CENTRE NAUTIQUE MUNICIPALPORT SANTA LUCIA90, PLACE DU CLUB NAUTIQUE, 83 700 SAINT-RAPHAËLTÉL. : 04 94 83 84 50centre.nautique@ville-saintraphael.fr

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AUTORISATION D’UTIL ISATION D’IMAGEJe soussigné(e) M. ou Mme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Agissant en qualité de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de l’enfant, autorise par la présente, la Ville de Saint-Raphaël à réaliser des photographies ou des � lms me représentant et/ou représentant mon enfant mineur(e) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La Direction des Sports, Hôtel de Ville, Place Sadi Carnot, B.P. 80 160, 83 701 Saint-Raphaël CEDEX, à utiliser les photos ou les � lms visé(s) ci-dessus pour le site Internet de la Ville de Saint-Raphaël et éventuellement pour ses di� érentes publications. La présente autorisation pourra être révoquée à tout moment. Cette autorisation est incessible.

Fait à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature précédée de la mention manuscrite “Bon pour autorisation”

CERTIFICATS DE NATATION ET MÉDICALJe soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En qualité de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Certi� e que (Nom - Prénom) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Âgé de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Est apte à s’immerger et nager au moins 25 m Je certi� e disposer d’un certi� cat médical de non-contre-indication à une pratique sportive. Tout

certi� cat médical de moins d’un an, quel que soit le sport pratiqué, est accepté.

Saint-Raphaël, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

CHOIX DES FORMULESÀ COMPLÉTER LORS DE LA RÉSERVATION OU DE L’ INSCRIPTION

Cet étéVOUS POUVEZ AUSSI PRATIQUER LA VOILE, LE KAYAK ET LE PADDLE À LA BASE NAUTIQUE D’AGAY !

Les informations recueillies sur ce formulaire sont récoltées et utilisées par la commune de Saint Raphaël uniquement pour les inscriptions aux activités sportives. Elles sont conservées selon les durées en vigueur conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen relatif à la Protection des Données Personnelles.Vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données qui vous concerne et les faire recti� er en contactant : rgpd@ville-saintraphael.fr

Devenez moniteur de voile Pour devenir moniteur de voile, suivez la formation dispensée au Centre Nautique Municipal durant l’année scolaire et les vacances d’été.

NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE - © 2 021 - Ville de Saint-Raphaël - Service communication - Photos : J. Delmotte, P. Texier, DR.

JUILLET Activités (ex.dériveur) Niveau sur le support (Débutatnt, initié, perfectionné)

Matin Après-Midi

Du 05 au 09/07

Du 12 au 16/07

Du 19 au 23/07

Du 26 au 30/07

AOÛT Activités (ex.dériveur) Niveau sur le support (Débutatnt, initié, perfectionné)

Matin Après-Midi

Du 02 au 06/08

Du 09 au 13/08

Du 16 au 20/08

Du 23 au 27/08

ÉTÉ 2021JUILLET-AOÛT

- Toutes les activités sont encadrées par des moniteurs diplômés.- Le Centre Nautique accepte les règlements par chèque établi à l’ordre de : Régie de

recettes du Centre Nautique Municipal.- Paiement par CB

Le Centre Nautique Municipal vous invite à découvrir les plaisirs de la voile en initiation, perfectionnement, encadrés par des moniteurs diplômés.

MoussaillonsDécouverte ludique du milieu marin sur plusieurs supports

- Débutants et Initiés de 9 h 00 à 12 h 00 ou de 13 h 45 à 16 h 45 **

Premier stage : 112 eurosStage suivant : 100 euros

* Avoir six ans le premier jour du stage** Débutant : ne jamais avoir navigué - Initié : avoir

fait au moins un stage moussaillon.

6-7ANS* Dériveur

- Débutants et Initiés de 9 h 15 à 12 h 15 **

- Initiés et perfectionnés de 13 h 45 à 16 h 45 **

Premier stage : 137 eurosStage suivant : 125 euros

* Avoir dix ans le premier jour du stage** Débutant : ne jamais avoir navigué sur dériveur

- Initié : avoir fait un stage sur dériveur, niveau 1 (FFV) acquis - Perfectionné : avoir fait au moins deux stages sur dériveur.

10 ANS-Adulte*

Multi-supp� tsActivités nautiques possibles sur catamaran, dériveur, kayak en fonction de la météo

- Débutants, de 9 h 00 à 12 h 00 **

- Initiés, de 14 h 00 à 17 h 00 **

Premier stage : 137 eurosStage suivant : 125 euros

* Avoir onze ans le premier jour du stage** Débutant : ne jamais avoir navigué - Initié : avoir

fait un stage de voile sur catamaran, ou dériveur.

11-18ANS*

OptimistBateau école par excellence pour l’initiation et le perfec-tionnement des jeunes

- Débutants et Initiés de 9 h 30 à 12 h 30 **

- Débutants, initiés et perfectionnés de 14 h 00 à 17 h 00 **

Premier stage : 112 eurosStage suivant : 100 euros

* Avoir huit ans le premier jour du stage** Débutant : ne jamais avoir navigué - Initié : avoir fait un

stage sur optimist, niveau 1 (FFV) acquis - Perfectionné :avoir fait au moins deux stages sur optimist.

8-10ANS*

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Âge : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Téléphones : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Adresse électronique : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE :

Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Téléphones : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

AUTORISATION & ATTESTATIONJe soussigné(e) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

En qualité de : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Autorise (Nom - Prénom) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

à pratiquer les activités proposées.

J’atteste et certi� e avoir pris connaissance du règlement intérieur et de l’arrêté du 28 février 2008 du code du sport. J’autorise le responsable du centre à faire intervenir les services médicaux d’urgence en cas d’accident corporel.

Saint-Raphaël, le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Signature :

Les informations recueillies sur ce formulaire sont récoltées et utilisées par la commune de Saint Raphaël uniquement pour les inscriptions aux activités sportives. Elles sont conservées selon les durées en vigueur conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen relatif à la Protection des Données Personnelles. Vous pouvez exercer votre droit d’accès aux données qui vous concerne et les faire rectifi er en contactant : rgpd@ville-saintraphael.fr

Cadre Réservé à l’administration

FICHED’INSCRIPTIONTOUT DOSSIER INCOMPLET ENTRAÎNERA L’ANNULATION DE L’INSCRIPTION AU STAGE

• Merci de joindre une enveloppe timbrée pour l’envoi de la quittance.• Fiche à remplir recto verso, à signer, puis à retourner sous enveloppe a� ranchie avec votre chèque libellé

à l’ordre de : Régie de recettes du Centre Nautique Municipal.

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