Du renversement de la proc6dure

F. VICARI

(Nancy)

Actuellement, en toute liberte, ou anarchie pour certains, le malade a encore le choix de consulter gen6ralistes et sp6cialistes comme il le souhaite.

En fait, en g6n6ral, les malades font confiance h leur medecin traitant qui les adresse t6t ou tard, ou jamais, h u n sp6cialiste. D'autres consultent directe- merit un sp6cialiste, h tort ou h raison, ce dernier tenant ou pas le m6decin de famille au courant de la demarche.

Tout est doric possible pour le meilleur et pour le pire.

L'etat des lieux etant fair sans porter de jugement, l 'administration (6tat et S.S.) a son id6e : le ,~ R6f6- rent,~, nous avons la n6tre : te ~ Renversement ~ de cette procedure. Tel sera notre propos.

D U REFERENT

I1 existe. Nous le connaissons tous. C'est l'Inter- niste, non pas un m6decin g6neraliste promu par d6magogie h ce rang de pivot, mais le vrai, celui qui a obtenu cette place par un Concours d ' Internat e t a bien voulu se limiter h une ou plusieurs comp6tences.

Nous n 'avons jamais su lui t rouver une place exacte. Ceci est dO en partie au decalage de consid6- ration et de remuneration de la consultation par rap- port h l'acte technique. Nous y reviendrons.

Pour le malade qui consulterait un m~decin gen6- raliste, pour un nombre beaucoup plus 61ev6 de cas qu'aujourd'hui, le recours au sp6cialiste serait solli- cit6 plus rapidement, afin d'6tablir un protocole de bilan, si necessaire, et de soins les plus appropri6s. Ainsi AMM et RMO pourront 6tre plus facilement respectes, ou quelques 6carts justifies.

Dans cette procedure proposee, tout serait mis en oeuvre pour qu'une bonne harmonie de travail s'ins- taure entre medecins g6n6ralistes et m6decins sp6cia- listes. Les reseaux pourraient parfaitement s'y prater.

Je le r6pbte, ce n'est lh qu 'une proposition. Elle m6riterait une etude comparee en coot et en qualite.

DE LA QUALITE DES SOINS

A c e jour, tous les textes proposent des formules nouvelles mettant l'accent sur le coot des soins et de la necessit6 de le diminuer.

Cela voudrait-il dire que pour une meilleure qua- lite cofitant un peu plus, le choix serait fait pour une moins bonne qualite cofitant un peu moins ?

Toute comparaison des coots doit h mon avis 6tre con t reba lancee par une 6tude d 'e f f icac i te et de qualit6 des soins.

POUR UNE A UTRE PROCEDURE QUE CELLE DU REFERENT

Je ne pretends pas d6tenir la verite. Je me limiterai une proposit ion opposee h celle que l 'on nous

impose et souhaiterais qu 'une etude comparee soit faite.

Le malade aurait toujours le libre choix de consul- ter en premier, medecin generaliste ou medecin spe- cialiste. Une pression intelligente serait faite pour que medecins generalistes et medecins sp6cialistes travaillent dans le respect l 'un de l 'autre et en par- faite harmonie, ,, en r6seau ~.

Pour le malade qui consulterait un medecin specia- liste en fonction de ses doleances, celui-ci, une fois le diagnostic certifie ou corrige en faisant appel h d 'autres sp6cialistes, le confierait au medecin de famille avec une proposition de programme de suivi et de soins.

DE LA VALEUR DE LA CONSULTATION

I1 faut cesser d'opposer la consultation, acte intel- lectuel ~ l'acte technique, qui lui aussi comporte tou- jours une partie intellectuelle.

11 serait peut-Otre pr6f6rable d 'opposer, si une opposition est n6cessaire, l 'acte m6dical (consulta- tion ou technique) au coot du mat6riel, et faire en sorte qu'une nomenclature plus juste tienne compte de la difficult6 de formation, de la qualit6 de celui qui l'exerce, de la p6nibilit6, de la n6cessit6 plus ou moins importante de formation permanente pour l 'acte consid6r6, du risque encouru par le malade qui se repercute non seulement sur le coot de l 'assurance mais souvent les coronaires de celui qui l'execute.

Je n'ai pas parle du temps pass6. En effet, on peut faire une heure de consultation et n'aboutir h rien lh o~J un confrbre r6soudra le problbme en dix minutes. La m6decine reste un art. Tout au plus pourrais-je insister sur l 'importance de l'ecoute, sur la qualite du

Acta Endoscopica V o l u m e 28 - N ~ spdcial C R E G G - 1998 425

service que le malade est venu chercher, et ceci peut p rendre du temps. Le bon mddecin gdn6raliste ou sp6cialiste ne doit pas le compter. Mais ceci peut 6tre variable d'un m6decin h u n autre, d'un malade h u n autre.. , pour un rdsultat identique, bon ou mauvais ! Cette qualit6, ce haut niveau de compdtence qu'est l'acte mddical a un prix. La valeur de la consultation doit 6tre comparde aux autres services l ibdraux: plombier, coiffeur, etc, et ceci sans fausse honte.

Quel homme politique n'a pas clam6 haut et fort avant une 61ection que la consultation valait au moins le double de ce qu'elle est payde ? Peut-atre qu'~ ce prix, dans un bon nombre de cas, malade et m6decin auraient plus de considdration Fun pour l'autre. Une valeur variable comme l'6tait primitivement le D.P. m6riterait d'6tre reconsiddr6e.

DE LA R E S P O N S A B I L I T E DU MEDECIN

Si tant de directives vont 6tre peu ~ peu infligdes au m6decin, c'est que lui-mSme n'a pas su s 'adapter ~a l '6volution de sa profession, mieux ~a anticiper. I1 est temps de r6agir.

Le surnombre est lfi. Plus sfirement du fait des poli- tiques que des m6decins, nomm6s ~t l 'dpoque en trop grand nombre. Essayons de mieux les utiliser et de

bien gdrer l'avenir, plut6t que de donner un coup de barre trop brutal dans l 'autre sens.

EN CONCLUSION

Gardons-nous des vdritds non passdes au fil de l '6preuve du temps. Le rdfdrent e n e s t une. Nous, m6decins, si habituds aux essais en double aveugle exigeons que toute rdforme passe par un essai com- paratif dans un secteur donnd, puis procddons pro- gressivement en d tendant ~ d 'aut res secteurs et rdgions ce qui a dt6 retenu comme efficace. C'est vrai que l'on peut faire des dconomies, mais sfirement pas sur la qualit6 des soins et au m6pris des m6decins et des malades.

Des groupes comportant non seulement des mdde- cins, des politiques, des 6conomistes, mais 6galement des repr6sentants des usagers devraient rapidement se mettre au travail.

A court terme, un meilleur usage de la mddecine dans tous ses aspects pourra gdndrer des 6conomies, mais certainement pas par ~ le Rdf6rent ,,.

A plus long terme, les citoyens devront en toute responsabilit6 faire leur choix pour la sant6 aussi... comme cela a toujours dt6 le cas pour le reste.

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