Dr. E. Bergmann

Dr. E. BergmannHôpital Ste Marguerite - Marseille

PHYSIO-PATHOLOGIE

DES ACCIDENTS DE PLONGEE

L ’ACCIDENT DE PLONGEE

EST TRAITRE CAR :

• IL N’Y A AUCUNE CORRELATION ENTRE L’ERREUR DE

PROCEDURE COMMISE ET SA TRADUCTION CLINIQUE

• LA SYMPTOMATOLOGIE EST VARIEE, VARIABLE ET

BATARDE

• L’EVOLUTION EST CAPRICIEUSE

• LES INFORMATIONS TRANSMISES SONT SOUVENT

TRONQUEES ET/OU ERRONEES

EN CONSEQUENCE

NE JAMAIS NEGLIGER UNE SYMPTOMATOLOGIE

APPARUE AU DECOURS D’UNE PLONGEE

• QUEL QUE SOIT SON TYPE

• QUEL QUE SOIT LE PROFIL DE LA PLONGEE REALISEE

• NOMBRE D’ACCIDENTES ADMIS STABLE DEPUIS 10 ANS :

En Moyenne : 320 à 350 /an

• SEXE RATIO : Homme 75 %, femme 25%

• AGE :

Moyenne d’age en augmentation régulière : 39-40 ans

Extrêmes : 14 - 79 Ans

• POPULATION DE PRATIQUANTS PLUS VARIEE

EPIDEMIOLOGIE

20%

38%

13%

3%

1%

25%

0

50

100

150C

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LOCALISATION

DES SITES DE

PLONGEE

0

10

20

30

40

Jan

vier

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Mar

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Avr

il

Mai

Juin

Juil

let

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ut

Sep

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Oct

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No

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Déc

emb

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REPARTITION

MENSUELLE

17 %

21 %

10,5 %7 %

26 %

0

20

40

60

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Mo

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Pro

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18,5 %

NIVEAU

EN

PLONGEE

11,5%

15%16%

12%

9% 8,5%

12,5%

4,5%

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9%

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10

15

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10 m

n

10 -

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20 -

30 m

n

30 -

40 m

n

40 -

50 m

n

50 -

60 m

n

2 h

3 h

4 h

> 4

h

DELAI D’APPARITION DES SIGNES

72% 28%

34%32%

20%

11%

0

10

20

30

40

50

60

1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h

3%

DELAI DE PRISE EN CHARGE

89%

6% 2% 0% 3%

0

10

20

30

40

50

60

70

1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h


0

10

20

30

40

50

60

1 h 2 h 3 h 4 h + de 4 h


7% 9%

37%

11%

36%

0

10

20

30

40

50

60

< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h

DELAI D’ADMISSION AU CENTRE HYPERBARE

5%

34%

25%

11%

25%

0

10

20

30

40

50

60

< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h


0

10

20

30

40

50

60

< 1 h 1 - 2 h 2 - 3 h 3 - 4 h > 4 h


LES ACCIDENTS DE PLONGEE

1. ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES :* ORL* Pulmonaire !* Digestif

2. ACCIDENTS DE DESATURATION: !* Type I* Type II

3. ACCIDENTS TOXIQUES :* O2 (hyperoxie)* N2, He (narcose)* CO2 (hypercapnie)* CO

9,5%

20%

4,5%

13,5%

9,5%12%

22%

8%

0

5

10

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20

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40A

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D.

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1%

REPARTITION

DIAGNOSTIQUE

8%

14%

8,5%

16,5%

5%

2%

21%19%

6%

0

10

20

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40

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D.

Dif

fére

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REPARTITION DIAGNOSTIQUE

1425 29

9

34

11

8,5%

17%

6,5%

15%

7%

2%

16,5% 20,5%

7%

0

10

20

30

40

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n

D.

Dif

fére

tiel

REPARTITION DIAGNOSTIQUE

56% 44%

LES BAROTRAUMATISMES

LOI DE BOYLE ET MARIOTTE :

A température donnée, le volume occupé par une masse gazeuse est inversement proportionnel à la pression qui s ’exerce sur ce gaz

P V et inversement

P x V = P ’ x V ’ = Cste

LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES

1. LES ACCIDENTS BAROTRAUMATIQUES ORL :- L’otite barotraumatique (OBT) de l’oreille moyenne- Le barotraumatisme de l’oreille interne- Le vertige alterno-barique- Les barotraumatismes sinusiens

2. LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES.

3. LES BAROTRAUMATISMES GASTRIQUES.

4. LA SURPRESSION PULMONAIRE.

5. LE PLACAGE DE MASQUE.

(Surpression pulmonaire)

(OBT, Baro O. interne)

(Colique du scaphandrier)

(Placage)

(Fissure, rupture)

ACCIDENTSBARO

TRAUMATIQUES

Loi de Mariotte

P x V = cste

LOCALISATIONDESCENTE OU REMONTEE

MECANISME CONSEQUENCES

OREILLE MOYENNE

O. INTERNE

DENTS

FACE

POUMONS

SINUS

GASTRE

Plaquage de masque Congestion oculaire

Dysper. tubaire OBT 1/2/3/4/5

Surp. résiduelle Vertige alterno-barique

Piston sur FO Synd. Cochléo-vestibulaire

Carie importante Odontalgies

Cavités, plombages Fractures, « explosion »

Ostium obstrué Douleurs sinusiennes ++

Collection gazeuse Dilatation, rupture

Blocage expiratoire Surpression pulmonaire

SURPRESSION PULMONAIRE

* DEFINITION : Augmentation brutale de la pression intra-pulmonaire par rapport à la pression extèrieure ambiante.

* CONDITIONS DE SURVENUE :

• Existence d’une masse d’air comprimé alvéolaire

• Etre en phase dynamique de remontée

• Existence d’une interruption ou d’un obstacle à la libre circulation des gaz


* CIRCONSTANCES :

• INCIDENT EN COURS DE REMONTEE, MAL CONTRÔLE :

Inhalation d’eau, panique, essoufflement, erreur technique, …

• EXERCICE DIT DE SECURITE MAL EXECUTE :

Remontée sans embout (RSE), Remontée gilet (PA)

Blocage glottique réflexe

Blocage glottique volontaire

Air Trapping anatomique

P. Alvéolaire > P. Ambiante

Distension alvéolaire Rupture alvéolaire

PNO Aéro-embolisme cérébral

PNM

* Crachats hémoptoïques* Toux* Gène thoracique

Pas de traitement spécifique Drainage pleural

OHB Evolution spontanée

+ + + + +


* CLINIQUE :

• SIGNES GENERAUX

Collapsus avec hypotension, tachycardie, cyanose

• SIGNES PULMONAIRES

Oppression thoracique, toux et dyspnée, crachats hémoptoïques, silence auscultatoire

• SIGNES NEUROLOGIQUES

Troubles de la conscience, syndrome déficitaire, convulsions,

SURPRESSION

PULMONAIRE

ExterneExterne MoyMoy. Int.Int.

VII VII

VIIIVIII

Tronc Tronc cérébralcérébral

Organe de CortiOrgane de Corti

LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE

L’OTITE BAROTRAUMATIQUE

• MECANISME : Dysperméabilité tubaire à la descente

* Constitutionnelle (déviation de cloison nasale, déformation de la partie osseuse de la trompe d’Eustache)

* Fonctionnelle (rhinites, coryzas, …)

• CLINIQUE :

* Otalgies, hypoacousie, otorragie

* A l’otoscopie, OBT stade I à V

• TRAITEMENT : (attention aux gouttes auriculaires !)

Anti-inflammatoires - Antalgiques - Antibiotiques

• PREVENTION : Manœuvres d’équilibration

Déglutition - Valsalva - Frenzel - BTV

LES BAROTRAUMATISMES DE L’OREILLE INTERNE

• MECANISME : A la descente comme à la remontée

* Coup de piston du système tympano-ossiculaire sur la fenêtre ovale

* Rupture labyrinthique

• CLINIQUE :* Vertiges, instabilité* Hypoacousie de perception* Acouphènes* Otoscopie normale

• TRAITEMENT : (Urgence !)

Vasculotropes – Corticoïdes - OHB et/ou Carbogène

• PREVENTION : Pas de Valsalva appuyé surtout à la remontée

LES BAROTRAUMATISMES SINUSIENS

• MECANISME : Obstruction ostiale des sinus para-nasaux, à la descente comme à la remontée* Aiguës oedémateuses réversibles (rhinites)* Irréversibles d’origine hyperplasiques (polypes, mucocèle, …)

• CLINIQUE : Douleurs sinusiennes aiguës* Maxillaires* Frontales

• TRAITEMENT :

Anti-inflammatoires, Antalgiques, Antibiotiques

• PREVENTION : Aucune

Pas de manœuvre d’équlibration

LE VERTIGE ALTERNO-BARIQUE

• MECANISME : Existence d’une dysperméabilité unilatérale à la remontée entraînant une stimulation différente des 2 vestibules

• CLINIQUE : Episode aigü survenant dans l’eau

* Grands vertiges rotatoires

* Désorientation spaciale

• TRAITEMENT : Aucun

Résolution spontanée et rapide

• PREVENTION : Connaissance de la susceptibilité individuelle

LE BAROTRAUMATISME INTESTINAL

• MECANISME : Constitution endogène ou exogène de gaz intestinaux pendant la plongée, entraînant à la remontée une dilatation viscérale.

• CLINIQUE :* Pesanteur abdominale* Flatulences* Météorisme* Borborygme

• TRAITEMENT : uniquement symptomatique

• PREVENTION : * Précautions alimentaires* Eviter les déglutitions au cours de la plongée

LE BAROTRAUMATISME GASTRIQUE

• MECANISME : Dilatation gastrique au cours d’une remontée rapide et non contrôlée, liée à une ingestion de gaz au fond, entraînant une dilacération voire une rupture

• CLINIQUE :* Douleurs abdominales aiguës* Vomissements +/- sanglants* Syndrome de perforation d’un organe creux* Pneumopéritoine

• TRAITEMENT :

* Evacuation gastrique* Epreuve au bleu* Laparotomie (?)

• PREVENTION : Aucune

• PREVENTION : * Précautions alimentaires* Eviter les déglutitions au cours de la plongée

LES BAROTRAUMATISMES DENTAIRES

• MECANISME :

* A la descente, compression des chambres pulpaires exposées par des caries

* A la remontée, expansion gazeuse dans les cavités excluses (caries en caverne, obturations perméables)

• CLINIQUE :

* A la descente, algies dentaires immédiates

* A la remontée, algies avec possibilités de : - fractures de dents- désinsertions de couronnes- expulsions de plombages

• TRAITEMENT : Odontologique

• PREVENTION : Surveillance et soins dentaires réguliers

LE PLACAGE DE MASQUE

• MECANISME :

Au cours de la descente, survenue d’une dépression dans le masque par rapport à la pression ambiante entraînant un effet ventouse

• CLINIQUE :

* Œdème et hématome palpébral

* Hémorragie conjonctivale

• TRAITEMENT : Collyre antiseptisque

• PREVENTION : Expiration nasale pendant la descente

EN PLONGEE

LA DISSOLUTION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :

* LE TEMPS ET LA PRESSION D'EXPOSITION

* LA PERFUSION TISSULAIRE

* L’ AFFINITE DES "TISSUS" POUR L’AZOTE

CONDUISANT A LA SATURATION DES COMPARTIMENTS

EN PLONGEE

L‘ ELIMINATION DE L'AZOTE EST FONCTION DE :

* LA PROCEDURE DE DECOMPRESSION UTILISEE

* L'ADEQUATION DU RETOUR VEINEUX

* L'EFFICACITE DU FILTRE PULMONAIRE

CONDUISANT AU

RISQUE POTENTIEL DE BULLES PATHOGENES

VCS

VCI

AO

AP

LES ACCIDENTS DE DESATURATION

I - LES ACCIDENTS AIGUS

* LES ACCIDENTS CUTANES

* LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES

* LES ACCIDENTS LABYRINTHIQUES

* LES ACCIDENTS MEDULLAIRES

* LES ACCIDENTS CEREBRAUX

* LES ACCIDENTS CARDIO -RESPIRATOIRES

II - LES ACCIDENTS CHRONIQUES : L'OSTEONECROSE

TYPE I :

- ACCIDENTS CUTANES

- ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES

- MALAISES ET ASTHENIE INTENSES

TYPE II :

- ACCIDENTS NEUROLOGIQUES

- ACCIDENTS VESTIBULAIRES

CLASSIFICATION

TISSUSTISSUSDécompressionDécompression

GAZ DANS LES CAPILLAIRESGAZ DANS LES CAPILLAIRES

Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)Bulles extra vasculaires(peau, articulations, liq. labyrinthiques)

Bulles dans micro-circulationBulles dans micro-circulation PoumonPoumon

AbondantesAbondantes Peu abondantes(filtrées par le poumon)Peu abondantes(filtrées par le poumon)

CirculantesCirculantes

Passage artériel (shunt D-G, FOP)

Signes neuro.cérébraux++Oreille interne ?

Blocage pulm.partielBlocage pulm.partiel

Blocage retour veineux (épidural ++)Blocage retour veineux (épidural ++)

Signes neurologiques médullaires

Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)Stationnaires(A long terme : ostéonécrose)

LES ACCIDENTS CUTANES

* TYPE I : BENINS

* NATURE : « PUCES ET MOUTONS »

* LOCALISATION : PARTIES DECOUVERTES

* CIRCONSTANCES : AMBIANCE SECHE

* TRAITEMENT : NON SPECIFIQUE













LES ACCIDENTS OSTEO-ARTHRO-MUSCULAIRES

* TYPE I : BENINS

* NATURE : DOULEURS +++ AU REPOS

* LOCALISATION : GROSSES ARTICULATIONS

* EX. RADIOLOGIQUES : ABSENCE DE SIGNES

* TRAITEMENT : TABLE 18 M SUROXYGENEE

* COMPLICATIONS : OSTEONECROSE ?













L’ OSTEONECROSE DYSBARIQUE

* TYPE : CHRONIQUE

* LOCALISATION : EPAULES-HANCHES-GENOUX

* NATURE : INFARCTUS OSSEUX

* COMPLICATIONS : IMPOTENCE FONCTIONNELLE +++

* SUIVI : RX STANDARD - SCINTIGRAPHIE - IRM

* TRAITEMENT : FORAGE - PROTHESE - OHB ?

* MALADIE PROFESSIONNELLE : n° 29 SUR 20 ANS













LES ACCIDENTS VESTIBULAIRES

* TYPE II : GRAVES

* LOCALISATION : OREILLE INTERNE

(dégazage liquides labyrinthiques ou ischémie par embolisation)

* NATURE :

- SYNDROME VESTIBULAIRE + + +

- SYNDROME COCHLEAIRE +/-

* TRAITEMENT : TABLE SUROXYGENEE

* DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL : BT OREILLE INTERNE

* RECIDIVES : FREQUENTES

LES ACCIDENTS VESTIBULAIRRES

Thèse Rozière-Barre R., Marseille, 1999

• 15% des patients admis pour accident de plongée,

soit 12 par an en moyenne

• Sexe ratio : hommes 87 %, femmes 13 %

• Age moyen : 44 ans

• Compétence en plongée : 81% de niveaux 3 et 4, moniteurs


ANNEE NOMBRE AGE

1997 5 34,6

1998 10 36,5

1999 14 39

2000 19 40


Evolution des méthodes de plongée

• Utilisation généralisée des ordinateurs

• Plongées à niveaux multiples plus fréquentes

• Profils « yoyo » plus précoces et plus nombreux dans le cursus

du plongeur (apprentissage de la manipulation des gilets

stabilisateurs, exercices de RSE et d ’assistance)













LES ACCIDENTS MEDULLAIRES

* TYPE II : GRAVES

* LOCALISATION :

- MEMBRES INFERIEURS + + + +

(paraparésie paraplégie)

- MEMBRES SUPERIEURS +

* NATURE :

- DEFICIT MOTEUR

- DEFICIT SENSITIF

- TROUBLES SPHINCTERIENS

VCS

VCI

AO

AP

N2

Réseau veineux peridural

VCS

Cœur

Droit

Filtre pulmonaire

VA

Moelle

AP

LES « CHOCKS » CARDIO-RESPIRATOIRES

* TYPE I : BENINS

* NATURE : MALAISE, ASTHENIE, DYSPNEE

* LOCALISATION : CARDIO-PULMONAIRES

* MECANISME : HTP par engorgement et IC droite

* TRAITEMENT : OXYGENE

* COMPLICATIONS : ACCIDENT NEUROLOGIQUE

LA MALADIE DE LA DECOMPRESSION

• ADHESION PLAQUETTAIRE

• ACTIVATION DU FACTEUR XII = CIVD

• LIBERATION DE FACTEURS HUMORAUX :

* Plaquettaire (prostaglandines, sérotonine ...)

* Tissulaire (bradykinines., kinines, enzymes...)

• AUGMENTATION DE LA PERMEABILITE VASCULAIRE = FUITE PLASMATIQUE + OEDEME

• EFFET SLUDGE : AGREGATION + HEMOCONCENTRATION

LES ACCIDENTS MEDULLAIRES

* TRAITEMENT :

DIFFICILE = NOMBREUSES TABLES

* FACTEURS INDIVIDUELS ET FAVORISANTS + + + +

LES FACTEURS FAVORISANTS

• LA FATIGUE (PSYCHIQUE OU PHYSIQUE)

• LE MANQUE D‘ ENTRAINEMENT

• LE MANQUE DE SOMMEIL

• LE STRESS

• LE FROID

• LES EFFORTS AVANT, PENDANT ET APRES

• L’ AGE













LES ACCIDENTS CEREBRAUX

* TYPE II : GRAVES

* LOCALISATION : HEMICORPS

* NATURE :

- DEFICIT MOTEUR + +

(mono, hémiparésie mono, hémiplégie)

- DEFICIT SENSITIF (paresthésies) + / -

- TROUBLES SPHINCTERIENS 0

* TRAITEMENT : Recompression profonde (50 m)

VCS

VCI

AO

AP

N2

Réseau veineux peridural

VCS

Cœur

Droit

Filtre pulmonaire

VA

Moelle

AP

Circulation gauche

RECHERCHED'UN SHUNT DROIT/GAUCHE

* ECHOGRAPHIE TRANS THORACIQUE

PEU INVASIVE MAIS LIMITEE

* ECHOGRAPHIE TRANS OESOPHAGIENNE

PLUS INVASIVE MAIS PLUS FIABLE

* ECHODOPPLER TRANS CRANIEN

PEU INVASIF, EN COURS D'EVALUATION

ETC

ETT

ETO

Doppler

DETECTION DE BULLES

RECHERCHE D'UN SHUNT PAR EDTC

• SÉLECTION DES ACCIDENTÉS ?

• UNIFORMISATION DES PROTOCOLES ?

• INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS ?

• DÉCISIONS ?

CONCLUSIONS

• PATHOLOGIE COMPLEXE

• MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE NON ENCORE

TOTALEMENT ELUCIDEE

• THERAPEUTIQUE ALEATOIRE

• IMPORTANCE DE LA PREVENTION

• PRISE EN CGARGE PRE-HOSPITALIERE DETERMINANTE

VCS

VCI

AOAP

MEDICALISATION INITIALE

• OYGENOTHERAPIE NORMOBARE (1)

MHC, 15 l/mn, En continu, Maximum 6 heures

• REHYDRATATION (1)

Per Os (2 l maxi) sauf CI ou IV (RL, Sérum salé)

• ANTI-AGGREGANTS sauf CI (3)

250 à 500 mg d ’Acide Acétylsalicylique

• CORTICOTHERAPIE IV (3)

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