ANESTHÉSIE EN UROLOGIE

Dr Stéphanie RoulletUF Uro-Vasculaire et Transplantations

Service Anesthésie Réanimation I

OBJECTIFS (www.cfar.org)

CONNAITRE :

Les spécificités chirurgicales (techniques,

positions, etc.) des principales interventions

urologiques

Savoir reconnaître et prendre en charge un

syndrome de levée d'obstacle

Savoir reconnaître et prendre en charge un TURP

syndrome

Les principes de l'antibioprophylaxie et de

l'antibiothérapie en urologie

RAPPELS ANATOMIQUES

PARTICULARITÉS DU TERRAIN

INFECTIONS DES VOIES URINAIRES

Geste chirurgical quand urines stériles ECBU préopératoire systématique Infection (>105 germes et réaction cellulaire)

augmente la morbidité. Reporterl’intervention d’au moins 48h après avoirstérilisé les urines par antibiothérapie

Germes les plus fréquents: Escherichia coli,Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Serratia,Pseudomonas, Enterococcus, Staphylococcus

Chirurgie sous antibioprophylaxie (cf infra) Sondage urinaire le plus bref possible

INSUFFISANCE RÉNALE (1)

Longtemps asymptomatique et méconnue IRC connue, dialysée ou non, ou découverte

lors du bilan préopératoire, chronique ouaiguë

Signes cardiovasculaires prédominants: HTA,HVG, coronaropathie, favorisée par diabèteet dyslipidémies

Troubles neurologiques: altération de laconduction nerveuse, fonctions supérieures

Hyperkaliémie chronique bien tolérée Acidose métabolique, hypocalcémie,

hyperphosphorémie

INSUFFISANCE RÉNALE (2)

Acidité gastrique Anémie multifactorielle, thrombopathie,

hypercoagulabilité, réponse immunitairealtérée

Troubles endocriniens Préserver le capital veineux

IRC dialysée: complications cardiovasculaires Abords de dialyse (anse, FAV, cathéter)

précieux+++ Modifications de la pharmacologie,

adaptation des posologies; éviter ou adapterles néphrotoxiques

LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (1)

La moitié des interventions relève del’urologie

Lésions médullaires traumatiques Spina bifida Maladies dégénératives du SNC

Sclérose en plaques

LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (2)

Lésions médullaires traumatiques Interventions urologiques très fréquentes

Après le traumatisme phase de « choc spinal »: hypotension, bradycardie, vasoplégie diffuse, aréflexie

ostéotendineuse, paralysie du territoire sous-lésionnel Stimulation: décharge parasympathique

A 2 mois, phase dysautonomique: perte du contrôle inhibiteur descendant, néoconnexions

synaptiques anarchiques sous-lésionnelles restaurant untonus sympathique

Stimulation: réponse sympathique intense: HTA,céphalées, bradycardie, sudation, érythème sus-lésionnels; pâleur, pilo-érection, contractures sous-lésionnelles

CONDUITE ANESTHÉSIQUE CHEZ LES PATIENTS TRAUMATISÉSMÉDULLAIRES

Préopératoire: infections urinaires fréquentes, hypovolémieComplications postopératoires: respiratoires, thromboemboliques, infectieuses

LÉSIONS NEUROLOGIQUES MÉDULLAIRES (3)

Spina bifida avec myéloméningocèle: la plus fréquente des myélodystrophies Paralysie flasque avec abolition des ROTs Chirurgie orthopédique puis urologique Enfants ou adolescents Allergie au latex plus fréquente (sensibilisation

précoce)

Maladies dégénératives du SNC SEP: atteinte démyélinisante du SNC Risque de poussée en périopératoire Controverse AG/ALR Maintenir la température corporelle

POSITIONS

POSITION CIRCONFLEXE

Tête déclive et membres inférieurs proclives Abord de la loge prostatique lors des

prostatectomies radicales par voieabdominale

Séquestration volémique dans les MI Etirement des dernières racines

rachidiennes, source de douleurspostopératoires

POSITION TÊTE BASSE, DE TRENDELENBURG

Utilisée en cœliochirurgie et chirurgierobotique

Pression s’élève dans le système cavesupérieur, favorisant le retour veineux

Course diaphragmatique réduite en raison dela pression exercée par les viscèresabdominaux

POSITION DE LITHOTOMIE

Equivalent de position gynécologique Cuisses fléchies à 80° sur l’abdomen, jambes

à 90° par rapport aux cuisses Toutes les endoscopies du bas appareil

urinaire et des uretères Favorise le retour veineux mais remise à plat

doit être progressive Mouvements diaphragmatiques atténués,

diminuant Vt et compliance pulmonaire,surtout si obésité

POSITION DE LITHOTOMIE HYPERFLÉCHIE

Hanches fléchies à 100° Abord périnéal de la chirurgie prostatique Compression abdominale avec répercussions

respiratoires plus marquées Etirement important des nerfs rachidiens 1,5% de neuropathies des membres

inférieurs, favorisées par la duréed’intervention N. obturateur, sciatique, fibulaire

DÉCUBITUS LATÉRAL, POSITION DE LOMBOTOMIE

Voie d’abord de référence de la chirurgie durein

Ouvre espaces intercostaux et espacedernière côte-crête iliaque; MI abaissés parangulation table

Hémodynamique modifiée par le billot placésous le patient, par compressions des grosvaisseaux; retour veineux diminué

Appuis iliaques et thoraciques CRF diminuée En VC poumon supérieur mieux ventilé que

poumon inférieur; risque d’atélectasies

DÉCUBITUS VENTRAL

Abord de la région lombaire par voiepostérieure (chirurgie bilatérale, NLPC…)

Compression abdominale, VCI et aorte, avecdiminution du retour veineux et du VES, trèsmarquée lors du passage en DV

Coussin sous les crêtes iliaques impératif Pression veineuse cérébrale et du LCR sont

augmentées Amplitude de la course diaphragmatique et

volume pulmonaire réduits

PRÉVENTION DE LA MALADIETHROMBOEMBOLIQUE VEINEUSE

RPC SFAR 2005

RISQUE THROMBOEMBOLIQUE

Chirurgie ouverte Facteurs de risque (âge, cancer, chirurgie

pelvienne) comparables à la chirurgie digestive En l’absence de prophylaxie, le risque de TVP est

évalué entre 10 et 30 %, le risque d’EP entre 1et 10 %

Après chirurgie endoscopique du basappareil, risque faible (fréquence des TVPsymptomatiques 0,1-0,75%, des EP cliniques0,1%-0,84%)

CLASSIFICATION DU RISQUE D’ÉVÈNEMENTSTHROMBOEMBOLIQUES SYMPTOMATIQUES

THROMBOPROPHYLAXIE (1)

THROMBOPROPHYLAXIE (2)

Attention à l’insuffisance rénale préopératoire ou après néphrectomiePlace du fondaparinux à déterminerFavoriser le lever précoceProphylaxie prolongée en cas de cancer

CHIRURGIE DU HAUT APPAREILURINAIRE

CHIRURGIE À CIEL OUVERT (1)

Reins: organes rétropéritonéaux, protégéspar les dernières côtes

Innervation sensitive: T8 à L5 Néphrectomies et cure de JPU à ciel ouvert

par lombotomie: incision intercostale basseet dans le flanc

DL, billot sous le flanc opposé ou DD et voietranspéritonéale

Risque hémorragique faible sauf sinéphrectomie partielle ou cancer

Cancer du rein: 3% des tumeurs malignes del’adulte, 3ème cancer urologique

CHIRURGIE À CIEL OUVERT (2) Complication: effraction pleurale,

pneumothorax; RP systématique en SSPI Quand thrombus veine cave risque

hémorragique plus important. Parfoisthrombus remonte dans l’OD: chirurgie sousCEC

Embolisation préopératoire Cas particulier de la polykystose rénale

Interventions sous AG avec VC. Risqued’insuffisance rénale postopératoire

Chirurgie très douloureuse jusqu’à J3; APDou ALR pariétale (TAP bloc)

Prophylaxie anti-thrombotique indispensable

CHIRURGIE CŒLIOSCOPIQUE ETRÉTROPÉRITONÉOSCOPIQUE

DL, insufflation de CO2

Résorption de CO2 plus importante par voierétropéritonéale

Emphysème sous-cutané fréquent Diminution des douleurs et de la durée

d’hospitalisation

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE

Néphrolithotomie per cutanée Extraction des lithiases rénales Abord du rein et du bassinet par néphrostomie DD pour sonde urétérale puis DV Endoscopie et irrigation par glycocolle

AG, IOT, VC Fragmentation des lithiases avec risque de

bactériémie Risque de TURP syndrome, de saignement Sonde de néphrostomie laissée en place Peu douloureux en postopératoire

LITHOTRITIE EXTRA-CORPORELLE

Fragmentation des lithiases par voiepercutanée via des ultra-sons

Ambulatoire, analgésie Lithiases rénales en DL, lithiases de l’uretère

pelvien et vésicales en DV Douleurs post-opératoires à type de colique

néphrétique Syndrome de levée d’obstacle possible

CHIRURGIE DU BAS APPAREILURINAIRE

GÉNÉRALITÉS

Prostate et vessie sont sous-péritonéaux Innervation de la vessie:

Racines sacrées S1 à S5 Nerfs hypogastriques: T10 à L2 Fibres parasympathiques: S1 à S3

Nerfs obturateurs (S3 à S5) passent de partet d’autre de la vessie

Prostate et col vésical innervés par racinessacrées (S1 à S5)

Innervation somatique pénienne parbranches des nerfs pudendaux et innervationsympathique par nerfs caverneux issus desplexus pelviens, qui comportent des nerfssympathiques (T10-L2) et para (S2-S4)

ADÉNOMECTOMIE PROSTATIQUE

HBP symptomatique de la prostate(incidence 750 pour 100 000 hommes)

Exérèse des lobes prostatiques, laissant enplace la coque externe

Abord chirurgical sus-pubien, positioncirconflexe

AG ou ALR Hématurie postopératoire constante,

drainage vésical efficace et maintien d’unediurèse abondante pour éviter le caillotage

Antibioprophylaxie et thromboprophylaxie

PROSTATECTOMIE RADICALE

Adénocarcinome in situ sans envahissementlocorégional ni métastatique

1er cancer chez l’homme de plus de 50 ans Exérèse des lobes et de la coque externe Voie sus-pubienne, périnéale ou

cœlioscopique (robot)+++ Saignement modéré mais peut être brutal et

peu prévisible Saignement important par voie transvésicale Hématurie postopératoire constante Douleur modérée à sévère; APD, bloc

paravertébral bilatéral, TAP bloc bilatéral Thromboprophylaxie

CYSTECTOMIES ET DÉRIVATIONS URINAIRES

Cancer infiltrant de vessie: 2ème cancerurologique. CT ou CPT

Laparotomie, DD Intervention longue, risque hémorragique,

suites opératoires comme chirurgie digestive Drainage urinaire de remplacement

Urétérostomie cutanée directe Anse iléale réalisant une dérivation continente

(entérocystoplastie) ou incontinente (Bricker)

Proposé aussi dans vessies« neurologiques »

Iléus postopératoire AG ± APD thoracique basse (T9-T11)

COMPLICATIONS MÉTABOLIQUES

Modifications transferts eau et électrolytes Réabsorption H+, Na+, Cl-, sécrétion

bicarbonates. K+ échangé pour garderl’électroneutralité. Eau suit Na+ et Cl-.

Acidose métabolique hyperchlorémique TTT: apports d’ions et drainage des urines Troubles moindres avec réservoirs iléaux et

gastriques que sigmoïdiens Disparition en moins de 1 an par

modification de la muqueuse digestive del’entérocystoplastie

CURES D’INCONTINENCE URINAIRE

Interventions brèves Laparotomie ou cœliochirurgie Insertion de dispositifs périnéaux

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUEPROSTATIQUE (1)

REP: résection des lobes à partir desvoies urinaires. Poids maximum 80g

HBP ou cancer avec envahissement Distension de la vessie avec liquide ne

conduisant pas l’électricité, isotonique,transparent, peu toxique, n’entraînant pasd’hémolyse et vite excrété si résorption

Position de lithotomie, résection de la pièceopératoire par copeaux avec anse derésection diathermique

Patients âgés, nombreuses comorbidités,gestion des AAP et anticoagulants, anti-HTAet -bloquants

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE PROSTATIQUE(2)

Intervention urines stériles Complications: saignement, perforation

vésicale (douleur irradiant vers les épaules),résorption massive du liquide d’irrigation(TURP sd), infections, chute d’escarre avechématurie (J10), troubles de la continencevésicale, sténose col prostatique ou urètre

IdM première cause de mortalité après REP Douleurs sur sonde vésicale AG ou rachianesthésie avec niveau T9-T10 Estimation du saignement difficile Fibrinolyse réactionnelle au caillotage intra-

vésical

CHIRURGIE ENDOSCOPIQUE DE LA VESSIE

Complications chirurgicales et conséquences anesthésiques identiques à la RTUP

Bloquer le nerf obturateur en cas de localisation latérale de la tumeur

HIFU (ABLATHERM™)

US focalisés de haute intensité DL Sonde d’échographie endorectale US sur la prostate Nécessité d’une immobilisation parfaite

(curarisation) Risque de perforation rectale

RÉSORPTIONS DU LIQUIDED’IRRIGATION VÉSICALE OU

TURP SYNDROME

DÉFINITION

Ensemble des signes cliniques et biologiquesliés au passage du liquide d’irrigation à basede glycocolle 1,5% dans la circulationsystémique

Fréquence: entre 2 et 8% selon les études,mortalité 0,2-0,8%

Circonstances Résection endoscopique de prostate et de vessie Gynécologie Chirurgie rénale per cutanée

MÉCANISME

Sang veineux prostatique drainé par largessinus veineux ouverts lors de la résection

Passage intravasculaire du liquide induit unsyndrome de résorption Forme aiguë lors des effractions des sinus Forme retardée due à l’effraction de la capsule

vésicale

Si gradient de pression entre vessie et sangveineux>15 cmH20 passage du liquide dansla circulation systémique

Liquide hypo-osmotique sans électrolyte:glycocolle 1,5%

Glycine: aa non essentiel

SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES

ALR permet la détection précoceTroubles visuels caractéristiques et évocateurs

PHYSIOPATHOLOGIE

Glycine stimule la synthèse d’ADH

TRAITEMENT

Urgence thérapeutique Arrêter l’intervention dès que possible Traiter poussée hypertensive, OAP, état de

choc… Dosages biologiques: électrolytes,

hématocrite, Hb, protidémie Traitement de l’hyponatrémie: arrêt des

solutés hypotoniques, apport de sodium ±diurétique de l’anse secondairement

Correction prudente de l’hyponatrémie Traitement chirurgical de l’effraction

PRÉVENTION

Limiter le temps de résection à 90 min (45g) Résecteur à double courant Contrôle per opératoire des pressions

vésicales Poches à moins de 60 cm au-dessus de la

vessie Bilan entrées-sorties permanent

Nouvelles approches de traitement de l’HBP:laser, vaporisation en cours d’évaluation

SYNDROME DE LEVÉE D’OBSTACLE

PHYSIOPATHOLOGIE

Libération de la voie excrétrice aprèsobstruction des voies urinaires de quelquesheures à quelques jours Diabète insipide néphrogénique

Perte du pouvoir de concentration des urines par lésionde la portion distale du néphron

Augmentation modérée de la diurèse (4 l/j), altérationmodérée de la fonction rénale

Hypodensité urinaire non corrigée par vasopressine Peut persister plusieurs mois

Ou polyurie osmotique Levée brutale d’une obstruction aiguë Elimination de grandes quantités d’urines

hypertoniques (20 l/j) Densité normale ou élevée, excrétion de K+

TRAITEMENT

Compenser les pertes hydriques sansentretenir la polyurie osmotique

Remplacer les pertes potassiques Ionogramme sanguin

Solutés cristalloïdes avec électrolytes

ANTIBIOPROPHYLAXIE ENUROLOGIE

ANTIBIOPROPHYLAXIE

Chirurgie des voies urinaires sous couvertd’une antibioprophylaxie débutée avant legeste

Si infection urinaire en cours antibiothérapiependant 48h avant le geste sauf urgence

Recommandations SFAR 1999 révisées en2010

Recommandations du CIAFU 2009, retenuesau CHU de Bordeaux

SFAR 2010Acte Produit Dose initiale Ré-injection et durée Chirurgie de la prostate.

Résect ion endos copique de la prostate

Céfazoline Allergie : gentamicine

2 g IV lente 5 mg/kg

Dose unique Dose unique

Prostatectomie radicale Pas d’ABP

Biopsie t ransrectale de la prostate

Ofloxacine per os Allergie : ceftriaxone

Dose unique 200 mg (1 heure avant la biopsie) 1g

Dose unique

Chirurgie rénale

Traitement endoscopique des lithiases rénales et urétérales, néphroli thotomie percutanée, néphrostomie.

Céfazoline Céfamandole ou céfuroxime Allergie : gentamicine

2 g IV lente 1,5 g préop +0,75g au priming 5 mg/kg

Dose unique (si durée > 4 h réinjecter 1 g) 1 réinjection de 0,75g toutes les 2h en per-opératoire Dose unique

Néphrectomie

pas d'ABP

Li thotripsie ext ra-corporelle pas d’ABP Chirurgie de la vessie Cystectomie (Bricker, poche de Koch…) Résect ion t rans-urétrale de la vessie

Céfoxitine 2 g IV lente

Dose unique (si durée >2h réinjecter 1g)

Allergie: gentamicine + métronidazole

Céfazoline

5 mg/kg 1g en perfusion 2g IV lente

Dose unique Dose unique Dose unique

Divers Chirurgie scrotale (sauf prothèse) Explorations urodynamiques Incontinence urinaire Chirurgie de la verge (sauf prothèse)

Pas d’ABP

Uréthrotomie, uréthroplast ie, cystoscopie, fibroscopie urétrale

Pas d’ABP

Prothèse pénienne ou testiculaire, sphincter art ificiel de l’urèt re.

Céfazol ine Allergie : vancomycine *

2 g IV lente 15mg/kg/60 min

Dose unique (si durée > 2h, réinjecter 1 g) Dose unique

CIAFU 2009 INTERVENTIONS CIAFU 2008

REIN Néphrectomie et autre chirurgie du haut appareil

0

CALCULS Lithotripsie ext ra- corporelle (LEC)

0

Traitement endoscopique des calculs urinaires :

Uétéroscopie, néphrolithotomie

percutanée (NLPC), montée de JJ, néphrostomie

Céfamandole 1,5g Ou Céfurox ime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg

SURRENALES Surrénalectomie 0

URETERE Réimplantat ion,

urétérolyse, résection-anastomose

0

VESSIE Cystectomie

Amoxici lline + acide clavulanique 2g ou c éfotétan ou c éfoxi tine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg

RTUV

Céfamandole 1,5g Ou Céfurox ime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg

PROSTATE Prost atectomie totale 0

Biopsies de prostate

Fluoroquinolones per os 1 heure avant ( ofloxacine 400 mg ou ciprofloxac ine 500 mg) Allergie : Ceftriaxone 1g

RTUP Adénomectomie

Céfamandole 1,5g Ou

Incision cervico-prostatique

Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg

APPAREIL GENITAL MASCULIN Chirurgie de la verge 0

Chirugie des bourses 0

Prothèse pénienne ou testiculaire

Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg

ENDOSCOPIES DIAGNOSTIQUES Prévention de l’endocardite

chez les sujets à risque

INCONTINENCE URINAIRE TOT-TVT

Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg

APPAREIL GENITAL FEMININ

Cure de prolapsus toute voie d’abord

Céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg

URETHRE Sphincter artif iciel

Amoxicilline + acide clavulanique 2g ou céfotétan ou céfoxitine Allergie : Flagyl 1g + gentamycine 3 mg/kg

Uréthrotomie endoscopique

Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg

Uréthroplastie

Céfamandole 1,5g Ou Céfuroxime 1,5g Allergie : Gentamicine 3 mg/kg

TRANSPLANTATION RÉNALE

TRANSPLANTATION RÉNALE

2011: 2976 greffes (302 donneur vivant),3884 nouveaux inscrits

Survie du greffon: 63% à 10 ans IRC dialysée ou non Compatibilité ABO et HLA Progrès des immunosuppresseurs Evaluation des co-morbidités (cardio-vasc);

abords veineux et de dialyse Si VVC privilégier voie jugulaire interne Intervention extra-péritonéale, non

hémorragique. Greffon en fosse iliaque Optimisation hémodynamique Sd de levée d’obstacle AG+ TAP bloc

RÉFÉRENCES

Lepage JY, Rivault O, Malinovsky JM, Le Goedec G,Pinaud M. Anesthésie et chirurgie de la prostate. In:SFAR, editor. Conférences d'actualisation 46e Congrèsnational d'anesthésie et de réanimation. Paris:Elsevier SAS; 2004. p. 197-224.

Malinovsky JM, Renaud G. Anesthésie pour chirurgieurologique. In: Dalens B, editor. Traité d'anesthésiegénérale à mises à jour périodiques: Arnette; 2004.

Margerit A, Becq M, Boucebci KJ, Jacob L. Anesthésieen chirurgie urologique de l'adulte. EncyclopédieMédico-Chirurgicale: Elsevier SAS; 2004. p. 36-592-A-10.

Tauzin-Fin P, Adam N, Sztark F. Le TURP syndrome enchirurgie urologique. In: SFAR, editor. 51e Congrèsnational d'anesthésie et de réanimation InfirmiersInfirmier(e)s anesthésistes diplômé(e)s d’état (IADE).Paris: Elsevier Masson SAS; 2009.

Roullet S, Ottolenghi L, Sztark F. Anesthésie selon laspécialité. Urologie. Samii, in press.