Anémie et transfusion

DU de prise en charge des Urgences Médico-ChirurgicalesUniversité Paris Descartes

Farhad HESHMATI, MD, PhD

Cochin,27 Novembre 2013

Définition de l’anémie

� Hb < normale pour l’âge et le sexe

� Hb < 13 g/dl chez l’homme� Hb < 12 g/dl chez la femme

� < 10,5 g/dl chez la femme enceints

� Hb < 14 - 18 g/dl chez le nouveau-nés

(g/dl)

3

Hématocrite : (%)Représente le volume occupé par les GR dans le sang total

Volume globulaire moyen :VGM = Hte x 10 / nb GR (fL = femtolitre [10-15])Représente la « taille » de l’hématie

Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine :CCMH = Hb x 100 / Hte (gr/dl)

Teneur globulaire moyenne en hémoglobine :TGMH = Hb x 10 / nb GR (pg = picogramme [10-12])Représentent le « contenu » en hémoglobine

PLASMA

GR

L’Hte et le calcule des constants érythrocytaires

4

Le nombre de globules rouges importe peu

• Nombre de GR• Taux d’hémoglobine• Hématocrite

Les trois paramètres de mesure des GR

Nb GR : NHb : NHte : N

Nb GR : selon étiologieHb : �Hte : �Anémiemicrocytaire

Nb GR : �Hb : NHte : NMacrocytosesans anémie

Valeurs usuelles

AgeNouveau-

né7 jours 14 jours 1 mois 3 mois 1 an 3-6 ans 6 -12 ans

Adulte

(homme)

Adulte

(femme)

Hémoglobine (g/dl) 18,5 ± 3 17,5± 2,5 16,5 ± 2 14 ± 1,5 11 ± 1 12 ± 1 12,5 ± 1 13,5 ± 1 15 ± 2 14 ± 2

Erythrocytes (1012/l)5,1 ± 1 5 ± 1 4,9 ± 0,5 4,2 ± 0,5 3,8 ± 0,5 4,5 ± 0,5 4,6 ± 0,7 4,7 ± 0,7 5,2 ± 0,7 4,6 ± 0,6

Hématocrite (%) 57 ± 0,10 55 ± 0,10 52 ± 0,05 45 ± 0,05 35 ± 0,05 36 ± 0,03 37 ± 0,03 40 ± 0,05 47 ± 0,05 41 ± 0,05

VGM 110 ± 10 108 ± 10 105 ± 10 102 ± 5 90 ± 5 78 ± 6 81 ± 6 86 ± 7 90 ± 10 90 ± 10

(fl)

CCMH 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 33 ± 3 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2 34 ± 2

(g/dl)

TCMH (pg/cellule) 34 ± 3 34 ± 3 32 ± 4 32 ± 4 30 ± 5 27 ± 4 27 ± 3 29 ± 3 30 ± 2 30 ± 2

D’après Dallman, Hinchliffe et Oski

Valeurs de la Numération « normale »

Adulte homme

Adulte femme

Enfant Nouveau-

né Modifications physiologiques

GR 1012/l 4.5 à 6.2 4.0 à 5.4 3.6 à 5.0 4.0 à 6.0

Hb g/dl 13 à 18 12 à 16 11 à 14 18 à 20 grossesse 2ème trimestre < 10.5

Ht % 40 à 54 35 à 47 35 à 40 44 à 62

VGM femtolitres

80 à 100 80 à 100 75 à 85 105 à 120

CCMH % 32 à 36

GB 109/l 4.0 à 10.0 4.0 à 10.0 4.0 à 12.0 10.0 à 25.0

Plaquettes 109/l 150 à 450 150 à 450 150 à 450 150 à 450

Exceptions

� L’Hb est le reflet de la masse globulaire sauf si:

� Hémoconcentration: Hb surestimée� Hémodilution: Hb sous estimée (grossesse,

splénomégalie volumineuse, syndrome d’hyper viscosité…)

Classification des anémies

� Définir les caractéristiques de l’anémie

� VGM� CCMH� Réticulocytes >150 G/L= anémie régénérative =

cause périphérique� Réticulocytes <100 G/L= anémie non

régénérative = cause centrale

proérythroblaste (pro-EB)

EB. basophile

EB. basophile

EB. polychromatophile

EB acidophile (énucléation)

réticulocyte

hématie 24 à 48 H

24-48 H

BFUE, CFU-Emécanisme 1

aplasie, envahissement

mécanisme 2érythroblastopénie

mécanisme 3 : défaut de synthèse de l’Hb

mécanisme 4 : défaut de synthèse de l’ADN

mécanisme 5 dysérythropoièse

mécanisme 6 raccourcissement de la

durée de vie des GR

cellules souches

hémolysephysiologique

120 j

anémie régénérative anémie arégénérative

VGM Nl

VGM

VGM

Méc

anis

mes

des

ané

mie

s

Classification des anémiesHb < 12 g/dl (F) ou < 13 g/dl (H)

Anémie

VGM < 80 µm3CCHM < 32 %

Anémie microcytaire

hypochrome

VGM > 80 µm3

Réticulocytes ≥ 150 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Régénérative

VGM > 80 µm3

Réticulocytes < 100 G/L

Anémie normo ou macrocytaire

Non régénérative

11

Les anémies microcytaires

Hb �VGM �

Réticulocytes non � (le plus souvent)

Anémie inflammatoire

Carenceen fer

+ causes rares …

Thalassémie

Nbre GR �+/- régénératives

CTF transferrineFer sérique

V.S. - C.R.P

Fer

CTF

Fer

CTF Nle ou

VS CRP

Fer NlCTF NleFerritine Ferritine Nl ou

Ferritine

12

CONDUITE A TENIR TECHNIQUE DEVANTUNE ANEMIE NORMO / MACROCYTAIRE

Vérifier le prélèvement + Réticulocytes

�100 G/L= tendance REGENERATIVE�Hémolyse/hémorragie�URGENCE+++

<80 G/L= tendance AREGENERATIVE

Regarder les globules rouges+++ Regarder les globules blancs+++

Paludisme?Schizocytes?Drépanocytes?Sphérocytes, elliptocytes? Etc…

Cellules anormales circulantes?Anomalies morphologiques des PN?

DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRESOU MACROCYTAIRES ARÉGENERATIVES

• Cirrhose• Inflammation au début• Insuffisance rénale• Insuffisances endocriniennes

1ère étape

Myélogramme et/ou Biopsie médullaire

ErythroblastopéniesDysérythropoïèses

congénitales

Anémiesmégaloblastiques Myélodysplasies Processus malins

(leucémies, métastases, …) AplasieFibrose

2ème étape

14

Synthèse: anémies normocytaires arégénératives

Hb �VGM N

Réticulocytes non �

Fausse anémie par hémodilution :• Grossesse• Splénomégalie +++• Ig monoclonale

Insuffisance rénale sévère

(créat > 150 µmol/L)

Anémieinflammatoire

Hypothyroïdie

En dehors de ces causes et si éléments d’orientation: PN ���� , Plq ����, myélémie, réticulocytes très bas, etc..

Erythro-blastopénie

Aplasie Myélo-fibrose

Myélo-dysplasie

Envahissementmédullaire

•Leucémies aiguës•Lymphomes•Métastase

15

Hb �VGM �

Réticulocytes non �

Déficit enfolates ou

vitamines B12

Autres causes :Myélodysplasie

Ethylisme�

Echinocytes,bilan hépatique

Insuffisancethyroïdienne

�

TSH

Synthèse: anémies macrocytaires arégénératives

Frottis sanguin, MyélogrammeDosages vitaminiques

16

Plasmodium falciparum

Anémies régénératives: 4 urgences diagnostiques

Crise drépanocytaire hmz S/S, double htz S/C (cibles)

Hémighosts: déficit en G6PD Schizocytes: MAT (PTT)

Avec thrombopénie++Sans thrombopénie

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Autres anémies régénératives constitutionnelles et acquises

Acanthocytose Echinocytes Elliptocytose

Hémoglobinose CSphérocytoseStomatocytose

3 causes de CCMH > 37 g/dL VRAIE

DIAGNOSTIC DES ANÉMIES NORMOCYTAIRESOU MACROCYTAIRES RÉGÉNERATIVES

SIGNES CLINIQUES ET BIOLOGIQUES DE L’HEMORRAGIE OU DE L’HYPERHEMOLYSE

Anémie aiguë

hémorragique

Anémie hémolytiqueBilirubine �

Hapto �

Anémie arégénérative

en cours de réparation

Hémolyse d’origine corpusculaire

• anomalies de membrane• anomalies enzymatiques• anomalies de l’hémoglobine• maladie de Marchiafava-Micheli

Hémolyse d’origine extra-corpusculaire

• infectieuse• toxique• mécanique• immunologique

Anémie hémolytique mécanique (< 12 à 13 g/dL)

- HELLP Sd- CAPS- HTA malignes- Cancers- Greffes

MICROANGIOPATHIES THROMBOTIQUES

Autres entités

Défaillances d’organe de sévérité variable

Thrombopénie périphérique (< 150x109/L)

PTT SHU

HéréditairesAcquis

secondaires

« idiopathiques »

Post-diarrhéique

Atypique

4 cas / million hab /an

2-4 cas / million hab /an

LDH�, Haptoglobine effondré, Bilirubines �

, créatinine �

MAT diagnostiquée = traitement en urgence +++

EP 60 ml/kg plasma quotidiens++++ folates+ Réanimation± SteroïdesTsf plaquettes = 0

Traitement des MAT en 2013

Réponse

Normalisation plaquettesen 2 à 4 jours

Décroissance progressivedes EP puis arrêt

Absente ou insuffisantevers J5

PTT:RituximabSplX - Endoxan

SHU atypique:Eculizumab

Traitement des MAT en 2013

� Ne pas transfuser en CP (aggravation) sauf :� Hémorragie� Gestes invasifs (pose de KC pour des EP)� Dans ces 2 cas, faire des transfusions de plasma

avant et après transfusion en CP

22

• Liées au prélèvement•Hémodilution (bras perfusé)•Coagulum

•Thrombopénie constitutionnelle•Maladie de May-Hegglin•Méditerranéenne•Maladie de Wiscott-Aldrich

•Infections bactériennes, virales ou parasitaires•Hépatopathies chroniques (virale, OH, etc..)

•Fausse thrombopénie à l’EDTA•Hémodilution: hypersplénisme

•Consommation •CIVD, MAT (PTT, SHU)

•Anticorps: •Purpura thrombopénique immunologique (PTI)•Thrombopénie induite par l’héparine (TIH)

THROMBOPENIE

Causes non malignes

Prélèvement

Clinique

Hémostase, Rétic,SCHIZOCYTES?Plasmodium?Acanthocytes?

MacroplaquettesCorps de Döhle?EthnieMicroplaquettes?

MacroPlaqPlaq réticulées

Produits sanguins Critères de choix des transfusions

� Définition des besoins immédiats ou prévisionnels � Antécédents du patient et consignes

transfusionnelles� Caractéristiques et qualifications des PSL� Prévention des risques infectieux et

immunologiques� Contraints organisationnelles et réglementaires

Transfusion des PSL

� Importance du déficit� Retentissement physiopathologique� Contexte clinique du patient� Effets secondaires possibles

Sang total

� Conservation : 7 jours� Rarement utilisé

� Urgence majeur� Guerre

CGR

� En dehors de tout syndrome hémorragique

� 1 CGR = augmentation de taux d’hémoglobined’1 g/dl

CGR

CGR : posologie

� N°CGR = (VST/100)(Hbd-Hbi)/QHbCGR

� VST : volume sanguin total (femme 70 ml/kg, homme 75 ml/kg)� Hbd : Hb souhaité, Hbi : Hb initial, QHbCGR : quantité de l’Hb par CGR

� Exemple : femme de 70 kg avec 5 gr/dl de l’Hb (à remonter vers 8 gr/dl)� N°CGR = (70x70/100)(8-5)/40 = 3,6� Ou : 1 gr d’Hb par CG = 8-3 = 3 CGR

� Chez l’enfant� 4 ml de CGR par Kg = augmentation d’1 gr de l’Hb

� Quantité de CGR à transfuser = minimum nécessaire � Sujet normal : (Hb à 6-8 gr/dl)� Sujet âgé, coronarien, Insuffisance cardiaque ou respiratoire, médicaments bradycardiants : (Hb à

10 gr/dl)

Posologie de CGR : Restrictions

� Insuffisance cardiaque, rénale, sub OAP� Anémie chronique à VST conservé� Refus de patient

CGR Transformations et qualifications

� Transformations :� Déplasmatisation� Irradiation� Cryoconcervation� Réduction de volume� Préparation pédiatrique

� Qualifications :� Phénotypé� CMV négatif� Compatibilisé

P S : la déleucocytation est systématique

CGR Déplasmatisé

� Élimination du plasma & lavages successifs

� Indications� Antécédents de réactions allergiques� Déficit en IgA

CGR Irradié

� Exposition au rayon ionisant (25 à 45 grays)� Blocage de multiplication des lymphocytes et

prévention de la GvHD� Indications :

� Greffe de CSH� Transfusion in-utero & ex sanguino-transfusion� Transfusion massive chez nouveau-né� Déficit immunitaire cellulaire congénital� Tratement par fludarabin, SAL, Campath� Onco-hématologie pédiatrique

CGR unité pédiatrique

� Division d’un CGR en plusieurs� Volume adapté : > 100 ml

� Hb : 25 à 45 g� Htc : 60 à 80 %

� Limite le nombre de donneur pour un même enfant

Réduction de volume: indications

� Risque de surcharge� Néonatalogie

� Accident allergique mineur

CGR Cryo conservé : indications

� Groupes rares� CGR autologue� Allo-immunisation multiple

CGR Phénotypé : Indications

� Patients allo-immunisés� Prévention de l’allo-immunisation

� Obligatoire� Femmes� Patients allo-immunises� Avant la transplantation

� Recommandé� Transfusion chronique

� Drépanocytose

CGR CMV négatif : indications

� Prévention de l’infection à CMV chez :� Allogreffés de CSH, greffe hépatique

(donneur/receveur CMV nég)� Receveur de greffe de poumon� Nouveau-né de mere CMV nég� Femmes enceinte séronégative

CP (irradiation systématique)

� CSP : 0,5 x 10 11

� CPA : > 4 CSP� Peut être Phénotypé

� MCP� Plaquettes viro-atténués� Posologie :

� Adulte :1 unité/10kg� Enfant : 1 unité/5kg

Plasma

� Plasma cryo desséché (Armé)� PFC :

� PVA� PVA SD � PVA BM (interdit en France) � PVA amotosalem (IE)� PVA Riboflavin (non disponible en France)

� Plasma sécurisé par quarantaine (2 mois)

Comment transfuser ?

� Informer le site transfusionnel� Bilan pré-transfusionnel� Prescription� Vérifications avant la transfusion� Surveillance de la transfusion� Traçabilité

Bilan pré transfusionnel

� Groupe ABO-D Pheno RH-Kell� 2 déterminations par 2 IDE différents

� RAI (< 3 jours, 21 jours pour la première transfusion)

� Sérologies virales (HIV, HCV), Ne jamais effectuer les 2 déterminations au

cours de la même ponction veineuse

Prescription

Urgence Vital

Dossier Transfusionnel

Contrôles pré transfusionnels

� 1 - Contrôle de conformité des PSL à réception� identification du destinataire des PSL +++� vérification des conditions de transport, intégrité des PSL� vérification de la conformité des PSL avec la prescription

� 2- Préparation de l’acte transfusionnel� vérification de l’information du patient, sérologies pré-

transfusionnelles� vérification du dossier transfusionnel : carte de groupe, RAI

� 3- Le contrôle ultime pré-transfusionnel en présence du patient� identité du receveur +++� concordance des identités +++� vérification du PSL (aspect, péremption)� épreuve ultime ABO

Règles immunologiques

de la transfusion des GR

Règles immunologiques

de la transfusion de Plasma

Bilan post transfusionnel

� Control d’efficacité� NFS

� Bilan de Suivi� RAI� Sérologie virale

Tracabilité

�Traçabilité (lien don/produit/receveur, enquêtes descendantes ou ascendantes). Elle est obligatoire.

� Suivi et l'information des patients transfusés : (Obligatoire) (HCV à lAP-HP).

Effet indésirables : Incidents transfusionnels

Incident transfusionnel

Signaler > 8h (obligatoire )

au correspondance d’hémovigilance

Rédaction de FIT

(fiche d'incident transfusionnel)

et classement en 4 degrés de gravité

Coordonnateurs régionaux DRASS,EFS

Incidents transfusionnels immunologiques

� par incompatibilité érythrocytaire� Incidents immédiat : Hémolyse aiguë intra-vasculaire� Incident retardé

� Transfusion inefficace� Incident retardé Symptomatiques

� Syndrome de frisson hyperthermie� Incidents allergiques et anaphylactiques� GVHD post-transfusionnelle� Œdème lésionnel de poumons « TRALI »� purpura post transfusionnels

Incidents transfusionnels infectieux

� Contamination bactérienne� Transmission des viroses

� HIV, HBV, HCV, CMV, autres

� Transmission des parasites� Paludisme, toxoplasmose

� Transmission d’autres agents transmissibles

Incidents circulatoires

� Surcharge circulatoire� OAP� Intoxication au citrate

� Complications de transfusion massive� Dilution (plaquettes, facteurs de la coagulation)

� Surcharge en Fer� Hémochromatose

Merci et bon courage