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DOSSIER N022: Une grossesse non désirée

Mademoiselle G., 19 ans, française métropolitaine, consulte à 7 semaines et 3 jours d'aménorrhée pourretard de règles. Elle pense être enceinte.Antécédents : aucun, ni médico-chirurgical, ni gynécologique.Elle n'a aucune plainte fonctionnelle (en particulier ni métrorragies, ni douleurs, ni signes sympathiques degrossesse).L'examen clinique retrouve un col gravide, un utérus augmenté de volume en rapport avec le terme théorique,le signe de Noble est positif. Pas de masse ni de douleur latéroutérine.

1. Qu'est-ce que le signe de Noble?

2. Vous expliquez à mademoiselle G. que votre examen clinique est en faveur d'une grossesse intra-utérineévolutive. Elle fond en larmes et réclame une interruption volontaire de grossesse. Vous pratiquez des IVGdans cet établissement. Comment se déroule la suite de l'entretien?

3. Vous allez pratiquer une échographie pelvienne. Dans quel(s) but(s) ?

4. Les images suivantes d'échographie vous sont fournies. Quelle est votre interprétation?

5. Vous allez pouvoir pratiquer l'IVG demandée par aspiration endoutérine. Quelle est l'autre méthode la plusemployée en France ?

6. Quelles sont les principales complications immédiates et secondaires de la méthode utilisée?

Échographie sus-pubienne : modes bidimensionnel et temps-mouvement

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coupe transversale

coupe longitudinaleÉchographie sus-pubienne

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DOSSIER N°22

J • Signe de grossesse intra-utérine ................................................................................................................2• Positif dès la 6e semaine d'aménorrhée ....................................................................................................2- utérus augmenté de volume et globuleux ..................................................................................................2- perçu dans les culs de sacs vaginaux latéraux..........................................................................................2- pouvant évoquer à tort une masse annexielle ...........................................................................................2

2 Vous expliquez à mademoiselle G. que votre examen clinique est en faveur d'une grossesseintrautérine évolutive. Elle fond en larmes et réclame une interruption volontaire de grossesse.Vous pratiquez des IVG dans cet établissement. Conunent se déroule la suite de l'entretien? (20)

• Expliquer que l'IVG est possible jusqu'à 12 semaines d'aménorrhée .......................................................3• Renseigner sur les aides et avantages sociaux existants ..........................................................................3• Expliquer les méthodes et leurs complications...........................................................................................3• Donner l'adresse du centre de planification où se déroulera l'entretien avec un conseiller conjugal ou un

psychologue .................................................................................................................... ,............................3• Faire remplir et signer une demande écrite par la patiente . . -~,:,/,k....

. .........

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. ........................... 3• Informer sur le délai obligatoire de réflexion de 8 jours..............................................................................3• Informer sur les moyens contraceptifs (prévention des récidives)..............................................................2

3. Vous allez pratiquer une échographie pelvienne. Dans quel(s) but(s)? (10)

• Confirmer la grossesse ...............................................................................................................................2• Affirmer le caractère i ntrautérin ...................................................................................................................2• Embryon(s) : présence et nombre .............................................................................................................2• Vérifier le caractère évolutif.........................................................................................................................2• Évaluer le terme échographique .................................................................................................................2

4. Les images suivantes d'échographie vous sont fournies. Quelle est votre interprétation? (20)

• Sac ovulaire (gestationnel)..........................................................................................................................4- i ntrautérin....................................................................................................................................................4• Vésicule vitelline (ombilicale) ......................................................................................................................4• Présence d'un embryon (écho embryonnaire)............................................................................................4• De 9 mm de longueur craniocaudale . .....................................................................................................NC- avec AC ......................................................................................................................................................4

5. Vous allez pouvoir pratiquer l'IVG demandée par aspiration endoutérine. Quelle est l'autreméthode la plus employée en France? (20)

• RU486 ( Mifépristone/Mifégyne®) ..............................................................................................................15- per os..........................................................................................................................................................5-Associée à des prostaglandines intravaginales (ex : Misoprostol/PGEl/Cytotec®) ................................NC• Efficace dans 95% des cas .....................................................................................................................NC• Utilisée surtout entre 42 et 49 jours d'aménorrhée..................................................................................NC• Nécessite une échographie de contrôle à J10.........................................................................................NC

1. Qu'est-ce que le signe de Noble? (10)

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6. Quelles sont les principales complications immédiates et secondaires de la méthode utilisée?l20l

• Immédiates- syncope/choc pendant la dilatation cervicale .............................................................................................2- déchirure du col utérin................................................................................................................................2- hémorragie ................................................................................................................................................3- perforation utérine .....................................................................................................................................3- complications non spécifiques de l'anesthésie générale ........................................................................NC

• Secondaires- rétention placentaire (simple ou infectée) ..................................................................................................3- infection : endométrite, salpingite...............................................................................................................3- GEU méconnue (exemple : association exceptionnelle GEU et GIU) .......................................................2- hémorragies persistantes ...........................................................................................................................2- synéchies intrautérines (complication tardive) ........................................................................................NC