Dr Bouthaina Hammami Kammoun Assistante hospitalo-universitaire CANCERS THYROÏDIENS

Dr Bouthaina Hammami KammounAssistante hospitalo-universitaire

CANCERS THYROÏDIENS

INTRODUCTIONK. thyroïde: Plus fréquent chez la femme,

tumeurs de malignité variable

essentiellement constituées des tumeurs

différenciées.

Son diagnostic histo

Chirurgie : base du traitement.

Pronostic des tumeurs indifférenciées :très grave

tumeurs différenciées : favorable

EPIDEMIOLOGIE Fréquence: 1 % des tumeurs malignes de

l’organismecancer endocrinien le plus fréquent5% des nodules thyroïdiens apparents

MAIS cancers occultes à l’autopsie :2 à 28% des thyr.

Age: âge moyen: 45 ansK différenciés: 30-40 ansK indifférenciés: 60-70 ans

Sexe: ♀ sont plus >>> atteintes que ♂(sex-ratio 3/1)

EPIDEMIOLOGIE

Mode d’extension

Locale: surtout les cancers agressifs/

anaplasique ou médullaire

Régionale et ganglionnaire: C. papillaire

À distance: vésiculaire, médullaire et

anaplasique

FACTEURS ETIOPATHOGENIQUES

Irradiation cervicale

Zone endémique de carence ou excès

d’iode

ATCDS familiaux de cancers thyroïdiens et

impact de la génétique

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE


Cancers différenciés

naissent de la cellule vésiculaireSécrétion de Tg par la tumeur et ses

métastasesUne hormonodépendance à la TSHUne vitesse de croissance lenteUne latence clinique


Cancers différenciés: carcinome papillaire

60 à 75% des tumeurs différenciéesPic de fréquence entre 30 et 35 ansForte lymphophilie : ADP

fréquentes, métastases plus raresForme particulière : microcarcinomes (foyer

carcinomateux < 1cm)Plutôt de bon pronostic.


Cancers différenciés: carcinomes vésiculaires

15 à 20 %

Touche plutôt la femme entre 30 et 50 ans

Peu lymphophile mais présence de

métastases viscérales dans 10 à 15% des

cas surtout osseuses.


Carcinomes médullaires

femme d’âge moyenDéveloppé à partir des cellules C (sécrétrices de la

calcitonine)Formes sporadiques / formes familiales dans 40%

des cas ++ (enquête familiale systématique)Formes isolées ou associées aux NEM de type II Dosage des marqueurs tumoraux : augmentation

de la calcitonine (très spécifique) et de l’ACE.


Carcinomes anaplasique

2 à 10%Touche la femme de plus de 60 ansTumeur à mode évolutif très rapide avec

signes compressifs rapides (trachée –larynx, œsophage, récurrent…)

Adénopathies cervicales (50%) et métastases viscérales fréquentes (20%)

DIAGNOSTIC POSITIF

CDD

Interrogatoire

Examen physique

Examens complémentaires

Vascularisation périphérique ADP avec microcalcifications

et centrale

Calcification annulaire C.papillaire: limites floues+microcalc

Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le

nodule Les cellules montent par capillaritéGuidage échographique

Nodules non-palpablesAdénopathies suspectesCibler la partie charnue du noduleÉviter parties kystiques ou nécrotiques au

centre

Aiguille fine : 25G ou 27G Faire plusieurs « aller-retour » dans le

nodule Les cellules montent par capillaritéGuidage échographique

Nodules non-palpablesAdénopathies suspectesCibler la partie charnue du noduleÉviter parties kystiques ou nécrotiques au

centre

Lésion bénigne : 70% (53-90%)

Lésion maligne : 4 % (1-10%)

Cytologie suspecte : 10 % (5-23%)

Matériel insuffisant : 17% (15-20%)

Pacini et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004;31:1443-9

Gharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289

Faux + : < 5% (1-11%)

Faux – : < 5% (1-8%)

Sensibilité : 83% (65-98%)

Spécificité : 92% (72-100%)

Dépend de l’expérience du cytologiste

Plus sensible si échoguidéeGharib, H. et. al. Ann Intern Med 1993;118:282-289

American Thyroid Association Guidelines Taskforce, Thyroid 2006;16:109-141

Facteurs prédictifs de malignité

CLINIQUE :

âge < 20 ans ou > 50 ans

sexe masculin

ATCDS familiaux de k thyroidien

ATCDS d’irradiation cervicale

Nodule en croissance rapide

Consistance ferme ou dure

Limite irrégulière du nodule

Nodule fixe

ADP cervicale

paralysie récurrentielle

ECHOGRAPHIE

Hypoéchogène

Hétérogène

Limites floues

Calcifications

végétations

SCINTIGRAPHIE

caractère froid

CYTOPONCTION

malin

douteux

DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS

Ce qui n’est pas thyroïdien : kyste dermoide,

KTT, adénopathie

Affection thyroïdienne non tumorale :

thyroïdite, goitre, infection spécifique ou non

spécifique de la thyroïde,

Affection thyroïdienne tumorale bénigne

FORMES CLINIQUESFormes masquées

Adénopathie cervicale : précessive dans 2,5% des

cas et généralement associée à un plus mauvais

pronostic que les formes révélées par une

tuméfaction cervicale

Métastase à distance : révélatrices dans 0,7 % des

cas (svt osseuse, pulmonaire et à moins degré

hépatique).

Paralysie récurentielle révélatrice : 3,5 à 4 % des cas

FORMES CLINIQUES

Microcarcinome

Foyer carcinomateux > 1cm.

Le plus souvent d’un foyer papillaire.

Pronostic meilleur

Ttt: peut être moins agressif

TRAITEMENT : BUT

d’éradiquer tout tissu tumoral macroscopique ;

de limiter au maximum la morbidité du

traitement et de la maladie ;

de permettre un staging de la maladie ;

de faciliter les traitements et la surveillance

postopératoires

de limiter le risque de récidives.

TRAITEMENT : MOYENSTraitement chirurgical

loboisthmectomieThyroïdectomie Évidements ganglionnaires

131I: En sevrage ou après stimulation par TSHrh

Radiothérapie externeChimiothérapieHormonothérapie

TRAITEMENT : INDICATIONS

Traitement chirurgical Thyroïdectomie totale ou presque totale

Moins de 1 g de tissu thyroïdien laissé en place En première intention si cytologie en faveur

d’un carcinome différencié

France, Europe, USA


Thyroïdectomie totale

Multifocalité/ Bilateralité : 30-82%

Diminution des récidives

Diminution de la mortalité (pour patients à

haut risque)

Permet la totalisation par 131I

Faciliter le suivi par Tg et échographie


Traitement chirurgical: LobectomieCancer unifocal <1cmHistologie classique ou « favorable »Absence d’extension en dehors de la capsule

thyroïdienne (pT1)Absence d’adénopathie suspecte en échographie

Sinon, faire totalisation chirurgicale secondaire

France, Europe, USA


Curage médiastino-récurrentiel: systématique

Si cN1 : évidement fonctionnel bilatéralSi cN0 : curage prophylactique discuté

Attitude maximalisteAttitude minimalisteAttitude intermédiaire


Irathérapie:

2 à 6 semaines post op

1ère prise : 5 mCi ou 100 mCi d’emblée

Cures de 100 mCi: tous les 6 mois

Obtention de carte blanche et Tg indétectable

Radiothérapie: reliquat macroscopique


TT+ CMR+ EFC bilatéral systématique

Radiothérapie post op systématique


Svt ttt palliatif

Chirurgie de réduction avec chimio-

radiothérapie


Stadification

Chimio-radiothéapie

SURVEILLANCE

Objectifs:

Maintenir un traitement freinateur par L-

thyroxine adapté selon le taux de TSH

Détecter le tissu tumoral résiduel,

Détecter une récidive locale dans le lit

tumoral ou les aires ganglionnaire ou à

distance.

SURVEILLANCE

Moyens:

L’examen clinique

L’échographie cervicale

La cytoponction : en cas de loboisthmectomie

ou apparition d’adénopathie

SURVEILLANCE

Moyens: Radiographie standards osseuses et thoracique au

moindre douteBiologie : dosage de TSH pour ajuster le

traitement freinateurThyroglobuline pour surveillance des cancers

différenciésCalcitonine et ACE pour les cancers médullairesScintigraphie corps entier à l’iode 131 tous les 6

moisTDM et IRMPet scan

Non systématique

Pronostic Cancers différenciés : facteurs de mauvais

pronosticAge >40 ans pour l’homme et 50 ans pour la

femmeTumeur> 4 cmSignes histologiques : effraction capsulaire,

atypies nucléaires, embols vasculaires, dédifférenciation cellulaire

Métastases à distancebon pronostic avec une survie en l’absence

de métastase de 98% à 10 ans et 97 % à 20 ans.

Pronostic

Cancers médullaires :

Formes sporadiques plus grave que les formes

familiales.

Survie varie de 60 à 90% à 10 ans selon la présence

ou non d’atteinte ganglionnaire et métastases à

distance.

Cancers anaplasiques : la mortalité est presque

de 100% en 6 à 12 mois.

CONCLUSIONCancer papillaire: cancer endocrinien le

plus fréquent

Cancer différencié : le plus fréquent

Orientation clinique et paraclinique +++

Diagnostic histologique : svt aisé

Ttt: chirurgical principalement

Pronostic favorable stt K différencié

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