Cours Tuberculose Pharm5

LA TUBERCULOSE

Pr Abdel K TraoréDr Menta Djénèbou Traoré

Objectifs

• Définir la tuberculose

• Décrire l’ évolution naturelle de la tuberculose

• Citer la manifestation clinique clé de 3 formes cliniques de la tuberculeuse

• Dire l’examen complémentaire de référence pour la tuberculose pulmonaire à microscopie positive

• Citer les modalités de prise en charge de la tuberculose

PLAN

• Définition

• Physiopathologie

• Epidémiologie

• Critères diagnostiques

• Traitement

TUBERCULOSE

•Définition

La tuberculose est une maladie infectieuse causée par

une mycobactérie du complexe tuberculosis

(M. tuberculosis, M bovis, M africanum, M canneti).

TUBERCULOSE

• Physiopathologie de la tuberculose

Caractéristiques du

M. tuberculosis

Acido-alcoolo

résistant Résiste ni a la chaleur ni

aux rayons ultraviolets

du soleilAérobie

Résister pendant une

longue période et

rester contagieux

Se multiplie

lentement au moins

12 à 24 heures

TUBERCULOSE


Mode de contamination

*Voie aérienne.

*Voie digestive.

TUBERCULOSE


Facteurs de Risque de l’infection

• facteurs déterminent le risque individuel

-la concentration de microgouttelettes dans l’air contaminé,

- la durée pendant laquelle cette personne respire cet air contaminé.

TUBERCULOSE


Facteurs de Risque de l’infection

• facteurs déterminant pour la transmission

- La promiscuité.

- Les gens qui vivent sous le même toit

TUBERCULOSE


•

TUBERCULOSE

Epidémiologie

TUBERCULOSE

Histoire naturelle

Histoire naturelle

Sujet contagieux

Contamination aérienne

Sujet(s) contact

Primo infection symptomatique ou non

Guérison apparente

Etat de tuberculose

infection latente

Tuberculose maladie survenant

dans les 2ans

Miliaire ou tuberculose

extrapulmonaire

Tuberculose pulm

commune

Pas de tuberculose

dans 90% des cas Tuberculose-Maladie 5% des cas

Histoire naturelle

Critères Diagnostiques

TB pulmonaire

• La tuberculose demeure un problème de santé publique dans le monde:

8.6 millions de cas en 2013,

1,6 million de décés,

360 000 sujets VIH-positifs

•La maladie recule lentement chaque année:

37 millions de vies sauvées entre 2000 et 2013

•TB pulmonaire forme contagieuse responsable dissémination maladie +++++

•Forme la plus fréquente

75 % des tuberculoses communes

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

Contagiosité :

– La densité de bacilles évacués par le patient

– Volume d’air

– Renouvellement, circulation de l’air

– De la distance, promiscuité / contact

– Temps de contact

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

Contagiosité :

• Patient Bacillifère: 104 bacilles/ml de secrétions

•Toux quinte : disperse 3500 particules

•Eternuement: disperse 1 000 000 particules

TUBERCULOSE

Tuberculose pulmonaire. Rev Prat 2012

TB pulmonaire

Contagiosité :

TUBERCULOSE

Sanches. Rev Port Pneumol. 2014

TB pulmonaire

• Clinique TB pulmonaire commune

Signes généraux ou pulmonaires non spécifiques

– Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre,

– Toux ≥ 2 semaines, expectoration,

– Hémoptysie, sueur,

– Dyspnée, douleurs thoraciques

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Pneumonie tuberculeuse:

–Début brutal

–Fièvre 39°C,

–Toux, expectorations purulentes

–AEG

–Rx: opacité systématisée excavée rebelle aux antibiotiques

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Tuberculome

– C’est une forme latente

– Rx pmn: opacité arrondie homogène , bien limité, nodule

– BK (-)

– Diagnostic différentiel avec néo bronchique

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Sujet immunocompétent

TUBERCULOSE

Revue du praticien 2010

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Sujet immunodéprimé

< 200 CD4/ mm3 Fortement immuno-déprimés

•Infiltrats des bases •Miliaires

•Adénopathies hilaires •Formes disséminées

•Adénopathies médiastinales

•Tuberculose extrapulmonaires

TB pulmonaire

Bactériologique BAAR

MO: fuschine MIF: fluorochrome

(coloration de Ziehl-Neelsen) (coloration à l’auramine)

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Bactériologie: certitude BAAR

– Examen des expectorations coloration de Ziehl Neelsen/ MIF

*Tubages gastriques * Crachats BAAR

* LBA (fibroscopie bronchique)

• Cultures: ( milieu de Löwenstein; milieux liquides )

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

IDR à la tuberculine

– Seul test quantitatif.

– Technique :

* injection intradermique de 0,1 ml de tuberculine ;

* lecture à la 72e heure.

TUBERCULOSE

TB pulmonaire

• Histologie: granulome épithélio-giganto-cellulaire folliculaire avec nécrose caséeuse

• Autres:

– GENEXPERT++++

– PCR,

– Recherche: LAM urinaire test rapide, …etc..`

–Quantiféron

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire

• Elles regroupent l’ensemble des localisations en dehors du poumon.

Les atteintes pleurales et médiastinales en font parties.

• Environ 20% des cas de tuberculose.

• Cette dernière (TEP) peut survenir à tout âge: enfant +++

Fréquence en augmentation avec le VIH.

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire

• Les symptômes cliniques, radiologiques et/ou biologiques:

diffèrent selon les localisations

• Nécessaire de faire l’examen des crachats

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire

Quelques types de tuberculose extra pulmonaire

Tuberculose ganglionnaire

• Ganglions: hypertrophiés, fermes, asymétriques, indolores, froids,

≥2 cm de diamètre,

• Ganglion fluctuant ou fistulisé,

• S’accompagne généralement de perte de poids,

• Les ganglions cervicaux : plus souvent atteints

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire


Tuberculose ganglionnaire

• Le diagnostic est fait:

--Recherche de BK

--Culture du prélèvement

--Ex histologique du fragment

--Culture du fragment

TUBERCULOSE

TUBERCULOSETB extra pulmonaire


Tuberculose pleurale

- Toux sèche et fièvre,

- Douleur thoracique unilatérale augmentée à la toux,

- Diminution du murmure vésiculaire à l’auscultation et matité à la percussion,

- Opacité pleurale unilatérale à la radiographie.

- Dosage activité adénosine désaminase

- Confirmation

Culture du liquide

Culture du fragment

Ex histologique



Péricardite tuberculeuse

Les signes peuvent être:

- Douleur dans la poitrine et dyspnée

- Signes de décompensation cardiaque : tachycardie, pression artérielle

basse, œdèmes périphériques, ascite.

- A l’auscultation : frottement péricardique.

Le diagnostic fait appel :

ECG, Echocardiographie

La ponction péricardique et examen du liquide (exsudat : protéines ˃ 30 g/dl)

Dosage activité adénosine désaminase



Tuberculose péritonéale

Les signes sont :

- Fièvre et douleur abdominale.

- Ascite et dénutrition (surtout chez l’enfant).

- Masses abdominales palpables (adénopathies mésentériques).

- Parfois syndrome obstructif par adhérence des masses ganglionnaires aux intestins.

- Parfois fistules entre l’intestin, la vessie et la paroi intestinale.



Tuberculose péritonéale

Pour le diagnostic

- Echographie : Présence d’ascite, ganglions mésentériques ou rétro-péritonéaux élargis.

- Ponction du liquide d’ascite :

exsudat : protéines ˃ 30 g/dl,

culture positif : dans 50% des cas .

- Dosage activité adénosine désaminase

- C’est un diagnostic de présomption, la biopsie péritonéale n’étant pas accessible.

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire


Tuberculose ostéo-articulaire

Signes

- Douleur ostéo-articulaire à la mobilisation

- Fièvre plus ou moins constante

- Gibbosité plus ou moins constante à la partie atteinte

TUBERCULOSE

TB extra pulmonaire


Tuberculose ostéo-articulaire

Diagnostic

- Lésions vertébrales à l’imagerie (Rx, TDM, si possible IRM)

- IDR généralement positif

- Signes inflammatoires biologiques: NFS, VS, CRP

La confirmation diagnostique:

- l’histologie des fragments de biopsies

TB extra pulmonaire

• TABLEAU : Les prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de certitude dans les différentes localisations de la tuberculose extra pulmonaire

TUBERCULOSE

Localisation Méthode utilisée Test diagnostique Résultats

méningo

encéphalite

tuberculeuse

PL

TDM

IRM

Glycorachie

glycémie

Proteinorachie

Ex histologique

Glycorachie avec

glycémie˃0,5

Proteinorachie˃1g/l

Hydrocéphalie

Tuberculomes

Abcès tuberculeux

plèvre Ponction pleurale Culture du liquide

Ex cytologique

Culture positive

Prédominance

lymphocytaire et

riche

en protéines (>=30

g/dl)

TB extra pulmonaire

• TABLEAU : Les prélèvements à effectuer pour obtenir un diagnostic de certitude dans les différentes localisations de la tuberculose extra pulmonaire

TUBERCULOSE


abcès froid

(parties

molles)

Ponction aspiration à

l’aiguille

Aspect du pus

Recherche de BK

Culture du pus

Pus caséeux

Présence de BAAR

Culture positive

méninges Ponction lombaire Recherche de BK

Culture du LCR et

Antibiogramme si

possible

Présence de BAAR

Culture positive

ascite Ponction d’ascite Recherche de BK

Cytologie et chimie

Culture du liquide et

Antibiogramme si

possible

Présence de BAAR

Lymphocytaire et

riche

en protéines

Culture positive

TB extra pulmonaire

• TABLEAU : Prélèvements à effectuer exclusivement en milieu spécialisé.

TUBERCULOSE


Langue, muqueuse

buccale, amygdale,

Larynx

Biopsie muqueuse Culture du fragment

Ex histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

péritonite Biopsie sous

Coelioscopie

Culture du fragment

Ex histologique

Dosage activité

adénosine

désaminase

Culture positive

Granulome

tuberculeux

foie Ponction-biopsie du

foie, laparoscopie

Culture du fragment

Ex histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

TB extra pulmonaire

• TABLEAU : Prélèvements à effectuer exclusivement en milieu spécialisé.

TUBERCULOSE


intestin Biopsie au cours d’une

laparotomie

Culture du

prélèvement

Ex histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

péricarde Ponction péricardique

Biopsie péricardique

Culture du liquide

Culture du fragment

Ex histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

Rachis Os et

articulation

Os

Biopsie osseuse

Biopsie synoviale

Culture du

prélèvement

Ex histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

Plèvre Biopsie pleurale Culture du fragment

Examen histologique

Culture positive

Granulome

tuberculeux

Traitement de la TB

Traitement de la TB

Les objectifs du traitement

Au plan individuel:

il guérit les malades atteints de tuberculose ;

Au plan collectif:

il empêche la transmission de la maladie dans la collectivité et la contamination de sujets sains, en stérilisant les sources d’infection ;

il prévient l’émergence ou l’amplification de la résistance du bacille aux antibiotiques.

Traitement de la TB

Principes de base

- une classification correcte des cas à traiter.

- un régime thérapeutique standardisé de courte durée et correct

- une posologie correcte.

- une supervision directe du traitement.

- une régularité au traitement.

- un approvisionnement régulier du malade en médicaments antituberculeux de

bonne qualité.

Traitement de la TB

Principes de base

Les schémas standardisés recommandés par l’OMS sont administrés en 2 phases :

- La phase initiale, pendant laquelle la plupart des bacilles sont éliminés et la majorité des cas à frottis positifs deviennent négatifs, donc non contagieux.

- La phase de continuation, plus longue, est nécessaire pour éliminer les bacilles persistants et éviter une rechute après l’arrêt du traitement.

Cette phase ne nécessite pas autant de médicaments mais doit être

suffisamment longue pour être efficace.

Traitement de la TB

Les médicaments antituberculeux de première ligne

• Les médicaments essentiels utilisés au Mali sont au nombre de cinq :

- L’isoniazide (H)

- La rifampicine (R)

- La streptomycine (S)

- Le pyrazinamide (Z)

- L’éthambutol (E)

Traitement de la TB

Les médicaments retenus au Mali

• Certains sont distribués sous formes combinées en proportions fixes :

- Triple association: R + H + Z et R + H + E

- Double association: R + H

- Quadruple association: R + H + Z + E

Traitement de la TBLes médicaments antituberculeux de première ligne

Tableau : Les médicaments antituberculeux essentiels posologie quotidienne, formes, dosages et présentation.

Médicament

essentiels

Posologie

(mg/kg)

Métabolisme Présentation ½ vie plasmatique Elimination

Rifampicine 10 Foie Cp. de 150 mg, 300 mg 75-170h Rénale+++

Salive+

Selles+

Isoniazide 5 Foie Cp. de 100mg, 300 mg 3-6h Rénal+

Selles++

Pyrazinamide 25 Foie Cp. de 400 mg 4-10h Rénal+++

Ethambutol 15 Foie Cp. 400 mg, 100 mg 6-8h Rénal+++

Streptomycine 15 Foie Flacon de 1g / 5 g 2h Rénal+++

Bile+


• Tablettes combinées pour les adultes et les enfants de plus de 5 ans

Médicament

essentiels

Présentation Indication

(RHZE) Cp: R 150 mg + H 75 mg

+ Z 400 mg + E 275 mg

Phase intensive du primo

traitement

et du retraitement

(RH) Cp:(R 150 mg + H 75

mg)

Phase de continuation du

Primo traitement

(RHE) Cp: (R 150 mg + H 75 mg

+ E 275 mg)

Phase de continuation du

retraitement


• Tableau: Formulations pédiatriques (enfants de moins de 5 ans ou de moins de 25 kg)

Médicament

essentiels

Présentation Indication

(RHZ) (R 60 mg + H 30 mg + Z 150 mg) Phase intensive

(RH) (R 60 mg + H 60 mg) Phase intensive

E 100mg Phase intensive

(RH) (R 60 mg + H 30 mg) Phase de continuation

Traitement de la TBNouvelle catégorisation

Catégorie 1:

• Nouveau cas: Patient n’ayant jamais été traité par des médicaments antituberculeux ou celui qui a été traité pendant moins d’un mois

Traitement de 6 mois:

•Adulte et Enfants ≥10 ans : 2(RHZE) / 4(RH)

•Enfants <10 ans : 2 (RHZ) E / 4(RH)

Traitement de la TBNouvelle catégorisation

Catégorie 2:

• Patients ayant déja bénéficié d’un traitement antituberculeux : cas de rechute, de reprise après abandon ou d’échec

Traitement de 8 mois

•Adulte et enfants ≥10 ans

2 S(RHZE) /1(RHZE) /5(RHE)

•Enfants <10 ans :

2 S(RHZ)E /1(RHZ)E/5(RH)E

Traitement de la TB

Modalités du traitement

• Poly antibiothérapie

–A prendre le matin à jeun

–En une seule prise

•Tuberculose problème de santé publique

•Progrès : incidence, mortalité/ atteintes objectifs OMD

• TB pulmonaire forme de dissémination de la TB

Nécessite un diagnostic précoce

•Défis: TB/VIH, MDR TB

Conclusion

•Merci de votre attention

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