Dr. Claude PONVERTallergo.lyon.inserm.fr/desc_2010/Epidemiologie_allergie_14-01-10.pdf · Allergie immédiate Prévalence = 15 à 30 % dans les pays développés 4e/5 e rang des maladies

Epidémiologie de l'allergie

Dr. Claude PONVERTService de Pneumologie & Allergologie Pédiatriques

(Hôpital Necker-Enfants Malades, Paris)

�Allergie immédiate�Prévalence = 15 à 30 % dans les pays développés�4e/5e rang des maladies chroniques (classification OMS)

- après les maladies mentales, cardiovasculaires, néoplasiques et endocriniennes (diabète)

- bien avant toutes les autres maladies immunologique s (maladies AI, déficits immunitaires primitifs ou ac quis, greffes et transplantations)

�Prévalence x 2 à 3 en 30 ans�Fréquence des formes graves et (potentiellement) fa tales

x 4 à 5 en 30 ans (asthme et allergie alimentaire)�Fréquence des décès en augmentation +++ (2 000/an, p ar

asthme, en France)

Allergie immédiate : épidémiologie

Epidémiologie de l'allergie

1) Histoire naturelle de l’allergie

2) Facteurs susceptibles d’expliquer l’augmentation de prévalence des maladies allergiques, depuis une trentaine d’années, dans les pays àmode de vie occidental ou en voie d’occidentalisation

λ 1.1. Principales manifestations cliniques et princip aux allergènes de l’allergie en fonction de l’âge (%tage de patients/ populationgénérale)

1) Histoire naturelle de l'allergie

0

5

10

15

20

25

0 6 mois 1 an 3 ans 7 ans 15 ans

Eczéma

Rhinite

AsthmeAllergènes prédominants

… Trophallergènes … ……….… Aéroallergènes …………De nombreux patients présentent simultanément ou en alternance plusieurs types de symptômes et de sensibilisation

λ 1.2. Que deviennent les allergiques ?1) Histoire naturelle de l'allergie

λ Exemple-type de l’asthme ...“Asthma can be a lifelong disease…” (Strachan et al. BMJ 1996)

Age(years)

Natural course Wheezingpersists (%)

7

11

16-23

33

Persistent5%

Intermediate60%

Complete remission35%

50

18

19

27

Existence d’une atopie personnelle, avec sensibilisations précoces (aux aliments) et persistantes (aux aéro-allergènes) = risque accru (++) d’asthme à 7 ans

λ 1.3. Facteurs de risque de persistance/récidive de l’as thme allergique ?




Atopie personnelle(sensibilisation persistante) + terrain familial (asthme maternel) = risque accru (+++) d’asthme à 7 ans

Gravité initiale de la maladie allergique : Mean (± SE) FEV1/FVC Ratios Measured at 9, 11, 13, 15, 18, 21 and 26 years in male (Panel A) and female (Panel B) study members, according to the pattern of wheezing (Sears MR et al. N Engl J Med 2003;349:1414-22)



λ D’une façon générale :

λ Conclusions1) Histoire naturelle de l'allergie

� L’allergie immédiate ne guérit pas/que peu : une impo rtante proportion des patients allergiques pendant l’enfance reste allergique à l’â ge adulte, soit de façon permanente, soit de façon intermittente

� Les manifestations cliniques de l’allergie immédiat e évoluent dans le temps (DA …. allergie respiratoire et/ou oculaire), même si ces manifestations peuvent rester associées, soit simultanément, soit en alternance, chez un certain nombre de patients

� Les sensibilisations responsables de l’allergie imm édiate évoluent dans le temps (trophallergènes .… aéro-allergènes), même si elles p euvent rester associées chez un certain nombre de patients et si certaines sensibil isations alimentaires peuvent se développer secondairement chez des patients initial ement allergiques aux aéro-allergènes

� Les principaux facteurs de risque de persistance/ré cidive de l’allergie immédiate sont :� la précocité et le caractère durable des sensibilisa tions allergéniques� une association avec un terrain prédisposant famili al (asthme notamment)� la gravité initiale de la maladie allergique

2) Augmentation de la prévalence de l'allergie

λ Données des études épidémiologiques

λ Causes possiblesλ Commentaires

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

50-60 60-70 70-80 80-90 Décennies

λ Evolution de l’incidence cumulative de la DA (%) ch ez les enfants scan-dinaves (Schulz-Larsen F et al. J Am Acad Dermatol 198 6; 15: 487-94).

Epidémiologie de l'atopie

λ Données des études épidémiologiques

λ Causes possiblesλ Commentaires

2) Augmentation de la prévalence de l'allergie

Facteurs possibles d'augmentation de l'allergie (1)

Prise de conscience et diagnostic augmentésFréquence des gènes

}Modifications du mode de vie et de l'environnement :- the american way of life-the western lifestyle

λ Augmentation de la fréquence des gènes dans la population générale


∑∑∑∑ peu probable (caractère polygénique de l'atopie)

∑∑∑∑ ne peut pas expliquer les modifications rapides observées dans les pays et les groupes ethniques en voie d'occidentali-sation

λ Augmentation de la prise de conscience et du diagnostic ?


∑∑∑∑ impact limité/difficile à établir :

1) surestimation (enquêtes par questionnaires) :� DA / dermite séborrhéique / dermites de contact� sifflements d'origine infectieuse / asthme allergique� allergie / pseudo-allergie alimentaire� urticaires non allergiques / allergiques� etc.

2) sous-estimation : 30 à 50 % des asthmes sont sous- diagnostiqués et sous-traités


λ Influence du mode de vie et de l’environnement Paramètres étudiés prévalence

» pays et groupes de population– à mode de vie occidental .........................– en voie d'occidentalisation ......................– sous-développés .................................... ....

» lieu et mode de vie– urbain ............................................. ..............– semi-rural/semi-urbain .............................– rural .............................................. ................

élevéeintermédiaire (croissante) faible

élevéeintermédiaire(plus) faible

λ Modifications de la prévalence des maladies allergi ques chez les écoliersd'Allemagne de l'Est (Erfurt) et d'Allemagne de l'Ouest (Hambourg)

0

5

10

15

20

25

90-9294-95

Prévalence (%)

AsthmeErfurt

p = 0,02

AsthmeHambourg

p = NS

RhiniteErfurt

p = 0,005

RhiniteHambourg

p = NS

Influence des modifications du mode de vie et de l'environnementsur l'augmentation de prévalence des maladies allergiques

Milieu rural Milieu semi-rural Milieu urbain

Asthme RC DA Total0

10

20

30

40

50 (%)

λ Fréquence des maladies allergiques à 13-14 ans selon le milieu de vie pendant les 2 premières années

Allergic disease in teenagers in relation to urban or rural residence at various stages of childhood (Nilsson, L et al, 1999)

λ Sur les parents, avant la conception ????

Influence des modifications du mode de vie et de l'environnementsur l'augmentation de prévalence des maladies atopiques

λ Sur le « système mère - enfant », pendant la grossesse et la période périnatale

» expositions aux allergènes» tabagisme maternel» pollution domestique» etc.

λ Sur l'enfant, après la naissance

Epidémiologie générale : sensibilisations intra-utér ines ?

� Kihlström A et al. Exposure to high doses of birch pollen during pregnancy and risk of sensitization a nd atopic disease in the child. Allergy 2003; 58: 871- 877.

7,6 %fortePeu après

4,6 %faiblePeu après

Taux de sensibilisation au bouleau à 4-5 ans

Saison pollinique

Naissance/saison pollinique

Conclusions : les expositions maternelles aux allergènes pendant la grossesse peuvent induire des sensibilis a-tions durables de l’enfant, le risque de sensibilisa tion étant corrélé avec le niveau d’exposition maternel

Extrapolation à l’environnement domestique (acariens ) ?

�Noakes et al. Maternal smoking during pregnancy alters neonatal cytokine responses. Allergy 2003 ; 58 : 1053-58.∑ Dosage des cytokines produites, après activation par les allergènes, par les

cellules mononucléées du sang de cordon de nouveau-nés de femmes tabagiques (barres grises) et non tabagiques (barres claires) pendant la grossesse.

∑ Le tabagisme passif in utero oriente les réponses immunitaires fœtales aux allergènes vers des réponses du type Th2, susceptibles de favoriser le développement de l’atopie

IL-13 IL-5

Influence du tabagisme passif pré-natal surle risque atopique chez l'enfant

λ Relations entre le tabagisme parental pendant la gro ssesse et le taux des IgE totales dans le sang de cordon dans un groupe de nouveau-nés non sélectionnés (Magnusson et al, 1986).

Tabagisme parental IgE du sang de cordon (UI/ml)

mère seule 1,26

père seul 0,33

néant 0,23

Influence du tabagisme passif pré-natal surle risque atopique chez l'enfant

Lehmann I. et al. The influence of maternal exposure to volatileorganic coumpounds on the cytokine production profil e of neo-natal T cells. Environ Toxicol 2002; 17: 203-210.

≤ 75 percentile> 75 percentile

Pollution domestique

p < 0,05

p < 0,05

p < 0,05

LyT-producing cytokine (%)

02

4

68

10

1214

16

18

IFN-γγγγtétrachloréthylène

IL-4naphtalène

TNF−−−−ααααtétrachloréthylène

� expression des cytokines Th1 et Th2 (IFN- γγγγ, TNF-αααα, IL-4) par les LyT du sang de cordon, après activation par le PMA

� corrélations avec les taux de polluants domestiques dans l’habitat pendant la période périnatale

λ Sur les parents, avant la conception


λ Sur le système mère - enfant, pendant la grossesse et la période périnatale

λ Sur l'enfant, après la naissance- allaitement maternel- milieu de vie/environnement

� microbien� allergénique� pollution domestique et/ou atmosphérique � etc

Epidémiologie de l'atopie : influence del'allaitement maternel prolongé (Chandra et al, 1997 )

λ Matériel et méthodes» 288 nourrissons à risque élevé d'atopie suivis jusqu'à l'âge de 5 ans» bilan (histoire clinique, TC, RAST, TP) effectué à l' âge de 5 ans

λ Résultats (%) : prévalence des maladies atopiques, à l'âge de 5 ans, selon le type d'allaitement pendant les 6 premier s mois de la vie

allaitement all. aliment. DA asthme

maternel exclusif 13,3 20 6

hydrolysat de PLV 13,2 25 12

lait de vache 36 43 28

lait de soja 28 39 26

� Allaitement maternel exclusif prolongé et risque atopique de l’enfant ?� Laubereau et al. Effect of breast-feeding on the development of atopic

dermatitis during the first 3 years of life. Results of the GINI-birth cohort study. J Pediatr 2004 ; 144 : 602-7.∑ Etude prospective de 4 000 nouveau-nés allemands suivis pendant 3 ans

(HC établie par les MG ou les pédiatres).

∑ Diminution du risque de DA, seulement chez les enfants à risque atopique élevé (0,64 par rapport aux enfants à risque nourris par du lait de vache)

� Stabell Ben et al. Breastfeeding and risk of atopic dermatitis, by parental history ofallergy, during the first 18 months of life. Am J Epidemiol 2004 ; 160 : 217-23.∑ Etude prospective de 15 430 nouveau-nés danois suivis pendant 18 mois (HC établie par

les MG ou les pédiatres).

∑ Pas d’influence sur le risque de DA chez les enfants de parents atopiques (RR = 0,88-1,11)

∑ Augmentation du risque de DA chez les enfants de parents non atopiques (RR = 1,29)

∑ OUI, MAIS …….……

Epidémiologie de l'atopie : influence del'allaitement maternel prolongé

λ Sur les parents, avant la conception


λ Sur le système mère - enfant, pendant la grossesse et la période périnatale

λ Sur l'enfant, après la naissance- allaitement maternel- milieu de vie/environnement

� allergénique� pollution domestique et/ou atmosphérique � microbien� etc.

� Kihlström A et al. Exposure to high doses of birch pollen during pregnancy and risk of sensitization a nd atopic disease in the child. Allergy 2003; 58: 871- 877.

7,6 %fortePeu après

4,6 %faiblePeu après

Taux de sensibilisation au bouleau à 4-5 ans

Saison pollinique

Naissance/saison pollinique

17,9 %fortePendant

Conclusions :- les expositions maternelles aux allergènes pendant la grossesse peuvent induire des sensibilisations dura bles de l’enfant, le risque de sensibilisation étant cor rélé avec le niveau d’exposition maternel- mais …………… .. les expositions de l’enfant pendant les premiers mois de la vie sont plus sensibilisantes q ue les expositions in utero

Influence des expositions précoces aux allergènessur le risque atopique

Extrapolation àl’environnement domestique

(acariens, animaux) ?

λ Matériel & méthodes : 41 enfants (2-10 ans) atteints de DA ± sévère» tests d'allergie aux acariens : CAP-RAST, prick-test s et patch-tests» ELISA : dosage de Der p 1 dans la literie ( µµµµg/g de poussière)

Relations entre exposition et sensibilisations aux acarienschez les enfants atteints de DA (Ricci et al, 1999)

λ Résultats des tests (%) selon les concentrations de Der p 1

Tests/Der p 1 < 0,1 µµµµg/g 0,1-2 µµµµg/g > 2 µµµµg/g Total

RAST 9 % 15 % 70 % 27 %

prick-tests 18 % 20 % 50 % 27 %

patch-tests 44 % 40 % 78 % 52 %

total 36 % 40 % 90 % 51 %

Exposition précoce aux animaux domestiques et risque atopique de l’enfant ?

� 4 études prospectives de 716 à 2500 nouveau-nés suivis pendant 4 à 28 ans par HC et TC ± RASTs et/ou EFR

— De Meer et al. J Allergy Clin Immunol 2004 ; 113 : 433-8.— Sandin et al. Pediatr Allergy Immunol 2004 ; 15 : 316-22.— Polk et al. Am J Respir Crit Care Med 2004 ; 170 : 273-8.

— Rönmark et al. J Allergy Clin Immunol 2003 ; 112 : 747-54.

2,620,58—0Chat tardif

2,8 (si mères asthmatiques)

wheezing transitoire

0,17—1,41

0,08—1,95

asthme

0,39—0Chat permanent

0,53—0

atopie

Chat précoce

Exposition / RR de

4,3 (si parents asthmatiques)

wheezing transitoire

1,41—1,54

0,4—1,95

asthme

0,66Chien permanent

0,3—1,15

atopie

Chien tardif

Chien précoce

Exposition / RR de

� Oui, mais …….— RR de DA et d’asthme augmenté (x 1,43) chez les enfants de 2 ans, nés de parents atopiques et exposés

précocement aux allergènes de chien (Pohlabeln et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2007; 17: 302-8.)— RR de toux spasmodique, wheezing et asthme médicalement diagnostiqué augmentés (x 1,37-1,71) chez

les enfants de 3-5 ans, nés de parents atopiques et exposés (précocement) aux animaux domestiques (Dong et al. J Investig Allergol Clin Immunol 2008; 18: 207-13).

Pollution atmosphérique et augmentation de la prévalenceet de la gravité des maladies allergiques

λ Arguments en faveur» influence du milieu de vie (ville/campagne, pays in dustrialisés/non industrialisés, etc.)

» études expérimentales animales (et humaines) montra nt que certains polluants (particules fines issues de la combustion du diesel notamment) favorisent le risque de sensibilisation par les aéro-allergènes

» études épidémiologiques montrant une augmentation d e la fréquence et de la gravitédes crises d'asthme lors des pics de pollution (ozo ne, particules fines, NO 2 et SO2notamment)

» études expérimentales montrant les effets déclenchan ts des expositions aux polluants (ozone, NO 2, SO2) chez les animaux et les humains allergiques

λ Arguments en défaveur» tendance générale à la diminution de la pollution at mosphérique (exemple caricatural

de l'Allemagne de l'Est)

λ Conclusions : pollution atmosphérique =

» cofacteur de sensibilisation allergénique (±/++)

» cofacteur de déclenchement des symptômes chez les a topiques (+++)

Atopic diseases, allergic sensitization, and exposure to traffic-related air pollution. Morgenstern V et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 1331-7.

λ Matériel et méthodes :» 3000 enfants non sélectionnés suivis jusqu’à l’âge d e 6 ans» analyse à 4 et 6 ans de la fréquence des sensibiisat ions allergéniques

(RASTs) et des maladies allergiques en fonction des taux moyens d’exposition à long terme aux polluants atmosphériqu es

λ Résultats : association (OR) entre l’augmentation des taux de p ollution etl’augmentation du taux de sensibilisation aux aéro- allergènes et de la prévalence des maladies allergiques médicalement di agnostiquées ( en jaune : différences significatives)

1.661.160.961.30Distance to nearest main road

1.041.051.181.03NO2

1.561.591-1.031.45PM2.5

AsthmaHay feverEczemaSensitizationIncreased exposure to

Effects of ambiant air pollution on upper and lower respiratory symptoms and peak expiratory flow in children. Boezen et al, 1999 : Lancet, 353, 374-378.

λ Matériel et méthodes : 459 enfants (âge moyen = 9-10 ans)» suivis pendant 3 ans (DEP, symptômes allergiques)» étude régulière de la pollution atmosphérique

λ Résultats : corrélations entre les variations de la pollution, le s variations du DEP, et les symptômes

Enfants Pics de pollution : RR pourrhinite DEP < 10 % wheezing/asthme

Témoins 0,93-1,01 0,88-1,01 0,68-1,16

IgE normales + HRB 0,72-0,98 0,71-1,21 0,97-1,92

IgE élevées sans HRB 0,83-1,30 0,77-1,24 0,83-2,49

IgE élevées + HRB 0,91-1,45 0,94-1,45 1,79-2,39

Influence du tabagisme passif pré-natal et post-natal surle risque atopique chez l'enfant (Magnusson et al, 1986)

λ Relations entre le tabagisme parental pré- et post-n atal et» le taux des IgE totales dans le sang de cordon» la prévalence des maladies atopiques à l'âge de 18 mo isdans un groupe de nouveaux nés non sélectionnés

Tabagisme parental IgE du sang Allergie à l'âge de 18 mo isde cordon certaine probable total

mère seule 1,26 UI/ml 17,1 % 12,2 % 39,3 %

père + mère 3,18 UI/ml 16,7 % 3,3 % 20 %

père seul 0,33 UI/ml 11,6 % 10,1 % 21,9 %

néant 0,23 UI/ml 7,6 % 8,5 % 16,1 %

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

1 2 3 4 (Rang de naissance)

�Beernsen et al. Birth order and sibship size as independent risk factors for asthma, allergy and eczema. Pediatr Allergy Immunol 2003 ; 14 : 464-9.∑ Etude par questionnaire de 700 familles néerlandaises non sélectionnées

∑ Le risque atopique diminue bien avec la taille de la fratrie et le rang de naissance :— Infections (virales notamment) transmises par les frères et sœurs plus âgés ?

Risqueatopique

Relations entre infections précoces et atopie ?

� Stabell Benn et al. Cohort study of sibling effect, infectious diseases and risk of atopic dermatitis during first 18 months of life. Brit Med J 2004 ; 328 / 1223-30.∑ Etude par questionnaire des parents de 24 341 nourrissons danois∑ Résultats :

1,33≥ 3

1,09

1

RR de DA

2

0 - 1

Nombre d’infections

� OUI, MAIS ….

� Keoki-Williams et al. The relationship between early fever and allergic sensitization at age 6-7 years. J Allergy Clin Immunol 2004 ; 113 : 291-6.∑ Etude prospective de 835 nouveau-nés US, suivis jusqu’à l’âge de 6-7 ans (HC, TC, RASTs, EFR).∑ Résultats :

Relations entre infections précoces et atopie ?

0,028p

31,3 %3

46,7 %

50 %

Sensibilisations allergéniques

2

1

Episodes fébriles avant 1 an

Kemp et al. Is infant immunization a risk factor for children asthma or allergy. Epidemiology 1998; 8: 678-680.

1) Matériel et méthodes» sujets : 1625 enfants néo-zélandais de 5 à 16 ans» questionnaire : rempli par les parents et contrôlé par

le MT (atopie, vaccinations, antécédents infectieux)

2) Résultats» corrélation entre fréquence & type d'infections et atopie ⇔⇔⇔⇔ nulle

» prévalence de l'atopie chez les enfants vaccinés ou non par le D.T.C.P

Vaccination / âge 5 ans 10 ans 16 ans

oui (n = 1602) 16,7 % 21,1 % 37,6 %

non (n = 23) 5,3 % 7,7 % 18,2 %

Grüber C et al. Transient suppression of atopy in early childhood is associated with high vaccination coverage. Pediatrics 2003; 111: e282-e288.

λ Matériel et méthodes : étude prospective» 1000 enfants allemands non sélectionnés, suivis de la naissance à 5 ans » corrélations entre vaccinations (coqueluche, ROR, H . influenza) et atopie (HC,

IgE totales et RASTs aux allergènes courants)

λ Résultats à 5 ans (après ajustement/autres facteurs de risque) :

RR de DA/doses cumulées de vaccins RR d’asthme/doses cumulées de vaccins

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0-11 12-14 15-20 21-27 (nb)0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

0-11 12-14 15-20 21-27 (nb)

Koppen et al. Vaccine 2004 ; 22 : 3375-85 (méta-analyse 1966-2003 : tous vaccins)

Da Cunha et al. Allergy 2004 ; 59 : 857-62 (BCG néonatal-asthme dans la rhinite)

Bernsen et al. Eur Respir J 2004 ; 23 : 962-4 (coqueluche)

Effet protecteur

Epidémiologie de l’allergie� Relations entre vaccinations et atopie, DA et/ou rhinite ± asthme ?

Kemp et al. Epidemiol 1998 ; 8 : 618-680 (DT.Coq/toutes allergies)

Braae-Olesen et al. Acta Derm Venereol 2003 ; 83 : 445-50 (ROR-DA)

Effet favorisant

McKeever et al. Am J Pub Hlth 2004 ; 94 : 985-9 (tous vaccins)

Bager et al. Clin Exp Allergy 2003 ; 33 : 1511-17 (BCG, quel que soit l’âge de l’injection)

Annus et al. Allergy 2004 ; 59 : 1068-73 (BCG néonatal)

Maitra et al. Brit Med J 2004 ; 328 : 925-6 (coqueluche)

Nilsson et al. Arch Pediatr Adolesc Med 2003 ; 157 : 1184-9 (coqueluche)

Pas d’effet

Terrain génétique

prédisposant

Environnement du début de lavie : sensibilisant > déclenchant- tabagisme passif- exposition aux allergènes- mesures anti-infectieuses- polluants domestiques- allaitement maternel- etc.

Environnement après la 2 e année :déclenchant > sensibilisant- exposition aux allergènes- tabagisme passif-personnel- polluants (domestiques > atmosphériques)- etc.

Vie intra-utérine- tabagisme- etc.

Influence des modifications du mode de vie et de l'environnementsur l'augmentation de prévalence des maladies atopiques : conclusion

� Peut-être une bonne nouvelle ?

� Braun-Fährlander et al. No further increase in asthma, hay fever and atopic sensitization in adolescents living in Switzerland. Eur Respir J 2004 ; 23 : 407-13.∑ Comparaison de 3 études épidémiologiques ayant porté sur plusieurs milliers d’adolescents

suisses (HC, RASTs)

∑ Résultats

0,27 (NS)

0,89 (NS)

0,77 (NS)

p tendance

3,8 %5,2 %4,7 %Asthme

16,1 %13,9 %16,5 %Rhinite

35,6 %38,9 %34,6 %Atopie (RASTs)

125016681324Adolescents (nb)

1999-20001995-19971992-1993Paramètres

∑ Conclusions : la prévalence de l’atopie et des allergies respiratoires n’augmente plus chez les enfants suisses

∑ Commentaires : peut-être en sera-t-il prochainement de même dans les autres pays à mode de vie occidental.

Quoi de neuf en allergologie pédiatrique en 2003-2004 ?

Un espoir ????????????

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