Fait clinique

Duplications gastriques de l’adulte : à propos d’un cas révélépar des poussées itératives de pancréatite aiguë œdémateuse

Duplication cysts of the stomach: a case in an adult presentingas recurring attacks of pancreatitis

S. Etiennea, C. Piletteb, B. Prophettec, V. Serra-Maudeta,*aService de chirurgie digestive, unité 43, centre hospitalier, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans, cedex 01, France

bservice de gastro-entérologie, centre hospitalier, 194, avenue Rubillard, 72037 Le Mans, cedex 01, Francecservice d’anatomopathologie, centre hospitalier, 194, avenue Rubillard,72037 Le Mans, cedex 01, France

Reçu le 29 mars 2001; accepté le 27 mai 2002

Résumé

Une duplication de l’antre gastrique était révélée chez un homme de 35 ans par des poussées récidivantes de pancréatite aiguë. Le maladeétait opéré avec le diagnostic de dystrophie kystique de la paroi antropylorique sur pancréas aberrant. Le diagnostic de duplication était posésur l’examen histologique de la pièce d’antrectomie. Une revue de la littérature sur les duplications gastriques est faite. © 2002 E´ditionsscientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

A duplication cyst of the gastric antrum was diagnosed in a 35-year man after recurring attacks of acute pancreatitis. The patient wasoperated on with the preoperative diagnosis of cystic dystrophy on aberrant pancreatic tissue of the antrum wall. Diagnosis of duplicationwas established on pathologic examination of antrectomy specimen. A review of the literature about gastric duplication is performed.© 2002 Editions scientifiques et médicales Elsevier SAS. All rights reserved.

Mots clés: Duplication; Estomac; Pancréatite; Pseudokyste

Keywords: Duplication; Stomach; Pancreatitis; Pseudocyst

1. Introduction

Les duplications gastriques sont des malformations rares,le plus souvent diagnostiquées dans l’enfance. Nous présen-tons une observation de duplication de l’antre gastriquedécouverte sur la pièce opératoire d’antrectomie chez un

homme de 35 ans ayant développé plusieurs épisodes depancréatite aiguë et une sténose digestive haute.

2. Observation

Un homme né en 1965, éthylique chronique, présentaitde juin 1996 à février 1998 plusieurs poussées de pancréa-tite aiguë œdémateuse, authentifiées par des taux de lipasé-mie toujours supérieurs à six fois la limite supérieure de lanormale. En 1998, la tomodensitométrie (TDM) objectivait

* Auteur correspondant. Tél. : +33-2-43-43-27-81 ; fax : +33-2-43-43-24-21.Adresse e-mail : vserramaudet@ch-lemans.fr (V. Serra-Maudet).

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© 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.PII: S 0 0 0 3 - 3 9 4 4 ( 0 2 ) 0 0 8 1 9 - 2

la présence de deux images évocatrices de pseudokystes auniveau de la tête du pancréas et une première écho-endoscopie semblait éliminer le diagnostic de dystrophiekystique sur pancréas aberrant. En janvier 1999, deuxnouvelles poussées de pancréatite survenaient et la TDMmontrait la persistance d’une image évocatrice de pseudo-kyste de 30 mm de diamètre dans la tête du pancréas.

Malgré un sevrage alcoolique complet, trois nouvellespoussées de pancréatite survenaient au cours de l’année1999. Lors de la dernière poussée, survenait une intolérancedigestive haute complète. En fibroscopie, il existait unœdème prépylorique et du duodénum. La TDM objectivaitune structure liquidienne arrondie, àcontenu inhomogène eten partie hyperdense, située en avant de l’ isthme dupancréas, refoulant le pylore et le bulbe duodénal, etassociée à une distension gastrique (Fig. 1).

Le malade était opéré en novembre 1999 : en peropéra-toire, on constatait l’existence d’une masse inflammatoireparaissant indisséquable, et englobant la tête du pancréas etla région antropylorique. Une gastrojéjunostomie était réa-lisée. Les suites opératoires étaient simples et l’alimentationorale pouvait être reprise. Dans les mois qui suivaient, lepatient présentait des douleurs épigastriques continues sansélévation des enzymes pancréatiques ; des TDM successivesmontraient la persistance de la même lésion évocatrice depseudokyste.

En février 2000, une nouvelle échoendoscopie montraitque la formation kystique mesurait toujours 30 mm dediamètre, siégeait en fait dans la paroi antrale antérieure, etqu’ il existait un canal de drainage en direction du pancréas.Le diagnostic évoqué était celui d’une dystrophie kystiquesur pancréas aberrant de siège antropylorique.

En mars 2000, le malade était réopéré. La dissection dela lésion montrait que celle-ci siégeait à la face antérieure de

l’antre et qu’elle communiquait avec un canal se jetant dansla tête du pancréas. Le pancréas était de morphologienormale. Il était réalisé une antrectomie dont les suitesétaient simples.

L’examen anatomopathologique concluait à une duplica-tion antrale : en effet, la formation pseudokystique, entière-ment remaniée par des phénomènes inflammatoires, corres-pondait au cul-de-sac du canal ; ce dernier était tapissé parune muqueuse de type gastrique doublée d’une musculairemuqueuse. La formation kystique était développée dansl’épaisseur même de la musculeuse gastrique, sans présencede tissu pancréatique (Fig. 2 et 3). A posteriori, l’ imagepancréatique de 30 mm vue sur la TDM en 1999 correspon-dait à la duplication gastrique.

À distance de l’ intervention, le patient était sevré de touttraitement antalgique et restait asymptomatique avec unrecul de 20 mois.

Fig. 1. Tomodensitométrie abdominale : présence d’une structure liqui-dienne arrondie, de 30 mm de diamètre, à contenu inhomogène et en partiehyperdense, située en avant de l’ isthme du pancréas et de l’artèregastroduodénale, refoulant vers le pylore et le bulbe duodénal. La disten-sion gastrique témoigne d’une sténose pyloro-duodénale.

Fig. 2. Pièce anatomique fraîche vue par sa face externe : le canal dedrainage est cathéterisé par un lacs.

Fig. 3. Pièce anatomique fixée: présence d’une cavitékystisée dans la paroiantrale et d’un canal de drainage dirigé vers la face externe de la paroigastrique.

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3. Discussion

Les duplications gastriques ne représentent que 4 % desduplications digestives [1,2], malformations congénitalesqui peuvent toucher l’ensemble du tube digestif de labouche à l’anus [3]. Les localisations les plus fréquentessont l’ iléon, l’œsophage et le jéjunum [1]. Dans l’estomac,les duplications sont dans 75 % des cas localisés à la grandecourbure [2,4].

La définition de la duplication répond aux trois critèresde Rowling [1,4,5] : a) la paroi de la duplication est encontinuité avec celle de l’organe dupliqué ; b) la lumière dukyste est entourée de muscle lisse ; et c) la lumière esttapissée de muqueuse digestive typique ou altérée, parfoisassociée à l’existence de tissu d’origine grêlique, colique,respiratoire ou pancréatique. Il existe deux formes anatomi-ques de duplication : la forme tubulaire (25 %) qui commu-nique avec la lumière digestive dans trois cas sur quatre, etla forme kystique plus fréquente (75 %) qui ne communiqueque rarement avec la lumière digestive [3,4].

Le diagnostic de cette malformation est posé dans 70 %des cas avant 12 ans et donc rarement à l’âge adulte [3,6,7].Aucune des hypothèses étiopathogéniques avancées ne sontcomplètement satisfaisantes. Deux théories sont avancées :celle d’un trouble de la fermeture latérale du disque em-bryonnaire, survenant au stade 9 de Streeter, dû à laprésence anormale d’un pli latéral longitudinal, expliquantles formes tubulaires ; et celle d’une origine diverticulaireplus tardive, expliquant les formes sphériques [1,6].

Les duplications gastriques sont associées à une autremalformation dans environ un tiers des cas : duplication etatrésie de l’œsophage, duplication duodénale, hétérotopiepancréatique, hémivertèbre, spina bifida [1,2,8,9]. La symp-tomatologie des duplications gastriques est celle d’unemasse paragastrique (nausées, vomissements, épigastral-gies, amaigrissement) et les complications sont rares à typeprincipalement d’hémorragies, de suppurations, de sténosesdigestives, de lésions ulcéreuses, de fistulisation, de pan-créatites récidivantes parfois révélatrices [3,10,11,12], et decancérisation (avec un risque cependant plus faible qu’encas de duplication grêlique ou colorectale) [1,2,9,13].

Le diagnostic peut être évoqué sur les examens d’ ima-gerie : la TDM, qui montre une prise de contact identique dela paroi du kyste et de la paroi du tube digestif [14], maissurtout l’échoendoscopie, qui, menée par un opérateurexpérimenté, peut visualiser les deux couches de la paroi dukyste (liseré hyperéchogène interne correspondant à lamuqueuse et liseré hypoéchogène externe correspondant àla musculeuse) et parfois un péristaltisme propre à lastructure kystique [2,15,16,17,18]. Les diagnostics différen-tiels sont un pseudokyste pancréatique, un cystadénome, unkyste hydatique, un lymphome, et un adénocarcinomenécrosé.

La prise en charge des duplications gastriques est le plussouvent chirurgicale. Le geste peut être : a) une simpleexcision du mur commun, possible en cas de duplicationcommunicante ; b) une dérivation qui expose à la persis-tance des symptômes comme dans notre observation ; et c)une résection complète de la malformation, la plusconservatrice possible vis-à-vis de l’organe natif[1,3,6,12,14,19,20]. Le souci de supprimer définitivementles symptômes et le risque de cancérisation plaident enfaveur de la résection complète chaque fois qu’elle est àfaible risque et entraîne peu de séquelles fonctionnelles[13,21], comme chez notre patient dont la symptomatologiea disparu après une antrectomie.

Au total, une duplication de l’antre gastrique est unecause très rare de pancréatite aiguë récidivante, dont lediagnostic différentiel est principalement représenté par lesdystrophies kystiques sur pancréas aberrant de la paroiantrale. Le traitement radical de cette malformation est unegastrectomie distale, qui supprime les symptômes et lerisque de cancérisation.

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