Dossier d’insription

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SAISON 2018-2019 / DOSSIER D’INSCRIPTION Union Sportive et Athlétique Feucherollaise - 17, grande rue - 78810 Feucherolles / [email protected] / www.footfeucherolles.fr

Association loi 1901 N°255588 du 25 septembre 1971 - N° d’affiliation FFF : 525588 – Siret N°433 75 250 800013 - APE 926CG

Dossier d’inscription Saison 2018-2019

U.S.A.Feucherollaise

Footballeur* majeur, jeune footballeur* et parents de ce jeune

footballeur*, avant de prendre une licence de football à la FFF

(Fédération Française de Football), vous vous inscrivez au Club de

l’U.S.A. Feucherollaise.

La signature que vous apposerez en bas de la FICHE D’INSCRIPTION

USAF, de la page 8 est un acte fort ; elle vous engage à respecter les

règles, les couleurs, les valeurs du Club.

Croyez en mes sentiments sportifs et attentionnés,

Jean-Philippe Clamen Président de l’Union Sportive Athlétique Feucherollaise.

*footballeuse, footballeur,

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PRESENTATION

Cher joueur, chers parents, chers dirigeants,

Avant l’inscription au Club de l’U.S.A.F.,

Prendre connaissance (avec les parents, pour le mineur) du RÈGLEMENT INTÉRIEUR DE

L’USAF pages 3, 4 et 5, conserver ce Règlement du Club et y adhérer en signant la

FICHE D’INSCRIPTION AU CLUB.

Renseigner LA FICHE D’INSCRIPTION U.S.A.F. destiné uniquement au Club U.S.A.F.

pages 7 & 8

Ces informations sont indispensables pour que nous puissions vous contacter et

communiquer tout au long de la saison.

Après avoir répondu au questionnaire de santé « QS-SPORT » et selon vos réponses

>>>>>>>>>> si une réponse ROUGE : obligation d’un certificat médical,

Renseigner la DEMANDE DE LICENCE de la F.F.F. / La LIGUE PARIS Ile de France avec les

informations demandées, a minima. Tous les encadrés sont à renseigner.

Dans la partie « ASSURANCE », « les garanties complémentaires » proposées sont à étudier.

Le Comité de Direction rappelle que pour la saison 2018-2019, aucune inscription ne sera validée sans

qu’il y ait une rencontre entre les parents du footballeur mineur ou le joueur majeur, et les dirigeants

du Comité de Direction

Les documents à remettre IMPERATIVEMENT (et dûment renseigner) sont :

LA FICHE D’INSCRIPTION USAF …………………………………………….…..pages 7 & 8

La PHOTO……………..……………………………………………………………………..………..en page 7

La DEMANDE DE LICENCE FFF 2018-2019

Le paiement pour votre inscription…………….………à associer avec la page 8 Ces documents à remettre impérativement sont marqués d’une étoile

Tout dossier incomplet et/ou mal rempli vous sera retourné

et votre inscription prendra du retard.

Merci de votre compréhension.

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LE REGLEMENT INTERIEUR DE L’USAF

à suivre tout au long de la saison et à conserver. Merci.

L’U.S.A.Feucherollaise est une association Loi 1901, créée en 1971. Ayant la jouissance des installations municipales de la commune de Feucherolles, une priorité sera donnée, pour l’inscription au Club, aux joueurs domiciliés sur le territoire de la commune et de l’intercommunalité. Toutefois, le Club représenté par les membres du Comité Directeur (CoDir) et ses dirigeants encadrants se garde la possibilité de refuser une inscription pour des raisons comme : mauvais comportement, non adhésion aux valeurs fondatrices du Club, etc. A ce titre, le CoDir a un total regard sur les inscriptions. Les effectifs maximums seront définis chaque année, en fonction du nombre de dirigeants, d’éducateurs, et des capacités d’accueil des infrastructures. L’U.S.A.F est un club citoyen qui défend les valeurs républicaines Le Club de l’U.S.A. Feucherollaise est un club publique et œuvre à garantir l’égalité entre les pratiquants quel que soit leur âge et à les protéger de revendications communautaires. Ainsi nous veillons au respect de la loi du 15 mars 2004 relative à l’interdiction du port de signes ostentatoires 1-ENGAGEMENT

Le joueur, en s’inscrivant à l’U.S.A.F., devient un représentant du Club, sur et en dehors du terrain. Il se doit de porter haut les couleurs et les valeurs du Club U.S.A.F. : respect, amitié et esprit sportif... Chaque adhérent s’engage à respecter le présent Règlement Intérieur, qu’il déclare connaître et accepter dans son intégralité en signant LA FICHE D’INSCRIPTION USAF, remis complété. Il vaut aussi dans le cadre des stages et des différentes manifestations annuelles. Chaque joueur doit se référer aussi au règlement de sa catégorie (à voir avec son éducateur référent ou coach) ; En s’engageant, le joueur est susceptible de donner un nombre d’heures pour des actions caritatives et/ou non commerciales.

2-PROTOCOLE DE « BIENVENUE »

C’est un acte de protection, un acte citoyen pour ceux qui aiment le sport. L’éducateur, dirigeant responsable de sa catégorie doit le mettre en place à chaque rencontre qui se joue à Feucherolles : - Un bon accueil de l’adversaire avant le match, - Vainqueurs ou vaincus, les joueurs feucherollais font

une haie d’honneur, saluent avec respect les joueurs de l’équipe adverse,

- et invitent à boire le verre de l’amitié (jus de fruits) après la douche.

Le Club se doit d’être exemplaire étant actif dans la commission CVES (Commission Valorisation Esprit Sportif) du DISTRICT des Yvelines. 3-INSCRIPTION

Les montants des cotisations couvrent l’affiliation à la F.F.F. (Fédération Française de Football) et le financement des frais de

fonctionnement de l’Association. Toute cotisation versée au Club est définitivement acquise.

Tout joueur ayant une licence participe aux entrainements, pense « Collectif » et « Respect ».

Seuls les membres d’honneur et membres dirigeants non joueurs, ne sont pas soumis au règlement de la cotisation, sauf s’ils décident de s’en acquitter.

Les frais de mutation sont à la charge du joueur en cas de départ l’année suivante.

La signature d’une licence ne comporte pas l’obligation de faire jouer d’une manière régulière le joueur en compétition. Ceci est laissé à l’appréciation de l’entraîneur.

4-MODES DE RÈGLEMENTS Les règlements des cautions, adhésions/cotisations et dons s’établissent par chèques à l’ordre de U.S.A. FEUCHEROLLAISE. Vous pouvez aussi payer par coupons sport ANCV après les avoir dûment remplis. 5-LES AUTORISATIONS

5-1 MESURES D’URGENCE

L’adhésion à U.S.A. FEUCHEROLLAISE autorise tout représentant du Club à prendre toutes mesures d’urgence, en cas d’accident survenu au joueur mineur et ce y compris pour toute admission dans tout établissement hospitalier ou similaire, ainsi que l’autorisation permettant à l’éducateur ou au dirigeant de prendre en charge la sortie de celui-ci.

5-2 IMAGE

L’adhérent reconnait donner son accord sur l’utilisation éventuelle de photos prises durant la saison, pour l’illustration et la publication de tous documents afférents aux manifestations du Club sans pour autant bénéficier d’une contrepartie.

5-3 SPONSORING

Le Club peut être amené à trouver des sponsors (pour équilibrer les comptes et pour des opérations sportives).

Votre signature sur la fiche d’inscription U.S.A. Feucherollaise vaut pour autorisation que vous et/ou votre enfant portiez le ou les logos de sponsors.

6-L’ÉQUIPEMENT

Le Club prête pour la saison (contre une caution – voir INSCRIPTION) à chaque joueur du foot animation (pitchouns à U13), une tenue numérotée « maillot et short aux couleurs de l’U.S.A.F. » et donne paire de chaussettes.

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La tenue ne doit être utilisée que pour les plateaux et les matches.

En fin de saison, courant juin, elle devra être rendue propre et en bon état dans un sac (une poche) portant le nom de l’enfant ; les chaussettes seront conservées par le joueur.

Dans les autres catégories, les maillots et shorts U.S.A.F. sont utilisés par les convoqués lors des matches.

Les protège-tibias (obligatoires) et chaussures de foot à crampons ronds non vissés ne sont pas fournis par le Club.

Le joueur vient en tenue de ville ou de sport (autre que tenue d’entrainement ou de match) et se changera sur place. Il est conseillé d’avoir systématiquement pour les entrainements, plateaux, matches, l’indispensable sac de sport « Spécial Foot » Le joueur devra se présenter aux plateaux et matches vêtu de son survêtement aux couleurs et logo du Club. Le joueur se référera aux règles établies dans ses catégories.

Le joueur qui n'a pas la tenue adéquate à la pratique du football : chaussures de foot (pas de tennis), chaussettes de foot (pas de socquettes, pas de chaussettes de tennis et encore moins pieds nus dans les chaussures), protège-tibias, short de sport (pas de short de tennis, jeans), maillot de foot (pas de pull, gilet), ne participera ni aux entrainements, ni aux matches et pénalisera son équipe.

7-HORAIRES ET DÉPLACEMENTS

Le joueur est convoqué pour les rencontres officielles par l’entraineur lors de la séance d’entrainement précédant le match ou sur le site www.footfeucherolles.fr.

En cas d’absence exceptionnelle à un entrainement ou à un match, il appartient au joueur de prévenir immédiatement, PAR TELEPHONE (pas par SMS ou de MAIL ) et le plus tôt possible, son entraineur et/ou ses dirigeants de façon à permettre son remplacement.

Un joueur absent à un match auquel il a été convoqué (sauf excuse valable) sera considéré comme portant préjudice au Club et à son esprit sportif et pourra se voir infliger un ou plusieurs matches de suspension par son entraineur ; voir par la Commission Disciplinaire du Club.

7-1 HORAIRES Entrainements : Tout joueur licencié participe aux entraînements suivant les horaires impartis pour chaque catégorie. Il faut arriver à l’heure ; soit 15 mn avant les horaires d’entraînement et jusqu’à 15 mn après la fin de l’entraînement. Les demandes de dérogation pour obligations scolaires ou professionnelles doivent être soumises à l’entraineur. Plateaux et matchs : Tout joueur licencié est tenu de participer aux plateaux et matches pour lesquels il est convoqué. La responsabilité du Club à l’égard des joueurs mineurs prend effet selon les modalités suivantes :

- Match à domicile : de l’heure de convocation au stade à l’heure de sortie des vestiaires.

- Déplacements : de l’heure de convocation au stade de Feucherolles jusqu’au retour au même endroit ou à domicile.

7-2 DÉPLACEMENTS Au cours des déplacements en dehors du Club, les jeunes joueurs de – de 10 ans sont tenus d’effectuer l’aller et le retour dans un même véhicule. (Le Club a des rehausseurs). Par respect pour les accompagnateurs, les enfants ne sont pas autorisés à voyager en tenue de match. IL EST DEMANDÉ AUX PARENTS D’ASSURER 3 DÉPLACEMENTS MINIMUM DANS LA SAISON. Chaque dirigeant d’équipe mettra en place un système de roulement. En cas de désistement de dernière minute, il est demandé aux parents qui ne peuvent assurer leur tour de trouver un remplaçant pour effectuer le déplacement. Il est bien entendu que chaque véhicule ne transportera que le nombre d’enfants autorisé par le code de la route. Dans le cas où le déplacement ne pourrait s’effectuer dans de bonnes conditions de sécurité, celui-ci serait annulé et les enfants resteraient au stade en attendant leur récupération par leur famille. Nous rappelons que l’annulation d’un match en dernière minute entraîne pour le Club une pénalité financière, une pénalité comptable au niveau des points attribués à l’équipe, mais surtout une grande frustration pour les enfants. 8-UTILISATION DU MATÉRIEL, DU TERRAIN ET DU STADE 8-1 LE MATÉRIEL Le matériel servant aux entrainements et aux compétitions est placé sous la responsabilité des joueurs et licenciés. Toute détérioration de lieu collectif, de matériel, de perte ou de vol entrainera des sanctions pour son auteur, et la réparation intégrale des dommages causés. L’utilisation du matériel est réservée à l’activité du Club et son usage se fait exclusivement sur le stade ou lieu de rencontre. L’utilisation à des fins personnelles est interdite. 8 -2 LE TERRAIN Toute personne non licenciée au Club ne doit être présente sur le terrain (intérieur de la main courante). Seuls les éducateurs, dirigeants et leurs équipes peuvent s’y trouver durant les entrainements et les matches. Le Club dégage toute responsabilité éventuelle relative à tout accident pouvant survenir de l’inobservation de cette règle absolue. 8-3 LE STADE Toute boisson dans un contenant en verre est strictement interdite. L’introduction ou la consommation de drogue ou de boissons alcoolisées est formellement interdite sur le stade en général. Il est aussi formellement interdit de fumer dans tous les locaux, sur le terrain et dans le stade en général. A domicile ou à l’extérieur, RESPECTEZ VOTRE ENVIRONNEMENT et LAISSEZ LES ENDROITS PROPRES (un shampoing vide, un Elasto usagé, un emballage de biscuits, une peau de banane, une bouteille, ... se met à la poubelle). 9-DISCIPLINE

La meilleure tenue sportive et morale au cours des matches et des entraînements ainsi qu’à l’occasion des déplacements et des manifestations organisés par le Club, est demandée au

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joueur, dirigeant, éducateur et parent ; que ce soit à l’égard des entraineurs, des coéquipiers, des adversaires, des arbitres ou spectateurs.

Il est aussi demandé à TOUS de prendre soin des INFRASTRUCTURES, qui appartiennent à la collectivité ; à nous tous !

Le joueur ne doit en aucun cas discuter une décision d’arbitrage ou mettre en cause l’honorabilité du Club par son attitude. Il est demandé à toute personne concernée par l’USAF et ses valeurs, dans un souci de respect d’autrui, d’intervenir et de le faire savoir au Comité de Direction, toute constatation à ces manquements : injures, mots grossiers, violence, gestes, comportements et attitudes inadaptés… (cf. Point 1- Engagement)

Pour rappel L’U.S.A. Feucherolles vous demande votre vigilance quant à l’utilisation du smartphone : - Photos et enregistrement dans les vestiaires !!!!! Interdiction formelle - d’emmener tout objet ou produit susceptible de mettre en danger sa propre sécurité et/ou celle des autres - de consommer de l’alcool, des cigarettes et produits stupéfiants

Tout manquement à ces règles sera sanctionné avec la plus grande fermeté par le Comité Directeur du Club.

10-SANCTIONS

Toute infraction ou tout manquement à l’une des règles ci-dessus mentionnées et, plus généralement, aux règles régissant communément la vie associative, sera sanctionnée et le contrevenant s’exposera à des sanctions éventuellement prononcées par les instances du football ou des sanctions susceptibles d’être prononcées à son égard : avertissement, suspension momentanée de toute activité au sein du Club, radiation.

Toutes autres mesures appropriées aux circonstances pourront également être prises à l’égard du contrevenant. Pour le Foot à 11, le Comité Directeur du club a pris la décision d’exiger le remboursement des cartons jaunes et rouges « hors du jeu » ; cf. fiche Cartons Jaunes & rouges. 11-RÉUNIONS Le Comité Directeur de l’U.S.A.F. se réunit chaque semaine au-dessus de la salle des fêtes Raymond Dumay. 12-ASSURANCE DE LA LIGUE

Une assurance Accident est contractée par le Club (sauf R.C. individuelle, dégradations volontaires, pertes ou vols). Le joueur / le licencié doit impérativement être assuré contre les accidents survenus au cours de la pratique sportive, conformément à la règlementation en vigueur.

13-LICENCE ASSURANCE

Tout accident ou blessure au cours d’un match ou d’un entraînement devra être signalé au responsable de l’équipe ou au secrétariat et devra faire l’objet d’une déclaration d’accident dans les 5 jours de la survenance de l’accident, établit par le blessé majeur ou le parent du blessé mineur, contresigné par le responsable du Club et envoyé à l’adresse suivante :

Mutuelle des Sportifs (M.D.S.) - 2/4 rue Louis David - 75782 Paris cedex 16

- Fax : 01 53 04 86 87

- Email : [email protected]

Pour ce faire, et pour une meilleure efficacité, le déclarant a 2 possibilités :

- Faire la déclaration d’accident en ligne via la plateforme M.D.S dédiée https://www.mutuelle-des-sportifs.com

(Rubrique « Déclaration d’Accident » ; NB : lors de la première connexion, il sera demandé de créer un compte), ou

- Utiliser le formulaire que le secrétariat du club vous enverra sur demande ([email protected]) et ci-après.

Le Club U.S.A.F. informe tout licencié de l’intérêt de souscrire un contrat d’assurance de personne, ayant pour objet une garantie en cas de dommages corporels (en complément de la police de base). Les informations Garanties du contrat de base et complémentaires proposées sont rattachées au bordereau de demande de licence.

14-VOLS ET RESPONSABILITÉS

Des vols pouvant être commis dans l’enceinte du stade, il est recommandé d’éviter de se munir d’objets de valeur.

Le Club décline toute responsabilité en cas de vol dans les enceintes où ses équipes évoluent : vestiaires, aire de jeu, sur le stade en général.

Il est fortement conseillé aux parents de vérifier que les enfants n’oublient rien dans les vestiaires, sur le bord du terrain. Une malle est mise à disposition avec tous les objets trouvés.

15-COMMUNICATION

Afin de permettre l’acheminement des diverses correspondances et convocations des joueurs, il est indispensable de signaler au secrétariat du Club tout changement d’adresse, de numéro de téléphone ou d’email à [email protected]

Pour le Comité Directeur Jean-Philippe Clamen

Président de l’U.S.A. Feucherollaise

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

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Le protocole de bienvenue Sur toutes les rencontres qui se jouent à Feucherolles, pour toutes les catégories (des U6 aux Seniors), Il est demandé (exigé), à tous les éducateurs, entraineurs et dirigeants responsables de la rencontre de le mettre en place. Pourquoi cette démarche ? C’est une démarche citoyenne, un besoin… des parents, des dirigeants, des footballeurs pour défendre et pour TOUJOURS promouvoir les valeurs du sport, du football. Le Comité Directeur de l’U.S.A.Feucherollaise

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------1- Mise en place du Panneau d’Accueil sur lequel est inscrit le NOM de l’équipe que NOUS recevons avec un message de Bienvenue :

Parce que nous pratiquons avec passion le même sport !

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2- Accueil personnalisé, accompagnement de l’équipe à son vestiaire [préalablement préparé et vérifié]. Explication de notre démarche de Bienvenue aux dirigeants et avertir de la causerie ensemble, sur le terrain et proche du public [de l’étape suivante].

Parce qu’il faut 2 équipes pour vivre un match !

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ 3- De façon ordonnée, proche du public : message transmis par un licencié de Feucherolles à tous. C’est une démarche de respect. C’est une démarche de protection, de citoyens qui aiment le SPORT et plus particulièrement le FOOTBALL. Nous avons quelques choses en commun : l’amour du ballon rond. Et pour faire un match il faut 2 équipes ! Parce qu’avant le match, ce n’est pas le match… Après, ce n’est plus le match !

A la fin de la rencontre, il y aura des vainqueurs et des perdants, des heureux et des malheureux, des contents et des mécontents, des chants de gagnants et des silences de perdants. Les 2 équipes vont tout faire pour gagner AVEC LA MANIERE. La rencontre sera engagée mais dans le respect de l’autre, des règles et des décisions des arbitres… Parce qu’un jour vainqueur, un autre… vaincu ! ET SURTOUT parce que nous avons LA MEME PASSION du ballon !

A la fin de la rencontre, à la sortie du terrain, les joueurs feucherollais vous feront une haie d’honneur (façon rugby) et vous salueront/remercieront avec respect.

Parce qu’il faut que cela retombe et parce que c’est du Sport !

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4- Après la rencontre et la douche, tous les joueurs se retrouvent pour boire le verre de l’amitié

[fraternelle, de ceux qui vivent la même passion] … de jus d’orange.

Parce que ce n’est que du foot, du sport et que la vie continue !

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"Je ne perds jamais. Soit je gagne, soit j’apprends." Nelson Mandela

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LA FICHE D’INSCRIPTION USAF 2018-2019

1 sur 2 Le licencié

Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse, CP Ville

Catégorie (à cocher)

Pitchouns (2015-2014)

U6-U7 (2013-2012)

U8-U9 (2011-2010)

U10-U11 (2009-2008)

U12-U13 (2007-2006)

U14-U15 (2005-2004)

U16-U17 (2003-2002)

U18-U19 (2001-2000)

U20, Senior (1999-1983)

Vétéran (1983 et avant)

Foot Lundi soir

Foot Super Loisir

Féminines

du Lundi Soir

Arbitre

Dirigeant

Si joueur Majeur

Tél. Mobile

Tél. Domicile Tél. Mobile d’1 parent E-mail [en majuscule / lisiblement] @

Personnes autorisées à venir chercher notre enfant en fin d’entrainement Nom, Prénom Lien avec votre enfant Téléphone 1 Téléphone 2

Si joueur Mineur

Parent 1 : prénom, nom

Tél. Mobile

Tél. Domicile

E-mail [en majuscule / lisiblement] @

Parent 2 : prénom, nom

Tél. Mobile

Tél. Domicile

E-mail [en majuscule / lisiblement] @

LA PHOTO à

coller

Obligatoire

(Avec le Nom & Prénom du

joueur au dos)

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LA FICHE D’INSCRIPTION USAF 2018-2019

2 sur 2 L’adhésion/cotisation

Catégories Année de naissance Cotisation

Habitant HORS Feucherolles Cotisation

Habitant Feucherolles & Davron Survêtement

nouveau joueur ou renouvellement

Pitchoun 2014-2015 95 € 90 € 40 € (facultatif)

U6 (dès l’âge de 5 ans révolu) 2013 180 € 170 € 40 €

U7 2012 180 € 170 € 40 €

U8 2011 180 € 170 € 40 €

U9 2010 180 € 170 € 40 €

U10 2009 200 € 190 € 40 €

U11 2008 200 € 190 € 40 €

U12 2007 200 € 190 € 40 €

U13 2006 200 € 190 € 40 €

U14 2005 200 € 190 € 50 €

U15 2004 200 € 190 € 50 €

U16 2003 200 € 190 € 50 €

U17 2002 200 € 190 € 50 €

U18 2001 200 € 190 € 50 €

U19 2000 200 € 190 € 50 €

U20 1999 220 € 210 € 50 €

Senior / Vétéran / CDM 1983 à 1998 220 € 210 € 50 €

Criterium du Lundi soir 1983 à 1998 220 € 210 € 50 €

Féminines Lundi Soir Avant 2005 100 € 95 € 50 € (facultatif)

Foot Super Loisir 1983 à 1998 110 € 105 € 50 € (facultatif)

Pour le survêtement et la tenue de match pour les U6 au U13 (entourer la taille) Tailles Enfant Tailles Adulte

Inf. à 128 cm 128/137cm 137/147 cm 147/158 cm 158/170 cm 170 cm 174 cm 180 cm 186 cm 192 cm 198 cm

Pointure (pour chaussettes)

Merci d’établir votre règlement par chèque à l’ordre : de U.S.A.Feucherollaise ou par coupons Sport ANCV, après les avoir renseignés

Pour le licencié (Nom, Prénom) ………………………………………………………………………………………………..……..

« J’ai lu et adhère au Règlement Intérieur

du Club U.S.A.F. »

Le : Signature des parents pour les mineurs

Signature du Joueur pour acceptation règlement

ADHESION [récapitulatif] …………..> Chèque encaissé fin septembre.

Coût inscription voir ci-dessus Catégorie Externe / Interne Montant €

Survêtement USAF tableau tailles ci-dessus obligatoire pour nouveau licencié facultatif pour ancien licencié

Adulte / Jeune Taille Montant €

Chèque Adhésion N° ……………………………………..…………………………… Banque ……………………………….…… Total €

Chèque caution 60€ / pour catégories Pitchouns à U13 / prêt Short et Maillot par le Club Chèque N° ……………………………Banque………………………

La caution de 60 € est conservée et détruite en fin de saison, au retour de la tenue remise dans un sac avec le nom du joueur à l’intérieur.

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Soutenez financièrement votre Club… Un don de 100 € ne vous coûte que 34 €

Notre Club U.S.A.Feucherollaise est une association loi 1901, créé en 1971.

Pour la saison 2016-2017, il aura accueilli 276 licenciés : 82 jeunes de 6 à 12 ans dont 4 filles, 89 joueurs de 13 à 20 ans dont 3 filles (75 % ont moins de 18 ans), 68 adultes, encadrés par 36 éducateurs/entraineurs et dirigeants BÉNÉVOLES ; ce n’est pas assez pour gérer au mieux un club comme le nôtre !!!

U.S.A.Feucherollaise vit principalement des adhésions/cotisations de ses membres, d’une subvention municipale (qui chaque année baisse) et d’actions et animations diverses (stages, fêtes annuelles, soirée du Club, …), indispensables à la pérennité de nos actions et à notre indépendance. En faisant un don, vous bénéficiez d’une réduction d’impôt à hauteur de 66% de la somme versée dans la limite de 20% du revenu imposable d’après l’article 200 du CGI : un don de 100 € ne vous coûte donc que 34 €. Le Club vous établit le document cerfa 11580*03 qui vous permet de bénéficier de la réduction d’impôt auprès de l’administration.

Vos dons sont des actions de partage et de soutien qui encouragent à préserver le Club et permettent de poursuivre nos projets et réalisations : pédagogie, formations des éducateurs, animations et communication, investissement matériel…

Le Club vous en remercie par avance.

Nom ……………………………………………….…… Prénom ………………..……………………………………,

Souhaite soutenir les actions et animations de l’association U.S.A.Feucherollaise en versant

la somme de 50 euros 100 euros ….... euros

Je règle :

par chèque bancaire libellé au nom de l’U.S.A.F.

la somme de ……………… euros - Banque ………………..………. n° ch …………………….……

en espèces la somme de …………… euros

A ………………………………………………., le ………………………………………. 20…..

Signature

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L’indispensable sac de sport « spécial foot »

Voici quelques conseils et les affaires à mettre dans le

Avant de venir à l’entrainement ou à un match, il faut prendre le temps de préparer

correctement son sac.

Les vêtements de sport Tenue de sport Chaussettes de foot Bas et haut de survêtement Prévoir en fonction de la météo Vêtement de pluie Gants et bonnet Équipement de foot Chaussures de foot Protège tibias (port obligatoire aussi bien à l’entrainement qu’en match) Pour la douche Serviette de toilette Paire de tongs Savon / gel douche / shampoing Tenue de rechange (en cas de pluie, par exemple) 2 sacs plastiques : 1 pour les affaires sales et 1 pour les chaussures de foot

Catégories U6 à U13 Pour les matches ou plateaux à domicile ou à l’extérieur, les licenciés arrivent au stade en tenue de ville ou de sport. Ils se changent dans les vestiaires.

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Modèle et infos pour vous aider à remplir la demande de licence

Ci-après les visuels

o Demande de licence de football – saison 2018-2019

o Infos importantes : licence & assurance 2018-2019

A cocher pour les

U6 à Senior

Cachet du médecin lisible

NE RIEN INSCRIRE ; le secrétariat s’en charge

A cocher pour Le Criterium du Lundi soir et Foot Super Loisir

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Documents remis en main propre ou à télécharger sur www.footfeucherolles.fr /

rubrique documents inscription

LA DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL – SAISON 2018-2019

INFROMATIONS IMPORTANTES / LICENCE & ASSURANCES 2018/2019

GROUPE MDS / MUTUELLES DES SPORTIFS / MDS CONSEIL

http://www.footfeucherolles.fr/

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Et toute

amende liée au

carton « hors

du jeu » reçu

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DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2018-2019

Les données personnelles recueillies, propriété de la FFF, font l’objet d’un traitement informatique par la FFF aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues et à la FFF. Conformément à la « Loi Informatique et Libertés » (loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits en s’adressant à la FFF via la rubrique dédiée « Protection des données personnelles » sur les sites de la FFF, des Ligues et des Districts ou par courrier postal à l’adresse suivante : FFF, Correspondant Informatique et Libertés, 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.

A remplir intégrale ment En cas de première demande, fournir une photo d’identité.

Pour les autres demandes, vérifier le statut de la photo dans FOOTCLUBS.

ASSURANCES Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, en pages suivantes de la présente demande, par ma Ligue régionale et mon club :

- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de malicence et de leur coût,

- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires

(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) :

Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même les formalités d’adhésion auprès de l’assureur.

OU BIEN Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.

Pour un licencié MAJEUR Le demandeur certifie que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.

Demandeur :

Signature

Pour un licencié MINEUR Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette demande à prendre une licence au sein de ce club dans les conditions énumérées dans le présent document (notamment celles relatives aux assurances) ainsi que la création d’un espace personnel.

Le représentant légal certifie que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes.

Représentant légal du demandeur :

Nom, prénom :………………………………………………………………. Signature

CATÉGORIE(S) Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) : Dirigeant Joueur Libre Joueur Futsal Joueur Entreprise Joueur Loisir

IDENTITÉ NOM : ………………………………….……..…………….…………..……..… Sexe : M / F PRENOM : ……………..………..……...................……...........…….… Nationalité : FR / UE / ETR Né(e) le : ….… /....… /….…… Ville de naissance : ….……………….………….……….………………….…………… Adresse (1): ………………………………………....………………………………………………………………....…………..……. ………………………………………....…… CP : ....…………. Ville : ………….……………………………....………..……….. Pays de résidence : ….…………….………… Email (1) : ……………………………………………………………………… Téléphones : fixe ……………………………………….…….. mobile ……………………………………….………………. (1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse et une adresse électronique auxquelles me seront envoyées descommunications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la FFF ainsi qu’un lien pour activermon espace personnel sécurisé (Mon espace FFF) afin de prendre connaissance de mes éventuelles sanctions disciplinaires. Adéfaut, j’accepte expressément que les adresses de mon club soient utilisées pour mes communications officielles.

DERNIER CLUB QUITTÉ Saison : …...… - …...… Nom du club : ………………………………………………....…………….…..…....…………….… Fédération étrangère le cas échéant : ……………………………………………………………………………………….….

JOUEUR / DIRIGEANT

Nom du club : .…………………………………………………………………………….….….… N° d’affiliation du club : …. …. …. …. …. ….

AUTO-QUESTIONNAIRE MEDICAL (ARTICLE 70.3 DES REGLEMENTS GÉNÉRAUX) Le certificat médical est valable pour une durée de trois saisons. Ce principe est applicable que si les deux conditions suivantes sont respectées pendant la période de trois saisons : - l’intéressé doit conserver sa qualité de licencié d’une saison sur l’autre,- l’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de santé (disponible au lien :https://www.fff.fr/e/l/qs-li.pdf), et attester d’une réponse négative à toutes les questions.

Par la présente, je confirme (ou mon représentant légal) avoir pris connaissance du questionnaire et j’atteste avoir : Répondu NON à toutes les questions ; dans ce cas vous n’avez pas de formalités médicales supplémentaires. Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; dans ce cas veuillez faire remplir le certificat médical ci-dessous. Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence), vous devez fournir le certificat médical ci-dessous.

CERTIFICAT MEDICAL Je soussigné, Dr ………………………………………………………………….…… (1) certifie que le bénéficiaire, identifié ci-dessous, Pour les joueurs (2): - ne présente aucune contre-indication apparente Date de l’examen : .....… /.....… /…..…… (1) à la pratique du football Bénéficiaire (nom, prénom)

- en compétition,- en compétition dans la catégorie d’âge ………………………………………………………………… (1)

immédiatement supérieure (3)(4). Signature et cachet (1)(5) Pour les dirigeants :- ne présente aucune contre-indication apparente

à l’arbitrage occasionnel.(1) Obligatoire. (2) Rayer les mentions inutiles. (3) Rayer en cas de non aptitude. (4) Uniquement dans les conditions de participation fixées par les

Représentant du CLUB Je certifie que les informations figurant sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont exactes et engagent la responsabilité du club.

Nom, prénom : …………..…………..……………………………… Le ….… /....… /….…… Signature :

OFFRES COMMERCIALES Si vous souhaitez recevoir des offres commerciales de la FFF, cochez cette case Si vous souhaitez recevoir des offres commerciales des partenaires de la FFF, cochez cette case

Les coordonnées d’un demandeur dirigeant sont susceptibles d’apparaître sur les annuaires et/ou les sites internet de la FFF, des Ligues ou des Districts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case

https://www.fff.fr/e/l/qs-li.pdf

INFORMATIONS IMPORTANTES

LICENCE & ASSURANCE 2018/2019

CONTRATS D’ASSURANCE LICENCE

Depuis le 1er Juillet 2016, la Ligue a souscrit des contrats d’assurance pour ses clubs et ses licenciés auprès de la Mutuelle des Sportifs (M.D.S.). Les références de ces contrats sont les suivantes :

Contrat Individuelle Accident n°980A18 souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs (M.D.S.). Contrat Responsabilité Civile & Assistance Rapatriement n°4035070H souscrit par la M.D.S. pour le compte de la Ligue auprès de la MAIF. Figure en pages suivantes un résumé des garanties incluses dans ces contrats ; des notices d’information sont téléchargeables sur le site Internet de la Ligue de Paris Ile-de-France, paris-idf.fff.fr (rubrique « Formulaires »).

LE CONTROLE MEDICAL

Pour les joueurs et les dirigeants, le certificat médical est valable pour une durée de 3 saisons. Ce principe n’est toutefois applicable que si les 2 conditions suivantes sont respectées pendant toute cette période de 3 saisons : . L’intéressé doit conserver sa qualité de licencié F.F.F. d’une saison à l’autre, . L’intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de santé et attester sur la demande de licence (cf. page 1 du présent document) d’une réponse négative à toutes les questions. La délivrance d’un nouveau certificat médical est obligatoire : . pendant cette période de 3 saisons si l’une des 2 conditions susvisées n’est pas remplie, . dans tous les cas, à l’issue de cette période de 3 saisons. Rappel : compte tenu des termes du contrat d’assurance licence conclu par la Ligue auprès de la MUTUELLE DES SPORTIFS, le certificat médical n’est pas exigé pour les Dirigeant(e)s. Cas pratiques : 1. Le demandeur de la licence 2018/2019 a fourni un certificat médical au cours de la saison 2017/2018 et il répond NON à toutes les questions du questionnaire de santé : le certificat médical produit en 2017/2018 reste valable et le demandeur n’a donc pas à fournir un nouveau certificat médical pour 2018/2019. 2. Le demandeur de la licence 2018/2019 a fourni un certificat médical au cours de la saison 2016/2017, était licencié F.F.F. au cours de la saison 2017/2018 et répond NON à toutes les questions du questionnaire de santé : le certificat médical produit en 2016/2017 reste valable et le demandeur n’a donc pas à fournir un nouveau certificat médical pour 2018/2019. 3. Le demandeur de la licence 2018/2019 a fourni un certificat médical au cours de la saison 2017/2018 mais il répond OUI à l’une des questions du questionnaire de santé : il doit obligatoirement fournir un nouveau certificat médical pour 2018/2019. 4. Le demandeur de la licence 2018/2019 n’était pas licencié F.F.F. au cours de la saison 2017/2018 : il doit obligatoirement fournir un certificat médical pour 2018/2019.

LA DECLARATION EN CAS D’ACCIDENT

Pour une meilleure efficacité de traitement, vous avez la possibilité de faire votre déclaration d’accident en ligne via la plateforme M.D.S dédiée : https://www.mutuelle-des-sportifs.com (rubrique « Déclaration d’accident » ; NB : lors de votre première connexion, il vous sera demandé de créer un compte). Vous avez toujours la possibilité de faire votre déclaration à l’aide du bordereau papier (téléchargeable sur le site de la Ligue) qui pourra être envoyé par : Voie postale : Mutuelle des Sportifs 2/4 rue Louis David 75782 Paris cedex 16 Fax : 01 53 04 86 87 Email : [email protected]

NOTICE D’ASSURANCE LIGUE PARIS ILE DE FRANCE (saison sportive 2018 / 2019) (document non contractuel)

Pour tous renseignements, contactez : MUTUELLE DES SPORTIFS (MDS) - 2/4 rue Louis David - 75782 PARIS Cedex 16 - : [email protected]

: 01 53 04 86 69 - 01 53 04 86 16 ( en cas d’accident : 01 53 04 86 20) / : 01 53 04 86 87 / : [email protected]

Ce document n’est qu’un résumé des contrats d’assurance visés ci-après. Il n’est par conséquent pas contractuel et n’engage pas la responsabilité de MDS CONSEIL, MAIF, MUTUELLE DES SPORTIFS et LIGUE PARIS ILE DE FRANCE au-delà des limites des contrats visés ci-après.

Des notices d’information sont téléchargeables sur le site Internet de la Ligue Paris Ile de France, paris-idf.fff.fr (rubrique « Formulaires »)

ASSURES : • Pour l’ensemble des garanties : Les licenciés à titre amateur de la Ligue, pratiquant les activités définies ci-dessous. Les pratiquants occasionnels non licenciés. • Au seul titre de l’assurance Responsabilité Civile : Les membres de la famille des licenciés et les invités participant aux activités extra sportives exercées à titre récréatif visées ci-dessous. Les parents ou personnes civilement responsables du fait de licenciés mineurs.

ACTIVITES GARANTIES (sous réserve que ces activités soient organisées par la Ligue, ses districts, clubs, associations ou groupements affiliés) : • Activités sportives des assurés pratiquant le football, le futsal. • Activités physiques et sportives nécessaires à l’entraînement et à la préparation physique. • Activités des licenciés non pratiquants, notamment des dirigeants, en rapport avec l’objet de la Ligue. • Stages avec ou sans hébergement réservés aux seuls licenciés. • Manifestations festives à caractère privé telles que fêtes, bals, kermesses, repas, sorties (à l’exclusion : des conséquences de l’utilisation de véhicule terrestre à moteur, des manifestations organisées à des fins commerciales / des manifestations organisées au profit d’une autre association ou de toute personne morale ou physique, sauf dans le cadre du Téléthon ou autres actions humanitaires). • Déplacements nécessités par les activités visées ci-avant.

TERRITORIALITE : • Garanties acquises : • Sans limitation de durée, en France métropolitaine, dans les départements d’outre-mer et les collectivités d’outre-mer (Guadeloupe Martinique, Réunion, Saint-Barthélemy, Saint-Martin, Nouvelle Calédonie, Guyane, Polynésie Française), en Andorre et à Monaco. • Dès lors que la durée totale du voyage ou du séjour n’excède pas un an, dans tous les autres pays du monde ou territoires, notamment dans les pays de l’Union européenne.

Cotisation assurance : 1,82 € TTC par licencié (dont 1,22 € TTC au titre des garanties Individuelle Accident)

1 / RESPONSABILITE CIVILE (extrait du contrat n° 4035070H)

Contrat souscrit par la MDS pour le compte de la Ligue Paris Ile de France auprès de la MAIF (Société d’assurance mutuelle à cotisations variables – CS 9000 – 79038 Niort cedex 9s - Entreprise régie par le Code des assurances) Contrat présenté par MDS CONSEIL - 43 rue Scheffer - 75016 PARIS (SASU de courtage et de Conseil au Capital de 330 144€ - SIRET 434 560 199 00029- APE 6622Z - N° immatriculation ORIAS : 07 001 479 (www.orias.fr) - Garantie financière et assurance de responsabilité professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du code des assurances

1. – DEFINITIONS : • Dommages corporels : toute atteinte corporelle, physique, mentale ou morale subie par une personne physique. • Dommages matériels : toute détérioration, dégradation ou destruction, totale ou partielle, disparition d’une chose ou substance, toute atteinte physique à des animaux. • Dommages immatériels : tous dommages autres que corporels ou matériels lorsqu’ils résultent de la privation de jouissance d’un droit, de l’interruption d’un service rendu par une personne ou par un bien meuble ou immeuble, de la perte d’un bénéfice. • Dommages immatériels consécutifs : tout dommage immatériel tel que défini ci-dessus et consécutif à un dommage corporel ou matériel garanti. • Dommages immatériels non consécutifs : Tout dommage immatériel qui ne résulte pas d’un dommage corporel ou matériel. Tout dommage immatériel consécutif à un dommage corporel ou matériel non garanti par le présent contrat. • Franchise : Part du dommage indemnisable restant dans tous les cas à la charge de l’assuré et déduite de tout règlement de sinistre. • Sinistre : Tout dommage ou ensemble de dommages causés à des tiers, engageant la responsabilité de l’assuré, résultant d’un fait dommageable et ayant donné lieu à une ou plusieurs réclamations. Le fait dommageable est celui qui constitue la cause génératrice du dommage. Un ensemble de faits dommageables ayant la même cause technique est assimilé à un fait dommageable unique. • Réclamation : Mise en cause de la responsabilité de l’assuré, soit par lettre adressée à l’assuré ou à l’assureur, soit par assignation devant un tribunal civil ou administratif. Un même sinistre peut faire l’objet de plusieurs réclamations, soit d’une même victime, soit de plusieurs victimes. • Tiers : Toute personne autre que l’assuré responsable du dommage. Les différents assurés sont tous tiers entre eux.

2. – EXCLUSIONS : • Les dommages causés par une faute intentionnelle ou dolosive de l’assuré. • Les conséquences pécuniaires des dommages résultant de la guerre étrangère, de la guerre civile, d’émeutes, mouvements populaires, attentats et actes de terrorisme, sabotage ainsi que des accidents dus à des grèves ou lock out de la personne morale assurée. • Les amendes quelle qu’en soit la nature, les astreintes, les clauses pénales. • Les sinistres consécutifs à l’état alcoolique de l’assuré. • Les dommages y compris le vol, causés aux biens dont l’assuré responsable du sinistre est propriétaire, locataire, dépositaire ou gardien. • Les dommages résultant de la pratique des sports ou des activités suivantes : sports aériens, sports comportant l’usage de véhicules terrestres à moteur, utilisation d’embarcation d’une longueur supérieure à 10 mètres, ou équipée d’un moteur de plus de 10 CV ou pouvant transporter plus de 10 personnes. • Les dommages causés par tous engins ou véhicules ferroviaires, aériens, spatiaux, maritimes, fluviaux. • Les dommages causés à l’occasion d’activités ayant fait l’objet de la souscription d’un contrat d’assurance en vertu d’obligation légale, par exemple l’utilisation de véhicules terrestres à moteur et leur remorque, les actes de chasse ou de destruction d’animaux malfaisants ou nuisibles, les activités d’agence de voyages. • Les conséquences pécuniaires des dommages résultant d’atteintes à l’environnement non accidentelles.

3. – MONTANT DES GARANTIES ET DES FRANCHISES : Les garanties sont accordées dans la limite des sommes stipulées au « tableau des limites de garanties et de franchise » ci-dessous.

GARANTIES RESPONSABILITE CIVILE

MONTANTS

FRANCHISES

• Dommages corporels • Dommages matériels et immatériels consécutifs

20 000 000 € par sinistre 15 000 000 € par sinistre

Néant Néant

DEFENSE RECOURS / PROTECTION JURIDIQUE

300 000 € Sans limitation de somme

Seuil d’intervention en recours judiciaire : 200 €

2 / INDIVIDUELLE ACCIDENT (extrait de l’Accord collectif n° 980A18)

Accord collectif n° 980A18 souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs (MDS) (2/4 rue Louis David - 75782 PARIS Cedex 16 - Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité Mutuelle immatriculée au Répertoire Sirène sous le n° 422 801 910

Le licencié a la possibilité de renoncer aux garanties Individuelle Accident (d’un coût de 1,22 € TTC) et donc à toute couverture en cas d’accident corporel par tout moyen permettant de faire la preuve de cette renonciation au siège de la Ligue simultanément à la demande de licence.

1. – DECLARATION D’ACCIDENT – Obligations de l’assuré

Sauf cas de force majeure, tout accident doit être déclaré dans les 5 jours soit en ligne sur le site Internet de la Mutuelle des Sportifs https://www.mutuelle-des-sportifs.com (rubrique « Déclaration d’accident »), soit à l’aide d’un formulaire téléchargeable sur le site de la Ligue Paris Ile-de-France (rubrique « Formulaires ») et adressé à la M.D.S. Pour faciliter et accélérer la connaissance des déclarations d’accident, la Mutuelle met à la disposition de ses adhérents un NUMERO VERT (0.800.857.857) utilisable 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Ce service ne peut se substituer en matière de preuve à l’envoi d’une déclaration écrite de sinistre, cette dernière restant en toute hypothèse obligatoire. Si l’assuré fait sciemment de fausses déclarations sur la nature et les causes, circonstances ou conséquences d’un sinistre, il est déchu de tout droit à la garantie pour ce sinistre.

2. – PRESCRIPTION

Toutes actions dérivant de la présente convention sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance. /// Toutefois, ce délai ne court : 1°/ en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où l’assureur en a eu connaissance ; 2°/ en cas de sinistre, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque-là. Quand l’action de l’assuré contre l’assureur a pour cause le recours d’un tiers, le délai de la prescription ne court que du jour où ce tiers a exercé une action en justice contre l’assuré ou a été indemnisé par ce dernier. La prescription est portée à dix ans pour les garanties relatives aux accidents atteignant les personnes, lorsque les bénéficiaires sont les ayants droit de l’assuré décédé.

3. – DEFINITIONS

Accident : Toute atteinte corporelle décelable non intentionnelle de la part de l’assuré ou du bénéficiaire provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure. Toute mort subite est assimilée à un accident.

Invalidité Permanente Totale ou Partielle : Privation définitive de tout ou partie de ses capacités physiques ou intellectuelles. Pour l’appréciation de cette invalidité, c’est le barème du concours médical (barème indicatif pour apprécier les déficits fonctionnels séquellaires utilisé en droit commun) qui sera utilisé et il ne sera tenu compte que de l’invalidité fonctionnelle et en aucun cas de l’invalidité professionnelle. Il ne sera pas tenu compte non plus des préjudices annexes (pretium doloris, préjudice d’agrément, préjudice esthétique, etc.).

Principe indemnitaire : Il est rappelé que conformément à l’article 9 de la loi n° 89-1009 du 31 Décembre 1989, les remboursements ou les indemnisations des frais de soins de santé occasionnés par un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’assuré après les remboursements de toute nature auxquels il a droit.

Découper suivant le pointillé …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. OPTIONS COMPLEMENTAIRES SPORTMUT FOOT PARIS ILE DE FRANCE (limite d’âge d’adhésion : 75 ans)

Soucieuse de la protection des licenciés et consciente du devoir d’information que la loi fait peser sur elle, la Ligue Paris Ile de France de Football a souscrit auprès de la Mutuelle des Sportifs un contrat de prévoyance « SPORTMUT FOOT » qui permet de bénéficier, au-delà du régime de base attaché à la licence, de garanties complémentaires (Invalidité Permanente, Décès, Indemnités Journalières). Le licencié désireux de souscrire une garantie optionnelle devra remplir le formulaire de souscription téléchargeable sur le site Internet de la Ligue Paris Ile de France (ou la demande figurant au verso du présent document) et le renvoyer à la MUTUELLE DES SPORTIFS (2/4 rue Louis David - 75782 Paris cedex 16) en joignant un chèque à l’ordre de celle-ci du montant de l’option choisie. Les garanties prennent effet le lendemain de l’envoi de la demande d’adhésion.

Exemples d’options (cocher l’option choisie)

Décès

Invalidité

IJ (à compter du 4ème jour, pendant au plus 1095 jours)

Cotisation annuelle Joueur, Educateur Fédéral, Animateur, Moniteur & Entraîneur

Cotisation annuelle Arbitres, Dirigeants non pratiquants

(*) Formule réservée aux mineurs âgés de moins de 12 ans (**) Seule formule pouvant être souscrite par les personnes âgées de plus de 65 ans

N° 1

30 500 € (*)

3 € TTC

N° 2

15 250 € (**)

30 500 € (**)

5 € TTC

5 € TTC

N° 3

30 500 €

61 000 €

9 € TTC

9 € TTC

N° 4

30 500 €

61 000 €

16 € / Jour

43 € TTC

17 € TTC

N° 5

45 750 €

91 500 €

14 € TTC

14 € TTC

N° 6

45 750 €

91 500 €

22 € / Jour

56 € TTC

23 € TTC

N° 7

76 250 €

152 500 €

39 € / Jour

81 € TTC

43 € TTC

N° 8

16 € / Jour

35 € TTC

9 € TTC

N° 9

22 € / Jour

43 € TTC

10 € TTC

N° 10

31 € / Jour

51 € TTC

17 € TTC

Enfants à charge : Les enfants de l’assuré ou de son conjoint lorsqu’ils sont mineurs ou majeurs de moins de 25 ans s’ils poursuivent leurs études et sont rattachés au foyer fiscal de l’assuré ou, quel que soit leur âge, s’ils sont titulaires d’un titre leur reconnaissant un taux d’invalidité au moins égal à 80 %.

Subrogation : La M.D.S. est subrogée de plein droit à l’assuré victime d’un accident (ou à ses ayants droit) dans son action contre le tiers responsable et dans la limite des dépenses supportées par elle. 4. – GARANTIES : (la M.D.S. arrête ses remboursements à la date de consolidation de l’état de santé de l’assuré)

Capitaux INVALIDITE & DECES (**)

Montants et franchises

FRAIS MEDICAUX (*)

Montants

DECES (**) - Mineur non émancipé - Majeur ou mineur émancipé, célibataire - Majeur et marié

15 000 € 27 500 € (+ 15% par enfant à charge) 31 000 € (+ 15% par enfant à charge)

Frais de soins de santé Forfait journalier hospitalier Frais de prothèses dentaires (par dent, maximum 5) Frais d’appareil orthodontique (bris et perte) Bris de lunettes ou de lentilles (forfait) Prothèses auditives Appareil et matériels divers (cannes, béquilles, fauteuils roulants, …)

300 % base de remboursement SS Frais réels

300 € / dent 700 € 400 € 500 € 300 €

INVALIDITE (réductible en fonction du taux d’IPP) (***)

Franchise relative de 4%

92 000 € (pour 100% d’IPP)

BONUS SANTE 1 200 € par accident

Au-delà des prestations de base définies ci-dessus, l’assuré bénéficie d’un BONUS SANTE disponible en totalité à chaque accident. S’il a été entamé ou épuisé à l’occasion d’un premier accident, il se reconstitue en cas d’accident ultérieur. L’assuré pourra en disposer pour le remboursement, après intervention de ses régimes de prévoyance obligatoire et complémentaire, et sur justificatifs, de toutes les dépenses suivantes : • Dépassements d’honoraires médicaux ou chirurgicaux • Prestations hors nomenclature ou non remboursables par la Sécurité Sociale • Lunettes et lentilles • Frais de prothèse dentaire • En cas d’hospitalisation : majoration pour chambre particulière (les suppléments divers de confort personnel : téléphone, télévision, etc. ne sont pas pris en compte) / coût d’un parent accompagnant si le blessé est mineur, à concurrence des frais d’hébergement facturés par l’hôpital et des frais de trajet / versement d’une indemnité journalière, non soumise à conditions de revenus, d’un montant de 20 € par jour, pendant la durée de l’hospitalisation et au maximum pendant 100 jours • Frais de transport des accidentés pour se rendre de leur domicile au lieu de leurs activités scolaires, universitaires, professionnelles • Frais d’ostéopathie prescrits et pratiqués par un médecin praticien • Tous frais de santé prescrits par un médecin praticien

Frais de 1er transport /// Frais de transport pour se rendre aux soins médicalement prescrits

Frais réels

Frais de reconversion professionnelle

7 000 €

Frais liés au redoublement de l’année d’études

7 000 €

Frais de remise à niveau scolaire

40 € / jour (maximum : 2 500 €) franchise 15 jours

(*) Les assurés ne bénéficiant pas d’un régime de Sécurité Sociale verront leurs remboursements limités au montant du ticket modérateur et/ou au montant du forfait journalier. (**) En l’absence de stipulation expresse contraire de l’assuré, le capital décès est versé au conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales aux enfants nés ou à naître, à défaut au concubin notoire ou au

partenaire lié à l’assuré par un pacte civil de solidarité, à défaut aux héritiers légaux. (***) Ce barème sera appliqué en faisant abstraction du taux d’invalidité éventuellement préexistant dès lors que cette invalidité préexistante n’est pas la conséquence d’un accident pris en charge par la M.D.S. Seule la majoration du taux

d’invalidité imputable à l’accident garanti sera prise en compte. Pour l’application de cette disposition cette majoration du taux est substituée au taux dans le barème annexé susvisé. En revanche, dès lors qu’un assuré a déjà été indemnisé par la M.D.S. et qu’il fait l’objet d’une majoration de son taux d’invalidité déjà attribué, soit en cas d’accidents successifs, soit en cas d’aggravation de son état, le capital dû par la M.D.S. est égal à la différence entre le capital dû au titre du taux d’invalidité majoré et le capital déjà versé au titre du taux d’invalidité préexistant.

5. – EXCLUSIONS : • La pratique professionnelle de toutes activités sportives • Les accidents qui sont le fait volontaire de l’assuré ou du bénéficiaire en cas de décès • Les suicides volontaires et conscients ou tentatives de suicide • Les accidents occasionnés par guerre civile ou étrangère, insurrection, émeute, complot, mouvement populaire auxquels l’adhérent a pris une part active • Les accidents qui résultent de la participation de l’adhérent à des rixes, sauf en cas de légitime défense • Les suites d’accidents, d’infirmité ou de maladies dont la survenance est antérieure à la date d’adhésion de l’assuré • Les accidents résultant de l’usage d’alcool, de drogues ou de stupéfiants par l’assuré

RECLAMATIONS : En cas de réclamation, l’assuré peut s’adresser au Service Réclamations :

01.53.04.86.30 - 01.53.04.86.10 - [email protected] - Groupe MDS - Service Réclamations - 2/4 rue Louis David - 75782 Paris Cedex 16

3 / ASSISTANCE RAPATRIEMENT (extrait du contrat n° 4035070H souscrit auprès de la MAIF)

MAIF ASSISTANCE est joignable 7j/7, 24h/24 Au 05 49 34 88 27 (appel gratuit depuis un poste fixe), si vous êtes en France. / Au +33 5 49 34 88 27, si vous êtes à l’étranger

ASSISTANCE AUX PERSONNES

Transport sanitaire

Frais réels

Attente sur place d’un accompagnant

80 €/nuit, maximum 15 nuits

Voyage aller et retour d’un proche (si l’assuré hospitalisé plus de 7 jours)


Prolongation de séjour pour raison médicale


Poursuite du voyage (état ne nécessitant pas un retour au domicile)

Prise en charge des frais de transport pour poursuivre le voyage interrompu, dans la limite des frais qui auraient été engagés pour le retour au domicile

Frais médicaux et d’hospitalisation / Assurés domiciliés en France

Prise en charge sous forme d’avance et en complément du régime de prévoyance, des frais engagés sur place, à hauteur de 4.000 € en France et 80.000 € à l’étranger

Frais médicaux et d’hospitalisation / Assurés domiciliés hors de France

Prise en charge en complément du régime de prévoyance (ou à défaut de couverture sociale), des frais engagés sur place, à hauteur de 30.000 € en France et 80.000 € à l’étranger

Recherche et expédition de médicaments et de prothèses

Recherche sur place (ou expédition) des médicaments indispensables, le coût de ceux-ci restant à la charge de l’assuré

Frais de recherches et de secours

Dans la limite de 30 000 €

ASSISTANCE EN CAS DE DECES

Décès de l’assuré en déplacement

Prise en charge du transport du corps jusqu’au lieu d’obsèques ou d’inhumation (y compris frais de cercueil)

Déplacement d’un proche


Retour anticipé

Transport jusqu’au lieu d’inhumation ou d’obsèques

ASSISTANCE AUX PERSONNES VALIDES

Retour des autres bénéficiaires

Frais réels

Accompagnement d’une personne handicapée ou d’un enfant de moins de 15 ans

Voyage aller-retour d’un proche ou d’un accompagnant habilité

Attente sur place de la réparation du véhicule


Retour anticipé pour se rendre au chevet d’un proche

Titre de transport

Retour en cas d’indisponibilité du véhicule

Prise en charge du retour au domicile

Sinistre majeur concernant la résidence

Prise en charge du retour au domicile

Découper suivant le pointillé …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… DEMANDE D’ADHESION SPORTMUT FOOT PARIS ILE DE FRANCE à retourner à la MDS, 2/4 rue Louis David 75782 PARIS Cedex 16, accompagné du règlement.

Assuré : M. Mme. Mlle. (l’adhérent est toujours l’assuré)

Nom : _____________________________________________ Nom de Jeune Fille : ________________________________________________ Prénoms : ___________________________________________

Adresse :_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Code Postal : ______________________ Ville : ________________________________________________________________________________________ Téléphone : ______________________________

Date de naissance : _____________________ Profession (nature exacte) :____________________________________________________________________________________________________________

Club d’appartenance : ______________________________________________________________________________________________ N° d’affiliation du club à la Ligue :_____________________________

Je déclare être licencié en tant que : Joueur Educateur Fédéral / Animateur / Moniteur / Entraîneur Arbitre Dirigeant non pratiquant OPTION CHOISIE : N° ………..

Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré : Mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon concubin notoire ou mon partenaire lié par un pacte civil de solidarité, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes. Autres dispositions : ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S. Je suis informé(e) que les renseignements contenus dans ce formulaire peuvent faire l’objet d’un traitement informatique et que je possède un droit d’accès et de rectification (Loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’Informatique, aux fichiers et aux libertés). Ce droit peut être exercé à l’adresse de la M.D.S.

Fait à ______________________________________, le _____________________________

Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »)