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Dr P GauthierDr P Gauthier
CETD-EMSPCETD-EMSP
CHR OrléansCHR Orléans
CoursCours
DouleurDouleurdéfinitiondéfinition
Douleur = élément subjectif, ressentiDouleur = élément subjectif, ressenti
DouleurDouleurdéfinitiondéfinition
Douleur = élément subjectif, ressentiDouleur = élément subjectif, ressenti
Définition IASP (1979):Définition IASP (1979):« expérience « expérience sensoriellesensorielle et et émotionnelleémotionnelle désagréable associée à un dommage désagréable associée à un dommage tissulaire tissulaire présentprésent ou ou potentielpotentiel, ou , ou décritedécrite en termes d’un tel dommage »en termes d’un tel dommage »
DouleurDouleurdéfinitiondéfinition
Douleurs Douleurs non limitéesnon limitées aux seules aux seules causes causes lésionnelleslésionnelles (organiques) (organiques)
Implications Implications psychopathologiquespsychopathologiques
Affections Affections psychiatriques psychiatriques douloureusesdouloureuses
Concept Concept multidimensionnel multidimensionnel de la de la douleurdouleur
NEUROPHYSIOLOGIENEUROPHYSIOLOGIE
En périphérieEn périphérie
Pas de détecteurs de la douleur Pas de détecteurs de la douleur individualisésindividualisés
Terminaisons nerveuses périphériquesTerminaisons nerveuses périphériques
Fibres Fibres nerfs nerfs tronc nerveux tronc nerveux
Corne postérieure de la moelleCorne postérieure de la moelle
Schéma généralSchéma général
Les fibres nerveuses afférentesLes fibres nerveuses afférentes
Fibres Aβ :Fibres Aβ :– sensations tactiles non douloureusessensations tactiles non douloureuses– gros diamètregros diamètre– conduction rapide (myélinisées)conduction rapide (myélinisées)
Fibres Aδ:Fibres Aδ:– stimuli douloureux mécaniquesstimuli douloureux mécaniques– petit diamètrepetit diamètre– conduction moyenne (peu myélinisées)conduction moyenne (peu myélinisées)
Fibres C:Fibres C:– Stimuli mécaniques, thermiques, chimiquesStimuli mécaniques, thermiques, chimiques– Petit diamètrePetit diamètre– Conduction lente (non myélinisées)Conduction lente (non myélinisées)
Au niveau de la lésionAu niveau de la lésion
Inflammation neurogèneInflammation neurogène
Au niveau de la moelleAu niveau de la moelle
Les faisceaux ascendantsLes faisceaux ascendants
Les mécanismes de contrôleLes mécanismes de contrôle
A l’état physiologiqueA l’état physiologique2 grands types de mécanismes2 grands types de mécanismes– Inhibition segmentaireInhibition segmentaire
Au niveau de la corne postérieureAu niveau de la corne postérieureGate controlGate control
– Contrôles inhibiteurs descendantsContrôles inhibiteurs descendantsToniquesToniquesCIDN (contrôle inhibiteurs diffus de la nociception)CIDN (contrôle inhibiteurs diffus de la nociception)
Contrôle segmentaireContrôle segmentaire« gate control »« gate control »
« Gate control »« Gate control »(agrandissement)(agrandissement)
Contrôles inhibiteurs Contrôles inhibiteurs descendantsdescendants
Du cerveau (tronc cérébral, thalamus, Du cerveau (tronc cérébral, thalamus, hypothalamus, cortex) vers la corne postérieurehypothalamus, cortex) vers la corne postérieureContrôles toniques:Contrôles toniques:– PermanentsPermanents– Sérotonine, noradrénalineSérotonine, noradrénaline
CIDN:CIDN:– En cas de douleurEn cas de douleur– Renforcement de l’inhibitionRenforcement de l’inhibition– Contraste, bruit de fondContraste, bruit de fond
GENERALITESGENERALITES
Composantes de la douleurComposantes de la douleurDouleurs aiguës et chroniquesDouleurs aiguës et chroniques
Mécanismes générateursMécanismes générateurs
DouleurDouleurLes composantesLes composantes
SENSORIDISCRIMINATIVE
AFFECTIVOEMOTIONNELLE COGNITIVE
COMPORTEMENTALE
COMPOSANTES
DouleurDouleurcomposante sensori-discriminativecomposante sensori-discriminative
Mécanismes neuro-physiologiquesMécanismes neuro-physiologiques
Localisation:Localisation: précise…diffuse… précise…diffuse…
Qualité:Qualité: broiement, brûlure… broiement, brûlure…
Durée: Durée: brève, continue, intermittentebrève, continue, intermittente
IntensitéIntensité
Particularité des douleurs projetéesParticularité des douleurs projetées
DouleurDouleurcomposante affectivecomposante affective
Retentissement affectivo-émotionnelRetentissement affectivo-émotionnel
Douleur = système sensorielDouleur = système sensoriel
Tonalité désagréable, pénible…Tonalité désagréable, pénible…
Anxiété, dépressionAnxiété, dépression
Nécessité de prise en chargeNécessité de prise en charge
DouleurDouleurcomposante cognitivecomposante cognitive
Processus mentaux d’interprétationProcessus mentaux d’interprétationInfluencent la perception de la douleurInfluencent la perception de la douleurSignification de la douleur Signification de la douleur Valeur attribuée à la douleur, référence à des Valeur attribuée à la douleur, référence à des expériences passéesexpériences passéesImportance du contexteImportance du contexteBénéfices primaires (reconnaissance…) et Bénéfices primaires (reconnaissance…) et secondaires (reclassement pro, bénéfices secondaires (reclassement pro, bénéfices financiers…) financiers…) Aspects culturels, ethniquesAspects culturels, ethniques
DouleurDouleurcomposante comportementalecomposante comportementale
Ensemble de Ensemble de manifestations manifestations verbales et verbales et non verbales observables lors d’une non verbales observables lors d’une douleur…douleur…
……conscientes ou nonconscientes ou non– plaintes, cris, mimiques, postures…plaintes, cris, mimiques, postures…– réactions endocriniennes, neuro-réactions endocriniennes, neuro-
végétatives…végétatives…
Variations ethno-culturellesVariations ethno-culturelles
DouleurDouleurcaractéristiques évolutivescaractéristiques évolutives
DOULEURDOULEUR
AIGUË
CHRONIQUE
Facteur temps ?
DouleurDouleuraiguëaiguë
Sensation physiologique participant à la survie Sensation physiologique participant à la survie et à la protection et à la protection (signal d’alarme)(signal d’alarme)Secondaire en général à l’activation du système Secondaire en général à l’activation du système de transmission du message douloureuxde transmission du message douloureuxAide au diagnosticAide au diagnosticMais à traiter efficacement (éthique, Mais à traiter efficacement (éthique, déontologie) et rapidement (chronicisation…)déontologie) et rapidement (chronicisation…)
DouleurDouleurchroniquechronique
Notion de temps ? (3-6 mois ?)Notion de temps ? (3-6 mois ?)Importance du retentissement physique et Importance du retentissement physique et psychologique (envahissement)psychologique (envahissement)Importance des composantes affectivo-Importance des composantes affectivo-émotionnelles et cognitives ++émotionnelles et cognitives ++SyndromeSyndrome douloureux chronique douloureux chroniqueÉvoluant pour son propre compteÉvoluant pour son propre compte+/- dépendant stimulus initial+/- dépendant stimulus initialDouleur « maladie »Douleur « maladie »Sans fonction physiologique particulièreSans fonction physiologique particulière
DouleurDouleurChroniqueChronique
CHRONICITE
composanteaffectivo
émotionnelle
composantecognitive
temps
contexte
anxiétédépression
expériences
bénéfices
traitement phase aiguë
avis divergents
pathologie
évolution
traitements
identifiée ou non
DouleurDouleurcomparaison aigüe/chroniquecomparaison aigüe/chronique
AIGUEAIGUE CHRONIQUECHRONIQUE
FINALITEFINALITEsignal d’alarmesignal d’alarme
utile, protectriceutile, protectrice
douleur maladiedouleur maladie
inutile, destructriceinutile, destructrice
MECANISME MECANISME GENERATEURGENERATEUR
unifactorielunifactoriel plurifactorielplurifactoriel
REACTIONS REACTIONS SOMATO-SOMATO-
VEGETATIVESVEGETATIVES
réactionnelles réactionnelles (tachycardie, polypnée, (tachycardie, polypnée,
sueurs…)sueurs…)
habituation, entretien habituation, entretien (cercle vicieux)(cercle vicieux)
COMPOSANTE COMPOSANTE AFFECTIVEAFFECTIVE
anxiétéanxiété dépressiondépression
ASPECT EVOLUTIFASPECT EVOLUTIF transitoiretransitoire permanente, récurrente, permanente, récurrente, répétitiverépétitive
OBJECTIFOBJECTIF curatifcuratif réadaptatif, réadaptatif, pluridimensionnelpluridimensionnel
DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs
DOULEURS
Par EXCES de NOCICEPTION
NEUROGENESPSYCHOGENES
AUTRES
DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs
MOELLE
cerveau
Mécaniques
Thermiques
Chimiques
EXCES de NOCICEPTIONEXCES de NOCICEPTION
DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs
MOELLE
cerveau
NEUROPATHIQUES
DouleurDouleurMécanismes générateursMécanismes générateurs
MOELLE
PSYCHOGENES
DouleursDouleurspar excès de nociceptionpar excès de nociception
Stimulation des nocicepteursStimulation des nocicepteurs
Douleurs aiguës (traumatiques++)Douleurs aiguës (traumatiques++)
Douleurs chroniques rhumatismalesDouleurs chroniques rhumatismales– mécaniquesmécaniques– inflammatoiresinflammatoires
Douleurs cancéreusesDouleurs cancéreuses
DouleursDouleursneuropathiquesneuropathiques
Par lésion histologique et/ou dysfonctionnement Par lésion histologique et/ou dysfonctionnement du SN périphérique ou centraldu SN périphérique ou central– douleurs post-zostériennesdouleurs post-zostériennes– neuropathie diabète, alcool, chimiothérapie…neuropathie diabète, alcool, chimiothérapie…– plexopathies post-radiques…plexopathies post-radiques…– radiculalgies chroniques…radiculalgies chroniques…– lésions médullaires, algohallucinose…lésions médullaires, algohallucinose…– SEPSEP– post-AVC (thalamus…)post-AVC (thalamus…)– etc…etc…
Parfois bien après la lésion…Parfois bien après la lésion…Caractéristiques sémiologiques propresCaractéristiques sémiologiques propres
3535
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesphysiopathologie physiopathologie (résumée, simplifiée)(résumée, simplifiée)
douleursspontanées
douleursprovoquées
continues paroxystiques allodynie hyperalgésie
mécanique / thermique
Caractéristiques sémiologiques des douleurs neuropathiques
brûlures
pics
aiguilles
striction
picotements
élancements
décharges électriques
DouleurDouleurexcèsexcès nociception / neurogènenociception / neurogène
EXCES NOCICEPTION
NEUROGENE
PHYSIO-PATHOLOGIE
stimulation nocicepteurs
lésion nerveusealtération
fonctionnelle
SEMIOLOGIEdouleur
mécanique inflammatoire
composantes continue et fulgurante,
dysesthésies
TOPOGRAPHIE locale, régionalepériphérique
centrale
DouleursDouleurspsychogènespsychogènes
Origine purement psychiatriqueOrigine purement psychiatrique
douleurs corporelles douleurs corporelles réellesréelles
conversion (hystérie)conversion (hystérie)
somatisationsomatisation
hypochondriehypochondrie
dépression masquéedépression masquée
Prise en charge psychiatriquePrise en charge psychiatrique
DouleursDouleursautresautres
Mécanimes incertains/intriqués:Mécanimes incertains/intriqués:SDRC types I (algodystrophie) et II SDRC types I (algodystrophie) et II (causalgie)(causalgie)migraine, AVF, céphalées de tensionmigraine, AVF, céphalées de tensionfibromyalgiefibromyalgie……
Mécanismes mixtes: Mécanismes mixtes: excès nociception + neurogène excès nociception + neurogène
TRAITEMENTTRAITEMENT
Traitements médicamenteuxTraitements médicamenteux
des douleursdes douleurs
par excès de nociceptionpar excès de nociception
Principes du traitementPrincipes du traitement
toujours toujours anticiper la douleuranticiper la douleur: avant soins ou gestes, : avant soins ou gestes, prise systématique à heures fixesprise systématique à heures fixes en chronique, sans en chronique, sans attendre la douleurattendre la douleurprivilégier privilégier la voie la plus simplela voie la plus simple, donc la voie orale , donc la voie orale tant qu’elle est possible (sauf Durogésic®, forme tant qu’elle est possible (sauf Durogésic®, forme transdermique simple)transdermique simple)doses correctes, fonction de l’intensité de la douleur et doses correctes, fonction de l’intensité de la douleur et du patient, en respectant les précautions, contre-du patient, en respectant les précautions, contre-indications…indications…évaluationsévaluations régulières et ajustement en régulières et ajustement en conséquence +++conséquence +++
DouleursDouleurspar excès de nociceptionpar excès de nociception
L’OMS: L’OMS: 3 paliers d’antalgiques3 paliers d’antalgiques pour la prise pour la prise en charge graduée des en charge graduée des douleurs cancéreusesdouleurs cancéreuses
extension des paliers aux extension des paliers aux douleurs non douleurs non cancéreusescancéreuses
antalgiques antalgiques non opioïdesnon opioïdes, , opioïdes faiblesopioïdes faibles et et opioïdes fortsopioïdes forts
Antalgiques: paliers OMSAntalgiques: paliers OMS
•paracétamol•AINS•néfopan
•codéine•dextropropoxyphène•tramadol
•agonistes µ purs morphine fentanyl hydromorphone oxycodone
•agonistes-antagonistes buprénorphine nalbuphine
PALIER I PALIER II PALIER III
NONOPIOIDES
OPIOIDES FAIBLES
OPIOIDES FORTS
Palier 1Palier 1
antalgiques non opioïdesantalgiques non opioïdesdouleurs d’intensité modéréedouleurs d’intensité modéréeAntalgiques et antipyrétiquesAntalgiques et antipyrétiques3 types de produits:3 types de produits:– Paracétamol (Dafalgan, Doliprane…)Paracétamol (Dafalgan, Doliprane…)– AINS (Voltarène, Profénid…) et AINS « non AINS (Voltarène, Profénid…) et AINS « non
anti-inflammatoires » (Advil, Alève, anti-inflammatoires » (Advil, Alève, Nureflex…)Nureflex…)
– Néfopan (Acupan): non opioïdeNéfopan (Acupan): non opioïde
Palier 2Palier 2
Antalgiques opioïdes faiblesAntalgiques opioïdes faiblesDouleurs d’intensité modérée à intenseDouleurs d’intensité modérée à intenseCodéine (C), dextropropoxyphène (D), Codéine (C), dextropropoxyphène (D), tramadol (T)tramadol (T)Surtout associés au paracétamol (P):Surtout associés au paracétamol (P):– P+C = Efféralgan codéineP+C = Efféralgan codéine– P+D = DiantalvicP+D = Diantalvic– P+T = Ixprim, ZaldiarP+T = Ixprim, Zaldiar
Tramadol seul = Topalgic, ContramalTramadol seul = Topalgic, Contramal
Palier 3Palier 3
Antalgiques opioïdes fortsAntalgiques opioïdes fortsDouleurs Douleurs très intensestrès intenses (cancéreuses ou non, selon (cancéreuses ou non, selon AMM)AMM)Chef de filChef de fil = = morphinemorphine (1817, principe actif de l’opium, (1817, principe actif de l’opium, extrait de la fleur de pavot)extrait de la fleur de pavot)Morphine = pas d’effet plafondMorphine = pas d’effet plafondplusieurs présentations:plusieurs présentations:– formes buvablesformes buvables– formes injectablesformes injectables IV, SC, IM ( Aguettant®, Meram®…) à 10, IV, SC, IM ( Aguettant®, Meram®…) à 10,
20,50,100,200,400 mg20,50,100,200,400 mg– formes oralesformes orales
Morphine: voies d’administrationMorphine: voies d’administration
Voie oraleVoie oraleVoie SC:Voie SC:– assez peu douloureuse si non fréquenteassez peu douloureuse si non fréquente– pic d’action moyen à 15-50 minpic d’action moyen à 15-50 min– donc résorption très variable et imprévisibledonc résorption très variable et imprévisible– si nécessité d’administrations répétées: aucun intérêtsi nécessité d’administrations répétées: aucun intérêt– intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou intérêt si pas de possibilité par voie orale, au PSE continu ou
PCA, ou si utilisée peu fréquemmentPCA, ou si utilisée peu fréquemment
Voie IM:Voie IM: à proscrire (résorption très aléatoire) à proscrire (résorption très aléatoire)Voie IV:Voie IV: intérêt en urgence (délai d ’action de quelques intérêt en urgence (délai d ’action de quelques minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. minutes) ou au PSE si pas de possibilité par voie orale. Utilisation PCAUtilisation PCA
MorphineMorphineformes orales commercialiséesformes orales commercialisées
MOLECULEMOLECULE NOMNOM GALENIQUEGALENIQUE DOSAGES (mg)DOSAGES (mg)
Chlorhydrate Chlorhydrate dede
morphinemorphine
MorphineMorphine
AguettantAguettant®®Sirop aromatiséSirop aromatisé
5 mg/ml5 mg/ml
pipette 2 mlpipette 2 ml
graduée / 0,5 mlgraduée / 0,5 ml
Morphine Morphine CooperCooper®®
Ampoules Ampoules buvablesbuvables
(10ml)(10ml)10 et 2010 et 20
SulfateSulfate
dede
morphinemorphine
SkénanSkénan®®
MoscontinMoscontin®®
KapanolKapanol®®
Gélules µgr.Gélules µgr. LPLP
Comprimés Comprimés LPLP
Gélules µgr. Gélules µgr. LPLP
10,30,60,100,20010,30,60,100,200
10,30,60,100,20010,30,60,100,200
20,50,10020,50,100
ActiskénanActiskénan®®
SévrédolSévrédol®®Gélules µgr.Gélules µgr. LI LI
Comprimés Comprimés LILI
5,10,20,305,10,20,30
10,2010,20
MorphineMorphinecinétique moyenne des produitscinétique moyenne des produits
PRODUITPRODUIT DELAIDELAI DUREEDUREE
ActiskénanActiskénan®®
SévrédolSévrédol®® 15-30 min15-30 min 4h4h
SkénanSkénan®®
MoscontinMoscontin®® 2-4h2-4h 12h12h
KapanolKapanol®®
2-4h2-4h 24h24h
Autres agonistes µ pursAutres agonistes µ pursformes commercialiséesformes commercialisées
MOLECULEMOLECULE NOMNOM GALENIQUEGALENIQUE DOSAGESDOSAGES
fentanylfentanylDurogésicDurogésic®® Patchs Patchs
transdermiquestransdermiques 25,50,75,100 µg25,50,75,100 µg
ActiqActiq®® Bâtonnets Bâtonnets transmuqueuxtransmuqueux
200,400,600200,400,600
1200,1600 µg1200,1600 µg
hydromorphonehydromorphone SophidoneSophidone®® Gélules LPGélules LP 4,8,16,24 mg4,8,16,24 mg
oxycodoneoxycodone
OxycontinOxycontin®® Comprimés LPComprimés LP 10,20,40,80 mg10,20,40,80 mg
OxynormOxynorm®® Gélules LIGélules LI 5, 10, 20 mg5, 10, 20 mg
Ratio équianalgésiquesRatio équianalgésiquesagonistes µ purs agonistes µ purs (étalon de comparaison = morphine)(étalon de comparaison = morphine)
MOLECULE MOLECULE (per os)(per os) RATIORATIO EXEMPLEEXEMPLE
MORPHINEMORPHINE 11 60 mg/j60 mg/j
FENTANYLFENTANYLDurogésicDurogésic® ® ActiqActiq®®
x 100x 100 25 µg/h25 µg/h
HYDROMORPHONEHYDROMORPHONESophidoneSophidone®®
x 7,5x 7,5 8 mg/j8 mg/j
OXYCODONEOXYCODONE
OxycontinOxycontin® ® OxynormOxynorm®® x 2x 2 30 mg/j30 mg/j
Autres agonistes µ pursAutres agonistes µ purscinétique moyennecinétique moyenne
PRODUITPRODUIT DELAIDELAI T-MAXT-MAX DUREEDUREE
DurogésicDurogésic®® >2 h>2 h 12 h12 h 3 j3 j
ActiqActiq®® 5-15 mn5-15 mn 20-40 mn20-40 mn 2 h2 h
SophidoneSophidone®® >2 h>2 h 4-5 h4-5 h 12 h12 h
OxycontinOxycontin®® > 40 mn> 40 mn 6-8 h6-8 h 12 h12 h
OxynormOxynorm®® 15-30 mn15-30 mn 1 h1 h 4-6 h4-6 h
Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables
Dépression respiratoire:Dépression respiratoire:– rare rare si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets si précautions prises (ex: doses plus faibles chez sujets
âgés).âgés).– peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après peut survenir 5 à 10 min après injection IV, 30 à 90 min après
une injection SC. Si FR < 11/mn = danger. Si pauses/arrêt une injection SC. Si FR < 11/mn = danger. Si pauses/arrêt ventilation ventilation appel médecin, ventilation au masque Ambu + O2, appel médecin, ventilation au masque Ambu + O2, préparer ampoule de Narcanpréparer ampoule de Narcan
Somnolence:Somnolence:– attention = 1er signe de surdosage !!!attention = 1er signe de surdosage !!!– souvent = souvent = récupération de dette de sommeil récupération de dette de sommeil trèstrès facilement facilement
réveillableréveillable (sur demande orale ou simple stimulation) (sur demande orale ou simple stimulation)– somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage somnolence chez un patient bien équilibré = surdosage
(insuffisance rénale, potentialisation par d’autres (insuffisance rénale, potentialisation par d’autres médicaments…)médicaments…)
Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables
Constipation:Constipation:– constanteconstante prévention systématiqueprévention systématique = conseils diététiques = conseils diététiques
(fibres alimentaires, pruneaux, bonne hydratation, activité) + (fibres alimentaires, pruneaux, bonne hydratation, activité) + utilisation quotidienne de laxatifs doux (Importal, Forlax…)utilisation quotidienne de laxatifs doux (Importal, Forlax…)
– Si constipation opiniâtre Si constipation opiniâtre utilisation occasionnelle de utilisation occasionnelle de stimulants du péristaltisme (Jamylène, Péristaltine). Parfois: stimulants du péristaltisme (Jamylène, Péristaltine). Parfois: Normacol, Microlax, EductylNormacol, Microlax, Eductyl
Nausées, vomissements:Nausées, vomissements:– surtout début de traitement (ensuite = autres causes à surtout début de traitement (ensuite = autres causes à
rechercher)rechercher)– traitement = Haldoltraitement = Haldol®® Faible, Primpéran Faible, Primpéran®®, Largactil, Largactil®®… mais … mais
attention effets sédatifs. Si résistance: rotation opiacéeattention effets sédatifs. Si résistance: rotation opiacée
Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables
HallucinationsHallucinations, , agitation:agitation: sujets âgés ++ Eliminer une sujets âgés ++ Eliminer une cause organique (méta cérébrales, troubles hydro-cause organique (méta cérébrales, troubles hydro-électrolytiques, rétention urinaire…). Traitement = Haldolélectrolytiques, rétention urinaire…). Traitement = Haldol®®,,
rotationrotation
Rétention urinaire:Rétention urinaire: souvent sujet âgé. souvent sujet âgé. Y penser en cas Y penser en cas d’agitation, de confusion !d’agitation, de confusion ! (rechercher un globe +++). (rechercher un globe +++). Sondage vésical. Rotation.Sondage vésical. Rotation.
Sécheresse buccale:Sécheresse buccale: fréquente. Hydratation, soins de fréquente. Hydratation, soins de bouche, spray, bains de bouche bicarbonatébouche, spray, bains de bouche bicarbonaté
Prurit:Prurit: peu de traitement; antihistaminiques peu efficaces. peu de traitement; antihistaminiques peu efficaces. Naloxone faibles doses ?Naloxone faibles doses ?
Myoclonies:Myoclonies: souvent en cas fortes doses de morphine souvent en cas fortes doses de morphine rotationrotation
Sueurs:Sueurs: peu d ’alternative. Rotation peu d ’alternative. Rotation
Morphine: effets indésirablesMorphine: effets indésirables
dépendance physique:dépendance physique:– risque de risque de syndrome de sevrage si arrêt brutal si arrêt brutal– si traitement > 7 jourssi traitement > 7 jours
dépendance psychique:dépendance psychique:– désir impérieux de prendre la substance (addiction, de prendre la substance (addiction,
assuétude)assuétude)– rarerare en traitement douleur si précautions initiales et en traitement douleur si précautions initiales et
bonne surveillancebonne surveillance
Morphine: surveillanceMorphine: surveillance
Evaluation fréquenteEvaluation fréquente– de la douleur (échelles)de la douleur (échelles)– de l’apparition d’effets indésirables ++de l’apparition d’effets indésirables ++– surtout en début de traitement !!surtout en début de traitement !!
ExplicationsExplications au patient et son entourage au patient et son entourage
La PCA (Patient Control Analgesia) La PCA (Patient Control Analgesia) Indications principalesIndications principales
En douleur aiguë: En douleur aiguë: – assurer une analgésie rapide et efficace une analgésie rapide et efficace– adaptée à chaque patientadaptée à chaque patient– avec limitation des effets indésirablesavec limitation des effets indésirables
En douleur chronique:En douleur chronique:– surtout douleurs très instables ou fortes surtout douleurs très instables ou fortes
posologies per osposologies per os– bolus = antalgie très rapidebolus = antalgie très rapide
PCAPCAprincipes (douleurs chroniques)principes (douleurs chroniques)
débit de basedébit de base de morphine (patients déjà sous de morphine (patients déjà sous morphiniques)morphiniques)bolusbolus de morphine administré par le patient de morphine administré par le patient grâce à un bouton poussoir en cas d'accès grâce à un bouton poussoir en cas d'accès douloureuxdouloureuxpériode réfractairepériode réfractaire = période pendant laquelle = période pendant laquelle il ne sera pas délivré de bolus si demandeil ne sera pas délivré de bolus si demandeparamètres préréglés, sur prescriptionparamètres préréglés, sur prescription
PCAPCAAvantages et inconvénientsAvantages et inconvénients
Antalgie Antalgie rapiderapide des accès douloureux des accès douloureux (IV)(IV)IndividualiséeIndividualisée, adaptée à chaque cas, adaptée à chaque casAutocontrôlé Autocontrôlé parpar le patientle patientPompes Pompes portativesportatives, utilisables à domicile, utilisables à domicileMais Mais nécessité d’un nécessité d’un personnel formé et personnel formé et disponibledisponible
TRAITEMENTTRAITEMENT
Traitement des douleursTraitement des douleurs
neuropathiquesneuropathiques
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquestraitements: traitements: généralitésgénéralités
Inefficacité des antalgiques habituelsInefficacité des antalgiques habituelsMorphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?)Morphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?)
3 classes médicamenteuses principales:3 classes médicamenteuses principales:– Le tramadolLe tramadol– Les antidépresseursLes antidépresseurs– Les antiépileptiquesLes antiépileptiques
Autres techniques:Autres techniques:– Le TENSLe TENS– La stimulation médullaireLa stimulation médullaire– La stimulation corticaleLa stimulation corticale– Chirurgie: DREZ-tomie, autres (infiltrations, compression, Chirurgie: DREZ-tomie, autres (infiltrations, compression,
alcoolisation, coagulation par radiofréquences...)alcoolisation, coagulation par radiofréquences...)
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesantidépresseursantidépresseurs
Imipraminiques:Imipraminiques:– Amitriptyline = Amitriptyline = LaroxylLaroxyl®® (AMM = douleurs rebelles)(AMM = douleurs rebelles)
– Désipramine = Désipramine = PertofranPertofran®® (AMM = douleurs neuropathiques)(AMM = douleurs neuropathiques)
– Imipramine = Imipramine = TofranilTofranil®® (AMM = douleurs rebelles)(AMM = douleurs rebelles)
– Clomipramine = Clomipramine = AnafranilAnafranil®® (AMM = douleurs neuropathiques)(AMM = douleurs neuropathiques)
IRS:IRS:– paroxétine = paroxétine = DéroxatDéroxat®®
– vanlafaxine = vanlafaxine = EffexorEffexor®®
– citalomprame = citalomprame = SéropramSéropram®®
Mécanisme antalgiqueMécanisme antalgique indépendantindépendant de l’action sur la de l’action sur la thymie (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, thymie (inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, blocage NMDA, inhibition canaux sodiques…)blocage NMDA, inhibition canaux sodiques…)
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesantiépileptiquesantiépileptiques
Molécules:Molécules:– clonazépam = clonazépam = Rivotril Rivotril ®®
– gabapentine = gabapentine = Neurontin Neurontin ®®
– lamotrigine = lamotrigine = Lamictal Lamictal ®®
– oxcarbazépine = oxcarbazépine = Trileptal Trileptal ®®
– topiramate = topiramate = Epitomax Epitomax ®®
– carbamazépine= carbamazépine= Tégrétol Tégrétol ®®
Action marquée sur Action marquée sur composante paroxystiquecomposante paroxystique (décharges électriques)(décharges électriques)Principal effet indésirable commun = sédationPrincipal effet indésirable commun = sédation(( augmentation progressive des posologies) augmentation progressive des posologies)
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesTENS TENS (Trans Electrical Neuro Stimulation)(Trans Electrical Neuro Stimulation)
Principal mode d’action: gate control ?Principal mode d’action: gate control ?
Appareil portatifAppareil portatif
Pile 9 VoltsPile 9 Volts
2 ou 4 électrodes2 ou 4 électrodes
Intensité faible, réglableIntensité faible, réglable
Fréquence élevée (100 Hz)Fréquence élevée (100 Hz)
Tension nulleTension nulle
Pas de contractions musculairesPas de contractions musculaires
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesStimulation médullaireStimulation médullaire
Neurostimulation des cordons Neurostimulation des cordons médullaires postérieursmédullaires postérieurs
Stimulateur implantable avec:Stimulateur implantable avec:– électrodes médullairesélectrodes médullaires– réglage télémétriqueréglage télémétrique– télécommande patienttélécommande patient
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiquesStimulation médullaireStimulation médullaire
TRAITEMENTTRAITEMENT
Traitements complémentairesTraitements complémentaires
Myorelaxants et antispastiquesMyorelaxants et antispastiques
Myorelaxants:Myorelaxants:– utilisés dans les utilisés dans les contractures réflexes d’un muscle ou d’un groupe contractures réflexes d’un muscle ou d’un groupe
musculairemusculaire en rapport à une afférence douloureuse, dans un SN en rapport à une afférence douloureuse, dans un SN normal (rhumatologie++)normal (rhumatologie++)
– 2 grandes familles:2 grandes familles:non benzodiazépiniques non benzodiazépiniques (Décontractyl, (Décontractyl, Miorel, ColtramylMiorel, Coltramyl…)…)benzodiazépiniques =benzodiazépiniques = tétrazépam ( tétrazépam (MyolastanMyolastan, Panos), diazépam , Panos), diazépam (Valium)… qui sont (Valium)… qui sont sédatifssédatifs et d’utilisation problématique au long court et d’utilisation problématique au long court (accoutumance, tolérance)(accoutumance, tolérance)
Antispastiques:Antispastiques:– utilisés pour la résolution utilisés pour la résolution des contractions réflexes inappropriées des contractions réflexes inappropriées
de la musculature striéede la musculature striée ou d’une ou d’une hypertonie d’origine pyramidalehypertonie d’origine pyramidale, , responsable de responsable de spasticitéspasticité, douloureuse souvent et gênant la , douloureuse souvent et gênant la rééducation ou la motricité (lésions souvent centrales)rééducation ou la motricité (lésions souvent centrales)
– dantrolènedantrolène (Dantrium) et le (Dantrium) et le baclofène baclofène (Liorésal)(Liorésal)– une spasticité résiduelle doit parfois être conservée (motricité)une spasticité résiduelle doit parfois être conservée (motricité)
Autres traitementsAutres traitements
Prise en charge psychiatrique/psychologique: approche Prise en charge psychiatrique/psychologique: approche psychothérapeutique, anxiolytiques, antidépresseurspsychothérapeutique, anxiolytiques, antidépresseursKinésithérapie: essentielle, indispensable (rhumatologie, Kinésithérapie: essentielle, indispensable (rhumatologie, orthopédie, neurologie…)orthopédie, neurologie…)InfiltrationsInfiltrationsAcupuncture, mésothérapieAcupuncture, mésothérapieErgothérapieErgothérapieThermalismeThermalismeAspects sociaux (assistante sociale)Aspects sociaux (assistante sociale)……