Douleurs et Prolapsus

Pierre MARES – Brigitte FATTON - Renaud de TAYRAC

avec l’aide de S. DROUPY – M. PRUDHOMME

Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital

AN

XIO

-DE

PR

ES

SIF

S

Anxiété 50

Symptômes dépressifs 30

Fréquence approx. (%)

Les douleurs pelviennes sont inhabituelles

et doivent faire rechercher une autre cause

(névralgie pudendale, tumeur pelvienne …)

Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998

Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

Symptômes devant être recherchés chez une patiente consultant pour un prolapsus génital

GE

NIT

O-S

EX

UE

LS

Sensation de « boule » intra-vaginale 100

Pesanteur pelvienne ou périnéale 80

Gêne ou appréhension lors des rapports sexuels 30

Dyspareunies 10

Manœuvres intra-vaginales facilitant la miction ou la défécation ?

Symptômes de béance vulvaire ? (hyposensiblité lors des rapports sexuels, gaz vaginaux, rétention d’eau dans le vagin)

Fréquence approx. (%)

Bump et al. Obstet Gynecol Clin North Am 1998

Barber et al. Am J Obstet Gynecol 2001 Bradley et al. J Womens Health 2005

Questionnaire sur les symptômes (PFDI-20) et la qualité de vie (PFIQ7)

chez les femmes avec un trouble de statique pelvienne.

2 questions portent sur la douleur

Q2 - lourdeur – pesanteur.

Q20 - douleurs et sensations d’inconfort dans le bas ventre ou la région génitale.

Cf. – SF12

R. de TAYRAC et ol – Journal de G.O et bol de la repost 2007

497 pour consultations annuelles.

âge moyen 44 ans (18-82 ans)

7 Questions

douleur lombaire ou de l’aine en position debout

douleur lombaire ou de l’aine aggravée en fin de journée

48 % réponses positives

33 % symptôme gênant

Pas de lien avec la gravité du stade pour les douleurs

Mais possible pour les autres symptômes

Swift and ol – Avis J. Obstet Gynecol 2003

Rectocèle et Gynécologie

Pesanteur

Dyspareunie

Irritation vulvaire

Gastroentérologie

Troubles défécatoires

B. Devol – Gynecol obstet fertil 2002

Le pelvis a une innervation végétative (sympathique)

… la douleur est transmise par le système Oϵ Le PƐ n’est que moteur.

Le périnée a une double innervation

• Somatique : nerf pudendal * (contient fibres Oϵ)

• Végétative : système Oϵ (→ souvent les artères) → plexus

hypogastrique inférieur. (fesses froides, corps étranger Intra rectal ou

intravaginal)

J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010

• Les douleurs somatiques sont bien localisées.

• Les douleurs végétatives sont diffuses plurimétamériques

- Théorie de la convergence-projection

- Théorie des l’activation des arcs réflexes segmentaires

hyperalgésie secondaire (musculaire, sous-cutanée

et cutanée et muqueuse)

Interconnexions et convergences entre systèmes et viscères expliquent

des douleurs pluriviscérales sans pathologie d’organes

J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010

Nerfs somatiques

Le SNA pelvien

Le plexus hypogastrique inférieur

Le plexus hypogastrique inférieur

Le plexus hypogastrique inférieur

Innervation du complexe sphinctérien

Vascularisation

• Artères :

– a. vésicales inférieures

– a. pudendales internes

• Veines :

– veines latérovésicales

– veines pudendales internes

Douleurs sus pubiennes :

cystite interstitielle

varicocèle

Prolapsus uretral

Douleurs sus pubiennes :

cystite interstitielle

varicocèle

Douleur abdominale :

colon irritable

• Les influx diffusent vers les neurones

sympathiques(peau,muscles) expliquant les reactions

vegetatives en regard de la region lésée

• Une hyperalgesie peut ainsi exister au niveau des

organes voisins de la vessie, le

peritoine(endometriose,adherences) l intestin (colon

irritable

Des convergences se font au niveau central vers des zones centrees sur la region

sacree pour les influx perineaux et th.lombaires pour les influx pelviens

J-J Labat et ol – Progrès en Urologie 2010

L’irritation péritonéale

douleur type sympathique

• élytrocèle

• entérocèle

L’irritation péritonéale

douleur type sympathique

• élytrocèle

• entérocèle

Test au pessaire

Rectocèle

Douleurs postérieures

+ saignements

ulcère solitaire du rectum

fissure anale – fistule chronique

cancer anal

Douleur périnéale et abdominale

+/- rectorragies – hypersécrétion – glaire rectale

Ulcère solitaire

Qing-Chao Zhu et ol – WJG 2014

Douleur et prolapsus fissure anale?

Douleur et périnée descendant fissure anale ?

Tan KY et ol – Tech coloproctol 2009

Douleurs ano-périnéales :

• Tumeur péri-rectale

• Kyste pré-sacré /méningocèle sacré antérieur

• Abcès chronique intersphinctérien ou intra-mural

• Endométriose

• Syndrome du muscle piriforme

• Neuropathies pudendales

• Proctalgie fugace (pathologie du SA interne)

• Coccygodynies

• Mononeuropathie (D.S) et atteinte radiculoplexique

Hernie latérale..pour le rectum j.p.Rouanet

Douleurs pelviennes

tumeur intra pelvienne → schwannome

adénomyose

endométriose

radiculopathie sacrée

(+ dyspareunie profonde)

Possover Marc – Référence en G/O mai juillet 2014

La douleur associée à un prolapsus existe :

• Mais typique dans sa topographie et sa chronologie

- douleur lombaire

- douleur à l’aine

• Sinon l’existence d’une douleur avec un prolapsus doit f a i r e p e n s e r à u n e p a t h o l o g i e a s s o c i é e …

La douleur associée à un prolapsus…

… doit faire différer tout geste chirurgical sur le

prolapsus

… afin de réaliser un bilan étiologique de cette

douleur

Importance de l’interrogatoire et de

Examen clinique TV – TR et ex pelvien

complet

… et des examens complémentaires orientés en

particulier l IRM..dynamique

PROLAPSUS/IMAGERIE

L’ IRM permet d’étudier ce qui en grande partie

reste inaccessible à la coelioscopie et à

l’examen clinique, c’est-à-dire :

- le tissu sous-péritonéal, (fosse ischio-

rectale,canal d Alcok..)

- les muscles et leur intégrité,

- les lesions des viscères, (‘endometriose…

- les structures ligamentaires…

Merci de votre attention…