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Dr Rémi Boulay Pédiatre à St-Hyacinthe au CSSSRY
Merck (2014-2016) ◦ Honoraires de présentateur
Réviser les critères diagnostiques de l’asthme pédiatrique
Identifier les principales pathologies pouvant ressembler à l’asthme et/ou y contribuer
Recommander le traitement optimal aigu et en entretien
Établir un plan d’action
Vous voyez un enfant dont les parents consultent au SRV pour la troisième fois depuis deux semaines…
RC: Toux depuis un mois
Constat des parents: ◦ Hydrasens seul ne fonctionne pas! ◦ Multiples produits en vente libre tentés sans succès…
Est-ce que mon enfant fait de l’asthme docteur?
Maladie chronique la plus fréquente en pédiatrie ◦ 11-16% des enfants canadiens
Principale cause d’hospitalisation en pédiatrie ◦ Étude Albertaine récente ◦ 10% des consultations à l’urgence se terminent en
hospitalisation ◦ 1: 25000 visites à l’urgence décède (Alberta) Rosychuk et al. Pediatr Pulmonol 2010; 45(10):985-92
Dell et al. Chronic Dis Can 2009; 29(2):49-55
Inflammation des parois bronchiques
Enfant génétiquement prédisposé
Facteurs déclenchant ◦ Infection virale ◦ Allergènes ◦ Irritants respiratoires ◦ Froid, exercice, stress ◦ Aspirine/AINS
Maladie bronchique caractérisée par:
Symptômes persistants et paroxystiques
(Dyspnée, serrement de poitrine, wheezing, expectorations, toux)
Obstruction bronchique variable mais réversible
Hyperréactivité bronchique à une variété de stimuli
(Inflammation chronique: obstructive, récurrente, réversible)
HMA: ◦ Toux nocturne persistante entre les IVRS ◦ Histoire familiale d’atopie + ◦ 3e épisode de toux prolongée en six mois ◦ Sibilants à l’E/P Saturation: 98% AA ◦ Croissance normal
DX: Asthme infantile présumé
Docteur, êtes-vous sûr que c’est de l’asthme?
Wheezing précoce transitoire ◦ Disparaît entre 3-5 ans ◦ Moins d’atopie personnelle et familiale ◦ Plus souvent: mère fumeuse, garderie+, fratrie+
Wheezing précoce persistant ◦ Débute avant 3 ans et persiste à l’âge scolaire ◦ Plus d’atopie personnelle et familiale
Asthme tardif ◦ Résolution moins probable ◦ Atopie ++, IgE souvent ↑, Garderie-, fratrie-
Enfant de <6 ans ◦ Anamnèse minutieuse Fréquence et sévérité des épisodes Atopie personnelle et familiale Évolution et réponse au traitement ◦ Examen physique détaillé ◦ Radiographie pulmonaire PRN ◦ Mesure des IgE totaux PRN ◦ Mesure des éosinophiles sériques PRN
Parfois TFR possible dès 4 ans ◦ En fonction de la collaboration de l’enfant
Becker, A. et al. CMAJ 2005;173:S3-11S
Paediatr Child Health October 2015
Paediatr Child Health Oct 2015
Paediatr Child Health Oct 2015
Enfant de >6 ans ◦ Anamnèse Symptômes chroniques à l’effort Toux nocturne chronique ◦ Tests pouvant confirmer le diagnostic Spirométrie Mesure DEP Provocation à la métacholine
Un diagnostic précis peu généralement être établi
Épreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un diagnostic d’asthme
Augmentation du volume expiré maximal seconde (VEMS) de :
≥ 12-15% après l’inhalation d’un ß2-agoniste courte action
Ou
≥ 20% après prise de corticostéroïdes ou de façon spontanée
Épreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un diagnostic d’asthme
≥ 20 % après l’inhalation d’un ß2-agoniste
Avantages Peu dispendieux, accessible Intéressant chez adolescents asthmatiques mal contrôlés Peut aider à mettre en évidence un asthme à l’effort
Désavantages Reflet de l’obstruction des voies respiratoires de gros calibre seulement
Évaluation directe du degré de l’HRB ◦ Obstruction respiratoire à plus faible dose chez
l’asthmatique ◦ 90-98% des asthmatiques ont un test + ◦ Aussi appelée CP20
Technique ◦ Faire respirer: métacholine vs histamine ◦ Inhalation de doses croissantes pendant le test ◦ Durée du test: peut aller jusqu’à 2h
Épreuve fonctionnelle respiratoire permettant de confirmer un diagnostic d’asthme
Diminution de ≥ 20 % du volume expiré maximal seconde (VEMS)
Avec inhalation de < 4 mg/mL de métacholine
(4-16 mg/mL est limite; > 16 mg/mL est négatif)
Tests d’allergies Radiographie pulmonaire Test à la sueur Bilan immunitaire ◦ FSC ◦ Immunoglobulines incluant IgE totaux ◦ C3,C4, CH100
Ciné-déglutition Recherche de RGO (pH-métrie) Investigation de la sphère ORL TDM thoracique Bronchoscopie / Lavage broncho-alvéolaire
Vous voyez ce patient pour la 1ère fois ATCD: Asthme allergique (Diagnostic à 5 ans) Traitement intermittent: ◦ Fluticasone/salbutamol (sans aérochambre)
Mauvais contrôle de l’environnement et symptômes chroniques présents (toux nocturne/dyspnée légère à l’effort/rhinite)
Les parents vous demandent quoi faire si exacerbation de son asthme
Éducation pour l’autogestion ◦ Critères de maîtrise de l’asthme ◦ Contrôle de l’environnement ◦ Évaluation du risque allergique ◦ Bonne technique d’inhalation ◦ Plan d’action écrit
Traitement en fonction du type d’asthme et de
son degré de sévérité ◦ Thérapie d’entretien (quotidienne, secours)
Réévaluation de la maîtrise de l’asthme lors du
suivi médical
Caractéristiques Fréquence ou valeur Symptômes diurnes < 4 jours/semaine
Symptômes nocturnes < 1 nuit/semaine Activité physique Normale
Exacerbations Légères, peu fréquentes Absence du travail ou de l’école
due à l’astme Aucune
Besoin d’un ß2-agoniste < 4 doses/semaine VEMS ou DEP ≥ 90% du meilleur résultat
personnel Variation diurne du DEP < 10-15%
Éosinophiles de l’expectoration < 2-3%
Principes de base
Éliminer fumée du tabac Éviter chauffage au bois
Éliminer les tapis Limiter le nombre de peluches
Élimination des allergènes produits par les animaux de compagnie (Il n’existe pas d’animaux hypoallergènes!!!)
Éliminer les foyers de moisissures (contour de fenêtre, infiltration d’eau) Viser température de la chambre 18-20°C
Viser taux d’humidité entre 30-45%
Tout asthmatique confirmé devrait pouvoir bénéficier de tests d’allergies
Allergies les plus fréquentes ◦ Acariens, poils d’animaux, pollen, herbes à poux
Antihistaminiques pré-exposition ◦ Anti-H1 de 2e génération: Cetirizine, loratadine, desloratadine ◦ Diminue le risque d’exacerbations
Immunothérapie ◦ Efficace dans la rhinite allergique ◦ Peu efficace dans l’asthme comme tel
Aérosol-doseur avec aérochambre ◦ Méthode la plus simple et la moins coûteuse ◦ Peut être utilisé à tout âge ◦ Moins populaire chez l’adolescent
Inhalateur en poudre ◦ Diskus vs Turbuhaler vs Twisthaler ◦ À partir de l’âge de 8 ans Twisthaler approuvé à partir de 4 ans (mars 2015) ◦ Requiert une bonne coordination et une bonne
technique ◦ Intéressant chez l’adolescent et l’enfant sportif
L’aérosol-doseur ◦ Aérochambre orange chez l’enfant < 6 mois ◦ Aérochambre jaune de 6 mois à 4 ans ◦ Aérochambre bleue à embout buccal à partir de 4
ans
Les inhalateurs en poudre
• Tenez l’inhalateur bien droit (en position verticale), la base de couleur vers le bas. •Tenez la base de couleur et tournez le capuchon dans le sens contraire des aiguilles d’une montre pour l’enlever.
•Expirez complètement. Mettez l’embout dans la bouche, à l’horizontale, en vous assurant que vos lèvres l’entourent, puis inspirez rapidement et profondément par la bouche. •Retirez l’embout de votre bouche et retenez votre respiration pendant environ 10 secondes, ou le plus longtemps que vous le pouvez.
•Après l'administration du médicament, nettoyez l’extérieur de l’embout à l’aide d’un linge sec ou d’un mouchoir. •Le capuchon doit être remis en place fermement et avoir été tourné pour charger la prochaine dose. Il suffit de tourner le capuchon dans le sens des aiguilles d’une montre et d’appuyer sur le capuchon doucement jusqu’à ce qu’un déclic se fasse entendre et que le capuchon soit bien fermé.
Pour OUVRIR l’inhalateur
Inhalez la dose
Pour FERMER l’inhalateur
Élément essentiel des soins pour les patients asthmatiques de tous âges
Devrait présenter la prise en charge préventive quotidienne recommandée
Indiquer quand et comment ajuster la thérapie de secours et d’entretien en cas de perte de maîtrise
Donner des directives claires quant au moment où il faut consulter
Vous avez convaincu les parents d’optimiser le contrôle de l’environnement à la maison et de l’importance d’avoir un plan d’action
Toutefois, secrètement vous vous questionnez sur le meilleur plan d’action à utiliser pour Julien ◦ Aérosol-doseur vs inhalateur avec poudre? ◦ Traitement intermittent vs continu?
BACA CSI BALA CSI + BALA
Salbutamol (Ventolin®)
*RE112 vs RE113 si donné en Diskus*
Fluticasone (Flovent®)
Salmétérol (Serevent®)
Fluticasone+ Salmétérol (Advair®)
*RE41*
Terbutaline (Bricanyl®)
Ciclésonide (Alvesco®)
Formotérol (Oxeze®)
Budénoside+ Formotérol
(Symbicort®) *RE41*
Budésonide (Pulmicort®)
Mométasone+ Formotérol (Zenhale®)
*RE41*
Béclométhasone (Qvar®)
Mométasone (Asmanex®)
Antagonistes des récepteurs des leucotriènes (ARTL): Singulair® Anti-IgE: omalizumab (Xolair®)
CSI CSI + BALA
Nom Dosage disponible (ug) Nom Dosage disponible (ug)
Beclométhasone 50, 100
Fluticasone AD: 50, 125, 250 Diskus: 50, 100, 250, 500
Fluticasone/ salmétérol
AD: 125/25, 250/25 Diskus: 100/50, 250/50, 500/50
Budésonide (Turbuhaler)
100, 200, 400 Budésonide/ Formotérol (Turbuhaler)
100/6, 200/6
Ciclésonide 100, 200
Mométasone (Twisthaler)
100, 200, 400 Mométasone/ formotérol
50/5, 100/5, 200/5
*Ventolin: 100 ug/bouffée (AD) 200 ug/bouffée (Diskus)
Pour les individus qui présentent un ou plusieurs indicateurs d’asthme mal contrôlé ◦ Évidence d’asthme persistent ◦ Dose quotidienne plutôt que traitement intermittent
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) constituent la thérapie d’entretien de première ligne ◦ Débuter à faible dose ◦ Augmenter à dose modérée si mauvais contrôle persiste ◦ Aucune étude clinique ne démontre que doubler la dose
lors des exacerbations est efficace! ◦ Non recommandé chez l’enfant de < 16 ans de
quadrupler la dose lors des exacerbations!
Tous les asthmatiques devraient posséder un médicament de secours PRN
ß2-agoniste courte action (BACA) ◦ Classe de médicament privilégiée pour l’asthme
léger Chez l’enfant de ≥12 ans, considérer
CSI/BALA ◦ Si asthme modéré, mal contrôlé malgré thérapie
d’entretien via CSI/BALA à dose régulière ◦ Soit le Budésonide/Formotérol Technique SMART (max 8 bouffées/jour)
Si l’asthme ne peut être maîtrisé au moyen d’un CSI à dose modérée ◦ Considérer également une référence en pédiatrie
Prise de façon continue PO ◦ < 5 ans: 4 mg HS ◦ 6-14 ans: 5 mg HS ◦ > 15 ans: 10 mg HS
Réponse favorable dans 66% des cas ◦ 1/3 des patients sont non-répondants ◦ Essai de 3-4 semaines
Favorise le contrôle de la rhinite allergique Peu d’effets secondaires
Si l’asthme ne peut être maîtrisé au moyen d’un CSI à dose modérée ◦ Considérer également référence en pédiatrie
Les BALA ne sont pas indiqués pour les enfants d’âge préscolaire
Les BALA ne devraient jamais être utilisés en monothérapie dans le traitement de l’asthme
Les BALA ne devraient être utilisés que comme thérapie d’appoint à un CSI
Anticorps monoclonal humanisé ◦ Inhibe liaison entre IgE-mastocytes et IgE-éosinophiles ◦ Réduction de 95% des IgE circulants ◦ Coût important
Efficace dans l’asthme allergique modéré-sévère
non contrôlé avec CSI et avec IgE totaux ↑ ◦ ↓ exacerbations, ↓ usage corticostéroïdes PO
Approuvé si ≥ 12 ans
Référence en immuno-allergie si envisagé
Exemple d’un protocole d’injection SC utilisé
Effets secondaires fréquents: céphalée, réaction locale au site d’injection
Les corticostéroïdes inhalés sont reconnus comme étant sécuritaire à faible dose ◦ Plusieurs études le démontrent ◦ Recul de plus de 30 ans
Effets secondaires à doses modérée-forte ◦ Suppression surrénalienne ◦ Diminution de la croissance ◦ Effets systémiques
Aucune place pour les corticostéroïdes
systémiques en continu
CSI Biodisponibilité orale (%)
Affinité pour les récepteurs
Affinité pour les protéines (%)
Béclométhasone 15 53 / 1345a 87 Budésonide 11 935 88 Fluticasone < 1 1800 90 Mométasone < 1 2200 98-99 Ciclésonide < 1 12b / 1212c 99
a Affinité relative pour les récepteurs du 17 monopropionate de béclométhasone b Ciclésonide c Désisobutyryl-ciclésonide
Rossi GA, et al. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(1): 23-35 Bousquet J. Int J Clin Pract 2009; 63(5): 806-819
Rossi GA, et al. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20(1): 23-35
Risque de l’utilisation des BALA en continu ◦ Augmentation des cas de décès USA Black box ◦ Patients utilisant le salmétérol ◦ Polymorphisme génétique du ß2-récepteur Down regulation avec usage régulier Médication ne fonctionne plus…
Réévaluer l’observance au traitement Maîtrise inadéquate si > 3 doses/semaine du
médicament de secours Excluant la prise pour le sport
Vérifier la technique d’inhalation et l’environnement
Recherchez et traiter les comorbidités ◦ RGO, rhinite allergique
Remise en question du diagnostic au besoin ◦ Éliminer FKP chez asthme réfractaire
Rediscuter du plan d’action
Ajuster traitement pharmacologique selon l’évolution clinique
Si maîtrise des symptômes atteinte > 2 mois ◦ Diminuer la posologie du CSI par paliers q 2 sem ◦ Trouver la plus petite dose efficace
Tenter sevrage au moment de l’année où l’asthme est le moins actif ◦ Se méfier du september peak
J Allergy Clin Immunol 2006;117:557-562
Toux uniquement lorsqu’il fait son jogging matinal
Absence de symptômes nocturnes Absentéisme scolaire en raison d’une
popularité croissante qui semble toutefois s’essoufler
Symptômes uniquement à l’effort
TFR normaux
Donner ß2-agoniste courte action 15 minutes avant l’activité physique
Réévaluation du traitement si augmentation de la fréquence des symptômes à l’effort vs symptômes au repos
Toux nocturne environ deux-trois semaines
lors des IVRS Maximum de deux épisodes par année Asymptomatique entre les épisodes de rhume
depuis que sa mère fume à l’extérieur
À considérer si symptômes rares et peu importants et ce, même à l’effort
Longue période de bien-être avec TFR normaux
Maximum de deux exacerbations par année qui ne sont ni graves, ni prolongées
ß2-agoniste courte action PRN
Traitement avec CSI en continu non indiqué
Corticostéroïdes PO exceptionnellement lors d’une exacerbation
Ré-évaluation du traitement si apparition de symptômes chroniques ou graves
Toux diurne cinq jours par semaine A consulté à 3 reprises à l’urgence dans la
dernière année pour des exacerbations avec prise de prednisone à chaque fois
Sous Ciclésonide 100 ug 2 bouffées die Utilise son Salbutamol à l’occasion
Symptômes diurnes ◦ Léger: > 2 jours/semaine ◦ Modérés: tous les jours
Symptômes nocturnes ◦ Léger/modérés: < 1-2 jours/semaine
Prise de corticostéroïdes ◦ > 2-3 traitement par année lors des exacerbations
TFR ◦ Léger: normal ◦ Modéré: peuvent être anormaux
CSI continu à dose modérée initialement
ß2-agoniste courte action lors des exacerbations
Lorsque bon contrôle de l’asthme, diminuer CSI
continu à dose faible
Considérer ajout d’un BALA vs ARLT si exacerbations des symptômes lors du sevrage
Doubler la dose de CSI lors des IVRS n’a jamais été démontré comme étant efficace!
Fumeur de 1/2 paquets/jour x 2 ans Environnement: chauffage au bois et deux
chiens à la maison Prend Budésonide 200 ug 1 bouffée BID Utilise son Bricanyl à tous les jours et doit
parfois se lever la nuit pour une prise
Présence de symptômes quotidiens
Dyspnée nocturne fréquente ◦ Plusieurs fois/semaine
VEMS <70%
Corticostéroïdes 1 mg/kg PO x 3-5 jrs ◦ Pédiapred vs prednisone
CSI dose modérée ◦ Considérer d’ajouter d’emblée le Montélukast
ß2-agoniste courte action QID x 1 sem ◦ BALA à considérer selon évolution
Omalizumab (anti-IgE) selon évolution
Multiples consultations à l’urgence depuis son jeune âge pour bronchospasme
Intubé à une reprise pour bronchospasme en 2008
Traité avec Budésonide/formotérol 200/6 une bouffée BID qu’il prend plutôt au besoin
Consultation ce jour car dyspnée et toux ++ Saturation à 85% au triage
Crise d’asthme aigüe grave ◦ Consultation à l’urgence ◦ Hospitalisation ◦ USIP avec ou sans IET
Morbidité et mortalité augmentées depuis 1980 malgré arsenal thérapeutique plus spécifique
Werner HA. Chest 2001;119:1913-29.
Oxygène ◦ Viser saturation: > 94 %
Salbutamol q 20 min x 3 puis réévaluer ◦ Aérosol-doseur > nébulisation Sauf si l’enfant doit recevoir O2 en continu ◦ 1 bouffée de 100 ug/3 kg (min 2; max 10) ◦ Si nébulisation, donner 0,03 cc/kg/dose (5 mg/cc) Min de 0,2 cc/dose et max de 1 cc par dose Ajouter dans du salin 0,9% pour atteindre 3 cc total
Examens ◦ Gaz capillaire et radiographie pulmonaire
Corticostéroïdes systémiques ◦ Donner d’emblée si crise sévère ◦ Pédiapred 1-2 mg/kg x 1 dose STAT ◦ Si crise grave ou vomissements Solumédrol 1-2 mg/kg q 6h IV
Anticholinergiques ◦ Controversé si crise légère ou modérée ◦ Utile dans crise grave durant le premier 24h ◦ Donner en nébulisation (125 ug/cc) q 2-4h avec Ventolin < 1 an : 1 cc ; > 1 an : 2 cc
◦ Cesser rapidement si aucune amélioration ◦ Utiliser avec prudence si allergie au soya
Admission à l’étage avec consultation en pédiatrie
Considérer congé avec plan d’action et relance précoce ◦ Exacerbations légères avec réponse rapide au traitement
suivi d’une observation à l’urgence
Consultation en pédiatrie ◦ Admission USI vs transfert en centre tertiaire
Modalités thérapeutiques à considérer à l’USI ◦ Héliox Impossible si besoin O2 > 40% ◦ MgSO4 IV Nausées, sédation, faiblesse musculaire, hypotension ◦ Ventilation non invasive Collaboration du patient nécessaire ◦ Ventolin IV ◦ Théophylline…
Si réfractaire au traitement de deuxième ligne ◦ IET et ventilation mécanique Procéder plus tôt en fonction du degré d’hypoxémie ◦ Doit être pratiqué par un personnel expérimenté Demander l’aide de l’anesthésiste PRN ◦ 50 % des complications et des décès surviennent à
ce moment
http://www.cps.ca
Pediatric pulmonology, Michael J.Light; American Academy of pediatrics; 2011.
Dictionnaire de thérapeutique pédiatrique; 2e édition; Gaetan Morin éditeur; 2008.
Urgences et soins intensifs pédiatriques, Jacques Lacroix; 2e éditions; CHU Ste-Justine; 2007.
Mise à jour des lignes directrices sur le diagnostic et la prise en charge de l’asthme; Société canadienne de thoracologie; 2012.
La prise en charge du patient pédiatrique présentant une exacerbation aigue de l’asthme; Document de principe de la SCP; 2012.
Pediatric allergy, Donald Y. Leung; 2e édition; Saunders; 2010 Uptodate
