Résumé des controverses sur le dépistage du

Cancer de la Prostate

Marc VERGNOLLES & Grégoire ROBERT 24 Juin 2015

Polémique !

2003 : l’AFU se positionne en faveur

d’un dépistage « individuel »

2004 : l’ANAES émet un avis contraire

01/03/2013 : « Un médecin ne prescrit pas un dépistage du cancer de la prostate, son patient l’attaque » (Le quotidien du médecin, 01/03/2013)

Position de l’AFU (2013-2016)

« L’AFU recommande une détection précoce individualisée du cancer de la prostate avec une information éclairée sur les modalités, les enjeux et les risques éventuels liés aux différentes stratégies de prise en charge avec pour objectif essentiel de ne pas méconnaître un cancer agressif »

« La détection est fondée sur le toucher rectal et le dosage du PSA total chez les hommes sans polypathologie à partir de 50 ans »

« la détection précoce reste recommandée à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antécédent familial de CaP (au moins 2 cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans). »

« La détection n’est pas recommandée chez les hommes d’un âge avancé ou de polypathologies sévères »

Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013

Position de la HAS (2012)

« Aucun élément scientifique nouveau n’est de nature à justifier la

réévaluation de l’opportunité de la mise en place d’un programme de dépistage systématique du cancer de la prostate par dosage du PSA »

Même pour les hommes à haut risque…

Rapport de la HAS de Juin 2010

Recommandations EAU

- Premier dosage à 40–45 ans.

Une valeur de PSA ≥ 1ng/ml à 45 ans et une valeur de PSA ≥ 2ng/ml à 60 ans sont associées à une augmentation significative du risque de mortalité spécifique et du risque de diagnostic de cancer de la prostate avancé ou métastatique même 25 ans après ce premier dosage. - Intervalle de 2 à 4 ans pour les hommes avec un PSA ≥ 1ng/ml à 45–59 ans - Intervalle de 8 ans pour ceux avec un PSA < 1ng/ml

- Objectif: Mieux dépister les cancers agressifs et éviter surdiagnostics et surtraitements.

U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)

Pas de dosage du PSA chez les patients ne présentant

aucun signe clinique évocateur de cancer de la prostate

Risque de surdiagnostic et surtout de surtraitement

En pratique: PSA réguliers chez 1 américain sur 2 de plus de 55 ans…

Données objectives sur le dépistage !

Incidence du cancer de prostate en France

Mortalité spécifique du cancer de prostate en France

Résultats des études de dépistage PLCO (USA) ERSPC (Europe)

Incidence

La progression de l’incidence a duré 25 ans

Stabilisation puis baisse du nombre de cas estimé de cancer de la prostate depuis 2005 (AFU 2011)

Baisse du nombre d’ALD pour cancer de la prostate (INVS 2011) 54.194 en 2007 46.915 en 2009

Incidence

64,7% des nouveaux cas ont un PSA < 10 ng/ml au moment du diagnostic

28% des patients sont diagnostiqués à un stade précoce à faible risque de progression

Mortalité

3ème cause de mortalité par cancer chez l’homme 8900 DC en 2012

En baisse depuis 1990 (taux standardisé monde) 17,8/100.000 en 1990 10,8/100.000 en 2011 (-26%)

Réduction de mortalité spécifique >2,5% / an sur les 10 dernières années (INVS 2011)

Incidence et Mortalité (Projections)

Etude américaine PLCO Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening Trial

Randomisation Dépistage (n=38.343) vs Surveillance (n=38.350)

Pas de différence significative entre les groupes

Mais problèmes méthodologiques… PSA antérieur, BP PSA sauvages BP insuffisantes

Andriole, NEJM 2009

Etude Européenne ERSPC European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer

Randomisation Dépistage systématique (n= 72.890) vs Attente symptômes pour dépister (n=89.353)

Mortalité spécifique -21% dans le groupe dépistage

Pas de réduction de la mortalité globale

Pour éviter 1 DC

Dépister 781 hommes Diagnostiquer 27 cancers

Schröder, Lancet 2014

ERSPC Göteborg

20.000 patients randomisés 1:1 50 à 64 ans PSA tous les 2 ans jusqu’à 70 ans

Augmentation d’incidence 11,4% vs 7,2%

Mortalité spécifique - 45% après 14 ans

Pour éviter 1 DC Dépister 293 hommes Diagnostiquer 12 cancers

Hugosson J et al, Lancet Oncol 2010

La vraie problématique!

Identifier les cancers peu agressifs

pour leur proposer des stratégies de prise en charge adaptées

Etude PIVOT

13.022 patients ayant un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué : 731 randomisés

Prostatectomie vs Abstention surveillance

Population

T1-2, Nx, M0 PSA < 50 (moy=7,8)

40% bas risque 35% risque intermédiaire 22% haut risque

Suivi médian = 10 ans

Mortalité globale et spécifique

Wilt T, NEJM 2012

Etude Pivot

Mortalité globale 49,9% (SA) vs 47% (PT); p= 0,22

Mortalité spécifique 8,4% (SA) vs 5,8% (PT); p= 0,09

Wilt T, NEJM 2012

Etude Pivot

MAIS…

Différence de mortalité globale si PSA > 10 ng/ml (p=0,04) Risque intermédiaire, haut risque (p=0,07)

Seuls 10,6% des patients du groupe surveillance ont développé des méta (vs 4,5%)

30% des patients du groupe surveillance ont eu un ttt radical

Wilt T, NEJM 2012

Pas de traitement radical pour tout le monde

Abstention / surveillance

Surveillance active

Traitement focal

Surveillance active

« Sélectionner les patients avec un cancer de la prostate cliniquement localisé à (très) faible risque de progression chez des patients demandeurs sans polypathologie associée.

Option thérapeutique curative qui déplace l’éventuel moment du

traitement tout en restant dans la fenêtre de curabilité de la maladie.

La validité de cette approche a été confirmée par plusieurs séries prospectives, certaines ayant maintenant un long suivi. »

Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013

Surveillance active

Critères de sélection : Faible risque de D’Amico (TNM ≤ T2a, et PSA < 10 ng/ml, et Gleason < 6) 1 à 2 carottes biopsiques positives maximum sur une série d’au moins 10

prélèvements Longueur de cancer de 1 à 3mm au plus sur la biopsie la plus atteinte

Modalités de surveillance : Dosage du PSA tous les 3-6 mois TR tous les 6-12 mois Biopsies de contrôle entre 6 et 18 mois.

En cas d’augmentation du PSA, du volume ou du grade du cancer sur les biopsies, un traitement curatif est proposé.

Recommandations en onco-urologie – CCAFU – 2013

Surveillance active

Klotz L et al, Nat Rev Urol 2011 30 % à 5 ans 97% à 10 ans

Conclusion

Le dépistage : oui 21% de DC spécifique en moins (ERSPC)

Autres outils: PCA3 IRM multiparamétrique

Que fait on après ? Abstention – Surveillance Surveillance active Ttt focal Ttt radical pour les

Risques intermédiaires Hauts risques Patients jeunes

Résumé des controverses sur le dépistage du �Cancer de la ProstatePolémique !Position de l’AFU (2013-2016)Position de la HAS (2012)Recommandations EAUU.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)�Données objectives sur le dépistage !IncidenceIncidenceMortalitéIncidence et Mortalité (Projections)Etude américaine PLCO�Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian Cancer Screening TrialEtude Européenne ERSPC �European Randomized Study of Screening for Prostate CancerERSPC GöteborgLa vraie problématique!Etude PIVOTEtude PivotEtude PivotPas de traitement radical pour tout le mondeSurveillance activeSurveillance activeSurveillance activeConclusion