7/27/2019 Prise en Charge Des GIST Gastriques

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Prise en charge des GISTgastriques

DESC SCVO

BREST JUIN 2008

V ARNAULT (CHU TOURS)

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Introduction

y Tumeurs msenchymateuses drives des cellules de

Cajal.y Localisation*:{ Estomac: 60 70 % des cas

{ Grle: 20 25 % des cas

{ Colorectale: 5 % des cas

{ sophage: < 5 % des cas.

y Terrain**:

*Miettinen M et al; Virchows Arch. 2001

** Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005

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Caractristiques des GIST gastriques

Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005

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Classification histo-pronostique

y Permet dvaluer le potentiel de malignit.

y

Pice opratoire.y Classification de Fletcher*:

* Fletcher et al; Human Pathol 2002

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Bilan initial

y Scanner abdomino-pelvien*: (+ thoracique){ Caractristiques tumorales (localisation, taille)

{ Adnomgalies (Attention!!)

{ Bilan dextension: foie et pritoine +++

y Echo-endoscopie**:{ Cytologie sur aspiration laiguille fine

{ Taille

{ Atteinte de la sreuse?

y TEP-scan:{ Doute sur mtastase.

{ Intrt pour surveillance.

* Bensimhon et al; Gastroenterol Clin Biol 2008** Akahoshi et al; World J Gastroenterol 2007

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Localise

GIST gastriques Localement avance

Mtastatique

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Arsenal thrapeutique

y Chirurgie:{ Seul traitement potentiellement curatif.

y Imatinib (Glivec):{ Inhibiteur slectif de protines tyrosine-kinase.

y

Rsection endoscopique ?

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GIST localise

y Toutes GIST potentiellement malignes.

y

Chirurgie.y tendue de lexrse:{ Objectif = rsection macroscopiquement complte avec

marges de tissu sain et sans effraction tumorale.{ Marges = pas de consensus. 1 cm.

{ Diffrencier marge envahie et sreuse envahie.

{

Curage ganglionnaire = pas systmatique. Mtastases ganglionnaires < 5 6 %.

Uniquement en cas datteinte vidente.

Bonvalot S, Hpato-Gastro vol 12; 2005

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Quelle voie dabord?

y Accords experts 2005: viter la coelioscopie

y

Nombreuses tudes (rtrospectives).y Taille moyenne des lsions: 4,3 cm.

y Pas de diffrence significative concernant:{ Morbidit, mortalit.{ Rsection R 0.

{ Nombre de rcidive.

Catena et al; J Gastrointest Surg 2008

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50 GIST: 100 % R0, 92 % sans rcidive (36 mois de recul).

Coelioscopie autorise si lsion < 4 cm sans atteinte sreuse

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Quel type de rsection?

Rsection atypique ( wedge ).

Gastrectomie rgle

- Rsection atypique: aide de lendoscopie per-opratoire.

- Atteinte du cardia ou du bulbe: place du Glivec en pr-opratoire pour

modifier le geste (quipes exprimentes)

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Traitement adjuvant ?

y Rsection R0, sans effraction tumorale:{ Hors essai: Pas de traitement complmentaire*

{ Essai EORTC: Chirurgie seulevs

Chirurgie + Imatinib (2 ans)(ht risque / intermdiaire)

y

Rsection R1 ou R2:{ Discuter reprise chirurgicale*{ Si impossible: discuter Imatinib +/- chirurgie *.

* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006.

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Surveillance (avis dexperts)

y Dpend de la classification histo-pronostique de Fletcher:

y Examen clinique et scanner abdomino-pelvien*:

{ Risque trs faible: Pas de surveillance systmatique.{ Faible risque: 6 mois puis 1 x / an pdt 5 ans.

{ Risque intermdiaire: 3 mois puis tous les 6 mois / 5 ans, puisannuels

{ Risque lev: tous les 3 mois / 2 ans, puis tous les 6 mois / 5ans, puisannuels

* Landi et al; Gastroenterol Clin Biol 2006

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GIST gastriques localement avances

y Avant 2000: peu de solution

y Aot 2000: Imatinib *

*Demetri D et al; New Eng J Med 2002

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y Imatinib => rduction du volume tumoral

MAIS{ Rponse complte : rare (< 5 %).{ Mdiane de survie sans progression sous Imatinib = 19 24 mois*.

{ Rsistance primaire (10%) et secondaire (40-50 % 2 ans).

y Place de la chirurgie:{ Rsection R0 rendue possible .

{ Dlai: 6 12 mois.

Peu de rponse aprs 1 an** et risque de rsistance secondaire.{ Reprendre Imatinib en post-opratoire***.

* Verweij et al; Lancet 2004

** EORTC phase III

*** Rutkowski et al; J Surg Oncol 2006

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GIST gastriques mtastatiques

y Premire intention: Imatinib 400 mg/j.

y Concernant la tumeur primitive:{ Discuter exrse premire si risque de complication majeure

(perforation, occlusion).

y Rsultats:{ 50 % rponse partielle, 25 % lsion stable, 15 % de rsistance

primaire**.

{ 12-13 % sont candidats une chirurgie* Dlai: 12 mois

Stabilisation ou rgression des lsions sur 2 TDM successives

Mais: survie sans rcidive et survie globale comparables celles obtenuespar Imatinib seul

* Bonvalot et al; Ann Surg Oncol 2006

** Joensuu et al; Lancet Oncol 2002

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y Dure du traitement:{ Manque de donnes dans la littrature.

{ Doit tre poursuivi jusqu progression/intolrance.

y

Rsistance secondaire:{ Partielle (volution isole dune seule mta) Soit rsection de la lsion qui progresse et poursuite 400 mg/j

Sinon: passer 800 mg/j.

{ multifocale : passer 800 mg/j.

Le Cesne et al; Hpato-gastro (12), 2005

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Les changements

y Classification histo-pronostique:{ Ne tient pas compte de la localisation de la tumeur.

{ Miettinen:

Rsection endoscopique?

Surveillance?

Miettinen et al; Am J Surg Pathol 2005

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y Analyse de la mutation de KIT:{ Mutation exon 9 ou absence de mutation: > rsistance primaire.

Augmentation dose Imatinib / Introduction Sunitinib.

Rubin et al; Lancet 2007.

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Conclusion

y GIST = tumeur rare du tractus digestif.

y

Localisation gastrique = la plus frquente.y Tumeur localise: traitement chirurgical.{ Place de lImatinib? Essais en cours

y Tumeur localement avance et/ou mtastatique:{ Rvolution de lImatinib.

{ Place de la chirurgie reste dfinir par des essais prospectifs

randomiss.y Des changements en cours:{ Classification histo-pronostique (localisation tumorale)

{ Analyse gntique des mutations de KIT en routine?

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Rfrences

y Miettinen et al; Virchows Arch. 2001; 438: 1-12y Miettinen et al; Am J Surg Pathol. 2005; 29: 52-68y Fletcher et al; Human Pathol. 2002; 33: 459-465y Bensihmon et al; Gastroentrol Clin Biol. 2008; 32: 91-97y Akahoshi et al; World J Gastroenterol. 2007; 13:2077-82y Bonvalot S et al; Hpato-Gastro. 2005; 12y Catena et al; J Gastrointest Surg. 2008; 12: 561-68y Nishimura et al; Surg Endosc. 2007; 21: 875-78y Novitsky et al; Ann Surg. 2006; 243: 738-47y Landi et al; Gastroentrol Clin Biol. 2006; 30: 2S98-2S101y Demetri D et al; New Eng J Med. 2002; 347: 472-80

y Verweij et al; Lancet. 2004; 364: 1101-2y Rutkowski et al; J Surg Oncol. 2006; 93: 304-11y Bonvalot et al; Ann Surg Oncol. 2006; 13: 1596-1603y Joensuu et al; Lancet Oncol. 2002; 3: 655-64y

Rubin et al; Lancet 2007; 369: 1731-41