epithéliomas thyroïdiens différenciés

Epidémiologie

épidémiologie des cancers thyroïdiens en France

Incidence : 1,8 / 100 000 / an.Sex ratio H / F : 1 / 2,8

5 %

20 %

35 % 40 %

0 - 20 20 - 40 40 - 60 60 et +

Répartition selon l'âge

âge

Total ETD

Autres 5 %

Indifférenciés 10 %

Médullaires 10 %

ETD 75 %

Vésiculaires peu différenciés 20 %

Vésiculaires bien différenciés 15 %

Papillaires 65 %

papillaires • 65% des ETD • envahissement lymphatique initial fréquent (1/2) • métas secondaires ganglionnaires et/ou pulmonaires • fixent le plus souvent le radio-iode

vésiculaires bien différenciés ou folliculaires • 15% des ETD • envahissement par voie sanguine • très souvent révélé par des métastases (osseuses) • fixent remarquablement le radio-iode

vésiculaires peu différenciés ou trabéculaires • 20% des ETD • sujets plus âgés • fixent peu ou pas le radio-iode

ETD : Types histologiques

Eléments du pronostic des ETD

type histologique : papillaire, folliculaire, trabéculaire

métastases initiales pumonaires ou osseuses • avec : survie a 5 ans = 50 % (INSEE 95 % ; 52 cas) • sans : survie a 5 ans = 83 % (INSEE 88 % ; 587 cas)

âge < 40 ans mortalité 4 % 40 - 50 ans mortalité 8 % > 50 ans mortalité 30 %

caractéristiques locales de la tumeur • taille, emboles vasculaires, extension • mortalité a 15 ans (papillaire) occulte 0 % intrathyroidien 2 % extrathyroidien 35 %

sexe : plus fréquent chez la femme, plus grave chez

l'homme

Evolution des ETD

Idée fausse : développement très lent, mortalité très

faible • toutes variétés ETD confondues (adultes, CHUPS) mortalité sur 1 000 cas : 184 morts • la surmortalité est difficile à évaluer (groupe témoin)

Le suivi prolongé montre une incidence importante • des récidives locales • des métastases à distance

La mort peut être conséquence • des métastases osseuses • des métastases pulmonaires • des métastases cérébrales • des récidives locales

découverte des ETD

tumeur thyroïdienne • nodule isolé • nodules multiples • forme lobaire • forme évoluée des deux lobes • goîtres suspects (ou trompeurs...)

adénopathie cervicale chronique

métastases • pulmonaires • osseuses

signes généraux

découverte fortuite

permet de distinguer • les nodules froids (70 à 80%) :

kyste, adénome ou cancer ? • les nodules isofixants ou chauds (10 à 30 %) :

exceptionnellement des cancers

indications • hyperthyroïdie biologique• discutée dans l’euthyroïdie

• inutile pour les nodules kystiques • inutile pour les nodules infracentimétriques

nodules thyroïdiensscintigraphie

Capillaire

ThyréocyteColloïde

I

TPOI

TGTG

TGTG

TG

Iode

Technétium

Thyroglobuline

ThyroperoxydaseTPO

TG

I

Tc

Tc

Tc

Tc

Tc

• erreurs de parallaxe

• résolution # 1 cm

• 99mTcO4

délai 30 minutesexplore le captage

1 - 10 mGy à la thyroïde

• 123Idélai 2 heurescaptage et

organification20 - 40 mGy à la

thyroïde

nodules thyroïdiensscintigraphie : méthodes

∆g ETD 99mTcO4 123I

sensibilité 76 % 87 %

spécificité 30 % 30 %

ETD : scintigraphie avant traitement

• taille des lobes, échogénicité, structure

• pour chaque nodulesiège ; taille ; échogénicité ; structure ; halo ;

calcifications

• chaînes ganglionnaires

• déviation trachéale ; caractère plongeant

• vascularisation

nodules thyroïdienséchographie

• matériel performant

• échographiste compétent

• résultats précis, systématisés, chiffrés

• schéma

• matériel performant

• échographiste compétent

• résultats précis, systématisés, chiffrés

• schéma

Cancer papillaire

Cancer papillaire (hypervascularisation)

arguments échographiquesen faveur de la maligniténodule • isolé

• solide

• hypoéchogène

• mal limité • effaçant la capsule • microcalcifications • vascularisation interne • adénopathies satellites

pas de diagnostic de certitude association de signes

• aiguille fine sans aspiration : 9 à 15

lames

• classesbénin / douteux / malinnon contributif

• expérience de la ponction et de la lecture

nodules thyroïdienscytologie

sensibilité 65 à 98 %

spécificité 72 à 100 %

patients opérés effectif - 25 %

ETD 10 % 40 %

nodules thyroïdiens cytoponction échoguidée

nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDEM 1995

• diagnostic positif : 15 lignes

• diagnostic étiologique : 6

pagescytoponction premièrescintigraphie premièreéchographie première

• bilan préopératoire et chirurgie

• surveillance

examen cliniqueéchographie± scintigraphie nodule solide

kyste typique

cytologie

surveillance

Conduite à tenirdevant un nodule

surveillance

chirurgie

60%

35%

5%

Bénin Suspect Malin

nodules thyroïdiensconduite à tenir ANDÉM 1995 : échographie première

TSH normalenodule > 1 cm

anéchogènepct évacuatrice

hyperéchogènesurveillance

iso-hypoéchogènecytologie

ouscintigraphie ± cytologie

échographie

surveillance chirurgie

Traitement initial thyroïdectomie

TRAITEMENT

COMPLEMENTAIRE IRA

BILAN POST-CHIRURGICAL

6 semaines

TRAITEMENT

FRÉNATEUR

• affirmer le diagnostic

• supprimer tout tissu thyroïdien

• faciliter le dépistage des récidives locales des métastases

interventiontraitement IRA

bilansous TGN

6 mois

1 an

3 ansX 2 3 ansX ...

Bilans périodiques

bilansous TGN

bilansous TGN

bilansous T4

ETD : reliquats cervicaux après chirurgie

ETD : après traitement par l'iode radioactif ...

•Bilatérales et multiples

•Prédominent aux bases

•Micro ou macro nodulaires

•Sans retentissement fonctionnel

•Radiographie, scanner, scintigraphie iode

•Evolution très lente, freinée par le radioiode

métastases pulmonaires des ETDcaractéristiques

• Multiples

• Axiales et proximales- voûte crâniennes- rachis et sacrum- bassin- cage thoracique- partie proximale des

membres

• Lytiques

• Très vascularisées

• Révélées

métastases osseuses des ETDcaractéristiques

METASTASES OSSEUSES (n=109)METASTASES OSSEUSES (n=109)critères diagnostiques et localisationscritères diagnostiques et localisations

Être certain de l’origine thyroïdienneÊtre certain de l’origine thyroïdienneFixation Fixation 131131I : 73%I : 73%Et/ou histologie : 77%Et/ou histologie : 77%

- Biopsie osseuse- Chirurgie d ’exérèse

Localisations (proximales)Localisations (proximales)• Vertebres : 68%• Bassin : 57%• Cotes,omoplate : 36%• Fémur : 19%• Crâne : 17%• Humérus : 16%

Métastase du sacrum: embolisationMétastase du sacrum: embolisation

Compression médullaireCompression médullaire

Métastase osseuse de l ’aile iliaque Métastase osseuse de l ’aile iliaque droitedroite

Chirurgie curative agressiveChirurgie curative agressive

Métastase osseuse Métastase osseuse vertébralevertébrale

TomographieTomographie Après vertébroplastieAprès vertébroplastie

Chirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaireChirurgie de métastase osseuse fronto-orbitaire

AprèsAprèsAvantAvant