Dr Éric Notebaert M.D. M.Sc. C.S.P.Q. Spécialiste en Médecine d’Urgence / Clinicien Chercheur

Urgence HSCM / Soins Intensifs CSL / Service Aérien Gouvernemental ÉVAQ

Professeur Agrégé de Clinique, Université de Montréal

Comité de Transfusion Massive en Traumatologie, H.S.C.M.

Comité de Médecine Transfusionnelle C.S.L.

1. Seuil transfusionnel chez jeune en hémorragie?

100 – 80 – 60 – 40 g/L ?

(Normale: ≈120-140g/L)

2. Seuil chez ‘moins jeune’ ?

3. Limites physiologiques?

4. Données témoins de Jéhovah?

5. Évidences?

6. Recommandations?

7. Utilité de corriger une coagulopathie de

laboratoire? (INR ou PTT élevé?)

8. Comment corriger une coagulopathie

clinique? PFC? Plaquettes? Cryos? Autres?

9. PTM: Données probantes?

10. Indication du Bériplex?

11. TRALI.

12. Consentement éclairé en transfusions

ROTEM: Un appareil révolutionnaire?

GÉNÉRALITÉS Transfusions de GR

Hémostase

Complications des transfusions

Recommandations actuelles

TRANSFUSIONS

MASSIVES Définitions /

Traumatologie

Complications

Traitement et Protocoles

ROTEM

Évidences: Rares ERC. / Opinions d’experts

Soins Intensifs: Seuil à 70g/dL préférable à 90g/L. TRICC 1999.

Études animales: Limites

physiologique: ≈30-40g/L

Témoins Jéhovah:

Survie à 15g/L!

Mécanisme

Formation du clou plaquettaire.

Nécessite la présence de fibrinogène et du facteur Von Willebrand.

Nécessite la présence suffisante

d’érythrocytes pour activer les plaquettes

Mécanisme:

Interaction G.R. et plaquettes. Niveau minimal de G.R.pour maintenir le plaquettes en périphérie pour l’hémostase.

Cliniquement: Suintement constant.

Thrombocytopathies

IRC ( DDAVP ); aspirine; clopidogrel.

Clopidogrel(Plavix) Inhibe fct plaquettaire x 5 jours. En urgence: peut

nécessiter 5 – 15 unités de plaquettes.

LiQian Chen et al. Clopidogrel and bleeding in pts undergoing elective CABG. J Thor Cardio

Surg 2004;128:425-431

Facteur IX

APPROCHE DIAGNOSTIQUE

• HISTOIRE

• EXAMEN

Hématomes; Hémorragies digestives; hémarthroses.

• LABORATOIRE

FSC; INR; PTT; fibrinogène; bilans complémentaires ( hépatique; sepsis; etc…)

Causes les plus fréquentes de

coagulopathies acquises:

Hépatopathies (Facteurs II-VII-IX-X)

Déficience vitamine K

Alimentation; APT; ATBs large spectre;

CIVD

Sepsis; MODS; traumas; vasculites; néoplasies; pathos. obstétricales;…

Inhibiteurs de la coagulation

Anticoagulant lupique; Ac anti facteurs de coagulation;

Autres: héparine; fibrinolytiques; etc…

QUESTION 1: UTILITÉ CLINIQUE DES PFC LORS D’ANOMALIES DE COAGULATION a/n LABORATOIRE ?

Revue systématique 57 ERC: Dose: 10-15 cc/kg PFC.

CONCLUSION: Études petites et / ou de qualité +/- bonnes.

Pas d’évidence avec ERC en faveur ou contre l’utilisation des PFC afin de corriger des anomalies de coagulation a/n LABORATOIRE.

Stanworth SJ et al. Is Fresh Frozen Plasma clinically effective ? A Systematic Review of RCT

Brit J Haemat. 2004;126:139-152

Facteur XIII

• QUESTION 2: DOSE EFFICACE DE PFC pour corriger

problèmes d’hémostase secondaire a/n tests de laboratoire,

chez un malade qui saigne?

• CONCLUSIONS:

• PFC à ≥ 30 cc/kg

↑ facteurs de coagulation

à niveaux hémostatiques

adéquats.

• Soit 80kg: minimum de 4

PFC ( ≈ 2000mL)!

Concentré de facteurs II – VII – IX – X.

Ajout de petite qté héparine.

Très efficace, très rapide.

UTILITÉ:

Renversement d’hémorragie

2nd Coumadin lorsque saignement

qui met en danger la vie.

Urgence CHX.

Ajout ds PTMs?

Infectieuses: VIH – Hép. C – Hép. B – Hép A – HTLV 1 et 2 – CMV -

Malaria – Parvovirus B19 – VNO – Infection bactérienne (plaq: 1/50 000 ).

Autres virus possibles ? : Dengue; Grippe aviaire; SARS; Maladie de

chickungunya; virus TT; virus SEN-V; virus herpès HHV8…

• CRITÈRES DX:

• Dyspnée

• Oedème pulmonaire bilatétal

• Apparaît ≤ 6 hrs d’une transfusion

• Pas d’évidence de surcharge

liquidienne

• AMENDEMENTS CONFERENCE DE CONSENSUS TORONTO 2004

• PaO2/FiO2 < 300 ou O2Sat< 90%

• Pas d’autres F.R. pour ALI: Aspiration; Pneumonie; Polytrauma;

Pancréatite; Sepsis; etc…

• Si présence d’un FR: Dx: TRALI possible.

• 2 FORMES:

• TRALI IMMUN: Formation d’Ac anti-granulocytes chez le donneur.

• TRALI NON-IMMUN: Présence de lipides biologiquements actifs

‘neutrophiles – priming‘

• INCIDENCE ET SÉVÉRITÉ:

• 1ère cause de mortalité 2nd transfusions ds certaines séries.

• TRALI IMMUN: Surtout après PFC et plaquettes.

1 / 5000 : transfusions général – 1 / 2000 composants avec plasma.

Potentiel de sévérité ++ avec intubation. Décès: 5 – 10 % cas.

• TRALI NON-IMMUN: Surtout après GR et plaquettes.

1 / 1120 transfusions. Moins grave.

PLAQUETTES

Normale: >150 000

Si ≤ 5 – 10 000: risque de saignement spontané.

Si ≤ 10 - 20 000 et F.R. pour saignement: sepsis; IRC;

thrombocytopathie; anémie…

Si ≤ 50 000 et procédure chirurgicale.

Probablement O.K. aussi pour ponction lombaire.

Si ≤ 75 – 100 000 et hémorragie cérébrale, épidurale

ou CHX intracrânienne.

PLAQUETTES

Attention à Hb et fibrinogène.

Thrombaphérèse: 5 unités venant du même donneur: De + en + utilisé:

↑ plaq de 25-50 000.

Durée de vie des plaquettes: 5 jours.

Disponibilité faible. Délai: +/- 1 heure.

‘Tablette’: Risques de contamination bactérienne!

FACTEURS DE COAGULATION

PFC Si présence de saignement clinique.

Minimum 15 mL/Kg initial.

Si non réponse: 30 mL/Kg.

Prophylactique: Si INR ≥ 1,5 et procédure à

risque +++ de saignement.

Pas pour renversement de coumadin: Vit K p.o.

VIT. K

INR 3 – 5: Diminuer dose de coumadin.

INR 5 – 9: SANS SAIGNEMENT: Stop coumadin temporaire.

À RISQUE DE SAIGNEMENT: Vit K: 1 à 3 mg p.o.

INR > 9: SANS SAIGNEMENT: Stop coumadin; Vit K: 3 à 5 mg.

AVEC SAIGNEMENT: Vit K: 10 mg p.o. ( i.v. selon clinique )

Vit K poss répétable q. 12 hrs. / Si saign. majeur: PFC 15 mL/kg.

FACTEURS DE COAGULATION

CRYOPRÉCIPITÉS

• Saignement ++ malgré l’utilisation des PFC.

• Fibrinogène ≤ 1 gm/L (Futur: <2 gm/L?)

• Traumas crâniens: défibrination sévère.

• Post utilisation de thrombolytiques.

• Dose : 10 unités. ↑ fibrinogène de 0,5g/L.

COMPATIBILITÉS Extrême urgence:

Culots globulaires: O-

Rh+ possible à personne Rh- sauf chez femmes ≤ 50ans

PFC et cryoprécipités: AB

Plaquettes: Ce qui est disponible.

Urgence dès que le groupe sanguin est disponible: Culots globulaires: iso groupe

PFC et cryoprécipités: iso groupe

Plaquettes: Ce qui est disponible le + rapidement.

CHANGEMENT DE GROUPE SANGUIN

GROUPE PATIENT PRODUITS

CULOTS

GLOBULAIRES

O

A

B

AB

O

A, O

B, O

AB, B ,A, O

PLAQUETTES

CRYOPRÉCIPITÉS

O

A

B

AB

O, B, A, AB

A, AB, B, O

B, AB, A, O

AB, A, B, O

PFC O

A

B

AB

O, AB, A, B

A, AB

B, AB

AB

CRASH

STUDY Cyclokapron 1 gm

stat et 1gm en 6

hrs.

DÉFINITIONS

• ≥ 10 CULOTS / die ( ou

remplacement 1 volume

sanguin complet )

• ≥ 50% volume sanguin / 4 Hrs.

• ≥ 4 CULOTS / hre.

ÉPIDÉMIOLOGIE

• Mortalité globale de

malades avec TM: 40%

• Corrélation mortalité et

# culots reçus.

• Mortalité ≥ 75% si

trouble d’hémostase

sévère associé.

TRAUMATOLOGIE

Hémorragie non contrôllée = 1ère cause de

mortalité hospitalière: 40% des décès.

Et 2ème cause de mortalité pré-hospitalière.

Coagulopathie précoce détectable ds 25-35%

des traumas majeurs dès l’admission.

25% des traumas majeurs ont dès l’admission

PT et PTT allongé.

TRAUMATOLOGIE

Coagulopathie ↑ avec ISS ( surtout ≥ 45 )

Probablement en lien avec SIRS associé

PT ≥ 14 associé à ↑ 35% mortalité.

Cependant: études plus récentes:

Survie ad 43-70% chez malades

transfusés avec ≥ 50 culots !

2006 Yearbook of Int Care and Emerg. Med. Springer.

De Loughery et al. CRITICAL CARE CLINICS 2004;20:13

TRAUMATOLOGIE

BLOOD TRANSFUSION, INDEPENDENT

OF SHOCK SEVERITY, IS ASSOCIATED

WITH WORSE OUTCOME IN TRAUMA

Malone et al. J Trauma. 2003;54:898

• SI TRANSFUSION MASSIVE:

( ≥ 10 CULOTS ):

O.R. MORTALITÉ:

3,65 ( 95% IC: 1,97 – 6,75 )

P < 0,001 )

RÉANIMATION LIQUIDIENNE INITIALE

• CRYSTALLOIDES:

Induisent hypercoagulabilité légère.

Induisent ↑ génération thrombine ?

Hémodilution de 20 – 30% semble induire

état hypercoagulable en clinique et

recherche. Nielsen VG et al. Anesth Analg. 2004;99:1587

Mortier E et al. Anaesthesia. 1997;52:1061.

RÉANIMATION LIQUIDIENNE INITIALE

COLLOIDES (Voluven, etc…):

HES interfèrent avec coagulation:

+ poids moléculaire élevé, + hémostase affectée

+ poids moléculaire élevé, + aggrégation plaquettaire diminue

+ volume donné élevé, + hémodilution importante

DONC, COLLOIDES:

Non utilisés en

transfusions massives

PLAQUETTES:

Chutte plaquettes moindre

que ce qui est prévu

normalement.

Libération rapide ds

plasma 2md stress.

Fonction plaquettaire peut

être altérée sependant.

• FACTEURS DE COAGULATION:

• Sang complet : Situation de guerre : ~ pas de déficit en F.C

‘Running Blood Bank’

• Sang fractionné: Études CHX élective.

• Perte sanguine = 150% volume sanguin

entraîne chute fibrinogène < 1 gm/L

• Perte sanguine = 200% volume sanguin

entraîne déficience en prothrombine,

facteur V, facteur VII initialement.

TRIADE LÉTALE HYPOTHERMIE – ACIDOSE - COAGULOPATHIE

Moore et al. Am J Surg 1996;172:405

HYPOTHERMIE – ACIDOSE - COAGULOPATHIE

Étude prospective malades en traumatologie avec transfusion massive

Cosgriff et al. J Trauma, Injury, Infection and Crit Care. 1997;42:857

ACIDOSE

Diminution pH 7,4 à 7,0 induit:

Diminution activité: facteur tissulaire/VIIa de 55%

Diminution activité: FXa/FVa de 70%

Diminution fibrinogène de 20%

Diminution surtout marquée a/n génération de thrombine Meng Xh et al. J Trauma. 2003:55;886

CIVD vs COAGULOPATHIE

DE TRANSFUSION MASSIVE

CIVD: État hypercoagulable.

Dépôts diffus de fibrine ds tissus. Formation exagérée de

thrombine et de fibrine.

Transfusion massive: État hypocoagulable.

Dépôts de fibrine au site de saignement / lésion.

TRAITEMENT 3 APPROCHES + 1

Transfuser selon la clinique et les laboratoires.

Selon un protocole pré-determiné. ‘Gestalt clinique’. Utilisation ROTEM.

PROBLÈME No 1: EST-CE QUE LE/LA PATIENT-E EST A RISQUE DE NÉCESSITER UNE T.M., SOIT CULOTS GLOBULAIRES ET PRODUITS DE COAGULATION ?

CLASSIQUEMENT: APPROCHES POSSIBLES:

Selon la clinique et les tests de laboratoire

( FSC; INR; PTT; Fibrin. …)

Délais ↑

Selon un score Délais intermédiaires

Selon la clinique seule Délais ↓

Erber et al. Transfus Apheresis 2002;27:83

TRAITEMENT STANDARD

APPROCHE SELON CLINIQUE ET LABORATOIRES

SCORE ABC

Risque de nécessiter un

PTM avec 4 items:

ECMU (FAST) +

Trauma pénétrant

Fréquence cardiaque

>120

TA systolique <90

UTILISATION D’UN SCORE

TASH SCORE

Si score > 16,probabilité de T.M. > 50%

Performance n’est pas meilleure au jugement d’un clinicien expert…

Yucel et al. J TRAUMA

2006;60:1228

APPROCHE SELON

PROTOCOLE ‘ BLOOD PACKS’ q. 30-60 minutes

Qq exemples:

Spahn DR et al. Brit J Anaesth. 2005;95:130 McMullin NR et al. 2006 Yearbook of IC

and EN. Springer-Verlag Spivey M et al. Minerva Anesth.

2005;71:281 State Trauma Advisory Board. Albany

Gen. Hosp.1999. Hippala S et al. Vox sanguinis

1998:74(Supp2):399 Hirsberg A et al. J Trauma. 2003;54:454. Gonzalez EA et al. J Trauma 2007;62:112

G.R. P.F.C. PLAQ. CRYO.

12 8 6 10

10 10 10 10

10 4 10

10 4 5

10 1

10 6

10 12

10 6

PROTOCOLE PTM HSCM

No. d’envoi CULOTS GLOB PFC PLAQUETTES CRYOS CaCl2

1 4 4

2 4 4 5 10

3 4 4 5 1g

4 4 4 5

5 4 4 5 10 1g

6 4 4 5

7 4 4 5 1g

8 4 4 5 10

9 4 4 5 1g

10 4 4 5

11 4 4 5 10 1g

12 4 4 5

Etc, etc… NON STOP

PROTOCOLE PTM HSCM

• Décision clinique seule.

• Initié par m.d. traitant: Urgentologue;

Anesth; Chir; Intensiviste.

• Aviser STAT Hématologiste

et Banque de sang.

• Réévaluer pertinence

q 30-60 min.

Livré q. 30 minutes:

NON-STOP !

PROTOCOLE PTM HSCM

• Bilans sériés: Q heure:

FSC; INR-PTT; fibrinogène. Na, K, Cl, Ca et Lactates.

• Si nombre de produits inssuffisant,

m.d. peut toujours en

demander plus, P.R.N.

• Suivre température.

PROBLÈME No. 2: QUAND CESSER LE

PROTOCOLE ?

DÈS QUE N’EST PLUS REQUIS !

Complications possibles: Risque de ↑ SRIS; TRALI;

Immunomodulation; etc…

Stratégie restrictive est sécuritaire dès que le malade est stabilisé:

TRICC Trial: 203 cas de trauma randomisés: Hb 70-90 g/L vs 100-

120 g/L: Morbidité et Mortalité IDEM.

McIntyre et al. Is a Restrictive Transfusion Strategy safe for resuscitated and critically ill trauma

patients. J Trauma 2004;57:563

MAIS: Fait-on mieux avec un PTM???

Diminution de mortalité ? De morbidité? Cela reste à démontrer!

No impact of a massive transfusion protocol on

coagulopathy and mortality at a level 1 trauma center

Why?

Materials &

Methods Introduction Results

Conclusions

The primary aim of this study

was to quantify, in trauma

patients, the impact on mortality

and coagulopathy of the

following factors:

• MTP

• Hypothermia

• Acidosis

• Numbers of packed red

blood cells (pRBC) (10-20 vs

≥ 20)

• Injury Severity Score (ISS)

In 2010, we evaluated the

impact of the implementation of

a massive transfusion protocol

(MTP) at our hospital in a before

and after study. We found that:

• MTP did not lower mortality

(35,7%)

• Incidence of coagulopathy was

high: 72,6%

However, some studies in the

trauma literature demonstrate

that a MTP reduces

coagulopathy and mortality in

severely injured patients.

We hypothesized that in our

trauma population the impact of

our MTP would be similar to

what we found in 2010, and that

other factors affected mortality

and explained the high level of

coagulopathy.

We identified 84 trauma

patients corresponding to our

criteria

• 73.8% male

• Mean age 41yo

• Average ISS: 29.2 (very high)

• 23 transfused with MTP (27%)

• 61 transfused without MTP

(73%)

There was no statistical

significant difference between

MTP and non-MTP groups in

regards to : age, sex, pH,

temperature, ISS and Revised

Trauma Score.

The MTP group received more

transfusions; 40% received

more than 20 pRBC (22% for

the non-MTP)

When controlling for all other

variables MTP did not affect

mortality or coagulopathy.

In the multivariate analysis,

acidosis significantly affected

mortality, and transfusions of

more than 20 pRBC were

related to significantly more

coagulopathy.

In our population of severely

injured patients, the MTP was

not found to be beneficial in

regards to mortality nor

coagulopathy.

Acidosis and possibly

hypothermia seem to be the

main determinants for

mortality and should be

among the priorities in caring

for trauma patient receiving

multiple transfusions.

Funded by “Fonds de Recherches des Urgentistes de HSCM”

We conducted a retrospective

nested case-control study from

our trauma registry.

Included: trauma patients who

received 10 pRBC or more in 24

hours from January 2004 to

August 2010.

Definitions:

•Coagulopathy: INR ≥ 1.8, PTT

≥ 54, fibrinogen < 1g/L or

platelet count < 50 000

•Hypothermia: ≤ 35ºC

•Acidosis: pH ≤ 7.1

•Critically injured: ISS ≥ 30

We used Chi-square tests and

multivariate logistic regression

Discussion

Contrary to other study, we

found that acidosis and

hypothermia (only acidosis in

multivariate analysis) have more

impact than MTP on mortality.

We also found that the number

of pRBC is the only factor

associated with coagulopathy.

This study is limited by its

retrospective and single

institution design. Also, this is a

case-mix of directly admitted

and transferred patients. The

latter may have received blood

products and variable amount of

crystalloids before the transfer,

and the delay before initiating

the MTP may have been

significant. This could explain

the results of our study.

No conflict of interest

Objectives

30 Delays ≥ 65 years

Bourassa-Fulop C, Chauny JM, Paquet J, Daoust R, Lafontaine L, Deschênes-Dion S, Notebaert É.

Université de Montréal, Hôpital Sacré-Ceour de Montréal

1. Massive transfusion protocol impact on

post-transfusional coagulopathy.

Lafontaine L and al. P10 NATA 12th

annual symposium, Dublin, 2011.

2. Massive transfusion and coagulopathy:

pathopysiology and implications for

clinical management. Hardy JF and al.

Can J Anesth 2004; 51(4)293-310

3. Is hypothermia simply a marker of

shock and injury severity or an

independent risk factor for mortality in

trauma patients? Analysis of a large

national trauma registry. Shafi S and al. J

Trauma 2005; 59(5): 1081-1085

4. Predicting life-threatening coagulopathy

in the massively transfused trauma

patient: hypothermia and acidosis

revisited. Cosgriff N and al. J Trauma

1997; 42 (5): 857-861

References

Massive transfusion protocol

Step Time

(h/min)

pRBCs FFP Platelets Cryo-

precipitate

1 0 4

2 30 min 4 4

3 1h 4 4 5 (1 bag)

4 1h30 4 4 10 (1 bag)

5 2h 4 4 5 (1 bag)

6 2h30 4 4

7 3h 4 4 5 (1 bag) 10 (1 bag)

8 3h30 4 4

9 4h 4 4 5 (1 bag)

10 4h30 4 4 10 (1 bag)

11 5h 4 4 5 (1 bag)

12 5h30 4 4

13 6h 4 4 5 (1 bag) 10 (1 bag)

*pRBC > 20 vs 10 to 20 (p = 0.04)

** pH ≤ 7.1 vs > 7.1 (p = 0.036)

Effect of MTP, number of pRBC, acidosis and hypothermia

on coagulopathy and mortality (ajouter ISS)

Univariate analysis Multivariate analysis Coagulopathy Mortality Coagulopathy Mortality

OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI OR 95%CI MTP 0.6 0.2 - 1.7 1.2 0.5 - 3.3 0.43 0.13 - 1.43 1.00 0.33 - 3.06

pRBC 3.8 1.1 - 14.1 1.6 0.6 - 4.3 4.24* 1.04 -

17.31 1.56 0.54 - 4.47

pH 0.9 0.3 - 2.8 4.3 1.6 - 13.0 0.56 0.15 - 2.08 3.42** 1.09 - 10.76

Temp 2.1 0.7 - 6.6 2.6 1.1 - 6.8 3.10 0.81 -

12.03 1.96 0.69 - 5.55

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

MTP Temp ² 35 pH ² 7.1 pRBC ³ 20

Mortality

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

MTP Temp ²35

pH ² 7.1 pRBC ³20

Coagulopathy

Yes

No

NATA, Congrès Médecine transfusionnelle Amsterdam 2012

POTENTIEL DE Dx et Tx coagulopathie en

temps réel.

Indique besoin transfusionnel précis (plaq – PF –

cryos – etc…)

PROJET PILOTE – 2014

Tous les traumas avec RTS

(Revised Trauma Score)<6

Soit traumas modérés et

sévères.

RTS ≤ 4: TRAUMAS SÉVÈRES

ROTEM à 0-1-2 hrs.

Graphique disponible sur interfaces Moyenne: ≈ 25 cas / an

RTS > 4 et ≤6: TRAUMAS

MODÉRÉS

ROTEM à 0 et 2 hrs.

Graphiques sur interfaces. Moyenne: ≈75 cas / an

ADDENDUM:

CONSENTEMENT

ÉCLAIRÉ

Coagulopathie: Phénomène complexe.

Relativement inconnu.

Transfusions: Bénéfices et risques.

Approche trauma en évolution:

Exsanguination = ‘’Code hématologique’’

Futur?

Place du ROTEM?

Questions?