Pr Frank PILLEUL

frank.pilleul@lyon.unicancer.fr

WE SIAD La Palmyre

Session RI Junior

16 Mai 2014

DRAINAGE ABCES HEPATIQUE

VISION RADIOLOGIQUE

INTRODUCTION

Amas de pus dans une cavité néoformée aux dépens du tissu hépatique environnant qui s’en

trouve détruit ou refoulé.

Pathologie relativement rare, dont la prévalence augmente.

Son épidémiologie a changé, avec aujourd’hui la prépondérance des étiologies biliaires et

coliques.

Son traitement : antibiothérapie et drainage radiologique.

ÉPIDÉMIOLOGIE

incidence augmente

légère prédominance masculine (57 %)

Age moyen entre 50 et 60 ans

Certains terrains à risque : diabète sucré (RR x 3,5), alcoolisme chronique

immunodépression

PHYSIOPATHOLOGIE

Germes des abcès hépatiques peuvent venir :

1. Bile

2. Sang (voie portale)

3. Mécanisme de contiguïté

perforation dans le foie d’un organe de voisinage :

vésicule biliaire

angle colique droit

estomac–duodénum.

ORIGINE BILIAIRE

La plus fréquente

• Souvent abcès multiples, communiquant avec les voies biliaires.

• Causes bénignes :

• Lithiase biliaire avec ou sans pathologie sous-jacente

• Sténoses bénignes

• Pathologies des voies biliaires (cholangite sclérosante /maladie de Caroli)

• Causes iatrogènes post-opératoires :

• Reflux voies biliaires, anastomose cholédoco-duodénale ou hépaticojéjunale .

• Post-transplantation hépatique :

• Angiocholite sur sténose anastomotique

• Thrombose de l’artère hépatique (2-10 %) => ischémie ou nécrose des voies biliaires.

• Traitement difficile car sténoses biliaires multiples, intrahépatiques et complexes.

ORIGINE PORTALE

• Abcès uniques / multiples, plutôt foie droit.

• Cause : tube digestif avec bactériémie portale, puis abcès hépatiques.

• Diverticulose colique, appendicite, cancer du côlon, polypes, maladies

inflammatoires chroniques de l’intestin (maladie de Crohn avec suppuration

anorectale, fistule ou perforation).

• Probablement en cause chez les cirrhotiques du fait de la fréquence élevée des

translocations bactériennes.

ORIGINE LOCALE

• Cause :

• Perforation cancer ou diverticulose de l’angle colique droit segment VI

• Cholécystite segments IV - V (simuler une tumeur vésiculaire)

• Ulcère du duodénum ou estomac foie gauche

• surinfection

• Hématome, foyer de nécrose / biliome post-traumatique

• Tumeur traitée par radiofréquence ou chimio-embolisation

Pas toujours prévenue par une antibiothérapie préventive

Anastomose bilio-digestive

GERMES

• Bactéries aérobies à Gram négatif 40-60 %

• Escherichia coli , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter sp., Pseudomonas sp.

• Bactéries anaérobies 35-45 %

• Bacteroïdes sp., Fusobacterium , Peptostreptococcus , Clostridium sp. ;

• Bactéries aérobies à Gram positif 10-20 %

• streptocoques du groupe D, Staphylococcus aureus.

GERMES

• E. coli , K. pneumoniae , streptocoques du groupe D et Clostridium sp. :

abcès d’origine biliaire

• Bacteroïdes sp., Clostridium sp. ou une flore polymicrobienne :

abcès d’origine colique

• S. aureus et les streptocoques β hémolytiques :

abcès d’origine iatrogène

• Recherche spécifique Rhodococcus sp. et de Nocardia sp. :

• Immunodéprimé

• Actinomyces sp :

• diabétique ou dispositif intra-utérin

RISQUES

• Thrombose +/- extensive système porte, voire veines sus-hépatiques

• Rarement, volumineux abcès rompu dans le péritoine ou structure de voisinage (plèvre)

• Conséquences septiques :

• métastases septiques, état de choc, défaillance multiviscérale...

CLINIQUE

• Fièvre élevée à 39° C, frissons, douleurs abdominales (épigastre / hypochondre droit).

• Tableau complet dans 50 %

• Tableaux atypiques :

• choc septique avec altération des fonctions supérieures et respiratoires (6-19%)

• pseudo chirurgicaux avec défense franche de l’hypochondre droit

• pneumopathie : fièvre, signes respiratoires et épanchement pleural droit

• fièvre isolée sans douleur ni AEG

IMAGERIE

1. diagnostic positif et lésionnel des abcès

2. Complications

3. Cause

ECHOGRAPHIE

Phase pré suppurative :

contenu simule tumeurs solides (hyperéchogénicité) et contours irréguliers.

Phase suppurative :

aspect classique avec un contenu hypo- ou anéchogène avec de fins échos

flottants et mobiles (débris).

contours arrondis à parois nettes, multiloculés (cloisons)

coque épaisse et hétérogène, donnant un aspect « en cocarde ».

• chercher :

• dilatation des voies biliaires

• Evaluer la perméabilité des structures vasculaires et portales

Injection de PdeC échographique: différencier abcès vs métastase nécrotique.

SCANNER SYSTEMATIQUE +++

Phase pré suppurative :

hypodense, avasculaire

Mimer une tumeur ou un foie multinodulaire suspect

Phase suppurative :

hétérogène, multicloisonné, mal limité

hypodense mal limité dans la majorité des cas

temps artériel : fin rehaussement périphérique

temps portal : aspect en cible (centre hypodense et périphérie épaisse rehaussée)

présent dans 30–40 %, mais peu spécifique (visible également sur des

tumeurs kystiques).

SCANNER SYSTEMATIQUE +++

• aspect en double cible = abcès hépatiques à pyogènes :

centre hypodense, périphérie épaisse rehaussée, puis halo de foie sain hypodense

(inflammation périlésionnelle) . Présent dans 30 % des cas.

• foie sain au contact de l’abcès => artérialisation segmentaire

• soit par compression du parenchyme au contact soit par réaction inflammatoire

régionale avec shunts artério-portes.

• présence d’air est caractéristique des abcès du foie à pyogènes, mais est présent dans

moins de 20 % des cas.

SCANNER SYSTEMATIQUE +++

Bilan étiologique de l’abcès:

diverticulose compliquée, tumeur colique, appendicite…

Bilan des complications :

épanchement pleural

thromboses vasculaires : présentes dans plus de 40 % des cas

PREUVE BACTERIOLOGIQUE

• Hémocultures aéro-anaérobies, systématiquement avant toute prescription d’antibiotiques

• Négatives dans plus de la moitié des cas

• Concordance entre hémocultures et ponction d’abcès est de moins de 60 %

• nécessaire d’avoir une analyse microbiologique associée de l’abcès.

• Ponction aspiration de l’abcès à l’aiguille fine doit toujours être réalisée rapidement sous contrôle échographique.

• se faire après l’initiation de l’antibiothérapie, rapidement pour une ponction

• après 24 à 48 heures pour un drainage

• limiter le risque de métastases septiques

Aucun germe n’est trouvé dans 5 à 10 % des cas.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

• Stade précoce :

Toute masse tissulaire unique ou multiple.

• Forme typique :

Kyste hydatique : image liquidienne hétérogène avec coque.

• contexte, absence de sepsis franc, sérologie et aspect échographique.

• ponction percutanée (pire, le drainage) dangereuse.

Abcès amibien : Entemoeba histolytica et dans 4 % des colites amibiennes.

• abcès unique, souvent volumineux, du foie droit.

• contexte, analyse des selles et sérologie.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

• Champignons (Candida , Aspergillus , Histoplasma , Cryptosporidium ) :

• responsable de 5 à 30 % des abcès hépatiques

• souvent isolés sur terrain fragilisé ou séjour à l’étranger (histoplasmose).

• Surinfection kyste biliaire : rare

• Certaines tumeurs hypervasculaires nécrosées

• Pseudotumeur inflammatoire :

• Ponction biopsie de la lésion permet le diagnostic de certitude.

ANTIBIOTHERAPIE

Systématique, en urgence par voie parentérale, après plusieurs hémocultures, mais avant

tout geste percutané.

• voie parentérale pendant 1-2 semaines,

• Puis voie orale pour une durée de 2-4 semaines.

• aucun critère de guérison autorisant l’arrêt du traitement antibiotique.

• Thrombose portale ou sus-hépatique : traitement anticoagulant => éviter l’extension du

processus ou survenue d’embolie pulmonaire.

.

DRAINAGE PERCUTANÉ

Sous guidage écho- ou scanner : traitement de première intention des abcès hépatiques.

• Geste simple, peu invasif, réalisé sous anesthésie locale après mise en route de

l’antibiothérapie pour limiter les effets d’une éventuelle décharge bactérienne .

• Ponction de l’abcès sous contrôle radiologique permet d’évacuer la cavité, puis de mettre

en place un drainage externe.

• Plusieurs cathéters peuvent être mis en place en cas d’abcès multiples.

• Le drainage se fait de manière déclive avec des irrigations au sérum physiologique.

DRAINAGE PERCUTANÉ

• Limites sont :

• certaines localisations d’accès difficile (dôme hépatique, abcès profonds)

• Abcès multiloculaires

• Taille du cathéter ne permet pas d’évacuer du pus épais ou des débris nécrotiques.

drain est enlevé quand il ne donne plus et cavité a disparu sur l’imagerie de contrôle

DRAINAGE PERCUTANÉ

• principales complications :

• rupture de l’abcès, hématome sous-capsulaire, contamination pleurale par un

passage transpleural intempestif.

• Certains proposent une simple aspiration du contenu de l’abcès sans drainage, associée

a un traitement antibiotique, avec une efficacité variable (31 à 98 %).

• En cas d’abcès angiocholitiques, en rapport avec une sténose biliaire ou d’abcès rompu

dans les voies biliaires => drainage biliaire

CRITÈRES DE CHOIX DU TRAITEMENT

• Les éléments qui guident le choix sont :

• Gravité du patient (choc septique)

• Nombre et taille des abcès

• Localisation : sous-capsulaire ou profonde postérieure, dans le dôme

• Contenu en échographie : liquidien pur, cloisons multiples, hétérogène, gazeux

• Communication ou non avec les voies biliaires

• Cause de l’abcès ;

• Réponse au premier traitement entrepris

Drainage requis si :

abcès à composante liquidienne (>5cm) ou à contenu aérique

en cas de sepsis grave.

Ponction aspiration si :

Abord difficile ou abcès cloisonné

• Si le sepsis est contrôlé, la fièvre disparaît en deux à trois jours et le syndrome

inflammatoire régresse et le traitement doit être poursuivi.

• Si le sepsis n’est pas contrôlé, il faut effectuer un drainage ou vérifier la qualité du

drainage, remettre un autre drain, voire envisager la chirurgie.

• Si l’abcès n’est pas en cause dans ce sepsis persistant, il faut rechercher une cause

passée inaperçue, revoir l’antibiothérapie.

DRAINAGE

• Mise en place de cathéters multi-perforés.

• Méthode d'insertion :

• soit à la technique de Seldinger

• soit à la technique du trocart (préférable sous repérage tomodensitométrique).

• Large choix de cathéters (calibre variable jusqu'à 24F, double voie, système d'ancrage,

...) adaptés au volume, à la fluidité des collections ponctionnées, et à toutes les situations

anatomiques.

• Voie d'abord à éviter :

• transfixion de structures digestives ou vasculaires, cul-de-sac pleuro-pulmonaire

• Système de rinçage ou d'irrigation continue au sérum physiologique.

CONCLUSION

Hémocultures

Antibiothérapie

Ponction – Aspiration / Drainage

! Risques

Complications