - Les AES (76,4 %) Les HAD peuvent sans

problème utiliser la méthodologie nationale déjà en place pour les établissements de santé.

- Les IAS (75,7 %) - Les BMR à presque 70 % alors que

paradoxalement, les mêmes établissements trouvent difficiles de recueillir des données concernant l’incidence des SARM, en raison du

nombre élevé de laboratoires avec lesquels ils collaborent. Seulement 14 % sont d’accord pour calculer l’incidence de SARM pour 1000 jours d’hospitalisation

Pertinence d'une enquête d'incidence en HAD Thèmes Oui Non % Oui sur les AES 113 35 76,4 sur les IAS 112 36 75,7 sur les BMR 103 45 69,6 sur les bactériémies 76 72 51,4

Existence d'instances Instances Oui Non % Oui un CA 135 13 91,2 un représentant des usagers au sein du CLIN 126 22 85,1 un CHSCT 125 23 84,5 une CME 124 24 83,8 un COMEDIMS 121 27 81,8 une CSSI 77 71 52,0

Remarque : la CSSI n’est obligatoire que dans les établissements publics représentant la moitié des HAD répondants.

Participation des médecins traitants au CLIN de l'HAD Participation des médecins traitants N %

Oui 19 12,8 Non 129 87,2 Total 148 100,0

Participation des infirmiers libéraux au CLIN de l'HAD Participation des infirmiers libéraux N % Oui 16 10,8 Non 132 89,2 Total 148 100,0

Commentaires : La participation au CLIN des libéraux médicaux et paramédicaux n’est pas réglementaire et est peu appliquée : 12,8 % pour les médecins et 10,8 % pour les infirmiers.

- 27 -

Modalités d'emploi des professionnels hygiénistes Modalités d'emploi Oui Non % Oui Ils appartiennent à l'établissement de santé auquel est rattaché l'HAD

97 51 65,5

Ils sont recrutés parmi les prof. de l'HAD formés en hygiène hospitalière

37 111 25,0

Convention de coopération 36 112 24,3

On note qu'une HAD bénéficie de la participation gracieuse d'un médecin hygiéniste. Présence de correspondants en hygiène au sein de l'HAD Correspondants Oui Non % Oui Médicaux 80 68 54,1 Paramédicaux 123 25 83,1

Souhaits des HAD répondants sur les items à modifier dans le chapitre ICALIN : Formation - « Formation des libéraux ch VIII,

opportunités des évolutions pratiques ch IX »

- « Le chapitre formation n'est pas abordée (hygiène, libéraux) »

- « Maintenir les paragraphes Formation-Evaluation des pratiques d'hygiène non mentionnée dans cette enquête »

- « Problématique de la formation et actualisation de la formation des professionnels salariés et libéraux »

Antibiotiques - « Le bon usage des antibiotiques, car non

prescripteur » - « l'HAD fonctionne avec le laboratoire et

la pharmacie du domicile du patient, donc il ne nous est pas possible de suivre : le nombre de BMR, les infections liées aux soins, ni la consommation d'antibiotiques. »

Un item sur le port d'une tenue professionnelle par les soignants Protocole injection intramusculaire et sous-cutanée. Non intérêt du score ICALIN - « Notre HAD étant rattachée à notre

maternité d'établissement MCO. Je ne vois pas l'intérêt d'un score ICALIN spécifique, le programme du CLIN est conjoint et coordonnée avec les mêmes ressources, moyens, logiciels.... »

- « Pour les établissements rattachés à un CH ou un hôpital local, on ne souhaiterait pas qu'il y ait à terme 2 rapports et 2 scores ICALIN 1 pour l'établissement de référence et 1 pour l'HAD, (merci pour les équipes) »

Proposition du groupe de travail concernant les ITEMS à modifier dans le chapitre co ncernant l’indice ICALIN :

Ne pas scorer l’absence de protocoles concernant : - l’entretien des locaux - le circuit du linge - la surveillance du réseau d’eau chaude Par exemple en rajoutant une case sans objet pour les HAD. Proposer une méthodologie adaptée aux HAD avant de scorer l’item « Enquête de prévalence » La surveillance des IAS à partir des laboratoires de microbiologie ne paraît pas encore réalisable en l’état actuel des réseaux informatiques avec les HAD : 37 % des HAD répondant n’ont pas de réseaux adaptés.

- 28 -

II – Taux de SARM HAD calculant actuellement l'incidence de SARM pour 1000 jours d'hospitalisation Calcul incidence SARM N % Oui 21 14,3 Non 126 85,7 Total 147 100,0

Pour 6 HAD, l'indicateur est calculé pour l'ensemble de l'établissement. Pour 12 HAD, difficultés à recueillir des données en raison du nombre de laboratoires, le retour des données n'est pas toujours exhaustif et absence de liaison informatique.

Pertinence de l'indicateur SARM pour les HAD Pertinence indicateur SARM N % Oui 51 34,7 Non 96 65,3 Total 147 100,0

Autres commentaires des HAD : - « Intérêt de se comparer à d'autres

HAD » - « Pas de SARM détecté à ce jour, très

peu de SARM en maternité en général » - « Un indicateur qui n’est pas pertinent car

dans la plupart des cas le médecin traitant donne des ATB sans faire un prélèvement à visée diagnostic »

Commentaires du groupe de travail : Le calcul de l’incidence des SARM n’est actuellement pas réalisé pour 86 % des HAD. Ceci, en particulier, en raison du manque de connexion informatique avec les nombreux laboratoires de microbiologie avec lesquels ils coopèrent. En mai 2009, 38 % des HAD seulement ont une connexion informatique avec les laboratoires de microbiologie. Certains membres du groupe de travail soulignent l’incohérence entre le fait de trouver pertinent une enquête d’incidence sur les BMR (69,6 % de oui) et le fait de ne pas trouver pertinent l’indicateur SARM (65,3 % ne le trouve pas pertinent).

Proposition du groupe de travail concernant l’indic ateur SARM : L’item SARM n’étant pas comptabilisé dans le score agrégé, le groupe de travail souhaite le maintenir. Le taux de SARM est en effet intéressant pour les HAD pouvant le calculer. III – Indice ICSHA : Solutions Hydro-Alcooliques Actuellement, l'objectif de consommation de SHA est calculé sur la base de 2 désinfections des mains par lit et par jour en HAD Modalités de la base de calcul de la consommation de SHA Base de calcul N % Trop élevée 1 0,7 Adaptée 69 46,6 Insuffisante 78 52,7 Total 148 100,0

Commentaires des HAD : - Augmenter le nombre de frictions: passer

à 4 ou 6 frictions par lit et par jour (7 HAD)

- « Il faut y ajouter les lavages des mains au savon liquide et l'utilisation de la SHA par les patients et familles »

- « Les libéraux ont parfois leur produit hydro alcoolique »

Commentaires du groupe de travail : Une légère majorité (52,7 %) trouve que le calcul de la consommation de SHA calculée à partir de 2 désinfections des mains par lit et par jour est insuffisant en HAD.

- 29 -

Proposition du groupe de travail concernant l’indic ateur ICSHA : Le groupe de travail se prononce comme la majorité des HAD répondants pour une augmentation des objectifs à atteindre en HAD. Il propose un calcul de la consommation de SHA pour l’indice ICSHA à partir de 4 frictions par lit et par jour. IV – Indicateur ICATB : Le bon usage des antibiotiq ues Les prescripteurs des antibiotiques Prescripteur Habituellement Exceptionnellement Jama is Médecin traitant 135 soit 91,8% 6 soit 4% 6 soit 4% Médecin coordinateur 15 soit 10,2% 76 soit 51,7% 56 soit 38%

Pour 57 HAD (soit 38,5 %), les antibiotiques sont prescrits par le médecin hospitalier (surtout à la sortie et éventuellement en consultation). La prescription d'antibiotiques est effectuée par un spécialiste (pour 4 HAD), par un médecin de garde ou les urgences (3), après avis d'un infectiologue, d'un spécialiste ou d'un médecin hospitalier (3).

Commentaires : On peut noter que de façon habituelle ou exceptionnelle 62 % des médecins coordinateurs prescrivent des antibiotiques.

Existence d'une commission des antibiotiques Commission ATB N % Oui 94 63,9 Non 53 36,1 Total 147 100,0 Existence d'un référent antibiotique désigné par le directeur Référent ATB N % Oui 77 52,4 Non 70 47,6 Total 147 100,0

Possibilité d'instaurer des protocoles d'antibiothérapie de première intention en HAD Possibilité protocoles antibiothérapie N %

Oui 78 53,1 Non 69 46,9 Total 147 100,0 Commentaires du groupe de travail : Des protocoles d’antibiothérapies de première intention sans être obligatoires, pourraient être utiles pour les médecins traitants.

Existence d'une liste des antibiotiques utilisables dans l'HAD Liste ATB N % Oui 79 53,7 Non 68 46,3 Total 147 100,0 Commentaires du groupe de travail : Les HAD ayant répondu oui sont très certainement ceux qui disposent d’une PUI.

Pertinence de ce critère pour l'HAD Pertinence liste ATB N % Oui 87 59,2 Non 60 40,8 Total 147 100,0

- 30 -

Possibilité de « former » les prescripteurs (médecins traitants) au bon usage des antibiotiques Formation envisageable des prescripteurs N %

Oui 85 57,8 Non 62 42,2 Total 147 100,0

Pertinence de ce critère pour l'HAD Pertinence formation prescripteurs N %

Oui 84 57,1 Non 63 42,9 Total 147 100,0

Informatisation de la prescription du médicament Prescription informatisée N % Oui 19 12,9 Non 128 87,1 Total 147 100,0 13 % des HAD ont organisé une prescription informatisée des médicaments.

Pertinence de ce critère pour l'HAD Pertinence prescription informatisée N %

Oui 91 61,9 Non 56 38,1 Total 147 100,0 S’il existe peu de prescription informatisée (13 %), ce mode de prescription paraît souhaitable pour 62 % des HAD

Possibilité d'évaluer la qualité des prescriptions antibiotiques en HAD Possibilité évaluation qualité prescriptions ATB N %

Oui 75 51,0 Non 72 49,0 Total 147 100,0

La qualité des prescriptions peut être réalisée par la PUI lorsqu’elle existe.

Calcul de la consommation des antibiotiques (en DDJ) sur l'HAD Calcul consommation ATB N %

Oui 35 23,8 Non 112 76,2 Total 147 100,0

Seulement 24 % des HAD calculent la consommation des antibiotiques. Ce calcul est en effet plus difficile à réaliser que l’évaluation de la prescription des antibiotiques.

Possibilité de calculer la consommation des antibiotiques (en DDJ) sur l'HAD (=112) Possibilité calcul consommation ATB N %

Oui 66 58,9 Non 46 41,1 Total 112 100,0

24 % seulement calculent la consommation des antibiotiques, et 59 % disent que ce calcul est possible. Ce calcul peut ne pas être réalisé par manque de temps ou par manque d’intérêt.

- 31 -

Proposition du groupe de travail concernant l’indic ateur ICATB : Le groupe de travail se prononce pour ne rien modifier dans le chapitre X3 – « Bon usage des antibiotiques ». En particulier pour le paragraphe 3b : « Existe-t-il un protocole validé sur l’antibiothérapie de première intention dans les principales infections ? » Les réponses possibles restent : Oui - Non. Il n’est pas préconisé de rajouter une possibilité de réponse « Sans objet » pour les HAD. Ces protocoles peuvent en effet être proposés comme aide aux médecins prestataires (53 % des répondants y sont favorables) Existence de conventions de coopération avec les établissements de soins Convention N % Oui 112 76,2 Non 35 23,8 Total 147 100,0

Thèmes des conventions de coopération passées avec les établissements de soins (N=112) Thèmes N % Hygiène 20 17,9 Soins palliatifs 15 13,4 Douleur 10 8,9 Pharmacie 6 5,4 Alimentation 5 4,5 Laboratoire 4 3,6 Formations 3 2,7 Préparation chimiothérapie 1 0,9 Transfusions 1 0,9 Logistique 1 0,9 DASRI 1 0,9 Achat 1 0,9 Psychologue 1 0,9 COMEDIMS 1 0,9 Convention de fonctionnement entre HAD privée et HAD publique

1 0,9

- 32 -

Possibilité d’indicateurs supplémentaires spécifiqu es à l’HAD Pertinence de mettre en place des indicateurs supplémentaires de prévention du risque infectieux Pertinence indicateurs supplémentaires N % Oui 18 12,3 Non 128 87,7 Total 146 100,0 Les indicateurs supplémentaires cités sont : - le nombre de programmes d'éducation

des patients et des familles (4 HAD) - le nombre d'heures de formation des

professionnels - le nombre d'heures de formation des

partenaires libéraux - le nombre de travaux de collaboration

avec les libéraux - le nombre d'évaluation des pratiques

professionnelles

- le nombre de participation à des groupes de travail en réseau

- le taux d'infection sur les voies veineuses - le taux d'infection sur les chambres

implantables - le taux de prévalence des infectés en

HAD - utilisation du matériel de protection:

gants, blouses, masques.

Les commentaires d'ordre général faits par les HAD sont les suivants : - Risque de sous-estimer les JH (5

établissements n'ont pas pu identifier le nombre de JH par type de prise en charge: logiciel inadapté ?)

- Pourquoi l'HAD ne peut-elle pas être incluse comme un service de l'établissement de soins ? (2 HAD)

- Transmission des BMR pouvant venir de la clientèle des médecins généralistes et des infirmiers libéraux

- Influence de l'hygiène du domicile sur les IN

- Possibilité de proposer un guide de bonnes pratiques des antibiotiques aux médecins traitants (Question L09)

- La liste d'antibiotiques est consultable par

les médecins libéraux mais ils ne s'y référent pas

- Les questions et critères ne sont pas adaptés à toutes les HAD (psy, maternité, pédiatrie)

- Difficile d'évaluer la qualité des prescriptions médicales avec les médecins libéraux

- « Une 2ème enquête de prévalence des IAS a été réalisée en 2007 en HAD APHP publiée dans le BEH n°5 du 3 février 2009 »

Proposition du groupe de travail concernant la mise en place d’indicateurs supplémentaires de prévention du risq ue infectieux :

Bien que 88 % des répondants ne souhaitent pas voir apparaître d’autres indicateurs qualité pour les HAD, le groupe de travail propose d’étudier une des suggestions ci-dessus : « Comptabiliser dans la formation (chapitre VIII du bilan d’activité), le nombre d’heures de formation en hygiène des partenaires libéraux. » Cette formation pourrait être dispensée par l’EOH de l’HAD ou réalisée par un prestataire extérieur et prise en charge financièrement par l’HAD. La formation en hygiène pourrait être intégrée à une formation continue plus globale.

- 33 -

ANNEXES

Annexe 1 : Circulaire DHOS/O3 n°2006-506 du 1er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domicile

Annexe 2 : Evaluation du risque infectieux nosocomial en HAD. Soins N° 666 6 juin 2002 6 21 Auteurs : V. Drouvot, V. Briand, R. Patte, S. Patris, J-L. Quenon

Annexe 3 : Enquête de prévalence des infections associées aux soins HAD de l’AP-HP – 2007 Dr H. Ittah-Desmelles, Dr B. Migueres, Mme B. Silvera, Pr M. Brodin

Annexe 4 :

Enquête de prévalence des infections associées aux soins HAD de l’HAD de « Santé service BAYONNE et région » A. Martocq, IDE coordonnatrice hygiéniste ; R. Ibar, pharmacien hygiéniste ; S. Schwendt, IDE hygiéniste

Annexe 5 :

Revue des signalements de service d’HAD, France 2001-2008 Unité des infections nosocomiales et de la résistance aux antibiotiques - département des Maladies Infectieuses - Institut de Veille Sanitaire – Janvier 2009 Sur la période août 2001 à décembre 2008

Annexe 6 : Listes des participants au groupe de travail de la fiche descriptive

Annexe 7 : Liste des HAD ayant répondu à l’enquête de mai 2009

- 34 -

Annexe 1 Circulaire DHOS/O3 n°2006-506 du 1 er décembre2006

Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins Sous-direction de l’organisation du système de soins

Bureau des réseaux, complémentarités et recomposition des activités de soins (O3)

Circulaire DHOS/O3 n o2006-506 du 1 er décembre 2006 relative à l’hospitalisation à domic ile NOR : SANH0630534C

Références : Article L. 6121-2 CSP ; Article L. 6122-1 et L. 6122-2 et suivants CSP ; Article R. 6121-4 CSP ; Article R. 6122-8, R. 6122-32 et R. 6122-38 CSP ; Article D. 6121-8 ; Article D. 6124-306 et suivants CSP ; Circulaire DHOS/O no44 du 4 février 2004 relative à l’hospitalisation à domicile ; Circulaire DHOS no2003-485 du 13 octobre 2003 relative à l’entrée en vigueur de l’ordonnance no 2003-850 du 4 septembre 2003 portant simplification de l’organisation administrative et du fonctionnement du système de santé ; Circulaire no DH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile, circulaire du 11 décembre 2000 complémentaire. Textes abrogés ou modifiés : Circulaire DHOS/O no44 du 4 février 2004 ; Circulaire DHOS no2003-485 du 13 octobre 2003 ; Circulaire noDH/EO2/2000/295 du 30 mai 2000 relative à l’hospitalisation à domicile, circulaire du 11 décembre 2000 complémentaire. Annexes : I. - Les missions du médecin coordonnateur ; II. - Les modes de tarification de l’HAD. Le ministre de la santé et des solidarités, à Mesdames et Messieurs les directeurs d’agences régionales de l’hospitalisation (pour mise en Oeuvre) ; Mesdames et Messieurs les préfets de région (directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information]) ; Mesdames et Messieurs les préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et sociales [pour information]).

Préambule L’offre d’hospitalisation à domicile est aujourd’hui en pleine croissance en France. Ce développement doit se poursuivre et s’accélérer. En effet, l’essor de l’HAD est essentiel pour que le système de soins réponde pleinement aux besoins médicaux et médico-sociaux des malades tout en respectant leur souhait de continuer à vivre le plus longtemps possible à leur domicile. Le Gouvernement souhaite donc renforcer le développement des structures d’HAD en affichant clairement l’objectif de 15 000 places d’ici à 2010. Dans cette perspective, diverses mesures sont venues faciliter votre travail : l’ordonnance du 4 septembre 2003 supprime l’opposabilité de la carte sanitaire aux structures d’hospitalisation à domicile. Les SROS intègrent dorénavant le développement de l’HAD au moyen d’un volet spécifique. En outre, l’abrogation de l’ancien article L. 6122-3 a permis la fin du taux de change qui limitait particulièrement le développement des places d’HAD. Enfin, la mise en Oeuvre d’une complète tarification à l’activité est un élément favorable pour donner à l’HAD une impulsion nouvelle. Face aux évolutions de ces dernières années, il est apparu nécessaire d’élaborer un texte qui réaffirme les missions de l’HAD à partir de l’actualisation et de la clarification des textes existants (ou la régissant) et qui mette l’accent sur l’intérêt de sa particularité parmi les acteurs de soins.

- 35 -

1. L’HAD est une hospitalisation alternative Le code de la santé publique considère les structures d’HAD comme des alternatives à l’hospitalisation. L’article R. 6121-4 du CSP dispose que les alternatives à l’hospitalisation « ont pour objet d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée... Ces alternatives comprennent les activités de soins dispensées par...les structures dites d’hospitalisation à domicile ». Ce même article précise que « les structures d’hospitalisation à domicile permettent d’assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l’évolution de son état de santé, des soins médicaux et paramédicaux continus et coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes ». Les patients pris en charge dans des structures d’HAD, en l’absence d’un tel service, seraient hospitalisés en établissement de santé avec hébergement. Il est important de rappeler qu’une hospitalisation à domicile est donc avant tout une hospitalisation. D’ailleurs l’hospitalisation à domicile peut être prescrite directement par le médecin traitant sans qu’il y ait eu séjour préalable en hospitalisation complète. Les structures d’HAD sont de fait des établissements d’hospitalisation sans hébergement soumis aux mêmes obligations que les établissements hospitaliers privés et publics : accréditation, sécurité et qualité des soins, lutte contre les infections nosocomiales...

1.1. L’HAD prend en charge des malades nécessitant une charge en soins importante L’hospitalisation à domicile peut être prescrite lorsque le patient présente des pathologies aiguës ou chroniques qui nécessitent des soins complexes ou d’une technicité spécifique obligatoirement formalisés dans un protocole de soins. La charge en soins est importante en HAD.

1.2. La prise en charge est complète et souvent longue Les critères d’inclusion sont les mêmes qu’en établissement d’hospitalisation complète. L’hospitalisation à domicile peut assurer, par la coordination des professionnels internes ou externes à la structure (voir point 2.3) qu’elle met en Oeuvre autour du protocole de soins, une prise en charge ponctuelle ou continue. Il peut s’agir de soins de réhabilitation, jusqu’à ce que l’état du patient soit suffisamment amélioré pour qu’il soit pris en charge par les médecins de ville ou par des SSIAD, ou des soins d’accompagnement, jusqu’au terme de sa vie.

1.3. Les structures d’HAD sont soumises au droit des autorisations L’article L. 6122-1 du code de la santé publique soumet à autorisation « la création, la conversion et le regroupement des activités de soins, y compris sous forme d’alternatives à l’hospitalisation », donc notamment sous forme d’hospitalisation à domicile. En application de l’article R. 6121-4, et en raison de conditions techniques de fonctionnement spécifiques, l’autorisation spécifique de structures d’hospitalisation à domicile est conjointe à celle des activités de soins concernées. Les deux types d’autorisation figurent d’ailleurs sur un même document. Lorsque l’établissement ne pratique que sous la forme d’hospitalisation à domicile, cette autorisation vaut pour les activités de soins qu’elle désigne. L’autorisation est donnée pour une durée de cinq ans renouvelable (art. L. 6122-8 et R. 6122-38 CSP). Le renouvellement de l’autorisation n’autorise pas en lui-même l’exercice de l’activité de soins sous d’autres formes, en hospitalisation complète par exemple. La procédure de renouvellement tacite prévue par l’article L. 6122-10 du CSP permet le renouvellement de l’autorisation sans nécessairement qu’il y ait dépôt de dossier auprès de l’ARH. Cependant, le renouvellement est obligatoirement soumis aux résultats d’une évaluation de l’activité de l’HAD. Cette évaluation doit être transmise au plus tard quatorze mois avant l’échéance de l’autorisation et permet ainsi d’apprécier la place tenue par l’HAD dans l’activité réalisée par l’établissement pour l’activité de soins en cause.

1.4. Les textes concernant les produits de santé et leur approvisionnement s’appliquent à l’HAD L’article L. 5126-6 dispose que : « Lorsque les besoins pharmaceutiques d’un établissement mentionné à l’article L. 5126-1 ne justifient pas l’existence d’une pharmacie, des médicaments, produits ou objets mentionnés à l’article L. 4211-1 destinés à des soins urgents peuvent, par

- 36 -

dérogation aux articles L. 5126-1 et L. 5126-5, être détenus et dispensés sous la responsabilité d’un médecin attaché à l’établissement ou d’un pharmacien ayant passé convention avec l’établissement ». Les structures d’HAD ne disposant pas de PUI peuvent donc détenir et dispenser aussi bien des médicaments d’officine que ceux qui sont réservés à l’usage hospitalier, sous la responsabilité du médecin coordonnateur ou du pharmacien titulaire d’officine ayant passé convention avec la structure d’HAD selon l’article L. 5126-6 du CSP qui précise que « la convention détermine les conditions dans lesquelles est assuré l’approvisionnement de l’établissement ». En vertu de l’article R. 5126-112 :

- les produits pharmaceutiques détenus en application de l’article L. 5126-6, autres que ceux qui sont réservés à l’usage hospitalier, sont fournis aux structures d’hospitalisation à domicile soit par une pharmacie d’officine sur commande écrite du médecin attaché à l’établissement, soit par la pharmacie d’officine dont le titulaire a passé convention avec l’établissement à cette fin. S’il s’agit d’un établissement de droit privé, le choix de la pharmacie d’officine est libre ; s’il s’agit d’un établissement de droit public, le choix doit respecter les règles de mise en concurrence et de publicité en vigueur.

- les médicaments détenus en application de l’article L. 5126-6 et réservés à l’usage hospitalier sont fournis aux HAD par une entreprise pharmaceutique sur commande écrite du médecin ou du pharmacien précités.

En outre, les établissements non dotés de PUI peuvent bénéficier de la délivrance par des établissements de santé disposant d’une PUI des préparations pharmaceutiques reconstituées, dont les préparations de chimiothérapie en vertu de l’article 47-II de la loi de santé publique du 9 août 2004 codifiée à l’article L. 5126-2 CSP. Les structures d’HAD disposant d’une PUI ne peuvent pas s’approvisionner auprès des pharmacies de ville mais ont la possibilité de passer convention avec une autre PUI pour assurer une partie de leur approvisionnement dans le cadre des nouvelles dispositions dudit article.

1.5. Les obligations relatives aux soins palliatifs s’appliquent à l’HAD Les structures d’HAD sont soumises à l’obligation d’organiser les soins palliatifs pour les patients en fin de vie. L’article L. 6112-7 du CSP précise que « les établissements publics de santé et les établissements privés PSPH organisent la délivrance de soins palliatifs en leur sein ou dans le cadre de structures de soins alternatives à l’hospitalisation (...). Lorsqu’un de ces établissements dispose d’une structure de soins alternative à l’hospitalisation pratiquant les soins palliatifs en hospitalisation à domicile, celle-ci peut faire appel à des professionnels de santé exerçant à titre libéral avec lesquels l’établissement conclut un contrat qui précise notamment les conditions de rémunération particulières autres que le paiement à l’acte. »

1.6. Les obligations concernant la continuité de soins s’appliquent à l’HAD Selon l’article D. 6124-309 du CSP, les structures d’HAD sont tenues d’assurer la permanence et la continuité des soins et fonctionnent 24 h/24 et 7 jours sur 7 pour répondre à l’ensemble des besoins en soins des patients pris en charge. L’organisation de cette permanence doit être précisée dans le règlement intérieur de la structure. La tarification de l’hospitalisation à domicile est d’ailleurs calculée en prenant déjà en compte les frais occasionnés par cette continuité dans la prise en charge. A ce titre, je vous rappelle notamment que ni le SAMU ni les services d’urgences n’ont vocation à suppléer l’HAD pour la prise en charge de la permanence des soins. Vous veillerez à évoquer systématiquement cette obligation lors des discussions relatives aux contrats d’objectifs et de moyens et à en évaluer la réalité de la mise en oeuvre sur le terrain.

2. La spécificité de l’HAD lui confère une organis ation, des missions et des obligations propres dans un environnement particulier

2.1. Elle est par nature polyvalente et généraliste Une des caractéristiques fondamentales de l’hospitalisation à domicile tient au fait qu’elle prend en charge des malades « polypathologiques », ce qui rend incontournable son caractère généraliste ou polyvalent. L’existence de « lits dédiés » est souvent un obstacle à la flexibilité recherchée des services d’HAD. Il ne doit donc pas y avoir d’HAD spécialisée.

- 37 -

Bien que généraliste et polyvalente, toute structure d’HAD peut développer en son sein des compétences propres, des expertises sur des disciplines particulières dominantes qui ne remettent pas en cause la polyvalence, ces interventions étant assurées par des personnels spécialisés. Pour les HAD spécialisées qui ont pu être autorisées par le passé, il convient d’encourager, autant que faire se peut, l’élargissement du champ de leurs interventions vers d’autres disciplines afin qu’elles évoluent vers des HAD généralistes.

2.2. Elle assure des missions spécifiques La coordination :

La prise en charge de patients souffrant en général simultanément de plusieurs affections nécessite l’intervention de spécialités et de disciplines différentes. L’activité de ces divers intervenants doit donc être coordonnée à partir du protocole de soins. C’est le rôle de l’HAD au travers du médecin coordonnateur, élément clé du fonctionnement médical de la structure. Il arrive que l’hospitalisation à domicile soit prescrite comme prise en charge relais entre deux étapes du parcours du patient. C’est ainsi le cas, par exemple, entre son hospitalisation complète et sa prise en charge en ambulatoire. Ici aussi l’HAD, et tout particulièrement son médecin coordonnateur, régule l’interface, coordonne les professionnels et les structures d’amont et d’aval afin de faciliter la continuité de la prise en charge.

La formation : Si les équipes d’HAD ont naturellement un rôle de formation auprès des professionnels libéraux, les structures d’HAD représentent aussi des lieux privilégiés de stage pour les résidents, internes, élèves infirmiers, capacitants en gériatrie... Cette possibilité doit être favorisée dans l’avenir.

2.3. L’HAD coordonne des acteurs spécifiques dans un environnement particulier

Point de rencontre entre la médecine hospitalière et la pratique ambulatoire, l’HAD est une structure mixte utilisant les compétences internes de ses propres équipes et coordonnant les interventions de professionnels extérieurs tout en prenant en compte l’environnement sanitaire et médico-social participant à la prise en charge éventuelle du patient en amont ou en aval de l’HAD. Les acteurs internes de l’HAD :

Le médecin coordonnateur : Le médecin coordonnateur est recruté et salarié par le service d’HAD, ou mis à disposition de celui-ci par contrat avec un établissement de santé. Il est responsable de la prise en charge globale du patient et dans ce cadre, il remplit un certain nombre de missions aussi bien médicales qu’administratives (voir annexe 1). Les cadres infirmiers : Les cadres infirmiers sont salariés de la structure d’HAD et assurent des fonctions de coordination des soins en appui du médecin coordonnateur auprès des paramédicaux employés ou rétribués par l’HAD. Les infirmiers : Ils mettent en oeuvre le protocole de soins au chevet du patient et communiquent les éléments cliniques utiles dans la prise en charge du patient au travers du dossier de soins. Ils participent à l’élaboration des protocoles et à leur réévaluation. Ils peuvent êtres salariés par l’établissement et/ou libéraux rétribués à l’acte. Dans ce dernier cas, ils sont tenus de respecter les pratiques de la structure en ce qui concerne les protocoles de prise en soins, la continuité de soins, les modes de transmission des informations, le dossier de soins. Ils s’engagent à participer régulièrement à l’évaluation des pratiques et leur évolution éventuelle.

Les acteurs sociaux : Les acteurs sociaux sont des professionnels importants dans le cadre de l’hospitalisation à domicile. Le service social évalue les possibilités du réseau familial et social afin de garantir les conditions les plus adaptées du retour à domicile. Par ailleurs, le protocole de soins prend en compte les besoins d’aides supplémentaires : aide ménagère, travailleuse familiale, repas à domicile, garde à domicile... Cet aspect doit également être réévalué périodiquement.

Les psychologues : L’accompagnement psychosocial durant l’hospitalisation à domicile est souvent nécessaire et parfois essentiel aussi bien auprès du malade que de sa famille et des aidants, tout particulièrement pour éviter l’épuisement de ses derniers et la réhospitalisation des malades.

- 38 -

Dans les structures d’une certaine taille, un psychologue est souvent intégré à l’équipe. Celle-ci peut aussi faire appel à un psychologue extérieur rémunéré à la prestation. Enfin, des conventions de mise à disposition peuvent être passées avec les services où sont hospitalisés le plus souvent les patients s’ils disposent d’un psychologue. Cette solution a l’avantage d’assurer une continuité dans le suivi du patient.

Les partenaires de l’HAD : En permettant au médecin prescripteur une alternative, l’HAD trouve sa place en amont ou en aval de l’hospitalisation complète : elle constitue ainsi une étape relais, soit vers un retour à domicile quel que soit ce domicile, sous la seule responsabilité du médecin traitant ou avec une prise en charge en SSIAD, soit vers une hospitalisation complète. Cette intégration dans un maillage d’intervenants très large, qu’ils soient rémunérés par l’HAD ou directement par l’assurance maladie, nécessite de préciser l’articulation entre les différents acteurs de la prise en charge sanitaire et sociale :

Le médecin traitant : Qu’il soit ou non le prescripteur, le médecin traitant est le pivot dans l’organisation d’une HAD. Il est responsable de la prise en charge du patient pour lequel il dispense des soins de façon périodique. Il assure le suivi médical, la surveillance des soins lors de ses visites. A cette occasion, il adapte si nécessaire les traitements et peut faire intervenir un médecin spécialiste après recueil de l’avis du médecin coordonnateur ou, en cas d’empêchement, information de ce dernier. Il est responsable de son diagnostic et de ses prescriptions. Il est le garant avec le médecin coordonnateur, du début à la fin de la prise en charge, de la qualité de l’information concernant le malade, de son état de santé et de son traitement. Les structures d’hospitalisation à domicile recourent le plus souvent à un médecin libéral choisi librement par le malade. De même, la prescription directe par un médecin de ville d’une hospitalisation à domicile est possible. Elle reste cependant minoritaire à ce jour, faute d’information des médecins de ville sur les structures d’HAD existantes. Il vous appartient donc de renforcer au plus vite cette information. Pour l’admission en HAD, le médecin traitant désigné par le malade est obligatoirement sollicité par le médecin coordonnateur de l’HAD. Il donne son aval à l’hospitalisation par la signature d’un accord de prise en charge qui le lie avec l’équipe de soins du service d’HAD. Avec les autres professionnels impliqués, il participe au travail d’élaboration du protocole de soins piloté par le médecin coordonnateur. Il valide avec ce dernier et le médecin prescripteur ce protocole qui définit entre autres le nombre et la fréquence de ses visites. Hors du cadre de ce protocole et des cas d’urgence, les passages d’un médecin à la demande du patient ou de sa famille ne seront pas pris en charge par la structure d’HAD ou l’assurance maladie. Pour la décision de sortie du patient, il est sollicité par le médecin coordonnateur qui signe cette décision. Il peut cependant demander à ce dernier de mettre fin à l’hospitalisation avant terme s’il considère que celle-ci n’est plus adaptée à l’état de santé du patient. Ainsi, son activité médicale se trouve en permanence confrontée à l’opinion de ses confrères, médecin coordonnateur de l’HAD ou autres médecins intervenant au bénéfice du malade. De même la rencontre du médecin traitant et de l’équipe soignante du service d’HAD est de nature à faciliter la prise en charge et le suivi du patient et doit, de ce fait, être systématique et fréquente. L’action médicale du médecin traitant auprès du malade est enregistrée dans le dossier médical au chevet de ce dernier. Le médecin traitant adresse périodiquement un relevé de ses actes à l’HAD. A ce jour, et comme pour l’ensemble des autres activités, les charges médicales sont incluses dans les groupes homogènes de tarifs (GHT) du secteur public ex-DG qui rémunère donc le médecin traitant à chaque acte. La rémunération des médecins traitants est exclue des GHT du secteur ex-OQN. Une réflexion sur l’harmonisation de ces pratiques est en cours.

Les libéraux paramédicaux : En dehors des professionnels associés de manière permanente à la structure d’HAD, cette dernière peut avoir recours à certains paramédicaux : infirmiers, psychologues, professionnels de rééducation... rémunérés ponctuellement à la prestation. Selon le statut de la structure d’HAD, la part d’intervenants libéraux est plus ou moins importante. A l’exemple de certains services d’HAD, il est souhaitable que la collaboration avec les professionnels de santé libéraux soit formalisée dans un contrat définissant le cadre

- 39 -

juridique et la collaboration entre le service d’HAD et les intervenants libéraux. Le professionnel libéral s’engage ainsi à respecter les pratiques de la structure en ce qui concerne la continuité des soins, les modalités de transmission des informations, le dossier de soins et, en particulier, à se prêter à l’évaluation de la qualité des soins.

Les structures proches de l’HAD : l’HAD et les autres établissements de santé. Structures d’HAD et établissements d’hospitalisation complète sont associés à double titre :

La complexité des pathologies en HAD impose un renforcement de la collaboration des professionnels intervenant à domicile avec les services hospitaliers spécialisés. En effet, ces derniers ont un rôle d’expert pour certaines pathologies fréquemment traitées en HAD, comme la cancérologie, la cardiologie, la neurologie... Ces services hospitaliers organisent la mise à disposition de la structure d’HAD de procédures et protocoles thérapeutiques et peuvent participer à la formation des médecins traitants et des personnels soignants de l’HAD. Le circuit de prise en charge du patient pouvant le conduire à des allers-retours entre HAD et hospitalisation complète, la continuité des soins nécessite que soient organisés les passages entre les structures afin d’éviter les ruptures de prise en charge. Ainsi, les établissements d’hospitalisation complète doivent être incités à passer des conventions avec des structures d’HAD, où ils s’engagent au minimum à réadmettre, sans délai et dans le même service, un patient transféré en HAD. Le service hospitalier doit également s’engager à faire participer l’équipe d’HAD au protocole de soins, à informer régulièrement le médecin coordonnateur de l’HAD et le médecin traitant de l’évolution du patient hospitalisé. Afin de faciliter ces relations, les services ayant fréquemment recours à l’HAD pour leurs patients doivent désigner un médecin correspondant. Les conventions liant les structures d’HAD et les établissements de santé devront prévoir l’élaboration de protocoles de soins, les modalités de liaison avec le médecin traitant, les réhospitalisations et la prise en charge des urgences. Le projet d’établissement de chaque établissement de santé, public ou privé, doit, s’il y a lieu, non seulement comporter ses éventuels projets d’HAD, mais aussi faire état des conventions des HAD avec lesquelles il collabore.

L’HAD et les SSIAD : L’HAD est complémentaire des structures telles que les SSIAD, dont elle a vocation à prendre éventuellement le relais si la situation du malade s’aggrave, et a contrario auxquelles elle peut confier un malade stabilisé. Même si l’HAD se distingue des SSIAD par le niveau de soins que l’on y dispense et par la coordination médicale des soins, la continuité des soins entre SSIAD et HAD doit être assurée à l’image de la complémentarité souhaitée avec les établissements d’hospitalisation complète évoquée précédemment. Des liens conventionnels sont ici aussi particulièrement opportuns. La création de structures mixtes ou de « plates-formes » offrant à la fois un SSIAD et une HAD, gérées par un même opérateur peut être soutenue. En effet, ce type d’organisation favorise le continuum de la prise en charge dès lors que les indications respectives sont clairement définies.

L’HAD et les organismes prestataires de services : Les organismes prestataires d’aide à la personne trouvent naturellement leur place dans la liste des acteurs facilitant le maintien à domicile des patients d’HAD. Les structures d’hospitalisation à domicile doivent ici aussi formaliser les liens avec ces organismes sur les lieux de résidence des patients pris en charge.

L’HAD et les réseaux de santé : Afin de faciliter la coordination des intervenants précédemment évoqués au sein de l’environnement sanitaire ou de partager les expertises sur certaines pathologies et populations, il est recommandé que l’HAD participe aux divers réseaux de santé implantés sur le territoire qu’elle dessert, en fonction des thématiques portées par ces réseaux. Au même titre que d’autres établissements de santé, les structures d’HAD peuvent être, dans certains cas, les promoteurs de ces réseaux.

- 40 -

3. Le développement de l’HAD favorisé 3.1. Le développement de l’HAD en région est facilité par un cadre réglementaire assoupli Une incitation à favoriser le développement de l’hospitalisation à domicile : Comme évoqué en préambule de la présente circulaire, afin d’accompagner l’essor de l’HAD souhaité par le Gouvernement, l’évolution réglementaire a transformé le paysage de l’hospitalisation à domicile. En application de l’arrêté du 27 avril 2004, l’HAD doit maintenant faire l’objet d’un volet spécifique dans le SROS, précisant les implantations prévues par territoire de santé et mentionnant les activités de soins concernées. Le développement de l’HAD doit être ainsi intégré aux politiques régionales et se traduire par le développement des implantations existantes et la création d’implantations supplémentaires, plus spécialement encore dans les zones géographiques qui en sont dépourvues. Je vous demande donc de favoriser le développement du potentiel d’accueil, notamment par la conclusion de contrats d’objectifs et de moyens avec les établissements de santé et les structures d’HAD qu’elles soient publiques ou privées, participant ou non au service public hospitalier ou en organisant des appels d’offre au sein de votre région pour intéresser d’éventuels promoteurs. Compte tenu de la coordination et de la professionnalisation de ces prises en charge à organiser, on peut considérer que le niveau d’activité minimum souhaitable correspondrait à environ 9000 journées d’hospitalisation par an et par structure. Une planification régionale et un régime des autorisations simplifiés pour aider à ce développement. Les SROS doivent accompagner le développement de l’HAD aussi bien dans le volet spécifique que dans tous les domaines ou l’hospitalisation à domicile peut constituer une réponse aux besoins régionaux. La suppression de l’imputation à la carte sanitaire, la fin du « taux de change » doivent vous aider à cet accompagnement. Le régime des autorisations a été modifié afin de suivre et de porter la dynamique de développement de l’HAD. Ainsi, au terme de l’article D. 6121-8 CSP relatif aux objectifs quantifiés de l’offre de soins, l’HAD est exclue de la quantification en volume par territoire et par activité de soins prévue au tertio de l’article D. 6121-7 CSP. Il n’y a donc pas de limitation en volume à l’HAD. En revanche, cette dernière est soumise :

- au primo de cet article, relatif aux objectifs exprimés en nombre d’implantations par territoire de santé. A chaque structure d’HAD correspond une aire géographique précisée par l’autorisation prévue à l’article L. 6122-1 (article R. 6121-4 du CSP). Rien n’interdit la coexistence de plusieurs structures d’HAD sur une même aire géographique ;

- au secundo qui dispose que : « les objectifs peuvent également être exprimés de la manière suivante :

- temps maximum d’accès, dans un territoire de santé, à un établissement exerçant l’une des activités de soins définies à l’article R. 6122-25 ;

- permanence des soins pour tout ou partie d’une activité de soins définie à l’article R. 6122-25 ».

Afin de mieux appréhender les objectifs de votre région, vous veillerez en particulier à solliciter les établissements de santé, en tant que partenaires privilégiés de l’HAD, pour définir ensemble les perspectives de développement des substitutions hospitalisation complète -AD correspondant aux besoins des premiers et permettant de mieux cerner l’évaluation du développement souhaitable des seconds.

3.2. De nouveaux modes de tarification favorisent son activité Depuis le vote de la loi de financement de la sécurité sociale 2006 et à compter du 1er janvier 2006, tous les établissements d’hospitalisation à domicile publics, privés PSPH, associatifs non PSPH et privés à but lucratif, sont financés pour la totalité de leur activité par une tarification à l’activité. Les modalités d’utilisation de l’outil T2A sont rappelées dans l’annexe 2.

3.3. Un état des lieux régulier du développement de l’HAD dans vos régions Il vous appartient de cerner les besoins de développement de l’HAD correspondant aux besoins non encore pris en compte.

- 41 -

En vue d’améliorer le suivi du développement de l’hospitalisation à domicile dans chaque région, il vous est demandé de nous adresser à la fin de chaque année un tableau retraçant les objectifs que vous vous êtes assignés sur cinq ans afin d’assurer une couverture de votre région par les structures d’HAD et comportant au minimum sur chacune des 5 années les indicateurs suivants :

- nombre de structures ; - nombre de journées d’hospitalisation par an ; - pourcentage du territoire couvert par ces structures ; - nombre de journées d’HAD par an rapportées à 100 000 habitants (sans être une norme, il

s’agit là d’un indicateur permettant d’apprécier la couverture des besoins notamment pour les territoires les moins bien pourvus).

Le ministre de la santé et des solidarités, X. Bertrand

ANNEXE I

LES MISSIONS DU MÉDECIN COORDONNATEUR DE L’HOSPITALISATION À DOMICILE Il est le référent médical de la structure, dans le respect des règles professionnelles et déontologiques en vigueur. Il émet un avis médical signé pour toute admission d’un patient dans la structure d’HAD. Il s’appuie pour cette décision médicale sur le protocole de soins qu’il signe après que ce protocole a été préalablement élaboré et validé en totale concertation avec le médecin prescripteur et le médecin traitant et au regard de l’enquête médico-sociale. Il signe la sortie du patient de la structure d’HAD après décision prise conjointement avec le médecin traitant. Il ne prescrit pas, ne soigne pas, ne se substitue pas au médecin traitant sauf en cas d’urgence absolue mais il est le garant de la bonne exécution du protocole de soins, dont, en qualité de signataire, il est responsable du stade de l’élaboration aux évolutions éventuelles qui peuvent y être apportées. Il contribue, par la mise en place de procédures formalisées, à l’échange d’informations nécessaires à une prise en charge globale et coordonnée du patient. Il a un rôle de formateur auprès de l’équipe soignante. Il assure les contacts avec les médecins libéraux et hospitaliers impliqués dans les traitements du malade, et les informe de tout élément pouvant leur être utile. Il coopère avec les services sociaux qu’ils appartiennent à la structure ou non, afin de ne pas négliger les aspects familiaux, professionnels, financiers et sociaux d’un accompagnement personnalisé. Il coordonne et participe à l’évaluation de la qualité du service d’HAD. Il participe aux décisions stratégiques de la structure. Dans le cadre de la T2A, il est responsable de la qualité de la saisie de l’information médicalisée. Il organise le fonctionnement médical de la structure. A ce titre :

- il anime et coordonne l’ensemble des services médicaux, paramédicaux et biomédicaux ; - il étudie et propose les améliorations utiles à l’équipement du service et à son

fonctionnement ; - il propose les orientations médico-sociales dans lesquelles le service pourrait s’investir et

définit les moyens nécessaires à leur mise en oeuvre ; - il participe à la demande de la direction, en tant que représentant médical du service, aux

instances de l’établissement ainsi qu’aux différentes commissions départementales, régionales ou nationales concernant l’HAD ;

- il impulse une politique du médicament en coopération avec le pharmacien et, en l’absence de ce dernier, peut être amené à gérer la dotation pharmaceutique de la structure ;

- il assure le suivi des objectifs médicaux, et effectue des évaluations régulières des modes de prise en charge ;

- il établit chaque année un rapport retraçant les activités médicales de la structure ; - il participe auprès du directeur de l’établissement à la définition du projet d’établissement,

donne son avis et est force de proposition ; - il assiste le directeur de l’établissement dans ses négociations avec les organismes de tutelle

et veille au maintien des relations avec les médecins-conseils des organismes dont dépend la structure.

- 42 -

ANNEXE II LES MODES DE TARIFICATION DE L’HAD

Le recueil de l’information médicalisée L’outil T2A doit être pleinement utilisé, ce qui justifie le recueil d’informations médicalisées. En effet, depuis le 1er janvier 2005, les établissements de santé publics et privés ayant une activité d’hospitalisation à domicile ont pour obligation de procéder à une analyse de leur activité en produisant des résumés par sous-séquence (RPSS), en application de l’article L. 6113-7 du CSP. Une partie de ces informations est nécessaire pour la tarification des journées de présence du patient, selon des modalités précisées dans l’arrêté du 31 décembre 2004 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité d’hospitalisation à domicile et à la transmission d’informations issues de ce traitement et dans le guide méthodologique de production du recueil d’informations standardisé de l’hospitalisation à domicile publié en annexe de l’arrêté. Le calcul de la journée en GHT La rémunération des activités d’HAD d’un établissement repose sur le paiement d’un forfait pour chaque journée où le patient est hospitalisé à domicile, appelé « groupe homogène de tarif » (GHT). Le classement de chaque journée de présence dans un GHT est réalisé par un programme informatique appelé « fonction groupage » qui utilise les quatre variables tarifantes des RPSS, soit le mode de prise en charge principal, le mode de prise en charge associé (s’il existe), l’indice de Karnofsky (degré de dépendance du malade) et la durée de prise en charge au sein de la séquence de soins. La facturation des journées d’HAD et des prestation s externes L’arrêté du 31 janvier 2005 relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation à domicile et pris en application de l’article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, définit les règles de facturation des GHT aux caisses d’assurance maladie. Le II de l’article 5 précise notamment : « Un forfait " groupe homogène de tarifs " est facturé pour chaque journée où le patient est hospitalisé à son domicile. Lorsque le patient est hospitalisé moins d’une journée, un forfait est facturé ». Lorsque, pendant son séjour en HAD, un patient bénéficie de soins réalisés par un établissement de santé en hospitalisation de jour (par exemple en chimiothérapie, dialyse ou radiothérapie), la règle suivante s’applique :

- l’établissement prestataire des soins réalisés en hôpital de jour est rémunéré directement par le paiement d’un forfait GHS ;

- l’établissement d’HAD est rémunéré, pour cette même journée, par un forfait GHT. Les tarifs des structures d’HAD du secteur public incluent à ce jour la rémunération du médecin traitant, contrairement aux tarifs du secteur privé. Les honoraires des médecins libéraux spécialistes, y compris ceux des radiologues, sont exclus du tarif du GHT dans les deux cas. Ces honoraires doivent être payés directement par le patient au praticien qui a délivré les soins. Pour ce qui est de la prise en charge des frais de transports sanitaires en HAD, c’est le prescripteur des soins qui paie le transport. Si la prescription d’un transport sanitaire est faite par le service d’HAD ou s’il est prévu au protocole de soins, l’établissement d’HAD prend en charge les frais de transport et ceux-ci sont couverts par le tarif du GHT. Sont facturables à l’assurance maladie, en sus des GHT, les médicaments prescrits au patient pendant son hospitalisation en HAD et présents dans la liste des spécialités pharmaceutiques prises en charge par l’assurance maladie en sus des prestations d’hospitalisation, mentionnée à l’article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale.

- 43 -

Annexe 2 Evaluation du risque infectieux nosocomial en HAD6 Soins N° 666 6 juin 2002 6 21 Auteurs : Valérie DROUVOT, Valérie BRIAND, Régis PATTE, Sophie PATRIS,

Jean-Luc QUENON

- 44 -

Annexe 3 Enquête de prévalence des IAS HAD de l’AP- HP 2007

Dr Hélène Ittah-Desmelles, Dr Brigitte Migueres, Mme Brigitte Silvera, Pr Marc Brodin

- 45 -

- 46 -

Annexe 4 Enquête de prévalence « Santé service Bayo nne »

Synthèse des Enquête de prévalence des infections associées aux soins (IAS)

HAD / SIAD Santé Service Bayonne et Région - 2008

Equipe EOH : Annie Martocq, IDE coordonnatrice hygiéniste ; Ramuntxo Ibar, pharmacien hygiéniste ; Sylvie Schwendt, IDE hygiéniste. Santé Service Bayonne-et-Région – Avenue de Plantoun – 64100 Bayonne

Introduction Matériel et Méthodes

� Santé Service Bayonne et Région, créé en 1968, est un établissement proposant 100 places d’hospitalisation à domicile (pour des patients atteints de pathologies aiguës ou chroniques) et 328 places de soins infirmiers à domicile (pour personnes âgées et personnes handicapées).

Santé service est organisé en 6 secteurs géographiques (côte basque, sud des Landes, intérieur du Pays Basque).

Santé Service a créé son CLIN en 1998, a financé un poste d’IDE hygiéniste depuis 2001 et a créé son réseau de correspondants

ène depuis 2002. � En 2002, le CLIN a réalisé sa 1ère enquête de prévalence, la

prévalence des patients infectés était de 6,16 % et celle des infections acquises de 6,40 %.

� En 2003, 2005, 2006, 2007, 2008 : 5 enquêtes de prévalence ont été réalisées chez les patients en hospitalisation à domicile et en soins infirmiers à domicile.

Objectif Sensibiliser les professionnels à la réalité du risque infectieux

au domicile.

La méthodologie de cette enquête a été élaborée en lien avec Daniel Zaro-Goni, cadre IDE au CCLIN Sud-Ouest.

� L’enquête de prévalence : choix d’un jour donné pour chaque secteur géographique.

� Population étudiée : tout patient présent en HAD et SIAD depuis plus de 48 h et pris en charge par un personnel de Santé Service.

� La recherche des IAS comporte plusieurs phases. Mise en place : - Listing des patients à risques - Listing des professionnels (IDE) - Information patients et médecins traitants - Information laboratoire Cette 1ère phase est réalisée par l’EOH et les correspondants en hygiène.

Phase recueil : - Recueil des prélèvements sur patients symptomatiques. - Recueil information pour chaque patient présent par l’EOH et

les correspondants. Cette 2ème phase est réalisée par les professionnels, IDE, l’EOH

et les correspondants. Phase d’exploitation des résultats : - Retour des résultats (structure, médecin, patient…) - Exploitation des résultats (confirmation des IAS,

caractéristiques : acquises ou importées, sites des infections, micro-organismes isolés).

Cette phase est réalisée par l’EOH.

- 47 -

Introduction Tous les secteurs géographiques ont participé à l’enquête

389 patients présents HAD et SIAD confondus � 99 en HAD et 276 en SIAD. � Caractéristiques enquête : cette enquête concerne - le site urinaire : 6,2% porteurs de sonde à demeure et

7,45% porteurs d’un étui pénien - le site cutané : 3,34 % porteurs d’ulcère et 2, 05 %

présentent des plaies du site opératoire. (pas de prélèvement sur les escarres). - le site des abords périphériques et profonds (IV, S/C,

chambre implantable…) : 6,42 % sont porteurs d’un cathéter veineux ou périphérique.

� Prévalence des patients infectés : 2,05 % � Prévalence des IAS : 2,57 % 14 patients ont présenté une IAS dont 1 patient a

présenté 2 IAS.

� Aucune infection acquise : - plaie du site opératoire, - cathéters veineux ou périphériques, - cathéters centraux.

� Micro-organismes (MO) isolés : - 12 germes différents ont été identifiés - pourcentage des BMR acquis à domicile = 15,15%. - identification des BMR recensés (acquis et importés

confondus) :

Discussion Conclusion Prévalence des patients infectés et des IAS de 2002 à 2008 :

� La prévalence des IAS depuis 2002 correspond à une courbe qui diminue. � Prise de conscience du risque infectieux à domicile. � Emulation des équipes de soignants au vu des résultats. � Actions menées par l’EOH et les correspondants (notamment hygiène des mains,

toilette au lit, sondage urinaire…) � Affinement de la méthode en 2003 et 2006 (ECBU seulement si symptômes

infection, arrêt prélèvement cutané sur escarres). � Intérêt certain pour toutes les HAD de développer ce type d’enquête dans leur

maîtrise du programme du risque infectieux. � Indicateur qualité.

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

staphylococcus aureus :

pseudomonas aeruginosa :

escherichia coli :

corynebacterium striatium :

proteus mirabillis :

staphylococcus lugdunensis

klebsiella oxytoca :

klebsiella pneumoniae :

serratia marcescens :

streptocoque B :

enterococcus sp :

enterocoques :

e s che r ichia coli ; 20%

ps e udom onas ae roginos a ;

40%

k le s ie lla oxytoca ; 20%

s taphylococcus aureus ; 20%

0,00%

1,00%

2,00%

3,00%

4,00%

5,00%

6,00%

7,00%

8,00%

9,00%

10,00%

2002 2003 2005 2006 2007 2008

pourcentage des patients infectés pourcentage des infections acquises

- 48 -

Annexe 5 Revue des signalements de service d’HAD France 2001-2008 Unité des infections nosocomiales et de la résistance aux antibiotiques – Département des Maladies Infectieuses - Institut de Veille Sanitaire – Janvier 2009 Sur la période août 2001 à décembre 2008, 4 signalements provenant de structure relevant de l’hospitalisation à domicile nous sont parvenus sur les 6632 signalements reçus au total. Deux dépendaient du CClin Sud Ouest, un de l’Est et un de Paris-Nord. Les années de signalement s’étendant entre 2007 (1) et 2008 (3). Répartition des critères

Critères 1a 1b 1c 4 autre N 1 2 1 1 1

Aucun décès n’est rapporté, un signalement concerne exclusivement des soignants. Trois signalements sont accompagnés d’un compte-rendu détaillé. Signalement 1 1 cas d’infection sur chambre implantable à Staphylococcus aureus sauvage. La patiente présente des douleurs locales au niveau de la chambre implantable, elle se rend en consultation à l’hôpital où le médecin confirme la présence d’une infection et met un traitement en place. L’évolution sera favorable. Un antibiogramme était joint à la fiche de signalement. Aucune mesure corrective n’était indiquée. A la question «hypothèse sur la cause de l’infection », il était répondu « non ». Signalement 2 1 cas de méningite aigüe à Enterobacter cloacae sauvage (29/03/08) suite à l’utilisation d’un cathéter intrathécal pour des injections de morphine. Ces dernières s’inscrivant dans le cadre de soins palliatifs faisant suite à la prise en charge d’un cancer du col de l’utérus. La survenue de céphalées violentes associées à un état stuporeux, des vomissements et une fièvre à 38° justifient un transfert en service de déchocage du CHU. L’examen clinique, le bilan biologique, l’examen bactériologique du cathéter intrathécal et l’analyse cytochimique du LCR confirment le diagnostic de méningite à Enterobacter cloacae sauvage. La patiente sera transférée en neurologie avec un traitement antibiotique adapté. L’évolution sera favorable, la patiente étant de nouveau prise en charge pour le traitement de sa douleur liée à l’évolution de son cancer. Le cathéter intrathécal a été posé au Centre de lutte contre le cancer, le 17/10/07. Filtre et Gripper ont été changés dans ce même centre, le 06/03/08. Le compte-rendu d’hospitalisation fait mention de lésions cutanées localisées sur le bassin et les lombes. Périodes de prise en charge pour soins palliatifs par l’hospitalisation à domicile :

- 26/11/07 au 19/02/2008 - 21/02/2008 au 28/03/2008 - 11/04/08/2008 au 07/05/2008 - 08/05/2008 au 20/05/2008

Sur la fiche de signalement, A la question «hypothèse sur la cause de l’infection », il était répondu « peau lésée à proximité du cathéter » ; concernant les mesures correctives à prévoir à long terme, il était répondu « oui » en précisant la nécessité d’évaluer la balance bénéfice-risque de l’utilisation d’un cathéter intrathécal, à domicile.

- 49 -

Signalement 3 Suspicion d’une tuberculose pulmonaire chez un patient pris en charge par l’HAD dans un contexte de néoplasie pulmonaire suivie dans un centre de lutte contre le cancer. Les trois prélèvements de trachéotomie réalisés ont permis d’identifier 1 Baar/20 champs, 1 Baar/50 champs puis 0 Baar. La radiographie est ininterprétable. Le pathogène en cause est probablement une mycobactérie atypique, non confirmée au moment du signalement comme tuberculosis. Les précautions air sont immédiatement mises en place. Une DO a été adressée à la Ddass à la même date que le signalement d’infection nosocomiale. L’établissement de santé dans lequel le patient a séjourné récemment a été prévenu. Le CLAT a également été informé afin d’organiser l’investigation autour de ce cas, si le diagnostic de tuberculose est confirmé. Il était répondu à la question :

- «hypothèse sur la cause de l’infection », « non », - concernant les mesures correctives prises à la date du signalement, « oui » avec mise en

place des précautions air Signalement 4 Le signalement est effectué par l’établissement qui dispose d’un service de soins à domicile. Un patient est pris en charge dans le cadre d’une tétraplégie avec notamment des soins d’escarre profonde sacrée et malléolaire. En date du 4 septembre, le diagnostic de gale non norvégienne est transmis au patient et le traitement sera mis en place le 09 septembre. Une soignante, de retour de vacances, le 4 septembre dit avoir eu une gale diagnostiquée le 22 août et traitée. Dès le 8 septembre, le cadre de santé du secteur HAD concerné demande à l’ensemble des membres du personnel d’être vigilants devant tout signe de prurit et de renforcer les précautions standard. 11 septembre, 2 nouvelles soignantes se plaignent de prurit et deux diagnostics de gale seront posés le 12 septembre. Le médecin coordonnateur de l’HAD alerte la Médecine du travail et le service d’hygiène hospitalière. Les membres du personnel contact du cas index (14) seront traités par Stromectrol®. Il a été décidé de ne pas traiter les autres patients suivis par le service mais de renforcer la vigilance devant tout symptôme de prurit naissant et d’appliquer systématiquement les précautions contact. Une déclaration d’accident du travail a été faite pour les membres du service d’HAD contaminés. Leurs conjoints ont été invités à être traités. L’environnement du patient a été désinfecté par un acaricide. Le médecin de famille du patient informé a pris en charge les membres de sa famille. 15 septembre : pas de nouveau cas déclaré. Il était répondu à la question :

- «hypothèse sur la cause de l’infection », « oui », diagnostic tardif en raison du caractère atypique

- concernant les mesures correctives prises à la date du signalement, « oui » détaillées dans le compte-rendu joint.

D’autre part , 6 autres signalements établis par des établissements de santé mentionnent des infections survenues initialement au sein d’un service de soins à domicile, notamment des infections sur chambre implantable.

- 50 -

Annexe 6 Groupe de travail de la fiche descriptive

PILLES Dominique Coordonnateur du groupe de travail

Cadre de Santé CCLIN Sud-Ouest Bordeaux

COUSTETS Anne Directeur et médecin coordonnateur HAD Santé service Bayonne Bayonne

IBAR Ramuntxo Pharmacien HAD Santé service Bayonne Bayonne

SCHWENDT Sylvie Infirmière HAD Hygiéniste Santé service Bayonne Bayonne

JALET Maryse Cadre de Santé HAD HAD 47 Boe

DUBUC Françoise Infirmière HAD - Qualiticienne Santé service Dax Dax

FUMERON Angélique Infirmière HAD Hygiéniste Santé service Charente Soyaux

QUESNEL Catherine Praticien Hygiéniste HAD Hôpital Suburbain Le Bouscat

FAUQUEY Sandrine Infirmière HAD Hygiéniste HAD Hôpital Suburbain Le Bouscat

BARBE Virginie Infirmière HAD coordinatrice HAD Hôpital Suburbain Le Bouscat

ROSSE Danièle Directeur des Soins HAD Hôpital Suburbain Le Bouscat

VILLENAVE USZOL Claudine Infirmière Hygiéniste HAD MSPB Bagatelle Talence

BURETTE Amélie Infirmière HAD HAD MSPB Bagatelle Talence

ROYER Hélène Infirmière DDASS Représentant DRASS Bordeaux

CLAISSE Marie-Pierre Cadre de Santé HAD HAD CH Langon

COGNETTE CHANTAL Cadre administratif pôle support HAD HAD AP-HP Paris

VICQ Catherine Directeur HAD Saint Girons

BERARD François Délégué National FNEHAD (fédération nationale des établissements à domicile)

Paris

- 51 -

Annexe 7 Liste des HAD participants à l’enquête de Mai 2009

nometab statut ville dpt région Centre Hospitalier Montelimar pub Montelimar Cedex 26 RHON Centre Medical Saint Paul prive Cayenne Cedex 97 GUYA Santé Service Limousin psph Limoges 87 LIMO Had Avignon Et Sa Region psph Avignon Cedex 2 84 PACA Ahdca prive Colmar 68 ALSA Had Sante Croix Rouge prive Caen 14 BNOR HAD Mutualité Franþaise de l'Aube prive Troyes 10 CHAM Centre Hospitalier De Guise pub Guise 02 PICA Hopital Suburbain Du Bouscat psph Le Bouscat Cedex 33 AQUI Polyclinique De Deauville prive Deauville 14 BNOR Had74 prive Seynod 74 RHON S.H.A.D. - A.S.D.R. (STE CLOTILDE) prive SAINTE CLOTILDE 97 REUN HAD Croix Rouge Francaise Nevers prive Nevers Cedex 58 BOUR Sih Du Biterrois Et Des Hauts Cantons pub Lamalou Les Bains 34 LANG Unite Hospit A Domicile prive Besancon 25 FRAN Ch Grasse pub Grasse Cedex 06 PACA Clinique St Sauveur prive Angers 49 PAYS Polyclinique Pasteur prive Pezenas 34 LANG Sante Service Bayonne-Had prive Bayonne 64 AQUI Centre Hospitalier De Perigueux pub Perigueux Cedex 24 AQUI Sce Hospitalisation A Domicile UDSMA MFA prive Rodez 12 MIDI Ctre Hospitalier Jean Rougier Cahors pub Cahors Cedex 9 46 MIDI Crrf Andre Lalande psph Noth 23 LIMO Ch De Courbevoie-Neuilly /Seine pub Courbevoie Cedex 92 IDF Le Secq de Crépy pub Boulay 57 LORR SANTELYS HAD prive Loos 59 NPDC Ch Paray-Le-Monial pub Paray Le Monial Cedex 71 BOUR HOPITAL A DOMICILE 35 prive CHARTRES DE BRETAGNE 35 BRET HAD LITTORAL BOULOGNE/MONTREUI prive BERCK SUR MER 62 NPDC Centre Hospitalier Lezignan pub Lezignan Corbieres Cedex 11 LANG Had Vendee prive La Roche Sur Yon 85 PAYS Centre Hospitalier De Vichy pub Vichy Cedex 03 AUV Had Loiret prive Olivet 45 CENT HAD 47 - Hospitalisation à Domicile prive 47550 47 AQUI AUB-Santé prive St Grégoire 35 BRET Association Hospitalière de Joeuf psph Joeuf 54 LORR HAD YVELINES SUD prive Le Mesnil St Denis 78 IDF HAD des Pays de l'Artois et du Ternois prive Saint Laurent Blangy 62 NPDC Arar & Soins à Domicile prive La Possession 97 REUN Chi Eure-Seine pub Evreux Cedex 27 HNOR Had63 prive Cebazat 63 AUV Ch Edmond Garcin pub Aubagne Cedex 13 PACA Centre Hospitalier Crest pub Crest Cedex 26 RHON Ch Joigny pub Joigny Cedex 89 BOUR Hospitalisation A Domicile prive Reims 51 CHAM Chu Grenoble pub La Tronche 38 RHON Ch Hazebrouck pub Hazebrouck Cedex 59 NPDC Centre Hospitalier De Compiegne pub Compiegne Cedex 60 PICA C.H.U. Nantes pub Nantes Cedex 1 44 PAYS Had Sante Et Solidarite Du Var prive La Valette Du Var 83 PACA Hopital Local De St Maixent pub St Maixent L Ecole Cedex 79 POIT Hopital Local De Melle pub Melle 79 POIT SERVICE D'HAD prive 30 LANG

- 52 -

Sante Service psph Puteaux Cedex 92 IDF Centre Hospitalier Du Gers pub Auch Cedex 32 MIDI Hotel Dieu St Jacques Chu Toulouse pub Toulouse Cedex 09 31 MIDI Hospitalisation A Domicile Calais - St Omer prive Calais Cedex 62 NPDC Ch Auxerre pub Auxerre Cedex 89 BOUR Service hospitalisation à domicile prive Romans sur IsÞre 26 RHON Clinique De La Victoire prive Tourcoing 59 NPDC Clinique Saint-Francois prive Haguenau Cedex 67 ALSA Hopital Ecole De La Croix Rouge psph Bois Guillaume Cedex 76 HNOR Centre Hospitalier Marechal Joffre pub Perpignan Cedex 66 LANG CH des Quatre Villes pub St Cloud Cedex 92 IDF Ch Les Chanaux Macon pub Macon Cedex 71 BOUR Centre Hospitalier De Gerardmer pub Gerardmer 88 LORR HAD BIGORRE prive TARBES 65 MIDI C.H. Pasteur - Langon pub Langon Cedex 33 AQUI Service d'HAD d'Argentan prive ARGENTAN 61 BNOR Centre Hospitalier D'Aunay Sur Odon pub Aunay Sur Odon 14 BNOR Centre Hospitalier Moissac pub Moissac Cedex 82 MIDI Clinique Pasteur prive Toulouse Cedex 3 31 MIDI HAD FEDOSAD 21 prive Fontaine Les Dijon 21 BOUR Ch Pierre Nouveau pub Cannes Cedex 06 PACA Groupe Hospi. Caremeau Chu Nimes pub Nimes Cedex 9 30 LANG Sante Service Charente psph Soyaux 16 POIT Hopital A Domicile Region De Lens prive Lens Cedex 62 NPDC Ch De La Ciotat pub La Ciotat Cedex 13 PACA Centre Leon Berard psph Lyon Cedex 08 69 RHON HL RUGLES pub RUGLES 27 HNOR Ch Du Pays D'Aix pub Aix En Provence 13 PACA Groupe Hospitalier Sud Ardennes pub Rethel 08 CHAM Hopital St Joseph psph Marseille Cedex 08 13 PACA HAD OIKIA prive Andrezieux Boutheon 42 RHON Hospitalisation A Domicile prive Poitiers 86 POIT Fondation Bon Sauveur Picauville psph Picauville 50 BNOR HAD Aven - Etel prive 56 BRET Synd Interh Com Urbai Strasbourg pub Schiltigheim Cedex 67 ALSA Centre Hospitalier De Castres pub Castres Cedex 81 MIDI Hôpital à Domicile du Cambrésis prive Beauvois-en-Cambrésis 59 NPDC Hôpital à Domicile du Douaisis prive Flers-en-Escrebieux 59 NPDC Clinique Pasteur prive Bergerac 24 AQUI Institut Paoli Calmettes psph Marseille Cedex 09 13 PACA Centre Hospitalier De Falaise pub Falaise 14 BNOR Groupe Hospitalier Saint Vincent psph Strasbourg Cedex 67 ALSA M.S.P.Bx. Bagatelle psph Talence Cedex 33 AQUI Centre Hospitalier de l'Agglomération Nevers pub Nevers Cedex 58 BOUR Centre Hospitalier Narbonne pub Narbonne Cedex 11 LANG Centre Hospitalier Specialise P Pinel pub Amiens Cedex 1 80 PICA CH Jacques Coeur pub Bourges Cedex 18 CENT C.H. Eaubonne Montmorency - pub Montmorency 95 IDF Ctre Geronto Dptal La Tour Blanche pub Marseille 13 PACA Centre Hospitalier Henri Mondor pub Aurillac Cedex 15 AUV Centre Hospitalier Tulle pub Tulle Cedex 19 LIMO Ch De Thonon - Hopitaux Du Leman pub Thonon Les Bains Cedex 74 RHON Centre Hospitalier De Bar-Le-Duc pub Bar Le Duc Cedex 55 LORR Hop Jour Et Had Croix St Simon psph Paris 75 IDF Had 39 prive Lons Le Saunier 39 FRAN HAD Sante Relais 31 psph Toulouse 31 MIDI Ch Lucien Hussel Vienne pub Vienne Cedex 38 RHON Ap-Hm Hopital De La Conception pub Marseille Cedex 05 13 PACA

- 53 -

HAD AJACCIO prive AJACCIO 2A CORS Ch Fleyriat Bourg-En-Bresse pub Viriat 01 RHON Had Assoc De La Cere prive Bretenoux 46 MIDI ASSOCIATION ECHO SANTE HAD prive SAINT GIRONS 09 MIDI Association Had De Bayeux prive Bayeux 14 BNOR Had De Nice Et Region prive Nice 06 PACA Soins Et Sante psph Caluire Et Cuire 69 RHON HAD CAUX MARITIME prive dieppe 76 HNOR Clcc Georges-Francois Leclerc psph Dijon Cedex 21 BOUR HAD LE HAVRE GIE HOSPIDOMI prive Le Havre 76 HNOR Hop Interco Sud Leman Valserine pub St Julien Genevois Cedex 74 RHON Institut Arnault Tzanck prive St Laurent Du Var Cedex 06 PACA Centre Hospitalier Jacques Monod pub Flers Cedex 61 BNOR UNITE D'HOSPI. A DOMICILE prive Condé sur Sarthe 61 BNOR Clinique Pasteur-Lanroze prive Brest Cedex 2 29 BRET Centre Hospitalier La Rochelle pub La Rochelle Cedex 1 17 POIT Centre Hospitalier De Montlucon pub Montlucon Cedex 03 AUV C H U Dupuytren Limoges pub Limoges Cedex 1 87 LIMO Had Du Béthunois prive Bruay Labuissiere 62 NPDC Ch De Roanne pub Roanne Cedex 42 RHON Centre Hospitalier Jean Coulon pub Gourdon 46 MIDI Centre Hospital. Georges Renon pub Niort Cedex 79 POIT Sante Service Dax prive Dax Cedex 40 AQUI Centre Hospitalier de la Région d'Annecy pub METZ-TESSY 74 RHON Centre Hospitalier De Beauvais pub Beauvais Cedex 60 PICA Ch Sens pub Sens Cedex 89 BOUR Had Soins Assistance prive Marseille Cedex 06 13 PACA Clinique Du Cedre prive Bois Guillaume Cedex 76 HNOR Hopital Prive D'Antony prive Antony 92 IDF TDV Hospitalisation à Domicile prive saint quentin 02 PICA Clinique Mutualiste Bénigne Joly prive Talant 21 BOUR HAD GUYANE prive Cayenne 97 GUYA HAD PEDIATRIQUE ALLP prive Lyon 69 RHON CHRU Montpellier pub Montpellier Cedex 5 34 LANG Ctre Hosp. Saintonge- Saintes pub Saintes Cedex 17 POIT CHG Cornouaille - Quimper -Concarneau pub Quimper Cedex 29 BRET Hospitalisation A Domicile Ap- Hp pub Paris 75 IDF