Douleurs abdominales rebelles

Benoit Coffin AP-HP Hôpital Louis Mourier, Colombes

INSERM E332

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels 5.  Prise en charge thérapeutique

Douleurs abdominales rebelles ?

•  Définition ? •  Douleur abdominale résistantes aux

traitements habituels lesquels ? – Antispasmodiques : 40 % SII résistant – Antalgiques 1 ou 2 : peu efficaces sur

les douleurs abdominales non lésionnelles

– Autres traitements ?

Syndromes fonctionnels (Rome II)

•  SDAF : syndrome de DA fonctionnelle

•  > 6 mois •  DA continue ou presque •  Sans relations avec

événements physiologiques : –  Alimentation, défécation,

cycle •  Douleur non feinte •  Absence de critères des

autres syndromes fonctionnels

•  SII •  DA : 12 semaines/12 mois •  Améliorée par la

défécation •  Survenue associée à

modification : –  Fréquence des selles –  Consistance des selles

•  Sous types : diarrhée, constipation, alternance

Épidémiologie - Coût

•  SDAF ≈ 2 % •  SII (Rome II) :

–  4 à 6 % –  France : 4,7 %

•  Douleurs rebelles ??

•  SDAF = errance •  20 patientes, 7 ans

–  Spécialistes : 5,8 –  Endoscopie, Radio

•  6,4/patient –  Chirurgie

•  2,7/patient –  Psychiatre : 80 % –  Traitements

« alternatifs » : 40 % Drossman et al, Dig Dis Sci 1993 Dapoigny et al, Eur J Gastroenterol 2004 Maxton et al, Br J Med Econ 1992

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels 5.  Prise en charge thérapeutique

Prise en charge initiale •  Consultation initiale : élément clé •  Caractères de la douleur :

–  Aucun critère validé –  Organique :

•  crampes, brûlure, coup de couteau… •  Intensité fluctuante

–  Fonctionnelle : •  termes sensoriels (nausée, invivable)…. •  Intensité maximale

–  Recherche éventuel facteur déclenchant •  Stress •  Chirurgie •  Abus sexuels (?) ≈ 20 % au cours des TFD

Prise en charge antérieure

•  Traitements : –  Lesquels, combien de temps

•  Chirurgie antérieure : –  SII : nombreuses interventions

•  Cholécystectomie : OR : 2,09 (IC 95 % : 1,89-2,31) •  Appendicectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,33-1,56) •  Hystérectomie : OR : 1,45 (IC 95 % : 1,55-1,87) •  Chirurgie du rachis lombaire : OR 1,22 (IC 95 %: 1,05-1,43) •  Brides ??

Longstreth GH, Gastroenterology 2004

Les signes d’alarme (red flags)

•  Douleurs atypiques –  Douleur nocturne

•  Amaigrissement •  Modification récente de symptômes anciens •  Sang dans les selles •  Anomalie lors de l’examen clinique. •  Diarrhée chronique abondante

•  Rome I + absence de signes d’alarme : valeur prédictive 100 % pour un diagnostic de TFI

Vanner et al, Am J Gastroenterol 1999

Valeur prédictive des signes d’alarme (TFI = 214, organique = 66)

ASSOCIES A UNE PATHOLOGIE ORGANIQUE

•  > 50 ans (OR : 2.96)

•  Sang rouge (OR : 2.19)

•  Diarrhée (OR : 2.69)

SANS VALEUR •  Intensité de la douleur •  Symptômes nocturnes •  Amaigrissement •  Anorexie

ASSOCIES AUX TFI

•  Sexe féminin (OR : 0.43)

•  Douleur > 6 fois année écoulée (OR : 0.21)

•  Douleur diffuse (OR : 0.47)

•  Douleur associée à une diminution de la consistance des selles (OR : 0.47)

Hammer et al, Gut 2004

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels 5.  Prise en charge thérapeutique

Quels examens complémentaires ? Faut-il les faire ? OUI

•  Pratique clinique de patients en CHU : –  Toujours et souvent répétés

•  Endoscopies hautes et basses •  Échographie abdominale •  Scanner abdomino-pelvien •  Transit du grêle

–  Rarement fait mais inutile •  Capsule vidéo : rentabilité nulle

–  20 patients, douleur chronique (6 à 96 mois) : aucune anomalie

•  Faut-il les répéter ? NON

Bardan E et al, Endoscopy 2003

Examen complémentaire Test de sensibilité digestive

•  Jamais fait en pratique •  143 patients :

–  TFI = 86 –  Contrôle = 25 –  Constipation = 26 –  Divers = 31

•  Utilité ? •  Donner au patient un

support physiologique ?

Bouin M et al, Gastroenterology 2003

Faut-il faire des biopsies ?

•  Sans doute. – Maladie cœliaque ? – Gastro-entérite à éosinophiles ? – Colite microscopique ?

Maladie cœliaque

•  Sanders et al (Lancet 2001) : 300 SII vs 300 controles – Ac antigliadines (Ig G et IGA) et

antiendomysium – Si positif : FOGD + biopsies – 66 patients (22 %) : Ac + – 14 patients (4,7 %) : atrophie villositaire

Gastro-entérites à éosinophiles

•  Entité rare : – Age moyen : 35 ans – Hommes : 60 % environ

•  Formes anatomiques – Muqueuse, musculaire, séreuse

Symptômes révélateurs •  Symptômes type troubles fonctionnels

intestinaux –  Douleurs abdominales : 78 % –  Diarrhée chronique : 41 %

•  Symptômes dyspeptiques –  Nausées : 53 % –  Vomissements : 52 %

•  Ascite : 7,5 % –  Riches en éosinophiles

•  Pseudo-obstruction intestinale (exceptionnelle)

Diagnostic •  Hyperéosinophilie : 75

% •  Biopsies :

–  Infiltrat –  Valeurs seuils ?

•  > 15 PNE/champ

•  Muqueuse : 64 % •  Musculeuse : 27 % •  Séreuse : 9 % •  Dosage fécal ECP

Duodénite éosinophiles

Coloscopie : biopsies systématiques ?

•  Recherche d’une colite microscopique –  Colite collagène ou colite lymphocytaire –  Symptômes :

•  Diarrhée chronique •  ± douleurs abdominales (40 %)

•  Mc Intosh (Am J Gastroenterol 1992)

–  Aucune anomalie retrouvée •  Patients SII : n = 89 •  Contrôles : n = 59

•  Interet ?

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels

1.  Douleurs génétiques 2.  Douleurs pariétales

5.  Prise en charge thérapeutique

Démarche diagnostique

•  Rechercher une maladie susceptible d’expliquer les symptômes douloureux chroniques.

•  Les douleurs génétiques •  Les douleurs pariétales

Mme S, 34 ans •  DAA diffuses, très intenses (EVA 9-10),

évoluant par crises (4-5 /an) depuis 2 ans environ

•  Prise en charge –  GE = échec des antispasmodiques –  Echec des antidépresseurs

•  Appendicectomie, cholécystectomie pour lithiase

•  Pas d’éléments déclenchant évident •  Patiente prostrée, myalgies diffuses, troubles

de la marche depuis 48 h…hyporéfléxie •  Biologie : hyponatrémie 128 mM/l •  Diagnostic ?

Porphyrie aiguë intermittente (PAI)

•  Porphyries = Maladies monogéniques, transmission autosomique

•  Porphyrie aiguë intermittente : •  Maladie génétique, •  Voies métaboliques connues •  Se manifestant par des douleurs abdominales

–  Mutation de la PBG-désaminase (170 mutations) –  Prévalence : 0,6 % –  Pénétrance incomplète < 10 %

Défaut partiel dans la synthèse de l’hème

Déficit enzymatique

COOH

CH2

CH2

C=O

CH2

NH2

ALA

COOH

CH2

CH2

CH-NH2

COOH

Glutamate

ALA = neurotoxique ? Analogie de structure avec le Glutamate Agoniste partiel ?

La crise de PAI •  Douleur abdominale aiguë, +++

•  Neuropathie végétative : HTA, tachycardie, iléus… •  Troubles psychiques : anxiété, hallucinations, agitation •  Neuropathie motrice, sensitive

•  Bilan morphologique : normal •  Biologie standard : normale •  Diagnostic : ALA et PBG urinaires •  Facteur déclenchant :

•  Médicaments, infections, cycle génital ….

•  Traitement : milieu spécialisé •  Symptomatique : opiacés •  Hémine

•  Centre Français des Porphyries, Hôpital Louis Mourier 01 47 60 61 62

M M… 34 ans, tunisien

•  DAA depuis 3 jours, fièvre 38°C •  Douleurs diffuses, intenses EVA 8 •  Constipation •  Abdomen sensible, météorisé •  ASP : RAS •  Notion de crises antérieures identiques, 3-4/

an •  Appendicectomie il y a 2 ans

Fièvre méditerranéenne •  Mutations sur le gène MEFV (Chr 16) •  40 mutations identifiées •  DAA intenses, contexte fébrile •  Météorisme, iléus laparotomie •  Hyper-leucocytose, •  Syndrome inflammatoire •  Risque : amylose •  Traitement préventif

–  colchicine

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels

1.  Douleurs génétiques 2.  Douleurs pariétales

5.  Prise en charge thérapeutique

Douleurs pariétales 43 patients pris en charge par GE pour SDAF

Échec thérapeutique

Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

Douleurs musculaires

•  Facteur favorisant : – mise en tension par mouvements,

microtraumatismes répétés – Douleur viscérale initiale avec attitude

antalgique •  Examens :

– points gâchettes, – augmentation tonus musculaire

Douleur du psoas •  Expérience de Rouen

– 74 patients Rome II : 50 %

Atteinte des nerfs cutanés abdominaux

•  Douleur très localisée (pointe du doigt) •  Sensibilité superficielle, diamètre < 2,5 cm,

augmentation de la douleur lors de la mise en tension (signe de Carnett)

•  Topographie : bord externe du grand droit •  Augmentation lors des efforts de poussée

Feuillet antérieur de la gaine des droits

Muscle grand droit

Coussinet adipeux

Pression intra abdominale

Feuillet postérieur de la gaine des droits

Bande fibreuse

Nerf

Test diagnostic : injection anesthésiques ± corticoïdes

Douleurs costales Syndrome de Cyriax

•  Sub-luxation de l’extrémité antérieure d’une des 8ème, 9ème ou 10ème cote.

•  compression du nerf costal •  3 % des DA ? (Barki et al 1999)

•  Retard diagnostic : sémiologie trompeuse

•  Diagnostic : crochetage de l’auvent costal

Adhérences ? •  SII : risque d’avoir une

intervention digestive plus élevé.

•  Adhérences : cause de douleurs chroniques ?

•  Étude randomisée –  100 patients avec DA

adhérences –  Coelioscopie –  adhésiolyse vs pas de

traitement

Symptômes à 1 an

Swank DJ, Lancet 2003

Douleurs abdominales rebelles

1.  Définition 2.  Prise en charge initiale 3.  Examens complémentaires 4.  Diagnostics différentiels 5.  Prise en charge thérapeutique

Relation médecin-patient

-  Docteur, j’ai mal…. -  Vous n’avez rien…  Source

d’incompréhension,   Nomadisme

médical

Prise en charge thérapeutique La relation médecin patient

•  Attitude empathique

•  Acceptant la plainte

•  Maintien d’une certaine distance

•  Effet bénéfique à long terme ?

Owens DH et al, Ann Intern Med 1995

Plan thérapeutique •  Objectif irréaliste : la guérison

–  Patient lassé des promesses non tenus •  Objectif réaliste : l’amélioration

–  Mise à plat des symptômes –  Carnet patients

•  Douleur, troubles du transit… –  Expliquer :

•  L’origine des symptômes : –  Hypersensibilité viscérale

•  Les mécanismes d’action des médicaments

Quels traitements ?

•  Antalgiques –  Niveau 1 ou 2 sans effets –  Niveau 3 :

•  A ne pas utiliser •  Effets secondaires….constipation

•  Antispasmodiques –  Sans efficacité en traitement de fond…. –  Rôle d’appoint pour le traitement

symptomatique de la douleur aiguë ?

Antidépresseurs

•  Désipramine vs placebo, –  12 semaines

•  50 mg 1 sem •  100 mg 1 sem •  150 mg 9 sem

–  NNT : 5,2 patients

Drossman DA et al, Gastroenterology 2002

Antidépresseurs

Efficacité globale Douleur abdominale Jackson et al, Am J Med 2000

Quel antidépresseur ? Comment le prescrire ?

•  Tricycliques : effet démontré, indépendant –  Du trouble du transit –  De l’existence ou non de troubles de l’humeur

•  Inhibiteur Recapture Sérotonine : effet discuté •  Association ? •  Expliquer l’ action antalgique :

–  Effet régulateur des afférences sensitives ? •  Doses faibles, augmentation progressive par

palier •  Délai d’action : retardé, quelques semaines

Relaxation hypnose •  Rationnel :

–  IBS forme sévère : faible efficacité des traitements antispasmodiques et modificateurs du transit

–  Il existe des facteurs psychosociaux •  Étude contrôlée :

–  30 patients IBS sévère : suivi 1 an, échec des traitements (moyenne 6)

–  Groupe hypnose : •  Notion de physiologie expliquée aux patients •  7 sessions de 30 min sur 2 mois + cassettes pour auto-

hypnose –  Groupe contrôle :

•  7 sessions de psychothérapie de 30 min + placebo

Whorwell PJ et al, Lancet 1984

Résultats Douleur Ballonnements

Suivi à long terme Whorwell PJ et al, Gut 1987

•  50 patients : 15 + 35 •  7 séances + auto-

hypnose •  Suivi médian 18 mois •  Fonction age

–  < 50 ans : 95 % –  > 50 ans : 20 %

38 7 5

Symptômes extra digestifs

25 patients traités vs 25 IBS en attente Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996

Qualité de vie et composante économique

•  Arrêts de travail –  79 % vs 32 %

•  Visites MG : –  58 % vs 21 %

Houghton LA, Aliment Pharmacol Ther 1996

Prise en charge par CETD 43 patients pris en charge par GE pour SDAF

Échec thérapeutique

Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

Prise en charge par CETD

Mc Garrity et al, Am J Gastro 2000

Conclusion

•  SDAF = challenge pour le gastro-entérologue

•  Rechercher un diagnostic : –  Jusqu’où aller ?

•  Traitement délicat : –  Multidisciplinaire ? –  CETD ? –  Place pour les antidépresseurs et les

techniques de relaxation.