Encyclopédie Médico-Chirurgicale Polytraumatisme de l’enfantekladata.com/qMcY03VNtdbw9i12Bg4WD0_wdAg/Polytraumatisme-… · pathologie spéciﬁque liée au mode d’ancrage des

Polytraumatisme de l’enfantB de Bil lyP ChrestianE Garnier

© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Introduction

La définition du polytraumatisme est très stricte. Il s’agit d’un enfantqui présente plusieurs lésions dont une au moins engage le pronosticvital. Un chapitre spécifique à l’enfant est nécessaire en raison de laréponse physiopathologique différente et d’une prise en chargechirurgicale avec des techniques spécifiques à l’enfant. La prise encharge récente de ces enfants polytraumatisés a été profondémentremaniée en raison de l’évolution des techniques d’imageriemédicale. C’est ainsi que les actes chirurgicaux à visée exploratriceont disparu. Le chirurgien viscéraliste opère moins, il gèrel’imagerie, et la surveillance induite par ces techniquesconservatrices nécessite une connaissance parfaite de lasymptomatologie pédiatrique. Le neurochirurgien garde la prioritépar ses indications sur l’organe responsable de la majorité desséquelles, mais une place prépondérante est dorénavant faite auxtraitements médicaux et à la réanimation.

Le chirurgien-orthopédiste bouleverse ces indications, il doit rétablirla cohésion squelettique pour faciliter la mobilisation et l’accès à tousles moyens d’investigation et de réanimation. C’est ainsi que lesentraves habituelles telles que les tractions, les plâtres peuventdisparaître au profit d’ostéosynthèses qui permettent la réalisationdes images nécessaires à la surveillance de l’enfant.

Le facteur temps est modifié en raison de la possibilité nouvelle dedécision en temps réel au cours de l’exploration diagnostique.

Le problème qui reste à résoudre actuellement est moins dudomaine de la technique chirurgicale que de la stratégiediagnostique et thérapeutique.

Les mesures de prévention concernant les accidents de l’enfant ontporté leurs fruits et le nombre d’enfants polytraumatisés baissecertainement, mais des exigences sociales, malgré la gravité deslésions initiales, imposent au chirurgien-réanimateur un parcourssans faute dans la continuité des soins depuis le lieu de l’accidentjusqu’à la réhabilitation.

Épidémiologie

La définition très stricte de cette pathologie rend le recueil dedonnées délicat et il n’existe pas, en France, de registre permettant

Benoît de Billy : Praticien hospitalier, chirurgien des Hôpitaux.Emmanuelle Garnier : Chef de clinique-assistante.Service de chirurgie pédiatrique et orthopédique (professeur D Aubert), hôpital Saint-Jacques, centrehospitalier universitaire, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besançon cedex, France.Pierre Chrestian : Chirurgien-orthopédiste pédiatrique, clinique Résidence du Parc, 13010 Marseille, France.

d’avoir une idée sur l’évolution du nombre de polytraumatismespédiatriques. La littérature étrangère fait état d’un accroissement depathologies liées aux armes à feu. Face à l’absence de notion surl’évolution du nombre de polytraumatismes, il faut garder à l’espritplusieurs points forts concernant l’accident grave de l’enfant.Le traumatisme grave représente 40 % de la traumatologie del’enfant. La traumatologie est toujours la première cause de mortalitéde l’enfant de plus de 1 an dans les pays industrialisés. Un tiers desdécès est lié à un traumatisme et ce chiffre est de 50 % si l’onconsidère la tranche d’âge de 1 à 19 ans. Le profil lésionnel del’enfant peut être déterminé en fonction des circonstances del’accident mais aussi en fonction de sa tranche d’âge.Chez l’enfant de moins de 2 ans, il faut toujours évoquer lapossibilité d’un infanticide ou d’une maltraitance. Les chutes de lieuélevé se rencontrent chez les enfants de moins de 5 ans. Au-delà de5 ans, la traumatologie routière est la principale cause des accidents.Il s’agit le plus souvent d’accidents de la voie publique avec desenfants victimes, piétons ou à vélo.Il y a certainement une diminution du nombre d’accidents de la voiepublique en raison des limitations de vitesse en ville, mais unepathologie spécifique liée au mode d’ancrage des enfants estapparue : traumatismes par ceinture ventrale et traumatismescervicaux.Les accidents sportifs sont en constante évolution avec uneaugmentation due à l’importance de la pratique sportive et ladiffusion de la pratique du VTT (vélo tout-terrain) ainsi que dessports pratiqués à grande vitesse ou à haute énergie comme le skide piste. Enfin, les accidents agricoles restent souvent sévères. Ledernier facteur est l’amélioration des moyens de ramassage et deconditionnement initial qui conduisent les équipes chirurgicales àprendre en charge des enfants plus gravement atteints. Il y a doncune situation paradoxale où l’événement devient plus rare mais avecdes lésions peut-être plus sévères et une exigence de résultats plusimportante.

Physiopathologie

DE LA VISION ANATOMIQUE À L’APPROCHEBIOLOGIQUE (fig 1)

Le polytraumatisme est un modèle unique, quasi expérimental,d’agressions multiples concomitantes sur un organismepréalablement sain. C’est la sommation des lésions qui va entraînerla faillite de l’organisme. L’enfant est différent de l’adulte, bien sûren raison de ces proportions, mais surtout en raison d’une réponsephysiopathologique spécifique. On peut découper le traumatismeinitial en quatre types d’agressions simultanées : hémorragie,hypoxie, stress et douleur.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : de Billy B, Chrestian P et Garnier E. Polytraumatisme de l’enfant. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Appareillocomoteur, 14-033-C-10, 2000, 13 p.

La réponse de l’organisme a pour but de préserver la vascularisationet l’oxygénation des organes nobles (cerveau et cœur). Le tableauclinique initial associe : vasoconstriction périphérique(particulièrement importante chez l’enfant) qui permet de maintenirun certain temps la tension artérielle, tachycardie, hypothermie,sueur, polypnée, acidose métabolique et respiratoire, hyperglycémie,augmentation de la consommation d’oxygène. La réanimationinitiale doit compenser ces modifications par la ventilation etl’apport massif d’oxygène, la lutte contre l’acidose métabolique etrespiratoire et la limitation des apports glucidiques. Ce système decompensation physiopathologique « fonctionne » pendant quelquesheures au-delà desquelles, si la correction n’est pas effectuée, leseffets bénéfiques de cette régulation deviennent nocifs et entraînentle syndrome de déficience polyviscérale qui, chez l’enfant plusparticulièrement, est irrattrapable.

Prise en charge d’un enfantpolytraumatisé (fig 2)

RAMASSAGE, CONDITIONNEMENT ET TRANSPORT

L’analyse des causes de décès chez l’enfant polytraumatisé [94] révèleque la moitié de ces décès est quasiment immédiate sur le lieu del’accident en raison de grands traumatismes neurologiques centrauxou de traumatismes cardiovasculaires importants. Vingt pour centdes décès sont tardifs par défaillance multiviscérale ou pathologieinfectieuse. Il existe une frange de 30 % de décès précoces partrauma crânien, par hémorragie ou asphyxie, qui représente laproportion d’enfants pour lesquels un effort supplémentaire doitêtre envisagé et constitue sans doute la population des décès« évitables ». Le pronostic vital et fonctionnel dépend étroitementde la vitesse d’intervention, de la rapidité de la réanimation initiale.Le problème que pose l’enfant polytraumatisé est la spécificitépropre de la réanimation pédiatrique et la difficulté technique quereprésentent les gestes initiaux de réanimation. Il faut donc desréanimateurs formés aux techniques pédiatriques. Il est toujourslicite de développer des programmes de formation et d’entraînementspécifiques à la réanimation de l’enfant.

¶ Examen clinique

Il reste fondamental et essentiel, même s’il doit être restreint enraison de la vitesse nécessaire de la mise en œuvre des moyens deréanimation initiaux. Il doit être systématique. Il comporte la prisede paramètres vitaux, un examen neurologique initial avecl’établissement du score de Glasgow dans son adaptationpédiatrique (tableau I). Il faut insister sur l’examen neurologiquepériphérique à la recherche de lésions médullaires. Si l’auscultationet la répercussion thoraciques sont indépendantes de l’étatneurologique, la palpation abdominale initiale est très importanteavant toute sédation, car elle seule renseigne sur une éventuelleréaction péritonéale ou une défense abdominale. Le reste del’examen clinique met en évidence une hémorragie extériorisée àcomprimer, des fractures qu’il faut immédiatement immobiliser surattelle.

¶ Recueil des circonstances de l’accident

Il est important car il permet d’avoir une idée sur la violence dutraumatisme, sur le mécanisme de l’accident, il permet de connaîtrel’état des autres victimes et mentionne éventuellement le décès d’undes parents dans l’accident. On peut ainsi, en fonction de l’âge del’enfant et des circonstances de la survenue de l’accident, établir unportrait-robot avec les lésions principales auxquelles il fauts’attendre, à savoir un traumatisme à prédominance céphalique ouun polytraumatisme avec prédominance sur un hémicorps.

Hémorragie

ReinSystème rénine

Angiotensine

CœurBarorécepteurs

Hypoxie

Endorphines

Hypophyse

Thyroïde

Cortex

Thalamus

Hypothalamus

Surrénale

NoradrénalineAdrénalineDopamine

Foie

Pancréas

Stress

Médiateurs :histaminesérotoninebradykinineleucotriènesprostaglandines

PlaiesFracturesDestructiontissulaire

Douleur

- Vasoconstriction périphérique- Tachycardie- Hypothermie- Polypnée- Acidose métabolique et respiratoire- Hyperglycémie- Augmentation consommation 02

Nocicepteurs

ADH

GH

1 Schéma simplifié de la réponse physiopathologique. Flèches pleines : actions induc-trices ; flèches pointillées : actions freinatrices ; ADH : antidiuretic hormone ; GH :growth hormone.

Alerte centre 15 - SAMU

SMUR(réanimateur entraîné à la pédiatrie)

- Circonstances de l'accident- Score

- Réanimation : - remplissage - oxygénation - ventilation - sédation

- 1er bilan sanguin

Hôpital receveur- Chirurgie pédiatrique- Réanimation infantile- Anesthésie pédiatrique- Imagerie complète- Laboratoires, CTS

Malade instable Malade stabilisé

Échographie

GestesurgentsBloc opératoire Bilan osseux radiographique

24e - 48e heure :ostéosynthèses

Réanimation(nursing)

- Échographie- IRM- TDM- Scintigraphie

Réhabilitation, rééducation(physique, neuropsychique, neurocomportementale)

TDM corps entier

2 Organigramme du circuit « idéal » de prise en charge d’un enfant polytraumatisé.SMUR : service médical d’urgence et de réanimation ; TDM : tomodensitométrie ;IRM : imagerie par résonance magnétique ; CTS : centre de transfusion sanguine.

14-033-C-10 Polytraumatisme de l’enfant Appareil locomoteur

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¶ Scores

Ils sont relativement peu utilisés en France, probablement à tort. Endehors de l’échelle de Glasgow, deux scores sont particulièrementintéressants chez l’enfant : le pediatric trauma score (tableau II) et lerevised trauma score (tableau III).

L’utilisation rationnelle d’un score permet :

– de transmettre un bilan traumatique initial ;

– de donner le degré d’urgence ;

– de prévenir le site d’accueil ;

– d’orienter l’enfant. Pour certains, un score PTS (pressiontélésystolique) ou un score de Glasgow inférieurs à 8 sont desindications de transfert dans les centres chirurgicauxpédiatriques [16].

Ils ont un intérêt pour toutes les études cliniques et pour les travauxd’évaluation.

¶ Réanimation et conditionnement

La réanimation initiale repose sur quatre volets [23, 68, 69, 104].

Traitement de la détresse respiratoireDégagement des voies aériennes supérieures

Les conditions anatomiques du larynx de l’enfant font que cettedétresse respiratoire est très souvent due à un encombrement desvoies aériennes supérieures, surtout si l’enfant est comateux. Lesgestes à effectuer sont :

– immobilisation du cou par un collier cervical non compressif ;

– aspiration et dégagement des voies aériennes ;

– luxation maxillaire ;

– intubation orotrachéale en appliquant la manœuvre de Sellick(clampage de l’œsophage par pression sur le cartilage cricoïde) pouréviter toute inhalation, toujours précédée par une ventilation avecpréoxygénation au masque et une sédation.Il est fondamental que le réanimateur amené à effectuer ces gestesconnaisse toutes les techniques spécifiques à l’enfant et qu’en casd’intubation difficile, il puisse avoir recours à l’intubationrétrograde, la ponction trachéale percutanée, voire la trachéotomie.L’intubation nasotrachéale est déconseillée en raison de dégâtspotentiels sur la face. Une autre particularité de l’enfant est ladétresse respiratoire liée à une distension gastrique qui rendsystématique la mise en place d’une sonde gastrique.

Respiration

C’est le traitement d’un pneumo- ou d’un hémothorax compressifqui est la deuxième cause de détresse respiratoire. Le diagnosticrepose sur la cyanose (qui peut être absente en cas d’hémorragieimportante), la distension jugulaire et surtout la baisse du murmureventilatoire et la présence d’un tympanisme. Le drainage ou laponction à l’aiguille doivent être effectués sur les lieux duramassage.

Hémodynamique

La réponse physiopathologique de l’enfant à l’hémorragie est lemaintien d’une bonne tension artérielle en raison d’une importantevasoconstriction. Celle-ci peut être normale jusqu’à une spoliationsanguine de 25 à 30 % de la masse sanguine. Inversement, lors de ladécompensation de ce processus, l’arrêt cardiaque est en règlegénérale plus difficile à réanimer. Il faut donc se fier plus au rythmecardiaque qu’à la mesure de la tension artérielle, d’autant plusdélicate à effectuer que l’enfant est petit. Une hémorragie externeest un diagnostic facile et doit être traitée par compression. Une plaieimportante du scalp peut à elle seule engager le pronostic vital.Le remplissage : l’abord vasculaire peut être très délicat chez le petitenfant. En règle générale, il faut obtenir deux voies veineuses debon calibre, la ponction par cathéter peut être faite à distance duthorax en région fémorale qui est une bonne voie d’attente et permetune réanimation initiale. Si les abords périphériques ne sont paspossibles rapidement, il existe la possibilité d’une perfusionintraosseuse qui se fait dans le tibia sur la face antéro-interne autiers supérieur du tibia, à distance de l’apophyse tibiale antérieure[6, 35]. Cette voie d’abord tolère de gros débits pouvant aller jusqu’à100 mL/h chez le nourrisson. Il s’agit d’une voie d’attente qui nedoit pas être maintenue au risque d’induire des complicationsinfectieuses. Le soluté de remplissage utilisé en France est le RingerLactatet et les colloïdes type Elohest, administrés par bolus de20 mL/kg en 10 minutes répété trois ou quatre fois de suite.L’absence de réponse au remplissage traduit une hémorragiepersistante importante ou la création d’un troisième secteur. Lessolutés glucosés sont contre-indiqués en cas de traumatisme crânien[63, 68].Il faut connaître l’existence du pantalon antichoc qui, par lacompression exercée sur les membres inférieurs, permet derécupérer un certain volume sanguin et peut constituer une solutiond’attente le temps du transport en milieu spécialisé.Sur le plan orthopédique, seules les associations fracturaires ou lafracture du bassin peuvent être responsables d’hémorragiesimportantes.

Tableau I. – Échelle de Glasgow avec sa modification pédiatrique. Unscore inférieur à 8 indique un traumatisme crânien grave.

Échelle adulte Échelle pédiatrique

Ouverture des yeux :- spontanée 4

comme chez l’adulte- à la demande 3- à la douleur 2- aucune 1Meilleure réponse verbale :- orientée 5 orientée 5- confuse 4 mots 4- inappropriée 3 sons 3- incompréhensible 2 cris 2- aucune 1 aucune 1Meilleure réponse motrice :- obéit aux ordres 6

comme chez l’adulte

- localise la douleur 5- inadaptée 4- flexion à la douleur 3- extension à la douleur 2- aucune 1

Tableau II. – « Pediatric trauma score ».

Items + 2 + 1 - 1

Poids (kg) > 20 10-20 < 10Liberté des voies aériennes normale maintenue non maintenuePression artérielle systolique(mmHg)

> 90 50-90 < 50

État neurologique réveillé obnubilé comateuxPlaie 0 minime majeureFracture 0 fermée ouverte

Pour un score inférieur à 2, la mortalité est de 100 %. Un score inférieur à 6 est synonyme d’augmentation de lamortalité (Tepas [91]).

Tableau III. – « Revised trauma score ».

Score GCSPression artérielle

systolique (mmHg)Fréquence respiratoire

(R/min)

4 13-15 > 89 > 293 9-12 76-89 10-292 6-8 50-75 6-91 4-5 1-49 1-50 3 0 0

GCS : Glasgow coma score.

Appareil locomoteur Polytraumatisme de l’enfant 14-033-C-10

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État de conscience

L’examen neurologique initial est sommaire et permet d’établirl’échelle de Glasgow [58]. L’intubation et la ventilation assistée sontd’indication très large en cas de traumatisme crânien. L’instaurationd’une sédation à visée de protection cérébrale se fait sur les lieux del’accident. L’immobilisation de l’enfant se fait dans un matelas-coquille. Il faut, dans la mesure du possible, déshabiller l’enfant etle réchauffer par la couverture isotherme. Un premier bilan sanguinest prélevé comportant : détermination du groupe, numérationformule sanguine avec hématocrite et bilan ionique initial. Ce bilanest fourni à l’hôpital receveur.

PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE

Les spécificités liées à la prise en charge de ces enfants rendent leurtransfert en centre spécialisé pédiatrique impératif avec desspécialités chirurgicales, médicales et d’imagerie [37, 53, 76, 85]. Il fautinsister sur plusieurs points déjà établis et qui restent valables, àsavoir :

– unité de lieu pour la prise en charge de ces enfants ;

– disponibilité immédiate de tous les intervenants ;

– parfaite coordination entre les équipes ;

– nécessité de définir un coordinateur qui peut varier en fonctiondes situations et assure la responsabilité de la coordination desexplorations et de la prise en charge. Il est en outre le référentprivilégié vis-à-vis de la famille dont l’accueil doit être prévu [14] ;

– répartition préalable des tâches de chacun des membres del’équipe médicale et paramédicale.Ces conditions nous paraissent indispensables pour atteindre leniveau de compétence nécessaire à la prise en charge de cestraumatismes. À l’arrivée dans ce centre spécialisé, une nouvelleévaluation clinique est effectuée. Le conditionnement est complétépar la mise en place d’un drainage urinaire dont la seule contre-indication est la présence d’un globe vésical avec urétrorragie quiimpose le drainage sus-pubien. Tous les gestes qui n’ont pu êtreeffectués lors du ramassage le sont à ce moment avec immobilisationdes fractures sur attelle, mise en route d’un traitement antalgique enpréférant les anesthésiques locorégionaux. L’ensemble de ces gestesainsi que ce bilan clinique doivent être rapides et ne pas différer lamise en route du bilan lésionnel et l’accès à l’imagerie. Il y a deuxcas de figure :

– enfant instable à hémodynamique mal compensée par unehémorragie soit externe évidente, soit interne thoracique ouabdominale. C’est le cas des grands fracas thoraciques avec ruptured’artère pulmonaire, des lésions spléniques et surtout hépatiquesmajeures ou des plaies des gros troncs vasculaires essentiellementfémoraux. Seule une échographie abdominale peut être pratiquéeen sas de réanimation pour confirmer la localisation de l’hémorragieet l’enfant doit être transféré immédiatement au bloc opératoire pourun geste d’hémostase. Ce cas est exceptionnel en raison de la faiblemasse sanguine des enfants qui malheureusement décèdent le plussouvent avant l’arrivée à l’hôpital ;

– l’autre cas de figure est l’enfant stabilisé hémodynamiquement parla réanimation initiale dont l’état neurologique est maîtrisé par letraitement médical et là, le bilan lésionnel est possible. L’enfant estalors transféré dans une unité d’imagerie, accompagné de l’équipechirurgicale et médicale qui poursuit la réanimation et oriente lesexamens à venir.

¶ Imagerie diagnostique

L’exploration des lésions doit être complète, exhaustive et rapide.Actuellement, l’ensemble du bilan peut être mené de manière noninvasive. La chronologie de l’exploration doit aller des lésions vitalespuis, secondairement, aux lésions dites fonctionnelles. À l’heureactuelle, l’examen qui répond le mieux à cet impératif est latomodensitométrie (TDM) qui permet de faire une exploration

rapide de l’axe vital céphalo-cervico-thoraco-abdominal. Le bilan deslésions périphériques est fait secondairement en radiologie standard.

TDM

L’accès à cet examen nécessite des locaux adaptés et unedisponibilité de l’équipe d’imagerie. On préfère un examenscanographique à rotation continue qui, une fois le malade installé,permet d’obtenir l’ensemble des coupes nécessaires en quelquesminutes. Cet examen peut faire le diagnostic des lésions urgentes.Nous proposons le protocole suivant après clampage de la sondeurinaire :

– visualisation par topogramme face (scout-view) et profil du thoraxet de l’abdomen. Ceci permet de détecter une lésion importante quiserait jusqu’à présent passée inaperçue telle qu’un volumineuxpneumothorax ou pneumopéritoine, une fracture du bassin (fig 3) ;

– topogramme cervical de profil pour dépister les lésions majeuresdu rachis cervical en particulier supérieur (fig 4) ;

– coupes cérébrales sans injection. Les lésions hémorragiques sontspontanément hyperdenses (fig 5) ;

– imagerie du thorax et de l’abdomen selon la séquence suivante :

– coupes abdominales sans injection pour faire le diagnostic deshématomes (lésions hyperdenses) du foie, de la rate, des reins etdu pancréas ;

3 Topogramme abdomi-nopelvien. Fracture du bas-sin.

4 Topogramme cervicalde profil. La qualité del’image permet de visualiserune fracture déplacée.


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– coupes thoracoabdominales après injection de produit decontraste. On obtient alors un rehaussement des parenchymessains, ce qui visualise mieux les fractures des organes pleins (foie,rein et rate) (fig 6).

Les capacités actuelles de cette technique permettent d’avoir unesensibilité proche de 100 %. Elle fait le diagnostic des épanchementsliquidiens, donne leurs origines, retrouve les épanchements gazeuxabdominaux ou thoraciques, même de faible importance. On peutaussi, par injection en bolus, visualiser les gros vaisseaux tels que lacrosse de l’aorte. En fin d’examen, un bilan néphrographique fait le

diagnostic d’un rein muet ou d’une lésion parenchymateuse (fig 7).Quelques coupes en regard du pédicule rénal remplacentavantageusement l’artériographie. Il faut cependant éviter quelquespièges :

– se contenter d’un scanner cérébral et reporter à un autre typed’imagerie l’examen thoracoabdominal ;

– ne pas faire un examen trop long avec, en particulier, denombreuses coupes diagnostiques au niveau du rachis. On peut toutau plus effectuer quelques coupes au niveau de C1-C2 ou d’unelésion rachidienne osseuse vue au topogramme.

Clichés standards osseux

Ces clichés sont effectués de préférence sur une table deradiographie où la qualité des images est nettement meilleurequ’une exploration faite dans un service de réanimation avec unappareil portable. Il est impératif que le chirurgien soit présent pouraider au positionnement du malade. Il faut s’efforcer d’avoir lesclichés les plus orthogonaux possible et s’évertuer à faire tourner lerayon X autour du malade plutôt que d’utiliser des positionnementsdangereux.Certains clichés restent systématiques, comme les radiographies del’ensemble du rachis et du bassin, avec en particulier dégagementde l’odontoïde et de la jonction cervicodorsale, un rachisdorsolombaire bien visualisé surtout sur les clichés de profil. Le restedes clichés nécessaires est guidé par l’examen clinique.

Échographie

Elle est quelquefois le seul examen praticable en cas d’urgenceextrême et permet de confirmer la présence d’un épanchementimportant en donnant sa localisation thoracique ou abdominale.

5 Scanner cérébral sansinjection. Œdème majeuravec signes d’hypertensionintracrânienne.

6 Coupes abdominales injectées.A. Fracture avec éclatement du foie.

B. Fracture du rein droit.

*A *B *CC. Fracture de rate.

7 Temps néphrographique. Vessie intacte.


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Dans le cas habituel de l’enfant stabilisé par la réanimation, saréalisation première est inutile dans la mesure où, si elle est trèssensible pour le diagnostic positif d’un épanchement, elle est enrevanche médiocre dans la définition de son origine. C’est ainsi quetoute échographie objectivant un épanchement doit conduire à unexamen scanographique qui permet d’en préciser l’origine.

Elle reste fondamentale, en revanche, en raison de sa maniabilitédans la surveillance des lésions abdominales. L’échographiecardiaque, quant à elle, est précieuse pour explorer unhémopéricarde.

Artériographie

L’artériographie préconisée autrefois en cas de rein muet estremplacée avantageusement par des coupes au scanner faites enregard du pédicule rénal avec injection en bolus de produit decontraste. Elle garde son importance dans une exceptionnellenécessité d’embolisation. Il faut garder à l’esprit qu’elle est trèsdangereuse chez l’enfant en raison du risque de spasmes vasculairesqu’elle peut provoquer.

Imagerie par résonance magnétique (IRM)

L’IRM est irremplaçable en dehors du cadre de l’urgence (fig 8). Elleest réalisable après ostéosynthèse à condition d’explorer un organeà distance du matériel métallique ou d’utiliser des implants nonferromagnétiques, indispensables au rachis en cas de lésionmédullaire. L’IRM en urgence est de réalisation difficile en raisondu temps qu’elle nécessite, du matériel de réanimation qu’il fautintroduire dans la salle, de la difficulté de surveillance à distancedes patients. Les progrès techniques permettent rapidement un accèsplus facile et une utilisation plus fréquente dans le cadre del’urgence. Son indication principale est la lésion médullaire [22, 102].L’alternative actuelle est le myéloscanner qui nécessite une ponctionlombaire et des manipulations délicates sur table.

Scintigraphie

Elle n’a pas sa place dans le cadre de l’urgence. Elle peut, enrevanche, rendre de grands services dans les jours suivants pourdépister les fractures passées inaperçues au bilan osseux standard,en particulier chez le petit enfant dont l’ossification est faible [40, 87].

Au total, la chronologie idéale est la séquence TDM corps entiersuivie du bilan radiographique standard. L’artériographied’embolisation est exceptionnelle. L’IRM est encore de maniementdifficile mais il est certain que l’avenir permettra de banaliser sonutilisation. L’échographie demeure l’examen de référence pour lasurveillance des lésions abdominales. Elle limite les déplacementsdu malade.

¶ Lésions et particularités de leur traitement

Lésions de l’axe vital

• Traumatisme crânien [90, 96]

L’enfant présente plusieurs particularités :

– le volume de la tête est plus important que chez l’adulte, et lerapport tête-corps est d’autant plus important que l’enfant est petit ;

– les espaces sous-arachnoïdiens sont plus importants, ce quiexplique le grand nombre de lésions par ébranlement et possibilitéde contusions controlatérales au choc ;

– l’augmentation de la pression intracrânienne est plus rapide, demême la diminution de la pression intracrânienne n’est obtenuequ’avec des pressions gazeuses (PaCO2) plus basses que chezl’adulte.Il est présent dans 80 % des polytraumatismes. Il est responsabledes séquelles les plus lourdes, reste la première cause de décès etdoit être exploré en premier.Le pronostic final dépend de la vitesse de mise en route dutraitement [90]. La mesure du score de Glasgow établie par levée dela sédation est un bon indice pronostique [62]. Les lésions rencontréessont par ordre de fréquence décroissante [69] :

– contusion cérébrale : 43 % ;

– hémorragie méningée et intraparenchymateuse : 36 % ;

– lésions axonales diffuses : 34 % ;

– lésion du tronc cérébral : 19 % ;

– hématome extradural et hématome sous-dural : ils ne représententque 8 % des lésions rencontrées.Le traumatisme se déroule en deux temps :

– traumatisme primaire lié au choc direct lors du traumatisme ;

– traumatisme secondaire ischémique en raison essentiellement del’hypotension à laquelle s’ajoutent l’hypoxie et l’œdème. L’ischémieest elle-même responsable d’œdème, ce qui entraîne un cerclevicieux [72].Le traitement médical a deux objectifs :

– maintenir une tension artérielle correcte, en évitant l’hypo-osmolalité et en instaurant des drogues vasopressives (dobutamineet dopamine) ;

– maintenir une oxygénation correcte par une intubation et uneventilation assistée dès que le score de Glasgow est inférieur à 8.Ce traitement médical associe :

– hyperventilation de manière à obtenir une hypocapnie située entre30 et 35 mmHg. La perfusion de mannitol ne se justifie qu’en cas derisque d’engagement imminent ;

– sédation à visée de protection cérébrale associant des hypnotiques(propofol) et morphiniques (fentanyl) ;

– installation en position proclive. En cas d’immobilisation cervicale,il faut vérifier que le collier n’est pas trop serré.Un geste chirurgical est exceptionnel (hématome extradural). Leneurochirurgien est amené à mettre en place une sonde de mesurede pression intracrânienne si les signes d’hypertensionintracrânienne sont présents au scanner.

• Traumatismes de la face

Ils sont très souvent associés au traumatisme crânien. Ils sontresponsables d’un œdème souvent impressionnant qui justifiel’intubation. Les plaies sont suturées soigneusement pour limiter lesséquelles esthétiques. Les fractures dentaires sont répertoriéesd’autant qu’elles peuvent toucher des dents définitives dès l’âge de6 ans. La chirurgie des fractures du massif facial et des lésionsophtalmiques n’intervient qu’une fois l’œdème résorbé. Il est

8 Imagerie par résonancemagnétique cérébrale à10 jours (même enfant quesur la figure 5).


6

souvent nécessaire, en préopératoire, de réaliser des coupes scannercoronales supplémentaires à distance du traumatisme.Le recours aux spécialistes de la face est rare en urgence.

• Rachis cervical [7, 8, 27, 30, 36, 70, 71]

Le polytraumatisme représente 25 % des fractures du rachis cervicalde l’enfant. Soixante-dix pour cent de ces fractures touchent l’étageC0-C2. Cette lésion est très souvent initialement inaperçue et leretard diagnostique est expliqué par la difficulté d’interprétation desradiographies standards, la fréquence des lésions étagées, le rachiscervical passant plus inaperçu.Deux localisations sont particulièrement sensibles.

– Rachis cervical supérieur (fracture de l’odontoïde (fig 9), lésionC1-C2).La luxation occipitoatloïdienne est exceptionnelle et entraîne presquetoujours le décès. Toutes les lésions de cette région mettent en jeu lastabilité du rachis cervical supérieur. La possibilité d’une entorseavec instabilité ligamentaire est rare dans ce cadre, mais elle doitêtre recherchée à distance. Le diagnostic de ces lésions se faitessentiellement sur des clichés radiographiques standards de face etde profil, de bonne qualité, et des clichés dynamiques.– Rachis cervical inférieur.Il s’agit plus souvent de fractures instables accompagnées detroubles neurologiques associés souvent à des lésions ligamentairesdont le traitement est chirurgical.Il existe une recrudescence de ces lésions due au mode d’ancragedes petits enfants dans les sièges automobiles. L’ensemble du troncest bien maintenu par des ceintures « 4 points » et la tête, quireprésente un tiers à un quart du volume corporel, ne peut êtreretenue par la musculature cervicale. Le rachis de l’enfant estparticulièrement souple et élastique, ce qui explique la possibilité delésions neurologiques sans anomalie osseuse dont le diagnostic estparticulièrement délicat face à un enfant sédaté [102]. La moindresuspicion d’anomalie neurologique périphérique impose laréalisation d’une IRM et la mise en place d’un traitement protecteurpar corticoïdes [10, 22, 47] (fig 10) : Solu-Médrolt 30 mg/kg sur 1 heure,relayé par 5,4 mg/kg sur les 23 heures suivantes et poursuivi sur48 heures ou 24 heures si le premier bolus a été administré dans les3 premières heures.

• Traumatismes thoraciques [42, 77]

La présence d’un traumatisme thoracique multiplie le risque demortalité par 20 [42].

L’enfant est caractérisé par une cage thoracique très élastique quiexplique la discordance entre la rareté des dégâts pariétaux (lesvolets sont exceptionnels) et l’importance des dégâtsintrathoraciques.Lésions par ordre de fréquence décroissante.

– Les contusions pulmonaires se rencontrent dans 50 à 75 % des casde traumatisme thoracique (fig 11). Elles sont diagnostiquées à laTDM et sont surtout postérieures. Leurs complications principalessont l’infection et le risque d’œdème pulmonaire, le syndrome dedétresse respiratoire aiguë est rare chez l’enfant ;

– un pneumothorax se retrouve dans 30 à 50 % des cas detraumatisme thoracique. Il est diagnostiqué par l’abolition dumurmure vésiculaire et par un tympanisme. Il est confirmé par lescanner ou grâce à la radiographie du thorax. Un hémothorax peutbien sûr lui être associé. Il est deux fois moins fréquent que lepneumothorax et il est diagnostiqué par une matité à l’examen. Laconfirmation du diagnostic se fait de la même manière qu’unpneumothorax mais un hémopneumothorax compressif doit êtredrainé sans preuve radiographique sur les lieux de l’accident ;

– les lésions par décélération brutale :

– les ruptures trachéobronchiques sont révélées le plus souventpar un bullage permanent dans les drains thoraciques. Onretrouve un pneumomédiastin sur le cliché du thorax ou auscanner thoracique. Le diagnostic est souvent retardé de 4 à16 jours [38]. On ne les retrouve que dans 3 à 6 % des traumatismesthoraciques. Leur confirmation diagnostique passe par labronchoscopie ;

9 Fracture de l’odontoïde(même enfant que figure 13)(collection professeur Pouli-quen, Garches).

10 Imagerie par réso-nance magnétique cervi-cale. Tétraplégie C6-C7.Lésion médullaire. Fracturede l’odontoïde (collectionprofesseur Pouliquen, Gar-ches).

11 Coupe thoracique in-jectée. Contusion pulmo-naire postérieure droite.


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– les lésions vasculaires médiastinales sont exceptionnelles etcatastrophiques [28]. L’élargissement médiastinal à la radiographieest constaté dans 60 % des traumatismes thoraciques, mais il s’agitle plus souvent soit d’une fracture du sternum, d’un hématomede la loge isthmique ou de la diffusion d’un hématomerétropéritonéal. La désinsertion aortique est exceptionnelle [88]. Samortalité est de 95 %, elle a été retrouvée dans 2,8 à 8 % desnécropsies [5]. Le diagnostic se fait lors du scanner spiralé injectéou à l’échographie transœsophagienne, l’artériographie et l’IRMsont de réalisation beaucoup plus difficile dans ce cadre ;

– les atteintes cardiaques sont rares [21] et se retrouvent dansenviron 20 % des traumatismes thoraciques de l’enfant.L’élévation des créatines phosphokinases (CPK) n’est pas fiable.Le diagnostic est fait par l’échographie cardiaque qui révèle unhémopéricarde. L’évolution est souvent favorable mais il faut seméfier cependant des ruptures de piliers ou de valves.

Traitements.Le traitement des lésions thoraciques repose sur l’intubation, laventilation assistée, le drainage des épanchements liquidiens ougazeux qui règlent 90 % des problèmes des traumatismesthoraciques. Il faut y associer, en cas de contusion importante, untraitement antibiotique et une ventilation avec pression expiréepositive. L’indication opératoire est rare en dehors des traumatismespénétrants.

• Lésions abdominales [15, 29, 78, 83, 86]

L’exploration des lésions abdominales est cliniquement facile s’il n’ya pas de trouble de conscience associé. En cas de coma ou desédation initiale, l’exploration repose essentiellement sur l’imagerie.La surveillance clinique des lésions peut nécessiter de lever lasédation à intervalles réguliers pour ne pas passer à côté d’unecomplication secondaire ou d’une lésion passée inaperçue [81].Lésions par ordre de fréquence décroissante [78].

– Atteinte rénale car l’organe est mal protégé chez l’enfant (48 %des traumatismes abdominaux).

– Fracture ou contusion de la rate (40 %).

– Fracture ou contusion du foie (24 %).

– Fracture du pancréas (7 %).Dans 20 % des polytraumatismes, deux lésions sont associées.L’exploration de ces lésions abdominales est faite initialement par lescanner injecté qui a la meilleure sensibilité de diagnostic de ceslésions. Une lésion des organes creux se retrouve dans 1,4 % destraumatismes abdominaux fermés (traumatismes par ceinture desécurité) [46, 95]. Elle concerne essentiellement le jéjunum, suivi del’iléon, puis du côlon et du duodénum. Le délai diagnostique est engénéral important en raison de la difficulté de l’examen clinique [46].Traitement des lésions des organes pleins.Il s’efforce d’être conservateur [4, 67, 78, 79]. Le taux de laparotomie estpassé de 100 % dans les années 1960 à moins de 20 % aujourd’hui [13].De même, le taux de splénectomie qui était de 70 % se situeactuellement aux alentours de 4 %. Les lésions hépatiques sontmortelles dans 5 à 13 % des cas. Elles sont alors au-dessus de touteressource thérapeutique et sont responsables de décès précoces [31].Les lésions pancréatiques sont de traitement conservateur initialdans la grande majorité des cas ; ce n’est que secondairement quesont drainés des pseudokystes [3]. Les lésions rénales sont très peuchirurgicales en urgence. Les tentatives de chirurgie conservatrice sesoldent souvent par la néphrectomie.Ce traitement conservateur comporte réanimation initiale ettransfusion, cette dernière étant décidée dès que l’hématocritedescend en dessous de 20 %.La chirurgie doit faire appel à toutes les techniques conservatricesdisponibles :

– filets hémostatiques (fig 12) ;

– hépatectomies partielles ;

– transplantation d’un fragment splénique dans le grand droit oudans l’épiploon.L’intervention chirurgicale est décidée [44, 67, 78] :

– s’il n’y a pas de réponse à la réanimation initiale avec unetransfusion supérieure à 40 mL/kg dans les 8 premières heures [100] ;

– en cas de pneumopéritoine ;

– en cas de plaie avec éviscération ou signes de péritonite.Elle peut aussi être décidée secondairement en cas de détériorationde l’état hémodynamique. Il n’y a pas d’argument biologique pourdécider d’une laparotomie. Les liquides d’aspiration gastrique nesont pas de bons indicateurs pour la décision chirurgicale, àl’exception de la présence de bile. La présence d’un traumatismecrânien sévère n’est pas une contre-indication au traitement« médical » des lésions intra-abdominales [50].

• Fractures du bassin [32, 43, 51, 74]

L’anneau pelvien de l’enfant est beaucoup plus souple que celui del’adulte, ce qui explique que les fractures rencontrées sont en généralmoins graves et que l’on puisse ne retrouver qu’un seul trait. Cettefracture est relativement hémorragique mais, isolée, elle n’entraînepas de risque vital ; en revanche, elle augmente très sensiblement lamorbidité et le risque de mortalité tardive. Les fractures complexeset multiples du bassin ne représentent que moins d’un cinquièmedes fractures du bassin. Le traitement fait souvent appel à la fixationexterne [74].Le véritable problème de ces fractures est en fait le risque de lésionsurinaires associées qu’il faut suspecter devant toute urétrorragie [65].La pose d’une sonde urinaire est contre-indiquée devant la présenced’un globe vésical et d’une urétrorragie. Les lésions génito-urinairessont particulièrement fréquentes dans les fractures des branchespubiennes et dans les fractures multiples. Ces fractures traduisentun traumatisme très violent et elles sont associées, dans 85 % descas, à des lésions abdominales.La probabilité des lésions abdominales est de [74] :

– pour les fractures du pubis : 1 % ;

– pour les fractures sacro-iliaques : 15 % ;

– pour les fractures multiples de l’anneau pelvien : 60 %.

Lésions à pronostic fonctionnel

• Fractures

Elles surviennent essentiellement dans les traumatismes par chuteimportante ou dans les accidents de la voie publique [12]. Par ordrede fréquence décroissante, elles sont localisées sur le fémur,l’humérus, la jambe, la cheville, l’avant-bras [11, 12]. Il s’agit defractures ouvertes dans environ 10 % des cas. Les fractures de l’axecentral (rachis, épaule, bassin) sont le reflet de l’atteinte de l’axe vitalet entraînent une hospitalisation plus longue avec augmentation dutaux de mortalité [12].

12 Filet hémostatique splénique.


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Prise en charge des fractures lors du polytraumatisme.Elle vise à reconstituer un os solide mobilisable et restaurer lacontinuité de la charpente de manière à faciliter la mobilisation etles transferts du patient (imagerie en particulier). Ainsi, les attitudeshabituelles face aux fractures des membres de l’enfant se sontmodifiées en raison de plusieurs facteurs :

– difficulté de nursing avec nécessité de déplacer l’enfant pour desexplorations complémentaires [105] ;

– prévenir les complications de décubitus ;

– risque d’apparition rapide de spasticité liée à la lésion du systèmenerveux central ;

– difficulté de surveillance des immobilisations plâtrées avec risquedu syndrome de loge dont la symptomatologie douloureuse n’estpas reconnue en raison de l’état de conscience et des traitementsantalgiques ;

– fréquence des lésions multiples, étagées, homolatérales ;

– manipulation des fractures : elle augmente la pressionintracrânienne [93] ;

– à l’inverse, l’immobilisation fait baisser le risque de syndrome dedétresse respiratoire aiguë, participe aux traitements antalgiques, cequi permet de raccourcir la sédation et de baisser les doses demédication antalgique ainsi que la durée du séjour deréanimation [33].Toutes ces raisons amènent à pratiquer des ostéosynthèses avec desindications beaucoup plus larges que dans les traumatismes isolés,sans limite inférieure d’âge (fig 13).Méthodes.

– L’embrochage centromédullaire élastique stable (ECMES) est pournous la technique de choix. Elle est rapide, non hémorragique,respecte le périoste et n’entraîne pas d’hypercroissance. Elles’adresse à tous les segments de membre.

– Les fixateurs externes (fig 14) représentent une solution rapide etont tout leur intérêt dans les fractures multiples, les fracturesouvertes avec perte de substance, les fractures du bassin [52, 74, 93]. Ilest bien sûr possible de combiner les deux techniquesd’ostéosynthèse fermée et de fixation externe. Le choix du fixateurdépend des habitudes du chirurgien, du temps de pose, du nombrede degrés de liberté du fixateur, du nombre de plans de correction

nécessaires, de la nécessité d’adjoindre des greffes de peau, voiredes lambeaux musculocutanés. Il faut veiller à ce que les broches oules fiches soient à distance de la plaque de croissance, il faut choisirun point d’introduction à distance de l’ouverture cutanée à unendroit où la distance peau-os est la plus faible.

– Le traitement orthopédique, dans ce cadre nosologique, n’estconcevable que si le remodelage possible de cette fracture estimportant, si la fracture est isolée, si le plâtre est peu encombrant etsi le risque de survenue de syndrome de loge est faible.Chronologie.En dehors des pertes de substance importantes des fracturesouvertes de degré supérieur au type I de Cauchoix, des problèmesvasculaires hémorragiques ou des syndromes de loge,l’ostéosynthèse n’est pas une urgence et il est possible d’attendresous couvert de mise en traction et de pose d’attelles. Il estcommunément admis dans la littérature qu’elle doit se situer avantla 48e heure, une fois que les constantes vitales ont été stabilisées etavant que n’apparaissent les complications de décubitus.L’ostéosynthèse peut aussi être effectuée en urgence en complémentd’une intervention viscérale. Pour éviter les nombreuses séances aubloc opératoire, il est nécessaire de prévoir un programmechirurgical qui prenne en charge l’ensemble des lésions fracturaires.Quelques localisations particulières méritent des précisions.

– Fémur [52, 105] : c’est la fracture le plus fréquemment rencontrée dansle polytraumatisme pédiatrique. Elle est nettement moinshémorragique que chez l’adulte [ 1 9 ] . Ses conséquenceshémodynamiques sont donc beaucoup plus faibles [60]. Isolée, elle nepeut pas expliquer le choc hypovolémique et seulement un tiers despatients ont alors une baisse de l’hématocrite. Dans le cadre dupolytraumatisme, la participation du fémur dans la constitution dela spoliation sanguine a été évaluée à 6 %. Le traitement de choix estl’ECMES (fig 15).

– Rachis thoracolombaire [36, 45, 75, 80, 89] : les lésions du rachis traduisentun traumatisme violent. Les circonstances particulières entraînentun cadre nosologique bien défini, c’est la lésion par ceinture de

13 Enfant de 18 mois. Té-traplégie traumatique C3-C4.Fracture du fémur ostéosyn-thésée (collection professeurPouliquen, Garches).

14 Enfant de 12 ans. Lésions étagées du membre inférieur.A. Fracture du fémur ouverte Cauchoix 2.B. Fracture bifocale de jambe ouverte Cauchoix 3.C. Traitement par deux types de fixateurs externes.

*A *B *C


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sécurité ventrale à deux points d’ancrage (seat belt fracture desAnglo-Saxons) [75, 80]. Cette association, qui comporte des lésionsintra-abdominales et une fracture du rachis, est connue depuis lesannées 1980. Il s’agit toujours de traumatismes violents (décès d’undes passagers dans la moitié des accidents) [80]. Il existe fréquemmentun signe de contusion directe cutanée sur le trajet de la ceinture[46, 80]. Il s’agit le plus souvent de ceinture dont l’appui n’est pascorrect chez l’enfant, ne se fait pas sur le sommet des ailes iliaquesmais sur l’abdomen. Aucun traumatisme similaire n’est retouvé enSuisse, pays où ce type de ceinture est interdit [45]. Le diagnostic dela fracture est fait sur la radiographie car le scanner peut donner desfaux négatifs. La localisation préférentielle est sur le rachis lombaireavec une très nette dominance des fractures situées en L3 [89]. Il s’agiten règle générale de fracture-distraction simple ou fracture deChance, avec déchirure des ligaments postérieurs plus ou moinsfracture intra-articulaire [75] (fig 16). Si le point d’appui de la ceintureest situé plus en arrière, l’axe virtuel de rotation est alors pluspostérieur et il peut y avoir une composante de compression dans lecorps vertébral sans qu’elle ne dépasse jamais 50 % de la hauteurdu corps vertébral [89]. Les signes neurologiques associés sont rarespuisqu’ils vont de 0 à 15 %. Il s’agit le plus souvent de paraplégie [80].Il y a une fois sur deux une lésion abdominale (rate, foie, organescreux) [80]. Le problème principal de ce traumatisme est le retarddiagnostique de la lésion rachidienne. Il faut être systématique dans

l’exploration et, face à ce mécanisme particulier, faire des clichéscorrects de la colonne lombaire ; inversement, face à ce type defracture, évoquer la possibilité d’une lésion abdominale et larechercher activement.Actuellement, en France, le système « deux points » estavantageusement remplacé par des ceintures « trois points ». Desdispositifs de maintien adaptés sont obligatoires pour les enfants demoins de 10 ans.En dehors de cette entité traumatique, les fractures du rachis serencontrent dans les chutes d’un lieu élevé. Il s’agit le plus souventde fracture en compression pure avec plus ou moins d’inclinaisonlatérale et de composante rotatoire (burst fracture des Anglo-Saxons).Les traits sont alors verticaux [89]. Chez l’enfant, la présence d’ungrand nombre de points de croissance et surtout l’intégrité préalablede l’appareil discoligamentaire autorisent éventuellement untraitement orthopédique par ligamentopexie en traction. Letraitement chirurgical est indiqué seulement en cas d’atteinteneurologique nécessitant une décompression ou lorsque letraitement orthopédique ne peut être fait dans de bonnes conditionsen raison de la présence d’autres lésions (fig 17).– Localisations épiphysaires : ces fractures doivent être recherchéesattentivement. Il faut se méfier tout particulièrement des traitsverticaux. Leur traitement répond aux mêmes règles qu’entraumatologie « isolée ». Négligées, elles peuvent constituer desséquelles majeures sur la croissance.– Fractures des extrémités : elles sont de diagnostic difficile.L’ambiance initiale tournée vers le pronostic vital de l’enfant ne doitpas masquer leur importance. Elles sont le lieu privilégié des calsvicieux séquellaires. Leur recherche attentive dans les jours quisuivent l’admission doit être systématique.

• Lésions ligamentairesIl faut les rechercher de manière systématique. Les lésions les pluscourantes sont les ligaments croisés du genou chez le grand enfant,les entorses du rachis cervical ou les entorses de cheville.On fait une recherche de laxité ou de mouvements anormaux sur lesgenoux et les chevilles. Il ne faut pas hésiter à avoir recours à l’IRMdans un deuxième temps et à faire des clichés dynamiques cervicauxau réveil.

Devenir d’un enfant polytraumatisé

LIMITE NEUROLOGIQUESi, dans les années 1980, l’optimisme était de rigueur face au bontaux de survie de ces enfants, l’évaluation plus approfondie desséquelles neurocomportementales et neuropsychiques tempère

15 Exemple d’ECMES (embrochage centromédullaire élastique stable).A. Fracture bifocale du fémur.B. Résultat de face.C. Résultat de profil.

*A *B *C

16 Fractures de Chance.A. Fracture en distraction pure. Pas de lésion neurologique (collection professeurCahuzac, Toulouse).B. Ostéosynthèse par voie postérieure (collection professeur Cahuzac, Toulouse).

C. Fracture transpédiculaire. Forme la plus fréquente (collection professeur Clavert,Strasbourg).D. Fracture avec composante de compression (collection professeur Cahuzac, Tou-louse).

*A *B *C

*D


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largement cet optimisme [56]. Si l’adaptabilité de l’enfant estexcellente vis-à-vis d’un nouvel état physique, elle est en revancheplus discutable face aux séquelles neurologiques. Même si lepotentiel de récupération neurologique et fonctionnel de l’enfantreste meilleur que chez l’adulte, l’établissement des séquellesdéfinitives est un sujet encore mal exploré. L’évaluation desséquelles peut être abordée selon deux modes complémentaires :l’évaluation médicale [97] et l’interrogatoire des familles sur lesséquelles ressenties [39]. Un tiers des enfants présente à distance destroubles de vigilance, des troubles cognitifs. Le retentissementscolaire se traduit par une orientation en école spécialisée pour untiers des enfants, par un ou plusieurs redoublements dans la moitiédes cas et un fort taux de réorientation professionnelle. À l’âgeadulte, seuls 10 % des enfants présentent une incapacité définitiveneurologique centrale alors que 40 % ont une activitéprofessionnelle. Les perturbations ressenties par la famille sont pluspessimistes avec, dans 80 % des cas, des troubles de l’émotion, dulangage, de l’attention, de l’apprentissage et de la mémoire. Onretrouve là aussi trois quarts des enfants qui nécessitent des mesuresd’éducation spécialisée. Le retentissement sur la famille est majeur,avec dans un tiers à la moitié des cas une modification sur lacomposition de la famille, que ce soit sur le statut familial oumarital. Dans une famille sur deux, il y a eu nécessité pour un desdeux parents d’arrêter définitivement son activité professionnelle.Le véritable problème séquellaire de l’enfant polytraumatisé esttriple [56] : neurologique, neuropsychologique et neurocom-portemental.Il s’agit actuellement de la limite de récupération de ces enfants. Laprise en charge plus précoce ainsi que des travaux de recherche surce sujet nous paraissent constituer une priorité actuelle.

COMPLICATIONS ET ERREURS

Elles sont du domaine de la morbidité liée au coma prolongé, descomplications propres à la réanimation [26]. Elles doivent être

prévenues par le nursing, la mise en route rapide de l’entretienkinésithérapique et une couverture antibiotique. C’est aussil’aggravation secondaire possible d’une lésion viscérale. Il faut, à cesujet, insister sur deux points importants :

– l’attitude abstentionniste développée par les spécialisteschirurgicaux d’enfant ne peut être prônée que dans le cadre d’unesurveillance chirurgicale pédiatrique car la symptomatologie etl’examen clinique de l’enfant sont spécifiques ;

– l’aggravation d’une lésion, le diagnostic d’une lésion viscérale rarecomme une désinsertion mésentérique, un hématome du duodénumou une rupture d’un viscère creux, peuvent être masqués par letraitement antalgique et la sédation. Il faut donc prévoir des phasesde levée de sédation pour surveiller l’état clinique de l’enfant.L’analyse des causes d’erreur a déjà été largement menée grâce enparticulier aux travaux du groupe d’études en orthopédiepédiatrique [17, 18, 20]. On peut les résumer de la manière suivante :

– erreur de lieu : le transfert a été effectué dans un hôpitalinsuffisamment équipé ou dans un service trop spécialisé. Dans uncas comme dans l’autre, il s’agit d’un défaut de moyens ;

– erreur chronologique : la prise en charge successive et nonconcomitante des différentes lésions conduit à des interventionsinadéquates ou trop différées. C’est le cas de l’ostéosynthèseeffectuée trop tard, du cal vicieux ou d’une erreur dans lachronologie du traitement des fractures. Il faut garder à l’esprit quela reprise ou la chirurgie tardive donnent en règle générale unrésultat médiocre en regard d’un geste chirurgical initial correct.

RÉPARATION JURIDIQUE ET INDEMNISATION [54]

Ce temps ne doit pas être négligé. Le rôle du chirurgien orthopédisteest d’accompagner et au besoin de provoquer l’expertise qui ne doitpas être vue comme un jugement des résultats obtenus, mais commeun complément thérapeutique. Il faut donc faciliter l’accès au dossierpour que l’évaluation soit la meilleure possible.

17 Burst fracture L2 par défenestration.A. Cliché de face.B. Cliché de profil.C. Coupe scanner avec recul du mur postérieur. Pas de lésion neurologique.D. Ostéosynthèse par voie postérieure.E. Arthrodèse par voie antérieure.

*A *B

*C

*D *E*C


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Les difficultés de l’expertise chez l’enfant sont liées, d’une part auxmécanismes physiopathologiques et anatomopathologiquesparticuliers des lésions, mais aussi à la notion de perte de potentieltoujours délicate à évaluer. En orthopédie, il faut bien sûr insistersur tous les désordres possibles liés à la croissance résiduelle quimotivent des conclusions prudentes et souvent non définitives.C’est souvent dans le cadre de cette expertise pour polytraumatismeque le recours à plusieurs experts ou sapiteurs s’impose(neuropsychiatre, orthopédiste, chirurgien maxillofacial...).

Conclusion

La prise en charge du polytraumatisé pédiatrique a radicalement changédurant les deux dernières décennies. La visualisation de plus en plusfiable des lésions a supprimé bon nombre de gestes chirurgicaux urgentsd’exploration qui ajoutaient un traumatisme opératoire au traumatismeinitial.La meilleure compréhension de la physiopathologie a permis de mieuxcodifier la réanimation.

Il faut maîtriser les particularités pédiatriques de la prise en charge, àsavoir : connaître les pièges hémodynamiques initiaux sans se fier à unesimple surveillance de la tension artérielle ; appliquer rigoureusementla séquence d’exploration des lésions par une TDM première « corpsentier » suivie du bilan radiographique osseux ; savoir traiter les lésionsviscérales de manière conservatrice et surtout apprendre la surveillancede ces lésions pour dépister une aggravation secondaire ; pratiquer demultiples ostéosynthèses pour rendre l’enfant mobilisable, transportablepour accéder aux moyens d’imagerie, permettre les gestes deréanimation, faciliter le nursing.L’ambition du traitement s’efforce maintenant de faire reculer la limiteneurologique.Les erreurs de prise en charge sont imputables, en règle générale, à uneméconnaissance de ces principes nouveaux et au non-respect despriorités de traitement. Il nous incombe de maintenir le niveau decompétence acquis et de plaider pour l’obtention de moyenssupplémentaires. Enfin, à côté de ces progrès spectaculaires, il restecependant des inquiétudes sur le devenir social de l’enfant et uneimpuissance face au bouleversement que représente un tel événement ausein d’une famille.

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Encyclopédie Médico-Chirurgicale Polytraumatisme de l’enfantekladata.com/qMcY03VNtdbw9i12Bg4WD0_wdAg/Polytraumatisme-… · pathologie spéciﬁque liée au mode d’ancrage des