Méthode ORION Principes et exemples

CCLIN Sud-Ouest

Anne-Gaëlle Venier, Pierre Parneix

Réunion réseau

« Présidents de CLIN et PH en hygiène du Limousin »

Mardi 18 juin 2013

Méthode Orion®

analyse des événements cliniques et des précurseurs

Frank Debouck http://www.afm42.fr/

Ou comment…

Rechercher les causes d’une défaillance, après un accident ou un presque accident selon sur un protocole d’analyse formalisé garantissant une enquête systématique , exhaustive et efficace

Et mettre en place des solutions d’évitement de ces événements (barrières)

Où va la LIN ?

Quelle vision de la sécurité des soins ?

Méthode Orion

Fondée sur l’expérience de l’aéronautique, facile à apprendre rigoureuse

Divisée en six étapes :

1. collecter les données,2. reconstituer la chronologie de l’événement,3. identifier les écarts,4. identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents,5. proposer les actions à mettre en œuvre,6. rédiger le rapport d’analyse.

Facteurs contributifs - Facteurs influents

Ils constituent quatre grandes familles :

domaine technique, environnement du travail, organisation et procédures, facteurs humains

Pour quel événement ? Quel niveau de gravité ?

Accident : risque patient

Presque accident : qui aurait conduit à l’accident si des conditions favorables n’avaient pas permis de l’éviter

Précurseur : évènement critique conduisant à l’accident avec une probabilité importante

Collecter les données

Rassembler l’ensemble des données : reconstruire le scénario de l’événement. par une personne indépendante de l’événement

Recueillir les faits dans leur totalité grâce aux visions partielles de chacun

à partir de documents liés à l’événement : référentiels, dossiers, plannings. . . tous les acteurs impliqués dans l’événement doivent être écoutés.

Ne pas rechercher les fautes des uns ou des autres

Collecter les donnéesauprès des acteurs de l’événement

3 MODALITES possibles

Entretien individuel de type « semi-directif » questions exploratoires questions plus précises pour compléter les manques du récit spontané

Débriefing : confrontation en temps réel des versions de plusieurs personnes

Déclaration écrite

Reconstituer la chronologie de l’événement

liste chronologique cohérente de l’enchaînement des faits

organisé en trois grandes parties : avant, pendant, après.

Identifier les écarts

déceler des écarts par rapport au référentiel défini (protocole, procédure, consigne…)

faire donc ressortir les écarts/aux attendus, les états défaillants et les actions inappropriées.

Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

facteurs contributifs sont les relations de cause à effet Souvent majorés par les conditions au cours desquelles ils apparaissent : les

facteurs influents

les facteurs influents : fragilités du système global.

Proposer les actions à mettre en oeuvre

Faire des propositions d’actions pour chacun des facteurs contributifs et des facteurs influents avec éventuel brainstorming du groupe d’analyse.

S’assurer de leur pertinence : pérennité, acceptabilité en interne et en externe, leur portée et leur durée de mise en oeuvre.

Proposer le responsable de la prise en charge de chaque action corrective.

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

Le rapport d’analyse

En résumé ORION c’est…

Gagner en efficacité en décentralisant les périmètres d’analyse Impliquer l’ensemble des professionnels Apprendre à prioriser les actions Travailler en équipe

Place réelle de l’analyse des causes dans la pratique des EOH

Exemple : Analyse d’un événement

Femme de 53 ans

Entré pour infiltration épidurale pour lombalgie et douleur sciatique chronique

Collecte des données

Reconstitution chronologique de l’événement

Analyse de l’événement

Identifier les écarts

Identifier les facteurs contributifs et les facteurs influents

Proposer les actions à mettre en oeuvre

L’analyse aurait été plus exhaustive avec des entretiens (préparation cutanée ?)

Intérêt de la présentation du cas et de la discussion multi professionnelle (ex : ATB)

Où va la LIN ?

Quelle vision de la sécurité des soins ?

Préparer le rapport d’analyse

Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN

Sud-ouest

Onglet « signalement »

Rubrique « documents utiles »

http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc

Préparer le rapport d’analyse

Tableau de synthèse vierge disponible sur le site du CCLIN

Sud-ouest

Onglet « signalement »

Rubrique « documents utiles »

http://www.cclin-sudouest.com/divers/Tableau%20analyse%20des%20causes%20vierge%20ORION.doc

Préparer le rapport d’analyse

Contribuez à l’évolution du métier d’hygiéniste

Aidez les professionnels à passer de la culture de la faute à la culture de l’apprentissage par l’erreur

Suscitez la discussion sur les organisations et les pratiques

Approfondissez votre formation : Crex, facteurs humains….

A vous de traquer les causes racines !