DØpartement de Biologie LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU ... · environnement à mes grandes sSurs Hayette, Amina, Souhila, Soria, Houria à mon ami Youcef et un trŁs grand merci à Fatiha

LABORATOIRE DE BIOLOGIE DU DEVELOPPEMENTET DE LA DIFFERENCIATION

Option : Cancer & environnement

Par

Mademoiselle YAHIA RADIA

Sujet du mémoire :

Recherche des marqueurs sérologiques du Virus Epstein-Barr (EBV)

chez des femmes ayant un cancer du sein et issues de l’Ouest Algérien

Soutenu le :

Devant le jury composé de :

Président : Professeur F.Z. EL KEBIR Université d’Oran

Encadreur : Professeur T. SAHAOUI Université d’Oran

Co-encadreur : Docteur D.K.DERKAOUI Université d’Oran

Examinateur : Professeur A. AOUES Université d’Oran

Examinateur : Professeur H.BOUCHERIT Université d’Oran

Invité d’honneur : Docteur H. MOULAY Université d’Oran

2010-2011

Faculté des Sciences

Département de Biologie

Mémoire présenté en vue de l’obtention du diplôme de magister en biologie

DEDICACES

A mes chers parents, qui m’ont toujours soutenue durant mon parcours

scolaire. Merci pour votre confiance et votre affection. Voici le résultat de tous vos efforts.

A mom frère Lotfi et sa femme Sarah, à ma sœur Myriame et son mari Farouk

à ma petite jolie sœur Karima, qui m’ont toujours encouragée. Je suis heureuse et fière de

vous avoir à mes côtés.

A mon fiancé Amine pour ton soutien durant mon mémoire avec ses moments

difficiles, ses hauts et ses bas, pour ta présence auprès de moi.

A mes futurs beaux‐parents, Merci pour votre gentillesse.

A mon joli cœur princesse Lyna Syrine qui m’a enchantée et égaillée depuis sa

naissance.

A ma très chère cousine Anissa que je n’oublierai jamais.

A toutes mes amies de longue date, Amina, Fouzia et Assia.

Aux familles Daoudi, Yahia, Merzouk, Boussiala, Dehmani.

REMERCIEMENTS

Je remercie dieu le tout puissant qui m’a donné la volonté, le courage d’avoir achevé ce

travail.

Mes remerciements les plus profonds vont au PR ELKEBIR FATIMA ZOHRA qui

m’a accueillie chaleureusement dans son laboratoire me permettant ainsi d’accéder

directement à la concrétisation de ce travail

Je tiens à la remercier également pour sa grandeur d’âme et son ouverture d’esprit, pour

sa patience ainsi que pour le grand intérêt qu’elle a consacré à la lecture de ce manuscrit.

Je tiendrai compte de ses précieuses critiques scientifiques qui ne font qu’améliorer ce

travail.

Je remercie vivement le PR BOUCHERIT ELHASSEN d’avoir examiné ce mémoire

en consacrant un temps précieux. Ses remarques scientifiques ainsi que ses critiques m’ont

beaucoup servies à l’amélioration de ce travail.

Je le remercie de m’avoir permis l’accès au service et de m’avoir autorisée d’obtenir les

prélèvements biologiques nécessaires sans lesquels ce travail n’aurait pas eu lieu.

Merci professeur pour votre bonne humeur.

Je remercie Mr LE PR AOUAS ABK d’avoir accepté d’être examinateur de mon

mémoire. Encore merci pour sa disponibilité, sa patience et ses critiques .C’est pour moi un

honneur et un privilège de vous voir parmi mon jury. Je vous exprime ma plus grande

gratitude et mon plus profond respect.

Un grand merci au Dr DERKAOUI DALIA, merci de m’avoir co-encadrée. Je vous

remercie d’avoir été patiente à mon égard .D’avoir su me guider dans ce travail, d’avoir été

présente chaque fois que j’en avais besoin. Ce fut très instructif aussi bien scientifiquement

que personnellement. Ce fut un plaisir de travailler à vos côtés.

Je remercie le PR SAHRAOUI TEWFIK pour ses précieuses connaissances

scientifiques pour sa gentillesse et sa bonne humeur ainsi que pour sa patience et ses conseils

qui n’ont fait qu’apporter un précieux plus à mon travail. Enfin, je le remercie pour sa

disponibilité dans les grands moments de mon cursus.

Je tiens à remercier vivement le Dr MELOULI HAMID pour m’avoir accueillie

chaleureusement dans son laboratoire (institut Pasteur à Alger). Ce travail n’aurait pas pu

se faire sans son aide précieuse, sa patience, sa gentillesse, ses compétences et son

professionnalisme. Ses encouragements, associés aux moyens matériels dont je me suis servie,

m’ont permis de mener à bien la recherche présentée dans ce mémoire. C’est pourquoi je lui

exprime ma plus grande gratitude.

Je remercie vivement le Dr MOULAY pour son aide précieuse, sa gentillesse et ses

conseils.

Je tiens à remercier l’ingénieur FOUZIA de l’institut Pasteur. J’ai beaucoup appris

à ses côtés, elle m’a transmis sa passion et sa volonté, merci pour les nombreuses discussions

que nous avons eues à la paillasse, pour tes conseils techniques, ton ouverture d’esprit. Merci

de m’avoir aidée, ses conseils ont été très précieux.

Je remercie Pr SENHADJI RACHID pour sa disponibilité et son encouragement.

Je tiens personnellement à remercier Dr FARIDA MESLI, une autre personne qui a

beaucoup compté durant mon mémoire. Je vous remercie pour votre confiance et votre grande

ouverture d’esprit.

Je remercie les membres permanents de l’hôpital universitaire d’Oran, pour leur

disponibilité, leur soutien, leur professionnalisme, leur extrême gentillesse. Les conversations

que nous avons eues, furent extrêmement utiles ainsi qu’un plaisir.

Je présente enfin mes amitiés à tous les étudiants qui ont travaillé dans le laboratoire

du développement et de la différenciation, durant cette période, merci au Dr Zaoui

Chahinez (2ème année), que j’ai eu le plaisir de connaitre. A toute la promotion cancer et

environnement à mes grandes sœurs Hayette, Amina, Souhila, Soria, Houria à mon ami

Youcef et un très grand merci à Fatiha. Ils ont fait de ce mémoire un travail très

intéressant.

A tous et à ceux que j’ai oubliés, merci pour les belles années passées avec vous.

Grand merci à tous

RÉSUMÉ

Le virus d’Epstein-Barr (EBV) est un virus oncogène ubiquitaire, associé à différents

types de carcinomes tels que le carcinome du nasopharynx et le carcinome gastrique. Des

études ont rapporté la présence du génome de l’EBV dans les cellules tumorales de cancer du

sein (Labrecque et al, 1995), principalement dans les types infiltrants (Bonnet et al, 1999).

Ceci suggère un rôle potentiel de l’EBV dans la progression tumorale (Arbach et al, 2006).

Afin de mieux cerner l’effet de l’EBV dans les carcinomes mammaires. Nous avons essayé

d’apporter un éclaircissement quant à la présence des marqueurs sérologiques tumoraux

impliqués dans le cancer du sein, notre étude a portait sur 24 patientes toutes atteintes de

cancer du sein et issues de l’Ouest Algérien. Les résultats obtenus a l’issu de l’étude

histologique font ressortir une atteinte prédominante du sein gauche et type histologique le

plus répandu dans notre étude est le CCI. La partie la plus importante de ce mémoire c’est

concentre sur l’étude sérologique. Trois techniques différentes ont été nécessaires à la

réalisation de cette partie, toutes exprimaient les mêmes résultats .L’association entre le

cancer du sein et le virus Epstein-Barr reste toujours inconnue.

Mots clés : cancer mammaire, virus Epstein-Barr, marqueurs sérologiques.

Abstract

The Epstein-Barr virus (EBV) is a ubiquitous virus oncogene, associated with different

types of carcinomas such as nasopharyngeal carcinoma and gastric carcinoma. Studies

have reported the presence of EBV genome in tumor cells of breast cancer (Labrecque et

al., 1995), mainly in the infiltrating type (Bonnet et al., 1999). This suggests a potential

role of EBV in tumor progression (Arbach et al., 2006). To better understand the effect of

EBV in breast carcinomas. We tried to make a clarification regarding the presence of

serological markers involved in tumor breast cancer, our study included 24 patients all

suffering from breast cancer from western Algeria. At the end the results of histological

study show an impairment of the left breast and the most common histological type in our

study is the ICC. The most important part of this thesis is focused on the serological study.

Three different techniques were needed to carry out this part, all expressed the same

results. The association between breast cancer and the Epstein-Barr virus remains

unknown.

Keywords

Breast cancer, Epstein-Barr virus, serological markers.

Sommaire

Liste des abréviations

Liste des figures

Liste des tableaux

Résumé

Abstract

Introduction……..……………………………………………….....................................1

Chapitre I : Anatomie, histologie et physiologie du sein

1. Anatomie structure de la glande mammaire…………………………………..……2

2. Histologie …………………………………………………………………….…..........3

3. origine embryonnaire du tissu mammaire

4. Vascularisation

4.1. La vascularisation sanguine

4.2. La vascularisation lymphatique…………………………………….…...........4

5. Innervation

6. La physiologie de la glande mammaire

6.1. Facteurs hormonaux………………………………………………….……………5

6.1.1. Les estrogènes

6.1.2. La progestérone

6.1.3. La prolactine

6.1.4. Autres hormones…………………………………………………………….6

6.2. Facteurs de croissance

7. Développement de la glande mammaire…………………………………………....7

Chapitre II : Anatomie pathologique du sein

1. Les pathologies bénignes de la glande mammaire……………………………........9

1.1. L’adénofibrome

1.1.1. Adénofibrome-unique

1.1.2. L’adénofibromatose

1.1.3. L’adénofibrome juvénile………………………...………………………………10

1.2. Le kyste rétro-aréolaire de l’adolescente

1.3. L’ectasie galactophorique

1.4. Les abcès du sein………………………………………………………………………11

1.5. La mastopathie fibrokystique

1.6. La papillomatose juvénile……………………………………………………………...12

1.7. La tumeur phyllode

2. Pathologies malignes du sein…………………………...……………………………......13

2.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomas

2.1.1. Les carcinomes lobulaires

2.1.2. Les carcinomes canalaires

2.2. Les sarcomes mammaires………………………………………………………………14

3. Mécanisme de carcinogenèse mammaire………………………………………………..15

3.1 Initiation de la progression tumorale………………………………………….....16

3.2. Promotion tumorale

3.3. Métastases des carcinomes mammaires………………………………………...17

4. Classification des tumeurs mammaires…………………………………………………19

4.1. Classifications histologiques des carcinomes infiltrants

4.1.1 Classification de l’OMS (1981)

4.1.2. Classification de l’OMS modifiée (2002-2003)

4.2. Classification TNM……………………………………………………………...20

4.3. Classification SBR…………………………………………………………….....23

Chapitre III : Epidémiologie du cancer du sein

1. Epidémiologie du cancer du sein……………………………………………………......24

2. Epidémiologie du cancer du sein en Algérie…………………………………….......26

3. Etude épidémiologique du cancer du sein à Oran

4. Aspect histologique du cancer du sein………………………………………………......27

5. Facteurs de risques de cancer du sein…………………………………………………...29

5.1. Facteurs génétiques

5.2. Facteurs environnementaux…………………………………………………......30

5.3. Facteurs hormonaux

5.3.1. Hormones endogènes………………………………………………………..31

5.3.2. Hormones exogènes……………………………………………………….....32

5.4. Facteurs pronostiques et survie…………………………………………….........33

Chapitre IV : Virus et cancer du sein1. Virus et cancer du sein…………………………………………………………………...34

1.1. MMTV (Mouse Mammary Tumor Virus)

1.2. HPV (Les papillomavirus humains)

1.3. EBV (Epstein-Barr)…………………………………………………………………….35

1.3.1. La famille des herpesviridae et le virus d’Epstein-Barr

1.3.1.1. La famille des herpesviridae

1.3.1.2 Historique…………………………………………………………………………36

1.3.1.3. Structure du virus………………………………………………………………...37

1.3.1.4. Génome viral de l’EBV

1.3.1.5. Polymorphisme…………………………………………………………………....39

1.3.1.6. Les voies de transmission

1.4. Tropisme cellulaire

1 .4.1 In vivo

1.4.2. In vitro……………………………………………………………………………40

1.5.. Cycle biologique du virus d’Epstein-Barr……………………………………...........41

1.5.1. Entrée du virus dans les cellules cibles

1.5.2. Latence et maintien du génome………………………………………………...........42

1.5.2.1. Les différents types de latences virales

1.5.2.2. Les protéines de latence : description, régulation et fonction des protéines

de latence…………………………………………………………………………………….43

A. Les promoteurs des protéines de latence

1.5.2.3. La famille des Antigènes Nucléaires de l’EBV, les protéines EBNAs….....44

A .EBNA-LP

B. EBNA2……………………………………………………………………………...45

C. EBNA-3 (-3A, -3B et -3C)

D. EBNA1……………………………………………………………………………...47

1.5.2.4. Les protéines membranaires de latence………………………………….....48

A. LPM-1 (protéine membranaire de latence-1)

B. LMP-2 (protéine membranaire de latence-2)

1.5.2.5. Les transcrits de la région BamHI A (BART, BamHI A Rightward

Transcripts)………………………………………………………………………………….51

1.5.3. L’infection lytique…………………………………………………………………….52

1.5.4. Réactivation……………………………………………………………………….......53

1.6. Pathologies associées au virus d’Epstein-Barr

1.6.1. Infection primaire et pathologies

A. La mononucléose infectieuse

1.6.2. Infection persistante et pathologies tumorales

1.6.2.1. Pathologies de l’hôte immunodéprimé……………………………………...55

1. Désordres Lymphoprolifératifs Post-Transplantation (PTLD)

2. Lymphomes associés à l’EBV chez le malade du SIDA……………………….....57

A. Léiomyosarcomes liés à l’Immunodéficience……………………………........58

B. Leucoplasie orale chevelue

1.6.2.2. Pathologies de l’hôte immunocompétent…………………………………………59

1. Lymphome de Burkitt (LB)

2. Le lymphome de Hodgkin………………………………………………………….61

3. Le carcinome du rhinopharynx

4 .Maladies associées à l’EBV dans les cibles cellulaires non-conventionnelles…...63

A. Carcinome gastrique et carcinome de type lymphoépithéliome……………..64

B. Maladies lymphoprolifératives à cellules T

C. Pseudotumeurs inflammatoires de type Tumeurs des cellules dendritiquesfolliculaires (CDF)…………………………………………………………………...65

D. Le cancer du sein………………………………………………………………..66

Premières études……………………………………………………………..67

1. Etudes sérologiques

2. Etudes de la tumeur

II. Matériels et méthodes

1. Population étudiée ………………………………………………………………………..68

2. Prélèvements

2.1. Prélèvement de Sérums

2.2. Prélèvement de biopsie

3. Etude sérologique

3.1. La technique Elisa (enzyme-lynked immunoessay)………………………………….69

3.1.1. Le principe de la technique

3.1.2. Protocol expérimental

3.2. La technique IFI (immunofluorescence indirecte)…………………………………...70


3.2.2. Protocol expérimental

3.3. La technique de Western Blot


3.3.2. Protocol expérimental………………………………………………………………...71

4. Etude histologique du tissu tumorale

III. Résultats de l’étude histologique

1. Résultats de l’étude histologique………………………………………………………..74

1.1. La localisation anatomique

1.2. La contraception

1.3. L’âge des patientes……………………………………………………………………...75

1.4. Les carcinomes cibles

1.5. Le grade…………………………………………………………………………………76

2. Résultats de l’étude sérologique

IV- Discussion et conclusion et perspective

-Discussion et conclusion……………………………………………………………………82

-Perspectives…………………………………………………………………………………86

- Annexe

- Références

ABREVIATIONSADNc : Acide désoxyribonucléique complémentaire

ARNm : Acide ribonucléique messager

BZLF1 : Z Epstein Barr Virus Replication Activator

CD : Cluster de Différentiation

CMH : Complexe Majeur d’Histocompatibilité

CMV : Cytomégalovirus

CAEBV: Chronic Active Epstein-Barr Virus infection

EA: Early Antigen

EBER : Epstein-Barr Encoded RNA

EBV: Epstein-Barr virus

EBNA : Epstein-Barr Nuclear Antigen

EBV : Epstein-Barr Virus

EGF: Epithelial Growth Factor

ELISA: Enzyme Linking Immunosorbent Assay

EMMP: Extracellular Matrix Metalloproteinase

FGF: Fibroblast Growth Factor

GAPDH : Glycéraldéhyde 3-Phosphate Déshydrogénase

GFP: Green Fluorescent Protein

gp : Glycoprotéine

HSV1 : Herpes Simplex Virus de types 1

HIS: Hybridation In Situ

HPV: Human PapillomaVirus

Ig: Immunogobuline

IHC: ImmunoHistoChimie

IGF: Insulin Growth Factor

IB: Inhibitor of NF B

IARC: International Association for Research on Cancer

IFI : immunofluorescent assays

IR : Internal Repeat

KDR : Kinase insert domain-containing receptor

LB : Lymphocytes B

LCL : Lignées Cellulaires Lymphoblastoïdes

LMP : Latent Membrane Protein

LT : Lymphocytes T

MEC : Matrice extracellulaire

MH : Maladie de Hodgkin

miARN : microARN

MMTV: Mouse Mammary Tumor Virus

MNI: Mononucléose infectieuse

NPC : Carcinome du nasopharynx

ORF : Cadre de lecture ouvert

Ori lyt : Origine de réplication lytique

Ori P : Origine de réplication latente

PBS: Phosphate Buffer Saline

PCR: Polymérase Chain Reaction

PDGF: Platelet-derived Growth Factor

PTLD: Syndrome lymphoprolifératif post-transplantation

PKC : activateur de la protéine kinase C

RS: Reed-Sternberg

SCID: Severe Combined immunodeficiency

SIDA : Syndrome de l’immunodéficience humaine

TBP : TATA Box Binding Protein

TEM: Transition épithélio-mésenchymateuse

TGF: Transforming Growth Factor

TK: Thymidine Kinase

TSP1: Trombospondine 1

UL: Unique long

US: Unique short

VCA: Viral Capsid Antigen

VEGF: Vascular Endothelial Growth Factor

VIH : Virus de l’immunodéficience humaine

ZEBRA : BamH1 Z Epstein-Barr virus Replication Activator

Liste des figuresFigure 1 : Anatomie et sur la glande mammaire structure de la glande mammaire………………………………2

Figure 2 : Schéma de l’action hormonale…………………………………………………………………………6

Figure 3 : Evolution de la glande mammaire féminine au cours de la vie………………………………………..7

Figure 4 : Evolution des différents types de carcinomes mammaires…………………………………...……….15

Figure 5 : Mécanismes de la cancérogénèse……………………………………………………………………..18

Figure 6 : Incidence du cancer du sein dans le monde tout âge confondu……………………………………….25

Figure 7 : Incidence du cancer du sein dans le monde…………………………………………………………..26

Figure 8: Représentation de pourcentage de cancer du sein à Oran 1999-2008…………………………………27

Figure 9 : Représentation de pourcentages de quelques types de cancer du sein.

Figure 10 : Pourcentage de la morphologie de cancer du sein…………………………………………………...28

Figure 11: pourcentage des sources à Oran.

Figure12 : Représentation schématique linéaire du génome d’EBV (souche B95-8)……………………………38

Figure 13 : Génome épisomal de l’EBV et transcrits des gènes de latence.

Figure 14 : Représentation en fonction de la localisation de la tumeur………………………………………….74

Figure 15 : Représentation graphique en fonction de la contraception.

Figure 16: Représentation graphique de la fréquence de cancer du sein selon l’âge…………………………….75

Figure 17 : Représentation graphique en fonction des carcinomes.

Figure 18 : Représentation des grades apparus dans la population cible………………………………………...76

Figure 19 : Résultat IgG–VCA…………………………………………………………………………………..77

Figure 20 : Résultat -IgM VCA.

Figure 21 : Résultat IgA VC.………………………………………………………………………………….....78

Figure 22 : Résultat IgG-EA

Figure 23 : Résultat IgA-EA…………………………………………………………………………………..…79

Figue 24 : Représentation des trois Blots regroupant toutes les patientes EBNA…………………………….....80

Figure 25 : Marqueur de taille pour la technique en Western Blot………………………………………………81

Liste des tableaux

Tableau 1: Classification TNM de l‘UICC……………………………………………………21

Tableau II : Classification pTNM…………………………………………………………..…22

Introduction

1

I. IntroductionLe cancer du sein est dans la plupart des pays, le cancer le plus fréquent chez la

femme. Chaque année dans le monde, plus d’un million de nouveaux cas apparaissent, soit

30% des cas de cancer féminins dans les pays industrialisés et 14% dans les pays en voie

de développement. C’est aussi la 1ère cause de mortalité par cancer chez la femme avec 410

000 décès annuels (Rochefort et Rouessé, 2008). Plus de 9000 nouveaux cas de cancer du

sein sont enregistrés chaque année en Algérie, il reste le motif principal des consultations

en oncologie. La mortalité par cancer du sein est d’environ 3500 cas par an (Abid, 2009).

Le cancer est la première cause de mortalité dans le monde, il reste une maladie

multifactorielle où plusieurs événements peuvent être à l’origine de cette pathologie, on

notera à titre d’exemple les facteurs génétiques tels que les gènes BRCA1 et BRCA2 et

héréditaires, les facteurs environnementaux, à savoir la pollution, l’alimentation, les

radiations (les rayons UV, les rayons X …) et les infections par certains germes. Le tabac

et l’alcool à leur tour représentent un facteur de risque extrêmement important pour

certains cancers tel que les cancers bronchiques et les cirrhoses hépatiques, le cancer de la

bouche, de larynx, la gorge, les reins, le col, de l’utérus et le cancer du colon.

Le cancer est donc une maladie mal connue d’origines diverses, aussi et tout

récemment, la notion de cancérisation par virus revient en force dans le domaine de la

recherche scientifique puisque les cancers viro-induits sont de plus en plus étudiés.

Environ 15 à 20% des cancers sont induits par des infections virales, ce pourcentage

est encore plus élevé dans les pays à faibles ressources où les conditions d’infection sont

plus répandus. En effet, au cours de ces dernières années l’origine virale du cancer s’est

imposée dans la compréhension du processus tumoral, et de multiples investigations sont

proposées en réponse à des hypothèses qui ont été émises.

Des recherches sont menées dans le cadre des études épidémiologiques et

biologiques pour pouvoir bien comprendre le lien qui peut exister entre le virus et le

développement du cancer. Plusieurs familles de virus sont susceptibles d’induire le cancer

comme le virus d’Epstein-Barr (EBV), le virus de l’hépatite B (VHB), le virus de l’hépatite

C (VHC), le virus du lymphome humain à cellules T de type I (HTLV-I), le virus du

papillome humain (VPH) et quelques rétrovirus tel que le MMTV et autres.

Ainsi dans ce mémoire de Magister, nous avons essayé d’explorer la voie virale,

l’objectif est de rechercher les marqueurs sérologiques du virus Epstein-Barr (EBV) chez

des femmes atteintes de cancer du sein dans la région de l’Ouest Algérien.


2

1. Anatomie et structure de la glande mammaireLes glandes mammaires sont responsables de la lactation (production du lait),

fonction primordiale dans la nutrition (et donc la survie) du nouveau né. Dans le lait

maternel, le nourrisson puise tous les éléments nécessaires pour son développement :

minéraux, vitamines, glucides, lipides et protéines. Parmi les protéines, on trouve les

anticorps, dont les IgA, très actives dans la défense immunitaire du tube digestif du

nouveau-né. Ce lait essentiel pour le nourrisson est fabriqué au niveau des lobes dans les

glandes mammaires, un tissu complexe dont le développement et fonctionnement est sous

l’influence d’hormones et de facteurs de croissance.

Le sein se compose de la glande mammaire, entourée par du tissu conjonctif et du

tissu adipeux graisseux. (Baldin, 2005). La glande mammaire adulte comporte une

vingtaine de lobes mammaires chacun drainé par un canal galactophore principal qui

débouche dans le mamelon. Chaque lobe est constitué de nombreux lobules et chaque

lobule est formé par un groupe d’acini mammaires (agencés en grappe de raisin). L’acinus

est une cavité glandulaire constituée d’une couche de cellules internes, épithélium cubique

sécrétoire, et une couche externe de cellules myoépithéliales, tissu contractile, capable

d’éjecter le lait en réponse au stimulus de succion (fig. 1).

Figure 1 : Anatomie et structure de la glande mammaire.


3

2. HistologieLa glande mammaire est formée d'une part de tubes glandulaires ou galactophores,

bordés d'une double couche cellulaire : une interne formée de cellules épithéliales

cylindriques ou cylindro-cubiques, l’autre externe faite de cellules myoépithéliales. Le tout

est entouré de la membrane basale. Et d’autre part, d’un tissu conjonctif, qui au moment de

la puberté se différencie en deux parties : le tissu interstitiel banal qui constitue le support

des lobes comportant de nombreux adipocytes et la plaque aréolomamelonnaire qui est

tapissée par un épiderme plus ou moins pigmenté. Le derme sous-jacent comporte des

annexes cutanées, un réseau lymphatique bien développé et de nombreux faisceaux

musculaires lisses (Gosset, 2007).

3. Origine embryonnaire du tissu mammaireEntre la partie craniale et caudale, il y a apparition d’une bande mammaire qui

deviendra une crête mammaire. C’est à partir de celle-ci, que les ébauches mammaires

vont apparaître et que la crête mammaire existe virtuellement à l’âge adulte. Chez

l’homme, l’ébauche est unique et située au niveau du 4ème espace intercostal. On peut avoir

des ébauches mammaires ectopiques, exemple de sein surnuméraire, qui peut être l’objet

d’un cancer du sein (Amice, 2006).

4. Vascularisation

4.1. La vascularisation sanguineElle est assurée par deux artères, branches de l'artère sous-clavière :

l'artère mammaire externe, superficielle ;

l'artère mammaire interne (ou thoracique interne), profonde, a un trajet sous-

costal à proximité du bord du sternum.

Ces artères se divisent dans le conjonctif pour alimenter un réseau capillaire dense

péri-alvéolaire. Le sang veineux rejoint des troncs veineux qui ont un trajet parallèle aux

artères. La veine mammaire externe se jette dans la veine sous-clavière. La veine

mammaire interne se jette dans le tronc veineux brachio-céphalique. Par ailleurs un réseau

veineux sous-cutané, bien apparent au cours de la grossesse, se draine dans la veine

axillaire.


4

4.2. La vascularisation lymphatiqueDans la glande, le réseau lymphatique est périlobulaire. Ce réseau alimente des

troncs lymphatiques présentant la même distribution que les vaisseaux sanguins. Le réseau

externe est le plus important : il draine les lymphatiques des 3/4 inférieurs et externes de la

glande. Il rejoint les lymphatiques axillaires. Le réseau interne, rejoint la chaîne

lymphatique parasternale, le long du bord externe du sternum. La distribution des

lymphatiques a des conséquences importantes en pathologie. Les cancers mammaires

donnent rapidement des métastases ganglionnaires dont la situation est fonction du

territoire de la tumeur primitive.

5. InnervationElle est assez riche, associant des fibres végétatives et des fibres sensitives. Les

fibres végétatives forment des plexus autour des vaisseaux, des canaux et des alvéoles.

L'innervation sensitive est très développée au niveau de la peau du mamelon. A ce niveau,

les corpuscules sensoriels sont nombreux. Ils ont un rôle fonctionnel au moment de la tétée

(Amice, 2006).

6. La physiologie de la glande mammaireLe sein humain dépend essentiellement de trois hormones : l'œstradiol, la

progestérone, la prolactine. Hormis la période pubertaire, où la croissance mammaire

dépend de l'œstradiol, seul sécrété par l'ovaire pendant plusieurs années, le sein est soumis,

dès que commencent les cycles ovulatoires, à l'alternance des sécrétions d'œstradiols et de

progestérone. La prolactine intervient au moment de la grossesse pour stimuler la

« mammogénèse », et lors de la lactation pour permettre la « lactogènes ». Ce sont les

actions synergiques et antagonistes de l'œstradiol et de la progestérone sur la prolifération

et la différenciation mammaires. Il s'agit d'une question essentielle, dans la mesure où de

l'équilibre de ces deux hormones dépend l'eutrophie du tissu mammaire au cours des

différentes périodes de la vie génitale, lors des cycles menstruels spontanés, mais aussi lors

de divers traitements hormonaux (inducteurs de l'ovulation, contraceptifs, ou substitutifs de

la ménopause) et aussi dans l'élaboration de stratégies en matière de prévention du cancer

du sein.


5


6.1.1. Les ŒstrogènesIls ont un rôle essentiel dans le développement mammaire, de nombreuses études in

vitro ont montré que les œstrogènes stimulaient la prolifération des cellules épithéliales. En

effet, in vivo, ils n'ont pas d'effet prolifératif direct mais stimulent la production d'un

certain nombre de facteurs de croissance (TGFα, IGF1, PDGF) par les éléments de la

matrice extracellulaire. Cependant, cette matrice extracellulaire, abondante sur le sein au

repos est très réduite autour des bourgeons en croissance ; ceci suggère un autre

mécanisme d'action sans doute prépondérant des œstrogènes. La matrice extracellulaire a

un rôle inhibiteur sur la croissance du sein, les œstrogènes agiraient en favorisant sa

destruction locale permettant aux bourgeons mammaires de proliférer.

6.1.2. La progestéroneElle est nécessaire à la différentiation lobulo-alvéolaire du sein. Ses effets sur la

prolifération épithéliale restent controversés : pour certains, elle inhibe la prolifération

cellulaire, pour d'autres elle est plutôt mitogène. In vivo et contrairement à ce qui se passe

au niveau de l'endomètre, l'index mitotique des cellules épithéliales est maximal en phase

lutéale. L’action de la progestérone n'est probablement pas univoque :

effet mitogène sur les cellules dont la prolifération dépend de l'EGF, effet

antimitogène sur celles dont la prolifération ne dépend pas de l'EGF ;

action antiproliférative sur l'épithélium canalaire et acineux, proliférative sur les

terminaisons ductulolobulaires ;

effet biphasique dans le temps : prolifératif en phase lutéale précoce puis

antiprolifératif.

Quoiqu'il en soit, les deux hormones, œstradiol et progestérone, agissent en

synergie et sont nécessaires au développement d'une glande apte à la lactation.

6.1.3. La prolactineLa prolactine est l'hormone lactogène : après l'accouchement, sa sécrétion intense

provoque la montée laiteuse. Elle a aussi un rôle dans le développement de la glande

mammaire, elle contribue à la différentiation des alvéoles au cours de la grossesse.

L'entretien de la lactation ou galactopoïèse se fait sous son influence.


6

La sécrétion de prolactine va être entretenue pendant toute la durée de l'allaitement,

en réaction à la succion du mamelon par le bébé. En dehors de cette période, la prolactine

n'intervient pas dans la fonction mammaire.

6.1.4. Autres hormonesLes autres hormones (hormone de croissance, l'hormone lactogène placentaire,

cortisol) interviennent également dans le développement de la glande mammaire

(Ponsy, 1995).

6.2. Facteurs de croissanceCes facteurs produits localement par les cellules épithéliales et celles du stroma

participent à de nombreux systèmes de régulation autocrine et paracrine de la croissance

cellulaire. Certains, comme l'IGF1, l'EGF, le TGF sont des stimulants généraux de la

croissance cellulaire. D'autres comme le MDGF1 (Mammary Derived Growth Factor I),

produit par les cellules épithéliales, sont plus spécifiques du tissu mammaire ; les

œstrogènes augmentent la sensibilité des cellules épithéliales au MDGF1 mais en retour le

MDGF1 stimule la production du collagène IV qui a un rôle inhibiteur sur la prolifération

cellulaire. Ceci est un exemple des mécanismes complexes de régulation. D'autres facteurs

comme le TGF B, le MDGFI (Mammary Derived Growth Inhibitor Factor), la

mammostatine sont des inhibiteurs de la prolifération épithéliale (fig. 2).

Figure 2 : Schéma de l’action hormonale sur la glande mammaire (Reid se et al, 1996)


7

7. Développement de la glande mammaireL'organisation tissulaire et l'activité épithéliale sont le résultat d'un équilibre entre

les influences des hormones sexuelles œstrogènes et progestérone, de la prolactine, de

l’hormone de croissance et de facteurs de croissance divers (EGF, insuline, IGF-1). A un

moindre degré, les glucocorticoïdes et les minéralocorticoïdes peuvent également

intervenir. Au stade embryonnaire, un motif de base de la glande mammaire, commun aux

deux sexes, est mis en place. A la différence des autres organes, la glande mammaire reste

très peu présente jusqu’à la puberté. Son développement est étroitement contrôlé par des

hormones stéroïdiennes (œstrogène, progestérone, corticoïdes) et non-stéroïdiennes

(prolactine et ocytocine) agissant en synergie avec le microenvironnement conjonctif des

acini (facteurs de croissance locaux). (fig. 3).

De la naissance à la puberté, la croissance et la ramification des canaux

galactophores sont sous l’influence des hormones œstrogènes (ovaire en développement) et

corticoïdes (stéroïdes de la glande corticosurrénale) soutenues par des facteurs de

croissance produits par le tissu conjonctif de la glande elle-même, tels que HGF, IGF-1,

activine et épimorphine.

Durant la première grossesse les œstrogènes, la progestérone, la prolactine et les

corticoïdes, encore soutenues par la production locale de facteurs de croissance tels que

neuréguline, activine, FGF et épimorphine, induisent une forte activité proliférative des

cellules épithéliales lobulaires (développement lobulo-acineux).

Figure 3 : Evolution de la glande mammaire féminine au cours de la vie.


8

Ces facteurs provoquent également l’accumulation de matériel sécrétoire dans ces

mêmes cellules (entrainant ainsi l’augmentation transitoire du volume des glandes

mammaires).

Durant la lactation les cellules épithéliales lobulaires sont gorgées des composants

du lait. La sécrétion vers la lumière de l’acinus est provoquée par l’action de la prolactine

et soutenue par les corticoïdes. Dans ce processus la partie supérieure (apicale) de la

cellule se détache pour former la sécrétion lactée (phénomène d’apocytose).

A l’arrêt de lactation causé par le sevrage, la glande mammaire régresse. Le

processus dit d’involution implique l’arrêt d’expression des gènes codant les protéines du

lait (caséine et lactalbumine et lactoglobuline) et la disparition progressive des cellules

épithéliales, remplacées par du tissu adipeux.

Durant la ménopause les cellules épithéliales s’atrophient davantage par manque de

soutien hormonal. Le tissu adipeux devient dense et le tissu conjonctif perd sa fonction car

les fibres de collagène et d’élastine sont altérées.

L’ensemble de ces processus illustre bien l’étroite hormonodépendance de la

glande mammaire aussi bien au niveau anatomique que fonctionnel (Coudert et al, 2007).


9

1. Pathologies bénignes de la glande mammaireLa pathologie bénigne est peu connue et a été beaucoup moins étudiée que le cancer

du sein, bien qu’elle soit encore plus fréquente, les pathologies mammaires humaines

bénignes regroupent un large éventail de lésions physiopathologiques des divers

composant du sein. En 1985, sur la base des travaux de Dupont et Paget, un consensus

national de classification histologique a été adopté (Dupont et al., 1985). Le concept de

maladie proliférative épithéliale bénigne identifie les caractéristiques histologiques des

maladies bénignes mammaires ayant un potentiel d’évolution vers le cancer du sein.

1.1. L’adénofibrome

1.1.1. Adénofibrome uniqueL’adénofibrome nommé par Charles Gros « la tumeur de la fiancée » est la tumeur

bénigne la plus fréquente chez les jeunes filles de moins de 25 ans (Morrow M et al.,

1998). Il s’observe plutôt chez les jeunes filles pubères qu’en période prépubertaire.

Histologiquement, la prolifération intéresse le tissu épithélial canaliculaire et stroma

fibreux lobulaire. Du point de vue évolutif, l’adénofibrome peut soit resté stable, soit

augmenter de taille (notamment lors des grossesses), soit régresser spontanément.

En échographie, l’adénofibrome correspond à un nodule hypo-échogène avec un

renforcement postérieur. (Ce dernier n’est présent que dans 40% des cas). Les contours

sont réguliers. Cette masse bénigne présente un grand axe parallèle au plan cutané avec un

rapport L sur e supérieur à 1,4 dans 86% des cas (Fornage et al., 1989). Des zones

d’infarctus intra-tumoraux peuvent survenir et donner des calcifications séquellaires (mais

cet aspect est rare chez l’adolescente). Actuellement, une chirurgie d’exérèse est conseillée

par certaines équipes chirurgicales vers 25 ans ou 30 ans, voire plus tôt en cas de masse

volumineuse (Stehr et al., 2004).

1.1.2. L’adénofibromatoseCliniquement, l’adolescente se présente avec des nodules multiples des deux seins,

fermes, mobiles, indolores. Les adénofibrome peuvent être multiples et bilatéraux dans 10

à 20% des cas, ils sont plus fréquents dans la race noire. Une surveillance clinique et

échographique est instaurée.


10

1.1.3. L’adénofibrome juvénileL’adénofibrome juvénile survient à l’adolescence, généralement entre 14 et 19 ans.

Sa fréquence est estimée à 4% de l’ensemble des adénofibrome. Cliniquement, il existe

une augmentation rapide et douloureuse du volume mammaire. Par palpation d’un nodule

ferme, le plus souvent unique, moins volontiers multiple. L’aspect échographique peut être

celui d’un adénofibrome classique ou celui d’un nodule hétérogène.

1.2. Le kyste rétro-aréolaire de l’adolescenteLes kystes rétro-aréolaires de l’adolescente sont réputés rares, mais un certain

nombre est méconnu, car asymptomatique. Sur le plan anatomique, il existe des glandes

sébacées aréolaires centrales qui ne sont pas associées à un follicule pileux mais à de

petites glandes mammaires accessoires. Le sébum est ainsi libéré dans un petit canal

galactophorique provenant de lobules mammaires accessoires plus profondément situés

sous l’aréole. Ce canal commun s’ouvre à la surface de l’aréole au centre d’un tubercule de

Montgomery (Huneeus et al., 2003). Ils peuvent être silencieux et souvent on découvre à

l’échographie un kyste contro-latéral asymptomatique. Echographiquement, ces kystes

correspondent à une image liquidienne arrondie ou ovalaire ou de type lobulaire. Le

caractère douloureux et la paroi épaissie traduisent le caractère inflammatoire. L’évolution

spontanée se fait vers la disparition ; il existe rarement une récidive. Un traitement

antibiotique anti-inflammatoire peut être proposé.

1.3. L’ectasie galactophoriqueContrairement à des notions anciennes, l’ectasie galactophorique peut s’observer

chez la fillette et l’adolescente. L’hypothèse actuelle est celle d’une maladie auto-immune

à médiation cellulaire. Sur le plan anatomopathologique, il existe au début une dilatation

simple des canaux sans altération des parois, ni de l’épithélium (phase asymptomatique).

Cliniquement, elle peut soit être asymptomatique, soit se révéler par un écoulement séreux

ou verdâtre, ou par une mastite. Des cas de régression spontanée ont été reportés (Stringel

et al., 1986). A l’échographie, il existe une dilatation des canaux galactophoriques

supérieure à 3mm. L’évolution peut se faire vers la mastite à plasmocytes avec

d’éventuelles poussées inflammatoires infectieuses (abcès avec pus stérile ou microbien)

ou bien vers la régression.


11

1.4. Les abcès du seinChez le nouveau-né, l’abcès mammaire fait souvent suite à la crise génito-

mammaire néonatale et survient dans les trois premières semaines de la vie. Les

manipulations de la région mammaire favorisant ces abcès. Chez la fillette plus âgée et

l’adolescente, l’abcès survient par surinfection d’une ectasie galactophorique ou d’un kyste

rétro-aréolaire. Une éventuelle fistule peut favoriser les récidives. L’abcès du sein peut

correspondre plus rarement à un embole septique à partir d’un foyer lointain et à

l’extension d’une infection cutanée. Cliniquement, le sein est rouge, chaud, douloureux.

Quand l’abcès est collecté, on peut palper une masse fluctuante. Les signes généraux et

l’écoulement purulent sont inconstants. Lorsque ce dernier est présent, un examen

cytobactériologique peut être réalisé. Au stade collecté, l’image est celle d’un kyste à

contours épais ou à paroi épaissie avec un renforcement postérieur.

Il est possible de visualiser des amas hyper-échogènes. On peut également observer

des collections hypo-échogènes (Boisserie-La et al., 1993). Le risque est l’évolution vers

la cellulite qui sera prévenue par une antibiothérapie systématique adaptée à un

antibiogramme réalisé sur le liquide d’écoulement ou sur le liquide de drainage. Certains

auteurs préconisent un drainage chirurgical par une incision radiée ou périaréolaire. Lors

d’abcès récidivants, la recherche d’une fistule et son excision seront réalisées.

1.5. La mastopathie fibrokystiqueLa maladie fibrokystique est un terme contesté. Elle associe des lésions kystiques,

de fibrose, d’hyperplasie épithéliale lobulaire, d’adénose sclérosante. Les kystes

mammaires se développent à partir d’une dilatation des canaux intra-lobulaires. Sa

fréquence est d’environ 10% des tuméfactions mammaires avant 20 ans. Cliniquement,

l’adolescente ressent des mastodynies prémenstruelles à type de pesanteur. Des kystes

peuvent être palpés ; leur tension est parfois telle qu’ils peuvent être confondus avec des

masses solides et l’échographie est indispensable pour le diagnostic. Si un doute persiste,

une aspiration à l’aiguille sera effectuée. Au cours du cycle et d’un cycle à l’autre, la taille

et le nombre des kystes sont variables. A l’échographie, Il existe de nombreux nodules

ovalaires transsoniques, aux contours réguliers et présentant un renforcement postérieur

dont l’aspect est typique de kystes. La majorité de ces jeunes filles présente une

insuffisance lutéale. Un traitement par une pilule œstro-progestative à climat

progestéronique peut être proposé (McDivitt et al., 1996).


12

1.6. La papillomatose juvénileLa papillomatose juvénile est une entité anatomo-clinique particulière, décrite par

Rosen pour la première fois en 1980 ; elle touche dans 70% des cas des jeunes filles de

moins de 25 ans présentant un pourcentage élevé (environ 30%) d’antécédents familiaux

de cancer du sein. Cette affection rare constitue un marqueur de risque familial ou

individuel de cancer du sein (Bazzocchi et al., 1986). Macroscopiquement, la tumeur se

compose de nombreux kystes avec une lumière encombrée de sécrétions au sein d’un tissu

dense. Microscopiquement, on observe des kystes bordés d’un épithélium aplati avec une

métaplasie papillaire apocrine et une hyperplasie floride de l’épithélium canalaire.

Cliniquement, on palpe une masse douloureuse, ferme du sein, qui peut

s’accompagner parfois d’un écoulement mamelonnaire et qui est unilatéral. L’échographie

retrouve une lésion hypoéchogène avec des zones kystiques périphériques. Le traitement

est fonction de plusieurs paramètres : s’il s’agit d’une lésion localisée, qu’il n’existe pas

d’antécédent familial de cancer du sein, une segmentectomie large est réalisée avec une

surveillance attentive. Si l’histologie montre des lésions diffuses et atypiques, que

l’ensemble de la plage mammaire est ponctué de microcalcifications, il faut discuter

l’opportunité d’une mastectomie sous-cutanée avec prothèse d’emblée. Etant donné

l’incertitude du pronostic, une surveillance des deux seins tous les 2 ans est instaurée. Un

dépistage chez les parents proches devra être institué.

1.7. La tumeur phyllodeC’est une tumeur rare survenant le plus souvent dans la quatrième décennie. Seule

une cinquantaine de cas ont été publiés chez l’adolescente. Il n’existe pas de critère absolu

pour juger de la bénignité ou de la malignité des tumeurs phyllodes, le seul critère de

malignité absolue demeurant la présence de métastases (ganglionnaire, pulmonaire et

hépatique). Cliniquement, c’est une tumeur qui augmente rapidement de taille, Polylobée,

mais qui peut également avoir les caractères d’un adénofibrome banal (Buchberger,

1991). A l’échographie, l’aspect peut être similaire à celui décrit dans l’adénofibrome

juvénile, mais il faut noter la possibilité de zones liquidienne intra tumorales. L’examen

anatomo-pathologique affirme le diagnostic, une tumorectomie élargie est nécessaire pour

éviter les récidives et semble suffisantes chez l’adolescente, la survenue de métastases

étant exceptionnelle à cet âge.


13

2. Pathologies malignes du seinLa distinction entre les différents types de cancer est basée sur leur origine

tissulaire et segmentaire, sur le degré d'infiltration en dehors du système galactophorique et

sur la différenciation de la tumeur par rapport à la glande mammaire normale (Chevalier,

2000).

2.1. Les carcinomes mammaires ou épithéliomasNées de l'épithélium des lobules ou canaux, ces tumeurs malignes représentent à

elles seules 98% des tumeurs malignes du sein.

2.1.1. Les carcinomes lobulairesLes carcinomes lobulaires naissent dans les canalicules terminaux intralobulaires.

Les carcinomes lobulaires in situ représentent environ 1% des cancers du sein, surviennent

dans 90% des cas en période d'activité génitale et sont volontiers multicentriques et

bilatéraux ; ils n'ont pas de traduction radiographique directe. Seuls 20% des carcinomes

lobulaires in situ deviennent invasifs à 5 ans. Les carcinomes lobulaires infiltrants ou

carcinomes à petites cellules de Haagensen représentent environ 5% des cancers du sein ;

la recherche des récepteurs en œstrogènes est positive dans 90% des cas, alors qu'elle ne

l'est que dans 55% des cas pour les autres carcinomes mammaires invasifs ; lors de

l'examen anatomo-pathologique on trouve souvent des foyers de carcinomes lobulaires in

situ associés.

2.1.2. Les carcinomes canalairesCes tumeurs naissant dans les canaux galactophores de préférence de 3ème ordre,

représentent la grande majorité des carcinomes.

Les carcinomes canalaires in situ représentent environ 2% des cancers du sein et

comportent plusieurs variétés architecturales, allant du carcinome papillaire au

comédocarcinome progressant lentement de proche en proche au sein du système

galactophorique ; ce qui lui donne un pronostic favorable ; la bilatéralité

concomitante ou secondaire existe cependant dans 15 à 20% des cas ;

Les carcinomes canalaires invasifs représentent le groupe le plus important des

cancers du sein (environ 75%) ; différents sous-groupes ont été individualisés,

tenant compte essentiellement du degré de différenciation ; il existe d'autre part des

sous-groupes particuliers, caractérisés par des spécificités histologiques propres.


14

Le carcinome colloïde ou mucineux : appelé ainsi en raison de la production d'une

grande quantité de mucus extra-cellulaire. Les éléments carcinomateux sont en

quantité souvent faible par rapport à la substance colloïde ;

Le carcinome médullaire : constitué de cellules peu différenciées, atypiques, dans

un stroma peu abondant avec intense infiltration lymphoïde. Les limites de cette

tumeur apparaissent cependant bien circonscrites avec fréquemment présence de

foyers de nécrose. Son évolution serait plus favorable que ne laisseraient prévoir

les importantes anomalies cytonucléaires ;

Le carcinome tubulaire : représente une variété de carcinome très différencié, dont

les cellules sont régulières et disposées en tubules. Le pronostic est habituellement

favorable ;

Le carcinome cylindromateux ou adénoïde kystique : se présente histologiquement

comme les cylindromes des glandes salivaires. L'évolution de ces formes est lente

et leur pronostic assez favorable ;

Le carcinome apocrine est formé de cellules à abondant cytoplasme éosinophile

analogue à celui des cellules apocrines métaplasiques ;

Les carcinomes métaplasiques : forme spinocellulaire ou épidermoïde ; il s'agit le

plus souvent de formes induites par des remaniements nécrotiques. Fréquemment

accompagnées d'une stroma-réaction riche en fibroblastes, elles sont souvent

interprétées à tort comme carcinosarcomes ;

Le carcinome riche en lipides est exceptionnel mais d'un pronostic

particulièrement péjoratif ;

La maladie de Paget du mamelon et la mastite carcinomateuse sont deux entités

qui ne doivent pas être considérées comme des types histologiques particuliers ;

mais représentent en fait des modes d'extension possibles de n'importe quel cancer

mammaire.

2.2. Les sarcomes mammairesLes sarcomes mammaires constituent la seconde variété de tumeurs malignes du

sein, mais sont rares (1%). Ils peuvent naître à partir du contingent mésenchymateux d'une

tumeur bénigne préexistante, cette composante prenant le pas sur la composante

épithéliale, qui s'efface. Ceci est le cas des tumeurs phyllodes, classées en 4 catégories ou 3

grades dont seul le stade IV ou grade 3 est véritablement malin.


15

Les autres sarcomes, beaucoup plus rares, peuvent se développer directement à

partir du tissu conjonctif de la glande mammaire et donc constituer de nombreuses formes

histologiques : fibrosarcomes, liposarcomes, histiocytosarcomes, sarcomes à cellules

géantes, léiomyosarcomes, sarcomes indifférenciés (fig. 4).

3. Mécanisme de carcinogenèse mammaireLa glande mammaire est un organe en évolution permanente ce qui le rend plus

susceptible aux transformations cancéreuses. Comme tout mécanisme tumoral, la

carcinogenèse mammaire résulte de l’acquisition par les cellules d’un certain nombre de

propriétés : une autonomie vis-à-vis des signaux de croissance cellulaire, une insensibilité

aux signaux inhibiteurs de la croissance cellulaire, un échappement au système de mort

cellulaire programmée (apoptose), un potentiel de réplication illimité, une capacité à

susciter l’angiogénèse et l’acquisition d’un pouvoir invasif (Polyak, 2001). Ces

caractéristiques sont acquises par les cellules tout au long de la croissance tumorale.

Le développement d’un cancer d’origine épithéliale peut se résumer en 5 grandes

étapes : la transformation d’une cellule normale en cellule tumorale, la prolifération

anarchique, la formation d’un carcinome in situ, l’invasion des tissus sous-jacents et la

formation de métastases.

Figure 4 : Evolution des différents types de carcinomes mammaire.


16

3.1 Initiation de la progression tumoraleLa première étape du processus de cancérisation mammaire est une phase

d’initiation. Elle se caractérise par une accumulation d’altérations géniques que les

systèmes de réparation, débordés ou défectueux, ne peuvent plus compenser. De telles

transformations cellulaires ont pour conséquence une surexpression des facteurs pro-

oncogéniques. La cellule reste tout de même contrôlée par l’environnement cellulaire grâce

aux jonctions « gap ». Les facteurs pro-oncogéniques sont généralement des facteurs de

croissance secrétés par les cellules de carcinomes mammaires. Une fois synthétisés, ces

facteurs stimulent les cellules cancéreuses et les cellules du stroma via des mécanismes

auto- et paracrines. Les facteurs de croissance identifiés inclus l’EGF (Epithelial Growth

Factor), le TGF-b, le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor), l’IGF-2, le PDGF

(Platelet-derived Growth Factor) et le FGF (Fibroblast Growth Factor). L’EGF, le TGF-b

l’IGF-1 et l’EGF-2 sont exprimés et sécrétés par des lignées cellulaires et des tissus de

carcinomes du sein et représentent des agents mitogènes pour la composante épithéliales de

ces tumeurs. Le PDGF et le FGF sont également produit par les cellules tumorales et sont

responsables de la prolifération stromale retrouvée dans beaucoup de carcinomes

mammaires.

Les autres oncogènes fréquemment retrouvés surexprimés dans les carcinomes

mammaires regroupent les membres de la famille de récepteurs à l’EGF (EGFR) incluant

notamment erbB-2, HER-3 et HER-4, ainsi que des membres des familles ras et myc

(Eccles, 2001; Neve et al. 2001). Les mécanismes de cancérisation sont aussi provoqués

par la perte des fonctionnalités de gènes suppresseurs de tumeur tels que p53, RB1 ou

BRCA1 et BRCA2.

3.2. Promotion tumoraleLes cellules mammaires génétiquement anormales entrent ensuite dans la seconde

étape dite de promotion où elles échappent aux contrôles de leur multiplication cellulaire et

de leur apoptose, suite à la perte de fonctionnalité d’anti-oncogènes. Elles perdent

également leur capacité de communication intercellulaire. La prolifération anarchique

d’une cellule transformée peut aboutir à la formation d’une tumeur qui ne franchit pas la

membrane basale et reste localisée au niveau de l’épithélium : on parle alors de carcinome

in situ. Cette première étape de transition d’un épithélium normal à un carcinome in situ est

caractérisée par un indice mitotique élevé et une absence de différenciation cellulaire.


17

Durant plusieurs mois voire plusieurs années, l’apoptose et la prolifération des

cellules tumorales peuvent s’équilibrer et le carcinome rester circonscrit à l’épithélium

sans franchissement de la membrane basale.

3.3. Métastases des carcinomes mammairesAu sein du foyer tumoral primaire, certaines cellules peuvent acquérir la capacité

d’envahir le tissu sous-jacent et de former des métastases à distance de la tumeur d’origine.

Cette capacité d’invasion nécessite l’acquisition de nouvelles propriétés biologiques par les

cellules tumorales. Elles subissent notamment une désorganisation des jonctions

intercellulaires favorisant ainsi la désolidarisation des cellules de l’épithélium et leur

progression dans le tissu sous-jacent. Les cellules acquièrent un phénotype proche des

cellules mésenchymateuses ainsi que la capacité à migrer et dégrader les constituants de la

membrane basale et de la matrice extracellulaire (MEC).

Ceci est rendu possible grâce à l’expression de diverses protéases, parmi lesquelles

on retrouve les métalloprotéases matricielles (MMPs), qui ont la capacité de dégrader la

majorité des éléments de la MEC et la membrane basale. Les cellules tumorales s’infiltrent

alors dans le stroma sous-jacent et se divisent activement. Lorsque la tumeur grossit,

l’apport en oxygène et en nutriments ne peut plus alors se faire par simple diffusion et cet

état entraîne une hypoxie intratumorale. Cette hypoxie induit une surexpression de gènes

angiogéniques et va déclencher un processus de néo-vascularisation qui va favoriser la

progression tumorale (Kerbel et Folkman, 2002 ; Pugh et Ratcliffe, 2003). En effet, du

fait de l’angiogenèse qu’elles ont induite, les cellules tumorales se trouvent fréquemment à

proximité de néovaisseaux. Certaines d’entre elles vont digérer la membrane basale des

néovaisseaux ou la paroi lymphatique et pénétrer lors d’un processus d’intravasation dans

la circulation sanguine ou lymphatique. Quelques cellules se fixeront à la paroi des

capillaires où le flux sanguin est faible et formeront des agrégats ou emboles cellulaires.

Les cellules tumorales quittent ensuite ces vaisseaux au cours de l’extravasation pour

envahir d’autres organes où elles prolifèrent et créent des métastases. Les organes les plus

fréquemment atteints lors des métastases des cancers du sein sont les poumons, les os et le

foie ; souvent, les patientes développent également des métastases multiples aux

organes.(fig. 5).


18

Figure 5 : Mécanismes de la cancérogénèse (FNCLCC, 2009).


19

4. Classification des tumeurs mammairesDeux types de classifications sont le plus couramment utilisés : La classification

histologique et la classification clinique.

4.1. Classifications histologiques des carcinomes infiltrants

4.1.1. Classification de l’OMS (1981) : la classification de

l’OMS des carcinomes (C) infiltrantsDatant de 1981, définit sur le plan morphologique 14 entités différentes elle ne

tenait pas compte des problèmes rencontrés par le pathologiste en pratique quotidienne.

Elle avait le mérite de classifier, selon leur aspect morphologique, différents types de

carcinomes infiltrants à pronostic inégal :

Carcinome canalaire infiltrant ;

Carcinome canalaire infiltrant avec composante intra canalaire prédominante ;

Carcinome lobulaire infiltrant ;

Carcinome mucineux ;

Carcinome médullaire ;

Carcinome papillaire ;

Carcinome tubuleux ;

Carcinome adénoïde kystique ;

Carcinome sécrétant (juvénile) ;

Carcinome apocrine ;

Carcinome métaplasiques ;

Autres : Carcinome à cellules riche en lipides; Carcinome à petites cellules ;

Carcinome à cellules en bague de chaton.

4.1.2. Classification de l’OMS modifiée (2002-2003)Cette classification tient compte des données morphologiques et

immunohistochimiques et elle a le mérite d’être exhaustive. Au total 21 entités de

carcinomes mammaires infiltrants sont définies :

Carcinome canalaire infiltrant de type non spécifique (SAI) ;

Carcinome lobulaire infiltrant ;

Carcinome tubuleux ;

Carcinome médullaire ;


20

Carcinome produisant de la mucine ;

Carcinome cribriforme infiltrant ;

Carcinome endocrine du sein ;

Carcinome métaplasique ;

Carcinome apocrine ;

Carcinome à cellules riches en lipides ;

Carcinome sécrétant (juvénile) ;

Carcinome adénoïde kystique ;

Carcinome à cellules acineuse ;

Carcinome à cellules claires (riche en glycogène) ;

Carcinome mammaire à cellules géantes ostéoclastiques ;

Carcinome mammaire avec faits choriocarcinomateux ;

Carcinome oncocytique ;

Tumeur mélanocytaire ;

Carcinome sébacé ;

Carcinome micropapillaires ;

Carcinome muco-épidermoïde.

4.2. Classification TNMLa classification TNM proposée par Pierre Denaix a le mérite de répondre à ces

exigences. Elle a été retenue comme base de classification par le comité de nomenclature et

de statistique de l’UICC. Elle est basée sur le principe de l’extension anatomique déterminé

par la clinique et l’histopathologie (tableau I).

A côté de la classification TNM, il existe une deuxième classification post-

chirurgicale nommée pTNM. Cette classification post-chirurgicale diffère de la première

TNM surtout en ce qui concerne les adénopathies (pN). De plus, elle permet de préciser

de façon rigoureuse la taille réelle de la tumeur appelée pT après prélèvement (tableau II).


21

Tableau I : Classification TNM de l‘UICC (Singletary et Allred, 2002).

T : Tumeur

Tx Détermination de la tumeur primitive impossible.

Tis Carcinome in situ ; Carcinome intracanalaire ou canalaire lobulaire in situ ; Maladie de Paget du mamelon sans tumeur décelable.

T0 Pas de signes de tumeur primitive.

T1

T1 Tumeur de taille ≤ 2 cm.T1a > 0,1cm et strictement ≤ 0,5cm.T1b > 0,5cm et strictement <1cm.T1c > 1cm et strictement < 2cm.

T2 Tumeur > 2cm et <5cm.T3 Tumeur > 5cm.

T4

Tumeur de toute taille avec l’extension directe à la paroi thoracique ou à la peau.T4a L’extension à la paroi thoracique.

T4b Œdème (y compris la peau d’orange) ; Ou ulcération du sein ; Ou Nodule de perméation au même sein.

T4c A la fois T4a et T4b.T4d Carcinome inflammatoire.

N : adénopathies régionalesNx Appréciation impossible de l’attente ganglionnaire.N0 Absence de signe d’envahissement ganglionnaire.N1 Ganglions axillaires homo-latéraux mobiles.

N2 Ganglions axillaires homo-latéraux fixés entre eux ou à d’autres structures.

N3 Ganglions mammaires internes homolatéraux.

M : Métastases à distanceMx Détermination impossible de l’extension métastatique.M0 Absence de métastase à distance.M1 Présence de métastases à distance.


22

Tableau II : Classification pTNM (Singletary et Allred, 2002).

pT : taille post chirurgicale

pT

La pT est évalué microscopiquement ; Les catégories pT correspondent aux catégories T indiqué dans le tableau

V ; La classification pT n’est possible que si l’éventuelle invasion sur un bord de

la pièce opératoire n’est que microscopique ; La taille de la tumeur est fondée sur la composante invasive.

pN : adénopathies régionales

pN0

Absence de métastase ganglionnaire régionale détectée en histologie standardy compris un amas de cellules tumorales de moins de 0.2mm ;

Le suffixe « i+ » indique la présence de cellules détectées enimmunohistochimie et dont la taille globale est de moins de 0.2mm ;

Un suffixe « mol+ » indique la détection de cellules tumorales par destechniques de biologie moléculaire.

pN1

pN1 mi Micrométastase comprise entre 0,2 mm et 2 mm.

pN1 Atteinte de 1 à 3 ganglions axillaires homolateraux et/ou de lachaîne mammaire interne non détectée cliniquement mais entechnique sentinelle.

pN2 Atteinte de 4 à 9 ganglions axillaires ; Ou atteinte clinique des ganglions de la chaîne mammaire interne.

pN3

Atteinte d’au moins 10 Ganglions axillaires ; Ou de ganglions sous claviculaires ; Ou atteinte clinique de la chaîne mammaire interne associée à une atteinteaxillaire d’au moins 1 ganglion ; Ou atteinte de la chaîne mammaire atteinte lors de technique sentinelle

associée à une atteinte d’au moins 3 ganglions ; Ou atteinte des ganglions sus claviculaires.

pM : métastases à distancepM0 Absence de métastase à distance.pM1 Présence de métastases à distance.


23

4.3. Classification SBRLe type histologique d'un cancer et son degré de différenciation sont les facteurs les

plus anciennement connus : plus une tumeur est différenciée, plus l'évolution est favorable.

Les signes inflammatoires sont par contre un facteur très défavorable. La forme commune

canalaire infiltrante représentant 65% des carcinomes mammaires, d'autres facteurs ont été

définis. Le grade SBR ou le "grading" de Scarff-Bloom et Richardson est le plus souvent

utilisé.

Cette méthode appliquée aux carcinomes infiltrants consiste à noter trois

paramètres : la formation de tubes (degré de différenciation), l'anisonucléose et le taux des

mitoses. Trois niveaux sont définis : du grade I, de pronostic plus favorable, au grade III de

mauvais pronostic. Le grade SBR est le meilleur facteur pronostique reconnu à ce jour.

Pourtant, il n'est déterminé systématiquement que dans certains pays. Les facteurs

histologiques et le grade SBR sont encore aujourd'hui les plus utilisés comme facteurs

pronostiques mais ils sont difficiles à standardiser d'une équipe à l'autre (Rouëssé et al.,

1997) De plus, le taux de survie des femmes présentant un cancer du sein N- n'est que de

80%. Ainsi des facteurs biologiques propres à la tumeur ont été développés.


24

1. Epidémiologie de cancer du sein dans le mondeLe cancer du sein est le plus fréquent des cancers dans les pays occidentaux et

constitue le premier cancer féminin dans le monde avec environ 1 million de cas par an

(Dumistrescu et al, 2005). Le cancer du sein reste rare chez les hommes puisque 1%

d’entre eux présentent cette pathologie. En 2005, sur 60 000 femmes qui sont décédées

d’un cancer, environ 11 000 l’ont été à la suite d'un cancer du sein, ce qui fait de cette

maladie la première cause de mortalité par cancer chez la femme. Avec près de 42 000

nouveaux cas estimés chaque année, cela représente 36,7 % de l’ensemble des nouveaux

cas de cancers chez la femme. Une femme sur 10 développera un cancer du sein au cours

de sa vie. Cette pathologie est rare avant 30 ans, 95% des cas surviennent après 40 ans dont

près de la moitié sont diagnostiqués entre 50 et 69 ans. Par ailleurs, son incidence s’accroît

régulièrement, + 60% en 20 ans, ce qui fait de cette pathologie un problème majeur de

santé publique (Trétarre et al, 2004 ; Hill & Doyon, 2008). La mortalité par cancer du sein

est d’environ 3500 cas annuels (ABID 2009).

Globocan Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins, il frappe

nettement plus les pays industrialisés que les pays en voie de développement ou sous-

développés. (Globocan, 2008, IARC). (Figure 6)


25

Figure 6 : Incidence du cancer du sein dans le monde tout âge confondu.

(Globocan, 2008)

À l’échelle du globe, on estime qu’il y a eu 1,4 million de nouveaux cas de cancer

du sein estimés en 2008, représentant 1/5 de tous les nouveaux cas de cancer. C’est aussi

la forme la plus fréquente de décès par cancer chez les femmes dans le monde, représentant

1/8 de tous les décès par cancer (Globocan 2008). Le Japon qui présente un développement

socio-économique analogue à celui des pays industrialisés montre une incidence faible

28,61/100 000 (données de l'IARC) (fig. 6)


26

2. Epidémiologie du cancer du sein en AlgérieSelon des auteurs Algériens, une étude multicentrique rapportée en 2005 portant sur

un échantillon de 4892 patientes a révélée que les deux tiers des femmes atteintes du

cancer du sein ont moins de 50 ans et 22% ont moins de 40 ans. L’âge moyen des patientes

se situe autour de 48,3. Cette pathologie semble, en revanche, épargner les femmes

ménopausées.les 2/3 des femmes atteintes de cancer du sein sont en activité génitale et

49,10% pratiquent la contraception. La moitié des femmes (50%), révèle la même étude,

elles consultent dans les premiers mois de l’apparition du nodule alors que l’autre moitié

ne le fait que trois mois plus tard.

S’agissant de l’épidémiologie de la pathologie, le nord du pays vient en tête avec

71%, avec 44,36% dans la capitale, l’Ouest (26%), l’Est (15,96%) et le Sud (8,96%)

(Registre Oran, Alger, Sétif, 2006).

3. Epidémiologique du cancer du sein à OranChez les femmes, le cancer du sein représente la première cause de mortalité suivi

du cancer du col utérin l’âge moyen d’apparition se situ entre 49 ans ± 0,6 avec une classe

modale de 47ans. Depuis 1999 et jusqu'à 2008, le registre du cancer d’Oran a inscrit 10550

cas de cancer de toutes localisations, et environ 2144 cas de cancer du sein c’est à dire 30%

de la totalité des cancers réparties sur ces 10 années dans la représentation suivante (fig. 8).

Figure 7 : Incidence du cancer du sein dans le monde.


27

4. Aspect histologique du cancer du seinLes tumeurs du sein sont représentées par le carcinome canalaire infiltrant comme

le montre la figure 9.

1 : Tumeur maline

2 : Carcinome

3 : Carcinome canalaire infiltrant

4 : Carcinome lobulaire

5 : Canaliculaire infiltrant

6 : Canaliculaire lobulaire et canalaire

0

2

4

6

8

10

12

14

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

pourcentages

Figure 8: Représentation de pourcentage de cancer du sein à Oran 1999-2008

(Registre du cancer d’Oran 2008).

Figure 9 : Représentation de pourcentages de quelques types de cancer du sein

sein.


28

Le carcinome canalaire infiltrant domine les autres carcinomes avec un pourcentage

de 67,1% c’est à dire que environ 1438,1 des cas de cancer du sein sont des « carcinomes

canalaires infiltrants » (1999-2008), suivit par « les carcinomes» avec pourcentage de

10,1% environ 216,5 des cas, le carcinome lobulaire est de 6,2%.

Concernant la morphologie de cancer du sein, Le carcinome infiltrant (1) domine le nom

infiltrant ou in situ (2) avec un pourcentage de 99,8% comme le montre la figure 10

La récolte des résultats obtenus auprès des services d’épidémiologie de différentes

sources de la wilaya d’Oran, et celle qui donne le pourcentage le plus élevé : est le

laboratoire d’anatomopathologie privé avec un pourcentage de 43% suivi, du service

d’oncologie 17.9%, service de radiothérapie 13.3%, le service de maternité avec un

pourcentage de 6.6%.vient par la suite le centre hospitalier universitaire d’Oran avec 4.5%.

Un faible pourcentage 1.4% est rapporté par le centre de soin de proximité (fig. 11).

1 : les carcinomes infiltrant

2 : les carcinomes non infiltrants

Figure 10 : Pourcentage de lamorphologie de cancer du sein.

1 : centre hospitalier universitaire d’Oran

2 : Laboratoire d’anatomopathologie privé

3 : Oncologie

4 : Radiothérapie


maternité

6 : centre de soin de proximité.



28













1

2






3 : Oncologie

4 : Radiothérapie


maternité




28


















3 : Oncologie

4 : Radiothérapie


maternité




29

5. Facteurs de risques

Il n’existerait pas de facteur unique responsable de l’apparition d’un cancer du sein.

En réalité, plusieurs facteurs de risque susceptibles d’augmenter le développement de ce

type de cancer ont été mis en évidence : facteurs génétiques, environnementaux et

hormonaux….etc.

5.1. Facteurs génétiques

Seuls 5 à 10% des cas de cancesr sont liés à des anomalies génétiques

héréditaires. La probabilité qu’une femme de 30 ans, ayant une mère ou une sœur atteinte

d’un cancer du sein, développe cette pathologie avant l’âge de 70 ans est compris entre 7%

et 18% (Sakorafas et al, 2002). Plusieurs gènes impliqués dans la carcinogenèse

mammaire héréditaire ont été identifiés. Les principaux sont BRCA1, BRCA2, p53, PTEN

et ataxia-telangiectasia (AT). La grande majorité des cancers du sein héréditaires peuvent

être attribués aux gènes BRCA1 et BRCA2 (Dumitrescu et al, 2005). BRCA1 est localisé

sur le chromosome 17 et code une protéine nucléaire impliquée notamment dans le

contrôle de la recombinaison mitotique, dans la ségrégation des chromosomes, la

régulation transcriptionnelle ainsi que dans la réparation de l’ADN. Cette protéine agit

comme une ubiquitine ligase de type E3 dont les substrats sont certaines histones, la

tubuline γ, ERα, NPM1, la sous unité d’ARN polymérase II, l’isoforme A du PR et le

facteur TFIIE (Wu et al, 2008). BRCA2 est localisé sur le chromosome 13 et code une

histone acétyle transférase impliquée dans la régulation de la transcription avec une

fonction suppresseur de tumeur. Elle est impliquée dans la réparation de l’ADN et interagit

avec BRCA1 dans les voies d’activation de la protéine p53. Les femmes portant des

mutations de type délétion au niveau de BRCA1 ou BRCA2, présentent un risque

considérable de développer un cancer du sein (80%). Ce risque est environ dix fois

supérieur à celui de la population générale (Daly et al, 2005). Le gène p53 localisé sur le

chromosome 17 est un des gènes les plus communément mutés dans les cancers humains

(environs 50% des cancers). Les femmes affectées par une mutation de p53 présentent un

risque plus élevé de développer un cancer du sein avant l’âge de 45 ans. Enfin, les

mutations des gènes PTEN et AT, observées chez des patientes atteintes respectivement du

syndrome de Cowden et de l’ataxie télangiectasie, augmentent de 25 à 50% le risque de

cancérogenèse mammaire.


30

5.2. Facteurs environnementaux

Les variations d’incidence observées entre différents pays et zones

géographiques amènent à parler de risques environnementaux. Les radiations ionisantes

constituent le facteur de risque environnemental le mieux décrit. Les animaux de

laboratoire et les populations humaines ayant été exposés à de fortes doses de radiations

ionisantes présentent un taux de cancer du sein relativement élevé (Ronckers et al, 2004).

Un certain nombre de produits chimiques environnementaux peuvent augmenter le risque

de cancer du sein. C’est notamment le cas des organochlorés tels que le

Dichlorodiphényltrichloroéthane (DDT) ou les Polychlorobiphényls (PCB) qui ont

longtemps été utilisés comme pesticides. Les dioxines ou encore les solvants organiques

utilisés dans l’industrie sont également incriminés (Coyle et al, 2004). Le régime

alimentaire semble aussi avoir une importance dans l’apparition des cancers mammaires.

La surconsommation de protéines et de graisses animales a longtemps été incriminée or il

apparaît qu’un régime alimentaire riche en acide gras oléique trouvé dans l’huile d’olive

par exemple protège des cancers du sein (Wang et al, 2008). Par ailleurs, le taux de cancer

mammaire est plus élevé dans les contrées occidentales qu’au Japon ou autres pays d’Asie

moins consommateurs de graisses animales. Il est clairement démontré que les femmes

obèses post-ménopausées présentent un risque supérieur de développer un cancer

mammaire (Carmichael et al, 2004 ; Dumitrescu et al, 2005). La consommation d’alcool

ainsi qu’une consommation active ou passive de tabac augmente également ce risque

(Morabia et al, 1996 ; Johnson et al, 2000 ; Thygesen et al. 2008). Enfin, la pratique

d’une activité physique diminue le risque de développer un cancer du sein chez les femmes

pré et post-ménopausées (Maruti et al, 2008).


Certaines hormones stéroïdes jouent un rôle important dans le développement

de la glande mammaire. Elles jouent aussi un rôle important en tant que facteur de risque

du cancer du sein. Les carcinomes mammaires hormono-dépendants s'observent chez

approximativement 60% des patientes pré-ménopausées et chez 75% des patientes

ménopausées. On distingue les hormones endogènes (œstrogènes et progestérone) des

hormones exogènes pouvant être apportées par les contraceptifs oraux, les traitements

hormonaux substitutifs ou encore les xénooestrogènes.


31

5.3.1. Hormones endogènes

Le risque semble dépendre essentiellement du temps d'exposition de

l'épithélium mammaire à ces hormones. De nombreuses variables, incluant l'âge des

premières règles, celui de la première grossesse et de la ménopause ainsi que le nombre de

grossesses, sont à prendre en compte. Chez les femmes pré-ménopausées, les œstrogènes

sous forme d’œstradiol sont majoritairement produits par les ovaires. Après la ménopause,

les œstrogènes continuent à être produits au niveau du tissu adipeux notamment dans la

glande mammaire. Une ménarche précoce (avant 12 ans) augmente de 10 à 30 % le risque

de cancer mammaire. De même, une ménopause tardive élève le risque de 3% pour chaque

année dépassant l'âge moyen de la ménopause. Ces résultats s'expliquent par

l'augmentation, chez ces femmes, du nombre de cycles ovulatoires. A l'inverse, des

grossesses précoces ou nombreuses et des lactations prolongées, diminuent le risque de

cancer du sein (Dumitrescu et al, 2005; Sakorafas et al, 2002). D'une manière générale,

la concentration et le type d'hormones présentes dans le sérum influencent le risque de

carcinogenèse mammaire. Ainsi, une augmentation du taux d'œstrone, d'œstradiol et/ou de

testostérone est corrélée à une augmentation du risque de cancer du sein (Feigelson et al,

1996; Key et al, 2002).

La progestérone agit par l’intermédiaire de son récepteur (PR), dont il existe

deux isoformes (PR A et PR B), transcrites à partir de deux promoteurs différents d’un

même gène. Le rôle des isoformes est mal connu dans la tumeur mammaire mais il apparaît

que l’augmentation du rapport A/B induit des gènes impliqués dans l’adhésion cellulaire

aboutissant à la migration des cellules cancéreuses vers la moelle osseuse ce qui

correspond à un phénotype plus agressif (Jacobsen et al., 2002) Mais une étude

contradictoire a rapporté que la progestérone n'augmenterait pas ce risque et pourrait avoir

un effet préventif (Campagnoli et al., 2005).


32

5.3.2. Hormones exogènes

Les traitements hormonaux substitutifs et la contraception orale sont les deux

sources d'hormones exogènes les plus étudiées.

Les contraceptifs oraux contiennent généralement un œstrogène et de fortes

doses de progestérone. Les résultats, même s'ils sont pour la plupart controversés, montrent

qu'ils n'augmentent que modestement le risque de cancer du sein. Ce risque varie selon

l'âge d'ingestion des premiers contraceptifs et devient nul environ 10 ans après l'arrêt du

traitement (Henderson et al, 2000; Dumitrescu et al, 2005).

En France, les traitements hormonaux substitutifs les plus couramment

prescrits combinent des œstrogènes, généralement administrés sous forme de patchs ou de

gels, à de la progestérone micronisée ou à des progestatifs de synthèse. Par ailleurs, les

autorités sanitaires recommandent désormais un traitement hormonal substitutif de courte

durée. L'examen des taux de cancer selon le type d'hormones suggère qu'avec l'œstrogène

utilisé seul (traitement réservé aux femmes hystérectomisées), le sur-risque de développer

un cancer du sein est minime voire inexistant. En revanche, lorsqu'il est associé à un

progestatif de synthèse, le risque de cancer du sein est augmenté de 40 % et ce,

indépendamment de la voie d'administration de l'œstrogène. La combinaison œstrogène et

progestérone micronisée semble dépourvue d'effet cancérigène, tout du moins à court

terme (Fournier et al, 2005). Les xénooestrogènes sont des substances chimiques,

d'origine naturelle ou synthétique, capables de se lier aux récepteurs des œstrogènes (ER)

et d'induire ou moduler une réponse relayée par ces récepteurs. Ces xénooestrogènes ou

œstrogène-mimétiques proviennent essentiellement de l'industrie, de l'agriculture et des

rejets urbains. Les lignées de tumeurs mammaires MCF-7 et T47D, sensibles à l’œstradiol,

se multiplient davantage en présence de ces molécules (Soto et al, 1995; Lascombes et al,

2000). Ces résultats suggèrent que ces molécules peuvent avoir un impact non négligeable

sur l'incidence des cancers mammaires hormono-dépendants.


33

5.4. Facteurs pronostiques et survie

Un grand nombre de facteurs interviennent dans l'établissement d'un pronostic

de survie. L'âge joue un rôle très important : en absence de métastases, la survie à 5 et 10

ans d’une patiente est respectivement de 67% et 52% lorsqu’elle a moins de 35 ans, de

79% et 63% entre 35 et 65 ans ; pour les femmes de plus de 75 ans la survie passe à 51% et

25%. L'évolution de la maladie est d'autant plus sévère que la taille de la tumeur est

volumineuse. Le taux de survie à 5 ans est de 99 % si la tumeur est de 1 cm ou moins, alors

qu'il n'est plus que de 86 % pour une taille comprise entre 3 et 5 cm (Donegan et al, 1997).

L'envahissement ganglionnaire axillaire est le meilleur indicateur de survie des patientes

atteintes d’un cancer du sein. Le nombre de ganglions infectés et leur niveau

d'envahissement suffisent à prédirent le taux de survie. En effet, le taux de survie à 5 ans

est de 73 % pour des patientes ayant de 1 à 3 ganglions infectés, de 45,7 % pour 4 à 12

ganglions et de 28,4 % pour 13 ganglions ou plus. Les formes d'emblée métastatiques ont

un très mauvais pronostique à 5 et 10 ans : respectivement 15 % et 5 % (Cianfrocca et al,

2004).

Enfin, la présence des récepteurs hormonaux a aussi valeur de facteur

pronostique. La survie à 5 ans pour un cancer du sein non métastatique est de 74 % en

présence de récepteurs des œstrogènes α et de 66 % en leur absence. Pour les récepteurs à

la progestérone, la survie à 5 ans est de 81 % en leur présence et de 73 % en leur absence.

Ces facteurs sont plutôt favorables, parce que la présence de ces récepteurs est indicateur

de la sensibilité des cellules tumorales à l'hormonothérapie d'une part, et car de

nombreuses études montrent que les récepteurs des œstrogènes diminuent les capacités

invasives des cellules tumorales d'autre part. Le grade histologique est aussi un facteur

pronostic important. Il est basé sur la différenciation glandulaire, le pléïomorphisme

nucléaire et le nombre de mitoses par champ.

Chapitre IV : Virus et cancer du sein

34

Récemment, des virus ont été évoqués comme étant des facteurs de risque dans la

progression tumorale.

1. Virus et cancer du sein

1.1. MMTV (Mouse Mammary Tumor Virus)Ce virus est associé à une forte incidence de cancers du sein chez certaines races de

souris et agit par mutation insertionnelle. Le rôle d'un rétrovirus dans le cancer du sein, a

donc été soupçonné mais les séquences de rétrovirus endogènes déjà insérées dans le

génome humain peuvent interférer dans la recherche de séquences d'un autre virus. Wang

et al. 1995 ont mis au point une PCR qui détecte une séquence codant pour les protéines de

l'enveloppe qui possède de fortes homologies de séquence avec le MMTV murin mais pas

avec les rétrovirus endogènes. Cette séquence a été détectée par PCR dans environ 40%

des cancers du sein testés (Wang et al., 1995). L'expression de cette séquence a été mise

en évidence par RT-PCR dans 66% des tumeurs « hMMTV » positives (Wang et al.,

1998).

1.2. HPV (Les papillomavirus humains)De type 16 ou 18 sont associés au développement des cancers de l'utérus et peuvent

induire l'immortalisation de cellules épithéliales mammaires normales en culture (Band et

al., 1990). La présence de séquence HPV 16 et 18 a été recherchée par PCR dans des

tumeurs du sein inclues en paraffine (Di lonardo et al., 1992 ; Bratthauer et al., 1992 ;

Wrede et al., 1992). Une seule étude a retrouvé la présence de HPV dans environ 30% des

cas mais l'ADN viral n'a pu être détecté par HIS (Di Lonardo et al. 1992). Plus récemment

des séquences de HPV 16 ont été mises en évidence par PCR dans des tumeurs du sein de

femmes traitées pour des cancers de l'utérus de haut grade (CIN III). Il a été montré que le

CIN III devait précéder le cancer du sein pour que l'on puisse détecter des séquences HPV

dans les carcinomes mammaires (Hennig et al., 1999). A l'heure actuelle, aucun de ces

virus n'est clairement associé au cancer du sein. Pour HPV, les résultats de PCR divergent

et la présence du virus in situ n'a été montrée que dans un seul cas. Pour le « MMTV

humain », peu d'études ont été publiées pour permettre une conclusion précise.


35

1.3. EBV (Epstein-Barr)L’EBV a été détecté dans le lait maternel en 1991 (Junker et al, 1991). Par ailleurs,

l'EBV a été mis en évidence par des techniques de PCR conventionnelle dans 20% à 50%

des cancers du sein (Labrecque et al, 1995 ; Luqmani et al, 1995; Bonnet et al, 1999;

Fina et al, 2001). La charge virale a été quantifiée par Q-PCR dans des biopsies de cancer

du sein et des cellules tumorales isolées par microdissection (Arbach et al., 2006). Les

résultats obtenus révèlent un faible nombre de copies, ce qui explique la difficulté à mettre

en évidence la présence du virus. De plus, la distribution du génome viral est très

hétérogène au sein de la même tumeur et d’une tumeur à l’autre. D’autres parts, il a été

détecté par RT-PCR dans les tumeurs EBV positives, des transcrits de gènes latents :

EBNA1 a été retrouvé dans 80% des cas et les transcrits de deux oncogènes viraux LMP1

et BARF1 ont été détectés respectivement dans 20% et 57% des cas. Les résultats obtenus

en utilisant les microdissections confirment ainsi la présence de l’EBV dans les cellules

tumorales mammaires et la détection des transcrits de gènes latents montre que le génome

viral est sous forme latente. Par ailleurs, la possibilité selon laquelle le virus contribuerait à

la progression de cette tumeur a été suggérée (Arbach et al., 2006).

1.3.1. La famille des herpesviridae et le virus d’Epstein-Barr

1.3.1.1. La famille des herpesviridaeLa famille des Herpesviridae est divisée en trois grands sous-groupes (α, β et γ) en

fonction de critères basés sur leur tropisme in vivo, et sur la durée de leur cycle lytique. Les

herpèsvirus qui possèdent une étroite spécificité d’espèce, sont très largement répandus. En

effet, la majorité des espèces animales peuvent être infectées au moins par l’un de ces

virus. Une des particularités de ces virus est qu’ils sont responsables d’infections dites

latentes et persistent tout au long de la vie de l’individu infecté. Si les primo-infections

sont souvent asymptomatiques, les herpèsvirus sont cependant associés à de graves

pathologies, notamment chez les sujets immunodéprimés. Actuellement, huit virus herpès

humains (HHV) sont identifiés et associés à différentes pathologies. Les virus de cette

famille ont la propriété d’établir une infection latente leur permettant de persister à long

terme dans les cellules « réservoirs » de leur hôte. La phase de latence peut être

interrompue (phénomène de réactivation) pour produire de nouveaux virus infectieux,

entrée dans le cycle lytique. Le cycle lytique est composé d’une succession ordonnée de

phases de transcription/traduction. Les phases précoce et tardive sont respectivement


36

définies comme les phases de transcription/traduction avant et après la réplication du

génome viral (Kieff, 1996).

1.3.1.2 Historique

En 1958, Denis Burkitt, un chirurgien anglais travaillant en Ouganda, a décrit un

Cancer commun affectant des enfants en Afrique équatoriale (Burkitt, 1958). La

distribution géographique du lymphome de Burkitt (LB) et les conditions climatiques

associées suggèrent qu'un agent infectieux pourrait en être responsable (Burkitt, 1962). En

1964, Epstein, Achong et Barr ont identifié des particules virales par microscopie

électronique dans des lignées cellulaires provenant d’une biopsie de lymphome de Burkitt.

Ces particules virales, faisant partie de la famille des herpèsvirus, ont été dénommées virus

d’Epstein-Barr (EBV) (Epstein et al., 1964). Au milieu des années 60, des études séro-

épidémiologiques ont montré que les sérums des patients atteints de lymphome de Burkitt

avaient des taux sériques plus élevés d'anticorps dirigés contre les antigènes de l’EBV que

des sérums contrôles (Henle, 1966). Ces analyses sérologiques ont également identifié

l’EBV comme agent étiologique de la mononucléose infectieuse (MNI). Ces analyses ont

démontré que l'infection par l'EBV était associée à une autre maladie maligne, le

carcinome indifférencié du nasopharynx (CNP) (Henle et al, 1968; zur Hausenw et al,

1970), confirmant la relation de ce virus à des cancers chez l’homme (Henle et Henle,

1970). A peu près à la même époque, la capacité de transformation de l'EBV a été

confortée par la potentialité du virus de transformer efficacement, in vitro, des

lymphocytes B au repos et d'induire des tumeurs chez les primates non humains (Henle et

al, 1967; Miller, 1974; Pope et al, 1968).

Les études faites dans les années 80 ont prouvé que l'EBV est associé à de

nombreuses variétés de tumeurs humaines comprenant des maladies des lymphocytes B

telles que la maladie de Hodgkin (HD) et les maladies lymphoprolifératives surgissant

après immunosuppression des patients sidéens, des lymphomes T, et des tumeurs

épithéliales (NPC et cancers gastriques). Toutes ces tumeurs sont caractérisées, d’une part,

par la présence de copies multiples extra-chromosomiques du génome viral circulaire

épisomal dans les cellules tumorales, et d’autre part, par l’expression des gènes de latence

codés par l’EBV, qui semblent contribuer au phénotype malin (Rickinson et Kieff, 2001).


37

1.3.1.3. Structure du virusLes virus de la famille des herpesviridae sont enveloppés. L’enveloppe qui dérive

de la membrane cellulaire, contient un nombre de glycoprotéines virales variable d’un

virus à l’autre. L’EBV présente à sa surface plusieurs glycoprotéines d’enveloppe dont la

gp 350/220, les gp 85/25 et la gp 42 nécessaires à l’infection. En plus de l’enveloppe, le

virus est constitué : du tégument qui correspond à une structure protéique fibreuse, d’une

capside protéique icosaédrique d’environ 100 nm de diamètre qui comprend 162

capsomères, et d’un core qui correspond à la structure contenant le génome viral.

1.3.1.4. Génome viral de l’EBVEn 1984, le génome de l’EBV a été entièrement séquencé à partir de la souche B95-

8, lymphocytes B de marmouset infectés par l’EBV en primo-infection (Baer et al., 1984).

Dans le virus, la molécule d’ADN double brin est sous forme linéaire (fig. 12) et composée

d’environ 172 kpb. Dans la cellule infectée, le génome viral est dans la majorité des cas,

sous forme épisomale (fig. 13) et rarement intégré (Rickinson et Kieff, 1996). Des

répétitions internes en tandem, « internal repeat » (IR1) s’intercalent entre deux régions

uniques : « unique short » (US) et « unique long » (UL). D’autres séquences répétées

courtes (IR2, 3 et 4) sont présentes dans la séquence unique UL. La digestion par l’enzyme

de restriction BamHI a permis de cartographier le génome viral de la souche de référence

B95-8 en fragments de restriction qui ont été classés de A à Z et de a à h en fonction de

leur taille. Plus d’une centaine de phases ouvertes de lecture (ORF pour « Open Reading

Frame ») ont pu être mises en évidence à partir de l’analyse de séquences. Elles sont

répertoriées selon : (i) le fragment de restriction BamHI auquel elles appartiennent, (ii) le

sens de transcription (L pour « Leftward » vers la gauche et R pour « Rightward » vers la

droite), (iii) leur ordre dans le sens de transcription de ce fragment. Par exemple, BNLF1

correspond à une ORF présente dans le fragment de restriction BamHI N (BN), elle est

transcrite vers la gauche (L) et il s’agit de la première ORF situé dans BamHI N (F1). Sous

sa forme linéaire, le génome viral est encadré par deux régions répétées directes, les

répétitions terminales (TR) constituées d’un nombre variable de motifs de 500 pb suivant

les souches virales. Les TR permettent au génome viral de se circulariser. Grâce au nombre

de motifs dans les TR, il est possible de déterminer si l’infection virale est monoclonale ou

polyclonale dans les différentes pathologies EBV positives (Raab-Traub et Flynn, 1986).


38

US IR1 UL

DRDL

Ori lytOri lytOrip

U1TR TRIR1

IR2

IR3

IR4

U2 U3 U4 U5

Figure12: Représentation schématique linéaire du génome d’EBV (souche B95-8)

(Kieff et Rickinson, 2001).

Figure 13 : Génome épisomal de l’EBV et transcrits des gènes de latence (Osato et Imai, 1996).


39

1.3.1.5. Polymorphismes de l’EBVL’EBV possède lui-même, un polymorphisme. En effet, il a été décrit différentes

souches virales de l’EBV, qui peuvent être classées en deux types (EBV-1 et EBV-2 ou

EBVAµ et EBV-B).Ces deux souches virales se distinguent par des polymorphismes

génomique, au niveau des gènes de latence comme BYRF1 codant EBNA2 (EBV Nuclear

Antigens 2), EBNA3A, 3B, 3C, permettant de les distinguer et de les identifier. Des études

de séroprévalence ont montré que le type 1 est majoritairement prévalent en Occident,

alors qu’en Afrique et en nouvelle Guinée, les types 1 et 2 présentent la même fréquence

d’apparition. De plus, il existe entre les différents isolats d’EBV un polymorphisme au

niveau de certaines séquences du génome viral. En effet, il peut y avoir une variation du

nombre des séquences en tandem dans les régions TRs de son génome. Enfin, pour une

même souche virale de type A ou B, un autre polymorphisme s'observe également au

niveau des régions IRs, ainsi qu’au niveau de plusieurs gènes dont BYRF1, BZLF1 (codant

Zta) et BNLF1 (Grunewald et al, 1998).

1.3.1.6. Les voies de transmissionLa transmission de l’EBV se fait essentiellement par contact direct avec la salive

(d’où l’appellation « maladie du baiser »). Ce mode de transmission peut expliquer le

caractère ubiquitaire et précoce de l’infection par l’EBV : 100% des enfants sont infectés

avant l’âge de deux ans en Afrique intertropicale alors que dans les pays développés,

l’infection peut survenir dans l’adolescence ou encore à l’âge adulte (Henle et al, 1968).

Les contaminations par transfusion sanguine (Turner et al, 1972), voies sexuelles

(Portnoy el al, 1984) (S Fafi-Kremer et al, 2007) ou lors de transplantations d’organes

(Gratama et al, 1988) ont été rapportées. La présence de l’EBV dans le lait maternel a

également était constaté (Junker et al, 1991).

1.4. Tropisme cellulaire

1.4.1. In vivoL’EBV infecte principalement les lymphocytes B matures naïfs quiescents en

induisant dans ces cellules une latence de type III. Les lymphoblastes infectés gagnent les

follicules lymphoïdes et subissent via l’expression des gènes latents du virus une

différentiation en lymphocytes B (LB) mémoires circulants. Il a été montré que chez les

porteurs sains, 1 à 10 lymphocytes circulants par million restent infectés par l’EBV

(Miyashita et al., 1997).


40

Dans ces cellules, l’EBV trouve l’environnement idéal pour persister dans

l’organisme (d’où la notion de cellules réservoirs) car les lymphocytes B ont une durée de

vie très longue et n’expriment aucun antigènes cibles de lymphocytes T cytotoxiques. De

plus, l’EBV exprime la protéine nucléaire EBNA1, assurant la partition du génome viral

dans les cellules divisées (Thorley-Lawson and Gross, 2004). Les cellules T et les

cellules épithéliales peuvent aussi constituer des cibles pour l’EBV. En effet, le génome

viral a été détecté dans les cellules tumorales de certains lymphomes T (d'Amore et al,

1996), dans les carcinomes du nasopharynx (NPC) (Martel-Renoir et al, 1995), dans

certains cas de carcinomes gastriques (Tokunaga et al, 1993), d’hépatocarcinomes (Li W

et al, 2004) et de carcinomes mammaires (Arbach et al, 2006).

1.4.2. In vitroDu fait de son pouvoir d’immortalisation sur les lymphocytes B en culture, la

biologie de l’EBV repose essentiellement sur l’étude des lignées B. Les lignées dérivées de

lymphome de Burkitt EBV positifs (BLCL), les lymphocytes B humains infectés in vitro

par l’EBV (LCL), ainsi qu’une lignée de lymphocytes B de singe de marmouset infectés in

vitro (lignée de référence B95-8) sont couramment utilisés en laboratoire. L’inoculation

des LCL dans la souris SCID conduit au développement de tumeurs dont les

caractéristiques morphologiques se rapprochent des lymphoproliférations polyclonales B

des immunodéprimés (Young et al, 1989). Dans ces modèles cellulaires, le virus est

majoritairement à l’état latent. En revanche, dans 2 à 5% des cellules, le virus peut entrer

spontanément en cycle réplicatif.

Des lignées de cellules épithéliales ont également été établies à partir de biopsies de NPC

mais le virus est perdu au cours des passages (Yao et al, 1990). En revanche, des lignées

EBV postives ont été obtenues à partir de tumeurs NPC transplantées chez la souris nude

(Busson et al, 1988), et une culture infectée de façon stable a été établie à partir de

xénogreffes de NPC (Cheung et al, 1999). Par ailleurs, des lignées infectées ont été établie

à partir de tissu gastrique (Tajima et al, 1998). L’infection des cellules épithéliales par un

EBV recombinant porteur d’un gène de sélection (résistance à la néomycine), a permis

d’obtenir des clones EBV positifs. Cette infection est plus efficace quand les cellules

donneuses de virus et les cellules épithéliales sont en contact direct (Imai et al, 1998).

Grâce à ce système, des lignées épithéliales NPC (Chang et al, 1999), de carcinomes

gastriques (Nishikawa et al, 1999), d’hépatocarcinomes (Imai et al, 1998),des


41

kératinocytes (Chang et al, 1999) ainsi que des cellules épithéliales mammaires (Bonnet-

Duquennoy et al, 2003) ont été infectées par l’EBV

1.5. Cycle biologique du virus d’Epstein-Barr

1.5.1. Entrée du virus dans les cellules ciblesL’infection par l’EBV des lymphocytes B est initiée par l’attachement et la fixation

du virus sur les lymphocytes B possédant à leur surface le CD21 (également connu sous le

nom de CR2). Ce récepteur est exprimé de façon ubiquitaire à la surface cellulaire de tous

les lymphocytes B et appartient à la super famille des immunoglobulines. L’ancrage de

l’EBV sur les lymphocytes B se fait par liaison de la glycoprotéine gp350/220 qui domine

l’enveloppe virale externe, au CD21 (Tanner et al, 1987). Après fusion de l’enveloppe

virale avec la membrane plasmique de la vésicule d’endocytose, la nucléocapside rentre

dans le cytosol. Cette pénétration du virus requiert un complexe de trois glycoprotéines

virales : gp25, gp85, et gp42. Les deux premières glycoprotéines sont nécessaires pour la

fusion de l’enveloppe virale avec la membrane cellulaire des lymphocytes B alors que la

gp42, considérée comme un co-récepteur, se lie aux molécules du complexe majeur

d’histocompatibilité de type II (CMH-II) et intervient dans la pénétration du virus dans la

cellule. Après décapsidation, le génome viral migre sous forme linéaire vers le noyau

(Wang et al, 1998; Haan et al, 2000), où il se circularise pour établir un état de latence.

Plusieurs études ont montré que le mécanisme d’infection des cellules épithéliales

est différent des lymphocytes B. En effet, certaines cellules épithéliales n’exprimant pas le

CD21, les glycoprotéines gp350/220 et gp42 ne sont pas nécessaire à l’infection par l’EBV

(Li Q et al, 1997). L’attachement de l’EBV aux cellules épithéliales se fait alors par

interaction du complexe gp25/gp85 avec une molécule de surface qui a une fonction

comparable au CMH-II. L’infection par l’EBV des cellules épithéliales est également

possible par phagocytose de corps apoptotiques contenant plusieurs copies du génome

d’EBV (Holmgren et al, 1999). La pénétration du virus dans les cellules épithéliales peut,

par ailleurs, se produire par contact direct entre les cellules donneuses de virus et les

cellules épithéliales (Imai et al, 1998), par transfert direct entre différentes lignées de

cellules épithéliales (Imai et al, 1998) ou par voie de transcytose des Ig A in vitro (Sixbey

et al, 1992).


42

1.5.2. Latence et maintien du génomeIn vitro, il est possible d’immortaliser des lymphocytes B par l’EBV et d’obtenir

des LCLs. Les lymphocytes B infectés sont très peu permissifs à la réplication virale (cycle

lytique) et le virus peut s'y maintenir dans un état dit « de latence ». Ce statut de latence

virale repose sur deux phénomènes interdépendants. Le premier est la répression du cycle

lytique, ainsi que le maintien du génome viral en situation intranucléaire sous forme

épisomale circularisée. Le deuxième, essentiel au maintien de la latence virale, est

l'expression des gènes dits de latence. Ces gènes codent pour des protéines qui ont des

fonctions diverses dont celle d'immortaliser les lymphocytes B infectés. On compte

plusieurs gènes de latence, regroupés en 3 principales familles :

la famille des gènes codant pour les protéines nucléaires EBNAs.

la famille des gènes codant pour les protéines membranaires LMPs

la famille des gènes codant pour les ARNs EBERs, BARTs et les microARN

(miARN).

L’expression des protéines de latence contribue aux propriétés d'immortalisation

et/ou de transformation de l’EBV en influençant la «machinerie» cellulaire afin de

contrôler la croissance et/ou la survie des cellules infectées. Trois promoteurs de latence

virale sont décrits : Wp, Cp et Qp. Le profil d'expression des gènes de latence n'est pas

identique dans tous les types cellulaires infectés par l’EBV. On distingue ainsi 4 types de

latence en fonction des différents gènes exprimés. Dans chacune d’elle, les ARNs EBER1,

EBER2 et BARTs sont présents.

1.5.2.1. Les différents types de latences virales :

A- La latence de type I

Retrouvée dans des lignées de lymphomes de Burkitt et se caractérise par la seule

expression d’EBNA1. Les cellules en latence I possèdent un phénotype cellulaire

particulier avec l’expression à leur surface des marqueurs CD10 et CD77 et presque pas ou

peu d'antigènes d'activation cellulaire et de molécules d'adhésion (Cirone et al, 1995;

Gregory et al, 1990). Toutefois, in vitro, la latence I dans certaines lignées de lymphomes

de Burkitt maintenues en culture n’est pas stable. En effet, on peut constater un

changement du profil d'expression des gènes de latence dans ces cellules, ainsi que du

phénotype cellulaire aboutissant à une latence de type III (Cirone et al, 1995; Gregory et

al, 1990).


43

B- La latence de type II

Caractéristique du carcinome indifférencié du nasopharynx, de la maladie de Hodgkin et

des lymphomes T. Elle se manifeste par l'expression des protéines EBNA1, LMP1,

LMP2A et LMP2B.

C- La latence de type III

Est décrite dans les lymphocytes B infectés in vitro par l’EBV (LCL) et dans

les syndromes lymphoprolifératifs des sujets immunodéprimés après transplantation

d’organes (PTLD, Post-Transplant Lymphoprolifératives Disease). Elle est caractérisée

par l’expression de la totalité des gènes de latence (EBNA-1, EBNA-2, EBNA-3A,

EBNA-3B, EBNA-3C, EBNA-LP, LMP-1, LMP-2A et LMP-2B) à partir des

promoteurs Wp puis Cp. Au cours de cette latence, le promoteur Qp n’est cependant

pas actif. Les cellules expriment différents marqueurs de d’activation (CD21, CD23,

CD30, CD39, CD70) et de marqueurs d’adhésion (CD11a, CD54, CD58). Ces trois

types de latence sont typiquement retrouvés dans certaines pathologies malignes

associées à l’EBV. (Thèse Tan-Southéa Ouk, 2008)

1.5.2.2. Les protéines de latence : description, régulation et fonction des protéines de

latence :

Les protéines de latence dérégulent un certain nombre de fonctions cellulaires en

détournant la régulation transcriptionnelle et différentes voies de signalisation cellulaire,

aboutissant à l’immortalisation de la cellule-hôte.

A- Les promoteurs des protéines de latence

Trois promoteurs sont particulièrement décrits: Cp, Wp et Qp, respectivement situé dans

les fragments BamH1 C, W et Q. Les promoteurs Cp et Wp contrôlent l’expression des

protéines EBNAs, alors que le promoteur Qp contrôle l’expression de la protéine EBNA-1

en absence d’EBNA-2. EBNA-2 est une protéine essentielle à l’immortalisation in vitro

des lymphocytes et n’est exprimée qu’au cours de la latence virale de type III.

La transcription des gènes codant les EBNAs par le promoteur Cp semble restreinte aux

lymphocytes B alors que celle par le promoteur Wp est ubiquitaire quel que soit le type

cellulaire infecté (Contreras-Brodin C et al.,1996). Les promoteurs Cp et Wp sont

exclusifs l’un l’autre (Woisetschlaeger M et al., 1989). Aux stades initiaux de l’infection

virale, Wp permet l’expression d’EBNA-LP, EBNA2 et EBNA1, alors que Cp est réprimé

par méthylation. Ensuite, après la répression de Wp par méthylation des motifs CpG, Cp


44

prend le relais de la transcription des gènes de latence (Woisetschlaeger M et al., 1990 ;

Schlager S et al., 1996).

La répression du promoteur Wp dépendrait d’EBNA-2 et d’EBNA-LP puisque lors de

l’infection par des virus déficients pour le gène codant EBNA-2 et/ou ayant une mutation

sur le gène codant EBNA-LP, il n’y avait plus de switch entre Wp et Cp (Jin XW et

al.,1992).

Le promoteur Qp est dépourvu d’une boîte minimale de type TATA. Il a été également

montré que Qp est hypométhylé et constitutivement activé quelles que soient les tumeurs et

les types cellulaires étudiés. (Tao Q et al,1998)

1.5.2.3. La famille des Antigènes Nucléaires de l’EBV, les protéines EBNAs :

A- EBNA-LP :

La protéine EBNA-LP (ou EBNA-5) est la première des protéines EBNAs à

être exprimée à partir du promoteur Wp et joue un rôle important dans l’immortalisation in

vitro des lymphocytes B par l’EBV (MannickJB et al, 1991). Elle est composée d’une

partie amino-terminale (Nterm) constituée de tandems répétés codés par deux exons W1

(22 aas) et W2 (44 aas) dérivés de la région IR1 et d’une partie carboxy-terminale (Cterm)

de 45 aas codés deux exons uniques Y1 et Y2 (Sample J et al, 1986 ; Ling PD et al,

2005).

EBNA-LP est essentiellement nucléaire et est retrouvé colocalisé à des

structures particulières du noyau, les corps nucléaires PML (ProMyelocytic et al, 1996).

EBNA-LP possède, au sein des exons W2 et des régions conservées CR1 et CR2

(Conserved Region 1 et 2),

Des séquences basiques de localisation nucléaire NLS (Nuclear Localization

Signal, (Peng R et al, 2000 ; McCann EM et al, 2001). Cependant certaines études ont

retrouvé EBNA-LP colocalisé à des protéines cytoplasmiques (Kawaguchi Y et al, 2000 ;

Matsuda G et al, MicrobiolImmunol 2003 ; Forsman A et al, JProteomeRes 2008).

Une des principales fonctions d’EBNA-LP est de participer à l’activation de

l’expression des protéines membranaires de latence, dont LMP-1, par EBNA-2 et du

promoteur Cp (Nitsche F et al, 1997 ; Harada S et al, 1997 ; Peng R et al, 2000).

L’interaction entre EBNA-LP et EBNA-2 grâce aux domaines W1 et W2 est régulée par


45

phosphorylation au niveau de résidus sérine S35 et S63 (Yokoyama A et al, 2001 ;

McCann EM et al, 2001).

EBNA-LP se fixe aux protéines pRB, p53, p14ARF, HA95, Sp100 ou CBP

suggérant que cet EBNA est impliqué dans la régulation de la transcription, du cycle

cellulaire et de la mort cellulaire (Szekely L et al, 1993 ; Kashuba E et al,

IntJCancer2003 ; Han I et al, 2001 ; Ling PG et al, 2005 ; Bandobashi K et al, 2001).

B- EBNA2 :

EBNA2 est l’une des premières protéines virales exprimées après infection. Il

est requis à l’immortalisation cellulaire in vitro par l’EBV (Hammerschmidt et al, 1989).

Il s’agit d’un activateur transcriptionnel qui régule l’activité des promoteurs

viraux (EBNA Cp, LMP1, LMP2A et LMP2B) mais également de nombreux promoteurs

cellulaires codant des facteurs impliqués dans la signalisation (récepteurs tels que CD21),

la prolifération (facteurs de transcriptions tels que STAT6), et la régulation du cycle

cellulaire (cycline D2). EBNA2 ne se fixe pas à l’ADN mais est recruté au niveau de ses

cibles via une interaction avec des facteurs transcriptionnels cellulaires comme RBP-Jκ

(Henkel et al, 1994). RBP-Jκ fait partie de la voie de signalisation cellulaire impliquée

dans des voies de développement cellulaire : la voie du récepteur Notch. Brièvement,

après fixation de son ligand, le domaine intracellulaire de Notch est clivé et transloqué

dans le noyau où, comme EBNA2, il s’associe à RBP-Jκ pour activer la transcription de

ses gènes cibles. De ce fait, EBNA2 est considéré comme un analogue fonctionnel de

Notch activé (ligand-indépendant). (Hayward et al, 2006)

C- EBNA-3 (-3A, -3B et -3C) :

Les protéines EBNA-3A, EBNA-3B et EBNA-3C (ou EBNA-3, EBNA-4 et

EBNA-6) sont codées par trois exons issus du fragment BamHI E et transcrits à partir du

promoteur Cp. Avec EBNA-2, les protéines EBNA-3 sont à l’origine du polymorphisme

entre les variants de l’EBV (EBV de type I et de type II. Bien qu’elles soient issues du

même fragment BamHI E, elles ne possèdent pas le même rôle. En effet, il a été démontré

qu’EBNA-3A et EBNA-3C sont essentielles pour l’immortalisation des LCLs.

Contrairement à EBNA-3B qui ne semble pas nécessaire (thèse Tan Southéa OUK 2008).


46

La délétion complète de l’exon codant EBNA-3B ne perturbe ni l’immortalisation ni la

croissance des LCLs in vitro (Chen A et al, 2005).

Les EBNA-3 sont des protéines nucléaires grâce à leurs séquences NLS

(Burgess A et al, 2006 ; Buck M et al, 2006) et, comme EBNA-2, se fixent indirectement

à l’ADN sur CBF1/RBPJk.

Cependant, les fixations d’EBNA-2 et des EBNA-3 à CBF1/RBPJk,

notamment EBNA-3A et EBNA-3C, semblent mutuellement exclusives (Johannsen E et

al, 1996). En se fixant à CBF1/RBPJk, EBNA-3A et EBNA-3C déplacent la liaison de ce

facteur à l’ADN et régulent négativement ainsi la transactivation des gènes par EBNA-2

(Waltzer L et al, 1996), dont la protéine LMP-1 (LeRoux A et al, 1994). Par ce même

mécanisme, EBNA-3C est capable de réguler l’expression de tous les EBNAs en réprimant

le promoteur viral Cp (RadkovSA et al, 1997) et exercerait un rétro-contrôle afin de

maintenir les EBNAs et les LMPs à un certain niveau d’expression (Robertson ES et al,

1995 ; Lin J et al, 2002).

De plus, EBNA-3C a un rôle de répresseur transcriptionnel intrinsèque en

recrutant des HDACs (HDAC1 et HDAC2) et des co-répresseurs tels que CtBP, mSin3A et

NCoR grâce à une interaction avec la ProThymosin alpha (Radkov SA et al. 1999 ;

Touitou R et al, 2001 ; Knight JS et al, 2003). L’action répressive d’EBNA-3C ne

requiert cependant pas l’interaction avec CBF1/RBPJk (Bain M et al, 1996 ; Bourillot PY

et al, 1998). Le traitement à la TSA (TrichoStatineA), inhibiteur des HDAC n’inhibe que

partiellement l’activité déacétylase de ce complexe suggérant que d’autres protéines à

activité déacétylase insensibles à la TSA seraient impliquées (Knight JS et al, 2003).

Néanmoins, certaines études ont montré qu’EBNA-3C pourrait agir comme un

activateur transcriptionnel en induisant l’expression du CD23, de LMP-1 (Wang F et al,

1990) et de LMP-2B (Jimenez-Ramirez C et al., 2006) grâce à l’association avec les

facteurs Sp1 et PU.1 (Marshall D and Sample C,1995 ; Lin J et al., 2002). Dans ces

circonstances, EBNA-3C aurait un rôle similaire à EBNA-LP. EBNA-3C est capable

d’interagir, par l’intermédiaire de la ProThymosin alpha, avec des molécules co-

activatrices telles que l’acétyltransférase p300 (Cotter MA et al, 2000 ; Subramanian C

et al, 2002).


47

EBNA-3C est essentiel à la pathogenèse associée à l’EBV en régulant la

prolifération, le cycle cellulaire et les capacités métastasiques des cellules infectées par ce

virus. EBNA-3C est capable d’interagir et de stabiliser c-Myc grâce au recrutement de son

co-activateur Skp2, augmentant ainsi la transcription des gènes dépendants de c-Myc

(Bajaj BG et al.2008).

EBNA-3C fonctionne comme une oncoprotéine en ciblant le rétinoblastome Rb

(Parker G et al, Oncogene 1996) par différents mécanismes. EBNA-3C peut, d’une part,

augmenter la phosphorylation de Rb (Knight et al, 2004 Knight JS et al, 2004) et d’autre

part recruter SCFSkp2 qui dégrade Rb (Knight JS et al, 2005) permettant la progression

du cycle cellulaire.

EBNA-3C peut également agir sur un autre inhibiteur du cycle cellulaire,

p27Kip soit en empêchant son accumulation (Parker GA et al, Oncogene 2000), soit en

augmentant sa dégradation (Knight JS et al, 2005).

EBNA-3C peut supprimer l’arrêt du cycle en G2/M en réponse à des drogues génotoxiques

(Krauer KG et al, 2004) et pourrait contribuer à l’accumulation de dommages à l’ADN

(Wade M et al ., 2000).

Enfin, EBNA-3C augmente les capacités métastasiques des cellules infectées

par l’EBV en interagissant avec le suppresseur de métastases, Nm23-H1 et inhibe la

capacité de Nm23-H1 à supprimer la migration des cellules de lymphome de Burkitt et des

cellules du cancer du sein (Subramanian C et al, 2001). Grâce à l’interaction avec Nm23-

H1, EBNA-3C induit l’expression de la métalloprotéase MMP-9 (connue pour son

implication dans les lymphomes agressifs, (Kuppers DA et al, 2005) et de la cyclo-

oxygénase COX-2, impliquée dans les phénomènes inflammatoires via les facteurs CRE,

AP1 et NFkB (Kaul R et al, 2006).

D- EBNA1 :

En latence III, la protéine EBNA-1 est transcrite à partir du promoteur Wp puis

à partir du promoteur Cp après circularisation du génome (Kieff E, Fields 1996). Lors des

latences virales de type I et II où EBNA-1 est la seule des protéines EBNAs à être produite,

les promoteurs Wp et Cp sont réprimés par méthylation et c’est le promoteur Qp qui

reprend le relais pour la transcription d’EBNA-1 (Schaefer BC et al, 1995).


48

Hormis dans la latence de type 0, EBNA-1 est la seule des protéines de latence

à être exprimée dans les cellules infectées par l’EBV (Rowe DT et al, 1986). La protéine

EBNA-1 est la protéine de latence requise pour la réplication et la maintenance de

l’épisome viral. EBNA-1 se fixe au niveau de l’origine de réplication latente OriP (Lupton

S et al., 1985).

Bien qu’EBNA-1 soit essentiel à la maintenance du génome sous forme

épisomique, il semblerait qu’EBNA-1 ne soit pas nécessaire à l’immortalisation des

lymphocytes B in vitro (Humme S et al, 2003).

En effet, l’équipe d’Aloys Schepers a réussi à établir des LCLs après infection

des lymphocytes B par des virions déficients en EBNA-1.

EBNA-1 est décrit comme un activateur transcriptionnel et augmente

l’expression de gènes viraux à partir des promoteurs viraux Cp et de LMP-1 (Gahn TA

and Sugden B, 1995 ; Kieff E, 1996) grâce à son domaine UR1 (Altmann M et al, 2006).

1.5.2.4. Les protéines membranaires de latence :

A- LPM-1 (protéine membranaire de latence-1) :

LMP-1 est transcrit à partir de la région BamHI N du génome viral et du gène

BNLF1 (BamHI N Leftward Frame1). LMP-1 est indispensable à l’immortalisation par

l’EBV et est considéré comme l’oncogène majeur du virus (Eliopoulos AG et al., 2001).

LMP-1 se comporte comme un homologue fonctionnel de la famille des récepteurs du

TNFα, notamment du récepteur CD40. In vivo, LMP1 peut se substituer à CD40 en

induisant l’expression d’un grand nombre de gènes cellulaires impliqués dans les processus

d’activation et de prolifération cellulaire dans les lymphocytes B (Uchida J et al, 1999).

Contrairement aux récepteurs cellulaires dont l’activation dépend d’un ligand, LMP-1 est

constitutivement actif et son expression se traduit par un détournement et une dérégulation

chronique de voies de transduction et de leurs gènes cibles impliqués notamment dans des

processus prolifératifs (Gires O et al, 1997).

B- LMP-2 (protéine membranaire de latence-2) :

Les ARNm de LMP2A et LMP2B sont transcrits à partir du même gène

mais de promoteurs différents. Le promoteur de LMP2B est en fait pLMP1 puisque ce

promoteur est bidirectionnel. Ainsi, la protéine LMP2B est une version tronquée de

LMP2A à laquelle il manque tout le domaine amino-terminal cytosolique.


49

LMP2A joue un rôle important dans le maintien à l’état latent du virus in

vivo (Merchant, et al. 2001). En effet, LMP2A possède des motifs ITAM

(Immunoreceptor Tyrosine-based Activation Motifs) qui permettent de lier et de séquestrer

les tyrosine kinases Lyn et Syk nécessaires à la signalisation du récepteur des lymphocytes

B (BCR).

La protéine LMP2A recrute également les ligases (E3) qui vont

ubiquitinyler les protéines Lyn et Syk et donc activer leur dégradation par le protéasome

(Winberg, et al. 2000).

En bloquant la voie de signalisation du BCR, la protéine LMP2A inhibe le

passage de la latence au cycle lytique, normalement induit par la signalisation du BCR

(Merchant, Swart et al. 2001). Cependant, LMP2A stimule à un certain degré les

tyrosines kinases et fournit des signaux de survie mimant l’activation du BCR, empêchant

ainsi les lymphocytes B de suivre leur développement normal dans les centres germinatifs -

c’est-à-dire mourir par apoptose en l’absence de sélection via le BCR- (Merchant, Swart

et al. 2001).

Les transcrits de LMP2A ou LMP2B sont fréquemment détectés dans les

lymphomes de Hodgkin, le carcinome du nasopharynx et dans le Lymphome de Burkitt

(Bell, Groves et al. 2006) suggérant que LMP2A est un facteur clé dans la capacité d’EBV

à contribuer aux cancers humains. LMP2A est en effet capable de participer à la

transformation des cellules épithéliales notamment grâce à l'activation des voies de

signalisation cellulaire PI3K-Akt et β-caténine (Morrison and Raab-Traub 2005), mais

également à leur pouvoir métastatique (Pegtel, Subramanian et al. 2005). Cette donnée a

été récemment confirmée par les travaux de Longnecker, dans des lignées de cellules

épithéliales et de cellules de carcinome gastrique (Fukuda et al., 2007). Idée également

supportée par de récents travaux rapportant l’effet protecteur de LMP2A sur l’apoptose

induite par une translocation c-myc dans un modèle de Lymphome de Burkitt, ainsi que sa

participation à la prolifération cellulaire et à l’accélération de la mise en place du

lymphome (Bultema, et al. 2009). Ceci suggère que LMP2A peut avoir un rôle clé non

seulement dans le maintien de la latence chez les porteurs sains, mais également en tant

qu’activateur de la carcinogénèse EBV-dépendante (Pang, Lin et al. 2009).


50

Les ARN EBERs :

Les EBERs (Epstein-Barr Encoded RNA), composés d’EBER-1 et EBER-2,

sont les transcrits viraux les plus abondants dans les cellules infectées par l’EBV (Rymo L,

1979). EBER-1 et EBER-2 sont de petits ARN non-polyadénylés de 167 et 172 nucléotides

respectivement, (Rosa MD et al, 1981). Contrairement à la majorité des gènes de l’EBV

qui sont transcrits par l’ARN polymérase II, les EBERs sont transcrits par l’ARN

polymérase III (Rosa MD et al, 1981 ; Arrand JR et al, 1982 ; Jat P et al., 1982),

(l’ARN polymérase II est responsable de la synthèse des ARNm (ARN messager),

Alors que l’ARN polymérase III permet la synthèse des ARNt et ARNr 5S (ARN de

transfert et ARN ribosomal 5S). Les EBERs sont exprimés aussi bien lors de l’infection

latente que lors de l’infection lytique (Weigel R et al, 1985).

Cependant, il a été montré que la transcription des EBERs est diminuée lors de

l’induction de l’infection lytique. (Greifenegger N et al, 1998)

Les EBERs sont essentiellement localisés dans le noyau au niveau de

complexes ribonucléoprotéiques mais ils ont également été détectés dans le cytoplasme au

niveau périnucléaire dans le réticulum endoplasmique rugueux (REG) et dans le golgi

(Howe JG et al., 1986 ; Schwemmle M et al, 1992).

De nombreuses données indiquent que les EBERs jouent un rôle essentiel dans

la persistance de l’EBV chez son hôte. En effet, les EBERs sont capables d’induire

l’expression de la molécule antiapoptotique Bcl-2 (Komano J et al, 1999 ; Ruf IK et al,

2000 ; Yamamoto N et al, 2000) et contribuant à la malignicité du lymphome de Burkitt.

Ensuite, les EBERs semblent induire l’expression de l’IL-10.

Cette cytokine immuno-suppressive maintient la croissance des cellules de BL

(Kitawaga N et al, 2000), grâce à une boucle autocrine et contribue à l’inhibition de la

réponse cytotoxique Th1. De plus, l’expression de LMP-1 peut être induite par l’IL10 (Kis

LL et al, 2006).


51

1.5.2.5. Les transcrits de la région BamHI A (BART, BamHI A Rightward

Transcripts)

Les transcrits de la région BART ont été découverts dans des coupes de tissus de

carcinomes du naso-pharynx (NPC) et représentent les transcrits viraux les plus abondants

(Hitt MM et al, 1989 ; Gilligan K et al, 1990). Les transcrits BARTs sont exprimés dans

les LCLs et dans tous les types de latence virale mais à des niveaux moindres (Brooks LA

et al, 1993). La délétion de la région BART n’altère pas l’immortalisation des lymphocytes

B primaires, ce qui semble indiquer qu’ils ne sont pas essentiels à l’établissement des

LCLs (Robertson ES et al., 1994).

Plusieurs cadres de lecture ouverts (ORF) ont été identifiés dans la région BART : BARF0

; RK-BARF0 (extension de BARF0), RPMS et BARF1 (Smith PR et al, 1993 ; Sadler

RH et al, 1995, Wei MX et al 1989).

RK-BARF0, une des protéines BARF0, est exprimée dans les cellules infectées par l’EBV

in vitro (Fries KL et al, 1997) mais semblent difficilement détectables in vivo (vanBeek J

et al, 2003). RK-BARF0 est associée à des structures nucléaires (Kienzle N et al, 1999).

RK-BARF0 interagit avec le domaine de fixation du ligand du récepteur Notch4 et induit

la translocation nucléaire de celui-ci (Kusano S et al., 2001). L’accumulation nucléaire de

Notch4 diminuerait la quantité totale de Notch fixé à CBF1/RBPJk. Cette diminution

s’expliquerait par l’induction par RK-BARF0 de leur dégradation par le protéasome

(Thornburg NJ et al, JVirol 2004) favorisant ainsi la fixation d’EBNA-2 à CBF1/RBPJk.

En absence d’EBNA-2, RK-BARF0 peut induire l’expression de LMP-1 grâce à son

interaction avec Notch et CBF1/RBPJk (Kusano S et al.,2001).

Un autre transcrit de la région BART, RPMS a un rôle de régulateur négatif de la voie

Notch et EBNA-2. BARF1, transcrit à partir de la région BamHI A, est particulièrement

intéressant. En effet, la surexpression de BARF1 conduit à la transformation de cellules

épithéliales (Wei MX, et al, 1989 ; Wei MX et al, 1997).BARF1 est considéré comme un

oncogène en induisant l’expression de Bcl2, molécule mitochondriale antiapoptotique

(Sheng W et al, Oncogene 2001 ; Wang Q et al, CancerLett 2006) et en stimulant le

cycle cellulaire via l’induction de la cyclineD1 (Wiech T et al, 2008). BARF1 est sécrété

par les cellules infectées par

L’EBV (Fiorini S et al.,2008) et se comporte comme un homologue soluble du récepteur

de la cytokine.


52

1.5.3. L’infection lytique:

La fréquence avec laquelle les lymphocytes B infectés de façon latente

deviennent permissifs à la réplication virale peut être influencée par des conditions de

culture spécifiques. Spontanément, seules 2 à 10 % des cellules présentes dans les LCL

entrent en cycle lytique.

On peut augmenter ce taux en traitant les cultures cellulaires avec divers agents

chimiques ester de phorbol, butyrate de sodium ou 5-azacytidine ou biologiques (anti-

immunoglobulines de surface, TGF-B ou vecteur exprimant la protéine

EB1 /BZLF1 /Zta /ZEBRA-Z Epstein-Barr Replication Activator).

Cette faible propension à activer le cycle lytique vient du fait que les protéines

exprimées lors de la latence s’opposent à l’entrée dans le cycle lytique. La protéine LMP1

est particulièrement impliquée dans cette inhibition du cycle lytique. En effet, la protéine

LMP1 active la voie de signalisation NFB. Or, le niveau d’expression du facteur de

transcription NFB joue un rôle majeur pour le passage de la latence au cycle lytique en

bloquant à la fois l'expression et l'activité de la protéine Zta (Brown, Song et al. 2003).

Cependant, une étude semble aller à l’encontre d’un tel rôle inhibiteur de LMP1 (Ahsan,

Kanda et al. 2005). Les auteurs montrent en effet que LMP1, dont l’expression est

également induite lors du cycle lytique, est essentielle au relargage des particules virales en

fin de cycle lytique.

Néanmoins, il semble que cela soit indépendant d’une signalisation classique

induite par LMP1 car c’est surtout la forme lytique de LMP1, incapable d’activer cette

signalisation, qui permet de palier l’absence de LMP1 pour le relargage des virions.

La protéine Zta, que code le gène BZLF1, est le commutateur induisant le

passage de la latence au cycle lytique. Quand Zta peut s’exprimer, elle induit sa propre

expression mais également celle des facteurs de transcription Rta et Mta, que codent les

gènes BRLF1 et BMLF1, respectivement. De plus, elle inhibe ses propres inhibiteurs, les

facteurs de la famille NFκB (Dreyfus, Nagasawa et al. 1999).


53

L’expression des protéines Zta, Rta et Mta, qui sont les antigènes précoces

immédiats (IEA: Immediate Early Antigen) du cycle lytique, va permettre l’expression

d’autres antigènes précoces (EA: Early Antigen) qui vont constituer le pool de protéines

nécessaires à la formation du complexe de réplication virale et à la biosynthèse des

antigènes tardifs que sont les antigènes de capside VCA (Viral Capsid Antigen) et

d’enveloppe MA (Membrane Antigen).

Pendant le cycle lytique, les cellules subissent un changement cytologique qui

se traduit par la formation d’une inclusion intranucléaire, une margination de la chromatine

nucléaire, l’assemblage des capsides à l’intérieur du noyau près de la membrane nucléaire,

le bourgeonnement du virus au travers de la membrane nucléaire et la formation de

vésicules cytoplasmiques. En culture, le cycle lytique se déroule sur une période de 16 à 24

heures. (Marechal et al., 2000)

1.5.4. Réactivation

La réactivation virale spontanée peut survenir dans 2 à 5% des cellules infectées. Ce

cycle lytique peut être abortif ou complet avec assemblage et libération des particules

virales induisant généralement la destruction de la cellule hôte .La protéine ZEBRA (Z

Epstein-Barr Replication Activator, aussi nommée Zta ou EB1), codée par le gène BZLF1,

est le commutateur induisant le passage de la latence au cycle lytique (Lieberman et al,

1990; Yin et al, 2004). ZEBRA induit sa propre expression mais également celle des

facteurs de transcription Rta et Mta, codés respectivement par les gènes BRLF1 et BMLF1

(Ragoczy et al, 1998; Liang et al, 2002).

L’expression des protéines ZEBRA et Rta qui sont les antigènes immédiat précoces

(Immediat Early : IE) du cycle lytique, va permettre l’expression des antigènes précoces

dont Mta (Early Antigen : EA).

Ces derniers vont constituer le pool de protéines nécessaires à la formation du

complexe de réplication viral (TK, DNA polymérase) et à la biosynthèse des antigènes

tardifs que sont les antigènes de capside (Viral Capsid Antigen : VCA) et d'enveloppe MA

(Membrane Antigen) (Kieff et al., 1996).


54

In vitro, le cycle lytique de l’EBV peut être induit en traitant les cellules infectés par

les esters de phorbol tel que le TPA (12-O-Tétradecanoyl Phorbol-13-Acétate) activateur

de la protéine kinase C (PKC) (Zur Hausen et al., 1978), les inhibiteurs des histones

déacétylases comme le n-butyrate (Luka et al., 1986), les glucocorticoïdes (Bauer, 1983),

les anti-immunoglobulines de surface (Takada, 1984) ainsi que le facteur physiologique le

TGF- (Transforming Growth Factor). (Fahmi et al, 2000)

1.6 Pathologies associées au virus d’Epstein-Barr :

L’EBV est associé à un très large spectre de pathologies bénignes et malignes.

L’expression des protéines virales dans les tissus infectés conduisent à des altérations

cellulaires qui contribuent à ces pathologies :

6.6.1. Infection primaire et pathologies

La mononucléose infectieuse

La mononucléose infectieuse (MNI) est une infection bénigne généralement

spontanément résolutive. C'est la forme clinique symptomatique de la primo-infection à

EBV. Elle se traduit par une fièvre dans 90% des cas, d’adénopathies généralisées, d’une

asthénie sévère. Cette affection se caractérise par une hyperleucocytose (augmentation

anormale du taux de leucocytes) et la présence de lymphocytes atypiques de grande taille

hyperbasophiles constituant jusqu’à 30% des lymphocytes. Ces lymphocytes

correspondent majoritairement à des lymphocytes CD8+ activés. Des complications

peuvent survenir de façon peu fréquente : rupture de rate, méningite ou encéphalite. Dans

certains cas, la MNI peut évoluer vers une infection chronique active (CAEBV ou Chronic

Active Epstein-Barr Virus infection) qui persiste plus d’un an. Dans sa forme sévère, elle

est associée à une mortalité élevée et peut évoluer vers un lymphome (Kimura H et al,

2001).

1.6.2. Infection persistante et pathologies tumorales

Au-delà de la réponse à l’infection primaire, c’est finalement une réponse des

lymphocytes TCD8+ principalement dirigés contre les antigènes de la famille EBNA3

(Rickinson et al.,1997) qui contrôle l’infection à l’EBV et surtout le nombre de cellules B

infectées. Cependant, le système immunitaire ne parvient pas à totalement éliminer

l’infection à l’EBV puisqu’on retrouvera une infection latente dans les cellules du sang


55

périphérique et une infection lytique dans la cavité oropharyngée (source de sécrétion de

nouveaux virus infectieux). Les patients souffrant d’une agamaglobulinémie liée à l’X ne

disposent pas de lymphocytes B et ne présentent pas de trace d’infection latente, ce qui

détermine le rôle essentiel des cellules B dans l’établissement de la latence (Faulkner,

Burrows et al. 1999).

1.6.2.1. Pathologies de l’hôte immunodéprimé

L’importance du rôle du contrôle immunitaire sur l’infection à l’EBV se comprend surtout

au regard de l’émergence de lymphomes ou de lymphoproliférations B conduites par

l’EBV chez les patients présentant une immunosuppression génétique (immunodéfiscience

combinée sévère, syndrome de Wilskott-Aldrich, Ataxie-Télangiectasie) ou acquise

(immunosuppression iatrogénique post-transplantation, SIDA).

1. Désordres Lymphoprolifératifs Post-Transplantation (PTLD)

Les PTLD comptent une large variété de proliférations lymphocytaires B (quasi

exclusivement) qui s’étalent de la pathologie à régression spontanée, à la prolifération

clonale B létale indifférenciable d’un lymphome non-Hodgkinien (LNH), en passant par

les expansions lymphoplasmacytoïdes typiques de type inflammatoire ; et dont la majeure

partie est associée à l’EBV. L’organisation mondiale de santé (OMS) a classifié ces

pathologies en quatre grands groupes : (i) réactif, hyperplasie plasmacytique, hyperplasie

lymphocytique de type MI, (ii) PTLD polymorphiques, (iii) PTLD monomorphique

correspondant à un LNH à cellules B et T (plus rare), et (iv) Lymphome de Hodgkin (LH)

et PTLD de type LH (également rare). Sur un plan histologique, il s’agit en général de

lymphomes malins non hodgkiniens de haut grade de phénotype B, à grandes cellules de

type immunoblastique ou indifférencié (Orazi, Hromas et al. 1997). Ces affections

n’apparaissent pas dans les tissus ganglionnaires, et se présentent généralement comme des

lésions multifocales dans des sites extra-ganglionnaires, impliquant fréquemment l’organe

transplanté et le tractus gastro-intestinal. Les PTLD peuvent survenir suite à une

transplantation d’organe solide ou de moelle osseuse dont l’incidence est en lien directe

avec l’immunosuppression. L’incidence rapportée des lymphoproliférations survenant

après transplantation d’organe varie ainsi de 1 à 20% selon le type de greffe d’organe.


56

Le risque est augmenté d’un facteur 15 chez les patients séronégatifs pour

l’EBV (Aris, Maia et al. 1996) et est proportionnel à l’intensité du traitement

immunosuppresseur (la variation d’incidence selon le type d’organe transplanté reflète

l’intensité du traitement immunosuppresseur nécessaire) (Savoldo, Goss et al. 2001). Ces

lymphomes surviennent entre 3 mois et 5 ans (voire davantage) après la greffe, la majorité

étant toutefois observée dans les 12 premiers mois. Les lymphomes survenant précocement

sont presque toujours associés à l’EBV alors que ceux de survenue tardive peuvent être

EBV-positifs ou négatifs (Swinnen 1999). Enfin, les cellules tumorales dérivent en général

des cellules B du receveur.

Après greffe de CSH, les lymphoproliférations liées à l’EBV surviennent

principalement en cas de donneur familial HLA-mismatch, donneur non apparenté, greffe

T-déplétée, traitement immunosuppresseur intense ou déficit immunitaire associé

(Gerritsen, Stam et al. 1996; Heslop and Rooney 1997; O'Reilly, Small et al. 1997;

O'Reilly, Small et al. 1998; Curtis, Travis et al. 1999). Ainsi, si l’incidence des

lymphoproliférations n’est que de 0,25% après greffe géno-identique sans manipulation du

greffon (Deeg and Socie 1998), elle s’élève jusque 5 à 30 % en cas de greffe familiale

HLA-mismatch ou phéno-identique (Savoldo, Goss et al. 2001). Dans la plupart des cas,

ces lymphoproliférations sont de survenue précoce (1,5 - 6 mois) (Deeg and Socie 1998).

Différents travaux ont montré que, durant les premiers mois suivant la greffe, la fréquence

des lymphocytes T EBV-spécifiques était très faible voire nulle, et qu’il fallait au moins 6

mois pour retourner à des valeurs normales (Lucas, Small et al. 1996). A la différence des

lymphoproliférations survenant après greffe d’organe, les cellules tumorales proviennent

presque toujours des lymphocytes du donneur (Orazi, Hromas et al. 1997).

L’apparition d’un syndrome lymphoprolifératif EBV+ semble précédée par une nette

augmentation de la charge virale associée à la prolifération des lymphocytes B infectés par

l’EBV. Plusieurs études ont ainsi montré qu’une mesure régulière de la charge virale EBV

représentait un moyen de dépistage précoce des lymphoproliférations EBV+ à la fois après

transplantation d’organe et greffe de CSH (Rowe, Qu et al. 1997; Baldanti, Grossi et al.

2000; Green, Bueno et al. 2000; Stevens, Verschuuren et al. 2001). Une augmentation

de 2 ou 3 log de la charge virale semble prédire le développement d’une

lymphoprolifération EBV+ après greffe de CSH (Rooney, Smith et al. 1995).


57

Il convient néanmoins de souligner que tous les patients présentant une charge virale

élevée (en particulier après transplantation d’organe) ne développeront pas une

lymphoprolifération (Gottschalk, Heslop et al. 2002). Des travaux récents indiquent

également que les cellules B mémoires des sujets possédant une charge virale EBV élevée

peuvent présenter des profils de latence variés, et qu’une latence de type III conférerait un

risque plus élevé de développer une lymphoprolifération (Rose, Green et al. 2001).

effet qu’elles présentent une latence de type III (programme par défaut), incluant de

fait l’expression de LMP1 et EBNA2, protéines critiques de la transformation cellulaire

EBV induites. Sans contrôle immunitaire, une croissance non-inhibée des cellules B

infectées par l’EBV va se développer. Cette lésion précoce est généralement de nature

polyclonale comme l’attestent des expériences de Southern blotting des séquences des TR

(Terminal Repeats) d’EBV (Raab-Traub and Flynn 1986), et de contrôle de

réarrangement des gènes des immunoglobulines. Une baisse dans le régime

immunosupressif ou encore l’infusion de cellules T cytotoxiques EBV-spécifiques peut

mener à la régression de la lésion ; preuve empirique supplémentaire de l’importance du

rôle de l’immunité cellulaire T dans le contrôle de la pathologie. Cependant, certains

défauts génétiques peuvent survenir dans les cellules B infectées par l’EBV, incluant les

gènes codant pour p53, c-myc ou encore bcl-6 (Knowles, Cesarman et al. 1995; Polack,

Hortnagel et al. 1996; Cesarman, Chadburn et al. 1998). Ces lésions alors souvent plus

agressives, présentent un profil d’expression des gènes de latence différent et ne répondent

pas à la baisse du régime immunosuppressif.

6.2.1.2. Lymphomes associés à l’EBV chez le malade du SIDA

Ces lymphomes sont un groupe hétérogène qui regroupent les lymphomes du

système nerveux central (SNC), lymphomes diffus à larges cellules, LH, lymphome de

Burkitt (LB) ou lymphome de type Burkitt, lymphomes primaires d’effusion (LPE) ; leur

fréquence est variable et dépend du type de tumeur impliquée. Les lymphomes du SNC

sont ainsi tous associés à l’EBV, probablement du fait que l’immunosuppression due au

VIH augmente le trafic des cellules B infectées par l’EBV dans le cerveau, ou encore que

la combinaison de l’immunosuppression virale à la zone de privilège immunitaire que

représente le cerveau en fait un lieu privilégié de développement des lymphoproliférations

associées à l’EBV. La plupart des LH et des lymphomes diffus à larges cellules de

morphologie immunoblastique chez les patients sidéens sont liés à l’EBV.


58

Ces pathologies n’arrivent généralement qu’en fin de SIDA quand le patient est

sévèrement immunodéprimé. Au contraire, les LB et LB-like, ne sont associés à l’EBV que

dans 30% à 50% des cas (Diebold, Raphael et al. 1997). Dans ces cas, l’infection à l’EBV

et l’immunosuppression peuvent augmenter le pool de cellules B à risque de translocation

c-myc et ne seraient alors pas la cause primaire du développement de la prolifération

maligne.

A. Léiomyosarcomes liés à l’Immunodéficience

Dans de rares cas, les patients immunodéprimés développent des néoplasmes

des cellules musculaires lisses qui présentent un génome EBV clonal (McClain, Leach et

al. 1995). Ces tumeurs se développent typiquement chez les enfants au décours d’une

transplantation d’organe ou du SIDA, et sont plus communément localisées dans le tractus

gastro-intestinal ou l’arbre bronchique. Le programme de latence est alors de type III

(Rogatsch, Bonatti et al. 2000). Les cellules musculaires lisses ne sont pas des cibles de

l’EBV, cependant une expression variable du CD21, le récepteur de l’EBV, a été révélée

dans ces cellules tumorales (Lee, Locker et al. 1995; Rogatsch, Bonatti et al. 2000).

Aucune infection des cellules musculaires lisses normales adjacentes à la tumeur EBV+ n’a

été détectée, et l’EBV n’a pas été trouvée comme infectant les léiomyosarcomes des

patients immunocompétents. L’immunosuppression étant dans ce cas sûrement responsable

de cette entrée anormale de l’EBV dans les cellules musculaires lisses, apportant alors un

risque plus grand de développer une transformation maligne.

B. Leucoplasie orale chevelue

Il s’agit d’une pathologie proliférative des cellules épithéliales de la muqueuse

squameuse, que l’on rencontre de manière spécifique chez les immunodéprimés. Cette

pathologie est remarquable dans le sens ou il s’agit de la seule qui soit associée à

l’infection primaire lytique à l’EBV(Greenspan and Greenspan 1989). L’expression des

gènes viraux lytique est facilement observable, les stades plus avancés dans la réplication

virale se rencontrant dans les couches épithéliales les plus différenciées (Wolf, Bogedain

et al. 1993; Walling, Flaitz et al. 2001).


59

Les lésions se développeraient à partir de cellules épithéliales en phase

d’infection latente qui deviendraient plus permissives à la réplication virale lytique suite à

l’immunosuppression. L’immunosuppression pourrait également permettre aux cellules

épithéliales de la langue d’être anormalement infectées à partir de quoi elles deviendraient

plus susceptibles à la réplication lytique excessive et à la prolifération. Un traitement par

acyclovir permet une régression des lésions, mais celles-ci réapparaissent fréquemment à

l’arrêt du traitement (Walling, Flaitz et al. 2003).

1.6.2.2. Pathologies de l’hôte immunocompétent

Le Lymphome de Burkitt, le Lymphome de Hodgkin, et le Carcinome du

Nasopharynx sont trois des plus importantes pathologies malignes associées à l’EBV chez

l’hôte immunocompétent. Elles s’établissent généralement tardivement après l’infection

primaire, l’infection à l’EBV paraît en ce sens l’un des facteurs du long et complexe

processus de transformation maligne.

1. Lymphome de Burkitt (LB)

Le lymphome de Burkitt est un lymphome malin non hodgkinien de haut

grade. Il en existe trois formes, endémiques, sporadiques, et associées à

l’immunosuppression qui diffèrent respectivement selon leur présentation, biologie et

association à l’EBV.

La forme endémique est celle initialement décrite par Denis Burkitt, et qui se

rencontre fréquemment en Afrique équatoriale et en Papouasie Nouvelle-Guinée. La

fréquence relative de l’EBV dans les cellules tumorales de LB endémique est de 100%. On

ne rencontre principalement la forme sporadique de LB que chez les jeunes adultes et les

enfants sans distribution géographique particulière ; et son incidence relative est plus faible

avec 2-3 cas par million d’individus. De même, en Europe et aux Etats-Unis d’Amérique,

où l’on rencontre cette forme de LB, l’association à l’EBV est faible (15 à 30% des cas)

(Gutierrez, Bhatia et al. 1992; Hecht et al.,2000).

L’aspect histologique le plus commun est un infiltrat diffus et monomorphique

de cellules lymphoïdes atypiques de taille intermédiaire présentant un noyau rond, une

chromatine condensée, 1-3 nucléoles centraux, un cytoplasme modérément basophile

souvent vacuolisé.


60

Ce sont des cellules hautement prolifératives présentant fréquemment des

figures mitotiques et des corps apoptotiques. En accord avec le taux élevé de mort

cellulaire par apoptose, on retrouve la présence de nombreux histiocytes phagocytaires

(macrophages du tissu conjonctif) d’où l’aspect typique en « ciel étoilé » des tissus lésés

(Pelc, De Maertelaere et al. 1983).

La classification de l’OMS définit le LB par la présence invariable d’une

translocation c-myc qui résulte en une dérégulation de l’expression de la protéine c-MYC.

Le réarrangement de l’oncogène c-myc est considéré comme l’événement transformant

initial (Shapira and Peylan-Ramu 1998). Cette translocation implique un échange de

matériel génétique entre l’oncogène c-myc sur le chromosome 8 (8q24) et soit la chaîne

lourde des immunoglobulines sur le chromosome 14 bande q32 [t(8 ;14)] (80% des cas),

soit la chaîne légère kappa sur le chromosome 2 (2p11) [t(8 ;2)] (15% des cas), ou enfin

avec la chaîne légère lambda sur le chromosome 22 (22q11) [t(8 ;22)] (5% des cas). Dans

la forme endémique, les points de cassure du chromosome 8 se trouvent dans la région 5’

non-codante de l’exon 1 de c-myc, et les points de cassure sur le chromosome 14 se

trouvent dans les régions de jonction sur des sites possibles d’hypermutation somatique qui

à lieu durant le développement des centres germinatifs-. Dans les formes sporadiques et

associées au SIDA, les points de cassures du chromosome 8 se situent entre l’exon 1 et

l’exon 2 de c-myc et dans la zone du switch des chaînes lourdes des immunoglobulines sur

le chromosome 14 (Hecht et al.,2000)- zone impliquée dans la commutation de classe

isotypique des immunoglobulines durant le développement des centres germinatifs B-. La

présence des translocations dans des régions qui subissent des cassures chromosomiques

durant la maturation des centres germinatifs renforce l’idée que ces translocations sont des

erreurs qui ont lieu durant le développement normal des cellules B. Elles dérégulent

l’expression de c-MYC, menant les cellules vers le cycle cellulaire et activant les voies

anti-apoptotiques.

Des travaux suggèrent que l’infection à EBV ne serait qu’un événement tardif

dans la genèse des lymphomes de Burkitt (Gutierrez, Bhatia et al. 1997). Un modèle de

développement de LB décrit ainsi l’EBV comme un potentialisateur dans la formation des

tumeurs mais avec un rôle plus restreint dans le maintien du phénotype des cellules

tumorales.


61

Ce modèle implique une action précoce de l’EBV dans le processus

lymphomagénique via une augmentation du nombre d’instabilités géniques probables dans

les cellules B infectées, telle qu’une translocation du gène c-myc, résultant alors en un LB.

Un modèle alternatif décrit l’EBV comme augmentant le potentiel de cellules B présentant

déjà une translocation c-myc. Ce modèle pourrait expliquer la présence permanente de

l’EBV dans les cellules tumorales, puisqu’elles en retirent un avantage biologique.

Certaines études suggèrent.

En effet, qu’EBNA1 (via une régulation contrôlée lors du cycle cellulaire) ou

les EBERs (qui induisent clonalité, résistance à l’apoptose, tumorigénicité et induction

d’IL-10) pourraient avoir un effet sur la croissance cellulaire dans des modèles

expérimentaux de LB (Ruf and Sample 1999; Nanbo et al.,2002).

2. Le lymphome de Hodgkin

Environ 2/3 des lymphomes de Hodgkin (LH ou HL, Hodgkin Lymphoma) sont

associés à l’EBV. Le LH est caractérisé par la présence de cellules néoplasiques

particulières appelées cellules de Reed-Sternberg et la désorganisation de l’architecture

ganglionnaire (Kapatai G and Murray P, 2007). Le LH représente près de 30% des

lymphomes. Les cellules de Reed-Sternberg, qui dérivent du centre germinatif, constituent

1 à 3% de la masse tumorale. Ces cellules sont souvent de grandes cellules binucléées avec

des nucléoles proéminents et un immunophénotype peu commun : CD15+ et CD30+. De

plus, ces cellules présentent une latence virale de type II avec l’expression d’EBNA-1,

LMP-1 et LMP-2 ainsi que l’expression des ARNs EBER et les transcrits de la région

BamHI (BARTs).

3. Le carcinome du rhinopharynx

Ces tumeurs sont relativement rares, mais certaines régions du monde

présentent une incidence très élevée de carcinomes indifférenciés du nasopharynx: le

Maghreb, le sud-est asiatique (provinces du sud de la Chine, Nord-Vietnam, Malaisie,

Indonésie, Nord-Thaïlande), l’Afrique de l’est (Tanzanie, Kenya, Ouganda), le Groenland

et l’Alaska (certaines peuplades d’Esquimaux) (Nicholls, Agathanggelou et al. 1997).

Une explication potentielle de l’augmentation du risque dans ces régions,

pourrait reposer sur des traits culturels, alimentaires ou encore une prédisposition


62

génétique au développement des CNP associés à l’EBV. Cette pathologie représente dans

ces contrées plus de 99% des tumeurs malignes du nasopharynx et sont souvent le premier

cancer de l’homme (20% des cancers chez l’homme en Asie du sud-est) avec un sex-ratio

compris entre 2 et 3.

Les données épidémiologiques suggèrent donc l’existence de facteurs

génétiques et/ou environnementaux en plus du rôle de l’EBV (Hsu et al., 2000). L’âge de

découverte des carcinomes indifférenciés du nasopharynx est compris entre 20 et 40 ans.

Des anticorps spécifiques de l’EBV sont détectés à un taux élevé au diagnostic. Leur titre

est corrélé à l’extension de la maladie et à la réponse au traitement, qui repose

principalement sur la radiothérapie.

Le rôle de l’EBV dans le développement du CNP dépend de la compréhension

de quand et comment l’EBV infecte les cellules épithéliales. On sait clairement que la

cavité orale est la porte d’entrée du virus, et que le virus se répand via les sécrétions

oropharyngées. L’idée de cellules épithéliales en infection persistante est soumise à

controverse dans la mesure où l’on n’a pas encore identifié de manière univoque de

cellules épithéliales oropharyngées en infection persistante chez le porteur sain. Les CNP

peuvent survenir à partir de cellules épithéliales en infection persistante qui subiraient

d’autres événements génétiques comme ceux présentés pour le modèle du développement

des LB. Alternativement, l’infection à l’EBV dans les cellules épithéliales de personnes à

risque peut avoir lieu plus tardivement dans leur vie, certaines études suggérant qu’une

exposition précoce du nasopharynx au carcinogènes environnementaux rendrait

l’épithélium plus sensible à l’infection par l’EBV (Knox, Li et al. 1996). Ainsi, le CNP

n’évoluerait pas à partir de cellules épithéliales déjà infectées par l’EBV, mais

représenterait une infection rare de cellules épithéliales rendues plus susceptibles due à une

exposition aux carcinogènes, ou à d’autres changement prénéoplasiques. Bien que le stade

précis auquel a lieu l’infection à l’EBV ne soit pas connu, il est clair que toutes les cellules

tumorales dans tous les CNP associés à l’EBV portent un génome viral monoclonal

(Niedobitek, Young et al. 1992; Pathmanathan, Prasad et al. 1995).

Le profil d’expression des gènes de latence est intermédiaire à celui de LB

(latence I) et des LH (latence II). EBNA1 et les EBERs sont toujours présents quelque

soient les cas de CNP EBV+, les transcrits de LMP2A et -2B sont amplifiables dans la


63

plupart des tumeurs, et LMP2A peut jouer un rôle sur la croissance des cellules épithéliales

(Morrison et al., Raab-Traub 2005) ; cependant cette protéine n’est détectée que dans

50% des cas (Heussinger, Buttner et al. 2004). L’ARNm de LMP1 est plus difficilement

détectable et la protéine n’est actuellement identifiée que dans 35% des cas (Young,

Dawson et al. 1988; Brooks, Yao et al. 1992).

La présence de LMP1 dans les lésions pré-invasives suggère cependant que

l’expression de LMP1 est nécessaire dans les lésions précoces, mais pas essentielle à

l’établissement du carcinome. La prolifération des cellules épithéliales induite par l’EBV

augmente le risque que d’autres événements génétiques surviennent contribuant ainsi à la

tumorigènese.

L’expression occasionnelle de la protéine lytique BZLF1 a été détectée dans

des échantillons de CNP (Cochet, Martel-Renoir et al. 1993) ; cependant aucune autre

protéine du cycle lytique n’a été retrouvée ni même la présence d’ADN linéaire ce qui

implique que les cellules tumorales ne sont pas permissives à la réplication virale (Gulley,

Amin et al. 1995). Cependant, on enregistre fréquemment la présence d’IgA anti-VCA,

EA, ou encore anti-MA chez les patients CNP, qui peuvent être utilisés comme tests pour

le screening des patients des zones endémiques de CNP (Low, Leong et al. 2000). De

même, les taux d’ADN libres dans le sérum, peuvent servir au diagnostique, au pronostic

et comme information thérapeutique pour les patients CNP (Chan et al., Lo 2002). Nous

ne savons pas très bien si l’ADN retrouvé est de l’ADN nu ou encapsidé, mais sa

résistance à la DNase et les masses tumorales relativement faibles comparativement au

taux d’ADN sérique suggèrent que le virus pourrait survenir d’une réplication active plutôt

que des cellules tumorales mourantes.

4. Maladies associées à l’EBV dans les cibles cellulaires non-conventionnelles

Parmi les pathologies touchant des cibles cellulaires non conventionnelles de

l’EBV, on trouve : des carcinomes de type lymphoépithéliome, des sous type de

carcinomes gastriques, des désordres lymphoprolifératifs des cellules T, des tumeurs

associées aux cellules dendritiques folliculaires, et quelques carcinomes hépatiques et

mammaires.


64

Ces pathologies ont en commun le fait que la présence de l’EBV n’y représente

qu’un événement rare, mais si l’infection à lieu, l’expression des gènes viraux conduit à la

tumorigenèse via de nombreuses voies que l’on rencontre dans les lymphomes B.

A. Carcinome gastrique et carcinome de type lymphoépithéliome.

Des carcinomes se présentant comme des CNP indifférenciés (de type

lymphoépithéliome) ont été identifiés dans d’autres sites que l’oropharynx dont le thymus,

le larynx, les amygdales, les glandes salivaires, les poumons, la peau, le col de l’utérus, la

vessie et l’estomac. L’incidence de l’infection à l’EBV dans les tumeurs de type

lymphoépithéliome de l’intestin antérieur est endémique à certaines populations, comme

Asie du Sud-est, chez les Esquimaux du Groenland, et en Amérique du Sud (Burke, Yen

et al. 1990; Serraino, Piselli et al. 2005). L’histologie évoque celle du CNP, suggérant un

mécanisme pathogénique similaire. Les résultats d’une étude rétrospective faite au Texas

ont plus récemment été publiés.

Sur 235 cas de cancers gastriques primaires, seuls 12 étaient associés à l’EBV.

Cette association n’a été révélée que dans les cellules tumorales et non dans les cellules des

tissus avoisinants. 8 de ces 12 patients présentaient des métastases ganglionnaires associées

à l’EBV. Ce qui suggère une réplication du génome virale de l’EBV dans les cellules

tumorales (Truong, Feng et al. 2009). Il a été convenu qu’une fraction des carcinomes

gastriques conventionnels sans morphologie de type lymphoépithéliome était également

associée à l’EBV (Imai, Koizumi et al. 1994). L’étude d’une grande cohorte de cas de

carcinomes gastriques (n=970) à montré la présence d’EBER1 (par hybridation in-situ)

dans 6,9% des tumeurs faiblement à modérément différenciées (Tokunaga, Land et al.

1993). Cependant, l’épithélium gastrique comme cible normale d’infection à l’EBV et le

rôle exact de celui-ci dans ces pathologies malignes reste incertain.

B. Maladies lymphoprolifératives à cellules T

Les thymocytes et les cellules T expriment le récepteur à l’EBV (CD21/CR2) à

bas bruit ; cependant même durant la phase aiguë de la MI, l’infection par l’EBV des

cellules T reste un événement rare.


65

L’association la plus constante de l’EBV à des désordres cellulaires T se

rencontre dans les cas de lymphome des cellules T du syndrome hémophagocytaire associé

au virus (SHAV), un lymphome nasal NK/T, où quasiment 100% des tumeurs sont

positives à l’EBV. Les lymphomes à cellules T SHAV sont des lymphoproliférations rares,

de nature monoclonale des cellules T matures qui se produisent chez les patients en

infection chronique active à l’EBV ou occasionnellement après une infection primaire

aiguë (Jones, Shurin et al. 1988; Kanegane, Bhatia et al. 1998; Kanegane, Miyawaki et

al. 1999). Comme son nom l’indique, elle est associée à une hémophagocytose (syndrome

d’activation macrophagique) caractéristique souvent de nature fulminante (Su, Hsu et al.

1993). Les cellules présentent une infection clonale à l’EBV et un profil de latence I/II

(Kanegane, Bhatia et al. 1998). Cette hémophagocytose qui accompagne les

proliférations des cellules T néoplasiques semble être médiée par l’expression de TNF-

par les cellules T, qui en combinaison à l’IFN- et probablement d’autres cytokines, active

les macrophages (Lay, Tsao et al. 1997). Le profil d’expression des gènes viraux est

quasiment le même dans le cas des lymphomes NK/T nasaux, avec une expression clonale

à l’EBV dans tous les cas. Ces lymphomes sont plutôt agressifs et les tumeurs destructives

qui impliquent la ligne médiane des tissus nasopharyngés sont plus communément

rencontrées dans les populations d’Asie du Sud-est.

L’absence de CD3 et de TCR dans la majorité des cas, associé à l’absence de

réarrangements des gènes du TCR et à la présence du CD56 (marqueur des cellules NK),

indiquent que ces tumeurs sont dérivées des cellules NK (Jaffe, Chan et al. 1996;

Cheung, Chan et al. 2003). Peu de choses sont actuellement connues sur le rôle de l’EBV

dans ces pathologies notamment dû au manque de modèles de cellules T immortalisées par

l’EBV.

C- Pseudotumeurs inflammatoires de type Tumeurs des cellules dendritiquesfolliculaires (CDF)

Ces tumeurs ont récemment été identifiées et reconnues en tant que variant des

tumeurs CDF (Cheuk, Walford et al. 2001). Ces tumeurs sont fortement prédominantes

chez les femmes, fréquemment localisées dans des sites intra-abdominaux, spécialement la

rate et le foie et associées à une présence fréquente de symptômes systémiques

(Rosenbaum, Fekrazad et al. 2009).


66

D’un point de vue histologique, les pseudotumeurs inflammatoires de type

CDF, présentent des cellules ovoïdes ou fuselées avec des noyaux tordus ou pliés, et

occasionnellement vésiculaires, avec un nucléole distinct, sur un fond

lymphoplasmacytique inflammatoire. Les cellules fuselées dérivent de cellules

dendritiques folliculaires, elles expriment CD21 (CR2), CD35, CD23, R4/23, Ki-M4 et

CNA.42 (Selves, Meggetto et al. 1996; Shek, Ho et al. 1996; Cheuk, Walford et al.

2001; Horiguchi, Matsui-Horiguchi et al. 2004). Enfin, des analyses en Southern Blot

impliquent la présence de clones identiques d’épisomes d’EBV, et expriment LMP1,

EBNA1, et les EBERs, mais sont EBNA2 négatives.

D. Le cancer du sein

L’association entre l’EBV et ce cancer a été suggérée par plusieurs équipes.

Des études réalisées sur l’identification de gènes de l’EBV ou des produits de ces gènes

dans la tumeur. Ces études ont utilisé plusieurs méthodes. La PCR est une méthode

potentiellement très sensible et spécifique pour détecter l’ADN de l’EBV. Parmi les études

utilisant la PCR pour détecter l’EBV dans les tumeurs du sein, le virus a été retrouvé dans

0 à 66 % des échantillons (Bonnet et al, 1999; Grinstein et al, 2002; Labrecque et al,

1995; Preciado et al, 2005; Xue et al, 2003). Les travaux de Bonnet et al. Ont permis de

mettre en évidence la présence du génome viral de l’EBV dans 51% des cas étudiés. De

plus, l’EBV n’a été retrouvé spécifiquement que dans les cellules tumorales et sa présence

a été corrélée à l’existence de facteurs de mauvais pronostic.

Plus récemment, la même équipe a montré que l’EBV augmentait la résistance

des cellules à l’agent chimiothérapique paclitaxel (Arbach et al, 2006). L’association entre

l’EBV et le cancer du sein reste néanmoins l’objet de beaucoup de discussions (Chu et al,

2001; Murray et al, 2003; Perrigoue et al, 2005).


67

- Premières études

1. Etudes sérologiques

Aucune étude publiée n’a regardé les marqueurs sérologiques classiques de

l’EBV chez les patientes atteintes d’un cancer du sein. Récemment, les anticorps anti-

BFRF1, une protéine de l’EBV associée à la réplication virale, n’ont pas été détectés chez

les 71 patientes atteintes d’un cancer du sein mais ont été retrouvés chez des patients

atteints d’autres cancers associés à l’EBV (Angeloni et al, 2001).

2. Etudes de la tumeur

La plupart des résultats en faveur d’une association EBV / cancer du sein

proviennent des études réalisées sur l’identification de gènes de l’EBV ou des produits de

ces gènes dans la tumeur. Ces études ont utilisé plusieurs méthodes.

La PCR est une méthode potentiellement très sensible et spécifique pour

détecter l’ADN de l’EBV. Cependant, il est impossible de différencier l’EBV des cellules

tumorales de l’EBV des lymphocytes infiltrants, une limitation dans l’étude de tumeurs

comme le cancer du sein qui possède des lymphocytes infiltrants.

Des études utilisant la PCR pour détecter l’EBV dans les tumeurs du sein, le

virus a été retrouvé dans quelques des échantillons. La prévalence est plus importante

lorsque la PCR est utilisée pour détecter les EBERs et la séquence BamH1 W (Labrecque

et al, 1995) (Luqmani et al, 1995) ; (Bonnet et al, 1999) ; (Brink et al, 2000) ; (Fina et

al, 2001) ;(Grinstein et al, 2002). La prévalence de l’EBV dans les échantillons est plus

modérée lorsque la PCR est utilisée pour détecter le gène LMP1 ou EBNA-4 (Brink et al,

2000) ; (Chu et al, 2001) et plus faible lorsque la PCR est utilisée pour détecter EBNA-1

(Gaffey et al, 1993) ; (McCall et al, 2001).

II : Matériel e méthodes

68

L’objectif de notre travail vise la recherche des marqueurs sérologiques du virus

Epstein-Barr (EBV) dans les sérums de patientes ayant un cancer du sein et issues de

l’Ouest Algérien.

1. Population de l’étudeNotre étude a porté sur vingt quatre patientes admises au service de gynécologie, aile

oncologie médicale du centre hospitalier universitaire d’Oran, toutes les patientes sont

suivies pour un cancer du sein.

Ces patientes ont été triées de façon aléatoire parmi une population générale, elles

ont fait l’objet d’une enquête réalisée par le biais d’un questionnaire, soulevant plusieurs

paramètres : cliniques, socioéconomiques, etc… (Annexe 1). Il est important de noter que

toutes ces patientes étaient consentantes pour le prélèvement des échantillons biologiques

en signant un consentement éclairé (Annexe 2).

2. Prélèvements

2.1. Prélèvement de biopsiesDès l’ablation du sein au niveau du bloc opératoire, nous avons procédé à la

récupération des tumeurs. Une partie de la tumeur a été immédiatement congelée à -80°C,

pour servir à une étude moléculaire ultérieure, quant à l’autre partie, elle a été fixée pour la

réalisation de l’étude histologique afin de déterminer la classification TNM et le SBR (le

grading de Scarff-Bloom et Richardson).

2.2. Prélèvement de SérumsDans des tubes secs nous avons procédé au prélèvement de 10ml de sang total

sur toutes nos patientes avant ablation de la tumeur, le sang a été centrifugé à 1800 rpm, et

les sérums ont été récupérés et conservés à -20°C pour permettre la réalisation de l’étude

sérologique.

3. Etude sérologiqueCette étude nous a permis de rechercher les différents marqueurs sérologiques

(anticorps anti-EBV) dirigés contre les antigènes viraux exprimés par l’EBV, il s’agit de

l’antigène EA, IgG, IgA/VCA, IgG, IgM, IgA, EBNA1. Pour cela nous avons utilisé trois

différentes techniques : ELISA (enzyme linked immunoassays), IFI (immunofluorescent

assays) et western blot.


69

Il existe plusieurs anticorps anti-EBV, dirigés contre les différents constituants du

virus : anticorps anti-VCA (Viral Capsid Antigen), anticorps anti-EA (Early Antigen) et

anticorps anti EBNA1.

3.1. Technique Elisa (enzyme-lynked immunoessay)

3.1.1. Principe de la techniqueCette technique permet la réalisation d’un dosage semi-quantitatif in vitro. Elle

permet aussi de mesurer le titre en anticorps spécifiques humains de classe IgA, IgG, IgM

dirigés contre les antigènes EBV-CA, EBV-EA dans le sérum ou le plasma. On adsorbe

l’antigène sur la plaque qui contient des barrettes de microtitration de 8 puits sécables,

chacun contenait les antigènes EBV-CA, EBV-EA.

Dans la première étape de la réaction, les échantillons dilués de sérum ou plasma des

patientes sont incubés dans les puits. Dans le cas d’échantillon positif, les anticorps

spécifiques de classe IgA, IgM, IgG, se fixent aux antigènes. Pour détecter les anticorps

fixés, une seconde incubation est réalisée en utilisant un anticorps anti-IgA (IgM, IgG)

humain couplé à une enzyme (conjugué enzymatique), ce conjugué est capable de générer

une réaction colorée.

3.1.2. Protocole expérimental Incubation des échantillons : transférer 100 ml de calibreur, de contrôle positif et

négatif ou des échantillons des patientes, Incuber pendant 60 minutes à température

ambiante (+18°C à 25°C) ;

Lavage : vider et laver les puits 3 fois ;

Incubation du conjugué pendant 60 minutes, pipeter 100 ml du conjugué

enzymatique dans chaque puits de la microplaque à température ambiante ;

Lavage : vider et laver les puits ;

Incubation du substrat pendant 20 minutes, pipeter 100 ml de la solution substrat

dans chaque puits de la microplaque ;

Arrêt de la réaction ;

Pipeter 100 ml de la solution d’arrêt dans chaque puits ;

Lecture : mesure photométrique de l’intensité de la coloration.


70

3.2. Technique IFI (immunofluorescence indirecte)

3.2.1. Principe de la techniqueCette technique est exclusivement destinée au dosage quantitatif et ou qualitatif in

vitro des anticorps humains dans le sérum.

Les sérums des patientes censés contenir les AG viraux : EBV/VCA EBV/EBNA

ont été dilué et incubé en présence des anticorps de classe IgA, IgG, IgM, dirigés contre

ces antigènes.

3.2.2. Protocole expérimental Déposer 20 ml de sérum dilué dans chaque puits de réaction ;

Commencer la réaction en mettant chaque lame à BIOCHIPs dans la position

correspondante à température ambiante ;

Rincer les lames avec un flux de tampon PBS-Tween ;

Déposer 20 ml de complément fraîchement reconstitué dans chaque puits de

réaction ;

Incuber : sortir une lame du PBS-Tween, dans les 5 secondes, essuyer le dos et le

coté bas 30 mn dans une température ambiante. (+18 à 25°C) ;

Rincer les lames avec un flux de tampon PBS-Tween ;

Déposer 20 ml de globuline anti-Ig humaine marquée à fluorescéine ;

Incubation : sortir une lame du tampon PBS-Tween, dans les 5 secondes, essuyer le

dos et le coté bas 30 mn dans une température ambiante. (+18 à 25°C) ;

Lavage : rincer les lames avec un flux de tampon PBS-Tween ;

Inclusion : Placer des lamelles couvre-objet en verre sur le support d’inclusion en

polystyrène. Déposer sur ces lamelles des gouttes de 10 ml de Glycérol/PBS par

puits de réaction ;

Evaluation : interpréter la fluorescence au microscope.

3.3. Technique de Western Blot

3.3.1. Principe de la techniqueLe test Western blot est un test qualitatif in vitro pour la détection des anticorps

humain dirigé contre le virus Epstein-Barr (EBV). Ce kit Contient des bandelettes avec les

extraits d’antigènes de l’EBV séparés par électrophorèse. Les bandelettes de blot doivent

être dans la première étape, incubées dans le sérum patient dilué.


71

3.3.2. Protocole expérimental Saturation : remplir un nombre de rigoles du bac d’incubation avec le nombre

d’échantillon à tester avec 1,5 ml de tampon universel plus dilué fourni 10x

concentré. Avant la préparation du tampon universel agiter soigneusement le flacon

de 50 ml. La quantité requise doit être prélevé du flacon avec une pipette propre et

ensuite diluée au 1 :10 avec de l’eau distillée ;

Incuber pendant 15 minutes ;

Incubation des sérums : remplir chaque rigole avec 1,5 ml de sérum patient dilué et

incuber 30 minutes à température ambiante ;

Lavage : aspirer et éliminer le liquide contenu dans les rigoles et laver ensuite sur

un agitateur à bascule 3 fois pendant 5 minutes ave 1,5 ml de tampon universel ;

Incubation du conjugué : déposer 1,5 ml de conjugué enzymatique dilué et laisser

incuber 30 minutes.

Lavage : aspirer et éliminer le liquide contenu dans les rigoles et laver ensuite sur

un agitateur à bascule 3 fois pendant 5 minutes ave 1,5 ml de tampon universel ;

Incubation : déposer 1,5 ml de solution substrat dans chaque rigole 10 minutes à

température ambiante ;

Arrêt de la réaction : Aspirer et éliminer le liquide de chaque rigole et laver ensuite

3 fois 1mn avec de l’eau distillée.

4. Techniques histologique :

La technique histologique à pour but l'obtention de coupes minces, transparentes de tissus

et d'organes observables au microscope, le plus souvent après coloration par des colorants

spécifiques qui donnent aux diverses parties des teintes différentes


72

Tableau : 1

Réactions Produits Durée

POST FIXATION Formol 1/10eme 45 mn

CIRCULATION Acétone I 45 mn

Acétone II 45 mn

Acétone III 45 mn

Toluène I 45 mn

Toluène II 45 mn

Toluène III 45 mn

Paraffine I 24 H

Paraffine II 1 H

INCLUSION Paraffine à l’aide de moules métalliques.

Après la coupe au microtome les lames ont été réalisées selon le tableau 2 :


73

Réactions Produits Durée

Déparaffinage Toluène I 10 minutes

Toluène II 10 minutes

Réhydratation Ethanol 96 ° 30 secondes

Ethanol 70 ° 30 secondes


Eau courante 1 minute

Coloration Hémalun de HARIS 5 minutes

Eau courante 1 minute

Eau acide 1 minute

Bicarbonate de Lithium 1 minute


Eosine alcoolique 1 minute

Déshydratation Ethanol 96 ° 30 secondes



Acétone 5 minutes

Eclaircissement Toluène III 10minutes

Toluène IV 10 minutes

Montage Lamelle montée sur lame avec de l’Eukitt

III : Résultats et interprétation

74

1. Résultats de l’étude histologiqueLes résultats de l’étude histologique réalisée sur des coupes fixées sont classés et

exposés selon les catégories de facteurs pronostiques : cliniques, morphologiques et

biologiques.

1.1. Localisation anatomique : le cancer du sein prédomine avec 62,5%

Figure 14 : Représentation en fonction de la localisation de la tumeur.

1.2. Contraception :

Figure 15 : Représentation graphique en fonction de la contraception.


75

1.3. Age des patientesA partir des comptes rendu-fiches standardisés, la fréquence du cancer du sein

selon l’âge des patientes est représentée par l´histogramme suivant :

Figure 16: Représentation graphique de la fréquence de cancer du sein selon l’âge.

1.4. CarcinomesLes carcinomes apparaissent dans la population cible :

Figure 17 : Représentation graphique en fonction des carcinomes.

1 : carcinome canalaire infiltrant 2 : carcinome lobulaire infiltrant 3 : résidu tumoral


76

1.5. Grade

Figure 18 : Représentation des grades apparus dans la population cible.

2. Résultats de l’étude sérologiqueDans cette partie du travail, nous avons exploré les différents marqueurs

sérologiques dirigés contre les différentes protéines virales : les VCA, les anticorps anti

EBNA et les anticorps anti EA (antigène précoce) par trois techniques différentes :

technique Elisa, Immunofluorescence et western blot

Ces résultats ne montrent pas de différence significative entre elles ; la majorité des

sérums explorés, ont tous affichés des profils sérologiques positifs cependant, les titrages

des différents anticorps recherchés n’ont pu être réalisé par manque de réactifs pour

estimer et quantifier significativement le taux de positivité, cependant la densité optique

nous a permis de faire une comparaison qualitative des différents sérums explorés.

Sur les 24 sérums testés nous avons obtenue les résultats suivant :

Pour les anticorps IgG VCA, 20 sur 24 patientes ont affiché un profil sérologique

positif ce qui représente 83,33% de positivité, cette dernière a été estimée à partir d’une

densité optique supérieure à 0,483, ainsi 5 sérums ont montré une densité optique située

entre 2 et 2,8 ; 9 sérums avaient une densité optique située entre 1 et 1,90 ; 6 sérums entre

0,4 et 1. Parmi les 15 témoins (12 femmes saines et 3 patientes atteintes de cancer du

nasopharynx), étudiés pour ces paramètres, 5 d’entre elles, y compris les 3 NPC

présentaient une positivité (fig. 19).


77

Figure 19 : Résultat IgG–VCA.

Pour les IgM VCA, toutes les patientes ont affiché un profil sérologique négatif,

cependant sur les 15 témoins testés seuls les 3 sérums NPC étaient positif à l’IgM VCA.

Cette négativité est un élément important pour la validation de notre manipulation qui

exclut toute contamination (fig. 20).

Figure 20 : Résultat -IgM VCA.

Pour les IgA VCA, seul 2 sur 24 sérums testés étaient positif ; soit une positivité de

8,33% avec une densité optique allant de 0,660 à 0,700, sachant que la densité optique la


78

plus faible était à 0,009, quant aux mêmes témoins utilisés pour tout les anticorps

recherchés, seuls les 3 sérums NPC étaient positifs (fig. 21)

Figure 21 : Résultat IgA VCA.

Il en est de même pour les IgG EA, les résultats obtenus sont semblables à la

précédente puisque seul 2 sérums sur 24 étaient positifs avec une densité optique allant de

0,562 à 0,663 sachant que pour ce paramètre, la plus faible densité optique était de l’ordre

0,078 (fig. 22).

Figure 22 : Résultat IgG-EA.


79

Pour les anticorps IgA EA, le même profil que les IgM VCA se répète puisqu’on

retrouve 100% de sérums négatifs, alors que sur les 15 témoins testés seuls 3 NPC étaient

positifs lors de cette étude (fig. 23).

Figure 23 : Résultat IgA-EA.

Pour les anticorps EBNA, ce paramètre a été testé uniquement en western blot, les

résultats obtenus montrent que 19 sur 24 patientes ont affiché un profil sérologique positif

soit 79,16% (fig. 24). La positivité a été estimée par rapport à un marqueur de taille

moléculaire (EBNA position 79) (fig. 25).

La recherche des différents anticorps anti EBV testés dans notre étude, ne montre

pas de différence significative entre eux, ces derniers se rejoignent pratiquement tous dans

la positivité ou la négativité, nous pouvons donc estimer que les trois techniques utilisées

dans ce travail sont valide et fiable car les témoins négatifs livrés dans les kits n’ont montré

la présence d’aucun anticorps anti EBV.


80

Figue 24 : Représentation des trois Blots regroupant toutes les patientes EBNA.


81

Figure 25 : Marqueur de taille pour la technique en Western Blot.

CHAPITR IV DISCUSSION, CONCLUSION ET PERSPECTIVE

82

Discussion et conclusion

Nous avons abordé dans ce mémoire un des cancers les plus meurtriers chez la femme,

il s’agit du cancer du sein, en effet ce cancer est le plus répandu dans le monde avec 1,15

millions de nouveaux cas par an et une mortalité de 410.000 (Kamangar F et al 2006).

En Algérie ce cancer occupe la première place parmi tous les cancers féminins et

constitue la première cause de mortalité par cancer. Un grand nombre de cancers du sein à un

stade avancé avec métastases ne sont pas diagnostiqués dans beaucoup de pays, en raison de

conditions socioéconomiques défavorables.

Il s’agit d’une maladie dont la compréhension est sombre, son étiologie est encore très

mal élucidée avec une multitude de facteur de risque, cependant de nombreux cas de cancer

du sein ne sont liés à aucun facteur de risque et la cause de leur survenue est inconnue.

(Welcsh P.L et al 2001)

Depuis quelques années les facteurs viraux, comme l’infection précoce par l’EBV mais

aussi par d’autres virus ont été rapportés dans la genèse des carcinomes mammaires. Des

études menées par plusieurs équipes de recherche considèrent l’EBV comme cofacteur de

cancer du sein (Arbach et Joab 2005 ; Arbach et al 2006, Derkaoui et al, 2008), il s’agit d’un

virus oncogène lié aux lymphomes comme les NPC et au carcinome, comme le carcinome

gastrique dans plus de 30% et carcinome mammaires dans 20 à 50% des cas.

In vivo l’infection par ce virus permet d’établir une infection latente persistante dans

l’organisme toute la vie, les cellules infectées vont exprimer peu de protéines virales ce qui

leurs permettra d’échapper à la surveillance du système immunitaire. Cependant cette phase

est interrompue par la réactivation du virus ce qui va aboutir à la production de nouvelles

particules virales, destruction de la cellule hôte et survenue de cancer, on peut donc considérer

que les cancers induits par l’EBV sont le reflet d’un déficit sévère du système immunitaire.

(Pagano et al… 2004).

Le travail présenté dans ce mémoire est une continuation au travail déjà mené par

Madame Derkaoui et qui a fait l’objet de sa thèse de doctorat.


83

Nous avons essayé d’apporter un éclaircissement quant à la présence des marqueurs

sérologiques tumoraux impliqués dans le cancer du sein. Notre étude a porté sur 24 patientes

toutes atteintes de cancer du sein et issues de l’Ouest Algérien.

Les résultats obtenus a l’issu de l’étude histologique font ressortir une atteinte

prédominante du sein gauche avec 62.5% par rapport au sein droit. (Figure14)

Les travaux de Diallot et al (1996) ont retrouvé une atteinte de 54,32% de seins gauches,

contre 43,68% de seins droits.

L’âge d’apparition du cancer du sein varie entre 28 et 73 ans. Parmi les 24 patientes, la plus

part avait un âge comprit entre 40 et 50 ans avec une moyenne de 45.83%.( Figure16)

Bekkouche et al (2000) rapportent l’âge des patientes compris entre 25 et 78 ans, l’âge moyen

étant de 47 ans. Dans l’étude de 2007, ces mêmes auteurs retrouvent un âge moyen de 48 ans.

D’après Delozier (2002) la majorité des patientes étudiées (68%) est âgée de plus de 50 ans

(âge médian 57 ans).Dans l’étude de l’équipe tunisienne Ben Ahmed et al (2002), l’âge

moyen au diagnostic était de 50 ans avec un pic de fréquence entre 41et 50 ans (46,88%).

Senhadji (2004) rapporte une moyenne d’âge de 43 ans.

Zaoui et al (2009) ont trouvé que la tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 40 et 50

ans (46%) avec une moyenne de 44 ±11.93 ans.

Le type carcinome canalaire infiltrant a été retrouvé chez 11 patientes avec un pourcentage de

73.33% contre 20% de carcinome lobulaire infiltrant qui a été retrouvé chez 3 patientes, le

type carcinome canalaire infiltrant de type comédocarcinome de grade III a été retrouvé chez

10 patientes soit 46.66%, Il ressort que le type histologique le plus répandu dans notre étude

est le CCI. (Figure17) . Selon Spielmann et al. (2006) pour le groupe SBR I et II, la survie à

5 ans est respectivement de 94% et 91%. Pour le groupe SBR III, la survie est de 84% pour

les patientes traitées par chimiothérapie et de 79% pour les patientes non traitées (Figure18).

Bekkouche et al. (2000) ont retrouvé 3% de grade SBR I, 74% de grade SBR II et 23% de

grade SBR III. Delozier (2002) remarque l’incidence élevée des grades SBR I (39%) pour les

cancers non métastatiques.

Notre travail a été axé principalement sur l’étude sérologique. Trois techniques

différentes ont été nécessaires à la réalisation de cette partie la technique

ELISA,IFI ,Westernblot ; les différents anticorps anti EBV recherchés ont montré peu ou pas


84

de différences significatives entre eux, ces derniers se rejoignent pratiquement tous dans la

positivité ou la négativité.

Cependant un des marqueurs sérologique exploré ressort plus positif que les autres, il

s’agit de l’anticorps IgG VCA, positif chez 20 patientes sur 24, ce qui nous poussent à penser

soit à la conséquence d’une phase de réactivation virale et donc cancérisation ou tout

simplement une infiltration lymphocytaire.

Les travaux de Derkaoui et ses collaborateurs (2008) sur la sérologie EBV, ont retrouvé

que sur 61 sérums testés, 26 (42.62%) ont montré un profil sérologique normale, 24 sérums

étaient positifs en IgG VCA et EA IgG, 6 sérums (9.83%) ont montré un titre élevé en IgG

VCA et 18 (29.5%) était positif en EA IgG avec 3 patientes ayant un titre très élevé en IgG-

EA.

Nous pouvons conclure que nos résultats sont en concordance avec ceux retrouvé dans

la littérature puisqu’il a été rapporté que l’infection par l’EBV se produit dans la petite

enfance et la séropositivité est presque invariable avant l’âge adulte.

Dans les pays endémiques en EBV, la séroconversion se produit généralement tard dans

la vie et seulement 60 à 70% des adultes sont séropositifs. Une étude cas-témoins a souligné

un risque élevé chez des femmes ayant eu tardivement la MNI de développer un cancer du

sein (Yasui et, 2001). Par conséquent, pour tester cette hypothèse, il est important de

déterminer le statut immunitaire de ce virus chez des femmes saines.

L’étude sérologique menée par Richardson et al, 2004 sur 208 patientes atteintes de

cancer du sein par rapport à une population témoin saine de 169 femmes à la recherche de

l’anticorps VCA-IgG par technique Elisa, montre qu’il n’y a aucune différence significative

entre les taux de positivité chez les deux groupes , il suggère alors qu’il n’y a aucune preuve

palpable quant à l’association entre des taux élevés d’IgG EBV et le cancer du sein .

Dans le même contexte, Rickinson et al, 2007 affirment que des antigènes exprimés lors

d’une infection par l’EBV en phase proliférative tels que les EA et les VCA, mais aussi ceux

exprimés en phase d'infection latente comme EBNA, LMP peuvent déclencher des réponses

immunitaires et produire ainsi la production d'anticorps spécifiques, cette idée est confortée


85

par le fait que le taux des anticorps anti EBV comme VCA IgG, EBNA sont

systématiquement élevés dans les infections dues à l’EBV.

En 2009 une étude menée par JIAN-RONG HE et al. sur la relation EBV cancer du sein

infirme toute relation entre ces deux paramètres , il en est de même que l’étude de Angeloni et

al, sur 71 patientes atteintes de cancer du sein où la protéine BFRF1 (protéine de réplication) a

été retrouvée négative dans tout les sérums testés mais des résultats positifs concernant la

même protéine ont été observés chez les patients NPC et des Burkitt, ce qui rejoint l’idée que

l’infection par l’EBV dans les carcinomes mammaires reste encore inconnu et suscite de plus

en plus de travaux sur une cohorte importante , avec en premier lieu l’identification du virus

lui-même comme agent inducteur de cancer mammaire par des techniques fines et fiables

telles que la PCR Quantitative en Temps Réel, mais aussi la technique des micro-array

(Derkaoui et al 2008).

L’EBV peut avoir un rôle dans le cancer du sein humain mais son rôle possible comme

facteur étiologique reste à déterminer.

La sérologie virale est considérée comme un excellent marqueur tumoral qui peut être

utilisé comme moyen diagnostique dans les cancers viro induit ce qui pourrait contribuer à la

prévention de ces cancers à un stade précoce.


86

Perspectives

Malgré toutes les avancées scientifiques concernant la compréhension et la prise

en charge du cancer du sein, hélas cette pathologie continue a frapper de plus en plus

des femmes à tout âge et surtout des sujets jeunes représentant ainsi la première cause de

mortalité par cancer .

Le cancer du sein reste donc une pathologie énigmatique avec une multitude de

facteurs de risque connue tel que : la génétique, l’environnement, les hormones, les

rayonnements ultraviolets, les virus, etc. mais aussi d’autres facteurs encore inconnus

jusqu'à maintenant.

Tous ces paramètres, représentent un obstacle majeur dans la prise en charge du cancer

du sein d’autant plus difficile dans l’ouest Algérien , à cause des conditions socio-

économiques des patientes qui sont le plus souvent défavorables, ce qui ne les poussent

pas à consulter à temps, ceci conduit inévitablement à la propagation de la maladie et quand

ces patientes arrivent au centre de soin; la maladie est déjà a un stade très avancé ne

laissant aucune chance à la survie.

Le cancer du sein en Algérie est un véritable problème de santé publique d’où la

nécessité d’alerter les pouvoirs publiques pour cerner cette épidémie.

Il est donc impératif de créer une équipe multidisciplinaire composé de

médecins, chirurgiens, chercheurs, biologistes et surtout psychologues pour

une prise en charge optimale des patientes.

Création de registre de cancer regroupant toutes les patientes issues de l’ouest

algérien, ceci peut être réalisé grâce au concours et aux efforts de toutes les

équipes médicale et paramédicale mené par un réseau d’épidémiologistes et

statisticiens

Impliquer de plus en plus de virologues au diagnostic des cancers viro induits,

banaliser les techniques sérologiques telles que les techniques Elisa et immuno

assays.


87

Accéder aux nouveaux moyens diagnostiques tel que la PCR Quantitative en

Temps Reel qui nous fournit une amplitude de renseignements quant à

l’amplification et la détection des gènes viraux mais surtout la quantification la

charge virale.

Sur le plan recherche, il est nécessaire de regarder les profils moléculaires tels

que l’établissement de carte d’identité moléculaire des tumeurs du sein pour

déboucher sur une classification plus fine de la maladie.

A la fin il serait nécessaire de faciliter l’accès au diagnostic du cancer du sein en offrant

les moyens de dépistage en créant une unité mobile se déplaçant dans les zones rurale et

isolées des centres de soins afin d’offrir la chance à ces patientes de consulter à temps et

accéder aux différents moyens d’imagerie tels que la mammographie, l’échographie et à titre

gratuit pour les patientes les plus démunies , ceci permettra peut être de minimiser cette

épidémie et surtout permettre d’établir un diagnostic précoce

Annexe

Annexe 1

Annexe

Annexe 2

Consentement éclairé

Je soussigné (e)………………………………………………………………………….

Avoir pris connaissance du document m’informant que des praticiens de la santé ainsi

qu’un groupe de chercheur ont pour mission de prélever des échantillons biologique

(sérum, cellules, tissus et tumeurs), sur ma personne, et que ces prélèvement seront

utilisés à des fin purement scientifique, ce qui permettra de faire avancer la recherche

médicale et la compréhension des mécanismes sur le processus cancéreux, les

nouvelles connaissance sur le cancer sont le plus souvent produite grâce au

rapprochement des résultats d’analyses biologique avec des observations clinique de

la maladie et de son évolution.

Les résultats des études sont confidentielles et de ce fait ne seront transmis qu’a moi-

même et en aucun cas à un autre membre de ma famille, et que les informations

utilises dans cette recherche ne permettrons en aucun cas de m’identifier.

De ce fait l’anonymat des patients faisant objet de cette étude est strictement préservé

et les informations sont confidentielle et ne seront partagés qu’au sein de la

communauté scientifique.

Je considère donc disposer de toutes les informations qui me permette de décider de :

□ Donner mon accord pour que des prélèvements biologiques effectuer sur ma

personne soit utilisés à des fin s de recherche

□ Je m’oppose à ce que mes prélèvements biologiques soient utilisés à des fins de

recherche.

PATIENT MEDECIN Responsable de Recherche

Nom, prénom Nom, prénom Nom, prénom

Signature Signature Signature

Version : 2009-2010

Annexe

Annexe 3

Patientes DO IgG-VCA

DO IgM-VCA

DO IgA-VCA

DO IgG-EA

DO IgA-EA

EBNA-1p79

1 0,483 0,059 0,15 0,204 0,049 +2 1,89 0,028 0,66 0,519 0,26 +3 0,667 0,014 0,139 0,192 0,08 +4 1,691 0,079 0,139 0,362 0,052 +5 0,626 0,079 0,163 0,237 0,062 +6 1,871 0,043 0,112 0,557 0,063 +7 0,551 0,027 0,064 0,154 0,029 +8 0,617 0,011 0,072 0,345 0,226 +9 0,767 0,075 0,169 0,218 0,066 +10 2,675 0,025 0,1 0,367 0,056 +11 1,054 0,037 0,073 0,268 0,026 +12 0,035 0,01 0,017 0,078 0,012 +13 1,297 0,015 0,047 0,562 0,026 +14 1,265 0,038 0,148 0,663 0,024 +15 1,823 0,125 0,208 0,397 0,118 +16 1,026 0,048 0,699 0,286 0,09 +17 1,071 0,017 0,189 0,322 0,067 +18 0,048 0,011 0,009 0,159 0,01 -19 0,035 0,01 0,014 0,133 0,011 -20 0,073 0,023 0,011 0,151 0,01 -21 2,076 0,053 0,113 0,56 0,089 +22 2,804 0,015 0,157 0,401 0,139 +23 2,131 0,117 0,144 0,342 0,051 +24 2,453 0,026 0,274 0,299 0,16 +25 2,713 0,095 0,111 0,193 0,232 +26 2,211 0,032 0,297 0,281 0,045 +27 0,997 0,128 0,138 0,253 0,07 +28 0,445 0,036 0,149 0,461 0,062 +29 1,175 0,023 0,094 0,26 0,052 +30 0,082 0,05 0,016 0,467 0,018 -31 0,145 0,017 0,014 0,298 0,021 -32 0,064 0,067 0,029 0,492 0,037 -33 0,063 0,044 0,071 0,199 0,068 -34 0,052 0,068 0,057 0,277 0,053 -35 0,114 0,027 0,132 0,556 0,537 -36 0,18 0,055 0,187 0,613 0,067 -

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