Embed Size (px)
Citation preview
Les
troubles
thyroïdiens
Apport du pharmacien dans la prise
en charge de la santé thyroïdienne
Divulgation
• Ni l’auteur ni les deux experts examinateurs, ni le
réviseur n’ont fait part de conflit d’intérêts réel ou
potentiel.
Soutien commercial
• Cette activité de formation a été rendue possible grâce
à une subvention à l’éducation des Laboratoires Abbott.
Survol
• Étude de la thyroïde et de ses hormones
• Étude des troubles thyroïdiens
• Hypothyroïdie
• Hyperthyroïdie
• Nodules thyroïdiens
• Cancer de la thyroïde
Objectifs
• Apprendre à prendre en charge plus efficacement la
santé des patients atteints d’un trouble thyroïdien
– Reconnaître les différents troubles thyroïdiens et leurs
symptômes spécifiques
• Les symptômes du patient évoquent-ils une hypothyroïdie ou une
hyperthyroïdie?
– Savoir comment s’effectuent le diagnostic et le traitement
• Ce patient devrait-il être soumis à un dépistage de l’hypothyroïdie?
• Les patients font-ils l’objet d’un traitement efficace et d’une surveillance
régulière?
– Comprendre les répercussions de la grossesse sur la
prise en charge de l’hypothyroïdie
• Que doit savoir la patiente sous lévothyroxine qui devient enceinte ou
prévoit le devenir?
Touchent1 CANADIEN sur 10
2,5 millions
D’ADULTES
50 % des cas
NON DIAGNOSTIQUÉS
HYPOTHYROÏDIE
CONGÉNITALE
1 enfant sur 1700
Dès 35 ans, l’incidence
d’hypothyroïdie monte en
flèche chez la femme
Les troubles thyroïdiens en chiffres
LA THYROÏDE
Thyroïde
Étude de la thyroïde
• Anatomie
– Glande en forme de papillon
– Située dans le cou, juste sous le larynx
• Histologie
– Composée de cavités (les follicules) où sont produites les
hormones thyroïdiennes
• Les follicules thyroïdiens sécrètent deux hormones
– La thyroxine (T4) et la tri-iodothyronine (T3)
Lobe
droit
Lobe
gauche
Isthme
Larynx
Trachée
Follicule
thyroïdien
Les hormones
thyroïdiennes
La thyroxine est également appelée
tétra-iodothyronine parce qu’elle
renferme quatre atomes d’iode,
tandis que la tri-iodothyronine en
contient trois.
Les hormones thyroïdiennes
• Actions
1) Augmentation du métabolisme
2) Augmentation de la température corporelle (calorigénèse)
3) Accroissement de la lipolyse et abaissement de la
cholestérolémie
4) Augmentation de l’action de la noradrénaline et de
l’adrénaline
5) Accélération de la croissance, en concomitance avec
l’hormone de croissance et l’insuline
• La plupart des cellules expriment des récepteurs des
hormones thyroïdiennes
– Ces hormones ont donc des effets systémiques importantsT3
T4
La thyroïde est la seule glande qui stocke de grandes quantités des
hormones qu’elle produit – normalement une réserve d’environ
100 jours.!
Pourquoi la T3n’est-elle pas
utilisée en
thérapeutique?
La thyroxine (T4 ) représente
environ 93 % des produits de
sécrétion de la thyroïde.
Le traitement de
l’hypothyroïdie au moyen de
T4, qui est convertie en T3 dans
les tissus cibles, reproduit le
processus physiologique.
Les thyrocytes?
Cellules épithéliales de la
thyroïde qui produisent et
sécrètent les hormones
thyroïdiennes
Conversion de la T4 en T3
• Les thyrocytes sécrètent principalement de la T4, qui est
convertie en T3 au site d’action
– La T3 est métaboliquement plus puissante que la T4
– On trouve dans les tissus périphériques des enzymes qui
convertissent la T4 en T3 par désiodation
T3T4
Iode
La lévothyroxine (L-thyroxine) est une hormone de synthèse
identique à la T4.!
LES TROUBLES
THYROÏDIENS
Touchent1 CANADIEN
sur 10
2,5 millions
D’ADULTES
50 % des cas
NON DIAGNOSTIQUÉS
Qu’est-ce que
l’hypothyroïdie?
Incapacité de la thyroïde
à produire suffisamment
d’hormones pour combler
les besoins métaboliques.
Hypothyroïdie
• Hypothyroïdie primitive
– Processus auto-immun (thyroïdite de Hashimoto)
– Hypothyroïdie congénitale
– Carence iodée
– Maladies infectieuses (virus ou bactérie)
– Formes iatrogènes (causées par le traitement chirurgical,
l’iode radioactif, l’irradiation cervicale)
• Hypothyroïdie secondaire
– Moins courante
– Insuffisance hypophysaire
– Carence en thyréolibérine (TRH)
«
«
Les troubles thyroïdiens auto-immuns sont les causes
d’hypothyroïdie les plus fréquentes.!
Qu’est-ce que la
TRH?
Produite par l’hypothalamus,
la TRH stimule la
production hypophysaire de
la thyréostimuline (TSH).
Gaitonde et al. (2012)
La thyroïdite de
Hashimoto est la
plus fréquente
des…
• Maladies auto-immunes
• Pathologies
endocriniennes
• Causes d’hypothyroïdie
Thyroïdite de Hashimoto
• Inflammation chronique de la thyroïde décrite pour la
première fois il y a plus d’un siècle
• La première manifestation clinique est souvent une
augmentation de volume de la thyroïde (goitre)
• Pathologie
– Infiltration lymphocytaire de la thyroïde
– Les lymphocytes entraînent une destruction auto-immune
des thyrocytes
• Le phénomène peut être isolé ou associé à d’autres
troubles auto-immuns (comme le diabète de type 1)
La thyroïdite de Hashimoto frappe au moins 8 fois plus de
femmes que d’hommes.!
Elle touche
environ 1 nouveau-
né sur 1 700L’incidence est presque deux
fois plus élevée chez les
jumeaux (1 cas sur
876 enfants) que chez les
enfants uniques (1 cas sur
1 765), voire plus dans le cas
de grossesses multiples (1 cas
sur 575).
Dépistage chez le
nouveau-né
Un résultat positif est confirmé
par un second dosage de la
TSH et la mesure du taux
sanguin de thyroxine libre.
Hypothyroïdie congénitale
• C’est une insuffisance hormonale thyroïdienne présente
à la naissance
• Hypothyroïdie primitive
– Développement anormal de la thyroïde
– Trouble de la synthèse des hormones thyroïdiennes
• Secondaire (hypothyroïdie centrale)
– Carence en thyréostimuline (TSH)
!Comme il est important de traiter rapidement l’hypothyroïdie
congénitale, le dosage du TSH fait partie des analyses faites
d’emblée à la naissance.
Maladie de
Graves Basedow
Hyperthyroïdie
• Ce trouble se caractérise par des taux d’hormones thyroïdiennes
significativement élevés
– Il touche 1 % des personnes au cours de leur vie
• Principales causes
1) Stimulation excessive de la thyroïde
• Maladie de Graves Basedow, adénome hypophysaire sécrétant de la TSH
2) Cellules thyroïdiennes autonomes
• Adénome bénin de la thyroïde, goitre multinodulaire toxique, cancer de la
thyroïde avec métastases hyperfonctionnelles
3) Thyroïdite
• Hypertrophie douloureuse de la thyroïde accompagnée de symptômes
inflammatoires systémiques
• Souvent suivie d’une hypothyroïdie transitoire
• Pourrait découler d’une infection virale
• Crise thyréotoxique ou tempête thyroïdienne
– Syndrome potentiellement mortel qui représente souvent
l’aboutissement d’une thyréotoxicose grave et prolongée
Au cours de ce trouble
auto-immun, les récepteurs
de la TSH sont stimulés par
des anticorps, d’où
l’augmentation de la
production d’hormones
thyroïdiennes.
«
«
Bahn et al. (2011)
Traitement
chirurgical
La thyroïde est la glande
strictement endocrine la
plus volumineuse. Sa riche
vascularisation fait du
traitement chirurgical une
entreprise ardue.
Goitre, nodules thyroïdiens
et cancer
• Goitre
– Augmentation de volume de la thyroïde
– Conséquences cliniques pour le patient
• Compression locale (respiration ou déglutition difficiles), soucis
esthétiques, dysfonctionnement thyroïdien, possibilité de cancer
• Nodules thyroïdiens
– Décelés à la palpation chez 6 % des femmes
et 2 % des hommes
– En général, kystes ou nodules bénins de petite taille
• De 5 à 10 % seulement sont cancéreux
• Cancer de la thyroïde
– Apparaît souvent sous forme de nodules
– Âge moyen lors du diagnostic : 45 ans
«
«
Chaque année au Canada, quelque 4 600 femmes et
1 400 hommes reçoivent un diagnostic de cancer de la thyroïde.!
Cancer de la
thyroïde
Taux de survie à 5 ans de
98 % dans les cas
décelés tôt
Marieb et al. (2012)
Synthèse – troubles thyroïdiens
• Les troubles thyroïdiens touchent 1 Canadien sur 10, soit plus de
2,5 millions de personnes
– Le diagnostic n’a pas été posé dans 50 % de ces cas
• Les hormones thyroïdiennes ont des effets variés et importants
sur le métabolisme et la croissance
– Tout dérèglement entraîne donc toute une myriade de symptômes
• Hypothyroïdie
– La thyroïdite auto-immune en est la cause la plus fréquente
• Hyperthyroïdie
– Élévation des taux d’hormones thyroïdiennes
• Le cancer de la thyroïde frappe environ 6 000 Canadiens chaque
année
– Taux de survie à 5 ans très élevé si la détection est précoce
HYPOTHYROÏDIESymptômes
L’HYPOTHYROÏDIE
compte pour
90 %des troubles
thyroïdiens
Dès 35 ans,
l’incidence d’hypothyroïdie
monte en flèche chez la
femme
Prévalence de l’hypothyroïdie
La prévalence de l’hypothyroïdie
augmente avec l’âge
18-24 24-34 35-44 45-54 55-64 65-74 > 74
Âge (ans)
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Hyp
oth
yro
ïdie
(%)
16 %
21 %
Dans leurs lignes
directrices,
l’ATA/l’AACE
recommandent un
dépistage à 35 ans et
tous les 5 ans par la suite
Hommes
Femmes
AACE : American Association of Clinical
Endocrinologists
ATA : American Thyroid Association
En consultation
Quelles autres
questions poseriez-
vous à un patient qui
décrit ces symptômes?
Ces symptômes sont-ils
nouveaux?
Est-ce qu’ils s’aggravent?
Votre médecin vous a-t-il déjà dit
que vous faisiez de
l’hypothyroïdie ou que votre
thyroïde était moins active?
Est-ce qu’un membre de votre
famille est traité pour ce
problème?
Symptômes de l’hypothyroïdie
• Peu spécifiques, ces
symptômes sont peu utiles
pour le diagnostic
• Un patient dont les symptômes
viennent d’apparaître,
progressent ou sont
nombreux…
– est plus susceptible de
présenter une hypothyroïdie
?Fatigue
Frilosité
Constipation
Humeur dépressive
Léthargie
Prise de poids
Perte d’appétit
Raucité de la voix
Faiblesse
Myalgie
Arthralgie
Sécheresse cutanée
Perte de cheveux
Est-ce l’âge ou
l’hypothyroïdie?
Il est possible que l’hypothyroïdie se
manifeste de façon moins marquée
chez les aînés que chez les autres
adultes.
Les symptômes sont souvent subtils
et diffus et peuvent être attribués à
tort au vieillissement « normal ».
Tableau clinique chez l’aîné
Perte de mémoire et confusion
Déclin cognitif
Prise de poids
Somnolence
Sécheresse cutanée
Constipation ou incontinence
Signes typiques chez l’aîné
Ataxie
Douleur non articulaire/courbatures
Syndrome du canal carpien
Chutes
AtaxieSigne neurologique qui consiste en
un défaut de coordination des
mouvements musculaires
volontaires.
Peut être à l’origine d’un manque de
coordination, d’instabilité de la
démarche et de troubles de la
motricité fine
(difficulté à écrire, p. ex.).
L’hypothyroïdie se manifeste différemment
chez les aînés
Conséquences de
l’hypothyroïdie non traitée
Augmentation de la mortalitéd’origine cardiovasculaire Résistance vasculaire accrue
Hypertension Débit cardiaque réduit
Déficit cognitif Élocution ralentie
Dépression Céphalées
Perte de mémoire chez l’aîné
Fécondité et grossesse Nouveau-né
Menstruations irrégulières Mauvais développementAbsence d’ovulation et altération neurologiquede la fécondité Retard de développementPlus d’avortements spontanés Croissance ralentie
Surtout chez l’aîné Taux de mortalité élevé
Bradycardie Hypotension grave
Hypothermie Insuffisance pluriorganique
Cardiovasculaires
Neurologiques
Santé des femmes
Coma myxœdémateux
Conséquences
cardiovasculaires• Augmentation de la mortalité d’origine cardiovasculaire
– Corrélation la plus forte avec l’hypothyroïdie clinique
– Le lien entre l’augmentation du risque cardiovasculaire et l’hypothyroïdie subclinique est moins clair
• Hypertension
– Trois fois plus prévalente en présence d’hyperthyroïdie clinique qu’en cas d’euthyroïdie
– Facteurs contributifs : augmentation de la résistance vasculaire périphérique et
durcissement des artères
– Mal maîtrisée par les antihypertenseurs classiques, mais abaissement de la tension
après rétablissement de l’euthyroïdie
• Dysfonctionnement ventriculaire gauche (diastolique)
– Ralentissement de la relaxation du myocarde/altération
du remplissage ventriculaire
• Hypothyroïdie non associée à la fibrillation auriculaire (FA)
– En 2014, la publication de résultats de la Framingham Heart Study
n’a mis en évidence aucun risque accru de FA
Conséquences neurologiques
• L’hypothyroïdie ralentit toutes les fonctions intellectuelles
• Tableau courant
– Perte d’initiative, troubles mnésiques, léthargie, somnolence, céphalées
– La perte de mémoire des aînés peut être prise à tort pour une démence sénile
• Les troubles psychiatriques sont courants
– Habituellement de type paranoïde ou dépressif, avec possibilité d’agitation
• Hypoxie cérébrale causée par une altération de l’irrigation
– Peut prédisposer à la confusion et à la syncope
– Peut être prolongée et mener à la stupeur ou au coma
Conséquences
sur la reproduction
• Avant la conception
– Baisse de libido et anovulation
– Sécrétion inadéquate de progestérone
– Saignements menstruels excessifs et irréguliers
– Altération de la fécondité
• Grossesse
– Augmentation du risque d’avortement spontané et d’accouchement prématuré
– Autres risques
• Anémie, prééclampsie, décollement placentaire, faible poids du bébé à la naissance
• Nouveau-né
– Altération du développement neurologique et physique
– Se manifeste par la lenteur à atteindre les étapes du
développement normal (ex. : relever la tête, s’asseoir,
marcher et parler)
Coma myxœdémateux – conséquence
de l’hypothyroïdie grave
• Concerne presque exclusivement les aînés
– Plus fréquent l’hiver
• Manifestations de cette affection potentiellement mortelle :
– Hypothermie, bradycardie, hypotension, altération de l’état mental
– Insuffisance multisystémique
• Facteurs de risque
– Âge avancé, maladies sous-jacentes graves
– Exposition au froid, infection, trauma
– Emploi de dépresseurs du système nerveux central ou
d’anesthésiants
– Insuffisance hormonale thyroïdienne de longue date
HYPOTHYROÏDIEDiagnostic
LE DOSAGE DE
LA TSH SÉRIQUE
est le premier test de
dépistage à effectuer
pour confirmer une
dysfonction
thyroïdienne
Dosage de la TSH
• Le dosage de la TSH est une mesure sensible de la
fonction thyroïdienne
– Permet de préciser les causes courantes d’hypothyroïdie et
d’hyperthyroïdie
• Les taux de T4 et de T3 peuvent aussi être mesurés en
parallèle
– Pour confirmer la cause d’un taux de TSH anormal
– Pour définir la gravité de la dysfonction thyroïdienne
– Pour aider à trouver la cause sous-jacente
• Autres analyses possibles
– Mesure du taux d’anticorps antithyroïdiens
• Pour confirmer un diagnostic de thyroïdite auto-immune
• Pour évaluer la gravité de la maladie de Graves Basedow
Valeur du dosage
de la TSH
Chez la plupart des
patients qui présentent un
dysfonctionnement
thyroïdien primaire, un seul
dosage de la TSH permet
de déterminer avec
précision l’état de la
thyroïde.
««
Kim M, Ladenson P. (2012)
T4 libre?
La plus grande partie de la
T4 est fixée aux protéines
du sérum. Le taux de T4
libre désigne la quantité de
thyroxine non liée aux
protéines.
Taux de TSH et hypothyroïdie
Dépistage de
l’hypothyroïdie
Début dès 35 ans et tous
les 5 ans par la suite
Hypothyroïdie
subclinique
Hypothyroïdie
clinique
T4 TSH
> 10 mUI/L
TSH
4,5-10 mUI/L
T4
Diminution* Faible/
normal*
* La limite supérieure de la normale pour les taux de T4 varie selon les laboratoires.
Chez l’adulte, la normale se situe généralement entre 9 et 20 pmol/L.
Héparine/
héparines de bas
poids moléculaire
La capacité de l’héparine à faire
augmenter les taux d’hormones
thyroïdiennes libres (la T3 et la T4) a
été observée pour la première fois
chez des patients hémodialysés.
L’administration d’héparine entraîne
une élévation rapide (en moins de
15 min) et marquée (taux multiplié
par ≤ 5) la concentration de T4 libre.
Il vaut mieux éviter le dosage de la
T3 et de la T4 libres chez un patient
traité par l’héparine; toutefois,
lorsque la situation le justifie, il est
recommandé de prélever
l’échantillon sanguin plus de
10 heures après la dernière
administration d’héparine.
Médicaments pouvant modifier les résultats
des tests de la fonction thyroïdienne
• Effet sur la sécrétion de TSH
– Agonistes de la dopamine
– Glucocorticoïdes
– Analogues de la somatostatine (octréotide et lanréotide)
• Effet sur la sécrétion de T4 et de T3
– Amiodarone, lithium
– Inhibiteur de tyrosine kinase (sunitinib, sorafénib)
– Iode (suppléments alimentaire, produits de contraste)
• Effet sur la fixation de la T4/T3 aux protéines plasmatiques
– Estrogènes, méthadone, clofibrate, 5-fluorouracile, perphénazine,
tamoxifène
– Glucocorticoïdes, androgènes
– Furosémide, dérivés salicylés, phénytoïne, carbamazépine, AINS,
héparine
HYPOTHYROÏDIETraitement
LA L-THYROXINEa été isolée pour la
première fois en
1914par le Dr Edward Kendall à
la Mayo Clinic
Kendall EC. JAMA 1915; 64(25):2042-3.
Lignes
directrices de
2012
Traitement de l’hypothyroïdie
La lévothyroxine est la pierre angulaire
du traitement
AACE and ATA Taskforce on
Hypothyroidism in Adults. Thyroid 2012;
22(12):1200-35.
Hypothyroïdie
clinique
À traiter
Hypothyroïdie
subclinique
Traiter en présence :
De symptômes d’hypothyroïdie
D’anticorps antithyroïdiens
D’affection cardiovasculaire
Recommandation des lignes directrices concernant les extraits thyroïdiens
lyophilisés
• Aucune donnée ne montre qu’ils sont préférables à la lévothyroxine
• « … les extraits thyroïdiens lyophilisés ne devraient pas être utilisés pour le
traitement de l’hypothyroïdie .» [Recommandation 22.4, p. 1220]
Traitement
inefficace?
La piètre observance du
traitement par la
lévothyroxine est la cause
la plus fréquente de
persistance des taux de
TSH élevés chez les
patients ne recevant pas
une dose adéquate.
Cibles thérapeutiques
«
Le traitement excessif peut mener à la thyréotoxicose (hyperthyroïdie grave).
Une enquête chez plus de 52 000 patients sous lévothyroxine a révélé que 5,8 %
présentaient un taux de TSH < 0,1 mUI/L.!
0,45-4,12 mUI/L
Taux de TSH visés
La lévothyroxine est dotée d’une marge
thérapeutique étroite.
La posologie doit être soigneusement ajustée
pour éviter le traitement excessif ou
insuffisant.
Gaitonde et al. (2012)
Base de données sur les
demandes de remboursement
de 37 600 adultes atteints
d’hypothyroïdie
Seulement 68 % observaient
leur traitement
»
Posologie pour
les enfantsHabituellement, il faut donner
une dose plus élevée (en
fonction du poids) chez l’enfant
que chez l’adulte pour le
maintien du développement
maximal et de la santé globale.
Ajustement de la posologie
de la lévothyroxine
• La dose et la fréquence d’administration dépendent de
l’indication
– Toujours adaptées à la réponse du patient (maîtrise des
symptômes) et aux résultats des dosages de la TSH
• Évaluations cliniques et biochimiques (TSH)
– Toutes les 6 à 8 semaines (à intervalle de 2 à 3 semaines
en cas d’hypothyroïdie grave)
– Dose accrue par paliers de 12,5 à 25 mcg jusqu’à
normalisation du taux de TSH et résorption des signes et
des symptômes
• Il est rare que la dose dépasse 200 mcg/jour
– Il est rare que la réponse à une dose de 300 à
400 mcg/jour soit insatisfaisante
– À soupçonner : malabsorption, piètre observance et (ou)
interactions médicamenteuses
Posologie pour
les aînésLes aînés peuvent avoir besoin
de moins de 1 mcg/kg/jour.
La dose de départ est
normalement de 25 à
50 mcg/jour, avec
augmentations par paliers de
12,5-25 mcg/jour (toutes les 6
à 8 semaines).
Autres
interactions
Glycosides digitaliques
La concentration sérique de ces
médicaments peut diminuer après
un retour à l’euthyroïdie, d’où la
nécessité d’en accroître la dose.
Kétamine
L’emploi concomitant peut causer
une hypertension marquée et une
tachycardie.
Hormones de croissance (GH)
L’emploi concomitant excessif peut
accélérer la soudure des épiphyses.
Par ailleurs, l’hypothyroïdie non
traitée peut altérer la croissance
induite par la GH.
Interactions médicamenteuses
avec la lévothyroxine
• De nombreux médicaments influent sur la
pharmacocinétique de la lévothyroxine
• Anti-acides, chélateurs des acides biliaires, calcium, fer, orlistat
– Réduction de l’absorption de la lévothyroxine
• Anticoagulants oraux
– Ils augmentent l’activité anticoagulante (surveiller attentivement)
• Antidépresseurs
– Possibilité d’amplification des effets thérapeutiques/toxiques des deux
médicaments
– La prise de sertraline après stabilisation au moyen de lévothyroxine peut faire
augmenter les besoins en lévothyroxine
• Hypoglycémiants oraux et insuline
– La prise de lévothyroxine peut entraîner la nécessité d’augmenter les doses
– Il faut surveiller attentivement la glycémie au début du traitement par la
lévothyroxine, ou après modification de la posologie.
Cette liste n’est pas exhaustive; consulter la monographie des
préparations de lévothyroxine pour des détails complets.!
Lignes
directrices de
2011
Hypothyroïdie et grossesse
ATA Taskforce on Thyroid Disease During
Pregnancy and Postpartum. Thyroid 2011;
21(10):1081-125.
Les taux cibles et les critères de surveillance
changent considérablement durant la grossesse
• Chez la femme enceinte, la limite supérieure de la
normale des taux de TSH est moins élevée
• Taux de TSH cibles par trimestre
– 1er : 2,5 mUI/L
– 2e : 3,0 mUI/L
– 3e : 3,5 mUI/L
• De même, le taux de TSH doit être vérifié plus souvent
chez les femmes enceintes traitées pour une
hypothyroïdie
– Toutes les 4 semaines pendant la première moitié de la
grossesse, car il faut souvent ajuster la dose de
lévothyroxine
– Au moins une fois entre les semaines 26 et 32
!
Synthèse – hypothyroïdie
• Dans les lignes directrices, il est recommandé de procéder au dépistage
dès 35 ans, et tous les 5 ans par la suite
– À 35 ans, l’incidence d’hypothyroïdie monte en flèche chez la femme
• Symptômes courants
– Fatigue, frilosité, constipation, humeur dépressive
– Le tableau clinique est différent chez les aînés et les autres adultes
• Non traitée, l’hypothyroïdie a des effets délétères importants sur la santé
cardiovasculaire, la fonction neurologique, la reproduction et le
développement fœtal
• Diagnostic facile à établir grâce au dosage de la TSH
• Traitée au moyen de lévothyroxine
– En raison de sa marge thérapeutique étroite, il faut ajuster la dose
soigneusement et surveiller attentivement le taux de TSH
• Chez les femmes enceintes ou qui souhaitent le devenir, il faut surveiller
le taux de TSH plus souvent, et les taux visés sont différents
Fatigue
Frilosité
Constipation
Dépression
HYPERTHYROÏDIESymptômes, diagnostic et traitement
Thyréotoxicose
Désigne la combinaison de
caractéristiques cliniques
découlant de l’élévation des
taux d’hormones
thyroïdiennes.
Peut être causée par
l’hyperthyroïdie ou d’autres
affections non reliées.
Symptômes de l’hyperthyroïdie
• Hyperthyroïdie
– Type de thyréotoxicose causée par la
production excessive d’hormones
thyroïdiennes
– Il demeure que les termes
hyperthyroïdie et thyréotoxicose sont
souvent employés indifféremment
• Maladie de Graves Basedow
– Cause d’hyperthyroïdie
– La thyroïde peut doubler, voire tripler,
de volume
– Associée à des symptômes oculaires
supplémentaires
• Impression de sable dans les yeux,
irritation oculaire et larmoiement
excessif
• Rétraction des paupières
• Exophtalmie (exorbitation)
Nervosité et irritabilité
Palpitations et
tachycardie
Intolérance à la
chaleur
Transpiration
Tremblement
Perte de poids
Selles fréquentes
Dyspnée
Insomnie
Modification de la
vision
Fatigue
Faiblesse musculaireExophtalmie
Conséquences de
l’hyperthyroïdie non traitée
Tachycardie Hypertension
Fibrillation auriculaire Œdème périphérique
Angine Insuffisance cardiaque
Exophtalmie Lésions cornéennes
Diplopie (vision double) Compression du nerf optique
Défauts du champ périphérique Perte de vision
Ostéopénie Hypercalcémie légère
Hypercalciurie Légère augmentation du risque de fracture
Cardiovasculaires
Oculaires
Osseuses
Maladie de
Graves Basedow
Diagnostic probable chez un
patient qui présente une
hypertrophie symétrique de la
thyroïde, une ophtalmopathie
récente et une hyperthyroïdie
modérée ou grave
Diagnostic de
l’hyperthyroïdie
• On recourt au dosage de la TSH et de la T4 libre pour
établir le diagnostic d’hyperthyroïdie
Hyperthyroïdie
subclinique
Hyperthyroïdie
clinique
TSH
Non décelable < 0,1 mUI/L
T4
T3
Augmentation Élevé/
normal
T4
T3
TSH
La surveillance régulière de la TSH doit être envisagée chez les
patients jeunes et asymptomatiques dont le taux de TSH se situe
entre 0,1 et 0,5 mUI/L.!
Lignes directrices
de 2011
Traitement de
l’hyperthyroïdie
• Prise en charge des symptômes
– Emploi de bêtabloquants lorsque la fréquence cardiaque
au repos dépasse 90 battements/minute ou en présence
d’une affection cardiovasculaire
• Effet du bêtabloquant
– Diminution de la fréquence cardiaque, de la tension
artérielle systolique, de la faiblesse musculaire et du
tremblement
– Atténuation de l’irritabilité, de la labilité émotionnelle et de
l’intolérance à l’effort
• Vérapamil et diltiazem pour voie orale
– Emploi pour la maîtrise de la fréquence cardiaque chez
les patients qui ne tolèrent pas les bêtabloquants ou qui
ne sont pas de bons candidats à un tel traitementBahn RS et al. Hyperthyroidism and other
causes of thyrotoxicosis: management
guidelines of the ATA and AACE. Thyroid
2011; 21(6):593-646.
Iode radioactif
Il se concentre dans la
thyroïde parce qu’il y fait
l’objet d’une capture
sélective.
Il détruit efficacement le tissu
thyroïdien, d’où la maîtrise de
l’hyperthyroïdie.
Effet secondaire principal :
hypothyroïdie consécutive à
l’intervention.
Traitement de
l’hyperthyroïdie clinique
• Un certain nombre de traitements permettent de prendre en charge
l’hyperthyroïdie clinique de la maladie de Graves Basedow
– L’efficacité, l’innocuité et la qualité de vie du patient qu’ils procurent sont
comparables
– La modalité de traitement est guidée par plusieurs facteurs
• Traitement par l’iode radioactif
– Mode de traitement répandu
– Privilégié chez la femme souhaitant devenir enceinte (après 4 à 6 mois), ou
lorsque le risque associé au traitement chirurgical est élevé
• Antithyroïdiens (propylthiouracile, méthimazole)
– Employés lorsque la probabilité de rémission est élevée (ex. : forme légère,
femmes, goitre peu volumineux)
• Traitement chirurgical (thyroïdectomie)
– En cas de compression symptomatique ou de goitre volumineux (≥ 80 g)
– Dans les cas de cancer de la thyroïde I130,9153
131
78
Synthèse - hyperthyroïdie
• Taux d’hormones thyroïdiennes excessif et suppression de la
production de TSH
• La maladie de Graves Basedow en est une cause fréquente
– Symptômes oculaires caractéristiques (exophtalmie)
• Conséquences éventuellement graves en l’absence de
traitement
– Cardiovasculaires (hypertension, fibrillation auriculaire,
insuffisance cardiaque)
– Oculaires (compression du nerf optique, perte de vision)
– Osseuses (ostéopénie, risque de fracture)
• Les bêtabloquants peuvent être utilisés pour la prise en charge
des symptômes
• La forme clinique peut être traitée au moyen d’iode radioactif,
d’antithyroïdiens et de la chirurgie
Perte de poids
Thermo-phobie
Palpitations
Altération de la vision
Fatigue
NODULES THYROÏDIENS
ET CANCER
Nodules thyroïdiens
• Habituellement constatés par le patient ou le médecin à
la palpation
– Souvent non accompagnés d’autres signes
• Peuvent être décelés fortuitement au cours d’examens
d’imagerie
• Symptômes de compression (douleur à la base du cou,
toux, dyspnée) qui évoquent une malignité possible
Quel conseil
donner à un
patient qui a
découvert une
bosse?
Bien que la plupart des
nodules soient bénins, il est
important de les faire évaluer
par un médecin.
Conseil particulièrement
important si le patient présente
des signes d’hyperthyroïdie
(perte de poids, tachycardie,
etc.).
Cancer médullaire
La tumeur produit de la
calcitonine et l’antigène
carcino-embryonnaire, qui
peuvent être dosés
régulièrement pour suivre la
progression et déceler les
récidives.
Cancer de la thyroïde
• Se présente souvent au départ sous forme de nodules
– Souvent asymptomatique ou parfois associé à des
symptômes locaux cervicaux ou à une adénopathie
• Trois fois plus fréquent chez la femme que chez
l’homme
• Formes papillaire et folliculaire (épithéliale)
– Naissent dans l’épithélium des follicules
– La forme papillaire est la plus courante
• Autres types de cancer de la thyroïde
– Médullaire et anaplasique
• La cytoponction à l’aiguille fine sert à confirmer la
présence de cancer et à en déterminer le type
Proto-oncogène
RET
Chez les enfants qui
présentent cette mutation
familiale, le risque de cancer
médullaire est si élevé qu’il est
conseillé de procéder à une
thyroïdectomie préventive.
Traitement du cancer
de la thyroïde
• Cancer épithélial
– Traitement chirurgical, souvent suivi de l’ablation - au moyen
d’iode radioactif - du tissu thyroïdien résiduel
– La thyroxine est employée par la suite pour rétablir
l’euthyroïdie
• Cancer médullaire
– Résection chirurgicale de la thyroïde et des ganglions
lymphatiques régionaux
– Les ganglions sont envahis chez 50 % des patients lors du
diagnostic
• Cancer anaplasique
– Néoplasie maligne agressive
– Généralement impossible à réséquer
– Traitement par radiothérapie externe et chimiothérapie
Cancer
anaplasique
Survie médiane de 3 à 7 mois
Questions posées
à l’officine
?
Hypothyroïdie
et obésité
L’hypothyroïdie clinique n’est pas
plus fréquente chez les patients
obèses.
Bien que ces deux pathologies
soient souvent liées, les patients qui
présentent une hypothyroïdie
marquée ont souvent peu d’appétit,
ce qui compense la lenteur du
métabolisme.
Même en cas d’hypothyroïdie grave,
l’incidence de l’hormonothérapie
thyroïdienne sur la perte de poids
est modeste.
J’aimerais savoir…
• Quand faut-il que je prenne ma dose de lévothyroxine?
– Prendre avec un grand verre d’eau, de préférence à jeun, de 30 à
60 minutes avant de déjeuner
• Que se passera-t-il si je prends la lévothyroxine avec de la
nourriture?
– La farine de soya (préparations pour nourrissons), l’huile de coton,
les noix de Grenoble, les suppléments de fer, le calcium, le jus
d’orange enrichi de calcium et les fibres alimentaires peuvent réduire
l’absorption de la lévothyroxine
– Il est préférable de prendre la lévothyroxine à jeun
• Puis-je prendre de la lévothyroxine ou des suppléments thyroïdiens
pour maigrir?
– Ne pas utiliser d’hormones thyroïdiennes pour maigrir
– Lorsque la thyroïde fonctionne normalement, les doses
correspondant aux besoins hormonaux quotidiens sont inefficaces
– Les doses plus élevées peuvent entraîner des effets secondaires
graves, voire potentiellement mortels, surtout si des anorexigènes sont
pris en concomitance
Pourquoi utilise-t-
on parfois une
association au lieu
de la T4 seule?
Une étude de l’association de T4 et
de T3 a permis de mettre en
évidence des réponses différentes
selon le sous-type génétique de la
désiodase de type 2 (enzyme de
conversion de la T4 en T3) des
patients.
Les bienfaits à long terme du
traitement d’association restent à
découvrir, tout comme il importe
d’établir si le génotypage s’impose
pour cibler les patients susceptibles
de tirer profit du traitement
d’association.
Et pourriez-vous me dire…?
• Quelle est la différence entre les différentes préparations de
lévothyroxine?
– Les monographies et les lignes directrices approuvées par Santé
Canada mentionnent que les diverses préparations ne sont pas
interchangeables, sauf si on procède d’abord à un dosage
de la TSH et si on ajuste la dose, s’il y a lieu.
• Pourquoi mon médecin m’a-t-elle prescrit de la liothyronine?
Pourquoi l’a-t-elle ajoutée à la lévothyroxine?
– Ce médicament est lui aussi une hormone thyroïdienne (la T3) et
est parfois utilisé en monothérapie ou associé à la lévothyroxine (T4)
– Dans certains cas, il faut ajouter ce médicament à la lévothyroxine
pour maîtriser l’hypothyroïdie
• Mon médecin m’a dit que mon taux de TSH est normal, mais j’ai des
symptômes d’hypothyroïdie; faut-il que je sois traité?
– La lévothyroxine n’est pas utile pour les patients qui présentent
des symptômes d’hypothyroïdie, mais dont les taux d’hormones
thyroïdiennes sont par ailleurs normaux
– En pareil cas, le traitement est en fait associé à un risque
d’hyperthyroïdie
Encore quelques questions, s.v.p.
• Puis-je traiter mon problème avec un extrait thyroïdien
« naturel » lyophilisé?
– La quantité d’hormones thyroïdiennes présente dans chaque
préparation varie selon les marques et selon que l’extrait
thyroïdien est d’origine porcine ou bovine
– Ces préparations n’ont pas fait l’objet d’études rigoureuses dans
le traitement de l’hypothyroïdie, et leur emploi est déconseillé
• Puis-je prendre la lévothyroxine au coucher?
– Il faut normalement la prendre le matin, à jeun
– Cependant, elle peut être prise au coucher, au moins 4 heures
après le dernier repas
Facteurs de risque élevé
d’hypothyroïdie clinique
chez la femme
• Antécédents de dysfonction thyroïdienne ou de thyroïdectomie
• Âge > 30 ans
• Symptômes de dysfonction thyroïdienne
• Présence d’un goitre
• Présence d’anticorps anti-TPO
• Diabète de type 1 ou autre affection auto-immune
• Antécédents d’avortements spontanés/d’accouchement prématuré
• Antécédents d’irradiation de la tête ou du cou
• Antécédents familiaux de dysfonction thyroïdienne
• Obésité morbide (IMC ≥ 40 kg/m2)
• Prise d’amiodarone ou de lithium, ou injection récente d’un produit de contraste iodé
• Infertilité
• Vie en zone de carence iodée modérée ou marquée
Et à propos de la grossesse…
• Je planifie une grossesse. Devrais-je faire mesurer mon
taux de TSH pour vérifier l’état de ma thyroïde?
– Les avis des experts sont partagés
– Si vous craignez avoir un trouble de la thyroïde, parlez-en à votre
médecin
• Je suis enceinte; devrais-je faire vérifier mon taux de
TSH?
– Un dosage de la TSH est réalisé au début de la grossesse, en cas
de risque élevé d’hypothyroïdie clinique
• Je prends de la lévothyroxine, et je viens de découvrir que
je suis enceinte. Que dois-je faire?
– Informez-en votre médecin sans tarder, car les lignes directrices
recommandent une augmentation de 25 à 30 % de la dose de
lévothyroxine prise pour une hypothyroïdie chez les patientes
nouvellement enceintes (absence d’une menstruation ou
confirmation par un test de grossesse acheté en pharmacie)
CONCLUSIONS
Conclusions
• Les hormones thyroïdiennes ont des effets systémiques
importants
– En conséquence, tout trouble thyroïdien est associé à une
myriade de symptômes et à des conséquences graves à long
terme, en l’absence de traitement ou de maîtrise satisfaisante
• L’hypothyroïdie est à l’origine de 90 % des taux de TSH
anormaux
– Plus fréquente chez la femme
– La fréquence monte en flèche après 35 ans chez la femme
• Symptômes caractéristiques
– Fatigue, frilosité, constipation, humeur dépressive, prise de poids
• Le dosage de la TSH est l’analyse de référence pour le
dépistage et le suivi du traitement
– La lévothyroxine est l’agent de référence pour le traitement de
l’hypothyroïdie
Quel est le rôle du pharmacien?
Dosage de la TSHInciter les patients qui présentent des symptômes d’hypothyroïdie à
demander un dosage de la TSH à leur médecin
Ne pas oublier que le tableau clinique de l’hypothyroïdie chez les aînés peut
être confondu avec les signes normaux du vieillissement
Chez les patients dont le taux de TSH n’est pas vérifié régulièrement, le
traitement risque d’être excessif ou insuffisant
Information sur les médicamentsPrésenter les grandes lignes du traitement par la lévothyroxine (comment et
quand la prendre, effets secondaires, interactions médicamenteuses,
résultats escomptés, surveillance du taux de TSH, suivi)
Discuter de l’importance de suivre fidèlement le traitement par la
lévothyroxine
Quel est le rôle du pharmacien?
Grossesse Discuter des modifications à apporter au traitement et de la prise en
charge de l’hypothyroïdie avec les femmes enceintes ou qui
souhaitent le devenir
Informer les patientes traitées pour une hypothyroïdie que leur dose
de lévothyroxine devra vraisemblablement être accrue au moment
de la grossesse
Vérifier que la femme enceinte subit des dosages de la TSH à la
fréquence prescrite
Traitement excessifSoupçonner une dose excessive de lévothyroxine en présence de
symptômes d’hyperthyroïdie
Il n’est pas rare que la dose soit trop élevée – phénomène constaté
chez environ 1 patient sur 20
CLIQUEZ ICI pour
remplir LES
ÉVALUATIONS DES
CONNAISSANCES ET DU
PROGRAMME et recevoir
vos unités de
formation continue
RESSOURCES ET
RÉFÉRENCES
Fondation canadienne de la thyroïde
www.thyroid.ca
Ressources
symptomesthyroide.ca
thyroidsymptoms.ca/FR/Home.aspx
Guides de pratique
clinique (en anglais)
www.thyroid.org/thyroid-guidelines/Organisme sans but lucratif bénévole
dont la mission est d’apporter un
soutien aux patients à l’échelle du
Canada, grâce à la sensibilisation, à
l’éducation et à la recherche.
Ressource pour les patients qui sont atteints
d’hypothyroïdie ou qui éprouvent des symptômes
évocateurs de l’hypothyroïdie.
Lignes directrices concernant le diagnostic et le
traitement de l’hypothyroïdie, de l’hyperthyroïdie et
d’autres troubles thyroïdiens, y compris le cancer.
Références
AACE. Medical guidelines for clinical practice for the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002; 8(6):457-69.
AACE/ATA. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults. Thyroid 2012; 22(12):1200-35.
ATA. Guidelines for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011; 21(10):1081-125.
Bahn RS et al. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the ATA and AACE. Thyroid 2011; 21(6):593-646.
Brent G et al. Chapitre 13 : Williams Textbook of Endocrinology. 12e édition. Philadelphie (Pennsylvanie), Saunders/Elsevier; 2011:406-39.
Briesacher BA et al. Comparison of drug adherence rates among patients with seven different medical conditions. Pharmacotherapy 2008; 28(4):437-43.
Canaris GJ et al. The Colorado thyroid disease prevalence study. Arch Intern Med 2000; 160(4):526-34.
Carney LA et al. Thyroid disease in pregnancy. Am Fam Physician 2014; 89(4):273-8.
Caturegli P et al. Hashimoto thyroiditis: clinical and diagnostic criteria. Autoimmun Rev 2014;13(4-5):391-7.
Comité consultatif de la Société canadienne du cancer : Statistiques canadiennes sur le cancer 2014. Toronto (Ontario) : Société canadienne du cancer, 2014.
Demers LM. Thyroid disease: pathophysiology and diagnosis. Clin Lab Med 2004; 24(1):19-28.
Fazio S et al. Effects of thyroid hormone on the cardiovascular system. Recent Prog Horm Res 2004; 59:31-50.
Fondation canadienne de la thyroïde. À propos de la maladie de la thyroïde. http://www.thyroid.ca/fr/thyroid_disease.php.
Gaitonde DY et al. Hypothyroidism: an update. Am Fam Physician 2012; 86(3):244-51.
Hall JE. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. 12e édition, États-Unis, Elsevier Saunders; 2011:907-919.
Kim EJ et al. Relation of hypothyroidism and incident atrial fibrillation (from the Framingham Heart Study). Am Heart J 2014; 167(1):123-6.
Kim M, Ladenson P. Thyroid. Goldman's Cecil Medicine. 24e édition, Philadelphie (Pennsylvanie) : Elsevier Saunders Inc; 2012:e64-e77.
Klein I, Danzi S. Thyroid disease and the heart. Circulation 2007; 116(15):1725-35.
Koulouri O et al. Pitfalls in the measurement and interpretation of thyroid function tests. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27(6):745-62.
Marieb EN, Hoehn K. Marieb EN, Hoehn K. Chapitre 16 : The endocrine system. Dans : Marieb EN, Hoehn K, éditeurs. Human Anatomy and Physiology. 9e édition, États-Unis :
Pearson Education, Inc; 2012:591-630.
Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J Rare Dis 2010;5:17.
Stockigt J. Assessment of thyroid function: towards an integrated laboratory - clinical approach. Clin Biochem Rev 2003; 24(4):109-22.
Taylor PN et al. Falling threshold for treatment of borderline elevated thyrotropin levels-balancing benefits and risks: evidence from a large community-based study. JAMA Intern
Med 2014; 174(1):32-9.
Tortora GJ et al. Principles of Anatomy and Physiology. 13e édition, États-Unis, John Wiley & Sons Inc; 2012:680-727.
Références clés en caractères gras.
