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Dr Anne Criquet –Hayot
Dr Patrick Hochedez
UAG 12 décembre 2013
1
C. ATTALI,
P. BAIL,
GROUPE NIVEAUX
DE COMPÉTENCES
DU CNGE
2 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
MONSIEUR STA G 24 ANS
• Pas atcd particulier
• Consulte le lundi 19 août au matin car il a joué au
rugby samedi en plein soleil et pense qu’il fait une
insolation
• Il a 40° de température , mal à la tête , des frissons
mal au ventre
3 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
MONSIEUR STANISLAS G 24 ANS
• Que faites vous?
• Quelles questions lui posez vous?
• Quelles hypothèses diagnostiques faites vous?
• Quel bilan faites vous?
4 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
LA BIOLOGIE FAITE EN URGENCE ARRIVE À 15H
La NF montre :
• 7300 Gb avec 5920 neuro
• Hb 16,3 vgm 97
• Plaq 192 000
• NA 136, K 3,4, bilirubine totale 23
• Créatinine 128
• CRP 135
• Transaminases SGOT 30, SGPT 40
5 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
MÉDECIN 1
• Le médecin qui le reçoit en vue de ses analyses évoque la dengue, et
lui donne un bilan de contrôle avec un train d’hémoculture à faire 2
jours plus tard, avec une ordonnance de paracetamol
• Etes vous d’accord?
• Que faites vous?
6 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
VOUS LE RECEVEZ EN CONSULTATION À 20H
• Ta 10/6, pouls 135
• Suées
• Vertiges,
• Essoufflement
• Quelle est votre conduite à tenir ?
• Que faites vous?
7 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
URGENCES
• Mise immédiate sous antibiothérapie par Clamoxyl ®
• Bilan montre un TP diminué à 59% avec facteur 5 normal
• Le 20/08 CRP à 242 mg/ml
• PCR leptospirose: positive
• PCR dengue : négative
• Le 22/08 CRP à 71 mg/ml
8 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
MONSIEUR STA G 24 ANS
• Evolution favorable sous Rocephine ® 1g/ jour puis
switch par Amoxicilline ® 1g 3/j
• Il est revenu vous voir à votre cabinet pour vous
déclarer comme médecin traitant
• Il a perdu 10kg ! Mais va très bien à présent,
9 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
C. ATTALI,
P. BAIL,
GROUPE NIVEAUX
DE COMPÉTENCES
DU CNGE
10 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
INFECTIEUX : LEPTOSPIROSE
Répartition mondiale mais prédominance tropicale.
I = 0,53/100 000 hab en métropole 14/100 000 dans les Antilles
Prédomine chez l'homme sex ratio 3/1
5 à 20% de décès
Zoonose due à Leptospira interrogans
Vecteur : les rongeurs (rats +++) excrétion de la bactérie dans les urines
=> contamination des sols => infection par passage a travers la peau lésée.
Métiers à risque : éleveurs et éboueurs
11 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION
TROPICALE GUADELOUPE 1996-2005
Cas toute l’année et pics à la saison des pluies (aout-décembre)
12 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
QUELLE INCIDENCE EN OUTRE-MER ?
Incidence Antilles # x100 Métropole (0.37/100 000 en 2011)
Identifications MAT 2011: Ictero 32%, Ballum 15%, canicola 8%
13 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
NOMBRE DE CAS DE LEPTOSPIROSE
OUTREMER ET MÉTROPOLE
14 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
RÉPARTITION ANNUELLE DES CAS EN RÉGION
TEMPÉRÉE (<1/100 000)
MÉTROPOLE 2006-2011
Caractère saisonner, pic estivo-automnal
15 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
16 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
17 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Clinique
– Incubation 4 à 14 jours
– Forme bénigne anictérique : début brutal, syndrome pseudo-grippal avec myalgies importantes.
– Forme grave : ictère fébrile avec atteintes multiviscérales : Atteinte : rénale et hépatique > pulmonaire > myocardique +/- sd hémorragique (20% des cas graves)
18 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Clinique
Phase aiguë de 5 à 7 jours : sd pseudo grippal à début brutal avec fièvre, céphalées, myalgies, syndrome méningé.
Amélioration pendant 2 à 3 jours
Seconde phase : liée aux Ig M circulants. Atteintes multiviscérales à prédominance hépato-rénale.
• hépatomégalie, ictère,
• Rénales : protéinurie, hyperazotémie, IRA.
• Neurologiques : état confusionnel, encéphalite, méningite.
• Cutanées : éruptions non spécifiques
• Manifestations hémorragiques (digestives) .
Tous les organes peuvent être atteints.
19 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
MANIFESTATIONS CLINIQUES
Fièvre
Maux de tête
Douleurs musculaires
Douleurs articulaires
Diarrhée
Vomissements
Suffusion conjonctivale
Défaillance rénale et hépatique
Défaillance pulmonaire
Défaillance neurologique
Défaillance cardiaque
Uvéites
Infection asymptomatique Infection pseudo-grippale
90% ?
Infection sévère
Contamination
Incubation 3-30 jours Prédominance masculine, adultes Présentation clinique très polymorphe
20 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
FACTEURS DE GRAVITÉ (MAUVAIS PRONOSTIC) :
Insuffisance rénale
Atteinte pulmonaire
Atteinte cardiaque avec signe ECG (mortalité>50%)
Age >60 ans
Troubles de la conscience
21 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
QUELLES SONT LES ANOMALIES BIOLOGIQUES ÉVOCATRICES ?
Marqueurs élevés: Globules blancs (PNN) CRP>100 Bilirubine (BC) Transaminases Créatinine CPK
Marqueurs diminués: Plaquettes Kaliémie Lymphocytes
Bharti, Lancet 2003
22 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
LES SIGNES CLINIQUES SONT ILS SPÉCIFIQUES ?
Bharti, Lancet 2003
23 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
QUAND PRESCRIRE CHAQUE EXAMEN ?
24 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Diagnostic positif
Culture (milieu riche en albumine) lente et difficile: Sang et LCR les 5 premiers jours, Urines à partir du 12ème jour. Attention observation de 2 mois avant de conclure à la négativité. Ex dir : présence de fins spirochètes au microscope à fond noir.
PCR permet le diagnostic direct en 48 h (plasma, LCR, urines) dès le 1er jour. Se négative vers le 10e jour.
Sérologie (ELISA) partir du 8ème jour.
Test de confirmation : test de microagglutination (MAT). À partir du 10ème jour permet la détermination du sérogroupe.
Positivité souvent tardive: répéter les prélèvements
25 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
CULTURE DES LEPTOSPIRES
26 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
LEPTOSPIRES AU MICROSCOPE ÉLECTRONIQUE
Bactéries spiralées mobiles (spirochètes)
Taille : 0.1 micron x 6-20 microns (non visible au Gram => fond noir) Bharti, Lancet 2003
27 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
TEST SÉROLOGIQUE DE RÉFÉRENCE MAT: MICROSCOPIC AGGLUTINATION TEST
• Seuil de 1/400 avec un sérogroupe pathogène (région de forte endémie)
• Détermination du sérogroupe: Ag donnant le titre le plus élevé
28 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
CLASSIFICATION SÉROLOGIQUE
Classification sérologique: définie par les anticorps dirigés contre la paroi
250 sérovars pathogènes => 23 sérogroupes
29 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
IMAGERIE
Essentiellement utile pour le diagnostic différentiel en attente des résultats
bactériologiques
• Echo abdominale : hydrocholecyste sans lithiase, pas
anomalie du parenchyme hépatique
• Echo coeur : recherche de péricardite, évaluation de la
fonction cardiaque
30 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
COMPLICATIONS
Insuffisance rénale aiguë
Insuffisance hépatocellulaire
Hémorragies multiples
Choc septique
31 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Atteinte severe pulm associée ou non à l’atteinte hepato renale ++
32 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Antibiotiques disponibles
Doxycycline Dans les formes anictériques: doxycycline orale 7 j => raccourcit la durée des symptômes
(fièvre, céphalées, myalgies) et prévient la leptospirurie.
Beta-lactamines Etude en 1985-86 aux Philippines: Penicilline IV (6MU/j) contre placebo (lepto sévère)
disparition plus rapide de la fièvre, amélioration plus rapide de la fonction rénale, une disparition de la leptospirurie et un raccourcissement de la durée d’hospitalisation.
Cependant aucune réduction de la mortalité n’a été rapportée.
Etude penicilline G (6MU/j) vs ceftriaxone (1g/j) 7 j
Efficacité idem pour le traitement des formes sévères
Avantages C3G: 1/j, activié anti-BGN ++
réactions de Jarisch-Herxheimer rapportées chez patients traités par pénicilline.
Recommandations OMS: ATB prescrit le plus précocement possible < J5
En pratique
Formes sévères: Céphalosporines de 3° génération (doute avec sepsis à BGN), relais oral par amoxicilline 7j
Formes non sévères: amoxicilline 7j (ou doxy)
33 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
QUELLES MESURES PRÉVENTIVES ?
Mesures générales: lutte contre les vecteurs (dératisation)
Recommandations individuelles en cas d’activités à risque
Éviter le contact des plaies cutanées avec l’eau/sols humides
Laver et désinfecter les plaies
protection vestimentaire (gants, bottes)
Vaccination
Humaine contre L icterohaemorraghiae: J0, J15, M6 puis tous les 2 ans
Chiens vaccin contre L icterohaemorraghiae et L canicola
34 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
VACCINATION CONTRE LA LEPTOSPIROSE
Risques professionnels
La vaccination est proposée par le médecin du travail, au cas par cas, après évaluation individualisée du risque.
La vaccination sera proposée, après s’être assuré de la mise en oeuvre des mesures de protection générales et individuelles et après information sur la maladie, les comportements à risque et sur l’efficacité relative du vaccin, aux personnes exerçant une activité professionnelle exposant spécifiquement au risque de contact fréquent avec des lieux infestés par les rongeurs, telle qu’elle peut se présenter dans les cadres suivants :
curage et/ou entretien de canaux, étangs, lacs, rivières, voies navigables, berges ;
activités liées à la pisciculture en eaux douces ;
travail dans les égouts, dans certains postes exposés des stations d’épuration ;
certaines activités spécifiques en eaux douces pratiquées par les pêcheurs professionnels, plongeurs professionnels, gardes-pêche ;
certaines activités spécifiques aux communautés et régions d’Outre-Mer
35 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
PRÉVENTION
Dératisation, lutte contre l'insalubrité
Vaccin inactivé monovalent pour les personnes exposées (éleveurs éboueurs,
Kayakistes? )
2 injections à 15 jours d’intervalle
1 rappel 4 à 6 mois plus tard
1 rappel tous les 2 ans
36 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
CAS GROUPÉS DE LEPTOSPIROSE
APRÈS DES ACTIVITÉS SPORTIVES DE
PLEIN AIR
ÉPIDÉMIE DE LEPTOSPIROSE CHEZ DES COUREURS
AYANT PARTICIPÉ AU TCHIMBÉ RAID
MARTINIQUE, 2009
• CHU Fort de France: Patrick Hochedez, Sylvie Abel, André Cabié, Rafaelle Théodose
• CIRE AG: Jacques Rosine, Philippe Quénel
•CNR Leptospirose (IP Paris): Pascale Bourhy, Mathieu Picardeau
39 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
LA DENGUE
Arbovirose transmise par un moustique du
genre Aedes
Virus DENV: 4 sérotypes
Spectre clinique étendu
Formes asymptomatiques
Formes symptomatiques = virose aiguë
Formes non compliquées: fièvre dengue classique (FD)
Formes graves : dont la dengue hémorragique (FDH) ± état de
choc (EC)
40 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
41 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
LE « POIDS » DE LA DENGUE DANS LE MONDE AU
DÉBUT DES ANNÉES 2010
Dengue
symptomatique,
en millions
Dengue
asymptomatique,
en millions
Afrique 15,7 (10,5-22,5) 48,4 (34,3-65,2)
Asie 66,8 (47,0-94,4) 204,4 (151,8-273,0)
Amériques 13,3 (9,5-18,5) 40,5 (30,5-53,3)
Océanie 0,18 (0,11-0,28) 0,55 (0,35-0,82)
Total 96 (67,1-135,6) 293,9 (217-392,3)
Bhatt S et al. The global distribution and burden of dengue. 2013. Nature. 42 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DENGUE SYMPTOMATIQUE OU NON ?
Forme clinique
Le vecteur
Compétence et capacité
Le virus
Inoculum
Virulence
L’hôte
Infect. antérieure
Génétique
43 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
• Cellules dendritiques
Peau
• Réplication virale
Ganglions régionaux • Diffusion du
virus
• Fièvre
Sang, organes lymphoïdes
• Contrôle de l’infection
• Eruption
Tissus
INFECTION PAR UN DENV
44 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
UNE SEULE MALADIE, TROIS PHASES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Jours
Température
Evolution clinique
potentielle
Déshydratation
Défaillance viscérale
ChocHémorragies Résorption
Surcharge hydrique
Hématocrite
Plaquettes
Marqueurs biologiques
Marqueurs virologiques
Virémie
Sérologie
Phase de la maladie Fébrile Critique Récupération
40°C
45 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DENGUE - PHASE FÉBRILE
Début brutal (noter date et heure +++)
De J1 à J3/4 (de J2 à J7) Fièvre, syndrome algique
Érythème facial ou diffus
Pharyngite, injection conjonctivale
Signes digestifs
Hémorragies mineures
CRP < 60 mg/l, leucopénie
46 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Clinique dengue bénigne
– 2 à 7 jours d’incubation
– Forte fièvre, céphalée, de nausées, de vomissements, de douleurs articulaires et musculaires
– Éruption cutanée (type rougeole).
– Après 3 à 4 jours : brève rémission puis aggravation +/- apparition d'hémorragies conjonctivales, de saignements de nez ou d'ecchymoses régressant en une semaine.
– La guérison en 8 à 15 jours puis convalescence d’une quinzaine de jours.
47 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DENGUE – PHASE CRITIQUE
De J3 à J7
Baisse de la température (< 38°C)
Asthénie, déshydratation
Amélioration clinique
• Asthénie
• Guérison
Fuite plasmatique
• Risque d’aggravation
• Choc (TA diff <20mm Hg)
• Hémorragie
Défaillance viscérale
• Hépatite
• Ins. rénale
• Myocardite
• Encéphalopathie
• …
48 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
PHASE CRITIQUE – FUITE PLASMATIQUE
Lee WL et al. Sepsis and Endothelial Permeability. 2010. N Engl J med. 49 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
PHASE CRITIQUE – FUITE PLASMATIQUE
De 24 à 48h
Dégradation de l’état général
Baisse des plaquettes
Élévation de l’hématocrite (corrélée à la gravité)
Épanchement (pleural, péritonéal)
Choc
Acidose métabolique, CIVD, défaillance multiviscérale
50 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DENGUE - PHASE DE RÉCUPÉRATION
Amélioration clinique
Réabsorption du liquide extracellulaire (48 à 72 h)
Éruption, prurit
Bradycardie
Augmentation du taux de plaquettes
51 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
52 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Classification de la dengue selon la gravité
Dengue
Sans signe d’alerte Avec signe d’alerte
Dengue sévère
Fuite plasmatique, choc
Hémorragies
Atteinte viscérale
Douleurs abdominales Vomissements persistants Épanchements Saignements muqueux Agitation, torpeur Hépatomégalie Hématocrite et plaquettes
53 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DE LA DENGUE
Dengue primaire Dengue secondaire
54 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
COMMENT CONFIRMER UNE DENGUE
Jusqu’à J5 • PCR
Entre J5 et J7 • PCR et sérologie
Apres J7 • Sérologie uniquement IgG et IgM
55 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
NFS : leucopénie à PNN, lymphocytose, +/-thrombopénie
CRP : peu élevée
BH : cytolyse hépatique modérée
Hémostase : normale en cas de dengue simple, perturbée en cas de dengue
hémorragique
BR : créatinine ↑
56 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE LA
DENGUE
Grippe
Syndrome rétroviral aigu
Leptospirose
Chikungunya
Infections bactériennes graves
Paludisme
Rougeole, rubéole
Typhoïde
Autres fièvres virales hémorragiques
Autres syndromes viraux non spécifiques
57 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
TABLEAU COMPARATIF DENGUE/LEPTOSPIROSE
Dengue Leptospirose
Ictère - fréquent +
NFS: PNN ↓ ↑
Lymphocytes ↑ ↓
Plaquettes = ou ↓ ↓
Hb = ou ↓ = ou ↓
CRP <70 >100
Créatinine = ou ↑ = ou ↑
BH Cytolyse Cytolyse cholestase
58 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Prise en charge de la dengue selon la gravité
Dengue
Sans signe d’alerte
Surv. ambulatoire. (± tél)
Fiche de recommandations
Réhydratation orale + Na + G
Discuter NFS J4 (CRP, enzymes)
Avec signes d’alerte
Perfusion NaCl 9‰
Suivi spécialisé
Biologie complète, diagnostic biologique, échographie, ECG
Dengue sévère
Fuite plasmatique, choc
Hémorragies
Atteinte viscérale
Admission en réanimation
59 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
PRISE EN CHARGE DE LA DENGUE
Prise en charge le plus souvent ambulatoire
Déterminer la phase de la maladie
Hydratation pour prévenir la déshydratation et la
perte de sel
Pas d’aspirine ni d’anti-inflammatoire
Attention Surdosage en paracétamol
Apports hydriques trop importants
60 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
SUIVI TELEPHONIQUE
Le rôle du médecin traitant est majeur pour le suivi et l’évaluation des
critères permettant le matin à domicile
1. Pas de signe d’alerte
2. Réhydratation orale est possible
3. Bon compréhension du traitement et de la réhydratation par le malade
et l’entourage
4. Si signes d’alerte tel de suite au médecin traitant ou tel C15
61 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
C. ATTALI,
P. BAIL,
GROUPE NIVEAUX
DE COMPÉTENCES
DU CNGE
62 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
63 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
CRITÈRES D’ORIENTATION VERS L’HÔPITAL
PATIENTS À RISQUE
Grossesse (dernier trimestre, accouchement)
Nourrisson (< 1 an)
Fièvre élevée chez l’enfant avec antécédent de convulsions fébriles
Personnes âgées
Maladies chroniques
Drépanocytose, thalassémie
Hémophilie, thrombopénie chronique
Diabète, asthme, insuffisance cardiaque
Traumatisme, chirurgie ou accidents vasculaires cérébraux récents
Traitements
Anticoagulants
Aspirine, anti-inflammatoire
Surdosage en paracétamol
Doute diagnostic
64 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
CRITÈRES D’ORIENTATION VERS L’HÔPITAL
SIGNES D’ALERTE
OMS 2009 Douleur ou tension abdominale
Vomissements persistants
Épanchement pleural, ascite
Saignements muqueux
Somnolence, agitation
Augmentation de la taille du foie > 2cm
Élévation de l’hématocrite avec une rapide baisse des
plaquettes
65 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
PRÉVENTION DE LA DENGUE
Lutte contre les Aedes
Adultes
Larves
Protection individuelle
Répulsifs
Moustiquaires
Vaccination
Vaccin tétravalent
Fièvre Jaune/ dengue
66 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
TOXIQUE : LA CIGUATERA
Ichtyosarcotoxisme
Intoxication alimentaire par poissons contaminés par la microalgue :
Gambierdiscus toxicus
La ciguatoxine s'accumule dans l'organismes sa [ ] augmente au fur et à
mesure de la chaîne alimentaire,
67 A C R I Q U E T H A Y O T P A T R I C K H O C H E D E Z D E C 2 0 1 3
Vecteur : poissons
prédateurs (barracuda,
murène, mérou,
carangues)
Epidémiologie :
50 000 intoxiqués/an dans le monde
Incidence en Guadeloupe = 30/100 000
Apparition des signe 1 à 6 heures après
l'ingestion du poisson
prédominance chez l'homme: sex-ratio de 1,5 à
1,8
+ symptômes sont tardifs + maladie sera longue
+ sp sont sévères + maladie sera longue
le tabac semble prolonger la durée d'évolution
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FDR de sévérité :
intoxication antérieure
consommation du foie, de la tête et des gonades
Epidémiologie des symptômes :
signes nerveux sont plus fréquents dans le
Pacifique, hallucinations sont plus courantes
dans l’océan Indien.
consommation de poissons carnivores FDR de
symptômes cardio-vasculaires
poissons herbivores FDR de sp gastro-intestinaux
ou nerveux prédominants (vertiges, ataxie).
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Ciguatoxine = neurotoxine qui ouvre les canaux Na voltage dépendants =>apparition spontanée et répétitive de potentiels d’action + flux eau et Na dans les cellules
Touche les N. moteurs, sensitifs, les JNM, le Ʃ sympathique et Ʃ para sympathique
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Clinique
Prurit : maître-symptôme, les paumes des mains et plantes des pieds
Myalgies, Arthralgies : grosses articulations,
Éruptions cutanées : lésions éruptives non spécifiques
Frilosité, frissons sans fièvre, Hypersudation, hypersalivation, hyperlacrymation, rhinorrhée.
Raideur de nuque.
Dysurie, rétention aigüe d'urines.
Hydrophobie.
Flou visuel transitoire
Chute des cheveux plus tardif (durée ?)
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Clinique
Troubles digestifs : Douleurs abdominales, Nausées,
vomissements, Diarrhée, Hoquet.
Troubles neurologiques, peuvent persister longtemps
qq jours à qq semaines, parfois des mois.
Atteinte du SNC : Syndrome cérébelleux, léthargie,
céphalées quotidiennes, Hallucinations visuelles ou
auditives (océan indien), vertiges,
Atteinte du SNP : Paresthésies, surtout au niveau des
extrémités, du visage, Dysesthésies sensations de
brûlure ou de décharges électriques au contact
d'objets froids « inversion de la sensation
thermique ». troubles de la marche. Faiblesse
musculaire voire parésies. Abolition ou diminution
des ROT
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Symptômes pouvant engager le pronostic fonctionnel/vital
Troubles de la déglutition.
Convulsions.
Troubles de la conscience.
Coma.
Paralysie de la fonction respiratoire (Parésie M respiratoire ou atteinte SNA ou polyneuropathie)
L'EMG peut montrer des signes de dénervation +/- de démyélinisation.
La biopsie nerveuse montre une atteinte démyélinisante et/ou une infiltration œdémateuses des fibres.
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SIGNES CARDIO-VASCULAIRES
Responsables de la gravité de l’intoxication.
Surviennent précocement mais durent <7 jours
Bradycardie sinusale
Hypotension artérielle/ Hypotension orthostatique
Rarement : troubles du rythme : ESV ou ESSV, troubles de la conduction
BAV 1°, état de choc cardiogénique
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Traitement : symptomatique
anti-émétiques, anti-diarrhéiques, antispasmodiques.
anti-prurigineux, antalgiques, anxiolytiques,
solutés de remplissage et de réhydratation,
drogues vaso-actives, ...
mannitol : si atteinte nerveuse, traitement le +
efficace. ↓ l’œdème des neurones, serait anti-RLO
et empêcherait la fixation de la toxine sur les R Na
(1 g/kg en 30 à 45 minutes)
Après intoxication : éviter poissons, fruits de mer,
alcool pendant trois à six mois.
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BRULURE DE MANCENILLIER
Hippomane mancinella
Les substances irritantes du latex :
des diterpènes (tigliane et daphnane)
Teneur en latex variable au fil des
saisons
Toutes les parties de l'arbre sont
toxiques
Réaction inflammatoire intense après contact cutané (jusqu'à dermatite bulleuse), En cas de pluie : ne pas s'abriter sous l'arbre
Ingestion de la "pomme":brulures intenses, œdème des lèvres et de la langue +/- cloques (la muqueuse se détache ensuite par plaques)
Gravité si œdèmes pharyngés
Hypotension voir choc en cas d'ingestion de latex
Le pollen : volatile, colle à la peau => dermatites. Conjonctivite en cas de station prolongée sous l'arbre.
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BRULURES
CONDUITE À TENIR
– Rincer à l'eau douce
– Désinfection
– Crème antiseptique
– Pansement stérile
Gravité si surface brulée importante ou touche le visage ou les yeux (consult.
OPH en urgence)
Si brulure grave : urgence
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DIVERS
Piqure de scolopendre : risque de réaction
anaphylactique CAT : désinfection, pansement au G30% +/- PEC de la réaction anaphylactique
Épines d'oursins : fréquent, retirer les épines,
désinfection, antibiothérapie non systématique,
antalgiques
Méduses : ne pas frotter les lésions, retirer les
tentacules visibles (doublement ganté),
application de mousse à raser ou de sable,
rincer abondamment jusqu’à disparition des
symptômes (environ 30 minutes)
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MÉDUSE
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